GINECOLOGIA (7)

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1331Cirugía para cánceres ginecológicos
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❷ Acceso y exploración abdomina-
les. La derivación intestinal en general re-
quiere una incisión vertical en la línea media 
para la exposición adecuada. El cirujano debe 
explorar todo el abdomen en primer término 
para identifi car lesiones intestinales y, además, 
revisar el intestino restante con objeto de des-
cartar otros sitios de obstrucción. Se selecciona 
el intestino de aspecto normal, proximal y dis-
tal a la lesión, con el intento de conservar la 
cantidad máxima del órgano. Por lo general, la 
derivación incluye la conexión de una sección 
del íleon al colon ascendente o transverso.
❸ Alineación del intestino. Los dos 
segmentos intestinales seleccionados para la 
anastomosis se alinean con disposición latero-
lateral sin tensión o giros. El ángulo hepático 
o esplénico del colon transverso quizá requiera 
disección de sus inserciones peritoneales para 
lograr una anastomosis sin tensión. Los bordes 
antimesentéricos de los segmentos intestina-
les se mantienen en posición con suturas de 
fi jación de seda 2-0 que se colocan a unos 6 
cm de distancia entre sí a todo lo largo de los 
segmentos intestinales alineados. Se usan dos 
pinzas de Adson para sujetar la serosa del intes-
tino delgado a los lados y de forma transversa 
bajo tracción. Se usa un bisturí eléctrico para 
incidir la pared intestinal en su superfi cie anti-
mesentérica (fig. 44-24.1). Se hace la misma 
maniobra sobre las tenias del colon para abrir 
este último.
❹ Realización de la anastomosis la-
terolateral. Se inserta una rama de la engra-
padora GIA en cada segmento de intestino. De 
ser necesario, dicho órgano se ajusta para ubicar 
las superfi cies antimesentéricas entre las pro-
yecciones de la engrapadora. Después se cierra 
ileostomía, resección de colon o colostomía de 
derivación. Muchos riesgos son similares a los 
de otros procedimientos quirúrgicos intesti-
nales e incluyen dehiscencia de anastomosis, 
obstrucción, formación de abscesos y fístulas. 
El síndrome de asa ciega, que se describe más 
adelante, es una complicación a largo plazo 
característica del procedimiento de derivación.
 ■ Preparación de la paciente
Por lo regular, está contraindicada la prepa-
ración intestinal intensiva con sustancias por 
vía oral debido a obstrucción intestinal u otras 
circunstancias muy graves. Se administran 
antibióticos de amplio espectro en el periodo 
perioperatorio por la posibilidad de contami-
nación fecal. Además, se utiliza profi laxis anti-
trombótica como se describe en el cuadro 39-9 
(pág. 962). Si se anticipa una recuperación pro-
longada, debe considerarse la nutrición parente-
ral total después del procedimiento quirúrgico.
TRANSOPERATORIO
 ■ Instrumentos
En la preparación para resecciones compli-
cadas, hay que disponer de todas las engra-
padoras intestinales, como la de anastomosis 
terminoterminal (EEA), la de anastomosis gas-
trointestinal (GIA) y la de anastomosis trans-
versa (TA).
ETAPAS QUIRÚRGICAS
❶ Anestesia y posición de la pacien-
te. Se hace la derivación con anestesia general 
con la paciente en decúbito dorsal. Antes de 
la intervención quirúrgica, se prepara el abdo-
men y se inserta una sonda de Foley.
44-24
Derivación intestinal
En este procedimiento de anastomosis intesti-
nal, por lo general se une un segmento de íleon 
al colon ascendente o transverso y, por tanto, 
se desfuncionaliza una porción de intestino 
enfermo. Después de la anastomosis, persiste 
el segmento intestinal desfuncionalizado.
Hay relativamente pocas indicaciones para 
la derivación intestinal en la oncología gineco-
lógica y este procedimiento constituye sólo 5% 
de todas las intervenciones quirúrgicas intes-
tinales realizadas por esos cánceres (Barnhill, 
1991; Winter, 2003). En todo caso, es preferi-
ble el retiro del intestino enfermo y una anasto-
mosis terminoterminal. No obstante, algunas 
pacientes tendrán un tumor no susceptible de 
resección, adherencias densas, lesión extensa 
por radiación u otros factores que impiden su 
extirpación. En ellas, la decisión errónea de 
hacer una disección aguda quizá sea causa de 
numerosas enterotomías, hemorragia u otras 
críticas acciones transoperatorias, con secuelas 
importantes después de la intervención quirúr-
gica. En su lugar, es factible llevar a cabo una 
derivación intestinal con rapidez y morbilidad 
mínima. En muchas ocasiones, se selecciona 
una derivación porque es la maniobra paliativa 
más fácil para un paciente con enfermedad ter-
minal. El principal propósito es restablecer una 
comunicación intestinal adecuada para aliviar 
una obstrucción y recuperar la capacidad de 
ingerir alimentos.
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
Debe valorarse el tubo digestivo de forma 
cuidadosa con una serie esofagogastroduode-
nal con vigilancia del intestino delgado, una 
tomografía computarizada (CT) o ambas. De 
modo invariable, las lesiones por radiación en 
la pelvis se localizan en el íleon terminal, pero 
puede haber fístulas complejas o sitios múlti-
ples de obstrucción que corregir. En casi todas 
las circunstancias donde se considera una deri-
vación, el cirujano debe prever las limitaciones 
de la exploración adecuada del abdomen en 
el transoperatorio. Un análisis cuidadoso de 
los datos previos a la intervención quirúrgica 
ayuda a asegurar que la derivación incluya toda 
la lesión y no deje una obstrucción distal.
 ■ Consentimiento informado
Las pacientes por lo general tienen una cali-
dad de vida miserable cuando se considera 
una derivación y el propósito principal de la 
intervención quirúrgica es mejorar sus sínto-
mas. En el proceso de asesoría, se debe insistir 
en que el juicio transoperatorio dicta si está 
indicado hacer resección de intestino delgado, FIGURA 44-24.1 Alineación del intestino.
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	GINECOLOGÍA�������������������������������������������������
	SECCIÓN 6 ATLAS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	44. CIRUGÍA PARA CÁNCERES GINECOLÓGICOS�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	44-24: DERIVACIÓN INTESTINAL����������������������������������������������������������������������������������������������������