GINECOLOGIA (11)

Vista previa del material en texto

1335Cirugía para cánceres ginecológicos
CA
P
ÍTU
LO
 4
4
Para comenzar, si se conserva el clítoris, 
la incisión externa se inicia en un lado de la 
vulva, en el margen anterolateral del clítoris, 
y se continúa hacia abajo a todo lo largo de 
los labios mayores, al menos hasta la mitad del 
cuerpo perineal. La incisión interna del mismo 
lado de la vulva también se efectúa en todo el 
espesor de la piel hasta el mismo punto inter-
medio inferior. La incisión cutánea por etapas 
reduce el sangrado.
❸ Inicio de la disección. El borde de 
la pieza quirúrgica puede refl ejarse con una 
pinza de Allis para proveer tracción conforme 
se diseca el plano avascular bajo la piel, desde 
el tejido adiposo subcutáneo (fig. 44-26.2). 
Cuando el borde cutáneo anterior es sufi cien-
temente grande, se coloca una mano detrás 
para movilizar la pieza quirúrgica con fi rmeza 
y guiar la disección hacia abajo. La incisión 
cutánea se extiende hacia abajo por los bor-
des externo e interno en dirección del cuerpo 
perineal. Se usa coagulación electroquirúrgica 
para alcanzar la hemostasia antes de repetir el 
proceso en el sitio contralateral.
❹ Retiro de la pieza quirúrgica. Se 
unen las incisiones cutáneas externas izquierda 
y derecha en la línea media, superfi cial al 
cuerpo perineal. Se sujeta el tejido vulvar 
posterior con una pinza de Allis para proveer 
tracción en la disección descendente hacia la 
incisión interna. Esta porción de la vulvecto-
mía subcutánea por lo general se hace al fi nal 
porque no hay un plano avascular superfi cial 
al tejido subcutáneo y la hemorragia tal vez 
sea abundante. La pieza quirúrgica puede reti-
rarse después de su desinserción de la incisión 
interna posterior. 
 ■ Preparación de la paciente
Está indicada la preparación intestinal com-
pleta sólo si se extirpará la piel perianal. En 
estos casos, la preparación intestinal minimiza 
la contaminación fecal y también hace posi-
ble la cicatrización inicial de la herida antes 
de la primera evacuación. De lo contrario, las 
enemas son sufi cientes. Casi siempre se admi-
nistra profi laxis antibiótica. También se utiliza 
profi laxis antitrombótica, como se describe 
en el cuadro 39-9 (pág. 962). Por lo gene-
ral, los injertos se toman de la parte superior 
del muslo; la selección del sitio donador para 
STSG se describe en la Sección 44-30.
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
❶ Anestesia y posición de la pacien-
te. Suele necesitarse anestesia regional o 
general. Se coloca la paciente en posición de 
litotomía y se hacen ajustes para proveer acceso 
a toda la lesión. Debe rasurarse el vello vulvar. 
Tal vez se requiera vulvoscopia transoperatoria 
para delinear los bordes de la lesión de la VIN.
❷ Incisión cutánea. Se trazan las líneas de 
incisión interna y externa para incluir la afec-
tación con bordes de al menos unos cuantos 
milímetros (fig. 44-26.1). En general, una 
vez que se hacen las marcas fi nales, se diseca 
la piel de un lado de la vulva. La piel del lado 
contrario se diseca después y el puente cutáneo 
que queda sobre el cuerpo perineal se corta al 
fi nal. Durante esta maniobra, en muchos casos 
puede no afectarse el clítoris con una incisión 
en herradura (como se muestra). 
44-26
Vulvectomía subcutánea
La denominación vulvectomía subcutánea 
implica una resección superfi cial amplia que 
incluye ambos lados de la vulva, esto es, una 
vulvectomía simple completa. Un procedi-
miento unilateral menos extenso se deno-
mina de mejor manera ablación local amplia 
o vulvectomía simple parcial (Sección 41-28, 
pág. 1086). Las indicaciones usuales de la 
vulvectomía subcutánea son una mujer con 
neoplasia intraepitelial vulvar (VIN, vulvar 
intraepithelial neoplasia) bilateral confl uente 
de tipo 2 o 3 que no es elegible para abla-
ción dirigida con láser de dióxido de carbono 
(CO2) o para aspiración quirúrgica ultrasónica 
(CUSA). Por fortuna, las pacientes con VIN 
tan extensa son raras. La enfermedad de Paget 
sin adenocarcinoma subyacente y las distrofi as 
vulvares resistentes al tratamiento estándar son 
otras infrecuentes indicaciones (Ayhan, 1998; 
Curtin, 1990; Rettenmaier, 1985).
El procedimiento quirúrgico es directo y 
elimina toda la lesión con bordes negativos. 
Se distingue de una vulvectomía radical com-
pleta por la ablación de sólo la superfi cie cutá-
nea, con conservación de la grasa subcutánea 
y los tejidos más profundos. Sin embargo, el 
resultado desfi gurante puede ser devastador 
desde el punto de vista psicológico. Además, 
el defecto a menudo es grande y no puede 
cerrarse de forma primaria sin un injerto cutá-
neo de espesor parcial (STSG) u otro tipo de 
colgajo (Sección 44-30, pág. 1346).
PREOPERATORIO
 ■ Valoración de la paciente
Es necesaria la colposcopia con biopsia diag-
nóstica dirigida para descartar una lesión epi-
dermoide con invasión, lo cual requiere un 
procedimiento más radical. La familiaridad 
con una variedad de posibles STSG o colgajos 
es crucial para planifi car la cirugía en caso de 
que no sea posible el cierre primario.
 ■ Consentimiento informado
Debe informarse a las pacientes que se han 
agotado otras opciones terapéuticas más limi-
tadas o son inapropiadas. El procedimiento 
puede causar cambios sexuales considerables, 
que tal vez sean permanentes. Como conse-
cuencia, el cirujano debe insistir que se hará 
todo esfuerzo por restablecer una vulva funcio-
nal de aspecto normal. Por fortuna, casi todas 
las complicaciones físicas son menores, como 
celulitis o dehiscencia parcial de la herida qui-
rúrgica. FIGURA 44-26.1 Trazo de las incisiones.
44_Chapter_44_Hoffman_4R.indd 133544_Chapter_44_Hoffman_4R.indd 1335 06/09/13 22:3506/09/13 22:35
	GINECOLOGÍA�������������������������������������������������
	SECCIÓN 6 ATLAS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	44. CIRUGÍA PARA CÁNCERES GINECOLÓGICOS�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	44-26: VULVECTOMÍA SUBCUTÁNEA�������������������������������������������������������������������������������������������������������