Queratitis-por-pseudomona-aeruginosa-como-complicacion-tardia-de-queratotomia-radiada--reporte-de-tres-casos

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE 
MEXICO
Facultad de Medicina
División de estudios de posgrado
Asociación para Evitar la Ceguera en México, IAP
Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”
Queratitis por Pseudomona aeruginosa como complicación tardía de 
queratotomía radiada. Reporte de tres casos
Tesis de Posgrado para obtener el título de especialista en:
OFTALMOLOGIA
Presenta: Dr. Manuel Eduardo Lliteras Cardín
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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México DF, Agosto 2008
Dr. Daniel Ochoa Contreras
Jefe de enseñanza 
Asociación Para Evitar la Ceguera en México, IAP
Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes
Guillermo De Wit Carter
Asesor de tesis
Adscrito del Servicio de Córnea
Asociación Para Evitar la Ceguera en México, IAP
Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes
Dr. Manuel Eduardo Lliteras Cardín
Correo electrónico: dr_lliteras@hotmail.com
Esta revisión fue realizada en el hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes de la Asociación para 
evitar la ceguera en México, IAP, ubicado en Vicente García Torres No. 46. Col Barrio 
de San Lucas. Coyoacán CP. 04030. México DF. Teléfono: (55) 1084 1400
mailto:dr_lliteras@hotmail.com
Agradecimientos
A mis Padres… a quien tanto amo
A mis hermanos…
A mi familia…
A mis amigos…
Pero principalmente a Dios, por haberme dado la oportunidad de vivir, de ser feliz y 
terminar mi especialidad…
CONTENIDO TEMATICO
Título.
Introducción.
Marco teórico.
I. Queratotomía radiada.
II. Queratitis bacterianas.
III. Queratitis por Pseudomona.
Reporte de casos.
Discusión.
Anexos.
Bibliografía.
 
ÍNDICE 
 
TITULO ….……………………….……………………………………. 3 
INTRODUCCIÓN……………………………………………….….…... 4 
MARCO TEÓRICO …….………………………………….… …….. 5 
 Queratotomía radiada ……………………………….. …….. 5 
 Historia de la queratotomía radiada ……………. …….. 5 
 Indicaciones y desventajas …………………………….. 6 
 Técnica quirúrgica …………………………………….. 7 
 Resultados de la queratotomía radiada ………………. 7 
 Complicaciones ……………………………………….. 8 
 Queratitis bacterianas ………………………………………. 9 
 Factores predisponentes ………………………………. 10 
 Manifestaciones clínicas ……………………………… 11 
 Diagnóstico …………………………………………… 11 
 Diagnóstico diferencial ……………………………….. 12 
 Principios de tratamiento …………………………….. 12 
 Preparación de antibióticos reforzados ……….. 13 
 Pauta de tratamiento ………………………….. 13 
 Queratitis por Pseudomona ………………………………… 14 
REPORTE DE CASOS ………………………….……….…... …….. 16 
 Paciente 1 ………………………………………….…… …….. 16 
 Paciente 2 ……………………………….……….……... …….. 16 
 Paciente 3 ……………………………………….……… …….. 17 
DISCUSIÓN ……………………………………………….… …….. 19 
ANEXO …….………………………………………………….......... 22 
 Figura 1 ……………………………………………………….. 22 
 Figura 2 ………………………………………………………. 23 
 Figura 3 ………………………………………………………. 24 
 Figura 4 ………………………………………………………. 25 
 Figura 5 ……………………………………………………….. 26 
 Figura 6 ……………………………………………………….. 27 
 Figura 7 ……………………………………………………….. 28 
BIBLIOGRAFIA ……………………………………………… …….. 29 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Queratitis por Pseudomona aeruginosa como complicación tardía de queratotomía 
radiada. Reporte de tres casos. 
INTRODUCCION
La cirugía refractiva con queratotomía radiada (QR) fue un procedimiento 
ampliamente usado en décadas pasadas, para el tratamiento de miopía. Se han 
reportado en la literatura múltiples complicaciones, incluyendo queratitis infecciosas1, 2, 
3, 4, 5, 6. Estas infecciones son más comunes en el posoperatorio temprano, sin embargo, 
han sido descritas presentando un inicio tardío, observado entre 7 meses y 15 años1, 2, 3, 4, 
7, 8. El riesgo de infección es estimado ser entre 0.25% y 0.7%9, 10, siendo el 53% de las 
infecciones de inicio tardío11.
Las Pseudomonas, un agente aerobio estricto, Gram negativo; han sido 
encontradas en vida libre en la tierra, agua, plantas y animales. Se ha reportado que 
ocurre colonización en los humanos en un 50%. Son patógenos oportunistas asociadas 
comúnmente a infecciones nosocomiales, que presentan una resistencia innata a muchos 
antibióticos y pueden desarrollar resistencia posterior a la exposición de agentes 
antimicrobianos. (12, 13)
Presentamos tres casos de pacientes con antecedente de haberse realizado QR 
previa, y sin ningún otro antecedente de importancia, como uso de lente de contacto, 
trauma o enfermedad corneal previa, los cuales desarrollaron queratitis por 
Pseudomona.
 
MARCO TEORICO
Queratotomía radiada
La cirugía refractiva comprende una variedad de procedimientos dirigidos a 
cambiar la refracción del ojo por alteración de la córnea y/o cristalino, que son los 
principales componentes del poder dióptrico del ojo. 
La queratotomía radiada fue usada ampliamente en décadas pasadas, para la 
corrección de miopía. Consiste en la realización de incisiones radiales en la córnea 
periférica, lo cual pretende el aplanamiento de la córnea. El procedimiento actúa 
razonablemente bien en los grados bajos de miopía. Esta ha sido remplazada desde el 
advenimiento de los procedimientos fotorrefractivos. Sin embargo la queratotomía 
astigmática, todavía tienen un rol importante en el tratamiento del astigamatismo en la 
cirugía de catarata (incisiones relajantes limbales), y posterior a queratoplastia 
penetrante (queratotomía arcuata). (14, 15)
Historia de la queratotomía radiada.
El primer reporte de queratotomías incisionales es atribuido al oftalmólogo 
holandés Lans, en 1890; el cual estudió los cambios astigmáticos inducidos en conejos, 
posterior incisiones de espesor parcial en córnea y cauterización térmica.
Posteriormente, en Japón, Sato entre 1930 y 1940, hizo importantes 
contribuciones a la cirugía refractiva incisional, sin embargo sus resultados no fueron 
muy buenos. El observó mejoría de la capacidad visual, posterior a la curación de 
rupturas espontáneas de la membrana de Descemet (hidrops), en pacientes con 
queratoconos avanzados. Utilizó una navaja especialmente diseñada para realizar 
queratotomías posteriores en pacientes con queratocono, incluyendo endotelio, 
Descemet y estroma posterior, con resultados prometedores incialmente, sin embargo el 
75% de sus pacientes desarrollaron edema corneal posterior a una media de 20 años.
Entre 1960 y 1970, investigadores rusos, desarrollaron técnicas de queratotomía 
de los cuales destaca Fyodorov, que es considerado fundador de la queratotomía radiada 
moderna y queratotomía astigmática. El estableció que el diámetro de la zona central 
clara esta inversamente relacionado con la cantidad de corrección refractiva: zonas 
centrales claras pequeñas representan correcciones miópicas mayores. Fyodorov 
también desarrollo gran padre del instrumental moderno que se ha usado para las 
queratotomías. (14)
Indicaciones y deventajas.
Fue usada comúnmente para tratar pacientes con -1.00 a -4.00 dioptrías de 
miopía, y ciertos astigamtismos, pacientes con errores refractivos más altos solo se 
podían corregir parcialmente. Con serias complicaciones resultantes de tratamientos 
más agresivos con zonas ópticas más pequeñas de 3mm o más de 8 incisiones. Los 
hipermétropesy présbitas no son candidatos.
Las desventajas de la QR son el rango limitado de pacientes que pueden ser 
tratados, el potencial de hipercorrección, su efecto en la integridad corneal, el riesgo de 
perforaciones intraoperatorias, y el riesgo de queratitis infecciosas o endoftalmitis. (14)
Técnica quirúrgica. 
Se realizan incisiones a través de las fibrillas de colágeno en el estroma corneal; 
esto produce un incremento en el radio de curvatura y aplanamiento en la cornea 
central, disminuyendo su poder refractivo, por lo que fue ideal para pacientes con 
miopía.
Se puede utilizar un bisturí de punta de diamante, con micrómetro, para 
establecer la profundidad de las incisiones, basados en el grosor corneal obtenidos por 
paquimetría.
Se pueden realizar cortes son verticales, iniciando de la periferia de la córnea 
hacia el centro (técnica rusa o centrípeta), o en un corte angulado del centro hacia la 
periferia (técnica americana o centrífuga), siendo este último más seguro para minimizar 
el riesgo de un corte inadvertido en el eje visual. El uso de una combinación de ambas 
técnicas (bidireccional) combina la efectividad de los cortes centrípetos con la seguridad 
de los cortes centrífugos. (14, 15)
Resultados de la queratotomía radiada
Existen ciertas variables quirúrgicas que pueden afectar el resultado de la 
queratotomía radiada, como son, 
a) el centrado de los cortes, los cuales debían estar centrados con la pupila; 
b) el diámetro de la zona óptica, siendo que zonas ópticas pequeñas 
producían un mayor aplanamiento, con una reducción mayor del poder 
miópico; 
c) la profundidad de las incisiones, siendo la profundidad ideal entre el 85% 
y 95% del espesor corneal; incisiones más profundas se asociaban con un 
mayor aplanamiento, aunque podían reducir la estabilidad de los 
resultados refractivos. 
Fueron desarrollados varios nomogramas para determinar el tamaño ideal de la 
zona óptica y el número de incisiones, basados en la edad del paciente y en el grado de 
miopía. Estos nomogramas generalmente trataban de dejar al paciente ligeramente 
miope (hipocorregidos, aproximadamente -0.50 D), lo cual era preferible a una 
hipercorrección que era muy difícil de tratar. (14)
Complicaciones. 
La principal complicación observada fue que 1 a 3 % de los ojos operados 
perdían de dos o más líneas de la cartilla de Snellen, de agudeza visual mejor corregida. 
También era frecuente que se generara distorsión visual y glare, así como mayor 
sensibilidad a la luz, sobretodo en la noche, especialmente en pacientes a quienes se 
habían realizado más de 8 incisiones, con incisiones extendiéndose hasta los 3 
milímetros centrales, o con incisiones que se interceptaran o transversas.
Otro de los efectos adversos que no comprometían la agudeza visual, incluían 
dolor posoperatorio, hipo o hipercorrección, aumento del astigmatismo, vascularización 
de cicatrices estromales, siembra epitelial en las incisiones y disrupción endotelial1 no 
progresiva por debajo de las incisiones.
Ciertas complicaciones serías que comprometían la visión, ocurrían después de 
la QR, incluyendo:
a) Perforación corneal, que podía producir endoftalmitis, siembra epitelial y 
catarata traumática
b) Ruptura traumática del globo ocular, ocurriendo a través de una incisión.
c) Queratitis bacterianas, las cuales podían ocurrir ya sea inmediatamente después 
de la cirugía, o de forma tardía después de 1 o 3 años, principalmente por que el 
epitelio de las incisiones se recuperaba lentamente, y la acumulación de 
bacterias en las incisiones, creando un sitio ideal para la adherencia bacteriana. 
Las ulceras de inicio temprano, eran usualmente centrales o paracentrales y 
profundas, mientras que las de incio tardío eran usualmente periféricas y 
superficiales.(1, 2, 3, 11, 14, 15, 16)
Queratitis bacterianas
Las queratitis bacterianas tienen su origen en infecciones conjuntivales, 
raramente esclerales, por traumatismos oculares, o por uso de lentes de contacto 
contaminados o de uso prolongado. 
Son más comunes las causadas por bacterias Gram positivas, siendo las más 
frecuentes Staphylococcus epidermidis, hasta en más de 30% de los casos, siguiendo 
Staphylococcus aureus, ya que la primera forma parte de la flora residente de la 
conjuntiva, y la segunda de los bordes palpebrales. 
Cuando la córnea presenta una alteración en su epitelio por traumatismo o uso de 
lente de contacto, se inicia un proceso infeccioso con adhesión de la bacteria a su 
epitelio, multiplicación del microorganismo y daño inflamatorio que lleva hasta la 
acumulación de fibrina y colágeno como parte de la cicatrización que dejará baja de la 
agudeza visual. (12, 15, 16)
Factores predisponentes
Algunas bacterias son capaces de penetrar un epitelio intacto como Neisseria 
gonorrhoeae y Haemophilus influenzae; otras bacterias pueden infectar sólo después 
de la pérdida de la integridad del epitelio corneal, asociada con los siguientes factores:
a) Uso de lentes de contacto: especialmente las lentes blandas de empleo 
prolongado, es el factor predisponente más frecuente en los pacientes con ojos 
previamente normales. Por lo que es indispensable una adecuda higiene. En 
estos pacientes suelen producirse defectos epiteliales, que favorecen la 
colonización bacteriana, con frecuencia Pseudomona aeuriginosa. Por lo que 
hay que sospechar una queratitis bacteriana en pacientes usuarios de lente de 
contacto que presenta ojo rojo con dolor agudo y mancha blanca corneal.
b) Enfermedad corneal previa, como traumatismo, queratopatía bullosa, exposición 
y disminución de la sensibilidad, así como antecedentes de cirugía corneal como 
queratotomía radiada o implantes de segmentos intraestromales.
c) Otros factores como blefaroconjuntivitis crónica, dacriocistitis crónica, 
deficiencia de la película lagrimal, tratamiento tópico con corticoides e 
hipovitaminosis A. (14, 15, 16)
Manifestaciones clínicas.
Síntomas.
La presentación es con sensación de cuerpo extraño que progresa a fotofobia, 
visión borrosa, dolor, edema palpebral y secreción. En usuarios de lente de contacto los 
síntomas pueden quedar enmascarados o detectarse tardíamente.
Signos. (En orden cronológico)
Inyección conjuntival y circuncorneal, defecto epitelial asociado con un 
infiltrado alrededor del borde y la base; aumento del infiltrado asociado con edema de la 
estroma; uveítis anterior estéril secundaria o hipopion y ulceración progresiva que 
puede dar lugar a perforación corneal y endoftalmitis bacteriana. (15, 16)
Diagnóstico
El diagnóstico se hace con tinción de Gram, para las bacterias y de Giemsa para 
los leucocitos polimorfonucleares de las muestras tomadas directamente de la zona 
central de la lesión, que es la que acumula más exudado durante el parpadeo, colocando 
antes una gota de anestésico. Para el cultivo se utilizan medios enriquecidos con 
niacina, vitaminas y sangre de carnero parcialmente transformada por calentamiento 
(agar chocolate), agar sangre al 5% con base de BHI, y agar Staphylococcus 110. 
Deberá sembrarse simultáneamente en medios para hongos (Sabouraud, Emmons). Es 
adecuado sembrar muestra de la conjuntiva del mismo ojo en una parte de la caja de 
Petri usada para la córnea con lo que se obtendrá una mejor relación del agente causal.
En las cajas de agar se hacen estrías en forma de C con la espátula, y el 
crecimiento aparece en ellas después de 24 horas de incubación. Las colonias deberán 
seguirse en su estudio para identificación y antibiograma. (16)
Diagnóstico diferencial.
El diagnóstico diferencial incluye queratitisfúngica, queratitis por 
Acanthamoeba, queratitis necrótica de la estroma por herpes simple, queratitis marginal 
e infiltrados corneales inflamatorios estériles asociados con uso de lentes de contacto.
Principios de tratamiento.
El tratamiento inicial debería ser con antibióticos tópicos de amplio espectro 
debido a que las infecciones polimicrobianas son frecuentes y el que no haya tinción de 
Gram, no descarta necesariamente una infección bacteriana.
a) El tratamiento doble supone la combinación de dos antibióticos reforzados para 
cubrir los microorganismos frecuentes Gram positivos y Gram negativos, en 
forma de un aminoglucósido y una cefalosporina.
b) La monoterapia con una fluoroquinolona, está fácilmente disponible pero puede 
asociarse con toxicidad corneal por los conservantes. (14, 15, 16)
Preparación de los antibióticos reforzados.
Se combina una preparación antibiótica parenteral o liofilizada estándar con un 
vehículo compatible de forma que el antibiótico no precipite; como por ejemplo 
gentamicina, ceftazidima, vacomicina, etc.; a diferentes porcentajes.
Pauta de tratamiento.
La instilación inicial se realiza a intervalos horarios, iniciando entre 30 minutos 
y 2 horas; si la respuesta es favorable, se puede administrar cada 2 horas; si la mejoría 
se mantiene, las gotas reforzadas se pueden sustituir por la preparación comercial más 
suave, cuyas dosis se reducen escalonadamente hasta suspender.
Se puede utilizar antibiótico sistémico, como el ciprofloxacino oral (750mg dos 
veces al día), si la úlcera está cerca del limbo para prevenir extensión por contigüidad a 
la esclera; ya que este antibiótico se secreta de forma importante por las lágrima, y al ser 
liposuloble, tiene penetración intraocular.
Está indicado reemplazar el antibiótico, si se aísla un microorganismo resistente, 
o la úlcera es progresiva. No hay necesidad de cambiar el tratamiento inicial, si se ha 
observado una respuesta favorable, incluso si los cultivos muestran un germen 
resistente. (14, 15, 16)
Uso de cicloplégicos y corticoides.
Está indicado el uso de cicloplégicos (como atropina), para evitar la formación 
de sinequias posteriores y para reducir el dolor por espasmo ciliar.
El tratamiento con corticoides es discutido, ya que los beneficios potenciales de 
los corticoides tópicos para reducir la necrosis a estroma y cicatrización deberían ser 
contrapuestos a sus efectos de disminución de la actividad de fibroblastos e inhibición 
de la curación de la herida, aumentado así el riesgo de perforación. 
Los corticoides también pueden perpetuar la infección y deben emplearse con 
mucha precaución cuando se aísla Pseudomona.
Por esta razón el uso de corticoide se puede iniciar cuando los cultivos se 
vuelven estériles y hay evidencia clara de mejoría, generalmente al cabo de 7 a 10 días 
después de haber iniciado con los antimicrobianos. (14, 15, 16)
Queratitis por Pseudomona
Las queratitis por bacterias Gram negativas, como el caso de Pseudomona 
aeruginosa, causan una progresión rápida, ya que secretan proteasas y toxinas, como 
parte de su metabolismo, las cuales van a abrir sitios intercelulares, lo cual les permitirá 
penetrar más rápidamente al estroma corneal. Por lo anterior el edema abarca zonas más 
alejadas de la úlcera misma, siendo la respuesta inflamatoria más severa. 
En general son microorganismos que provienen de agentes externos en contacto 
con el ojo, como lo son lentes de contacto, maquillaje, objetos traumatizantes, que 
pueden dejar residuos contaminados. 
Sin tratamiento, en 24 horas las lesiones duplican su diámetro, presentando un 
infiltrado difuso, que abarca zonas amplias de estroma, secreción abundante, 
ocasionalmente cursan con hipopion, y se acompañan de reacción ciliar, fotofobia, 
lagrimeo, así como dolor y ardor intensos.
La muestra tomada directamente de la lesión puede revelar muy escasos bacilos 
Gram negativos, semejantes a enterobacterias.
Las secuelas dependerán de la evolución previa al tratamiento. Cuando el 
paciente acude al inicio de su sintomatología, las lesiones son epiteliales y podrán dejar 
leucomas muy superficiales y tenues, sin embargo, ya instaladas, las lesiones son 
severas, y dejarán grandes leucomas vascularizados con importante baja de la agudeza 
visual.
El tratamiento adecuado es con quinolonas que, pudiesen combinarse con 
aminoglucósidos, en especial tobramicina para lo cual son sensibles 90 a 95% de las 
cepas estudiadas. La aplicación tópica deberá hacerse con intervalos de 30 minutos a 2 
horas según la gravedad de la lesión. En usuarios de lentes de contacto, deberán retirarse 
los mismos y, junto con el cultivo de la lesión corneal, se hará también del lente y de su 
líquido de conservación. (12, 16)
REPORTE DE CASOS.
Paciente 1:
Femenino de 47 años, a quien se realizó QR, 13 años antes, con 21 incisiones. 
Sin antecedentes de uso de lente de contacto reciente, trauma o alguna otra cirugía. Su 
agudeza visual (AV) inicial fue de 20/200. A la biomicroscopía se observó ulcera 
corneal de 1.8 x 2.7mm rodeada de un infiltrado moderado en estroma, localizada en 
meridianos de V y VI de ojo derecho, con moderada inflamación en cámara anterior 
(celularidad ++), sin sinequias posteriores (figura 1). 
Se instaló tratamiento con ofloxacino tópico y tobramicina fortificada. Sin 
embargo y debido a que presentó un adelgazamiento corneal importante, fue necesario 
la realización de recubrimiento conjuntival (figura 2). Cuatro meses después su AV fue 
de 20/50 y la agudeza visual mejor corregida (AVMC) fue de 20/25, en la exploración 
con lámpara de hendidura se observó un leucoma anterior vascularizado, en región 
inferior de la córnea (figura 3).
Paciente 2: 
Masculino de 42 años, a quien se realizaron 12 incisiones de QR en OD, 6 años 
previos. Sin antecedentes de importancia. Su AV inicial fue de 20/70, a la exploración se 
observó una ulcera de 3.5 mm, rodeada de infiltrado estromal moderado, localizada en 
meridiano de las VI de ojo derecho; sin reacción inflamatoria en cámara anterior (figura 
4). 
Seis semanas después del tratamiento con ofloxacino y tobramicina fortificada 
su AV mejoró a 20/40, y su AVMC fue de 20/20, a la biomicroscopía se observó un 
leucoma anterior vascularizado en córnea inferior (figura 5).
Paciente 3: 
Masculino de 46 años, a quien previamente se realizó QR con 8 incisiones, hace 
2 años y 6 meses. Niega uso de lentes de contacto recientemente u otro antecedente de 
importancia. Su AV inicial fue de 20/200; a la exploración con lámpara de hendidura, se 
observó una ulcera de 1.5mm, rodeada de un infiltrado estromal moderado, en 
meridiano de las VII de ojo derecho, sin reacción inflamatoria en cámara anterior 
(figura 6). 
Después de 15 días de tratamiento su AV fue de 20/30 y su AVMC fue de 20/20, 
observándose una cicatriz estromal en región inferior corneal (figura 7). 
En los tres pacientes, las lesiones se observaron en ojo derecho y en la región 
inferior de la córnea; se realizó cultivo del raspado superficial en los cuales se confirmó 
la presencia de Pseudomona aeruginosa en los 3 casos. En todos los casos se usó 
solución oftálmica de ofloxacino y tobramicina fortificada con un ámpula de 
tobramicina, administradas cada hora, alternadas, los primeros 2 días, posteriormente 
disminuida a cada 3hrs durante 15 días; así mismo se administró cicloplégico tópico 
(atropina al 1%) 2 veces al día por diez días. Y los tres casos respondieron 
satisfactoriamente, solo en el primer caso fue necesario el recubrimiento conjuntival ya 
descrito por adelgazamiento corneal importante.
DISCUSIÓN.
Existen relativamente pocos reportes acerca de las queratitis de inicio tardío 
posterior a queratotomíaradiada(1), siendo Pseudomona el agente patógeno mas 
frecuentemente hallado (3,17) siendo que de los 27 casos, desde 1986 (incluyendo los de 
este reporte), 14 de ellos (51.8%) fueron causados por Pseudomona aeruginosa(1, 2, 3, 21, 22, 
23, 24); afectando en el 92% de los casos la córnea inferior, ya que esta más expuesta a 
desecación y más dispuesta a trauma(2). 
La realización de queratotomía radiada, deja a la córnea más susceptible a 
infecciones por varias causas: mayor número de bacterias que se acumulan en los cortes 
radiales, disminución del tiempo de ruptura lagrimal(8), y sección de los nervios 
corneales con consecuente anestesia y disminución de factor neuroendógeno, 
particularmente en las áreas expuestas como son interpalpebral e inferior, resultando en 
un alto riesgo de inoculación de Pseudomona, en córnea inferior, como se observo en 
estos casos. (1, 2, 8, 21). 
En las incisiones radiales se ha observado, vascularización corneal, quistes y 
siembra epitelial en estroma, como prueba de una recuperación anormal después de una 
QR(4). El epitelio que ocupa las incisiones estromales, ocasiona una posición anómala de 
la capa de Bowman, retrasando el restablecimiento estromal, lo cual constituye riesgo 
de infección. Incluso cuando la superficie epitelial, esta intacta, la superficie corneal es 
irregular(18). 
Deg y colaboradores observaron crecimiento epitelial en las incisiones radiales, 
persistentes aún después de 47 meses de la cirugía(6). También en los estudios de 
Ingraham et al y Yamaguchi et al, encontraron crecimientos epiteliales que se extendían 
a través de defectos en la capa de Bowman, hasta un 37% del grosor corneal. (18, 19). 
Actualmente es aceptado que cualquier incisión de QR, alterará la integridad corneal y 
del epitelio(6, 20). 
Desde entonces existe un importante número de pacientes que quedaron hiper o 
hipo corregidos, sin posibilidad de corrección aérea, por lo que deben usar lentes de 
contacto y a quienes hay que dar un seguimiento cercano, por el riesgo incrementado de 
desarrollar una infección(25).
Se ha observado que el ofloxacino y la tobramicina tienen una susceptibilidad 
variable contra Pseudomona del 45 al 75% (26), sin embargo en recientes estudios se ha 
demostrado que algunas cepas pueden desarrollar resistencia muy rápidamente durante 
el tratamiento con quinolonas y aminoglucósidos(27, 28). 
En nuestros pacientes la combinación de ofloxacino y tobramicina fueron 
satisfactorios, incluso en el paciente 1 que requirió recubrimiento conjuntival, ya 
descrito, por un importante adelgazamiento corneal. Sugerimos una combinación de 
antibióticos de amplio espectro para el tratamiento de la queratitis por Pseudomona, por 
la gran resistencia y morbilidad que presentan, con posibles resultados desfavorables.
La queratotomía radiada ha sido gradualmente remplazada por otros 
procedimientos para la corrección de errores refractivos, como LASIK o cirugía de 
superficie; sin embargo la QR fue realizada en un significativo número de pacientes, por 
lo que el oftalmólogo debe estar alerta de esta complicación de inicio tardío.
ANEXO.
Figura 1
Paciente 1, Pretratamiento
Figura 2.
Paciente 1. A 6 semanas del recubrimiento conjuntival.
Figura 3. 
Paciente 1. A cuatro meses del recubrimiento conjuntival
Figura 4. 
Paciente 2. Pretratamiento
Figura 5. 
Paciente 2. A seis semanas postratamiento.
Figura 6.
Paciente 3. Pretratamiento
Figura 7.
Paciente 3. A dos semanas postratamiento.
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