entrevista clinica

Vista previa del material en texto

I. DATOS GENERALES
Nombre completo: 
Fecha de nacimiento: ____/____/____
Lugar De Nacimiento: 
Departamento: 
Nacionalidad: 
Sexo: M___ F ____ Edad: 
Edad Cronológica: 
Estado Civil: Teléfono: 
Ocupación Actual: 
Dirección Actual:
Nivel Educativo 
Pasatiempos
Deportes: 
¿Posee Algún Apodo o Sobrenombre? Si ____ / No ____ / Si responde que si especifique____________________________________________________________
Fuma: Si____ No_____ Si respondió si, Cuantos al día: 
especifique
Ingiere bebidas alcohólicas: Si respondió si, con qué frecuencia: 
Especifique:
MOTIVO DE LA ENTREVISTA:
Psicograma: 
¿Con cuántas personas vive? De cada una tomar los siguientes datos en caso de vivir solo, omitir el contenido:
Nombre propio (sin apellidos)
Parentesco
Edad
Ocupación
Escolaridad
Describe la manera de ser de la persona (en dos o tres palabras)
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y PSICOLÓGICOS
¿Tiene usted alergias? Si ____ / No____ /Cuales? ______________________________________________________
¿Toma algún medicamento regular? Si______ / No _______ / ¿Para qué?
¿Cuáles son las enfermedades que sufrió durante la Infancia? 
¿Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si _____ / No ______ / Si respondió Si, Especifique: _________________________________________
 ¿Lo han hospitalizado? Si ____ / No ____ / ¿Por qué?
A continuación, le mencionare una serie de padecimiento, me indica si ha presentado alguno de ellos a lo largo de su vida, ya sea desde la infancia hasta la actualidad:
	Insomnio
	
	Cólico y/o Diarrea
	
	Comerse las uñas
	
	Hablar dormido
	
	Pesadilla
	
	Convulsiones
	
	Maltrato físico
	
	Orinarse en la noche
	
	Escucha voces
	
	Fiebre
	
	Miedos o fobias
	
	Consumo de drogas
	
	Golpes en la cabeza
	
	Ganas de morir
	
	Ver cosas extrañas
	
	Problemas de aprendizaje
	
	Mareos o desmayos
	
	Repitencia escolar
	
	Accidentes
	
	Asma
	
	Intentos suicidas
	
	Estreñimiento
	
	Tartamudez
	
	Sudoración en las manos
	
	Caminar dormido
	
	Tics nerviosos
	
¿Cuántos años tenía cuando entró a la primaria? 
¿Tiempo en que la cursó? 
¿Cuántos años tenía cuando entró a la Secundaria? Si existe un periodo de tiempo que no estudio, preguntar el motivo.
¿Tiempo en que la Cursó? 
Especifique Si tuvo algún problema en su tiempo vida escolar, ya sea de desempeño escolar o dificultades para socializar.
¿Materias que se le dificultaron más?:
¿Materias Preferidas?
¿Qué pasatiempos hacía durante su vida escolar o actividades extracurricular en su tiempo libre?
¿Repitió algún año en su vida escolar?
¿Cómo se le facilita aprender más fácil? Ya sea de manera visual, auditiva o por su propia cuenta.
¿Edad del primer Noviazgo?
¿Edad de la primera Relación Sexual?
¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No____/ Si contesto Si ¿De qué tipo?
¿Ha sufrido alguna perdida de un ser querido en su vida? Si____/ No______/ Si contesto
Si, Especifique: 
¿ha estado en alguna situación donde su vida haya corrido peligro? Si____/ No______/ Si contesto
Si, Especifique: 
INFORMACIÓN FAMILIAR
Nombre del Padre: 
Edad: _______________ Vivo____/ Muerto______/
Nivel Académico
Ocupación Actual: 
Describa el tipo de relación que usted sostiene con su padre:
 
Nombre de la Madre: 
Edad: _______________ Vivo____/ Muerto______/
Nivel Académico
Ocupación Actual: 
Describa el tipo de relación que usted sostiene con su padre:
Cual fue el estado civil de sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Unión Libre____/Separados____/ Nunca vivieron Juntos _____/ Otra Situación_____/
Si contesto lo anterior, distinto de casados y unión libre; Explique, según su percepción, El motivo de la separación:
¿Alguna vez tus padres te pegaron o te dijeron cosas que te hirieran, y con qué frecuencia lo hacían?
¿Cuántos Hermanos tiene? _______ Varones? _____ Mujeres? _______
¿Qué posición Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?
¿Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva mejor: 
Explique el Motivo:
Como era la situación económica cuando vivió en su casa familiar: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/ Mala_______
¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el parentesco
¿Cree usted que sus padres tienen un hijo (A) favorito (A)? Si____/ No____/ Si su respuesta es afirmativa, Escriba su nombre: 
¿Alguna religión que profesaran sus papás? Si_____/ No_____/especifique: 
¿Qué opina usted de sus Padres?
¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/
¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico? ¿Verbal o Psicológico? Si____/ No___/
¿Se han presentado casos de Depresión u otra Enfermedades Mentales en su Familia? Si____/ No_____/
¿Cuáles?
¿Qué edad tenía cuando se fue de su casa familiar y explique el motivo?
¿Cuénteme una Historia Feliz o Divertida vivida en Familia?
Modelo de cuestionamiento social
Área personal
 ¿Como te has sentido de ánimo últimamente?
 ¿Hay algunos problemas o situaciones que impiden tu rendimiento?
 ¿Cuál es tu motivación en tu vida cotidiana?
 ¿Consideras que últimamente hay cambios importantes en tu vida y como han influido?
¿Tienes o has tenido algún problema con alguien, ya sea laboral o sentimental?
¿Cuáles son tus planes a corto (1 año), mediano (5 años) y largo plazo (10 años)?
¿Eres casado o divorciado? preguntar los motivos de la separación y que tipo de relación lleva con su antigua pareja. 
¿Has considerado volver a casarte o tener una relación sentimental con la mama de tus hijos?
¿Qué fue lo que más te disgustaba de la mamá de tus hijos?
¿Tienes hijos? En caso de tenerlos, preguntar:
Nombre:
Edad: _______________ Vivo____/ Muerto______/
¿En qué año escolar están tus hijos?
Describe el tipo de relación que sostienes con tus niños y con qué frecuencia convives con ellos. 
¿Cómo corriges a tus hijos cuando se portan mal?
¿Te gustaría pasar más tiempo con tus hijos?
¿Qué puedes hacer para mejorar la relación con tus hijos?
Área interpersonal: 
¿Cuántos años estuviste en el ejercito?
¿Qué actividades realizaste durante tu vida militar?
¿Alguna vez tuviste problemas con compañeros de trabajo durante tus años en el ejército y como los resolvías?
¿Durante tus años en el ejército, aproximadamente cuantas veces fuiste acreedor a boletas de arresto, y cuáles eran los motivos de las mismas?
¿Durante tus años en el ejército, estuviste en situaciones de riesgo que pusieran en peligro tu vida?
¿Te sientes satisfecho con tus logros profesionales en el ejercito? Hay que pedir explique si está satisfecho o no lo está. 
¿Describe cómo es un día cotidiano en tu vida, que actividades realizas?
¿Cuentas con un trabajo en este momento?
En caso de contestar SI, pedir que describa su trabajo y el tiempo que lleva en él.
¿Cuántos trabajos has tenido después de retirarte del ejercito? “en caso de ser muchos trabajos, preguntar el motivo de los cambios, así como si el renuncia o es despedido.
¿Describe cómo es tu vida social?
¿Tienes amistades que frecuentes? 
¿Con que frecuencia sales con ellos?
¿Tienes pareja sentimental? En caso de tenerla, describe brevemente como es tu pareja y el tipo de relación que tienen. Preguntar si tienen problemas y de que tipo.
¿Qué acostumbras a hacer en tus tiempos libres?
¿Cuáles son tus principales actividades en tu día a día?
Fin de la entrevista
Agradecimiento y despedida.
ESTADO MENTAL PSICOLÓGICO ACTUAL, IMPRESIONES SOBRE EL PACIENTE (esta parte la debes llenar después de la entrevista)
 Apariencia física: forma de vestir, higiene personal, signos visibles de lesiones:
 Actitud al responder, si contesto de manera detallada a las preguntas o se mantuvo con respuestas cortas y breves, si fue agresivo o pasivo al responder, describa como fue durante la entrevista:
 Conciencia de sí mismo, si presento noción del lugar, espacio y tiempo al momento de la entrevista:
 Lenguaje, si la forma de expresión era acorde al nivel académico, así mismo si presentaba alguna dificultada en el lenguaje, describa:
 Pensamiento; que tipo de ideas expreso durante la entrevista, basada en una idea generalizada, por ejemplo (optimista o pesimista)describa:
 Sensopercepción, referente a los sentidos, si encontró disminución de alguno, ya sea visual, auditivo por mencionar algunos ejemplos:
 Memoria, hace referencia si presentaba con exactitud las fechas de los acontecimientos importantes en su vida, así como datos específicos de recuerdos:
 Inteligencia, referente a la impresión sobre conocimientos generales, al momento de relatar sus respuestas si utilizo términos acordes a su nivel académico:
 Conciencia de enfermedad (Insight) si tiene noción de algún padecimiento que tenga o una vaga idea de tenerlo:
· Impresión general sobre el paciente y diagnostico simple de padecimientos detectados:
· Observaciones generalizadas sobre el estado psicológico del paciente, ¿si presenta algún tipo de riesgo para sí mismo o para la sociedad?
RECOMENDACIONES DURANTE LA ENTREVISTA:
Esta sección se utiliza cuando se requiere preguntar o especificar detalles de una pregunta, cuando se requieran respuestas a detalle, en caso de encontrar indicadores relevantes para cada pregunta.
En lo posible iniciar cada pregunta con:
· Usted siente...
· Usted piensa...
· Por lo que usted dice...
· Usted cree...
· En otras palabras...
· Entiendo que...
· Parece que...
· Lo que me dice es que
Pautas para una entrevista exitosa:
· No prejuzgar
· No ser complaciente ni sobre protector
· No ser agresivo o autoritario
· Ser firme y claro
· Trasmitir empatía y confianza
· Dejar hablar libremente
· Actuar de manera segura y cordial
· Tener paciencia
· Permitir silencios y el llanto
· Guardar la confidencialidad
· No perder el tema central
· Usar lenguaje apropiado
· Permitir explicaciones
· Observar y escuchar
· Tomar apuntes
· Atento a los detalles
· Usar varios tipos de preguntas
· Tomar en cuenta el nivel y la cultura del entrevistado
· Establecer la empatía y el rapport
· No juzgar, ser imparcial