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52 Ginecología general SECCIÓ N 1 intraperitoneales pequeñas es limitada, pero la tomografía permite calcular de manera aproximada la ubicación de metástasis grandes, como sucede en mujeres con cáncer de ovario avanzado. Algunas de sus desventajas son exposición a la radiación, los artefactos crea- dos por las grapas metálicas o las prótesis articulares y las compli- caciones del medio de contraste intravenoso yodado (Soper, 2001). TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET) En esta técnica se utilizan diversos compuestos radioquímicos de vida corta como marcadores para medir procesos metabólicos espe- cífi cos sugestivos de cáncer o infección (Juweid, 2006). De esta manera es posible detectar anomalías bioquímicas precoces del cáncer que preceden los cambios estructurales que se observan en otras técnicas de imagen. Por esta razón, la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) se ha convertido en una herramienta clínica indispensable, en especial para el diag- nóstico y tratamiento del cáncer. El marcador radioquímico más utilizado en la PET es la 2-[18F]-fl uoro-2-desoxi-d glucosa (FDG). Este marcador se emplea para ubicar las áreas de glucólisis acele- rada que suelen encontrarse en las células neoplásicas (Goh, 2003). Hay datos que sustentan el uso de FDG-PET para obtener imágenes de tumores ginecológicos malignos. Varios estudios han demostrado que la FDG-PET tiene gran sensibilidad y especifi ci- dad para la estadifi cación inicial del cáncer cervicouterino, sobre todo en pacientes sin evidencias de metástasis fuera de la pelvis observadas en la MRI o la CT (Gjelsteen, 2008; Park, 2005). La capacidad de las imágenes obtenidas por FDG-PET para valorar el estado de los ganglios en el cáncer cervicouterino tiene implicacio- nes pronósticas y terapéuticas. Se ha demostrado una correlación directa entre la extensión del compromiso ganglionar y las tasas de mortalidad (Singh, 2003). Antes de planear la radioterapia gan- glionar, los datos anatómicos adicionales obtenidos con la PET pueden usarse para guiar la radioterapia de intensidad modulada (cap. 28). Esto reduce en gran medida la cantidad de radiación aplicada a las estructuras circundantes normales (Havrilesky, 2003; Weber, 1995; Wong, 2004). Además, la valoración con FDG-PET puede usarse para vigi- lancia posoperatoria en pacientes con cáncer endometrial y ovárico. En particular, se confi rmó que estas imágenes tienen una relación estrecha con los hallazgos de la cirugía de revisión en pacientes con cáncer endometrial y ovárico que están en remisión clínica (fig. 2-29) (Belhocine, 2002; Delbeke, 2001; Drieskens, 2003; Iyer, 2010; Kim, 2004; Nanni, 2005; Saga, 2003). IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA Con esta tecnología se consiguen imágenes basadas en la señal de radiofrecuencia emitida por los núcleos de hidrógeno una vez que han sido “excitados” por las pulsaciones de radiofrecuencia en presencia de un campo magnético potente. La señal de radiofre- cuencia emitida posee características llamadas tiempos de relajación. Éstos comprenden los tiempos de relajación T1 (longitudinal) y T2 (transversal). En un campo magnético, los protones se alinean en la misma dirección que el campo que viaja a través del imán. Si se aplica una pulsación de radiofrecuencia, estos protones se desalinean y rotan en sincronía. La relajación T1 es el tiempo que tardan los protones en realinearse con el campo magnético una vez que se rino y el fondo de saco superior de la vagina hasta fusionarse con la aponeurosis profunda que cubre al elevador del ano. Los liga- mentos redondos se observan en el borde superior de los parame- trios y se extienden en sentido anterolateral hacia el anillo inguinal (Friedman, 1992). Los ligamentos uterosacros se identifi can con facilidad en las proyecciones axial y coronal y van desde los bordes laterales del cuello uterino y los fondos de saco vaginales hasta el sacro. Por último, el uréter y las arterias uterinas se identifi can dentro del ligamento ancho (Constant, 1989). ■ Estudios de imagen posteriores a cirugías ginecológicas La tomografía computarizada es adecuada para diagnosticar posi- bles complicaciones de la histerectomía y otros procedimientos ginecológicos. Con respecto a lesiones ureterales y vesicales, la CT con contraste intravenoso es muy útil para detectar obstrucción ureteral, alteraciones de los uréteres y formación de urinomas (Titton, 2003). Sin embargo, elevadas concentraciones posope- ratorias de creatinina en muchas de estas pacientes impiden su empleo. La cistografía por CT es una técnica que utiliza el llenado retrógrado de la vejiga por goteo de 300 a 400 ml de medio de con- traste yodado diluido, seguido por una CT helicoidal de la vejiga con reformaciones en múltiples planos (Chan, 2006). Esta técnica es sensible y específi ca para el diagnóstico de rotura vesical extra- peritoneal e intraperitoneal y también puede usarse para identifi car fístulas entre la vejiga y la vagina o el intestino (Jankowski, 2006; Yu, 2004). La tomografía computarizada también es mejor que la radiografía convencional y los exámenes con bario para diagnosti- car complicaciones intestinales, como la obstrucción del intestino delgado (Maglinte, 1993). La CT con medio de contraste intrave- noso y enteral puede ser más útil que otras modalidades de imáge- nes para caracterizar la colección de líquido abdominal y pélvico, como un absceso o un hematoma (Gjelsteen, 2008). ■ Cánceres ginecológicos En la mayor parte de los casos, la ecografía constituye el método inicial preferido para valorar la pelvis femenina (Fleischer, 1989; O’Brien, 1984). Ante una enfermedad pélvica, la resonancia mag- nética se prefi ere sobre la tomografía puesto que no utiliza radia- ción y ofrece proyecciones excelentes de las estructuras pélvicas en diversos planos (Carr, 2002). Es por esta razón que la bibliografía sobre las imágenes tomográfi cas de los trastornos pélvicos benignos es escasa. Sin embargo, es probable que la tomografía computarizada sea el estudio más utilizado para la valoración y vigilancia de los cán- ceres ginecológicos (Soper, 2001). Los medios de contraste oral y rectal permiten observar el aparato digestivo, mientras que el medio de contraste intravenoso resalta los vasos sanguíneos y las vísceras. La tomografía de resolución rápida tiene mucha mayor sensibilidad que las técnicas utilizadas con anterioridad y se puede usar para identifi car lesiones de 2 a 3 mm en los pulmones y otras vísceras sólidas. Los estudios con medio de contraste proporcionan información de gran calidad sobre los ganglios linfáticos retrope- ritoneales y los uréteres. La tomografía espiral registra imágenes durante las fases arterial, capilar y venosa al resaltar los tejidos du - rante la administración del medio de contraste. De esta manera mejoran las imágenes de los vasos pequeños y la interfaz hística dentro del parénquima visceral. Su sensibilidad para las metástasis 02_Chapter_02_Hoffman_4R.indd 5202_Chapter_02_Hoffman_4R.indd 52 06/09/13 20:4806/09/13 20:48 GINECOLOGÍA������������������������������������������������� SECCIÓN 1 GINECOLOGÍA GENERAL������������������������������������������������������������������������������������������������������� 2. ESTUDIOS DE IMAGEN UTILIZADOS EN GINECOLOGÍA������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA���������������������������������������������������������������������������������������� ESTUDIOS DE IMAGEN POSTERIORES A CIRUGÍAS (...)������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� CÁNCERES GINECOLÓGICOS���������������������������������������������������������������������������������� TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET)����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������
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