teorico_sedcion_y_anlagesia_en_trauma

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Teórico 
Sedación y analgesia 
en el trauma
Dr. Marcos Balsemao
Asit. Cátedra de Medicina Intensiva
12 de junio de 2017
Generalidades/Importancia 
El dolor es una experiencia subjetiva y la severidad no 
refleja el daño subyacente.
Aproximadamente el 50% de los pacientes críticos 
experimentan un dolor de moderado a severo durante 
su estadía en la UCI.
El dolor no reconocido tiene impacto negativo en el 
pronóstico.
David p. Reardon et. Al. Am J health-syst Pharm vol 72 sep 15, 2015
Fisiopatología
En respuesta al estrés secundario al dolor hay un aumento 
de catecolaminas, cortisol, y glucagón.
Taquicardia, HTA, aumento demanda miocárdica de O2, 
resistencia a la insulina, hiperglicemia, alteración de 
metabolismo de ácidos grasos y proteínas
También puede reducir la respuesta adaptativa al estrés y 
alteraciones en coagulación.
David p. Reardon et. Al. Am J health-syst Pharm vol 72 sep 15, 2015
DOLOR
SNC
-agitación
-desadaptación a la ARM
-alteración del sueño
Sistema endócrino
-aumento hormonas 
contrareguladoras, 
hiperglicemia, resistencia 
insulina, etc.
Cardiovascular
-taquicardia, aumento 
RVS y PA.
-Aumento demanda 
miocárdica de O2
Pulmonar
-Hypoventilacion
-Disminución esfurazo 
de tos
-Atelectasia
-Hipoxemia, hipercapnia
-Cpomplic. infecciosas
Gstrointestinal
--aumento de secresiones GI.
-Ileo, nauseas, vomitos
Sistema inmune
-aumento de citoquinas.
-inmunodepresión
Monitorización del dolor
El dolor es una experiencias subjetiva, la mejor forma 
de valorarlo es el dolor referido por el paciente.
PERO……..cuando el paciente no puede 
comunicarse?
La escala con mayor valor predictivo es la escala 
numérica de tamaño ampliado (escala de valoración 
subjetiva)
Se sugiere valorar el dolor mediante uso de escalas
Monitorización del dolor
La escala Behavioral Pain Score (BPS) se basa en 
puntuar de 1 a 4:
- la expresión facial del paciente
- la actitud de sus extremidades superiores 
- la sincronía con la VM,
-Ha demostrado adecuada correlación con las escalas subjetivas
- Versión modificada para pacientes no intubados, sustituyendo 
el ítem de adaptación a la VM por el de vocalización
Payen JF, et. al.Assessing pain in critically ill sedated patients
by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001
Monitorización del dolor
Payen JF, et. al.Assessing pain in critically ill sedated patients
by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001
Objetivo de sedo-analgesia
Proporcionar nivel óptimo de comodidad con 
seguridad.
Reducir ansiedad y desorientación.
Facilitar el sueño y un adecuado control del dolor.
Analgesia
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Opiáceos
Primera línea de analgesia para el dolor de moderado a severo 
por:
-bajo costo
-altamente efectivos
-relativamente fáciles de usar
- Se puede utilizar por diferentes vías: i/v, s/c, v/o, 
transdermico.
Analgesia
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Opiáceos
Pero….no todo son rosas.
El uso indiscriminado de los opiáceos se ha asociado a efectos 
secundarios deletéreos en los pacientes críticos como:
-depresión respiratoria
-náuseas, vómitos, constipación, íleo.
-tolerancia, dependencia.
La disfunción intestinal conduce a aumento de morbilidad 
y aumento de estadía hospitalaria.
Analgesia
Opiáceos
El uso debe ser valorado de forma individual según 
farmacocinética y farmacodinamia de cada uno.
La morfina es metabolizada a nivel hepático a 
morfina3-glucuronido (M3G) y morfina 6-glucuronido (M6G) 
los cuales son eliminados por vía renal
Morfina
El M6G es de 2 a 8 veces mas potente que la morfina, estos 
metabolitos producen efectos prolongados en pacientes con 
injuria renal.
David p. Reardon et. Al. Am J health-syst Pharm vol 72 sep 15, 2015
Analgesia
Fentanyl
Es un opiáceo sintético hasta 100 veces más potente que la 
morfina por su gran liposolubilidad.
Vida media en bolo es de 2-4 horas
En infusión continua su vía media puede aumentar a 9-16hs por 
la rápida distribución en compartimientos periféricos.
Metabolismo hepático sin metabolitos activos por lo que es 
seguro en pacientes con insuficiencia renal.
No se asocia a liberación de histamina
Es de elección en pacientes con inestabilidad hemodinámica.
David p. Reardon et. Al. Am J health-syst Pharm vol 72 sep 15, 2015
Analgesia
Otros opiáceos
Hidromorfona: tiene metabolismo hepático pero sin 
metabolitos activos por lo que es mas segura que la morfina 
en pacientes con injuria renal y como fentanyl no genera 
liberación de histamina.
Remifentanyl: vida media de 3-5 min sin metabolitos activos 
con bajo volumen de distribución lo que lo hace útil para 
manejo de dolor agudo
Opiáceos orales, ventaja: administración no invasivo, mas 
barato.
David p. Reardon et. Al. Am J health-syst Pharm vol 72 sep 15, 2015
Opiáceo Vida ½
(hr)
Inicio
Efecto
(i/v)
Metabol.
Metabolitos
activos?
Dosis 
infusión i/v
Potencia
vs morfina
Comentarios
Morfina 3-4 5-10min H/ SI
Elimin.
renal
2-30 mg/h 1:1 Acumula en falla 
hepática y renal, 
liberación 
histamina
Fenatayl 2-4 1-2 min H/ NO 0,7-
10mcg/k/h
100:1 < hipotensión 
que 
morfina/acumul
a en falla 
hepático
Hidromorfona 2-3 5-15min H / NO 0,5-5mg/h 5:1 Opción en 
pacientes con 
tolerancia a 
morfina y 
fentanyl
Remifentanyl 3-10 
min
1-3min Hidrólisis 
esterasas P
/NO
1,5mcg/kg
Carga
0,5-
15mcg/kg/
20:1 No se acumula 
en falla hepática 
ni renal.
Dolor agudo
Barr J. Et. Al. 
Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the 
Intensive Care Unit. Ccm January 2013
Analgesia
Analgésicos no opiáceos
AINES
-Reducen inflamación mediada por prostaglandinas
-Son efectivos en tratamiento de dolor de leve a moderado
-Disminuyen requerimientos de opiáceos
-El uso en postoperatorio de diclofenac, indometacina, 
ibuprofeno mas opiáceos se asocia scores mas bajos en escala de 
dolor.
-Aunque en estudios no se demostró mayor incidencia de 
sangrado y de injuria renal deben ser utilizados con precaución 
en pacientes con mayor riesgo de estos eventos.
David p. Reardon et. Al. Am J health-syst Pharm vol 72 sep 15, 2015
Anageslsia
Analgésicos no opiáceos
Ketamina
Acción analgésica mediada por antagonismo anti NMDA
El uso concomitante con opiáceos disminuye requerimiento de 
los mismos.
En el contexto de áreas críticas puede cumplir un rol 
fundamentalmente en pacientes quemados.
No se asocia a depresión respiratoria con efecto broncodilatador.
Se asocia si a alucinaciones y puede generar aumento de 
catecolaminas endógenas efecto que es dosis dependiente
Metabolismo hepático con metabolito norketamina que posee 
1/3 de efecto analgésico y sedante que ketamina
Dosis bolo 0,1-0,5mg/kg con infusión de 0,05—0,4mg/kg/min
Ehieli E, et al. Postgrad Med J 2017;93:38–45.
Analgesia
Analgésicos no opiáceos
Gabapentina y pregabalina
Múltiples estudios han demostrado que dosis reiteradas de 
gabapentina y pregabalina se asociaron a menor puntaje en escalas 
de dolor y menos uso de opiáceos
Principales efectos adversos: somnolencia, nauseas y vómitos 
aunque menos con pregabalina.
Amabas disponibles en formulación oral.
Poseen eliminación renal por lo que se deben ajustar dosis.
Dosis gabapentina: inicio 100 mgc/8 con matenimiento de 900 a 
3600 mg dividido en tres dosis
Ehieli E, et al. Postgrad Med J 2017;93:38–45.
Barr J. Et. Al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and 
Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Ccm January 2013
Analgesia en trauma de tórax y costal
El trauma costal conlleva una alta morbilidad por lo 
que su adecuada es fundamental.
La incidencia de fracturas costales es de cerca de un 
10% en trauma general y un 40% en trauma de tórax.
Se reporta una mortalidad asociada a las fracturas 
costales de hasta un 16%.
Se estima que 1/3 de los pacientes con fractura costales 
presentaran complicaciones respiratoria con 
mortalidad asociada de hasta 65%
P. Duch and M. H. Møller. Epidural analgesia in patients with traumatic rib fractures:
a systematicreview of randomised controlled trials. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 59 (2015) 698–709
Analgesia torácica epidural:
Se ha asociado a mejores scores de dolor y efectos 
secundario a en pacientes con trauma de tórax y luego de 
cirugía torácica cuando comparada con algesia sistémica.
Sin embargo el impacto en mortalidad, duración de la 
ventilación mecánica, estadía en UCI y hospitalaria es aun 
controversial.
Analgesia en trauma de tórax y costal
De Pinto, et al.: Regional Anesthesia in the ICU. 
International Journal of Critical Illness and Injury Science | Vol. 5 | Issue 3 | Jul-Sep 2015
Opciones de analgesia
Anlagesia I/V 
bolos o continua
Bloqueo interpleural Bloqueo paravertebral
Bloqueo intercostal
P. Duch and M. H. Møller. Epidural analgesia in patients with traumatic rib fractures:
a systematic review of randomised controlled trials. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 59 (2015) 698–709
Analgesia epidural
Analgesia en trauma de tórax y costal
Analgesia en trauma costal
Revisaron estudios randomizados en pacientes con 1 o mas fracturas 
costales traumáticas.
El grupo experimental fue considerado el de catéter epidural
El grupo control debía tener uno de las cuatro siguientes 
intervenciones:
1) analgesia i/v 2) bloqueo torácico paravertebral 3) bloqueo 
interpleural 4) bloqueo intercostal
Analgesia en trauma costal
Outcomes primarios: 
Cualquier causa de mortalidad
Duración de ARM
Neumonía intrahospitalaria
Outcomes secundarios: 
Dolor
Estadía hospitalaria
Constipación
Delirium
Déficit neurológico
TVP
P. Duch and M. H. Møller. Epidural analgesia in patients with traumatic rib fractures:
a systematic review of randomised controlled trials. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 59 (2015) 698–709
Resultados:
6 estudios (223ptes) : en 4 estudio se comparo con 
analgesia i/v, mientras que en uno con bloqueo 
paravertebral y en otro bloqueo intercostal no 
comparándose en ninguno con bloqueo pleural.
Analgesia en trauma costal
Resultados:
No se encontró diferencia estadística significativa en 
outomes estudiados incluyendo mortalidad, neumonía, 
dolor y días de ARM.
P. Duch and M. H. Møller. Epidural analgesia in patients with traumatic rib fractures:
a systematic review of randomised controlled trials. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 59 (2015) 698–709
Resumen analgesia 
El inadecuado tratamiento del dolor genera 
alteraciones en diferentes sistemas como por ej. El CV, 
SNC, respiratorio, inmune etc.
La analgesia en los pacientes criticos debe ser 
mutlimodal
Los opiáceos son primera línea de tratamiento
Los fármacos no opiáceos disminuyen el requerimiento 
de opiáceos y logran mejor control del dolor cuando 
utilizados en conjunto
Las intervenciones no farmacológicas pueden reducir 
necesidad de opiáceos, son de bajo costo y segura. (ej. 
Musicoterapia y técnicas de relajación)
Analgesia loco-regional: no hay evidencia firme que la 
analgesia peridural sea superior a los demás métodos 
de analgesia loco-regional.
Resumen analgesia 
Barr J. Et. Al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and 
Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Ccm January 2013
Sedación
Minimizar o suspender la sedación se asocia a:
-mejor pronóstico, disminución de días de ARM
-disminución de días de internación hospitalaria.
-reduce necesidad de estudios como EEG
-reduce los costos asociados al cuidado de salud
-reduce incidencia de delirium
Para alcanzar estos resultados se deben usar escalas y protocolos 
destinados a disminuir o suspender la sedación en pacientes críticos 
cuando esto sea posible
Monitorización sedación-agitación
Se recomienda la utilización de escalas de forma 
sistemática para valorar nivel de sedación-agitación.
Las escalas de RASS y SAS están validadas en 
pacientes críticos y son fáciles de usar. (escalas de 
sedación-agitación)
Una adecuada monitorización de la sedo-analgesia 
permite disminuir tiempo de ARM, estadia en UCU, 
complicaciones infecciosas……
Payen J-F, et.alPain
assessment is associated with decreased duration of mechanical
ventilation in the intensive care unit: a post Hoc analysis
of the DOLOREA study. Anesthesiology. 2009.
Monitorización
Monitorización
Monitorización sedación
Papel del BIS (índice biespectral) en la monitorización 
de la sedación. 
Que es? Es un parámetro de monitorización del estado 
cerebral que funciona mediante la adquisición de datos 
obtenidos por señales electroencefalográficas y se 
relaciona con el grado de sedación del paciente 
- Se recomienda el uso del BIS en pacientes con SAC y 
BNM
- No se recomienda el uso del BIS en pacientes en los 
que se puede utilizar las escalas.
E. Celis-Rodríguez et al. Guía de práctica clínica basada en la 
evidencia para el manejo de la sedoanalgesia. 
Med Intensiva. 2013; 37(8):519---574 
Monitorización de la sedación
-Objetivo valor de 40-60 (0-100)
-Valores menores de 40 se 
asocian a > mortalidad.
Fármacos
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas poseen un efecto ansiolítico, sedante, 
hipnótico con efectos anticonvulsivantes pero no anestésicos siendo 
mediada su acción por activación del GABA A
Los pacientes mayores son más susceptibles al efecto sedativos de 
las BZD.
Pueden causar depresión respiratoria e hipotensión los cual se 
potencia con uso concomitante con opiáceos
La administración prolongada induce tolerancia
Barr J. Et. Al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and 
Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Ccm January 2013
Fármacos
Benzodiacepinas
-Todas las BZD son metabolizadas en el hígado y su clearence 
disminuye en falla hepática, pacientes ancianos y con 
administración conjunta de sustancias con metabolización por la 
citocromo P450.
-Los metabolitos activos de midazolam y diazepam se acumulan en 
administración prolongada y en pacientes con injuria renal.
-Clearence disminuye con edad.
Barr J. Et. Al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and 
Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Ccm January 2013
Fármacos
Benzodiacepinas
Potencia: Lorazepam > Midazolam > Diazepam
Midazolam y diazepam son más liposolubles resultando en más 
rápido inicio de acción.
Debido a mayor potencia y mayor duración de efecto el lorazepam 
no es de elección en sedación de corto plazo aunque los estudios no 
son concluyentes.
Compuestos de lorazepam para uso i/v poseen propylene glycol que 
pueden causar toxicidad renal por lo que debe ser usado con 
precaución en ese grupo de pacientes
Barr J. Et. Al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and 
Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Ccm January 2013
Fármaco Inicio 
acción
(min)
Vida 
media
(hrs)
Metabol.
Activos?
Dosis 
Carga
Dosis 
mantenimiento
Efectos 
adversos
Midazolam 2-5 3-11 si 0,01-0,05mg/kg 0,02-0,1mg/kg/h Depresión 
respiratoria y 
hipotensión
Lorazepam 15-20 8-15 no 0,02-0,04mg/kg 0,01-0,1 mg/kg/h Igual mas 
nefrotoxicidad 
Diazepam 2-5 20-
120
si 5-10mg 0,03-0,1mg/kg
c/0,5-6hs
Igual + flebitis
Barr J. Et. Al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and 
Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Ccm January 2013
Fármacos
Propofol
Es sedante, hipnótico, ansiolítico, con efectos antieméticos y 
anticonvulsivantes pero no analgésicos
Altamente liposoluble, atraviesa barrera hematoencefálica 
resultando en un rápido inicio de acción.
Vida media corta por lo que se sugiere su uso en pacientes que 
requieren despertar frecuente y puede facilitar ventanas de 
sedación diarias protocolizadas.
Fármacos
Propofol
Efectos adversos:
-Depresión respiratoria
-Hipotensión
-Hipertrigliceridemia
-Pancreatitis
-Mioclonias
-Síndrome de infusión de propofol
Síndrome de infusión de propofol
Síndrome de infusión de propofol (SIP), incluye varios síntomas y 
signos dentro de los cuales están: acidosis, hipertrigliceridemia,hipotensión y arritmias. También se ha descrito IRA, hiperkalemia, 
rabdomiolisis y disfunción hepática.
-El SIP se asocia frecuentemente a infusiones prolongadas aunque se 
pueden ver en infusiones cortas.
-Se asocia a uso de dosis mayores a 4-5mg/Kg/h
-La incidencia se estima en aproximadamente 1%
-Mortalidad cercana al 33%.
-Cuando sospechado suspender fármaco
-Tratamiento es SOSTEN de funciones en falla
Fármacos
Dexmedetomidina
Es un α2 agonista selectivo con efectos sedantes, analgésicos, 
propiedades simpaticolíticas pero no anticonvulsivantes.
Produce sedación con mínima o nula depresión respiratoria.
En pacientes con función hepática normal la vida media de 
eliminación es de 3hr.
En Estados Unidos esta aprobada para uso de hasta 24 ha aunque 
existen estudios que demostraron su eficacia en administración 
prolongada de hasta 28 días.
Fármacos
Dexmedetomidina
Los principales efectos adversos son la hipotensión y la bradicardia
Causa hipotonía a nivel de musculatura oro faríngea por lo que se 
debe monitorizar estrictamente paciente no ventilados.
Algunos estudios sugieren que su uso se asocia a menor incidencia 
de delirium que las benzodiacepinas
Fármacos
Fármaco Inicio
acción
(min)
Vida media
(hr)
Dosis carga Dosis 
mantenimiento
Efectos adversos
Propofol 1-2 3-12/50+ en infusión 
prolongada
5mcg/kg/min 5-
50mcg/Kg/min
Hipotensión, 
depre. resp., SIP, 
hipertrigliceride
mia, 
pancreatitis, 
reacciones 
alérgicas
Dexmede
tomidina
5-10 1,8-3.1 1mcg/kg 0,2-
0,7mcg/kg/min
Bradicardia, 
hipotensión, 
perdida de 
reflejos de vía 
aérea
Sedación en trauma de cráneo
Los pacientes con trauma de cráneo son generalmente 
excluidos en los estudios randomizados de sedación 
por lo que el nivel de evidencia respecto a su 
indicación es bajo
El manejo sugerido para el resto de los pacientes 
críticos puede ser perjudicial para este grupo de 
pacientes.
La sedación tiene indicaciones “neuroespecíficas”
Oddo et al. Critical Care (2016) 20:128. 
Optimizing sedation in patients with acute brain injury
Sedación en trauma de cráneo
La infusión continua de sedación y analgesia está 
indicada como parte de una estrategia para prevenir 
injuria encefálica secundaria fundamentalmente en 
primeras 24-48hs post injuria.
La sedación y la analgesia son la primera línea en el 
manejo de HEC.
Otra condición que requiere altos niveles de sedación 
es el status epiléptico.
Oddo et al. Critical Care (2016) 20:128. 
Optimizing sedation in patients with acute brain injury
Elección del fármaco:
Estudios comparativos han demostrado que midazolam y 
propofol tienen eficacia similar como agentes sedantes de 
rutina
En HIC refractaria a pesar de falta de evidencia fuerte se 
plantea que propofol es mas efectivo en descender la PIC.
Ambos agentes causan hipotensión aunque este efecto es 
mayor con propofol 
Costos……
Sedación en trauma de cráneo
En nuestro medio: elección midazolam
Oddo et al. Critical Care (2016) 20:128. 
Optimizing sedation in patients with acute brain injury
Resumen sedación
Los fármacos mas utilizados actualmente son las 
benzodiacepinas.
Se sugiere uso de escalas y protocolos para buscar 
sedación mas leve posible
Las guías sugieren como primera opción sedación en 
base a no benzodiacepinas como propofol y 
dexmedetomidina con finalidad de mejorar pronostico 
en pacientes críticos ventilados aunque la evidencia no 
es firme (+2B) 
La evidencia es moderada y el costo de los mismos 
hace difícil su uso rutinario
Analgosedación 
La idea es usas analgesia con finalidad de calmar dolor y 
sedar utilizando opiáceos dosis altas.
Algunos estudios han demostrado mediante esta estrategia 
la disminución en días de ARM y estadía hospitalaria sin 
disminución significativa en mortalidad.
Aunque…el uso prolongado de opiáceos se ha asociado a 
inmunodepresión con mayor incidencia de complicaciones 
infecciosas.
El principal efecto adverso es la depresión respiratoria.
David p. Reardon et. Al. Am J health-syst Pharm vol 72 sep 15, 2015
Primero 
analgesia
Centrado 
en el 
paciente