Algunas consideraciones sobre comorbilidad del TADH_ aspectos clínicos y epidemiológicos

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Acta Neurol Colomb Vol. 24 No. 1 Suplemento (1:1) Abril 2008
Algunas consideraciones sobre comorbilidad del 
TADH: aspectos clínicos y epidemiológicos
Some considerations on comorbidity of ADHD: clinical 
and epidemiological features
Recibido: 29/02/08. Revisado: 4/03/08. Aceptado: 4/03/08.
Jorge Holguín Acosta. Profesor Honorario, Departamento de Pediatría, Neurología Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Antio-
quia. William Cornejo Ochoa, Profesor Titular y Coordinador programa de postgrado Neurología Infantil y del grupo de investigación en 
enfermedades del niño y adolescente (Pediaciencias). Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Correspondencia: lewholguin@epm.net.co
Jorge Holguín Acosta, William Cornejo Ochoa
Resumen
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es el problema neurocomportamental más común en la infancia 
y juventud en nuestro país con una prevalencia del 15 por ciento; su repercusión sobre el desempeño académico y la dis-
ciplina exigen un diagnóstico temprano y tratamiento adecuado. Los clínicos deben conocer los elementos diagnósticos 
de otros trastornos que coexisten frecuentemente, ya que modifican el pronóstico y requieren medidas adicionales para 
su manejo.
El trastorno afectivo bipolar puede presentar síntomas que dificultan el diagnóstico diferencial, especialmente en la 
niñez y requiere tratamiento adicional al metilfenidato. La depresión y la ansiedad con frecuencia son secundarias a las 
dificultades que generan el TDAH y el estrés académico, particularmente por el actual modelo educativo, competitivo 
y deshumanizado.
Por otra parte los trastornos disruptivos de la infancia como el trastorno negativista desafiante y el trastorno de conducta 
deben ser reconocidos e intervenidos tempranamente, debido a los elevados riesgos de comportamientos antisociales y 
problemas con la justicia. 
Este trabajo pretende ilustrar los elementos clínicos centrales que permiten la identificación y diferenciación de estos 
trastornos comórbidos, las escalas disponibles para el diagnóstico y las terapias disponibles. La existencia de trastornos 
de base y la discriminación entre ellos exige el conocimiento no sólo de los elementos claves de la historia clínica sino 
además, mejorar las habilidades clínicas claves para la realización de la anamnesis, el uso de escalas apropiadas, la entrevista 
a los padres, jóvenes y profesores, así como las pruebas disponibles sobre la mejor intervención terapéutica avalada por 
los estudios clínicos.
Palabras claves: comorbilidad, hiperactividad, depresión, TADH.
(Jorge Holguín Acosta, William Cornejo Ochoa. Algunas consideraciones sobre comorbilidad del TADH: aspectos 
clínicos y epidemiológicos. Acta Neurol Colomb 2008;24:S51-S57).
summARY 
Attention deficit hyperactivity disorder is the most common neurocomportamental disorder in our country, with prevalence 
around 15 per cent; its repercussion on academic performance and discipline demands an early and adequate diagnosis 
and treatment. Clinicians must know the diagnostic criteria of other coexisting disorders that modify the prognosis and 
require additional therapeutic measures.
Bipolar affective disorder may exhibit symptoms that make difficult a differential diagnosis, mainly in infancy and childhood 
and may require additional measures to metilphenidate. Depression and anxiety are frequently secondary to difficulties 
derived from ADHD and academic stress, mainly taking into account the competitive and dehumanized current academic 
model.
In the other hand, disruptive disorders of infancy and childhood such as negativistic oppositional disorder and behavioral 
disorders must be identified and treated early, because of the high risks of antisocial behavior and problems with justice.
Algunas consideraciones sobre coomorbilidad del TADH 
This article attempts to specify the essential clinical elements that allow identification and differentiation of the comor-
bid disorders, existing scales for diagnosis and available treatments, based on clinical studies published. The existence of 
other conditions and the discrimination among them demand knowledge on the key elements of clinical history, clinical 
abilities to perform the anamnesis, the use of appropriate scales, interviews to parents, young people and teachers, and 
the available evidence of the best therapeutic intervention supported by clinical studies. ns. With these recommendations 
these treatments may show good response and be safe for the patients
Key words: comorbidity, hyperactivity, depression, ADHD.
(Jorge Holguín Acosta, William Cornejo Ochoa. Some considerations on comorbidity of ADHD: clinical and 
epidemiological features. Acta Neurol Colomb 2008;24:S51-S57).
IntROduCCIón
En la actualidad se tiende a considerar el TADH, 
más como un trastorno de inconsistencia que como 
discapacidad. Al examinar las diversas y complejas 
necesidades de la vida diaria, se hace evidente la 
importancia de evaluar los logros intelectuales, 
emocionales y el funcionamiento cotidiano de niños, 
adolescentes y adultos comprometidos por este tras-
torno. De ahí la conveniencia de investigar con sis-
temas multiaxiales que incluyan informes de padres 
y maestros y la observación directa en la escuela 
(durante la clase y el recreo), en el hogar, con los 
padres, hermanos y vecinos, teniendo en cuenta edad 
de comienzo, cronicidad, severidad, “penetrancia” e 
“intencionalidad” de las manifestaciones.
Según Barkley, las dificultades predominantes 
afectan la capacidad de repuesta, inhibición y manejo 
de impulsos, lo cual se manifiesta por trastornos 
de individualización del afecto, internalización del 
lenguaje, reconstitución lenta y deficiente. Si bien 
es cierto que la función ejecutiva se perfecciona y 
progresa, la participación de la retroalimentación 
mejora la habilidad para resolver los problemas.
Levin y Culhane encontraron que la capacidad 
de respuesta a la retroalimentación, habilidad para la 
resolución de problemas, formación de conceptos y 
capacidad de inhibirlos cuando es necesario, mejoran 
entre los siete y los 12 años.
Las estrategias mnemónicas, la planeación y 
capacidad para formular hipótesis y solucionarlas 
mejoran entre los nueve y doce años y aún más, 
entre los trece y quince años. La organización de 
estrategias y planeación de la conducta pueden 
observarse aún desde los seis años. La fluidez verbal, 
las secuencias motoras y la habilidad de planeación 
compleja se equiparan a las de los adultos, después 
de los 12 años.
Grodzinsky y Diamond encontraron patrones 
estables de inhibición, fluencia verbal, capacidad de 
resolver problemas y planeación de las respuestas 
entre los seis y ocho años y entre los nueve y 11 años 
en niños con TADH, lo cual es posterior a lo que 
observaron en coetáneos sin el trastorno.
La consideración de los aspectos demográficos 
(medio ambiente, incluyendo familia y comunidad, 
la particularidad de las vidas individuales, áreas de 
trabajo y educación) es de gran importancia, así como 
la separación de síntomas y consecuencias. 
Es necesario analizar categoría frente a modelos 
dimensionales y sensibilidad vs especificidad de los 
instrumentos utilizados.
defInICIón de COmORbIlIdAd
Este término significa la presencia de dos o más 
trastornos en un mismo individuo, que se establece 
por evaluación clínica sistemática y puede ser anali-
zada en población general o clínica. La comorbilidad 
debe ser tenida en cuenta en el estudio de etiología y 
realización del tratamiento. Se puede definir comor-
bilidad sucesiva cuando un trastorno precede a otro y 
comorbilidad concurrente cuando los dos trastornos 
aparecen en forma simultánea.
Debido a que el TDAH es altamente comórbido, 
ha habido controversia si es un trastorno primario 
o secundario a otros síndromes. Si dos o más tras-
tornos están presentes, uno debe ser considerado el 
primario cuando se emplea la nosología propuesta 
en el DSM, sinembargo, existen muchas condi-
ciones concurrentemente con TDAH y cada una 
de ellas modifica la presentación clínica, respuesta 
al tratamiento y pronóstico; se sugiere que los dos 
trastornos deben ser considerados simultáneamente 
par mejorar su abordaje.
Acta Neurol Colomb Vol. 24 No. 1 Suplemento (1:1) Abril 2008
Algunos autores mencionan listas variadas de 
trastornos comórbidos en el TDAH:
Robin AL (1998) señaló:
- Trastorno oposicional-desafiante.
- Trastorno de conducta.
- Depresión (episodios depresivos mayores, disti-
mia).
- Trastorno bipolar.
- Trastorno de ansiedad:
- Trastorno de ansiedad generalizada.
- Trastorno obsesivo-compulsivo.
- Tics.
- Uso de sustancias.
- Trastorno del aprendizaje de lecto-escritura, pre-
cedido de retardo del lenguaje en cerca del 90 por 
ciento
.
Pascual-Castroviejo (2004) señaló los siguientes 
síndromes de comorbilidad: 
- Problemas de afectividad.
- Dificultades de lenguaje.
- Trastornos de aprendizaje.
- Fracaso escolar.
- Conducción de vehículos y psicopatología aso-
ciada.
- Tics crónicos.
- Enfermedad de Gilles de la Tourette.
- Trastornos de la coordinación motriz.
- Actitud oposicionista desafiante.
- Comportamiento impulsivo-agresivo.
- Ansiedad.
- Cambios de humor.
- Síndrome bipolar.
- Comportamiento antisocial.
Blondis T A: 
- Trastornos de la motilidad: dispraxia del desarro-
llo.
- Trastornos del procesamiento cognitivo de la 
motilidad y la coordinación.
Spencer T, Biederman J y Wilens T (1999):
- Trastornos antisociales.
- Trastornos del humor.
- Trastornos de ansiedad.
- Trastornos del aprendizaje.
- Tics.
consumo de drogas ilícitas: 15-25 Por 
ciento
Estudios en adultos muestran que los afectados 
con TADH consumen el doble que aquellos sin 
el trastorno y las drogas más usadas son tabaco y 
cocaína. 
Según Barkley; el consumo de sustancias varía de 
10-37 por ciento en adultos y entre los productos 
de mayor consumo se hallan el alcohol, la nicotina 
y la marihuana.
Nadine M et al. no encontraron diferencias en 
edad de inicio en un estudio comparativo, pero sí 
en relación al consumo, con uso diario en 46 por 
ciento de las personas mayores de 17 años, contras-
tando con un 24 por ciento en controles pareados 
por edad.
Ha existido preocupación de que la terapia 
farmacológica con estimulantes pueda elevar el 
riesgo de consumo de cigarrillo; alternativamente, 
personas con TDAH no medicadas pueden recurrir 
a la nicotina para mejorar sus síntomas atencionales 
y competencias autorreguladoras, en un estudio 
longitudinal de una muestra epidemiológica de 511 
adolescentes se encontró que en aquellos tratados 
farmacológicamente el consumo de cigarrillo fue 
menor que en la contraparte no tratada, rechazando 
la hipótesis de una asociación entre tratamiento far-
macológico con estimulantes en el TDAH y consumo 
de cigarrillo. 
El bupropion y los antidepresivos tricíclicos se 
consideran los medicamentos de primera elección 
para el tratamiento de la comorbilidad de TDAH 
con abuso de sustancias en niños y adolescentes; los 
estimulantes son los medicamentos de segunda línea 
y se consideran eficaces y seguros. Se ha demostrado 
reducción de los síntomas del TDAH con disminu-
ción o sin incremento, del consumo de sustancias.
Algunas consideraciones sobre coomorbilidad del TADH 
En estudios de seguimiento a niños con y sin 
TDAH se ha demostrado un efecto protector para el 
abuso de drogas en aquellos tratados con estimulan-
tes, comparados con los no tratados y controles. 
La rabia (o ira) es otro tipo de comorbilidad 
que afecta a personas con TADH y puede tener 
consecuencias desfavorables en el hogar, escuela, 
y sociedad.
tRAstORnO desAfIAnte 
OpOsICIOnAl Y tRAstORnO de 
COnduCtA
Está presente de manera sucesiva o simultánea 
hasta en 50 por ciento de los casos.
En la adolescencia, 20-50 por ciento de los afec-
tados pueden desarrollar trastornos de conducta; 
después de los dieciocho años el 25 por ciento puede 
presentar personalidad antisocial de adultos. 
Algunos expertos en Europa consideran que el 
TADH más el trastorno oposicionista desafiante 
(TOD) más trastorno de conducta (TC), es un tipo 
diferente de TADH o inclusive un trastorno dife-
rente. Rutter plantea que estos dos trastornos pueden 
reflejar diferentes fases de manifestaciones clínicas, se 
trata de una comorbilidad sucesiva explicable por pro-
cesos comunes a estos dos trastornos, sin embargo 
análisis de estudios longitudinales indican que el 
TDAH y el trastorno de conducta (TC) aparecen al 
mismo tiempo en el curso de la segunda década de 
la vida sugiriendo una comorbilidad concurrente. 
Esta comorbilidad se asocia a dificultades en 
la relaciones como rechazo de pares, ausencia de 
amigos, interacciones disfuncionales con los padres, 
dificultades académicas y sociales; en la adolescencia 
presentan comportamientos antisociales e ilegales y 
frecuentemente son encarcelados.
la ansiedad se Presenta en 25-35 Por 
ciento de niños con tadH
En un estudio efectuado en Brasil en el 2005 por 
Souza I et al. se encontró una prevalencia de 23 por 
ciento en una muestra de 76 niños; el trastorno de 
ansiedad generalizado (TAG) fue el mas prevalente 
con 12,8 por ciento, fobia social: 3,84 por ciento y 
ansiedad de separación 3,8 por ciento; con prepon-
derancia masculina y de tipo combinado; el estudio 
fue realizado en una muestra clínica, lo cual exige 
mirar con cautela los resultados.
Prevalencia de trastorno de ansiedad en 
tdaH (tabla 1)
Una apropiada identificación de la ansiedad y su 
tratamiento modifican el pronóstico del TDAH. A 
menudo, la ansiedad aparece durante el período esco-
lar y mejora en épocas de menor estrés; posiblemente 
se asocia a fallas crónicas en la interacción social o 
académica. El tratamiento se apoya en intervención 
cognitivo-conductual realizada por psicólogo clínico; 
en algunos casos requiere tratamiento farmacológico 
adicional empleando inhibidores de la recaptación de 
serotonina. Con frecuencia el tratamiento del TDAH 
disminuye los síntomas de ansiedad. Si la ansiedad 
es el trastorno primario, es importante dirigir la 
atención en principio a este trastorno.
En una muestra clínica de 134 niños con TDAH 
se encontró una frecuencia de trastorno obsesivo 
Autor Año, Lugar Porcentaje de ansiedad Observaciones
Anderson et al. Nueva Zelanda,1987 26 Estudio epidemiológico
Bird et al. Puerto Rico,1988 23 Estudio epidemiológico
Pliszka Estados Unidos,1989 28 
Bowen et al. Canadá,1990 22,6 
McGee et al. Nueva Zelanda, 1990 20 Estudio prospectivo desde 1987
Souza et al. Brasil, 2003 30 
Holguin, Cornejo et al. 2007 Estudio epidemiológico
tabla 1. Presencia de ansiedad en algunos trabajos sobre tadH.
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compulsivo de 11,2 por ciento. Los trastornos del 
humor se presentan en porcentajes variables según 
los autores (16-35 por ciento)
En pacientes con trastorno depresivo y bipolar 
se puede encontrar concentración disminuida, dis-
tractibilidad y agitación psicomotora, siendo difícil 
diferenciar estos síntomas de los apreciados en el 
TDAH, cuando existen estas superposiciones se ha 
sugerido el empleo del método de sustracción o el 
método proporcional, donde se requiere el numero 
absoluto o proporción de síntomas para hacer el 
diagnóstico de cualquier trastorno, los síntomas 
compartidos son sustraídos o removidos de las 
consideraciones diagnósticas.
trastorno dePresivo
Los niños con TDAH presentan mayor inciden-
cia de depresión que la población general; los niños 
referidos por depresión tienen una tasa mayor de 
TDAH y tienden a presentar irritabilidad, negati-
vismo, aislamiento social, pobre desempeño escolar 
y síntomas somáticos.
Se ha reportado una tasa de depresión mayor 
en niños con TDAH de un 30 por ciento, la cual 
se incrementa con el tiempo hasta un 40 por ciento 
contrastando con 5 por ciento en controles; un 70 
por ciento de niños referidos por depresión leve o 
moderada tenían TDAH.Mientras más temprano fue 
el inicio de la depresión más alta fue la prevalencia de 
TDAH. Se ha encontrado que las tasas de TDAH en 
parientes de niños con TDAH con o sin depresión 
son más altas que en controles.
El trastorno bipolar, según Arnold y Biederman, 
es comorbilidad del TDAH en 23 por ciento; en 
muestras bien caracterizadas de niños con trastorno 
bipolar la tasa de TDAH puede ser tan baja como 4 
por ciento y tan alta como 38 por ciento. Los niños 
con enfermedad maníaca presentan irritabilidad, 
ira y comportamiento agresivo y oposicionista 
más que euforia, puede observarse grandiosidad y 
pensamiento acelerado, sin embargo, los síntomas 
maníacos suelen ser de corta duración. La manía y el 
TDAH en niños se superponen, especialmente sín-
tomas como hiperactividad, distractibilidad y habla 
excesiva; otras características que comparten son 
impulsividad, inatención, hiperactividad, labilidad 
emocional, inquietud motora durante el sueño, lo 
cual puede hacer difícil diferenciar TDAH de tras-
torno bipolar. La presencia de un humor inestable 
sugiere más un trastorno bipolar.
Algunos elementos ayudan a diferenciarlos, en 
ambos trastornos se puede presentar destructividad, 
pero los niños con TDAH usualmente rompen 
las cosas por descuido mientras que los niños con 
bipolar suelen hacerlo acompañados de ira y con 
frecuencia tienen brotes temperamentales severos, 
donde liberan energía física y emocional incluso con 
destrucción de propiedad. Estos episodios pueden 
durar más de 30 minutos y hasta dos a cuatro horas, 
mientras que si se presentan en niños con TDAH 
son de menor duración y pueden ser controlados 
más fácilmente por un adulto. El grado de regresión 
con desorganización de pensamiento, lenguaje y 
posición corporal es mayor en niños con trastorno 
bipolar durante estas explosiones temperamentales. 
En niños bipolares los brotes son disparados por 
establecimiento de limitaciones como un no de los 
padres o frente a figuras de autoridad, mientras que 
en los niños con TDAH por sobre-estimulación 
afectiva o sensorial. La irritabilidad es prominente 
en niños bipolares especialmente al despertarse en la 
mañana; mientras los niños con TDAH se despiertan 
fácilmente y están alerta en pocos minutos, los niños 
con trastornos del humor pueden llegar al estado de 
alerta mas lentamente, seguido de varias horas de 
irritabilidad, disforia, confusión, refieren igualmente 
quejas somáticas como dolor abdominal o cefalea.
Los niños con trastorno bipolar se muestran 
hostiles, disfóricos y con actitud de rechazo en los 
primeros segundos de la entrevista, son intolerantes 
y preguntan cuándo finalizará la consulta. En el tras-
torno bipolar hay búsqueda del peligro, y grandiosi-
dad con relación a su fuerza y habilidades.
Sachs G et al encontraron que el promedio de 
edad de inicio de la enfermedad afectiva en sujetos 
con trastorno bipolar e historia de TDAH en la 
infancia fue más bajo (12 años), que en personas con 
trastorno bipolar sin historia de TDAH (20 años) y 
todos los pacientes con TDAH en la niñez tenían 
trastorno bipolar de inicio temprano. Esto sugiere 
que la enfermedad afectiva de inicio temprano puede 
ser un subtipo con mayor carga genética. 
El trastorno de Tourette puede encontrarse en el 
2 por ciento de casos de TADH. Otros refieren una 
frecuencia de 7 por ciento de Tourette en pacientes 
Algunas consideraciones sobre coomorbilidad del TADH 
con TDAH, mientras que un sesenta por ciento de 
pacientes con Tourette presentan TDAH. 
Los trastornos del aprendizaje representan 20-25 
por ciento, especialmente la variedad con inatención 
predominante. La evaluación neuropsicológica 
integral es indispensable para planificación del tra-
tamiento, duración y pronóstico.
En la experiencia de varios investigadores, cerca 
del noventa por ciento de los trastornos del aprendi-
zaje están precedidos por un retardo del lenguaje.
En niños, adolescentes y adultos de ambos sexos 
también se ha descrito un trastorno de la identidad 
de género, caracterizado por comportamiento, 
vestimenta, actividades deportivas y adornos carac-
terísticos del sexo opuesto y por ello sufren críticas, 
ofensas y burlas.
Brown et al señalaron que la actitud oposicio-
nista desafiante afecta al 33 por ciento, trastornos 
de conducta al 25 por ciento, ansiedad al 25 por 
ciento, problemas de aprendizaje 22 al por ciento, y 
depresión al 22 por ciento.
El estudio y tratamiento de esta comorbilidad 
representa una carga económica importante. Leibson 
et al encontraron en Minnesota que el costo generado 
por un niño con TADH sin comorbilidad fue de 375 
dólares por año, contra 812 en caso de comorbilidad; 
en Dakota del Norte, el valor para cada grupo fue 
de 381 y 731 dólares.
En un estudio nacional en EE.UU., para los 
niños sin comorbilidad el costo ascendió a 997 
dólares, comparado con 2.367 en el grupo con 
comorbilidad.
La dependencia de drogas y depresión aumentan 
los costos, mientras que ello no se observa con la 
misma intensidad en casos con tics o trastornos 
del aprendizaje, algo que no concuerda con nuestra 
experiencia.
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