DOLOR ONCOLOGICO

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DOLOR ONCOLOGICO 
Experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a un daño tisular real o potencial. 
El cáncer es la principal causa de dolor agudo y crónico de los pacientes con enfermedades en estadio avanzado: el 
30% padecen dolor al momento del dx y el 65–85% en las etapas avanzadas de la enfermedad 
El paciente con Enfermedades con Riesgo de Vida en Estadio Avanzado suele presentar distintos grados de 
sufrimiento → estado de malestar severo con experiencias desagradables generada por diferentes factores: 
- físicos: dolor, vómitos, disnea 
- sociales: recursos económicos, sistema sanitario 
- psicol: ansiedad, depresión, trastornos cognitivos 
- existenciales: ansiedad por la muerte, falta de 
esperanza, vida conflictiva
Causas: 
Dolor agudo: intervenciones dx o tx, infecciones oportunistas. 
Dolor crónico: se debe a 
-80%: tumor c/metástasis ósea, compromiso de nervios y vísceras 
-15%: la terapéutica oncológica: cirugía, radioterapia, entre otras 
-5%: contractura muscular, hernia de disco 
Mecanismo: Según el mecanismo el dolor puede clasificarse en: 
Nociceptivo visceral: estimulación de nervios aferentes autonómicos. Por ej. Hepatomegalia dolorosa 
Nociceptivo somático: estimulación de nervios aferentes somáticos. Por ej. Dolor en metástasis ósea 
Neuropático: daño de estructuras nerviosas del SNC o periférico. Por ej. Dolor por herpes zoster 
Mixto: componente nociceptivo + neuropático. Por ej. Tumor invasor de estructuras torácicas costales y musculares 
Idiopático. Por ej. dolor precordial inespecífico (descartadas causas cardiogénicas, visceral-opresivo, costo-condral). 
Cronología 
Agudo: tras lesión tisular por estímulo nocioceptivo 
Cronico: más de 3 meses de duración 
Irruptivo: exacerbación transitoria del dolor, sobre un dolor crónico basal estable. Es de rápido comienzo, 
intensidad severa y breve duración. Breakthrough pain: falla de analgesia cerca del fin del intervalo entre dosis 
(end-of-dose-failure)→dosis inadecuadas / intervalos excesivos 
EVALUACION DEL PX CON DOLOR 
- Caracterizar el dolor: ALICIA + examen físico 
- Cuantificarlo: 
Escalas unidimensionales: evalúan sólo la intensidad del dolor (verbales, numéricas, analógicas-visuales, graficas) 
Escalas multidimensionales: se usan en dolores de tipo crónico, para evaluar qué impacto genera ese síntoma en 
el paciente (ej: MPQ, CEPQ, WHYMPI, Test de Lattinen) 
TRATAMIENTO DEL DOLOR 
 
 
 
Objetivos: 
- Controlar el dolor: en el sueño, reposo y actividad. Siempre tratar el dolor, la causa y los síntomas acompañantes. 
- Mantener al paciente lúcido 
- Evitar o controlar los efectos indeseables del tratamiento. 
Otras causas de dolor agudo o crónico: 
Artritis, artrosis – Constipación - Ulcera por presión 
Cefaleas - Dolor por inmovilización muscular-articular 
Dolor isquémico: por ej. Sarcomas exofíticos 
Mucositis: por ej. Candidiasis oral; colitis por CMV, 
2do síntoma más prevalente en pacientes con HIV 
 
Importante valorar tres variables 
- Intensidad del dolor (determinará la potencia analgésica necesaria - escalón adecuado) 
- Tipo de dolor (determinará la elección de Coadyuvantes) 
- Causa del dolor (determinará la elección de Coadyuvantes) 
 
 
La “escalera analgésica” de la OMS describe el 
uso de los analgésicos considerando la 
intensidad del dolor del px 
 
 
 
1ER ESCALON: AINES Y PARACETAMOL 
No desarrollan tolerancia. Pero tienen un techo. Los AINE se clasifican: 
Según su mecanismo de acción en selectivos y no selectivos (según si inhiban la COX-2 o ambas COX). 
Según su función: 
- Baja potencia-rápida eliminación: AAS, ibuprofeno, paracetamol, metamizol. 
- Potencia intermedia, eliminación intermedia: naproxeno, celecoxib. 
- Alta potencia y rápida eliminación: diclofenac, indometacina, ketorolac. 
- Alta potencia- lenta eliminación: piroxicam, meloxicam. 
PARACETAMOL 
Analgésico/antipirético con actividad antiinflamatoria débil. 
- No inhibe la agregación plaquetaria 
- No altera la excreción de ácido úrico 
- Bajo riesgo de complicaciones gastrointestinales 
Dosis: 500mg c/4-6h. máximo de 4g/día. VO. 
Efecto adverso: hepatotoxicidad. (para producir insuficiencia hepática aguda: 9g). 
Antídoto: N-acetilcisteína 
De elección en embarazo, ancianos y nefropatías 
Se puede combinar con otros AINES pero NO AINES entre si 
AINES 
Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios, antiagregantes plaquetarios 
Efectos adversos: 
- Gastrointestinales: molestias gástricas, pirosis, dispepsia, anorexia, gastritis, alteraciones del ritmo 
evacuatorio, úlceras, hemorragias, perforación. 
- Nefrotoxicidad: IRA, nefritis intersticial o necrosis papilar, trastornos hidroelectrolíticos, HTA. > riesgo 
si: Edad, asociaciones/uso prolongado/altas dosis de AINES, alteración de la fx renal 
- Hematológicos: hemorragia por ef antiagregante de AAS, agranulocitosis (dipirona), trombocitopenia 
autoinmune (paracetamol, AAS), anemia aplásica, anemia hemolítica (raro). 
- Cardiovascular: aumento del riesgo cardiovascular, sobre todo los selectivos de la COX-2 
- Otros: prolonga la gestación (retrasa el parto). Cierre del conducto arterioso. Efectos teratógenos. 
Criterios de gastroprotección: >60 años, antec de úlcera péptica o hemorragia GI, uso de dosis altas, tx 
prolongado, uso simultáneo de varios, uso concomitante de anticoagulantes orales o glucocorticoides, 
presencia de enfermedad grave – OMEPRAZOL 20mg/dia 
Con dolor LEVE o MODERADO en la 1er evaluación 
se puede comenzar con un opioide débil 
Con dolor SEVERO en la 1er evaluación se debe 
comenzar con un opioide potente 
OPIOIDES DEBILES 
CODEINA 
Comprimidos 30-60mg VO cada 4-6h. 
Viene asociada a ibuprofeno-diclofenac. 
Se debe hacer una receta común y una receta igual (archivada duplicado) 
TRAMADOL 
Comprimidos 50-100mg VO/ 6h. 
Comprimidos de liberación prolongada: 100, 150, 200mg/12h. 
Ampollas: 50-100mg. Vía IM, SC. 
Presentación en gotas: al 5% 50mg/ml y al 10% (100mg/ml), donde 1ml: 20 gotas. 
Dosis máxima: 400mg 
OPIOIDES FUERTES 
Generan tolerancia-dependencia-adicción (si se monitoriza, el riesgo es bajo). No hay dosis óptima o máxima 
MORFINA 
Comprimidos 20-60mg (clorhidrato). Liberación inmediata (inicio 10-90 min. Duración 3-6h). 
Comprimidos 10-30-60-100mg (sulfato). Liberación sostenida (efecto máximo a las 4h, duración 12h). 
Preparaciones magistrales de liberación inmediata, solución acuosa de clorhidrato al 10% (10/1000) 
10mg/ml. Ampolla al 1% 10mg/ml. 
FENTANILO 
Parches de 25-50 y 100mg. Ampollas. 
Mas fuerte que la morfina 
METADONA 
Comprimidos de 5-10-40mg de clorhidrato (inicio 15-30 min, duración 8-12h). 
Gotas. 
BUPRENORFINA Parches de 5mg (libera 5ug/h), 10-20mg se cambian cada 7 días. 
OXICODONA 
Inicio 10mg/12h VO. Comprimidos 5mg clorhidrato liberación inmediata (inicio 10-15min. Duración 4-
6h). comprimidos de 10-20-40mg de clorhidrato. Liberación sostenida (efecto máximo 4h, duración 12h). 
COADYUVANTES 
Fármacos que complementan la acción de los Analgésicos 
Coanalgésico: acción analgésica demostrada por sí misma (Antidepresivos tricíclicos) 
Coadyuvante: sin capacidad analgésica propia, pero que modifican el umbral del dolor (Ansiolíticos) 
Antidepresivos → Mejoran la depresión y el insomnio; son útiles en los dolores neuropáticos. No restauran la función de nervio 
pero reducen el ardor y el dolor en la mayoría de los pacientes. 
- Tricíclicos: amitriptilina o la nortriptilina oral 
- IRSN: duloxetina 
- ISRS: fluoxetina, paroxetina 
Como regla general: el día 1 pueden dar efectos secundarios (anticolinérgicos: boca seca, GI, hipo o hipertensión, confusión), 
el día 3 comienzan a producir efecto analgésico y al día 15-20 comienza el efecto antidepresivo. 
Anticonvulsivantes → El dolor neuropático es generado por hiperactividad neuronal y la percepción dolorosa anormal justifican 
el uso de los anticonvulsivantes gabaérgicos y los bloqueantes de los canales delNa: carbamazepina - difenilhidantoína - 
gabapentina 
Los efectos secundarios: somnolencia, nerviosismo, confusión e imposibilidad de concentración y expresión verbal correctas. 
Benzodiazepinas → No tienen efecto analgésico, son útiles por su capacidad de manejar la ansiedad y el sueño. 
- clonazepam VO: 1- 4 mg/día - alprazolam VO: 2-5 mg/día - lorazepam VO: 2- 6 mg/día 
Corticoides → Mejoran el apetito, astenia y náuseas crónicas. Mejoran el dolor por compresión nerviosa, distensión visceral, 
aumento de presión intracraneal, infiltración de tejido blando. Iniciar el tratamiento con dosis altas y luego reducirlas buscando 
un balance entre los beneficios y los efectos adversos, utilizándolos el menor tiempo posible. 
Pueden ser administrados por vía oral o parenteral: 
- prednisona vía oral: 20-100 mg por día - dexametasona VO o SC: 3-32 mg por día. 
Bifosfonatos → de acción específica sobre los osteoclastos; aumenta la analgesia en dolor óseo principalmente por cáncer. Por 
ej. próstata, riñón, mieloma múltiple y pulmón. Son: pamidronato y ácido zolendrónico 
Antiulcerosos → Evaluar su uso, según los antecedentes del paciente, para prevenir o reducir la posibilidad de gastropatía 
asintomática inducida por AINEs o esteroides. Se utilizan: 
- omeprazol vía oral: 20 mg/día - pantoprazol vía oral: 40 mg/día 
2DO Y 3ER ESCALON: OPIOIDES 
GENERALIDADES 
Fármacos con afinidad selectiva por los receptores opioides → causan analgesia de alta intensidad sobre el SNC 
Al unirse a su receptor (mu, delta, kappa,orphan) generan una respuesta: 
- A nivel celular: disminuyen el AMPc → se abren canales de K e inhiben canales de Ca →Reducen la excitabilidad 
neuronal y la liberación de NT 
- En la vía nociceptiva: a nivel espinal inhiben la transmisión de impulsos nociceptivos ascendentes e inhiben 
descarga de terminaciones aferentes nociceptivas periféricas, a nivel central inhiben las interneuronas inhibitorias 
Clasificación: 
Según su acción en el receptor: 
Agonistas puros (máxima act intrínseca) 
- Débiles: D – propoxifeno, Codeína 
- Intermedios: Tramadol 
- Fuertes: Morfina, Metadona, Oxicodona, Fentanilo 
Agonistas parciales: Buprenorfina 
Antagonistas (alta afinidad sin act. Intrínseca): Naloxona, Naltrexona 
Vías de administración 
Oral: Es la de elección. Inicio de acción mas lento. Efecto mas prolongado que la vía parenteral 
Subcutánea: solo si esta contraindicada la VO. En intervalos regulares o en infusión continua 
Endovenosa: cuando esta contraindicada la VO. Px con dolor agudo muy severo. Inicio y pico más rápido, pero 
efecto mas corto (infusión continua). > Riesgo de tolerancia 
Rectal: alternativa a la vía parenteral. Efectiva y económica. No en lesiones anorrectales – trombocitopenia 
Transdermal (fentanilo): Útil en pacientes con dolor estable y controlado. Inicio de efecto lentos (12 – 16 hs) 
Pico y concentración estables y lentos. Muy costoso 
Transmucoso (fentanilo): Rápido efecto (5 – 10 min). Muy costoso 
Epidural o intratecal 
Contraindicaciones absolutas 
- Hipersensibilidad al fármaco o cualquier componente del producto 
- Asma severa o crisis asmática 
- Depresión respiratoria 
- Hipercapnia severa 
- Deterioro del sensorio 
- Ileo paralítico (confirmado o sospechado) 
- Obstrucción de VAS 
Contraindicaciones relativas 
- Potencial abuso 
- Delirium 
- Insuficiencia hepática severa 
- POC severo 
Efectos secundarios de los opioides 
- Náuseas/vómitos (30-40%) 
- Somnolencia, sedación (10-20%) 
- Constipación. (80%) 
- Boca seca. 
- Otros: confusión, mioclonías y miosis, pesadillas, ensoñaciones vívidas, alucinaciones, delirium, desorientación, 
hipotensión postural, urgencia urinaria, retención urinaria, rubor, sudoración, prurito, dependencia 
física/psicológica o tolerancia. Depresión respiratoria 
Rotacion de opioides 
Consiste en suspender el opioide en uso y sustituir por otro de la misma categoría, para obtener buena analgesia y 
el control de los efectos indeseables. Se debe: calcular la dosis diaria del opioide en uso, calcular su equivalencia a 
otro opioide fuerte, reducir la dosis en 25-50%, reemplazar los opioides: suspender el opioide en uso e iniciar 
RECOMENDACIONES 
- La administración debe comenzar vía oral y pautada 
- Valorar el desarrollo de tolerancia y prevenir abstinencia 
- Prevenir y tratar efectos secundarios 
- No administrar opioides fuertes con débiles 
simultáneamente el nuevo (opioides de acción rápida) suspender progresivamente el opioide en uso e iniciar 
progresivamente el nuevo (opioides de acción prolongada), establecer un nuevo esquema de dosis de rescate 
Dosis de rescate: 
- Para tratar el dolor de aparición súbita 
- Prevenir el dolor ante circunstancias que puedan producirlo: cambio de posición, higiene, movilización pasiva 
- Se utiliza un opioide de acción inmediata, del mismo opioide que recibe el paciente en forma horaria, del 10 % 
de la dosis diaria, o del 50 % de la dosis horaria, cada 1 -2 horas según el opioide, sin modificar la dosis horaria. 
 
 
Interrupción del tratamiento 
La dosis total puede ser reducida a un 75% sin riesgo significativo de síndrome de abstinencia. Luego la dosis puede 
ser reducida a la mitad cada 48 a 72 horas. Cuando la dosis total diaria es equivalente a 15 mg de morfina oral 
puede ser interrumpido totalmente 
¿COMO PRESCRIBIR UN OPIOIDE POTENTE? 
- Utilizar la escalera analgésica de la OMS 
- Liberación inmediata c/4h + rescates. Respuesta máxima 24h (metadona 48h). 
- Liberación prolongada c/8-12h. Mejoran adherencia. Respuesta máxima 2-4 días. 
- Los opiáceos no se combinan entre sí 
- No dar indicaciones según necesidad. Se debe mantener un nivel sanguíneo estable de la droga para prevenir la 
aparición de dolor. INDICAR A INTERVALOS REGULARES 
- Adaptar el régimen analgésico al paciente: cada persona necesita una dosificación individual 
- La determinación de la dosis se hace de acuerdo con el dolor que describe el paciente 
- La dosis que controla el dolor con la menor cantidad de efectos indeseables se determina aumentando o 
reduciendo en 25 a 50% la dosis previa. 
- La mayoría requiere ajuste de dosis frecuente. Debe reevaluarse por lo menos una vez por semana 
- Indicar dosis extra o de rescate para el dolor que surge entre las dosis fijas 
- Indicar siempre antieméticos (en los primeros días de tratamiento) y laxantes (a lo largo de todo el tratamiento) 
- No se debe progresar al nivel siguiente de tratamiento sin haber agotado las posibilidades terapéuticas del nivel 
actual. 
Normas de prescripción de opioides 
Ley de estupefacientes n°17.818. se hacen en recetarios oficiales por triplicado (1 se lo queda el médico, otro el 
farmacéutico y otro tiene que ir al min sal). 
 
Antídoto para la sobredosis por opioides: NALOXONA. 
Es un antagonista puro 
Vía de administración: EV – SC 
Inicio de acción: 1-2 min – 2-5 min 
Efecto máximo: 5-15 min 
Dosis: diluir 1 ampolla 1ml. 0,4mg en 9cc de solución salina. Iniciar con 2cc de esta mezcla y valorar la respuesta