Casos_Oftalcase_2018

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Comité ESTEVE NEUMOLEAGUE
Pilar de Lucas / Alberto Fernández Villar / Julio Ancochea / Pedro Landete
OFTALCASE
Recopilación de Casos Clínicos 
2018
2
ANGELINI Oftalcase 2018 
 
© 2018 ANGELINI 
ISBN: 978-84-09-02593-0 
 
Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede ser 
reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, inclu-
yendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recupera-
ción de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización 
por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma.
3
4
•	 Cistinosis corneal
•	 Control del dolor postquirúrgico en PRK
•	 Crecimiento epitelial en la interfase tras cirugía lasik
•	 Dermoide corneal
•	 Ectasia secundaria a cirugía refractiva
•	 Múltiples papilomas conjuntivales
•	 Pisk tras lasik
•	 Queratitis lamelar difusa
•	 Queratitis laminar difusa 10 años post lasik
•	 Queratoconjuntivitis límbica superior refractaria a tratamiento médico 
convencional
•	 Reporte de un caso: óptimo resultado refractivo tras implantación de 
segmentos intracorneales en paciente con queratocono
•	 Transferencia endotelial (DMET) exitosa a pesar de glaucoma maligno 
por burbuja migrada a cámara posterior en paciente intervenida de 
Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK)
•	 Una causticación compleja
•	 Uso de mitomicina en cirugía refractiva
Cirugía de superficie y córnea
Índice
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10
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35
40
47
55
60
66 
72 
77
83
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Degeneraciones y distrofias corneales 93
PRÓLOGO 8
CASOS 10
•	 Crosslinking corneal
•	 Diagnóstico de distrofia Mapa-Punto-Huella mediante biomicroscopía 
confocal
•	 Distrofia de Cogan
•	 Opacidad corneal bilateral
•	 Queratopatia lipoidea primaria
93
99 
104
109
114
5
Infecciones 122
Inflamación e Inmunología 235
•	 Absceso corneal por Streptococco pneumoniae
•	 Blefaritis y queratitis herpética
•	 Conjuntivitis gonocócica
•	 Escleritis anterior infecciosa secundaria
•	 Infección corneal por fusarium solani: un auténtico desafío
•	 Loaiasis subconjuntival
•	 Queratitis bacteriana en paciente con queratitis herpética previa
•	 Queratitis bacteriana en portadora de LDC
•	 Queratitis en alcohólico crónico
•	 Queratitis infecciosa I
•	 Queratitis infecciosa II
•	 Queratitis infecciosa por Pseudomona Aeruginosa multirresistente en 
paciente con KPro Boston I
•	 Queratitis micótica por A. oryzae
•	 Queratitis por acanthamoeba
•	 Queratitis por Acanthamoeba en mujer embarazada de 7 semanas
•	 Queratitis por acanthamoeba. sospecha diagnóstica y tratamiento
•	 Queratitis por stenotrophomonas maltophilia
•	 Queratoconjuntivitis epidémica: A propósito de dos casos
•	 Queratopatia cristalina en queratoplastia lamelar endotelial
•	 Queratoplastia penetrante terapéutica
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170
175
180 
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200
205
211
217
223
229
•	 Adelgazamiento corneal periférico (córnea “en lente de contacto”)
•	 Afectación corneal por disfunción de las glándulas de meibomio: kera-
toconjuntivitis flictenular bilateral
•	 APECED: Policondropatía Autoinmune tipo I
•	 Cirugía lasik en queratitis marginal de repetición
235
242
249
255
6
Miscelánea 328
•	 Enfermedad injerto contra huésped ocular en paciente con trasplante 
alogénico de precursores hematopoiéticos
•	 Hipersensibilidad estafilocócica
•	 Lisis corneal estéril tras cirugía de catarata en paciente con artritis 
reumatoide
•	 Melting corneal por aines
•	 Queratitis periférica con adelgazamiento y neovascularización de larga 
evolución
•	 Queratitis ulcerativa marginal por Mycobacterium tuberculosis : manejo 
médico y quirúrgico
•	 Queratoconjuntivitis atópica: tratamiento con tacrólimus tópico a baja 
dosis
•	 Queratoconjuntivitis tóxica
•	 Reacción de hipersensibilidad tipo 1 ocular secundaria a quinolonas 
tópicas
•	 Síndrome de Reiter con afectación de superficie ocular
•	 Tratamiento de la Queratoconjuntivitis flictenular corneal con tacroli-
mus tópico en un paciente con Rosácea ocular
•	 Úlcera de Mooren unilateral recidivante
260 
264
269 
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279 
287 
293 
300
306 
311
316 
323
•	 Amiloidosis conjuntiva primaria
•	 Córnea Verticillata secundaria a Ribociclib
•	 Depósitos de alendronato
•	 Depósitos en paciente con SSJ portador de LC
•	 Disgenesias del polo anterior
•	 Hiperemia conjuntival por cirugía cosmética
•	 Megalocornea e insuficiencia limbar: a propósito de un caso
•	 Perforación escleral intercaleral espontánea
•	 Quiste conjuntival
•	 Telangiectasias conjuntivales asociadas al síndrome de rendu osler 
weber
•	 Ulcera corneal con evolución atípica
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333
339
343
350
355
359
365
370
373 
377
7
Ojo seco 401
Tumores, causticaciones (traumatismos) 428
•	 Xeroftalmia por hipovitaminosis A
•	 Úlcera corneal recalcitrante
•	 Úlcera de evolución tórpida y dolor desproporcionado
382
388
395
•	 Complicaciones a largo plazo en el sd lyell
•	 Ojo seco unilateral
•	 Queratopatía por exposición refractaria al tratamiento 
en edad pediátrica
•	 Queratopatía por exposición secundaria a lagoftalmos paralítico
•	 Tratamiento de una úlcera neurotrófica con Cacicol
401
406
413 
418
423
•	 Adenocarcinoma de células en anillo de sello en conjuntiva bulbar
•	 Carcinoma de células escamosas bajo una lesión de crecimiento lento
•	 Causticación con cemento
•	 Dermoide limbar de gran tamaño. A propósito de un caso
•	 Interferón alfa-2b tópico como tratamiento de inicio en neoplasia con-
juntival intraepitelial
•	 Linfoma MALT diagnosticado a través de masa subconjuntival
•	 Opciones de tratamiento en la neoplasia intraepitelial conjuntival
•	 Tratamiento combinado médico-quirúrgico en carcinoma conjuntival de 
células escamosas microinvasor
•	 Traumatismo ocular perforante
•	 Tumoración en carúncula
•	 Úlcera esclero-conjuntival por quemadura química severa
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Prólogo
Uno de los principales objetivos de Angelini en el campo de la Oftalmología es dotar a 
los profesionales sanitarios de herramientas para una formación continuada. 
En este sentido, tras 10 años realizando el Certamen de Casos Clínicos de Superficie 
Ocular, Angelini ha optado por adaptarse a las nuevas tecnologías y realizar un nuevo 
Certamen que integre tanto la formación acreditada como las publicaciones científicas 
en un nuevo formato de competición de Casos Clínicos: OFTALCASE
Esta primera edición de OFTALCASE ha sido todo un éxito: más de 250 inscritos for-
mando 42 equipos, y más de 100 casos clínicos enviados. Desde Angelini queremos 
transmitir nuestro agradecimiento a todos los participantes de esta primera edición 
OFTALCASE 2018.
Angelini quiere agradecer también la labor del Comité Científico formado por el Prof. 
José M. Benítez del Castillo, el Dr. Antonio Mateo Orobia, la Dra. Almudena del Hierro 
Zarzuelo y el Dr. Nicolás Alejandre Alba, por su esfuerzo y dedicación en cada uno de 
los casos clínicos que han ido validando a lo largo del período que ha durado la compe-
tición.
En este libro electrónico hemos querido recopilar ochenta y cinco casos validados por 
el Comité Científico, dieciocho de los cuales formaron parte de la competición entre 
equipos.
¡Muchas gracias!
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Cistinosis corneal
Autores:
 Denisse Espinosa Encalada / Oscar Martín Melero / Jose Manuel Ortiz Egea / 
Alejandro Serna Gómez / Mónica Martínez Díaz
Categoría:
 Cirugía de superficie y córnea
Antecedentes, enfermedad actual 
y exploración física 
Antecedentes personales:	
•	 Varón	de	25	años,	con	diagnóstico	de	síndrome	de	Fanconi	y	cistinosis	sistémica	en	
octubre	de	1992.
•	 Trasplante	renal	en	2002	en	tratamiento	con	inmunosupresores.
•	 Baja	talla	en	tratamiento	en	hormona	de	crecimiento	hasta	el	2005.
•	 Osteopenia	en	tratamiento	con	Calcio	y	vitamina	D.
•	 Control	por	nefrología	no	aporta	informes.	
•	 Tratamiento	con	Cystagon		600-500-500-600mg	cada	6	horas.
•	 Urbason	4	mg.	Cellcept	1000	mg	cada	12	horas,	Sandimun	100	mg	cada	12	horas.
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Enfermedad actual:	
El	paciente	es	remitido	para	control	oftalmológico	al	presentar	fotofobia	y	alteración	
en	la	percepción	de	los	colores.	Refiere	diagnóstico	previo	de	cistinosis	corneal,	pero	no	
aporta	informes	al	encontrarse	en	el	momento	de	la	exploración,	en	régimen	peniten-
ciario.	No	dolor	ni	disminución	de	AV.	No	otra	sintomatología	acompañante.	
Exploración oftalmológica:
•	 Av	sc.	1	por	el	OD,	0.8	por	el	OI.
•	 MOE	:	Versiones	y	ducciones	normales.
•	 MOI:	Normal.
•	 Test	Colores	Normal.
•	 BMC:	depósitos	de	cisteína	intraestromales	muy	numerosos,	hiperrefringentes	ge-
neralizados,	más	numerosos	en	zona	periférica,	afectación	superficial	central	y	más	
profundos	en	zona	periférica.	Epitelio	regular,	no	queratopatía.
•	 No	presenta	depósitos	en	conjuntiva,	iris	ni	cámara	anterior.
•	 PIO:	12	mmHg	en	ambos	ojos.
•	 Fondo	de	ojo:	(T+F).
•	 Retinopatía	esclerohipertensiva	leve,	papilas	normales,	no	alteraciones	pigmentarias	
ni	periféricas.	Mácula	normal.
Pruebas complementarias 
•	 Topografía corneal:	No	signos	de	irregularidad,	no	signos	de	ectasia.	Presencia	de	
numerosos	cristales	de	cistina	en	estroma,	que	afectan	a	todas	las	profundidades.	
Grosor	corneal	normal.
•	 BMC endotelial:	2200	cell/	mm2	en	ambos	ojos,	células	de	tamaño	y	morfología	
normal.	
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Evolución clínica
Tras	los	hallazgos	oftalmológicos	y	las	pruebas	complementarias,	se	establece	diagnósti-
co	de	cistinosis	corneal	AO	y	dada	la	sintomatología	del	paciente	se	inicia	tratamiento	con	
colirio	de	cisteamina	1	gota	cada	6	horas.	Tras	el	inicio	del	tratamiento,	el	paciente	refiere	
mejoría	de	los	síntomas	referidos.	
Se	realizan	revisiones	periódicas	del	paciente	cada	5	meses.	Actualmente	se	encuentra	
asintomático.
Diagnóstico
Cistinosis corneal
Discusión
En	los	pacientes	con	cistinosis,	el	acumulo	de	cristales	en	la	córnea	se	inicia	en	la	infan-
cia,	es	evidente	a	partir	del	primer	año.	Se	inicia	en	la	periferia	y	avanza	de	forma	centrí-
peta.	Es	una	de	las	manifestaciones	precoces.	
Su	ausencia	antes	del	primer	año	no	descarta		enfermedad.	Su	presencia	es	criterio	
diagnóstico.
A	partir	de	los	7	años	la	periferia	del	estroma	y	el	endotelio	acumulan	cristales	que	sue-
len	afectar	a	toda	la	córnea	sobre	los	20	años	de	edad.
Los	cristales	corneales	son	inicialmente	asintomáticos,	aunque	con	su	acumulo	progresi-
vo	pueden	presentar	blefarospasmo,	fotofobia	y	sensación	de	cuerpo	extraño.
En	la	edad	adulta	presenta	disminución	de	sensibilidad	al	contraste,	fenómenos	de	“gla-
re”	y	aumento	del	grosor	corneal.	
No	suelen	afectar	a	la	agudeza	visual	salvo	en	casos	muy	avanzados	con	edema	corneal
Los	cristales	se	han	encontrado	en	cámara	anterior,	iris,	cuerpo	ciliar,	coroides	y	nervio	
óptico.
A	nivel	retiniano	se	describen	retinopatías	pigmentarias	con	zonas	de	despigmentación	
y	zonas	moteadas	que	comienzan	en	periferia	temporal,	suele	ser	simétrica	y	avanzar	
hasta	zona	macular.	Afecta	a	los	fotoreceptores	principalmente	a	los	bastones,	pude	
producir	alteración	del	campo	visual	y	alteración	de	visón	nocturna.
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La	cisteamina	es	un	fármaco	recientemente	aprobado	por	la	FDA,	es	una	thiolamina		
utilizada	oralmente	como	reductor	de	la	cistina,	pasa	a	través	de	las	membranas	liso-
somales	interactuando	con	la	cistina	para	formar	cisteína,	que	puede	atravesar	así	las	
membranas	utilizando	el	sistema	transportador	de	lisina.
Su	utilización	produce	una	depleción	significativa	de	la	cisteína	en	leucocitos,	muscu-
lo	esquelético,	hígado,	riñón	y	pulmón.	Además,	la	instauración	precoz	del	tratamiento	
previene	el	deterioro	renal,		y	mejora	el	desarrollo	pondoestatural.	La	administración	oral	
es	efectiva	a	nivel	retiniano,	neurológico	y	uveal.	Sin	embargo	la	administración	sistémica	
no	altera	el	depósito	de	cristales	a	nivel	corneal.	Por	ello,	está	indicado	el	tratamiento	con	
colirio	de	cisteamina	0.55%	cada	6	horas,	para	disminuir	la	presencia	de	cristales	en	la	
córnea.
Se	pueden	asociar	tratamientos	lubricantes	si	presenta	queratopatía	asociada	o	sín-
drome	de	ojo	seco.	La	utilización	de	filtros	solares	puede	mejorar	la	fotosensibilidad.	En	
casos	avanzados	se	ha	descrito	el	tratamiento	con	queratoplastia	penetrante,	con	recidi-
va	en	el	injerto.	
 
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Imágenes
EXPLORACIÓN CORNEAL EN LA LÁMPARA DE HENDIDURA
EXPLORACIÓN CORNEAL EN LA LÁMPARA DE HENDIDURA
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TOPOGRAFÍA CORNEAL OJO DERECHO
EXPLORACIÓN CORNEAL EN LA LÁMPARA DE HENDIDURA
16
DEPÓSITOS DE CISTEÍNA INTRAESTROMALES
TOPOGRAFÍA CORNEAL OJO IZQUIERDO
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Bibliografía
1.	Pinxten	A,	Hua	M,	Simpson	J,	Hohenfellner	K,	Levtchenko	E,	Casteels	I.	Clinical	Practi-
ce:	A	Proposed	Standardized	Ophthalmological	Assessment	for	Patients	with	Cystinosis.	
Ophthalmology	and	Therapy.	2017;6(1):93-104.
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based	review.	Clinical	Ophthalmology.	2018;Volume	12:227-236.
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clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00001213
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mouse	using	in	vivo	confocal	microscopy	[Internet].	Molvis.org.	2018	[cited	15	March	
2018].	Available	from:	http://www.molvis.org/molvis/v17/a286/
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Control del dolor 
postquirúrgico en PRK
Autores:
 Silvia Lozano Ruiz / Carmen Alba Linero / Margarita Jódar Márquez / 
Marina Rodriguez Calvo De Mora / Cristina Gómez Cabrera
Categoría:
Cirugía de superficie y córnea
Antecedentes, enfermedad actual 
y exploración física
Paciente	varón,		de	años,		intervenido	de	cirugía	refractiva.	En	la	exploración	inicial	pre-
sentaba	una	refracción	subjetiva	de	-7,25-0,75	65	º	en	el	ojo	derecho	(OD)	y	de	-7-0,5	
125	º	en	el	ojo	izquierdo	(OI).	
•	 Su	agudeza	visual	sin	corrección	de	lejos	(AVsc)	era	de	0,05	en	OD	mejorando	a	0,95	
con	graduación	subjetiva		y	de	0,05	en	OI		mejorando	a	0,95	con	graduación	subje-
tiva.	Su	agudeza	visual	de	cerca	era	de	0,5	en	ambos	ojos	mejorando	a	1	con	su	co-
rrección	no	siendo	necesaria	adición	por	su	edad.
•	 Autorefractometría	sin	cicloplejía:	OD	-7,25	-0,5	65	º	OI	-7-0,5	125		y	con	cicloplejía:	
OD	-7,25-0,75	65	OI	-7-0,5	110	º.
•	 Biomicroscopía:	polo	anterior	dentro	de	normalidad	con	cornea	transparente	sin	nin-
guna	alteración	objetivable	en	ambos	ojos.
•	 Pupilometria:	4,5	ambos	ojos.
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•	 Funduscopia:	Polo	posterior	dentro	de	normalidad	sin	ninguna	lesión	preregmatóge-
na.
•	 Topografía	corneal	Pentacam:	se	adjuntan	imágenes.	
El	día	previo	a	la	cirugía	se	inició	tratamiento	con	higiene	palpebral	,	colirio	antibiótico	y	
Aine,	en	este	caso,	diclofenaco	tópico	3	veces	al	día.	Se	realizó	técnica	PRK	sin	inciden-
cias	mediante	técnica	habitual	aplicando	tratamiento	en	OD	de	-7,25-0,75	65	º	y	en	OI	
de	-7-0,5125	º,	se	utilizó	mitomicina	0,02	%	para	prevenir	el	haze	corneal.	Al	acabar	se	
colocó	lente	de	contacto	terapéutica.					
Como	tratamiento	postoperatorio	se	prescribió	antibiótico	para	la	profilaxis	infecciosa		y	
como	antiinflamatorios,	diclofenaco	tópico	3	veces	al	día	3	días	posteriores	a	la	cirugía	
junto	a	esteroides	tópicos	en	pauta	descendente	mensual	asociado	a	lágrimas	artificiales	
a	demanda.
Pruebas complementarias
Topografía	corneal	(se	adjunta	imagen	de	elevación	anterior	y	posterior).
Evolución clínica
Al	día	siguiente,	el	paciente	presentaba	mínima	fotofobia	y	cierto	grado	de	disconfort	que	
definía	como	leve,	en	biomicroscopia	se	objetivo	hiperemia	y	fluoresceina	positiva	reepi-
telizando.
A	los	cuatro	días	de	la	cirugía,	el	paciente	se	encontraba	subjetivamente	bien,	sin	dolor,	
no	refería	ningún	pico	de	dolor	intenso	en	las	24-48	horas	posteriores	a	la	cirugía,	en	la	
biomiscroscopia	presentaba	leve	hiperemiay	el	fluo	era	negativo	con	completa	reepiteli-
zación,	procediendo	a	la	retirada	de	la	lente	terapéutica.
A	la	semana	la	paciente	no	presentaba	ningún	tipo	de	dolor	ni	fotofobia	y	la	biomicros-
copía	mostraba	polo	anterior	con	cornea	clara,	transparente,	sin	hiperemia	ni	signos	de	
infección.	
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Diagnóstico
Defecto refractivo tratado con PRK.
Discusión
En	la	actualidad,	los	pacientes	no	toleran	dolor	durante	o	después	de	cirugía	.	Dentro	de	
las	técnicas	quirúrgicas	de	cirugía	refractiva,	el	LASIK	(Láser	Assisted	In	Situ	Keratomi-
leusis),	tiene	una	ventaja	significativa	sobre	otros	procedimientos	ya	que	presenta	una	
rehabilitación	visual	rápida	y	poco	dolor	postoperatorio	,	sin	embargo	,	la	ablación	se	
realiza	a	nivel	más	profundo	y	esto	conlleva	mayor	riesgo	de	ectasia	así	como	las	com-
plicaciones	inherentes	a	la	realización	del	flap	corneal,	esto	,	sumado	al	desarrollo	de	
ablaciones	guiadas	por	frente	de	onda,	han	forzado	a	los	cirujanos	a	realizar	de	nuevo	
procedimientos	de	superficie	corneal.
Una	complicación	significativa	del	PRK	es	el	dolor	postoperatorio.	Los	intentos	de	reducir	
el	dolor	postoperatorio	con	lentes	de	contacto	terapéuticos,	medicamentos	ciclopléjicos	
y	analgésicos	orales	tienen	un	éxito	limitado.	Actualmente	,		los	anti-inflamatorios	no	es-
teroideos	(AINEs)	tópicos	se	utilizan	de	forma	frecuente	en	el	postoperatorio	de	diversas	
cirugías	oculares	para	controlar	el	dolor	y	la	inflamación.	Son	pocas	las	complicaciones	
relacionadas	con	su	uso,	aunque	se	han	descrito	queratitis	puntata,	infiltrados	subepi-
teliales	,	infiltrados	estromales	,	anillos	inmunes,	defectos	corneales	persistentes	y	en	
casos	graves	,	queratolisis	,	por	ello	es	importante	una	correcta	evaluación	que	descarte	
patologías	de	superficie	ocular	previa	a	su	uso	,	tales	como	queratoconjuntivitis	sicca,	
deficiencia	limbar	,	queratitis	neurotrófica	,	queratitis	de	exposición,	defectos	epitelia-
les	persistentes	o	enfermedades	del	colágeno,	que	se	considerarían	contraindicaciones	
relativas	al	uso	de	los	mismos,	de	forma	que	si	se	utilizaran	sería	conveniente	un	segui-
miento	muy	frecuente	para	evitar	posibles	complicaciones	corneales.
Se	ha	demostrado	que	los	AINEs	tienen	efecto	significativo	en	el	dolor	y	malestar	posto-
peratorio	después	de	la	PRK.	El	diclofenaco	sódico	,	que	pertenece	a	este	grupo	de	me-
dicamentos	AINEs	,	tiene	este	efecto	significativo	en	el	dolor	postoperatorio	sin	interferir	
en	la	curación	de	la	herida.	Parece	ser	además	del	efecto	antiinflamatorio	de	los	AINEs	
habitual	,	también	disminuye	significativamente	la	sensibilidad	corneal	del	ojo	humano	
y	si	bien	no	se	sabe	el	mecanismo	por	el	que	lo	produce,	esto	puede	contribuir	al	alivio	
del	dolor	que	los	pacientes	experimentan	después	del	láser.	Este	efecto	desaparece	en	
menos	de	una	hora	tras	la	instilación	del	medicamento.
Se	debe	informar	a	los	pacientes	de	que	el	periodo	de	tratamiento	debe	ser	corto,		ya	
21
que	si	se	prolonga	puede	obstaculizar	la	curación	óptima	del	epitelio	,	ya	que	es	común	
que	estos	al	sentir	una	comodidad	clínica	significativa	con		los	AINES	tópicos,	los	pacien-
tes	continúan	el	tratamiento	por	un	tiempo	más	largo		o	más	frecuentemente	del	que	
debieran.
La	pauta	de	administración	debe	ser	tres	a	cuatro	veces	al	día,	dependiendo	de	las	indi-
caciones	de	dosificación	para	cada	AINE,	2	a	3	días	postoperatorios,	no	se	debe	exceder	
dicho	límite	por	razones	de	seguridad	en	pacientes	con	ablaciones	láser	de	superficie.
Se	han	realizado	numerosos	ensayos	clínicos	que	implican	el	uso	de	varios	AINES	en	el	
manejo	del	dolor	que	sigue	a	cirugía	refractiva.
En	un	estudio	se	demostró	que	el	uso	en	el	postoperatorio	inmediato	del	diclofenaco	
conjuntamente	con	fluorometolona	tópica	y	un	lente	de	contacto	terapéutico	reduce	
significativamente	el	dolor	y	la	fotofobia	asociados	al	PRK	comparados	con	placebo.	Los	
pacientes	tratados	con	diclofenaco	raramente	experimentaron	pico	temprano	de	dolor,	
en	cambio	la	mayoría	de	pacientes	que	recibieron	placebo	experimentaron	dolor	que	
comenzó	1	hora	después	de	la	cirugía,	con	pico	a	las	4	a	6	horas	y	duró	36	a	48	horas.
22
Imágenes
 
EVOLUCIÓN DE LA REEPITELIZACIÓN CORNEAL A) DÍA 1 CON TINCIÓN + EvOLUCIÓN DE LA REEPITELIzACIÓN CORNEAL b) DÍA 4 TINCIÓN -
 TOPOGRAFÍA CORNEAL PREVIA A CIRUGÍA A) ELEVACIÓN FRONTAL B ) ELEVACIÓN POSTERIOR
23
Bibliografía
1.	Kanski,	J.	Oftalmología	Clínica.	Sexta	edición.	Barcelona,	editorial	Mosby.	2009.
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relief	and	epithelial	healing	following	PRK.	Presented	at:	American	Academy	of	Ophthal-
mology	annual	meeting;	November	2006;	Las	Vegas,	Nev.
8.	Donnenfeld	ED.	Effect	of	Nevanac	and	Acular	LS	on	corneal	epithelial	wound	healing	
and	pain	following	PRK:	A	randomized,	double-masked	clinical	trial.	Presented	at:	Ame-
rican	Academy	of	Ophthalmology	annual	meeting;	November	2006;	Las	Vegas,	Nev.
9.	Szerenyi	K,	Sorken	K,	Garbus	JJ,	Lee	M,	McDonnell	PJ.	Decrease	in	normal	human	
corneal	sensitivity	with	topical	diclofenac	sodium.	Am	J	Ophthalmol.	1994;118:312-315.
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24
Crecimiento epitelial en la interfase 
tras cirugía lasik
Autores:
 Cristina Del Prado Sánchez / Cristina Gómez Cabrera / 
Karla Paola Gonzales Farro / Martim Azevedo 
Categoría:
Cirugía de superficie y córnea
Antecedentes, enfermedad actual 
y exploración física
Paciente	mujer	de	55	años	de	edad	que	acude	por	Urgencias	refiriendo	fotofobia	de	15	
días	de	evolución.	Además,	refiere	que	se	ha	observado	unas	manchas	blancas	en	am-
bos	ojos.	
•	 AP:	LASIK	hipermetrópico	hace	unos	10	años.
•	 AV	sc:	
•	 OD:	0.6
•	 OI:	0.9	dif	
BMC:	no	blefarospasmo.	No	hiperemia	conjuntival.	No	secreciones.	Flap	de	LASIK	cen-
trado	con	leucomas	en	interfase	estroma-epitelial	superior	en	ambos	ojos,	asociado	a	
QPS	superior	que	se	evidencia	tras	uso	de	fluoresceína.	No	tyndall.	Cristalino	transpa-
rente.
25
Pruebas complementarias
Se	realizó	OCT	de	segmento	anterior,	donde	se	objetivó	la	proliferación	en	la	interfase	
entre	epitelio	y	estroma.
Evolución clínica
Aunque	las	pruebas	indican	que	la	paciente	presenta	un	crecimiento	epitelial,	dada	la	
poca	sintomatología	de	la	paciente	y	los	años	transcurridos	desde	la	cirugía;	se	decide	
observación	y	revisiones	periódicas	pautándose	lágrimas	artificiales	para	un	probable	
cuadro	de	disfunción	lagrimal	asociada.
Diagnóstico
La paciente fue diagnosticada de proliferación epitelial en la interfase 
epitelio-estromal bilateral, secundaria a cirugía refractiva con LASIK hi-
permetrópico.
Discusión
El	crecimiento	epitelial	post-LASIK	es	una	complicación	poco	común	que	generalmen-
te	ocurre	en	el	periodo	postoperatorio	temprano.	El	espectro	de	presentación	va	desde	
cambios	en	la	interfase	asintomáticos	hasta	meeting	que	precisa	queratoplastia.	El	prin-
cipal	factor	de	riesgo	asociado	es	el	retratamiento	con	levantamiento	del	flap.	Podemos	
encontrar	distintos	factores	predisponentes	que	pueden	ser	modificables	o	no,	dentro	
de	los	que	encontramos	el	tipo	de	instrumentación	usada	(microqueratomo	o	femto-
segundo),	borde	del	flap,	uso	de	retratamiento	o	erosiones	epiteliales.	Dependiendo	
del	grado	de	severidad	con	el	que	se	presente	(hay	4	grados	según	laclasificación	de	
Probst/Machat,	modificada	de	Neff	and	Probst),	variará	nuestro	tratamiento	incluyendo	
observación,	levantamiento	para	desbridamiento	mecánico	o	cierre	del	flap	con	sutura,	
pegamento	tisular	o	membrana	amniótica.
26
Imágenes
 
IMáGENES DE SEGMENTO ANTERIOR DONDE SE PUEDEN OBSERVAR LOS LEUCOMAS PERIFéRICOS OCASIO-
NADOS POR EL CRECIMIENTO EPITELIAL EN LA INTERFASE. TAMBIéN, SE PRESENTA 
IMAGEN OCT DE SEGMENTO ANTERIOR
27
Bibliografía
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mileusis	(LASIK):	prevalence,	risk	factors,	management	and	visual	outcomes.	BMJ	Open	
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28
Dermoide corneal
Autores:
 Ana Orive Bañuelos / Irene Garzo García / 
Iker Henares Fernández / Olaia Diaz De Cerio / Jorge Sanchez Cañizal 
Categoría:
Cirugía de superficie y córnea
Antecedentes, enfermedad actual 
y exploración física
Paciente	mujer	de	25	años	procedente	de	América	de	Sur	que	acude	a	nuestro	servicio	
por	una	tumoración	limbar	en	OI,	según	refiere	desde	el	nacimiento.	
Niega	antecedentes	personales	de	interés.	No	presenta	ninguna	asociación	sistémica	ni	
ocular	concomitante.	
La	exploración	es	la	siguiente:	
•	 Agudeza	visual	lejana	(AVL)	OD:	1.0
•	 Biomicroscopia	(BMC)	y	fondo	de	ojo	(FO)	normales.
•	 Autorrefractometría	(AR)	OD:	+	0,25	sph
•	 AVL	OI:	0,5	difícil	con	corrección
•	 BMC	OI:	tumoración	corneolimbar	temporal	inferior	de	8	x	7mm,	resto	de	estructu-
ras	de	polo	anterior	normales.
29
•	 AR	OI:		+5.00	-	6.50	x	150º.
Como	consecuencia	del	gran	astigmatismo,	característico	de	esta	entidad,	el	OI	es	am-
bliope	desde	la	infancia.	
Por	motivos	meramente	estéticos	se	decide	la	escisión	del	dermoide	y	reconstrucción	
de	la	superficie	ocular	mediante	una	DALK	esclerocorneal	de	8	x	8mm	que	se	realiza	sin	
incidencias.
Pruebas complementarias
El	informe	de	anatomía	patológica	es	el	siguiente:	Se	analizan	fragmentos	de	tejido	que	
se	corresponden	con	conjuntiva	que	muestran	una	pequeña	lesión	quística	revestida	por	
epitelio	escamoso	sin	atipias.	En	relación	con	dicho	quiste	se	identifica	tejido	densamen-
te	colagenizado	de	aspecto	cicatricial.	Así	mismo	se	observa	un	infiltrado	inflamatorio	
crónico,	inespecífico	perivascular	y	perianexial	que	afecta	a	la	basal	epidérmica.
Evolución clínica
La	evolución	postoperatoria	es	favorable.	Tras	la	retirada	de	todas	las	suturas	la	explora-
ción	es	la	siguiente:
•	 AVL	OI:	0,5	con	corrección.
•	 BMC	OI:	DALK	esclerocorneal,	resto	de	PA	normal.
•	 AR	OI:	+3.50	-4.00	x	150º.
•	 PIO	OI:	15mmHg.
•	 FO	OI:	normal.
Diagnóstico
Dermoide corneal (subtipo dermoide) Grado I.
30
Discusión
Los	dermoides	limbares	son	tumores	benignos	congénitos	de	la	superficie	ocular.	Su	
localización	más	frecuente	en	temporal	inferior.
Dependiendo	del	tamaño	pueden	causar	anomalías	visuales	debido	al	desarrollo	de	as-
tigmatismo	o	a	la	opacidad	del	eje	visual.
No	se	han	asociado	a	ningún	patrón	hereditario	en	concreto.	La	inmensa	mayoría	de	los	
dermoides	ocurren	de	forma	esporádica	aunque	existe	una	asociación	publicada	con	el	
gen	Xq24-qter	en	la	que	varios	primos	de	una	familia	están	afectados.
La	teoría	etiopatogénica	más	frecuentemente	aceptada	es	el	efecto	teratogénico	sobre	
los	arcos	branquiales	de	un	virus	en	el	primer	trimestre	del	embarazo.	Los	virus	que	han	
sido	relacionados	con	esta	entidad	son:	rubeola,	herpes	e	influenza.	Se	asocian	también	
a	prematuridad,	hipoxia	fetal,	enrollamiento	de	cordón	umbilical	alrededor	del	cuello,	
exposición	a	formaldehído	y	a	rayos	X.
Las	asociaciones	sistémicas	incluyen	síndrome	de	Goldenhar	y,	con	menor	frecuencia,	
síndrome	de	Treacher	Collins	y	síndrome	de	nevus	sebáceo	de	Jadassohn.	De	forma	ais-
lada	o	dentro	de	los	síndromes	descritos	se	pueden	encontrar,	anomalías	cardiovascu-
lares,	apéndices	preauriculares,	atrofia	hemifacial,	atresia	del	conducto	auditivo	externo,	
nevus	flammeus	y	neurofibromatosis.
Las	asociaciones	oculares	descritas	son	las	siguientes:	colobomas	de	párpados,	aniri-
dia,	microftalmos,	anoftalmos,	queratitis	neurotrofica,	estenosis	lagrimal	y	síndrome	de	
Duane.
La	última	clasificación	publicada	por	Zhong	et	al.	está	basada	en	el	análisis	de	tres	ca-
racterísticas	como	son:		área	de	córnea	involucrada,	forma	del	dermoide	y	grado	de	
profusión	entre	los	párpados	y	área	de	conjuntiva	afectada.	Cada	una	de	ellas	con	una	
puntuación	de	1	a	3	según	su	severidad.	De	manera	que	los	dermoides	con	puntuaciones	
del	1	al	3	son	de	Grado	I,	los	de	4	a	6	de	grado	II	y	los	de	6	a	9	de	grado	III.	La	mayoría	de	
los	casos	publicados	son	de	Grado	I	con	una	severidad	leve.
En	cuanto	a	la	histopatología	se	pueden	dividir	en:
•	 DERMOIDES:	los	más	frecuentes	con	diferencia.	Formados	por	colágeno	y	en	ocasio-
nes	con	folículos	pilosos.
31
•	 LIPODERMOIDES:	formados	por	tejido	colágeno	y	tejido	adiposo.
•	 CORISTOMAS	COMPLEJOS:	tejido	colágeno,	tejido	muscular	liso	y	tejido	glandular	
(lagrimal,	sudoríparas	y	sebáceas).
•	 CORISTOMAS	OSEOS	EPIBULBARES:	contienen	tejido	colágeno,	tejido	glandular,	
tejido	óseo	y	tejido	nervioso.
Los	dermoides	y	lipodermoides	normalmente	suelen	pertenecer	al	Grado	I	con	una	se-
veridad	más	bien	leve	y	los	coristomas	complejos	y	óseos	habitualmente	pertenecen	al	
Grado	III.	Los	casos	unilaterales	también	suelen	ser	menos	graves	que	los	bilaterales.
El	diagnóstico	diferencial	se	debe	establecer	principalmente	con	los	queloides	corneales,	
distrofia	endotelial	congénita	hereditaria	(CHED),	anomalía	de	Peters,	esclerocórnea	y	
propaso	de	grasa	orbitaria.
Entre	las	opciones	de	tratamiento	destacan	la	DALK	(siempre	y	cuando	el	endotelio	o	
las	estructuras	de	la	cámara	anterior	no	estén	afectadas),	la	PKP,	el	trasplante	de	mem-
brana	amniótica	para	la	reconstrucción	de	la	superficie	ocular	(también	se	han	descrito	
los	parches	de	pericardio)	y	terapia	adyuvante	para	evitar	la	fibrosis	con	Mitomicina	C	al	
0,02%.	Otra	de	las	opciones	posibles	es	la	observación	en	los	casos	de	pequeño	tamaño	
en	los	que	no	se	produzca	astigmatismo	significativo,	ni	ambliopia	ni	afectación	del	eje	
visual.
Imágenes
DERMOIDE PREOPERATORIO
32
 
DETALLE DERMOIDE PREOPERATORIO
POSTOPERATORIO INMEDIATO DALK
33
 
POSTOPERATORIO TARDÍO DALK
DETALLE POSTOPERATORIO TARDIO DALK
34
Bibliografía
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cond	edition.	Editorial	Mosby.		2005.	Pags	332-334
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35
Ectasia secundaria 
a cirugía refractiva
Autores:
 Cristina Del Prado Sánchez / Karla Paola Gonzales Farro / Martim Azevedo
Categoría:
Cirugía de superficie y córnea
Antecedentes, enfermedad actual 
y exploración física
Se	presenta	el	caso	topográfico	de	un	paciente	varón	de	50	años	de	edad	con	antece-
dentes	personales	de	cirugía	refractiva	mediante	técnica	SMILE	con	desarrollo	posterior	
de	ectasia	córnea	en	ojo	izquierdo.	El	paciente	recibió	tratamiento	de	la	ectasia	mediante	
crosslinking	y	anillo	intraestromal	en	ojo	izquierdo.	Posteriormente,	requirió	nuevo	trata-
miento	con	crosslinking	y	PRK	en	ojo	izquierdo.	
ExPLoRACIón:	
	
AVL	s.c:	
•	 OD:	1	dif
•	 OI:	0.5	dif	
AUToRREFRACTóMETRo:•	 OD:	+0.75	-1.25	50º
36
•	 OI:	+0.50	-3.00	135º
BMC:	
•	 OD:	no	hiperemia	conjuntival.	Córnea	transparente.	BCA.	Cristalino	transparente.
•	 OI:	no	hiperemia	conjuntival.	Haze	corneal	central	y	anillo	intraestromal	inferior.	
Córnea	fluonegativa.	BCA.
•	 Cristalino	transparente.
Pruebas complementarias
Se	realizaron	tomografías	Pentacam	a	lo	largo	de	su	seguimiento.	
En	la	previa	a	la	cirugía	con	anillo	intraestromal,	se	observa	una	ectasia	nasal	inferior	con	
queratometrías	de	40.2/41.3,	K	máxima	44.7	y	una	paquimetría	más	fina	de	423	micras.
En	la	posterior	a	la	cirugía	con	anillo	intraestromal,	se	observa	la	mejoría	de	la	ectasia	
nasal	inferior	con	queratometrías	de	38.2/41.8,	K	máxima	44.4	y	una	paquimetría	más	
fina	de	388	micras.
Evolución clínica
El	paciente	actualmente	se	encuentra	estable	respecto	a	las	tomografías	y	a	la	agudeza	
visual.	
Diagnóstico
Ectasia secundaria a cirugía refractiva tipo SMILE.
37
Discusión
Las	ectasias	postcirugía	refractiva	son	poco	frecuentes;	aparecen	en	un	0.6%	de	las	ciru-
gías	LASIK	y	es	aún	menos	frecuente	en	la	cirugía	tipo	SMILE.	En	la	mejoría	en	cuanto	a	
la	frecuencia	de	esta	complicación,	han	jugado	un	papel	importante	los	nuevos	disposi-
tivos	de	análisis	de	la	topografía	corneal,	ya	que	permiten	el	diagnóstico	de	formas	sub-
clínicas	de	ectasia.	Las	ectasias	postcirugía	refractiva	se	pueden	tratar	mediante	crosslin-
king,	anillos	intraestromales	o	trasplantes	corneales.
38
Imágenes
 
TOMOGRAFÍA PENTACAM POSTERIOR A LA CIRUGÍA CON ANILLOS INTRAESTROMALES
TOMOGRAFÍA PENTACAM PREVIA A LA CIRUGÍA CON ANILLOS INTRAESTROMALES
39
Bibliografía
1.	Ertan	A,	Colin	J.	Intracorneal	rings	for	keratoconus	and	keratectasia.	J	Cataract	Refract	
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40
Múltiples papilomas conjuntivales
Autores:
 Irene Garzo García / Jorge Sánchez Cañizal / Iker Henares Fernández / 
Ana Orive Bañuelos / Olaia Diaz De Cerio 
Categoría:
Cirugía de superficie y córnea
Antecedentes, enfermedad actual 
y exploración física
Niño	de	8	años	que	acude	a	urgencias	por	enrojecimiento	y	molestias	en	su	ojo	izquierdo	
desde	hace	3	meses.	
No	presenta	antecedentes	personales	ni	oftalmológicos	de	interés.	
ExPLoRACIón:	
•	 AV	AO:	1,0.
•	 PIO:	14/13.
•	 BMPA	OD:	Dentro	de	límites	normales.
•	 BMPA	OI:	Córnea	y	cristalino	transparente.	Presenta	4	lesiones	exofíticas,		gelatinosas	
y	sonrosadas	en	conjuntiva	bulbar,	fórnix	inferior	y	conjuntiva	tarsal	superior.	CABF	
sin	signos	de	inflamación	intraocular.
•	 FO	AO:	Retina	aplicada	y	normocoloreada.	Papila	con	bordes	bien	definidos.
41
Pruebas complementarias
Tinción	con	fluoresceína	negativa.
Evolución clínica
Se	propone	tratamiento	quirúrgico	de	los	papilomas	pero	los	padres	rechazan	inicial-
mente	dicho	tratamiento	por	lo	que	se	decide	observar	al	paciente	y	se	pauta	interferón	
alfa	2	beta	(1	millón	de	U/ml)	4	veces	al	día.	A	pesar	de	que	las	lesiones	se	redujeron	de	
tamaño,	no	se	consiguió	la	resolución	del	cuadro.
Meses	más	tarde,	acude	de	nuevo	a	urgencias	por	empeoramiento	(reconoce	que	había	
suspendido	el	tratamiento).	Las	lesiones	habían	aumentado	de	tamaño	considerable-
mente.	Se	inicia	de	nuevo	tratamiento	con	interferón	α-2b		y	unas	semanas	más	tarde	se	
realiza	extirpación	de	todos	los	papilomas	con	crioterapia	de	los	bordes	y	de	la	base	de	
las	lesiones	junto	con	la	aplicación	intraoperatoria	de	mitomicina	C	al	0,02%	en	las	áreas	
afectadas	durante	2	minutos.
La	MMC	0,02%	se	continuó	en	el	postoperatorio	4	veces	al	día	durante	2	semanas	junto	
con	20	mg/12h	de	famotidina	vía	oral	durante	6	meses.
La	anatomía	patológica	confirmó	el	diagnóstico	de	papilomas	conjuntivales	siendo	la	
PCR	positiva	para	VPH	(subtipo	11).
El	paciente	ha	sido	examinado	regularmente	y	actualmente,	12	meses	tras	la	interven-
ción,	se	encuentra	asintomático	sin	signos	de	recidiva.
Diagnóstico
Papilomas escamosos conjuntivales.
Discusión
Los	papilomas	conjuntivales	son	lesiones	benignas	que	con	mayor	frecuencia	tienen	un	
patrón	de	crecimiento	exofítico	(5).	Tienden	a	ser	pedunculados	en	niños	(más	frecuen-
tes	en	fórnix	inferior)	y	sesiles	en	adultos	(más	frecuentes	en	conjuntiva	bulbar)	(1)	(2)	
pero	puede	existir	un	patrón	mixto	o,	rara	vez,	un	patrón	de	crecimiento	invertido	(5).	Los	
papilomas	invertidos	de	la	conjuntiva	son	lesiones	benignas	y	no	precancerosas,	en	con-
42
traposición	a	los	papilomas	invertidos	del	tracto	nasal	(8).
Suelen	ser	asintomáticos,	sin	signos	inflamatorios	asociados	(1).
Son	más	comunes	en	adultos	que	en	niños	(5).	Sin	embargo,	en	los	niños	suelen	ser	más	
grandes,	múltiples	y	tienen	una	mayor	tendencia	a	recurrir	(5).
Se	ha	documentado	una	asociación	entre	el	papiloma	conjuntival	y	el	virus	del	papiloma	
humano	(VPH)	en	5	a	45%	de	los	casos	(5),	especialmente	con	los	subtipos	6,	11	(bajo	
riesgo)	(2),	16,	18	(2),	33	(5)	y	45	(alto	riesgo)	(5)(11).
Se	especula	que	el	virus	se	adquiere	por	una	transmisión	vertical	durante	el	paso	a	tra-
vés	del	canal	del	parto	(2)	(5).	En	los	adultos,	se	cree	que	el	mecanismo	de	infección	es	
la	auto-inoculación	(5).	
Histológicamente	consisten	en	ejes	conectivo-vasculares	recubiertos	de	epitelio	conjun-
tival	acantótico,	sin	signos	de	atipia	(1).	Los	melanocitos	y	las	células	caliciformes	están	
presentes	de	forma	variable	(8).
Ciertas	características	histológicas	como	la	presencia	de	epitelio	escamoso	no	quera-
tinizante,	la	existencia	de	células	caliciformes	y	la	ausencia	de	elastosis	se	asocian	con	
mayor	frecuencia	a	la	infección	por	VPH	mientras	que	la	queratinización	epitelial	y	la	
elastosis	son	más	comunes	en	los	papilomas	conjuntivales	de	etiología	no	relacionada	
con	el	VPH	(6).
La	etiología	viral	también	es	sugerida	por	la	presencia	de	coilocitos	con	núcleos	hipercro-
máticos	rodeados	de	citoplasma	claro	(8).
Los	papilomas	sésiles	pueden	mostrar	varios	grados	de	displasia	epitelial,	pero	los	papi-
lomas	pediculados	generalmente	no	presentan	displasia	epitelial	(5).
Aunque	los	papilomas	conjuntivales	escamosos	pueden	resolverse	espontáneamente	
durante	meses	o	años,	a	menudo	requieren	tratamiento	quirúrgico	(3)	especialmente	
cuando	son	numerosos	y	de	mayor	tamaño	(2).
El	interferón	α-2b	(4)	y	la	mitomicina	C	(3)	se	han	empleado	como	tratamiento.	También	
se	ha	documentado	algún	caso	aislado	de	tratamiento	del	papiloma	con	terapia	fotodi-
námica	(5)	así	como	con	bevacizumab	(7)	con	resultados	satisfactorios.
Sin	embargo,	la	escisión	quirúrgica	con	la	técnica	“don’t	touch”	y	la	crioterapia	doble	de	
43
congelación-descongelación	complementaria	en	la	base	y	borde	de	la	lesión	son	los	
métodos	preferidos	de	tratamiento	(2)(5)(8)(9).
La	recurrencia	es	común	y	las	terapias	adyuvantes,	como	la	crioterapia,	interferón	α-2b	
tópico	o	intralesional,	la	mitomicina	C	tópica	o	postoperatoria	así	como	la	cimetidina,	se	
recomiendan	con	frecuencia	(5).
La	cimetidina	es	un	antagonista	de	los	receptores	H2	que	se	usa	comúnmente	para	el	
tratamiento	de	las	úlceras	pépticas	pero	también	se	ha	usado	para	el	tratamiento	de	ve-
rrugas	recalcitrantes	tanto	en	adultos	como	en	niños,	de	verrugas	plantares	y	de	la	papi-
lomatosis	respiratoria	(entre	otras	enfermedades	infecciosas	y	neoplásicas	crónicas)	(9).
Como	comentamos	anteriormente,	la	asociación	del	papiloma	conjuntival	con	el	VPH	es	
bien	conocida.	La	inmunidad	celular	es	importante	para	el	mecanismo	de	defensa	antivi-
ral,	por	ello,	los	agentes	inmunomoduladores	pueden	jugar	un	papel	clave	en	la	erradica-
ción	tumoral	(9).	Este	fármaco	logra	la	inmunomodulación	inhibiendo	los	receptores	H2	
en	las	células	T	supresoras.	Al	inhibirla	función	de	las	células	T	supresoras,	se	consigue	
una	estimulación	de	la	actividad	linfocítica	que	puede	potenciar	la	actividad	antiviral	(9).
En	nuestro	caso,	se	probó	inicialmente	tratamiento	tópico	con	1	millón	de	unidades/ml	
de	interferón	α-2b	tópico	4	veces	al	día	que	no	fue	eficaz,	posiblemente	por	el	carácter	
múltiple	de	los	papilomas	y	por	el	probable	incumplimiento	terapéutico.
Finalmente	se	consiguió	una	remisión	total	del	cuadro	con	la	extirpación	de	los	papi-
lomas	junto	con	crioterapia	de	los	bordes	y	base	de	la	lesión,	aplicación	de	mitomicina	
C	tópica	al	0,02%	intraoperatoria.	Para	evitar	recidivas	se	pautó	colirio	de	mitomicina	
C	0,02%	4	veces	al	día	durante	15	días	así	como	famotidina	20mg/12	horas	durante	6	
meses.
Existen	artículos	en	la	literatura	que	recomiendan	dosis	de	30mg/kg/día	de	cimetidina	
como	tratamiento	del	papiloma	conjuntival	(9)	(10).	Actualmente	la	cimetidina	no	está	
comercializada	en	España	por	lo	que	tras	hablar	con	el	servicio	de	farmacia	de	nuestro	
hospital,	pautamos	famotidina	a	dosis	equivalentes.
Se	trata	del	primer	caso	descrito	de	tratamiento	del	papiloma	conjuntival	con	famotidina	
como	tratamiendo	coadyuvante.
44
 
Imágenes
 
LESIÓN SéSIL EN CONJUNTIVA TARSAL SUPERIOR LESIÓN PEDICULADA EN CONJUNTIVA BULBAR NASAL y 
LESIÓN SéSIL EN FONDO DE SACO INFERIOR
LESIÓN SéSIL EN CONJUNTIVA BULBAR 
INFERIOTEMPORAL
MEJORÍA DE LAS LESIONES TRAS TRATAMIENTO CON 
INTERFERÓN α-2b
MEJORÍA DE LAS LESIONES TRAS TRATAMIENTO CON 
INTERFERÓN α-2b
EMPEORAMIENTO. MASA ROJIZA PROTRUyENTE CON 
ASPECTO DE FRESA EN CONJUNTIVA TARSAL SUPERIOR
45
EMPEORAMIENTO. MASA ROJIZA PROTRUyENTE CON 
ASPECTO DE FRESA EN CONJUNTIVA TARSAL SUPERIOR
1 DÍA POSTCIRUGÍA
1 DÍA POSTCIRUGÍA. LEvE HIPEREMIA SIN EvIDENCIA 
DE PAPILOMAS RESIDUALES 
SOBRE CONJUNTIVA BULBAR NI TARSAL
12 MESES POSTCIRUGÍA. NO RECIDIVA
12 MESES POSTCIRUGÍA. NO RECIDIVA
46
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47
Pisk tras Lasik 
Autores:
 Olaia Diaz De Cerio / Iker Henares Fernández / Ana Orive Bañuelos / 
Irene Garzo García / Jorge Sanchez Cañizal / Silvia Lopez Plandolit Antolin 
Categoría:
Cirugía de superficie y córnea
Antecedentes, enfermedad actual 
y exploración física 
Varón	de	32	años,	sin	antecedentes	personales	de	interés	ni	enfermedades	sistémicas	u	
oculares	conocidos;	desea	cirugía	refractiva.	
REFRACCIón PREoPERAToRIA:	
•	 OD:		1	con		+	0,75	esférico
•	 OI:			1	con			+	1,00				esférico
Se	programa	Fempto-LASIK	(Imex	Intralase	FS60	–Visx)	hipermetrópico	con	hiperco-
rrección	OI	para	monovisión	con	Flap	110	µm.	La	cirugía	trascurre	sin	incidencias	y	se	
pauta	Tobradex	1	gota	/6h.
48
Pruebas complementarias
A la semana de la intervención:	
•	 FO:	EP:	2/6	AO.	Resto	PP	normal.
•	 Paquimetría:		626/626	µm
•	 PIO	Goldmann:	16/17	mmHg
•	 Topografía	corneal:	normal	AO	
A los 10 días de la intervención:	
•	 FO:	EP:	2/6	AO.	Resto	PP	normal.
•	 Paquimetría:		680/676	µm
•	 PIO	Goldmann:	56/55	mmHg
•	 OCT	-SA:	fluido	en	la	interfase	en	AO.	
Al 13º día de la intervención y tras retirada del tratamiento corticoideo:	
•	 FO:	EP:	2/6	AO.	Resto	PP	normal.
•	 Paquimetría:		626/632	µm.
•	 PIO	Goldmann:	14/15	mmHg.
•	 OCT	-SA:	desaparición	del	fluido	de	la	interfase	AO.
Evolución clínica
A	los	7	días	de	la	cirugía,	acude	a	urgencias	por	disminución	de	AV	AO.	La	AV	corregida	es	
de	OD:0,3	y		OI:	0,1.		La	PIO	es	normal.	Se	le	diagnostica	de	Queratitis	lamelar	difusa	(DLK)	
y	se	aumenta	la	pauta	de	corticoides	a	1	gota	cada	3	horas.
3	días	después,	la	AV	sigue	sin	mejorar	y	persiste	edema	estromal.		Asimismo,	se	objetiva	
fluido	en	la	interfase	en	la	OCT-SA	(Visante)	y		la	PIO		es	de:	56/55	mmHg.	Se	le	diag-
49
nostica	de	Queratitis	estromal	inducida	por	presión	(PISK)		y	se	procede	a	la	retirada	de	
corticoides;	iniciando	tratamiento	con	Azetazolamida	y	Timolol.
2	días	después,	se	observa		una	resolución	clínica	completa	con	normalización	de	la	bio-
microscopía,	visiones,	OCT	de	segmento	anterior	y	PIO.
Diagnóstico
Queratitis estromal inducida por presión (PISK) . 
Discusión
El	PISK		(también	conocido	como	Sindrome	de	Fluido	de	la	Interfase)	está		causado	por	
un	aumento	de	la	presión	intraocular	en	pacientes	post-LASIK,	secundario	al	tratamiento	
corticoideo	(cortico-respuesta).	Clínicamente	es	indistinguible	de	la	queratitis	lamelar	
difusa.	La	DLK	es	una	complicación	mucho	más	habitual	que	el	PISK.
La	determinación	de	la	PIO	es	imprescindible	para	el	diagnóstico	diferencial	con	la	DLK.	
Sin	embargo,	las	mediciones		de	PIO	pueden	estar	infraestimadas	en	estos	pacientes,	
por	ello	el	PISK	debe	ser	sospechado	ante	ausencia	de	resolución	y/o	empeoramiento	
del	cuadro	con	el	aumento	de	la	pauta	corticoidea.	Si	existe	una	alta	sospecha	en	pre-
sencia	de	PIO	normales,	se	debe	realizar	una	medición	de	PIO	excéntrica		(se	prefieren	
tonómetros	periféricos,	porque	los	centrales	pueden	infraestimar	la	presión)	o	emplear	
métodos	de	medida	más	fiables	como:
•	 Neumotonometro	de	contacto	(Tonometro	Schiotz,Tono-Pen),etc.
•	 Tonometro	de	contorno	dinamico	de	Pascal.
El	mecanismo	fisiopatogénico	que	explica	esta	patología	no	es	otro	que	el	aumento	de	
la	presión	hidrostática	intraocular	secundario	a	un	aumento	elevado	de	la	PIO.	Ante	una	
córnea	con	parámetros	biomecánicos	debilitados	(por	la	presencia	de	un	flap)	la	presión	
hidrostática	vence	y	se	produce	un	edema	corneal,	con	retención	de	fluido	en	el	área	
corneal	más	debilitada,	la	interfase.	Por	lo	expuesto,	cabe	deducir,	y	asi	se	confirma,	que	
no	existen	casos	publicados	en	la	literatura	de	PISK	en	Queratectomias	Fotorefractivas	
(PRK),	ya	que	en	este	procedimiento	no	se	tallan	flaps,	y	por	ende,	no	se	distorsiona	
tanto	la	biomecánica	corneal.	Este	fluido	de	la	interfase,	es	hiporreflectivo	en	PISK;	sin	
embargo		en	la	DLK	el	edema	se	presentará	más	hiperreflectivo,	por	su	naturaleza	infla-
matoria.
50
Cabe	destacar	que	en	LASIK	miópicos,	tendremos	más	probabilidad	de	encontrar	PIOs	
falsamente	bajas,	ya	que		por	el	efecto	de	acción-reacción	que	produce	al	contacto	la	
tonometria	de	aplanación,	el	fluido	de	la	interfase		sufre	una	distribución	periférica,	ge-
nerando,	por	consiguiente,	una	infraestimación	de	la	misma.
Hay	estudios	publicadosdonde	se	aboga	por		renombrar	esta	patología	“Queratopatía	
estromal	inducida	por	presión”;	y	no	“Queratitis”	ya	que	no	es	un	proceso	inflamatorio.	De	
hecho,	hay	estudios	publicados	donde	se	confirma	la	ausencia	de	células	inflamatorias	
en	muestras	tomadas	de	la	interfase;	así	como	ausencia	de	las	mismas	en	microscopía	
confocal.
Tanto	la	microscopía	confocal	como	la		OCT-SA	,	resultan	de	gran	utilidad	para	su		confir-
mación	del	diagnostica.
 
Imágenes
 COMPARACIÓN DE ESPESORES CORNEALES ANTES y DESPUéS DE LA RETIRADA DE 
LOS CORTICOIDES EN OD
51
COMPARACIÓN DE ESPESORES CORNEALES ANTES y DESPUéS DE LA RETIRADA DE 
LOS CORTICOIDES EN OI
VISANTE DE AO A LA SEMANA DE LA CIRUGÍA, DONDE SE OBSERVA CLARAMENTE 
FLUIDO EN LA INTERFASE.
52
VISANTE DE AO TRES DÍAS DESPUéS DE LA RETIRADA DE LOS CORTICOIDES, DONDE 
SE OBSERVA UNA AUSENCIA DEL FLUIDO DE LA INTERFASE
53
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55
Queratitis lamelar difusa
Autores:
 Carlos López Gutiérrez / Jon Iñigo García-Lallana Valbuena / 
Loreto Del Valle Sagués / Irene Looez Liroz / Ane Gorostiza Ormaeche
Categoría:
Cirugía de superficie y córnea
Antecedentes, enfermedad actual 
y exploración física
Presentamos	un	paciente	miope,	sin	antecedentes	de	interés,		intervenido	de	LASIK	en	
ambos	ojos	en	un	centro	privado.	La	agudeza	visual	preoperatoria	corregida	era	de	uni-
dad	con	-4,25	(-0,50	a	90º)	en	ojo	derecho	y	-4	(-0,50	a	75º)	en	el	ojo	izquierdo.
En	el	primer	día	postoperatorio	había	recibido	tratamiento	intensivo	con	corticoides	
tópicos	por	una	queratitis	lamelar	y	tres	días	más	tarde,	ante	la	falta	de	mejoría,	habían	
realizado	un	lavado	de	la	interfase	con	introducción	de	dexametasona.
Cuatro	semanas	después	es	remitido	a	nuestro	servicio	presentando	una	opacidad	cor-
neal	central	bilateral	con	adelgazamiento,	estrías,	hipermetropización	y	disminución	de	
la	agudeza	visual.	El	cuadro	era	más	evidente	en	el	ojo	derecho	(foto	1).
Pruebas complementarias
La	agudeza	visual	espontánea	era	de	0.2	en	ojo	derecho	y	0.3	en	ojo	izquierdo.	El	estudio	
con	OCT	demostraba	el	aumento	de	reflectividad	en	el	estroma	anterior	en	la	zona	cen-
tral	(foto	2).
56
Evolución clínica
El	paciente	fue	tratado	con	dexametasona	oral	1mg	por	kg	de	peso		y	colirio	de	predni-
solona	acetato	al	1%	una	gota	cada	3	horas,	con	un	descenso	paulatino	en	la	dosis	a	lo	
largo	del	seguimiento.	A	los	cuatro	meses	se	objetivó	resolución	del	haze	con	pliegues	
residuales	(foto	3).
A	los	ocho	meses	de	seguimiento	la	agudeza	visual	espontánea	era	de	0.4	en	su	ojo	de-
recho	y	de	0.6	en	su	ojo	izquierdo	con	presencia	de	pliegues	residuales	estromales	cen-
trales.	Además	mantenía	una	hipermetropización	de	+1.25	(-1.25	a	100º)	en	ojo	derecho	y	
de	+0.75	(-1	a	55º)	en	ojo	izquierdo.
Diagnóstico
Queratitis lamelar difusa grado IV
Discusión
La	queratitis	lamelar	difusa	(DLK)		es	una	complicación	inflamatoria	inespecífica,	de	etio-
logía	multifactorial,	después	de	una	cirugía	lamelar	corneal	(1).
Se	ha	clasificado	en	cuatro	grados	que	van	desde	la	situación	más	frecuente	de	un	in-
filtrado	periférico	leve,		autolimitado	que	responde	a	corticoides	tópicos,		hasta	las	raras	
formas	más	graves		grado	IV	con	graves	secuelas	visuales.	
En	la	queratitis	lamelar	difusa	grado	IV,	como	resultado	de	la	liberación	de	colagenasas,	
se	produce	una	digestión	del	estroma	con	aparición	de	pliegues	en	el	flap	y	haze.	Todo	
ello	da	lugar	a	un	cambio	hipermetrópico	y	aparición	de	astigmatismo	irregular.
La	incidencia	del	estadio	IV	es	aproximadamente	de	1	en	5.000.	Existe	cierta	controversia		
sobre	si	es	una	forma	poco	frecuente	de	progresión		o	si	se	trata	de	una	entidad	clínica	
diferente,	la	queratitis	central	tóxica	(2).
La	mayoría	de	los	casos	publicados	se	trataron	sólo	con	pautas	de	corticoides	tópicos,	
desaconsejando	el	levantamiento	del	flap	y	la	limpieza	de	la	interfase	ya	que	puede	pre-
cipitar	una	mayor	pérdida	tisular	(3).	Si	bien	hay	estudios	que	recomiendan	la	utilización	
de	corticoides	orales	en	grados	avanzados	de	queratitis	lamelar	difusa.	Así	Hoffman	et	
al	(4)		comunican	buenos	resultados	asociando	corticoides	orales	al	tratamiento	tópico	
57
intensivo	en	casos	de	queratitis	lamelar	difusa	grado	III.
El	pronóstico	en	general	es	bueno,		aunque	es	habitual	la	hipermetropización	residual.	
El	mecanismo	por	el	cual	se	puede	producir	una	resolución	parcial	no	está	claro,	aun-
que	pudieran	estar	implicados	la	hiperplasia	epitelial	o	la	remodelación	estromal.	Se	han	
realizado	reintervenciones	(reLASIK)	en	casos	de	graduación	residual	estable	sin	recidiva	
del	cuadro	(5).
Imágenes
 
HAzE CORNEAL CON PLIEGUES EN LECHO ESTROMAL EN OJO DERECHO 
AL MES DE LA CIRUGÍA LASIK.
58
HAzE CORNEAL CON AUMENTO DE REFLECTIvIDAD EN CIRRUS HD-OCT EN OJO DERECHO
PLIEGUES RESIDUALES EN LECHO ESTROMAL EN OJO DERECHO 
AL CUARTO MES DE SEGUIMIENTO
59
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60
Queratitis laminar difusa 
10 años post Lasik
Autores:
 Laura Fernández Del Cotero Secades / Marta Carrera Tarrés / 
Andrea Llovet Rausell / Maddi Alonso / Ariann Dyer Ricketts
Categoría:
Cirugía de superficie y córnea
Antecedentes, enfermedad actual 
y exploración física 
•	 Antecedentes	oftalmológicos	:	cirugía	de	LASIk	miopico	hace	10	años.
•	 No	antecedentes	médicos	ni	quirúrgicos.
•	 No	alergias	medicamentosas	conocidas.
•	 AVSC	previa	1.0	en	ambos	ojos.
•	 Mujer	de	49	años	que	acude	a	Urgencias	por	dolor	y	molestias	en	OI	desde	hace	un	
día.
•	 En	la	exploración	se	observa	una	erosión	corneal	paracentral	inferior,	sin	infiltrados,	
no	se	constata	inyección	ciliar.	AVSC	1.0.Se	le	pone	tratamiento	antibiótico	y	lubrican-
tes.	La	paciente	mejora	a	las	48h	pero	acude	de	nuevo	a	los	5	días	con	disminución	
de	la	AV	y	sin	dolor	ni	otros	sintomas	de	interés.
•	 Se	constata	una	AVSC:0,6	y	se	visualiza	un	punteado	blanquecino	paracentral	infe-
rior	en	el	estroma	corneal	con	epitelio	integro.	No	reacción	en	CA.
61
Pruebas complementarias 
•	 Fotografías	digitales	del	SA.
•	 Microscopia	confocal.
•	 Tomografía	de	coherencia	óptica	de	segmento	anterior
Evolución clínica
Se	instaura	tratamiento	con	prednisolona	tópica	a	dosis	altas	(1	gota	cada	hora	las	prime-
ras	24h	y	luego	pauta	reductora)	a	los	3	días	la	paciente	recupera	la	AVSC:1,0	y	las	lesio-
nes	corneales	han	desaparecido.
Diagnóstico
Se trata de una queratitis lamenar difusa. 
Discusión
La	queratitis	lamenar	difusa	(DLK)	o	también	denominado	síndrome	de	arenas	del	de-
sierto,	es	una	complicación	poco	frecuente	del	post	operatorio	precoz	de	la	cirugía	de	
LASIK,	pero	se	han	descrito	algunos	casos	meses	o	incluso	años	posteriores.	Se	trata	de	
células	inflamatorias	que	tras	un	traumatismo	o	agresión	a	la	córnea,	aprovechan	el	flap	
para	que	las	células	inflamatorias	vayan	del	limbo	a	la	entracara.	
En	su	diagnóstico	diferencial	se	encuentran	las	opacidades	de	la	entrecara,	infecciones	o	
epitelizacion	de	la	entrecara.	
Su	diagnóstico	es	esencialmente	clinco	y	biomicroscopico	y	los	antecedentes	de	cirugía	
refractiva.
La	microsocopia	confocal	puede	ayudar	a	diferenciar	de	otras	entidades		como	la	epite-
lizacion	de	la	entrecara	y	la	tomografía	de	coherencia	óptica	de	segmento	anterior	nos	
puede	en	la	localización	y	extensión.
62
El	tratamiento	se	basa	en	corticoides	tópicos	a	altas	dosis	(	prednisolona/	dexametaso-
na)	y	en	casos	refractarios	pueden	requerir		una	limpieza	de	la	entrecara.
Imágenes
 
MICROSCOPIA CONFOCAL DIFERENCIA ENTRA LAS CAPAS DE LA CÓRNEA
63
INFILTRADO INFLAMATORIO INFILTRADO EN vISION DE HENDIDURA
POST TRATAMIENTO CÓRNEA POST TRATAMIENTO CON HENDIDURA
64
OCT DE SA DONDE SE LOCALIZA y MIDE , EL INFILTRADO INFLAMATORIO
MICROSCOPIA CONFOCAL CON LOCALIZACIÓN DE LINFOCITOS
65
Bibliografía
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66
Queratoconjuntivitis 
límbica superior refractaria 
a tratamiento médico convencional
Autores:
 Irene Garzo García / Jorge Sánchez Cañizal / 
Iker Henares Fernández / Ana Orive Bañuelos / Olaia Diaz De Cerio
Categoría:
Cirugía de superficie y córnea
Antecedentes, enfermedad actual 
y exploración física 
Mujer	de	62	años	que	refiere	enrojecimiento,	molestias	y	sensación	de	cuerpo	extraño	
en	ambos	ojos	desde	hace	aproximadamente	5	años.	Está	diagnosticada	de	queratocon-
juntivitis	seca	(QCS)	y	no	refiere	mejoría	con	ninguno	de	los	tratamiento	recibidos	(lubri-
cantes,	suero	autólogo,	corticoides	tópicos).
Es	remitida	a	la	unidad	de	polo	anterior	para	valoración	de	esta	queratoconjuntivitis	seca	
refractaria	a	tratamiento	médico.
•	 Antecedentes personales:	No	fumadora,	NAMC,	HTA.
•	 Antecedentes oftalmológicos:	No	cirugías	previas.	Usa	gafas	presbicia.	Tratamiento	
actual	con	suero	autólogo	y	lubricantes	con	ácido	hialurónico.	
ExPLoRACIón:
•	 AV	AO:	0,9.
67
•	 PIO:	14/16.
•	 BMPA	AO:	Conjuntiva	bulbar	superior	hiperémica	y	redundante	asociada	a	una	epite-
liopatía	punteada	superficial	en	el	1/3	superior	de	la	córnea,	pannus	superior	(figura	
1),	así	como	pequeñas	papilas	difusas	en	conjuntiva	tarsal	superior	(figura	2).	No	
presenta	filamentos	ni	inflamación	intraocular.
•	 FO:	Dentro	de	límites	normales.
Pruebas complementarias 
•	 Tinción	positiva	con	fluoresceína	en	1/3	superior	de	la	córnea	y	en	conjuntiva	bulbar	
superior	(figura	3).
•	 Test	de	Schirmer	tipo	1:	2	mm	en	AO.
•	 BUT:	12	seg/14	seg.
•	 Para	completar	el	estudio,	se	pidió	una	analítica	básica	con	hormonas	tiroideas,	cal-
cio,	PTH,	ANCA,	ANCA,	ENA	y	VSG	que	resultaron	dentro	de		límites	normales.
Evolución clínica
Se	diagnosticó	a	la	paciente	de	queratoconjuntivitis	límbica	superior	(QCLS)	asociada	a	
su	QCS	previa,	por	lo	que	se	decidió	realizar	el	procedimiento	propuesto	por	Kheirkhah	y	
colaboradores.
Bajo	anestesia	peribulbar,	se	resecó	la	conjuntiva	bulbar	y	cápsula	de	tenon	de	10	a	12	
horas,	cubriendo	el	defecto	con	membrana	amniótica	a	modo	de	injerto	(figura	4)	y	
fijándola	mediante	puntos	simples	de	nylon	10/0.	Se	finalizó	la	intervención	con	una	in-
yección	subtenoniana	de	dexametasona	y	con	la	colocación	de	una	lente	de	contacto	de	
18,5	mm.	Como	tratamiento	postquirúrgico	se	empleó	Moxifloxacino	tópico,	Prednisolona	
tópica	en	pauta	descendente	y	lubricantes	oculares.
Pasados	2	meses,	los	síntomas,	la	hiperemia	conjuntival	y	la	reacción	papilar	disminuye-
ron	significativamente.	En	el	momento	actual	(2	años	post-cirugía)	no	se	observan	sig-
nos	de	QCLS	(figura	5	y	6),	estando	únicamente	en	tratamiento	con	lubricantes.
68
Diagnóstico
Queratoconjuntivis límbica superior refractaria a tratamiento médico.
Discusión
En	enero	de	1963,	Frederick	Theodore	publicó	la	primera	descripción	clínica	de	una	que-
ratoconjuntivitis	específica	que	denominó	queratoconjuntivitis	límbica	superior	(QCLS)	
(1).
Clínicamente	se	caracteriza	por	hiperemia	y	redundancia	de	la	conjuntiva	bulbar	supe-
rior,	reacción	papilar	en	la	conjuntiva	tarsal	superior	y	queratopatía	punteada	superficial	
en	la	córnea	superior.	En	ocasiones,	se	puede	observar	un	engrosamiento	en	el	limbo	
superior	(1)	(4)	(7)	así	como	filamentos	corneales	en	un	tercio	de	los	casos	(5).	Theodore	
también	describió	la	hipoestesia	corneal	como	otro	hallazgo	frecuente	(1).
La	histología	revela	un	epitelio	conjuntival	anormal	queratinizado	con	hiperproliferación,	
acantosis	y	pérdida	de	células	caliciformes.	El	número	de	mastocitos	parece	también	
estar	aumentado	en	el	estroma	subepitelial	(1)	(2)	(7).
Afecta	con	mayor	frecuencia	a	mujeres	y	la	edad	media	de	aparición	es	alrededor	de	los	
50	años.	(1)	(4).
Se	trata	de	una	enfermedad	inflamatoria	cuya	etiopatogenia	aún	no	está	clara.	Entre	las	
hipótesis	propuestas,	la	teoría	mecánica	parece	ser	la	más	aceptada.	Esta	teoría	sugiere	
que	una	conjuntiva	bulbar	superior	laxa	y	redundante	(debido	a	factores	congénitos	o	
relacionados	con	la	edad),	se	ve	afectada	por	el	movimiento	ocular	durante	el	parpadeo	
originando	una	inflamacióncrónica	(3).
Además	se	han	descrito	asociaciones	con	la	queratoconjuntivitis	seca	(QCS)	(1)	(4),	con-
juntivochalasia	(3,	4),	disfunción	tiroidea	(1)	(4)	e	hiperparatiroidismo.	(1)	(4)	(7).
El	pronóstico	visual	en	la	mayoría	de	los	pacientes	sigue	siendo	bueno,	ya	que	el	proceso	
generalmente	se	limita	al	cuarto	superior	de	la	córnea	(1).	En	casos	sintomáticos	(6)	el	
tratamiento	tópico	suele	tener	buenos	resultados	(2).	Entre	los	tratamientos	descritos	
se	encuentran	el	nitrato	de	plata,	lágrimas	artificiales,	vitamina	A,	n-acetilcisteína,	suero	
autólogo	(1),	estabilizadores	de	mastocitos	(2),	lentes	de	contacto,	y	oclusión	de	los	pun-
tos	lagrimales	(3).
En	los	casos	de	QCLS	refractaria	a	tratamiento	médico,	la	mayoría	de	los	autores	consi-
69
deran	que	la	resección	conjuntival	y	de	la	Tenon	subyacente	con	o	sin	injerto	de	mem-
brana	amniótica,	es	la	técnica	más	efectiva.	(4)	(2).	Al	eliminar	esta	conjuntiva	redun-
dante,	se	consigue	una	reepitelización	de	la	conjuntiva	sin	laxitud	y	con	una	correcta	
adherencia	a	la	esclerótica.	(4)	(7).	La	membrana	amniótica	humana	además	de	dismi-
nuir	la	inflamación,	proporciona	un	buen	sustrato	para	favorecer	el	crecimiento	de	las	
células	epiteliales	(4)	(7).
Por	lo	anterior,	se	podría	deducir	que	la	redundancia	conjuntival	podría	ser	la	causa	de	
los	síntomas	en	la	QCLS.	Sin	embargo,	todavía	se	desconoce	si	el	exceso	conjuntival	es	
el	origen	de	la	enfermedad	o	un	resultado	de	la	interacción	mecánica	entre	la	conjuntiva	
bulbar	y	el	párpado.
Para	finalizar,	destacar	la	importancia	del	diagnóstico	diferencial	puesto	que	los	síntomas	
son	similares	a	otras	patologías	entre	las	que	se	encuentra	la	QCS.
Imágenes
 
FIGURA 1 FIGURA 2
70
FIGURA 3 FIGURA 4
1 SEMANA POSTCIRUGÍA FIGURA 5
FIGURA 6
71
Bibliografía
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72
Reporte de un caso: óptimo resultado 
refractivo tras implantación de segmentos 
intracorneales en paciente con queratocono
Autores:
 Javier Alfredo Iturria Soler / Nuria Valdés Sanz / Esther Casado López De La Franca / 
Juan Manuel López-Villalta Garcés / Marta Sánchez-Dehesa Saez
Categoría:
Cirugía de superficie y córnea
Antecedentes, enfermedad actual 
y exploración física
Paciente	masculino	de	42	años,	sin	antecedentes	médicos	de	interés,	con	antecedentes	
de	queratocono	diagnosticado	hace	20	años	y	miopía	simple	corregida	con	lentes	de	
contacto	semirrígidas.	Acude	a	nuestro	servicio	de	oftalmología	por	no	tolerar	las	lenti-
llas.
En	la	exploración	física	AV		OD:	csc	1		OI:	csc	0.3	ae	0.6	(en	descenso	desde	exploración	
anterior).	Autorrefractómetro:	OD:	-2	-1	a	81º		OI:	+0.75	-7.25	a	104º.	Sin	hallazgos	patoló-
gicos	en	la	biomicroscopía	ni	fondo	de	ojo.
Pruebas complementarias
ojo izquierdo:
•	 Refracción	clínica:	+0.75	-7.25	a	104º
•	 Queratometría:	
•	 39.75	D	a	96.7º
73
•	 k	max:		47	D	a	11º
•	 Aberrometría:		coma	vertical	2.436		µm	a	268º
•	 Queratometría:		k	max:		47	D	a	11º
•	 Asfericidad:	0.06
Evolución clínica
Se	diagnostica	de	Queratocono	inferior	OI	en	paciente	que	no	tolera	lentillas	y	con	pro-
gresiva	disminución	de	agudeza	visual.
Se	prescriben	2	segmentos	intracorneales	OI.	Tipo	Ferrara,	ZO	de	6	mm,	incisión	a	10º	y	
400	µm	profundidad	(80%).	2	segmentos:	inferior	(120º	y	250	µ)	y	superior	(90º	y	200	
µ).
Resultado	postoperatorio	óptimo.	Paciente	se	encuentra	muy	bien.	Presenta	halos.
•	 Refracción	clínica:	+4	-2.25	a	98º
•	 AV:	0.8	dif
•	 Queratometría:		K	max	39.5	D	a	12º
•	 Coma	vertical	0.703	µm	a	202º
•	 Asfericidad:	1.53
Diagnóstico
Queratocono ojo izquierdo
Discusión
La	implantación	de	segmentos	intracorneales	es	una	opción	terapéutica	a	tener	pre-
sente	en	pacientes	con	queratocono.	En	el	caso	presentado	se	prescriben	segmentos	
intracorneales,	obteniendo	resultados	refractivos	óptimos	y	la	comodidad	del	paciente.	
Se	valora	la	mejoría	de	agudeza	visual	con	y	sin	corrección,	refracción,	disminución	de	
los	valores	queratométricos	y	el	coma	vertical.	Se	tomaron	en	cuenta	múltiples	factores	
74
para	la	implantación	de	segmentos.	Segmentos	de	sección	transversal	triangular	y	base	
plana	por	su	mayor	corrección	del	astigmatismo	(Refracción	clínica:	+0.75	-7.25	a	104º).
Principalmente	según	sus	datos	del	eje	paquimétrico	y	comático,	también	tomando	en	
cuenta	el	coma	vertical,	y	según	mapas	de	curvatura	sagital,	tangencial	y	elevación	que	
presentan	un	cono	inferior	y	periférico,	se	decide	la	imlantación	de	2	segmentos	asimé-
tricos	y	no	axiales	con	el	objetivo	de	disminuir	el	cono	y	mejorar	el	astigmatismo	topo-
gráfico,	teniendo	presente	la	aberrometría	preoperatoria,	en	especial	el	coma	vertical.	La	
mejoría	de	los	parámetros	topográficos	expuestos	se	expresó	en	la	mejoría	de	agudeza	
visual	sin	corrección	y	refracción	postoperatorio	a	los	4	meses	de	la	cirugía.
Imágenes
 
TOPOGRAFÍA PENTACAM PREQUIRÚRGICA OI
75
TOPOGRAFÍA PENTACAM POSTQUIRÚRGICA OI
76
Bibliografía
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77
Transferencia endotelial (DMET) exitosa a pesar de 
glaucoma maligno por burbuja migrada a cámara 
posterior en paciente intervenida de Descemet 
Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK)
Autores:
 Marina Rodríguez Calvo De Mora / Cristina Gómez Cabrera / Silvia Lozano Ruiz / 
Carmen Alba Linero / Margarita Jódar Márquez
Categoría:
Cirugía de superficie y córnea
Antecedentes, enfermedad actual 
y exploración física 
•	 HTA,	DM2	en	tto	con	ADO.	Bronquitis	crónica	alérgica.	Antiacoagulada	con	ADIRO.
•	 Enfermedad actual:	Paciente	de	82	años	de	edad	derivada	por	queratopatía	bullosa	
post-pseudofáquica	de	origen	incierto	de	años	de	evolución	en	su	ojo	derecho.
•	 Antecedentes oculares:	Cirugía	de	cataratas	hace	10	años	en	OD	y	8	años	en	OI.	
Hipermetropía	previa	de	+7.5D	OD	y	7	+D	OI.	
Pruebas complementarias
Pentacam:
•	 Edema	corneal	preoperatorio	severo	800	micras.
•	 Edema	corneal	6	meses	post-DMET:	550	micras
78
Evolución clínica
La	paciente	presenta	una	queratopatía	bullosa	post-pseudofaquia	OD	muy	descompen-
sada.	Se	interviene	7	meses	después	mediante	DMEK	con	injerto	de	8.5	mm.	La	cirugía	
transcurrió	sin	incidentes	a	pesar	de	la	mala	visualización	y	la	dificultad	para	desplegar	el	
injerto.
En	la	tarde	del	postoperatorio	la	burbuja	de	cámara	anteriordetrás	del	iris,	con	la	con-
siguiente	atalamia	y	PIO	alta,	sin	evidencia	de	seidel.	La	iridotomía	inferior	parecía	per-
meable.	Se	le	pauta	atropina	y	fenilefrina,	pero	la	pupila	no	pasa	de	la	midriasis	media,	
por	lo	que	no	fue	posible	evacuar	la	burbuja.	Con	el	fin	de	disminuir	la	PIO	se	instiló	
Iopimax,	Timolol,	se	pautaron	250	mg	de	acetazolamida	VO	cada	8	horas	y	se	le	pasaron	
dos	tandas	de	250	ml	de	manitol	IV.
Al	día	siguiente,	la	CA	seguía	en	atalamia	con	aposición	completa	del	iris	periférico,	por	
lo	que	se	intentan	agrandar	las	iridotomías	mediante	láser	YAG,	pero	debido	al	edema	
corneal	y	el	contacto	irido-corneal	es	dificultoso.	La	paciente	pasa	a	quirófano,	donde	
se	observa	que	la	burbuja	se	encuentra	en	cámara	posterior,	tras	la	lente	intraocular,	de	
donde	se	extrajo	mediante	punción	y	aspiración	vía	pars	plana.
Esa	misma	tarde	la	PIO	estaba	controlada	(15	mmHg)	y	la	paciente	sin	dolor,	aunque	la	
cámara	seguía	plana.	Al	día	siguiente	la	paciente	seguía	en	atalamia	y	la	PIO	en	aumento	
(21	mmHg)	a	pesar	de	las	iridotomías	permeables,	por	lo	que	se	sospecha	un	glaucoma	
maligno	y	se	realizá	una	VPP	con	buena	evolución.	Durante	las	siguientes	48	horas,	la	
paciente	muestra	buena	evolución	con	normalización	de	la	PIO,	apertura	central	de	cá-
mara	y	disminución	del	dolor.	Se	le	dio	de	alta	de	planta	5	días	después	de	laintervención	
y	se	pautó	revisión	en	72	horas.
En	las	siguientes	visitas	se	observó	edema	corneal	difuso,	el	injerto	arrollado	a	nivel	infe-
rior,	sinequias	periféricas	extensas	en	toda	la	zona	temporal	y	superior,	mientras	que	en	
nasal	e	inferior	había	algo	de	apertura.	La	CA	estaba	formada	a	nivel	central,	la	LIO	per-
manecía	estable	y	el	injerto	enrollado	a	nivel	inferior.	La	gonioscopia	confirmó	el	cierre	
angular	casi	completo,	con	pequeñas	zonas	abiertas	en	nasal	e	inferior.
Sorprendentemente,	en	los	siguientes	el	edema	corneal	fue	disminuyendo	progresi-
vamente	y	la	12	meses	después	de	la	cirugía,	la	paciente	tiene	una	AV	espontánea	de	
0.2,	con	una	paquimetría	central	de	550	micras	y	glaucoma	controlado	con	tratamiento	
médico	(Combinación	de	timolol	+	brimonidina	dos	veces	al	día	y	Latanoprost	antes	de	
dormir	y	un	comprimido	de	acetazolamida	250	mg	cada	24	horas).	De	momento	la	pa-
79
ciente	no	desea	intervenirse	y	porta	lentes	terapéuticas.
Diagnóstico
Transferencia endotelial (DMET) exitosa a pesar de glaucoma maligno por 
burbuja migrada a cámara posterior en paciente intervenida de Descemet 
Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK).
Discusión
El	glaucoma	maligno	se	define	como	un	aumento	de	la	PIO	y	atalamia	en	presencia	de	
una	iridotomía	permeable.	Se	propone	que	la	causa	una	dirección	errónea	(“misdirec-
tion”)	del	humor	acuoso	hacia	la	cavidad	vítrea,	de	manera	que	el	complejo	lente	iris	se	
desplaza	hacia	delante.	Se	ha	descrito	como	consecuencia	de	prácticamente	todas	las	
cirugías,	sobre	todo	tras	glaucoma,	y	ocurre	con	más	frecuencia	en	ojos	hipermétropes,	
como	el	que	ocupa	nuestro	caso.
En	el	caso	que	se	presenta,	la	burbuja	de	aire	migró	a	cámara	posterior	por	un	mecanis-
mo	desconocido,	puede	que	por	una	comunicación	anómala	preexistente	de	la	cirugía	
previa	de	cataratas	y	contribuyó	mecánicamente	al	glaucoma	maligno.	Por	otro	lado,	al	
tratarse	de	un	ojo	muy	hipermétrope,	puede	que	el	BSS	procedente	de	la	irrigación	para	
desplegar	el	injerto	DMEK	se	acumulara	tras	el	iris	y	desencadenará	la	“misdirección”	del	
acuoso.
Por	otro	lado,	se	han	descrito	casos	de	resolución	de	edemas	corneales	en	presencia	de	
injertos	DMEK	desprendidos	o	incluso	de	“descemetorexis”	sin	inserción	alguna	de	injer-
to.	¿Podría	existir	una	migración	endotelial,	una	“re-activación”	endotelial	o,	menos	pro-
bablemente,	una	regeneración	endotelial	tras	la	inserción	de	un	injerto	DMEK,	aunque	
no	esté	adherido?	La	literatura	no	aporta	respuestas	claras	a	esta	cuestión,	ofreciendo	
hipótesis	variadas.
En	el	caso	que	exponemos,	la	disminución	del	edema	corneal	post-operatorio	es	eviden-
te	a	pesar	de	no	encontrarse	el	injerto	adherido.	Sin	embargo,	dada	la	complicación	que	
presentó	la	paciente	consideramos	el	resultado	parcialmente	satisfactorio.	Pensamos	
que	la	Transferencia	endotelial	(DMET)	ha	podido	contribuir	al	mantenimiento	parcial	de	
la	transparencia	corneal.
80
Imágenes
 
PENTACAM PRE y 6 M POST “DMET”
POLO ANTERIOR PREOPERATORIO POLO ANTERIOR 1 MES POST “DMET”
81
OCT SEGMENTO ANTERIOR POLO ANTERIOR 12 MESES POST “DMET”
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260.
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83
Una causticación 
compleja
Autores:
 Pedro Molina Solana / Beatriz Mataix Albert / 
Francisco De Borja Domínguez Serrano / Manuel Caro Magdaleno / Antonio Manuel Garrido Her-
mosilla / Maria Gessa Sorroche / Ana Fernández Hortelano 
Categoría:
Cirugía de superficie y córnea
Antecedentes, enfermedad actual 
y exploración física
Paciente	de	21	años	con	antecedente	de	causticación	química	hacía	dos	años	que	acude	
por	episodios	de	ojo	rojo	en	su	ojo	izquierdo	e	intensa	fotofobia.	En	la	exploración	se	evi-
denció	un	retraso	de	la	tinción	epitelial	con	fluoresceína	y	la	citología	de	impresión	mos-
tró	un	grado	de	metaplasia	moderado-severo	de	las	células	epiteliales,	así	como	células	
caliciformes	muy	alteradas.
Se	diagnosticó	de	insuficiencia	límbica	total	y	debido	al	antecedente	de	causticación	en	
el	ojo	derecho	se	decidió	realizar	un	trasplante	heterólogo	de	dos	segmentos	limbares	
colocados	a	las	VI	y	a	las	XII	horas	junto	con	TMA	(trasplante	de	membrana	amniótica).
Debido	a	la	mala	evolución	en	el	postoperatorio	(rechazo	agudo	y	explante	del	segmento	
inferior	por	ser	demasiado	grueso)	y	por	la	persistencia	de	signos	y	síntomas	se	optó	por	
la	realización	de	un	solo	injerto	de	limbo	de	60º