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See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/286456241 Ventilación pulmonar independiente en un paciente con contusión pulmonar unilateral Technical Report · March 2014 CITATIONS 0 READS 8,504 1 author: Esther Wilches Universidad del Valle (Colombia) 46 PUBLICATIONS 168 CITATIONS SEE PROFILE All content following this page was uploaded by Esther Wilches on 11 December 2015. The user has requested enhancement of the downloaded file. https://www.researchgate.net/publication/286456241_Ventilacion_pulmonar_independiente_en_un_paciente_con_contusion_pulmonar_unilateral?enrichId=rgreq-a3bdb64b51ba6f164d67ed2cea5738f7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI4NjQ1NjI0MTtBUzozMDU0OTA2MDc3MDYxMTNAMTQ0OTg0NjA0NTM5Mw%3D%3D&el=1_x_2&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/publication/286456241_Ventilacion_pulmonar_independiente_en_un_paciente_con_contusion_pulmonar_unilateral?enrichId=rgreq-a3bdb64b51ba6f164d67ed2cea5738f7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI4NjQ1NjI0MTtBUzozMDU0OTA2MDc3MDYxMTNAMTQ0OTg0NjA0NTM5Mw%3D%3D&el=1_x_3&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/?enrichId=rgreq-a3bdb64b51ba6f164d67ed2cea5738f7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI4NjQ1NjI0MTtBUzozMDU0OTA2MDc3MDYxMTNAMTQ0OTg0NjA0NTM5Mw%3D%3D&el=1_x_1&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Esther-Wilches-2?enrichId=rgreq-a3bdb64b51ba6f164d67ed2cea5738f7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI4NjQ1NjI0MTtBUzozMDU0OTA2MDc3MDYxMTNAMTQ0OTg0NjA0NTM5Mw%3D%3D&el=1_x_4&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Esther-Wilches-2?enrichId=rgreq-a3bdb64b51ba6f164d67ed2cea5738f7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI4NjQ1NjI0MTtBUzozMDU0OTA2MDc3MDYxMTNAMTQ0OTg0NjA0NTM5Mw%3D%3D&el=1_x_5&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/institution/Universidad-del-Valle-Colombia?enrichId=rgreq-a3bdb64b51ba6f164d67ed2cea5738f7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI4NjQ1NjI0MTtBUzozMDU0OTA2MDc3MDYxMTNAMTQ0OTg0NjA0NTM5Mw%3D%3D&el=1_x_6&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Esther-Wilches-2?enrichId=rgreq-a3bdb64b51ba6f164d67ed2cea5738f7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI4NjQ1NjI0MTtBUzozMDU0OTA2MDc3MDYxMTNAMTQ0OTg0NjA0NTM5Mw%3D%3D&el=1_x_7&_esc=publicationCoverPdf https://www.researchgate.net/profile/Esther-Wilches-2?enrichId=rgreq-a3bdb64b51ba6f164d67ed2cea5738f7-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI4NjQ1NjI0MTtBUzozMDU0OTA2MDc3MDYxMTNAMTQ0OTg0NjA0NTM5Mw%3D%3D&el=1_x_10&_esc=publicationCoverPdf Vo lu m en 1 4 N úm er o 1 M ar zo d e 20 14 Volumen 14 Número 1 / Marzo de 2014 • Efectos de la movilización temprana en la duración de la ventilación mecánica y en la estancia en cuidados intensivos. • Oliguria, sobrecarga hídrica y diuréticos de asa en el paciente crítico. • Cambios de la presión de oxígeno y algunos apuntes sobre fisiología respiratoria. • Manejo del paciente potencial donante de órganos. • Ventilación mecánica independiente en cuidado intensivo: revisión de la literatura. • Ventilación pulmonar independiente en un paciente con contusión pulmonar unilateral. • Aneurisma micótico por Salmonella no tifoidea. • Sangrado como manifestación inicial de trombocitopenia inducida por heparina. Reporte de caso. • Adenosín deaminasa (ADA) en líquido cefalorraquídeo: ¿Es tuberculosis meníngea? I-Epidemiología Dr. Nelson Giraldo II-Coagulación e inflamación Dra. Marcela Granados III-Falla respiratoria y ventilación mecánica Dr. Carmelo Dueñas IV-Nutrición y Metabolismo Dr. Martin Carvajal V-Cuidado Intensivo neurológico Dr. Jorge H Mejía VI-Trauma Dr. Ricardo Uribe VII-Sedación y Analgesia Dr. Edgar Celis VIII-Infecciones y Sepsis Dr. Nelson Fonseca IX-Cardiovascular Dr. Luis Horacio Atehortua X-Ética y Bioética Dr. Rubén Camargo XI-Calidad y Costos Dr. Darío Londoño XII-Toxicología Dr. Abner Lozano XIII-Cuidado Intensivo Obstétrico Dra. María Fernanda Escobar XIV-Cuidado Intensivo Pediátrico Dr. Mauricio Fernández Guillermo Ortiz Ruiz MD., ESP. Guillermo Ortiz Fabio Varón Francisco Molina José Luis Accini Mauricio Fernández Volumen 14 Número 1 / Marzo de 2014 Presidente LUIS HORACIO ATEHORTÚA Vicepresidente GUILLERMO AGAMENÓN QUINTERO Secretario FERNANDO MONTOYA NAVARRETE Tesorero JUAN CARLOS ARANGO Fiscal JAIME FERNÁNDEZ SARMIENTO Vocal Capítulo de Pediatría MIGUEL RUZ Vocal Regional Bogotá y Cundinamarca LEOPOLDO FERRER ZACCARO Vocal Regional Costa Atlántica NELLY ESTER BELTRÁN Junta Directiva 2013 - 2015 Vocal Regional Eje Cafetero MARÍA CRISTINA FLORIÁN Vocal Regional Antioquia OLGA ELENA HERNÁNDEZ Vocal Regional Santanderes RAFAEL SERRANO Vocal Regional Valle GABRIEL LÓPEZ MALDONADO Vocal Regional Alto Magdalena ABNER LOZANO LOSADA Vocal Regional Nortesantanderiana SERGIO URBINA Director de Cursos ERNESTO GIRALDO LÓPEZ Director Revista GUILLERMO ORTIZ RUIZ Coordinador Web Page NORTON PÉREZ Volumen 14 Número 1 / Marzo de 2014 Presidente LUIS HORACIO ATEHORTÚA Vicepresidente GUILLERMO AGAMENÓN QUINTERO Secretario FERNANDO MONTOYA NAVARRETE Tesorero JUAN CARLOS ARANGO Fiscal JAIME FERNÁNDEZ SARMIENTO Vocal Capítulo de Pediatría MIGUEL RUZ Vocal Regional Bogotá y Cundinamarca LEOPOLDO FERRER ZACCARO Vocal Regional Costa Atlántica NELLY ESTER BELTRÁN Junta Directiva 2013 - 2015 Vocal Regional Eje Cafetero MARÍA CRISTINA FLORIÁN Vocal Regional Antioquia OLGA ELENA HERNÁNDEZ Vocal Regional Santanderes RAFAEL SERRANO Vocal Regional Valle GABRIEL LÓPEZ MALDONADO Vocal Regional Alto Magdalena ABNER LOZANO LOSADA Vocal Regional Nortesantanderiana SERGIO URBINA Director de Cursos ERNESTO GIRALDO LÓPEZ Director Revista GUILLERMO ORTIZ RUIZ Coordinador Web Page NORTON PÉREZ CONTENIDO Volumen 14 Número 1 / Marzo de 2014 EDITORIAL La atención médica en la unidad de cuidado intensivo en Colombia ............................................. 5 Carmelo Dueñas Castell, Guillermo Ortiz Ruiz ARTÍCULO ORIGINAL Efectos de la movilización temprana en la duración de la ventilación mecánica y en la estancia en cuidados intensivos ................................................................................................................... 8 Daniela Charry S.; Gineth Viviana Lozano M.; Pilar Mogollón M.; Carmen Lilia Rodríguez M.; Yohana Paola Rodríguez H. REVISIÓN DE TEMA Oliguria, sobrecarga hídrica y diuréticos de asa en el paciente crítico .......................................... 16 Carolina Larrarte Arenas; Jorge Enrique Echeverri Sarmiento; Guillermo Ortiz Ruiz Cambios de la presión de oxígeno y algunos apuntes sobre fisiología respiratoria ...................... 26 Kennedy Arturo Guerra Urrego Manejo del paciente potencial donante de órganos ..................................................................... 41 Estefanía Cabrales Pinzón; Liliana Andrea Hurtado Mera; Claudia Marcela Poveda Henao Ventilación mecánica independiente en cuidado intensivo: revisión de la literatura ...........................48 Mario Andrés Mercado Díaz, MD. REPORTE DE CASO Ventilación pulmonar independiente en un paciente con contusión pulmonar unilateral ............ 54 Esther Cecilia Wilches-Luna; Iván Ochoa; Gloria Peláez; Dayana Cristina Ortega Ordoñez; Diego Fernando Muñoz Escudero; Juan Carlos Vélez Aneurisma micótico por Salmonella no tifoidea ........................................................................... 60 Hernán Darío Aguirre Henao; Aida Oliveros Navarro; Javier Mauricio González Pérez Sangrado como manifestación inicial de trombocitopenia inducida por heparina. Reporte de caso ........................................................................................................................... 64 Hernán Darío Aguirre Henao; Andrés Felipe Posada López; Jorge Enrique Aponte Monsalve Adenosín deaminasa (ADA) en líquido cefalorraquídeo: ¿Es tuberculosis meníngea? .................. 70 AndrésFelipe Posada López; Hernán Darío Aguirre Henao; Mónica Socha González; Carolina Guarín Villabón CONTENTS Volumen 14 Número 1 / Marzo de 2014 EDITORIAL Medical care in the intensive care unit in Colombia ..............................................................................5 Carmelo Dueñas Castell, Guillermo Ortiz Ruiz ORIGINAL ARTICLES Effects of early mobilization on the duration of mechanical ventilation and intensive care unit stay ...8 Daniela Charry S.; Gineth Viviana Lozano M.; Pilar Mogollón M.; Carmen Lilia Rodríguez M.; Yohana Paola Rodríguez H. TOPICS REVIEW Oliguria, fluid overload and loop diuretics in critically ill patients ................................................ 16 Carolina Larrarte Arenas; Jorge Enrique Echeverri Sarmiento; Guillermo Ortiz Ruiz Changes of oxygen pressure and some notes on respiratory physiology ...................................... 26 Kennedy Arturo Guerra Urrego Patient handling potentially organ donor .................................................................................... 41 Estefanía Cabrales Pinzón; Liliana Andrea Hurtado Mera; Claudia Marcela Poveda Henao Independent mechanical ventilation in intensive care: a literature review .................................... 48 Mario Andrés Mercado Díaz, MD. CASE REPORTS Independent pulmonary ventilation in a patient with unilateral pulmonary contusion ................ 54 Esther Cecilia Wilches-Luna; Iván Ochoa; Gloria Peláez; Dayana Cristina Ortega Ordoñez; Diego Fernando Muñoz Escudero; Juan Carlos Vélez Mycotic aneurysm due to non-typhi Salmonella ........................................................................... 60 Hernán Darío Aguirre Henao; Aida Oliveros Navarro; Javier Mauricio González Pérez Bleeding like the initial manifestation of heparin-induced thrombocytopenia. A case report ....... 64 Hernán Darío Aguirre Henao; Andrés Felipe Posada López; Jorge Enrique Aponte Monsalve Adenosine deaminase (ADA) in cerebrospinal fluid: Is it a tuberculous meningitis? ..................... 70 Andrés Felipe Posada López; Hernán Darío Aguirre Henao; Mónica Socha González; Carolina Guarín Villabón 5La atención médica en la unidad de cuidado intensivo en ColombiaDueñas y cols EDITORIAL Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (1): 5-7. Recibido: 20/02/2014. Aprobado: 1/03/2014. El cuidado intensivo moderno tiene menos de setenta años. La evolución del cuidado crítico en Colombia se debe en gran parte a pioneros que hace cua- renta y cincuenta años abrieron la senda, y ha ido de la mano de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica (AMCI) en los últimos veinte años. A lo largo de su historia, los avances tecnológicos y científicos han sido paralelos a la gene- ración paulatina de conocimiento nuevo derivada de los eventos científicos con creciente participación internacional. Todo esto ha traído cambios dramáticos en la cantidad y calidad del recurso humano en la unidad de cuidado intensivo. Inicialmente, la atención médica estuvo en manos de quijotes que lideraron, educaron y apoyaron a una pléyade de médicos generales. La evolución natural del conocimiento y de la tecnología ha obligado a cambios lógicos en la pre- paración del médico en la unidad de cuidado intensivo. Ingentes esfuerzos de la AMCI liderados en su momento por los respectivos presidentes, han logrado abrir puertas (Dr. Juan M. González), internacionalizar el cuidado intensivo (Dr. Edgar Celis), crear postgrados (Dra. Marcela Granados) y legislar (Drs. González, Camargo, Ortiz y Atehortúa). Lamentablemente, muy pobre ha sido la respuesta estatal a tan enorme esmero. En los últimos tres años los doctores Agamenón Quintero, José Accini y Luis H. Atehortúa han liderado, con la Junta Directiva, la lucha por lograr que el Estado reconozca el papel del intensivista en la unidad de ciudado intensivo. Luego de múltiples reuniones y discusiones la norma de habilitación aprobada no fue clara y dejó vacíos que han dado lugar a una in- terpretación muy cuestionable. Para empeorar aún más la situación, existe una propuesta estatal de corrección de la norma 1441 que limita, aún más, el papel del intensivista, cuestiona la viabilidad de los postgrados y atenta contra el futu- ro de una especialidad que ha jalonado el conocimiento médico. Hoy, no están claros la realidad de la oferta y la demanda ni los niveles de com- plejidad y los perfiles epidemiológicos del cuidado crítico en Colombia. Hace varios meses se envió al Ministerio de Salud un resumen parcial, fruto de algunos estudios y de evaluaciones puntuales y regionales, cuyas conclusiones son las siguientes: • La mayoría de las unidades de cuidado intensivo son médico-quirúrgicas. • El 36% de las IPS que ofertan unidades de cuidado intensivo son de 3º. a 4º. nivel. La atención médica en la unidad de cuidado intensivo en Colombia Carmelo Dueñas Castell(1), Guillermo Ortiz Ruiz(2) (1)Neumólogo, Especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad de Car- tagena. UCI Gestión Salud, Clí- nica Cruz de Bocagrande. (2)Internista – Neumólogo – Epidemiólogo. Especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Profesor Universi- dad El Bosque. Jefe Cuidado Intensivo Hospital Santa Clara. Director General Insimed. Correo electrónico: ortiz_guillermo@ hotmail.com 6 Acta Colombiana de Cuidado IntensivoVolumen 14 Número 1 • El 20% de las IPS ofrecen cuidados intermedios en escenarios diferentes. • El 36% de la cobertura médica le corresponde a Intensivistas. • En muchas regiones, especialmente en la Costa Atlántica, la atención se centra en el médico ge- neral, más por razones de rentabilidad que por falta de especialistas. • La suficiencia de los profesionales de la salud generalmente es un “Diplomado en cuidados inten- sivos” realizado en entidades de garaje. ¿Cuál es el papel del intensivista en UCI? Es el responsable y líder de la gestión y por tanto debe par- ticipar en la definición de objetivos misionales, en el modelo de atención y en los cambios físicos, tec- nológicos, de recurso humano y de organización. Obviamente, debe gestionar el proceso asistencial de los pacientes críticos desde la provisión de insumos y medicamentos, la definición y seguimiento de indicadores, los espacios y formas de comunicación con familiares y pacientes así como las activi- dades docentes y de investigación. ¿Se justifica un intensivista en la UCI? La complejidad de los pacientes, del servicio y de la tecnología obliga a contar con un especialista que garantice el cumplimiento de procesos, evite conflictos de atención y garantice el uso adecuado de recursos. Resulta por lo menos peligroso y absurdo que se exija la atención de un especialista determinado para el manejo crónico de enfermedades al tiempo que se deja en manos de un médico general la atención aguda de patologías que ponen en riesgo inminente la vida del paciente. La esencia de la unidad de cuidado intensivo y del cuidado crítico no está en la tecnología sino en su uso correcto, y en la atención integral e intensiva del paciente con riesgo vital a cargo de un experto capaz de planear, implementar, supervisar y mejorar los procesos así como garantizar el uso apropia- do y racional de los recursos. Esto último es fundamental por tratarse de un escenario en el cual las intervenciones son costosas y tienen un muy estrecho margen de seguridad. Al revisar la evidencia la mayoría de publicaciones reportan mejoría de resultados ante la presencia del intensivista. Esto puede obedecer a que el intensivista basa sus decisiones en la mejor evidencia disponible, adopta procesos de forma más rigurosa, realiza un manejo integral con intervenciones más agresivas y oportunas con menos riesgos de caos, involucra a la familia y genera discusiones de fin de vida precoces, todo lo cual se traduce en mayor eficiencia y eficacia. El número de camas y de unidades de cuidado intensivo en el país incrementa de manera logarítmi- ca, posiblemente para suplir unanecesidad real ante el incremento en la gravedad de las patologías y en los avances tecnológicos. Sin embargo, es imposible negar que este incremento pueda deber- se también a la rentabilidad del negocio. La atención del paciente crítico consume un importante porcentaje del presupuesto en Salud pública. Muy seguramente el intensivista hará un manejo más racional de los recursos. Un modelo basado en médico general puede abaratar costos institucionales a corto plazo e incluso mejorar la rentabilidad por mayor consumo y facturación de servicios (inter- consultas, exámenes y medicamentos) pero a costa de un grave despilfarro del erario público y de la promoción de efectos y desenlaces clínicos indeseables. En concordancia con lo anterior, una propuesta coherente al Estado incluiría los varios aspectos: 1. La responsabilidad de la unidad ed cuidado intensivo debe recaer en el intensivista, quien debe asumir liderazgo científico, administrativo, asistencial y docente con una cobertura de atención mínima de seis horas al día, complementada por un especialista con conocimientos y experiencia certificados en la atención del paciente crítico. 7La atención médica en la unidad de cuidado intensivo en ColombiaDueñas y cols 2. La atención en la unidad de cuidado intensivo exige la presencia de un recurso interdisciplinario con experiencia y conocimientos certificados. 3. Los médicos generales podrán apoyar y complementar la atención médica en la unidad de cuidado intensivo pero sólo “bajo la supervisión directa y presencial de los especialistas”. 4. El control médico en cuidados intermedios de mediana complejidad puede estar a cargo de médicos generales certificados, con el acompañamiento del especialista. Dichos servicios deben contar con procesos estandarizados y personal altamente entrenado. 5. Los entes de salud territorial deben tener un registro de los especialistas intensivistas y no intensi- vistas en cada ciudad y/o departamento, y exigir a las IPS que van a ofertar nuevos servicios o van a incrementar el número de camas que presenten una relación de los especialistas con los que van a laborar. 6. La certificación debe ser asumida por las asociaciones científicas en conjunto con entidades de edu- cación superior, quienes deben definir aspectos como contenidos, modalidad pedagógica, intensi- dades horarias, entre otros de carácter pedagógico. 7. Debe establecerse una gradación de las unidades de cuidado intensivo, por niveles de complejidad, que incluya aspectos concretos de estructura física, tecnología disponible, cantidad y calidad del recurso humano, tipo de pacientes o patologías a tratar y, lógicamente, tarifas diferenciales. Para lograr la aprobación de estas propuestas e impactar de manera positiva la atención de los pacien- tes y el ejercicio profesional, es vital que la AMCI continúe liderando esta ardua labor y busque aunar esfuerzos con el Ministerio de Educación, la Asociación de Clínicas y Hospitales e incluso con las Enti- dades Pretadoras de Salud. 8 Resumen ObjetivO: describir los efectos de un protocolo de movilización y sedestación pro- gresiva temprana, en la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos en el paciente adulto. MétOdOs: se realizó un estudio descriptivo ambispectivo, en 27 sujetos con venti- lación mecánica de la unidad de cuidado intensivo del Hospital de la Samaritana, entre febrero y abril de 2013. Se aplicó un protocolo de movilización y sedestación progresiva temprana durante dos sesiones diarias, los siete días de la semana, has- ta el momento de la salida de dicha unidad. Se compararon los cambios obtenidos en las variables de resultado, con los registros estadísticos de febrero a abril de 2011 de aquellos pacientes quienes no recibieron dicha intervención. ResultadOs: se observó una reducción en la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la unidad de cuidado intensivo en quienes se aplicó el protocolo, con una media de 7,95 días de ventilación mecánica en comparación con 14,35 días para la muestra del 2011 (Dif. medias: 6,4 [p=0,14]); y 10,75 días de estancia en la unidad de cuidado intensivo en comparación con 17,05 días para el 2011 (Dif. medias: 6,3 [p=0,17]). COnClusiOnes: el comportamiento de las variables fisiológicas reafirma que esta intervención es una estrategia viable y segura para el paciente crítico, que además reduce los días de ventilación mecánica y estancia en cuidado intensivo, lo que puede traducirse en mejores niveles de calidad de vida para el paciente tras el alta hospitalaria. PalabRas Clave: movilización temprana, ventilación mecánica, cuidados intensi- vos, duración de estancia (DeCS, BIREME). Effects of early mobilization on the duration of mechanical ventilation and intensive care unit stay Abstract ObjeCtive: Describe the effects of a protocol of early mobilization and progressive sitting on the duration of mechanical ventilation and length of stay in Intensive Care Unit (ICU) in adult patients. ARTÍCULO ORIGINAL Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (1): 8-15. Efectos de la movilización temprana en la duración de la ventilación mecánica y en la estancia en cuidados intensivos Daniela Charry S.(1); Gineth Viviana Lozano M.(1); Pilar Mogollón M.(3); Carmen Lilia Rodríguez M.(2); Yohana Paola Rodríguez H.(1) (1)Fisioterapeuta, Universidad Nacional de Colombia. (2)Fisioterapeuta, Especialista en Fisioterapia en Cuidado Crí- tico, MSc. en Educación con énfasis en Docencia, Profesora Titular, Departamento del Mo- vimiento Corporal Humano, Línea de Profundización en Ki- nesioterapia, Facultad de Me- dicina, Universidad Nacional de Colombia. (3)Fisioterapeuta, Especialista en Fisioterapia en Cuidado Crí- tico, Coordinadora Unidad de Cuidados Intensivos Adultos, Hospital Universitario de la Sa- maritana, Bogotá-Colombia. Docente, Universidad Nacional de Colombia. Correspondencia: Daniela Charry Segura. dcharrys@unal.edu.co Teléfono: 6 26 22 75. Celular: 311 549 73 22 Recibido: 10/09/2013. Aprobado: 10/01/2014. 9Efectos de la movilización temprana en la duración de la ventilación...Charry y cols Introducción Existen complicaciones comunes asociadas par- ticularmente con una estancia prolongada en la unidad de cuidado intensivo (UCI), entre las que se incluyen desacondicionamiento, hipotensión ortostática, estasis venosa, reducción de los vo- lúmenes pulmonares, deterioro del intercambio gaseoso, atrofia muscular, contracturas articula- res, lesiones de nervios periféricos, zonas de pre- sión y, en general, reducción del estado de salud, relacionadas con la calidad de vida, las cuales pueden generar mayor duración de la ventilación mecánica (VM) y de la estancia hospitalaria, y por tanto reducir las posibilidades de recuperación, aumentando así los costos de la intervención (1). Por esta razón, la inmovilización prolongada constituye un factor de riesgo asociado a mu- chas complicaciones sistémicas. Se ha llegado a afirmar que después de siete días de soporte ventilatorio, el 25% al 33% de los pacientes ex- perimenta debilidad neuromuscular clínicamente evidente, que se considera una causa importante para aumentar el tiempo de duración y por con- siguiente, de permanencia en la UCI (2). Aunque la Fisioterapia es una práctica común en la mayoría de las UCI, su factibilidad y beneficios en la aplicación para hacer frente a las secuelas perjudiciales del reposo prolongado en cama, aún son limitadas, pues sus intervenciones en es- ta área suelen ser insuficientes o no se realizan con la rigurosidad necesaria (3). Sin embargo, no cabe duda de la mayor atención que se le es- tá dando en ciertos lugares a la actividad física temprana como una modalidad factible después de la estabilización inicial cardio-respiratoria y neurológica del paciente, concluyendo que el posicionamiento, la movilización temprana y el ejercicio, deben ser la primera línea de tratamien- topara los pacientes críticos (4). Este estudio buscó describir los efectos de un protocolo de movilización y sedestación progre- siva temprana, en la duración de la VM y de la estancia en la UCI, en el paciente adulto del Hospital Universitario de la Samaritana de Bo- gotá (HUS). Materiales y métodos Sujetos Se incluyeron los pacientes adultos que ingresa- ron a la UCI del HUS en el periodo de febrero a abril de 2013, que cumplieron con los siguientes criterios: hombres y mujeres entre 15 y 80 años, VM de duración menor a 72 horas, soporte nutri- cional (oral, enteral, parenteral), índice de masa corporal entre 18,5 y 45, no inestables desde el MethOds: This was a descriptive ambispective study, in 27 subjects critically ill, with mechanical venti- lation in ICU of the Samaritan Hospital, between February and April 2013. One early progressive mo- bilization protocol was applied for two sessions a day, seven days a week, until the output of the unit. We compared the resulting changes in the outcome variables, with statistical records from February to April 2011 of those patients who did not receive the intervention. Results: There was a reduction in the duration of mechanical ventilation and ICU stay in those patients in whom the protocol was applied, with a mean of 7.95 days of mechanical ventilation compared with 14.35 days for the sample of 2011(Dif. mean: 6.4 [p=0.14]); and 10.75 days of ICU stay compared with 17.05 days for 2011 (Dif. mean: 6.3 [p=0.17]). COnClusiOns: The behavior of the physiological variables reaffirms that this intervention is a feasible and safe strategy for critically ill patients, as well as reducing the duration of mechanical ventilation and ICU stay, which can be into higher quality of life for the patient after discharge. KeywORds: early ambulation, respiration, artificial, intensive care, length of stay (Source: MeSH, NCBI). Fuente de financiación: Ninguna. 10 Acta Colombiana de Cuidado IntensivoVolumen 14 Número 1 punto de vista hemodinámico (FC > 110 lpm y PAM < 60 y > 110 mm Hg) ni en neuroprotec- ción y sin contraindicaciones para la movilidad. Consideraciones éticas Predominó la seguridad de los sujetos participan- tes y la información clara sobre los riesgos exis- tentes. El estudio sugirió un riesgo de exposición mínimo, ya que la investigación fue ambispectiva y utilizó un registro de datos a través de procedi- mientos comunes o tratamientos rutinarios. No se requirió un consentimiento informado diferente al que utiliza en el HUS y se obtuvo autorización y aval por parte del Centro de Investigaciones y el Comité de Ética de la institución. Diseño del estudio Estudio de tipo descriptivo ambispectivo, donde se realizó un seguimiento de una cohorte abier- ta, para determinar la evolución temporal de las variables establecidas en un grupo de pacientes críticos post-quirúrgicos no aleatorizados, en respuesta al protocolo de movilización y sedes- tación progresiva temprana. A su vez, se reco- gieron datos del año 2011, consignados en los registros estadísticos del HUS, para determinar los cambios en las variables de resultado. Se decidió escoger el protocolo de movilización descrito por Morris y colaboradores (5), debido a la similitud de condiciones que se presentan en su estudio en comparación con las de los pacien- tes incluidos en la investigación realizada. El protocolo consta de cuatro niveles: Nivel I: pacientes inconscientes con escala de Glasgow ≤ 8 e intubación orotraqueal no mayor a 72 horas. Se incluyeron movilizaciones pasivas en las articulaciones de las cuatro extremidades y cambios de posición a decúbito lateral. Para los miembros superiores (MMSS) se incluyeron: flexo-extensión de dedos, flexo-extensión de mu- ñeca, desviación radial y cubital, flexo-extensión de codo, prono-supinación, flexión, abducción y rotación interna y externa de hombro. Para los miembros inferiores (MMII) se incluyeron: flexo- extensión de dedos, dorsiflexión, plantiflexión, inversión y eversión del pie, flexo-extensión de rodilla, flexión, abducción y aducción, rotación interna y externa de cadera. Nivel II: se incluyeron aquellos que tuvieran capa- cidad para interactuar con el terapeuta, determi- nada por la obtención de mínimo 3/5 respuestas correctas a los siguientes comandos: abra y cierre los ojos, míreme, apriete mi mano, abra la boca y saque la lengua, asienta con la cabeza. Se continuó con las actividades del nivel anterior y se progresó a movilizaciones activo-asistidas y activas, según la capacidad del paciente. Se rea- lizó el paso a sedente largo de forma progresiva (45-90°) en las sesiones, manteniendo la posición mínimo por veinte minutos. Nivel III: se incluyeron pacientes que tuvieran una calificación de 3/5 en fuerza de bíceps (ser capaz de mover los MMSS en contra de la gravedad). Se continuó con las actividades del nivel anterior y se progresó a la posición sedente al borde de la cama. En esta posición se trabajaron ejercicios de transferencias de peso y balance. Nivel IV: se incluyeron pacientes que tuvieran una calificación de 3/5 en fuerza de cuádriceps (ser ca- paz de mover los MMII en contra de la gravedad). Se continuó con las actividades del nivel anterior y se realizó la transferencia a una silla, manteniendo la posición mínimo por veinte minutos. Durante la transferencia se realizaron actividades simples en posición bípeda (desplazamientos de peso hacia adelante y hacia los lados). El protocolo se realizó dos veces al día (maña- na-tarde), los siete días de la semana, con una duración por sesión de treinta minutos aproxi- madamente. Las movilizaciones pasivas, activo/ asistidas o activas se realizaron con una frecuen- cia de cinco repeticiones en cada articulación. El protocolo finalizó cuando el paciente fue dado de alta de la UCI. Se garantizó la suspensión inmediata de la in- tervención al advertir algún riesgo o daño pa- ra la salud del participante, teniendo en cuenta los criterios de seguridad (tabla 1) y así mis- mo, la suspensión inmediata para aquellos que manifestaran tal intención. Al día siguiente se 11Efectos de la movilización temprana en la duración de la ventilación...Charry y cols reevaluó al paciente y se reinició el protocolo cuando fue posible hacerlo. Los pacientes re- trocedían de una fase a otra cuando su condi- ción se deterioraba. También se garantizó que los sujetos que fueron excluidos del estudio por alguno de los criterios de seguridad, recibieran intervención física mediante la utilización de diferentes modalidades según lo permitiera su condición de salud. Población y muestra Durante los tres meses que duró el estudio ingre- saron en total 79 pacientes a la UCI, de los cuales se incluyeron 27 que cumplían con los criterios mencionados (tabla 2). De estos 27, 4 fallecieron en el transcurso de la investigación y 3 más fue- ron excluidos por presentar alguna contraindica- ción o por la presencia de alguno de los criterios de seguridad. Recolección de datos Se tomaron las variables de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial y satu- ración de oxígeno, al inicio, al final y luego de 15 minutos de la intervención fisioterapéutica durante las dos sesiones diarias, como variables de control para determinar la seguridad del pro- tocolo. Las variables de oxigenación (PaFi) y de ventilación (PaCO2) se midieron al inicio de la pri- mera sesión y al final de la última. Por último, se contabilizaron los días de ventilación mecánica y de estancia en UCI de cada paciente. Análisis estadístico La caracterización de la población incluida en el estudio se realizó mediante el promedio con desviación estándar de diferentes características, tales como: edad, género, peso corporal, dis- función patológica, medicación con inotrópicos, promedio de sesiones realizadas y último nivel finalizado del protocolo. Para las variables de control se realizó una di- ferencia demedias, con el fin de determinar su comportamiento durante la aplicación del pro- tocolo, comparando las mediciones tomadas al inicio, al final y a los 15 minutos de cada sesión. Con las variables de oxigenación y ventilación, se • Presión arterial media (PAM) < 60 mm Hg o > 110 mm Hg con FC < 50 o > 110 lpm o la aparición de arritmia. • Paciente que requiere más de 5 g/minuto de noradrenalina o equivalente de agente vasopresor/inotrópico. • FiO2 > 0,6 con PaO2 < 70 mm Hg. • PEEP > 8 cm H2O • Si el paciente sufre una desaturación de oxígeno del 10% por debajo de su SaO2 en reposo. • Temperatura > 38°C. • Pacientes con deterioro clínico agudo. • Signos de hipotensión ortostática (palidez, sudoración). • Si el paciente solicitó específicamente detener la sesión. • Si el paciente refirió dolor en el pecho. • Nuevo infarto del miocardio documentado por cambios electromiográficos y enzimáticos. tabla 1. Directrices de seguridad (Denehy, 2008). tabla 2. Caracterización de la población incluida en la aplicación del protocolo. Características Valores N 20 Género (%) Femenino 9 (45) Masculino 11 (55) Edad 51.55 ± 20.23 Peso 63.84 ± 14.73 Disfunciones (%) Metabólica 14 (70%) Osteomuscular 1 (5%) Respiratoria 5 (25%) Neurológica 0 Soporte inotrópico (%) Si 16 (80%) No 4 (20%) Número de sesiones 18,9 ± 11,07 Fase completada Fase 2 4 (20%) Fase 3 9 (45%) Fase 4 7 (35%) 12 Acta Colombiana de Cuidado IntensivoVolumen 14 Número 1 realizó un gráfico de dispersión Striptchart, con la diferencia de medias obtenidas al inicio y al final del protocolo. Posteriormente, se tomaron los registros esta- dísticos de las variables de resultado (días de ventilación mecánica y estancia en UCI) de 2011 de la UCI del HUS y se realizó un muestreo alea- torio simple por coordinado negativo, para la selección de una muestra del mismo tamaño de la obtenida en el 2013. Una vez seleccionada, se realizó una prueba “t pareada”, en el programa R console, para comparar las medias de ambas muestras (2011-2013) y así determinar los efec- tos del protocolo de movilización y sedestación temprana en las variables de resultado. Con las diferencias de las medias se determinó la signifi- cancia estadística de los resultados, a través del valor p, para estas dos variables. Resultados La mayor parte de los sujetos incluidos en el estu- dio (55%) fue de género masculino; el promedio de edades fue de 51,55 ± 20,23 años. El pe- so corporal fue en promedio de 63,84 ± 14,73 kg. Las disfunciones patológicas más comunes fueron la metabólica (70%) seguida por la res- piratoria (25%). El 80% de los sujetos estaban medicados con soporte inotrópico; el promedio del número de sesiones realizadas a cada sujeto fue de 18,9 ± 11,07 y la fase que completaron la mayoría de los pacientes fue la 3 (45%). Se observó que en las variables de frecuencia cardiaca (figura 1), frecuencia respiratoria (figu- ra 2) y presión arterial (figura 3) hubo una res- puesta fisiológica esperada ante la realización de ejercicio físico, la cual consistió en un aumento de los valores al final de la intervención respec- to a los niveles iniciales y una recuperación de dichos valores trascurridos los quince minutos post-intervención, con lo que se reafirmó que este tipo de ejercicio físico es viable y seguro en los pacientes críticos. Para la saturación de oxígeno (figura 4) se obser- vó una respuesta similar al inicio, al final y a los quince minutos de la intervención, lo cual indicó que las intervenciones incluidas en este protocolo no afectan el comportamiento de esta variable. En la variable de oxigenación (figura 5) se ob- servó que al final de la aplicación del protocolo, FiguRa 1. Comportamiento de la frecuencia cardiaca du- rante la intervención. FiguRa 2. Comportamiento de la frecuencia respiratoria durante la intervención. 13Efectos de la movilización temprana en la duración de la ventilación...Charry y cols hubo mayor concentración de pacientes con va- lores por encima de los normales, lo que refleja mejoras en dicha variable, siendo este un ele- mento contribuyente en el destete ventilatorio. Se observó que en la variable de ventilación (fi- gura 6), hubo un cambio de los valores extre- mos, siendo estos más cercanos al rango de normalidad; sin embargo no hubo una respuesta FiguRa 3. Comportamiento de la presión arterial durante la intervención. A. Presión arterial sistólica. B. Presión arterial diastólica. FiguRa 4. Comportamiento de la saturación de oxígeno durante la intervención. FiguRa 5. Comportamiento de la PaFi al inicio y al final del protocolo. 14 Acta Colombiana de Cuidado IntensivoVolumen 14 Número 1 homogénea que mostrara que había mejoras sig- nificativas en esta variable ante la intervención. En la variable de resultado días de ventilación me- cánica (figura 7), se observó una reducción de la duración de la ventilación mecánica en aquellos pacientes que recibieron la intervención. En la FiguRa 6. Comportamiento de la PaCO2 al inicio y al final del protocolo. FiguRa 7. Días de ventilación mecánica en los grupos sin y con intervención. FiguRa 8. Días de estancia en UCI en los grupos sin y con intervención. muestra de 2011, los pacientes presentaron una media de 14,35 días de ventilación mecánica, en comparación con una media de 7,95 días para la muestra de 2013, con una diferencia de 6,4 días (p=0,14); así se evidenció que la movilización y sedestación progresiva temprana influyen de ma- nera positiva en esta variable. En los días de estancia en UCI (figura 8) se ob- servó una reducción en los días de estancia en aquellos a quienes se les aplicó el protocolo. La muestra de 2011 tuvo una media de 17,05 días de estancia, en comparación con una media de 10,75 para el 2013, con una diferencia de 6,3 días (p=0,17). Discusión y conclusiones El comportamiento fisiológico de las variables de control reafirma que la movilización y sedesta- ción progresiva temprana es una estrategia de intervención viable y segura para los pacientes críticos y debe hacer parte fundamental de su tratamiento diario, tal como lo describen en su estudio Morris, Griffin y Berry (4). Trabajos como los de Zafiropoulos y colaborado- res (6), Coupe y colaboradores (7), Bourding y 15Efectos de la movilización temprana en la duración de la ventilación...Charry y cols colaboradores (1), entre otros, han demostrado que el ejercicio de baja intensidad, iniciado de manera precoz, es muy beneficioso para los pa- cientes críticos, ya que contribuye a acelerar el proceso de recuperación y restablecer los niveles previos al ingreso de forma más rápida. Los resultados encontrados en la búsqueda de li- teratura científica concuerdan con los de esta in- vestigación y permiten concluir que este tipo de intervención reduce los días de ventilación mecá- nica y estancia en UCI, lo que a su vez se traduce en mejores niveles de calidad de vida tras el alta hospitalaria. Sin embargo, es pertinente aclarar que los resultados obtenidos en este estudio, de- bido al reducido tamaño de la muestra, no son estadísticamente significativos, por lo que se re- comienda realizar futuras investigaciones con un tamaño de muestra más grande. A su vez, se considera necesario efectuar algunas modificaciones al protocolo de movilización y se- destación progresiva temprana de Morris, incre- mentando el número de repeticiones durante los ejercicios propuestos, según las capacidades y el estado de cada paciente, además de incluir otros elementos durante la intervención, tales como Therabands, cicloergómetro, pesas, digiflex, en- tre otros, que permitan llevar a cabo actividades complementarias en el proceso de rehabilitación de forma más dinámica. Pese a las limitaciones de este estudio, relacio- nadas principalmente con el tamaño de la mues- tra, se considera importante tener encuenta los resultados de esta investigación para retomar la inclusión de la actividad física como parte fun- damental de la intervención fisioterapéutica en la UCI. Agradecimientos A la Universidad Nacional de Colombia por brin- darnos los conocimientos necesarios para llevar a cabo esta investigación; al Hospital Universitario de la Samaritana, Fisioterapeutas y equipo Médico de la UCI adultos del HUS, por apoyar nuestra idea y permitirnos realizarla. A los pacientes de la UCI por su participación y colaboración, porque sin ellos hubiera sido imposible realizar la investigación. Conflictos de interés Las autoras manifiestan no tener ningún conflic- to de interés. Bibliografía 1. Bourdin G, Barbier J, Burle G, Durante S, Passant B, Vincent M, et al. The feasibility of early physical activity in intensive care unit patients: a prospective observational one-center study. Respir Care. 2010; 55: 400-407. 2. Needham DM. Mobilizing patients in the intensive ca- re unit: improving neuromuscular weakness and physical function. JAMA. 2008; 300 (14): 1685-90. 3. Truong A, Fan E, Brower R, Needham D. Bench-to-bedside review: Mobilizing patients in the intensive care unit from pathophysiology to clinical trials. Crit Care. 2009; 13 (4): 216. 4. Morris P, Griffin L, Berry M, Thompson C, Hite R, Winkelman C, et al. Receiving early mobility during an ICU admission is a predictor of improved outcomes in acute respiratory failure. Am J Med Sci. 2011; 341 (5): 373-7. 5. Morris P, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med. 2008; 36 (8): 2238-2243. 6. Zafiropoulos B, Alison J, McCarren B. Physiological respon- ses to the early mobilization of the intubated, ventilated abdominal surgery patient. Aust J of Physiother. 2004; 50 (2): 95-100. 7. Coupé M, Fortrat J, Larina I, Gauquelin-Koch G, Gharib C, Custaud M. Cardiovascular deconditioning: from autono- mic nervous system to microvascular dysfunctions. Respir Physiol Neurobiol. 2009; 169 (Suppl 1): S10-2. 16 Resumen La hidratación y los diuréticos de asa constituyen dos estrategias de uso frecuente en el ambiente hospitalario, especialmente en el paciente severamente enfermo con oliguria. Este documento pretende abordar los avances obtenidos alrededor de los procesos fisiopatológicos que circunscriben a la oliguria, su impacto pronós- tico, el significado actual del aumento del agua corporal y la sobrecarga hídrica, los aspectos noveles acerca de la fluidoterapia y las intervenciones para el manejo de los estados de sobrehidratación. PalabRas Clave: oliguria, diuréticos, sobrecarga hídrica, lesión renal aguda. Oliguria, fluid overload and loop diuretics in critically ill patients Abstract Hydration and loop diuretics are two strategies commonly used, especially in the severely ill patient with oliguria. This paper aims to address the advances that have been made about the pathophysiological processes that confine oliguria, it’s prognostic impact, the current meaning of the increase in body water and fluid overload, novel issues about fluid therapy and interventions for managing states of fluid overload. KeywORds: oliguria, diuretics, fluid overload, acute kidney injury. REVISIÓN DE TEMA Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (1): 16-25. Oliguria, sobrecarga hídrica y diuréticos de asa en el paciente crítico Carolina Larrarte Arenas(1); Jorge Enrique Echeverri Sarmiento(2); Guillermo Ortiz Ruiz(3) (1)Especialista en Medicina In- terna y Nefrología. Nefróloga Unidad Renal RTS- Santa Cla- ra, Bogotá DC. (2)Especialista en Medicina Interna y Nefrología. Espe- cialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Clinical and Research ICU Fellow Austin Hospital, Melbourne, AU. Di- rector médico Unidad Renal RTS-Hospital Militar Central, Bogotá DC. (3)Especialista en Medicina In- terna, Neumología y Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Especialista en Epidemiología Clínica. Jefe Unidad de Cuida- do Intensivo, Hospital Santa Clara. Profesor Universidad El Bosque, Bogotá DC. Correspondencia: Carolina Larrarte Arenas. carolarrarte@hotmail.com Unidad renal RTS – Agencia Santa Clara. Carrera 15 No. 1-59 Sur. Bogotá. Teléfono: 2 89 30 00. Celular: 312 435 10 44 Recibido: 10/10/2013. Aprobado: 10/01/2014. Introducción La lesión renal aguda (LRA) es una entidad prevalente, que se presenta hasta en el 25% de los pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (1), 6% de los cuales requiere terapia de reemplazo renal. El desarrollo de LRA en el paciente críticamente enfermo aumenta su morbimortalidad (mortalidad 30%- 70%), de ahí que el tratamiento esté encaminado a retirar el estímulo que causa la lesión, evitar complicaciones y procurar la recuperación de la función renal. Los pacientes con LRA pueden cursar con sobrecarga hídrica, alteración del equilibrio Fuente de financiación: No aplica. 17Oliguria, sobrecarga hídrica y diuréticos de asa...Larrate y cols ácido-base, alteración electrolítica y retención de solutos y toxinas. El desarrollo de oliguria agrava estas complicaciones, particularmente la sobre- carga hídrica (2). La oliguria, definida tradicionalmente como volu- men urinario menor a 400 mL al día o gasto uri- nario menor a 0,3 mL/kg/h por 24 horas (3), es un marcador independiente de mortalidad y de seve- ridad en los pacientes con LRA (4-7). La definición de LRA basada en el criterio de gasto urinario de la clasificación de RIFLE, corresponde a gasto uri- nario menor de 0,5 mL/kg por un período de seis o más horas. Un estudio australiano, en más de 2.000 pacientes admitidos en la UCI, encontró en el grupo que presentó LRA oligúrica, definida por los criterios de RIFLE, un mayor requerimiento de soporte renal agudo (70,7 vs 22,4%, p=0,001), terapia de remplazo renal crónico por más de 90 días (15 vs 1,9%, p=0,006) y aumento de las condiciones críticas con mayor mortalidad hospi- talaria (HR 3,33, p=0,001), en comparación con el grupo con LRA no oligúrica (8). En 2013 se publicó un estudio en el que se com- pararon diferentes valores de gasto urinario y tiempos de recolección de orina según el desen- lace de muerte o requerimiento de diálisis en una población en UCI (9). El punto de corte con mejor asociación pronóstica fue el gasto urinario menor a 0,3 mL/kg/h en seis horas, valor que también tu- vo la misma sensibilidad para el desenlace clínico que la definición de LRA por RIFLE basada en crea- tinina plasmática. El gasto urinario menor a 0,5 mL/kg/h en seis horas no se asoció con mortalidad intrahospitalaria ni a un año de seguimiento, a di- ferencia de lo encontrado en el estudio anterior- mente referenciado. Los autores de este estudio sugieren que el punto de corte usado por las clasi- ficaciones actuales de LRA es liberal y que podrían usarse menores intervalos de recolección de orina para diagnosticar LRA usando valores inferiores de gasto urinario (9). El valor clínico de la oliguria no sólo se ha limi- tado al pronóstico. Las clasificaciones modernas de LRA (RIFLE-AKIN-KDIGO) han incorporado los volúmenes urinarios dentro de la definición y esta- dificación de severidad (10). La literatura mundial ha realizado mayor énfasis en los cambios de la creatinina sérica que en los del gasto urinario. A pesar de esto, seguimientos prospectivos permi- ten apreciar su rol como marcador temprano de enfermedad, evaluación más precisa de inciden- cia de LRA y relación con mortalidad. Un estudio observacional holandés que realizó un seguimien- to prospectivo a 260 pacientes en UCI, encontró menor proporción de casos diagnosticados en la primera semana de estancia en UCI, y en espe- cial en los primeros tres días (p<0,001), cuando se compararon los casos de LRA definidos sólo por creatinina sérica, con aquellos en los que se aplicaron ambos criterios RIFLE, el gasto urinario yla creatinina sérica. Sumado a esto, el 17% de los pacientes que cumplieron el criterio del gasto urinario, sin elevación de la creatinina, requirieron terapia de soporte renal o tuvieron un desenlace fatal. De igual forma, de los 45 pacientes en quie- nes no se observó elevación de la creatinina sérica en el primer día de estancia en UCI, pero tuvieron elevación posterior, la mitad hubiera podido ser diagnosticada al menos un día antes si se hubiese empleado el criterio del gasto urinario. Aparente- mente, dicho criterio permite identificar de forma más temprana casos de LRA potencialmente inter- venibles y tomar decisiones oportunas que lleven a una menor proporción de fallecimientos (mortali- dad en pacientes con LRA por creatinina sérica vs. LRA por creatinina sérica y gasto urinario, 38% vs. 24%, p=0,02) (11). Estas consideraciones han posicionado en la prác- tica diaria, el concepto de convertir una falla re- nal oligúrica en no oligúrica, optándose por la administración de diuréticos de asa y fluidos para preservar o aumentar el gasto urinario de los pa- cientes. Sin embargo, con estas estrategias no se ha evidenciado beneficio concreto en mortalidad, requerimiento de terapia de reemplazo renal ni re- cuperación de la función renal (2, 12, 13). Consideraciones fisiológicas de la oliguria y la respuesta a fluidoterapia La oliguria es un signo de difícil interpretación, da- do que representa la manifestación de una enfer- medad o la respuesta normal del riñón a depleción de volumen intravascular o disminución del flujo 18 Acta Colombiana de Cuidado IntensivoVolumen 14 Número 1 sanguíneo renal. El gasto urinario depende de la filtración glomerular y de la reabsorción y secreción tubular. El descenso de la diuresis requiere la inte- gridad de la función tubular dado que al aumentar la permeabilidad tubular al agua, se maximiza la capacidad de concentración de la orina (14). El de- sarrollo de oliguria puede indicar reducción de fil- tración glomerular u obstrucción del flujo urinario. En el primer caso, la oliguria puede clasificarse en funcional o patológica. La oliguria funcional indica reabsorción máxima de agua a nivel tubular secun- daria a disminución relativa o absoluta del volu- men intravascular o a disminución de perfusión renal por causas estructurales. La oliguria patoló- gica se debe a LRA y necrosis tubular aguda secun- daria a nefrotoxicidad directa o isquemia (14-16). El tratamiento de la oliguria depende de la causa. En ausencia de obstrucción mecánica, las opciones terapéuticas para mejorar el gasto urinario, son la terapia con líquidos endovenosos (LEV) y la admi- nistración de diuréticos (16). El tratamiento con LEV en LRA oligúrica está in- dicado en pacientes con depleción de volumen y está dirigido a mejorar el gasto cardiaco y el volu- men latido (17). Está claro que la terapia hídrica debe iniciarse lo más pronto posible como parte de la reanimación del paciente crítico; sin embar- go, no hay evidencia suficiente que sugiera cuál es el volumen de líquidos necesario a administrar pa- ra cumplir la meta, ni cuál es el punto que diferen- cia la reanimación adecuada de la administración excesiva de líquido (18). Los parámetros usados para guiar la terapia hídrica como la presión arte- rial, la presión venosa central y el gasto urinario, son medidas indirectas del gasto cardiaco e indi- cadores pobres de la restauración de la perfusión tisular. La enfermedad aguda afecta la respuesta a la terapia hídrica al alterar la contractilidad y la distensibilidad miocárdica, así como la resisten- cia vascular periférica, la capacitancia venosa y la permeabilidad vascular (19). La respuesta de ca- da individuo a la terapia hídrica es diferente, de acuerdo con la posición en la que se encuentre en la curva de Frank-Starling, que relaciona precarga con volumen latido (20) (figura 1). La elevación pasiva de las piernas es una maniobra que simu- la el llenado ventricular, y los cambios del gasto cardiaco secundarios a esta maniobra, pueden ayudar a predecir la respuesta a la terapia hídri- ca en pacientes con ventilación mecánica y con actividad respiratoria espontánea (21-24) (figura 2). El ecocardiograma transtorácico es una herra- mienta que permite evaluar la anatomía cardíaca y la función biventricular; adicionalmente, con flu- jo doppler, permite evaluar el volumen latido. En pacientes en cuidado crítico se han evaluado cier- tas mediciones ecocardiográficas como el cambio en el diámetro de la vena cava inferior, el volu- men latido, el gasto cardiaco o las dimensiones ventriculares (25); sin embargo, la calidad de la evidencia acerca de su capacidad para predecir la respuesta a LEV es limitada, por lo que aún no es posible realizar una recomendación clara acerca de su uso (26). Existen parámetros clínicos, pa- raclínicos y mediciones estáticas y dinámicas que permiten evaluar el estado de volumen de los pa- cientes y por lo tanto, la respuesta a la terapia hídrica. Hasta el momento, se ha considerado que las mediciones dinámicas como la variación de la presión de pulso y del volumen latido, la FiguRa 1. Curva de Frank-Starling. La respuesta del gas- to cardiaco a la administración de líquidos depende del punto en el que se encuentre el paciente en la curva de Frank-Starling. El aumento de la precarga, secundario a ex- pansión de volumen, puede inducir cambios significativos o no del volumen sistólico. Volumen latido Independiente de precarga Dependiente de precarga Precarga 19Oliguria, sobrecarga hídrica y diuréticos de asa...Larrate y cols velocidad del flujo aórtico, los cambios en el diá- metro de la vena cava inferior inducidos por la presión de ventilación positiva y la evaluación de la microcirculación probablemente sean las medi- ciones más apropiadas para evaluar el estado de volumen de estos pacientes. La evaluación debe integrar todos los conceptos, pero la dificultad inherente a ésta y a la variación en la predicción de la respuesta a la terapia hídrica de las medi- ciones existentes, generan inconvenientes impor- tantes en el enfoque del paciente crítico (27). Significado actual del aumento del agua corporal y la sobrecarga hídrica Alrededor del 50% de los pacientes mejora el gasto cardiaco con el inicio de LEV, y de és- tos, algunos continúan con oliguria (16, 17). Dado que la oliguria no siempre significa de- pleción de volumen, la administración de LEV no necesariamente es una indicación en estos pacientes. Se ha encontrado que en este pun- to, continuar el tratamiento con líquidos puede mejorar transitoriamente el gasto urinario; sin embargo, no logra ningún impacto en la se- veridad de la lesión renal ni en la mejoría de los desenlaces (28, 29). Por otro lado, favorece balances hídricos positivos y retrasa el inicio de otros tratamientos como la terapia de reempla- zo renal (16). Debe realizarse una evaluación cuidadosa de los pacientes para definir cuál es la indicación de la administración de LEV y hasta qué punto debe continuarse, para así lograr un balance entre el riesgo y el beneficio de este tra- tamiento y mitigar el efecto de la sobrecarga hí- drica. La evaluación rápida, objetiva y acuciosa del estado de volumen de los pacientes crítica- mente enfermos, minimiza errores en el trata- miento y por tanto, desenlaces fatales (30, 31). Otra razón para la administración de líquidos endovenosos en LRA es el mantenimiento del gasto urinario, la dilución de toxinas tubulares y la prevención de obstrucción intratubular. En el contexto de enfermedad aguda, factores co- mo la hipotensión arterial y el dolor, generan respuestas que favorecen la retención de agua y sodio, por lo que la administración de LEV en estos pacientes no siempre se relaciona directa- mente con natriuresis (19, 27, 32). El tratamiento con LEV en pacientes oligúricos y el efecto de retención de sodio y agua por la mis- ma LRA, generan sobrecarga hídrica. El estado inflamatorio,la reducción de la presión oncótica por hipoalbuminemia y la fuga capilar también predisponen a alteración del balance de líquidos (14). Adicionalmente, la hipoalbuminemia pare- ce estar relacionada con el desarrollo de LRA en pacientes críticamente enfermos, favoreciendo aún más las complicaciones derivadas de ésta (33). Por su parte, la sobrecarga hídrica se aso- cia con complicaciones cardiopulmonares como falla cardiaca congestiva, edema pulmonar, re- querimiento de ventilación mecánica y disminu- ción de distensibilidad pulmonar, y a su vez, de manera indirecta con dehiscencia de anastomo- sis o heridas quirúrgicas, sepsis y sangrado con requerimiento transfusional (14). FiguRa 2. Maniobra de elevación pasiva de las extremi- dades inferiores. Elevar los miembros inferiores de la po- sición horizontal a 45º, moviliza volumen sanguíneo hacia las cavidades cardiacas aumentando la precarga y por lo tanto, el gasto cardiaco. El cambio de variables hemodiná- micas posterior a la maniobra ha sido usado para predecir la mejoría del gasto cardiaco secundario a la expansión de volumen. En esta gráfica se ejemplifica cómo el cambio en la presión de pulso (ΔPP) inducido por la maniobra, podría relacionarse con el cambio en el volumen latido (ΔVL). 45O 45O 20 Acta Colombiana de Cuidado IntensivoVolumen 14 Número 1 El llamado “tercer espacio” es un compartimen- to extravascular en el cual se acumulan los líqui- dos posterior a la destrucción de la estructura de la pared vascular. El glucocálix endotelial retiene las proteínas plasmáticas, y la hipervolemia y otros factores como isquemia-reperfusión, fac- tor de necrosis tumoral, LDL oxidado y péptido natriurético atrial, destruyen el glucocálix favo- reciendo la extravasación del líquido y el desa- rrollo de edema intersticial (34, 35). Este último distorsiona la arquitectura de los tejidos y las in- teracciones celulares, impide la oxigenación y la difusión de metabolitos y bloquea la circulación capilar y el drenaje linfático, contribuyendo a disfunción orgánica (19, 36). Así mismo, el ede- ma intersticial está implicado en el desarrollo de LRA al generar visceromegalia, compartimenta- lización, congestión venosa renal, disminución de la perfusión renal y adicionalmente, al indu- cir cambios neurohormonales, inflamatorios y activación simpática, entre otros (27, 36, 37). Aspectos noveles alrededor de la fluidoterapia y la LRA La terapia basada en la administración liberal de LEV, que ha sido usada por varias décadas en UCI, ha sido revaluada en los últimos años al obtener resultados de estudios que relacionan la sobrecarga hídrica con desenlaces adversos como duración de estancia en UCI, tiempo de ventilación mecánica y mortalidad (38-43). Es importante resaltar un estudio en el cual se alea- torizaron 1.000 pacientes con lesión pulmonar aguda a estrategia liberal o conservadora de lí- quidos endovenosos. El balance hídrico fue sig- nificativamente mayor en aquellos tratados con la estrategia liberal y no se encontraron diferen- cias en mortalidad a los 60 días ni en los valores de creatinina a los 7 días en ambos grupos. La duración de ventilación mecánica fue menor en pacientes con estrategia conservadora y se ob- servó una tendencia a menor requerimiento de terapia de reemplazo renal en este mismo grupo (39). El grupo PICARD evaluó 618 pacientes con LRA y sobrecarga hídrica, definida como el au- mento del 10% del peso sobre el basal, y encon- tró mayor mortalidad a 60 días en este grupo de pacientes (46% vs. 32%, p=0,006). Dentro de los que requirieron terapia de reemplazo re- nal, los sobrevivientes tenían menor sobrecar- ga hídrica que los no sobrevivientes (8,8% vs. 14,2%, p=0,01). Cuando alcanzaban el pico de creatinina, los pacientes con sobrecarga hídrica tenían menor posibilidad de recuperación de la función renal (35% vs. 52%, p=0,007) (40). Otro punto importante a tener en cuenta, es que la sobrecarga hídrica y el aumento de agua cor- poral total pueden subestimar la severidad de la lesión renal dado que el valor de la creatinina tam- bién depende, entre otros factores, del volumen de distribución. El grupo PICARD en su estudio, evalúa esta hipótesis y realiza un cálculo para ob- tener la creatinina ajustada al balance acumulado de líquidos en los pacientes con LRA. Se evidenció que este valor era mayor que el de la creatinina sérica, sugiriendo subestimación de la función renal con esta última (subestimación aproxima- da del 7%). La diferencia entre ambos valores de creatinina fue mayor con el transcurso del tiempo, lo cual reflejó la necesidad de evaluar el balance acumulado de líquidos y no el balance hídrico dia- rio. Adicionalmente, se evidenció reconocimiento tardío de la elevación relativa del 50% de la crea- tinina en pacientes que tenían mayor volumen acumulado de líquidos (44). Este mismo grupo postula la hipótesis de sobreestimación de la tasa de filtración glomerular (TFG) con las ecuaciones de Cockcroft-Gault (CG) y MDRD comparado con la de Jelliffe y Jelliffe modificada en pacientes con LRA. Las últimas dos ecuaciones se basan en la medición de TFG en pacientes con función renal inestable, teniendo en cuenta la generación de la creatinina, la variación de ésta en dos mediciones, y el volumen de distribución. La ecuación de Jelli- ffe modificada realiza el cálculo con la creatinina ajustada al balance acumulado de líquidos. Los re- sultados del estudio evidencian que las ecuaciones de CG, MDRD, Jelliffe y Jelliffe modificada sobrees- timan la TFG en 80%, 33%, 10% y 2% respectiva- mente en comparación con la depuración urinaria de creatinina. La estimación de TFG por MDRD es 15% a 30% mayor que la de las obtenidas por la ecuación de Jelliffe y Jelliffe modificada (45). Estos dos estudios, sugieren que en pacientes con LRA y balances hídricos acumulados positivos, tanto la 21Oliguria, sobrecarga hídrica y diuréticos de asa...Larrate y cols medición de creatinina sérica como el cálculo de la TFG por ecuaciones que no tienen en cuenta la variación de la creatinina ni la influencia del ba- lance hídrico, subestiman la severidad de la LRA, muy probablemente por efecto dilucional sobre la creatinina y el cálculo de TFG basado en un valor de creatinina sérica menor al real. El tipo de líquidos endovenosos usados también puede inducir lesión renal, principalmente la ad- ministración de algunos coloides como los almi- dones de alto peso molecular y las soluciones hiperclorémicas (46-48). El cloro puede inducir vasoconstricción arteriolar renal, reducir el flujo sanguíneo renal y comprometer la filtración glo- merular (49, 50). Se ha encontrado menor inci- dencia de LRA y menor requerimiento de terapia de reemplazo renal en pacientes manejados con restricción de cloro que con estrategias liberales en su administración (27, 51) Adicionalmente, el uso de almidones para restaurar el volumen plas- mático, en especial los de alto peso molecular, se ha asociado con un incremento de 1,5 en el riesgo relativo de falla renal (IC 95%; 1,2-1,87, n=1999) y de 1,38 en el requerimiento de te- rapia de remplazo renal (0,89-2,16, n=1.236) (52); no obstante, aún quedan algunos interro- gantes en relación con esta causalidad. Intervenciones para el manejo de los estados de sobrehidratación Después de conocer la asociación que existe entre LRA, oliguria y sobrecarga hídrica y de la importancia de evitar balances hídricos positi- vos en los pacientes en UCI, resta evaluar cuáles son las medidas preventivas y terapéuticas de la sobrecarga hídrica. En principio, lo más impor- tante es evitar la acumulación de líquidos, que de por sí es difícil de lograr, dada la necesidad de terapia con líquidos endovenosos en algunos pacientes y de los factores que predisponen a una alteración del balance de líquidos en aque- llos agudamente enfermos. El tratamiento de la sobrecarga hídrica se basa en la remoción de volumen y por lo tanto, los diuré-ticos de asa desempeñan un papel importante en la optimización de diuresis y en la negativización del balance hídrico. El uso de furosemida en UCI es frecuente, y a pesar de no estar estandarizado, hace parte de la práctica diaria de muchos médi- cos. La indicación de diuréticos difiere de acuer- do con el estado de volumen del paciente: están contraindicados en pacientes con hipovolemia, frecuentemente usados en sobrecarga hídrica y usados selectivamente en pacientes euvolémicos (53). Desde el punto de vista fisiológico, la admi- nistración de diuréticos como tratamiento de la sobrecarga hídrica en ausencia de hipervolemia o en pacientes anúricos, no es justificable (2). El efecto de los diuréticos de asa ha sido estu- diado principalmente en dos escenarios clíni- cos: la prevención y el tratamiento de la LRA. En los últimos años, también ha sido estudia- do como predictor de progresión de LRA (54). Desde el punto de vista fisiopatológico, existen varias razones que explicarían el efecto benéfi- co de los diuréticos sobre la función renal. Es- tas son (55, 56): • Aumentan el flujo tubular y la presión hidros- tática liberando el material que pueda causar obstrucción tubular y previniendo el retrofil- trado al intersticio renal. • Reducen la resistencia vascular renal y por lo tanto aumentan el flujo sanguíneo renal. Este efecto se explica por la inhibición de la pros- taglandina deshidrogenasa y por el aumento subsecuente de prostaglandina E2. • La inhibición del cotransportador Na+-K+-2Cl- reduce el transporte activo de sodio y por tanto el consumo de oxígeno y la isquemia de los túbulos medulares vulnerables. Adicional a estas ventajas teóricas, los diuréticos de asa facilitan el manejo de líquidos y electroli- tos en pacientes con lesión renal aguda (56). Varios estudios clínicos publicados en los años 1974-1976, sugieren que el tratamiento con diuréticos acorta la duración de la LRA, retarda la necesidad de terapia de reemplazo renal y ace- lera la recuperación de la función renal (57-60). En 1977 un estudio realizado por Anderson y colaboradores evidenció reducción de la morta- lidad del 50% al 26% con el uso de altas dosis 22 Acta Colombiana de Cuidado IntensivoVolumen 14 Número 1 de diuréticos de asa, convirtiendo la falla renal oligúrica en no oligúrica (61). Estos resultados no han podido ser reproducidos en estudios realiza- dos en los últimos años, por lo cual la literatura hasta el momento no permite recomendar este tipo de práctica. En el año 2002, se publicó en JAMA un estudio retrospectivo en el cual se evaluó el uso de diu- réticos en 820 pacientes hospitalizados en UCI con diagnóstico de falla renal aguda, y se analizó la mortalidad general intrahospitalaria y la recu- peración de la función renal. Se evidenció mayor riesgo de muerte y falla en la recuperación de la función renal (OR 1,77; 95% IC 1,14-2,76 ) en pacientes que recibieron diurético. Este riesgo fue más alto en pacientes que no respondieron al manejo con furosemida, sugiriendo mayor se- veridad de la enfermedad. Además de ello, el uso de diuréticos se asoció con mayor estancia hos- pitalaria en UCI y mayor tiempo entre el día de consulta y el día de inicio de diálisis (13). Por otro lado, en 2004, se publicó un estudio multinacional, multicéntrico, observacional que evaluó el efecto de los diuréticos de asa en la mortalidad de los pacientes. En éste participaron 54 UCI de 23 países diferentes y se analizaron 1.743 pacientes que requerían terapia de reem- plazo renal o que cumplían criterios para falla renal aguda. En ninguno de los modelos estudia- dos se encontró una asociación entre el uso de diuréticos y la mortalidad de los pacientes (62). Así mismo, se han realizado estudios en pacientes con LRA y requerimiento de terapia de reemplazo renal. Cantarovich y colaboradores aleatorizaron estos pacientes en dos grupos (furosemida vs. placebo). El primer grupo se asoció con mayor gasto urinario y menor duración de oliguria. Sin embargo, los resultados no mostraron diferen- cias en cuanto a número de sesiones de diálisis requeridas, tiempo de diálisis, recuperación de la función renal ni sobrevida. De igual forma, los pacientes aleatorizados al grupo de tratamiento con furosemida, presentaron mayor hipocalemia y pérdida de la audición (58). De acuerdo con este estudio, al parecer los diuréticos no proveen beneficio clínico en cuanto a estos aspectos en pacientes en estadios tardíos de LRA, como los que requieren terapia de reemplazo renal. Entre tanto, en 2006 se publicó un meta-análisis sobre la furosemida en el tratamiento y la pre- vención de la falla renal aguda en pacientes adul- tos. Se incluyeron nueve estudios, con un total de 849 pacientes con falla renal aguda o con riesgo de presentarla. No se encontraron resultados significativos en cuanto a la mortalidad intrahos- pitalaria (RR 1,11, 95% IC 0,92-1,33), requeri- miento de terapia de reemplazo renal o diálisis (RR 0,99, IC 0,80-1,22), número de sesiones de diálisis requeridas (-0,48 sesiones, -1,45-0,50) ni proporción de pacientes con oliguria persistente (0,54, 0,18-1,61). En los estudios que evaluaron el tratamiento de furosemida en la prevención de falla renal aguda, no se evidenciaron cambios en la mortalidad (RR 2,10, 95% IC 0,67-6,63) ni en el riesgo de requerimiento diálisis (4,12, 0,46- 37,2). Adicionalmente, los pacientes tratados con furosemida a altas dosis (1-3,4 g/día), pre- sentaron mayor pérdida auditiva y tinnitus (RR 3,97, 95% IC 1,0-15,78) (63). En 2011 se publicó un análisis de los pacientes incluidos en el estudio realizado por Wiedemann y colaboradores, referenciado previamente (39), en el cual se evaluó la asociación entre balance hídrico y tratamiento diurético posterior al desa- rrollo de lesión renal aguda con mortalidad (42). Se evidenció que el balance hídrico positivo se asociaba con mortalidad, aumentando el riesgo 1,6 veces por cada litro de líquido acumulado diariamente. Los pacientes que recibieron trata- miento con diuréticos tuvieron menor mortali- dad, probablemente atribuida al efecto sobre el balance hídrico (42). A pesar del conocimiento que se tiene acerca del mecanismo de acción y potencial efecto te- rapéutico de la furosemida, no se ha encontrado mayor impacto en desenlaces clínicos con el uso de este medicamento. Existen varias explicacio- nes de porqué la furosemida no produce un efec- to protector sobre la función renal en pacientes con LRA (55, 56): • Al mejorar la diuresis, reduce el volumen cir- culatorio efectivo y activa el sistema nervioso 23Oliguria, sobrecarga hídrica y diuréticos de asa...Larrate y cols simpático y sistema renina-angiotensina-al- dosterona, generando vasoconstricción renal. • Es posible que la inducción de diuresis sea secundaria a disminución de reabsorción en túbulos no obstruidos sin que la furosemi- da resuelva o prevenga la obstrucción de los otros túbulos. • Los diuréticos de asa no mejoran el flujo san- guíneo renal si la presión de perfusión renal no está dentro de los rangos de autorregulación. • Los diuréticos de asa producen alteración de la distribución de flujo sanguíneo in- trarrenal, disminuyéndolo a nivel medular. Teniendo en cuenta que en condiciones normales la médula renal tiene consumo elevado de oxígeno y bajo aporte sanguí- neo, estos cambios inducidos por la furose- mida pueden llevar a lesión renal prerrenal y necrosis tubular aguda. Por otra parte, la farmacocinética del medica- mento también se encuentra alterada en pa- cientes críticamente enfermos. La unión de la furosemida a proteínas plasmáticas es alta y por lo tanto el principal mecanismo de excreción urinaria es la secreción tubular. La hipoalbumi- nemia incrementa el volumen de distribución del medicamento, y así mismo la depuración ex- trarrenal, pero disminuye la excreción urinaria. La albúmina es necesaria como vehículo para llegar al sitio de acción. Lareducción del flujo sanguíneo renal en pacientes con LRA también afecta la entrega del medicamento a su sitio de acción (56). Conclusiones La oliguria es un marcador de mal pronóstico en pacientes con LRA y predispone a sobrecarga hídrica, que a su vez se ha asociado con morta- lidad y complicaciones cardiopulmonares. Indu- cir diuresis y mejorar el gasto urinario facilita el manejo del balance hídrico y de los electrolitos. La oliguria secundaria a hipovolemia se trata con líquidos endovenosos y en este tipo de pa- cientes, la administración de diuréticos no tiene sustento fisiológico. Por lo tanto, la discusión real se basa en la administración de diuréticos en pacientes con LRA y oliguria por causa dife- rente a hipovolemia. El uso de diuréticos en LRA debe individualizarse teniendo en cuenta las condiciones de volumen del paciente y evaluando los riesgos y benefi- cios que conlleva este tipo de terapia. Hasta el momento, se ha evaluado la administración de furosemida en varios estudios, cuyos resultados demuestran que a pesar de que mejora el gasto urinario de los pacientes, su uso no disminuye la mortalidad, el requerimiento de diálisis, la es- tancia hospitalaria, ni favorece la recuperación de la función renal. Sin embargo, los estudios clínicos que evalúan la furosemida en LRA son en su mayoría observacionales retrospectivos que no permiten establecer relación causa- efecto. Los criterios de inclusión y la definición de LRA difieren en los estudios, lo cual hace que la población no se pueda estandarizar y que la información obtenida de éstos no pueda apli- carse de forma global. Por otro lado, la utiliza- ción de diuréticos se ha visto asociada a efectos adversos como tinnitus y pérdida de la audición cuando se usa a dosis altas. La evidencia clínica disponible sugiere que debe considerarse el uso de furosemida para el manejo de la sobrecarga hídrica y no para el tratamiento ni la prevención de la LRA. Se requieren experimentos clínicos de mayor calidad y poder, que evalúen de manera más rigurosa las dudas alrededor del rol y los esquemas apropiados para el uso de diuréticos. Bibliografía 1. Kellum JA. Acute kidney injury. Crit Care Med. 2008; 36 (4 Suppl): S141-5. 2. Subramanian S, Ziedalski TM. Oliguria, volume overload, Na+ balance, and diuretics. Crit Care Clin. 2005; 21 (2): 291-303. 3. Cerda J. Oliguria: an earlier and accurate biomarker of acu- te kidney injury? Kidney Int. 2011; 80: 669-701. 4. Prowle JR, Liu YL, Licari E, et al. Oliguria as predictive bio- marker of acute kidney injury in critically ill patients. Crit Care. 2011; 15 (4): R172. 5. Macedo E, Malhotra R, Bouchard J, Wynn SK, Mehta RL. Oliguria is an early predictor of higher mortality in critically ill patients. 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