Enfermedades infecciosas

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Post Midyear 2012
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Jueves, 28 de febrero de 2013
Dra. CG Rodríguez GonzálezServicio de Farmacia
Antimicrobial Stewardship
Dirigidos a la mejora asistencial y calidad
Es
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ra Multidisciplinares
Apoyados por la institución
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 cl
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Conocido y aceptado por los responsables clínicos del hospital
Autofinanciados (en la práctica)
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Or
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Basados en la evidencia
Objetivos específicos y monitorización de indicadores 
Ca
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y 
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Infectólogo (coordinador/director) + farmacéutico clínico con formación 
específica en enfermedades infecciosas
En colaboración/coordinación con: 
Or
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co
m
pe
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/
Microbiología
Medicina Preventiva
CIPA / CFT
IDSA and the SHEA Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship
Dellit T et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77
Antimicrobial Stewardship
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g.
 
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Auditoría prospectiva con intervención y feedback
Restricción formulario preautorización
AI
RESTRICTIVA
Es
tr
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te Restricción formulario - preautorización AII
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Educación AIII
Desarrollo de guidelines AI
ad
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EDUCATIVA
Desarrollo de guidelines AI
Incorporación de patrones de resistencia AI
Educación y feedback AIII
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AI
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Terapia secuencial
Optimización de la dosificación
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Hojas de solicitud estandarizadas
Terapia de combinación
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OPTIMIZADORAAIIDesescalamiento
CIIO Terapia de combinación
Rotación cíclica de antimicrobianos
CII
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Laboratorio de Microbiología Tecnologías de la Información Evaluación de resultados
IDSA and the SHEA Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship
Dellit T et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77
Antimicrobial Stewardship
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Auditoría prospectiva con intervención y feedback
Restricción formulario preautorización
AI
RESTRICTIVA
Es
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in
te Restricción formulario - preautorización AII
es
Educación AIII
Desarrollo de guidelines AI
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EDUCATIVA
Desarrollo de guidelines AI
Incorporación de patrones de resistencia AI
Educación y feedback AIII
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Terapia secuencial
Optimización de la dosificación
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Hojas de solicitud estandarizadas
Terapia de combinación
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OPTIMIZADORAAIIDesescalamiento
CIIO Terapia de combinación
Rotación cíclica de antimicrobianos
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Laboratorio de Microbiología Tecnologías de la Información Evaluación de resultados
IDSA and the SHEA Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship
Dellit T et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77
Antimicrobial Stewardship
AIII
Desarrollo de guidelines AIes Desarrollo de guidelines AI
AINuevas estrategias en el tratamiento de la infección por Clostridium difficileNuevas estrategias en el tratamiento de las infecciones por gram negativos MRadicio
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IDSA and the SHEA Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship
Dellit T et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77
Infección por Clostridium difficile
 Fidaxomicina vs Vancomicina: Curación clínica al final del tratamiento
Estudio 003: EE. UU., Canadá. Louie et al. N Engl J Med. 2011;364(5):422-31.
Estudio 004: EE. UU., Canadá, Bélgica, Francia, Alemania, Italia, España, Suecia, Reino Unido. Cornely OA et al. Lancet Infect Dis. 2012 
Apr;12(4):281-9
Infección por Clostridium difficile
 Fidaxomicina vs Vancomicina: Recurrencia
Estudio 003: EE. UU., Canadá. Louie et al. N Engl J Med. 2011;364(5):422-31.
Estudio 004: EE. UU., Canadá, Bélgica, Francia, Alemania, Italia, España, Suecia, Reino Unido. Cornely OA et al. Lancet Infect Dis. 2012 
Apr;12(4):281-9
Infección por Clostridium difficile
 Fidaxomicina vs Vancomicina: Curación clínica sostenida (30 días)
Estudio 003: EE. UU., Canadá. Louie et al. N Engl J Med. 2011;364(5):422-31.
Estudio 004: EE. UU., Canadá, Bélgica, Francia, Alemania, Italia, España, Suecia, Reino Unido. Cornely OA et al. Lancet Infect Dis. 2012 
Apr;12(4):281-9
Infección por Clostridium difficile
 Fidaxomicina ha demostrado un favorable perfil de eficacia y seguridad
 Problema: Coste (España: 1.500€/tto.)
CEI IC95% (vs Vanco): Evitar 1 recurrencia: 11.569€ (8.677€ -21.691€)
Curación global: 13.015€ (8.677€-23.138€)Curación global: 13.015€ (8.677€ 23.138€)
Estrategia de tratamiento de acuerdo a gravedad de la infección y factores de riesgo
Antimicrobial Stewardship
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Desarrollo de guidelines AI
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AINuevas estrategias en el tratamiento de la infección por Clostridium difficileNuevas estrategias en el tratamiento de las infecciones por gram negativos MR
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IDSA and the SHEA Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship
Dellit T et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77
Infecciones por gram negativos multiR
 18% BACVC 18% BACVC
 46% UTI relacionada con catéter
 47% NAV
 23-31% E. coli R a FQ
 21-27% K. pneumoniae R a cefalosporinas de 3ª generación
 4 11% K pneumoniae R a carbapenemes 4-11% K. pneumoniae R a carbapenemes
 23-37% P. aeruginosa y A. baumannii R a carbapenemes
Infecciones por gram negativos multiR
Terapia empírica: ¿combinada vs monoterapia?
Micek et al. AAC. 2005;49:1306-11Chamot et al. AAC. 2003;47:2756-64
Infecciones por gram negativos multiR
Terapia empírica: “La importancia de llegar a tiempo”
% Supervivencia si 
adm de un tto. 
efectivo en la 1ª h: 
79,9%
Disminución mediaDisminución media 
de supervivencia 
por cada hora de 
retraso durante las 
6 h siguientes: 7,6%.
Kumar et al. Crit Care Med 2006;34:1589-96
Schwaber et al. J Antimicrob Chemother 2007;60:913-20
Osih et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:839-44
Infecciones por gram negativos multiR
¿Tratamiento óptimo en infecciones por Klebsiella pneumoniae productora de
carbapenemasa (KPCs)?
-R a carbapenemes: 8% en 2007 vs <1% en el año 2000 (CDC)
-Redefinición de los puntos de corte para carbapenemes (Junio 2010)
carbapenemasa (KPCs)?
Redefinición de los puntos de corte para carbapenemes (Junio 2010)
J Clin Microbiol. 2010; 48(8):2999-3002.
Emerg Infect Dis. 2006;12(8):1209-13.
J Clin Microbiol. 2007;45(2):340-6.
CLSI. 2010;M100-S20-U.
Akova M et al. Clin Microbiol Infect. 2012 May;18(5):439-48
Infecciones por gram negativos multiR
¿Tratamiento óptimo en infecciones por Klebsiella pneumoniae productora de
carbapenemasa (KPCs)?carbapenemasa (KPCs)?
57.8%
13.3%
Análisis multivariante: la terapia combinada se asoció de forma independiente con la supervivenciaAnálisis multivariante: la terapia combinada se asoció de forma independiente con la supervivencia 
(OR: 0,07 [IC 95%: 000,9-0,71], p=0,02)
Qureshi ZA et al. Antimicrob Agents Chemother. 2012 Apr;56(4):2108-13
Infecciones por gram negativos multiR
¿Tratamiento óptimo en infecciones por Klebsiella pneumoniae productora de
carbapenemasa (KPCs)?carbapenemasa (KPCs)?
125 Bacteriemia por Kp-KPC 
Mortalidad global 30 días: 41.6%Mortalidad global 30 días: 41.6%
34.1%
54.3%
Tumbarello M, et al.Clin Infect Dis. 2012 Oct;55(7):943-50
Infecciones por gram negativos multiR
El papel actual de la Colistina
 Actividad bactericida Conc-dependiente, EPA moderado a Conc. elevadas
 Capacidad bactericida reducida si inóculos altos
 Heterorresistencia en P. aeruginosa, A. baumannii, K. pneumoniae: posible
recrecimiento bacteriano posterior, incluso a Conc elevadas
 Administración como colistimetato de sodio (eliminación renal) Administración como colistimetato de sodio (eliminación renal)
 ¿Cp de colistina insuficientes con monoterapia si función renal normal y CMI >
1 mcg/mL?
 Nefrotoxicidad dependiente de la dosis
E h l l t í ti PK/PD IR l d l Ensayosen marcha para evaluar las características PK/PD en IR, papel de la
terapia de combinación (sinergia con rifampicina, carbapenemes, AMG,
tigeciclina) y la posibilidad de colistina nebulizada + iv en neumonía
Infecciones por gram negativos multiR
El papel actual de la Tigeciclina
Enterobacteriaceae-BLEEs
K. pneumoniae productora de carbapenemasa (KPCs)
S Maltophilia
Actividad
S. Maltophilia
Acinetobacter baumannii MR
BLEEs: 72,3% vs 92,3%% S
Puntos de corte , ,
Klebsiella sp MR: 72,3% vs 91,2%
% S
Conc bajas en sangre y orina
de S más bajos 
EUCAST vs FDA
Conc. bajas en sangre y orina
Penetración subóptima en pulmón
Warning FDA 2011: aumento del riesgo de mortalidad 
Mortalidad ajustada: 4% vs 3% para los comparadoresInconvenientes
Mayor diferencia en NAVM (19,1% vs 12,3%)
Riesgo de superinfecciones (aprox. 24%, mayor con P. aeruginosa (33%-58%))
Diagn Micro Infect Dis. 2010;67(2):180-4. Int J Antimicrob Agents. 2005;25(6):523-9. J Antimicrob Chemother. 2009;63(5):982-7. Clin Infect 
Dis. 2012;54(12):1699-709. J Antimicrob Chemother. 2011;66(9):1963-71. J Antimicrob Chemother. 2012;67(4):1048-9.
Antimicrobial Stewardship
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Auditoría prospectiva con intervención y feedback
Restricción formulario preautorización
AI
RESTRICTIVA
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te Restricción formulario - preautorización AII
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Educación AIII
Desarrollo de guidelines AI
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EDUCATIVA
Desarrollo de guidelines AI
Incorporación de patrones de resistencia AI
Educación y feedback AIII
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AI
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Terapia secuencial
Optimización de la dosificación
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Hojas de solicitud estandarizadas
Terapia de combinación
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OPTIMIZADORAAIIDesescalamiento
CIIO Terapia de combinación
Rotación cíclica de antimicrobianos
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Laboratorio de Microbiología Tecnologías de la Información Evaluación de resultados
IDSA and the SHEA Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship
Dellit T et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77
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Optimización de la dosificación
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Infusión extendida de betalactámicos
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IDSA and the SHEA Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship
Dellit T et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77
Infusión extendida de betalactámicos
Dosificación óptima de Piperacilina/Tazobactam: IC o IP
T>CMI=50%
Kim A. Pharmacotherapy. 2007; 27(11):1490-7 Lodise TP et al. CID . 2007; 44(3):357-63
Antimicrobial Stewardship
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Auditoría prospectiva con intervención y feedback
Restricción formulario preautorización
AI
RESTRICTIVA
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te Restricción formulario - preautorización AII
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Educación AIII
Desarrollo de guidelines AI
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EDUCATIVA
Desarrollo de guidelines AI
Incorporación de patrones de resistencia AI
Educación y feedback AIII
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Terapia secuencial
Optimización de la dosificación
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Hojas de solicitud estandarizadas
Terapia de combinación
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OPTIMIZADORAAIIDesescalamiento
CIIO Terapia de combinación
Rotación cíclica de antimicrobianos
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Laboratorio de Microbiología Tecnologías de la Información Evaluación de resultados
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Antimicrobial Stewardship
Laboratorio de Microbiología Problemática con los puntos de corte de sensibilidad a AF
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Dellit T et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77
p
Problemática con los puntos de corte de sensibilidad a AF
Fluconazol (antes: S </= 8) Otros azoles
Candinas (antes: S </= 2)
Antimicrobial Stewardship
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Auditoría prospectiva con intervención y feedback
Restricción formulario preautorización
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RESTRICTIVA
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te Restricción formulario - preautorización AII
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Educación AIII
Desarrollo de guidelines AI
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EDUCATIVA
Desarrollo de guidelines AI
Incorporación de patrones de resistencia AI
Educación y feedback AIII
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Terapia secuencial
Optimización de la dosificación
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Hojas de solicitud estandarizadas
Terapia de combinación
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OPTIMIZADORAAIIDesescalamiento
CIIO Terapia de combinación
Rotación cíclica de antimicrobianos
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Laboratorio de Microbiología Tecnologías de la Información Evaluación de resultados
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Tecnologías de la Información
Funcionalidades CDS
F – Analíticas de Laboratorio
Interacciones F-F
Interacciones F-Enfermedad
Alergias
Revisión
Identificación precoz de RAM Monitorización del Antibiograma Análisis Coste-Efectividad
Mal uso de Ab: cobertura, dosificación, duración excesiva / indicación no tratada, dosificación insuficiente
Restricción de formulario
Patel J et al. Am J Health Syst Pharm. 2012;69(18):1543-4 Northwestern Memorial Hospital (Chicago)
Evaluación de resultados: consumo de antimicrobianos
Unidades de medidas para el cálculo del consumo de antimicrobianosp
 NHSN-AUR (National Healthcare Safety Network-Antibiotic Use and Resistance Module)
 Denominador (estandarizar a Nº Pacientes-día)
 Estratificación (UCIs, Unidades Médicas…) y evolución temporal
 Análisis conjunto con evolución de resistencias
Wake Forest Hospital (880 camas): 0.8 Farmacéutico + 0.5 Médico especialistas en Enf. Infec.
Gasto en antimicrobianos: 4,5 millones de dólares/año
Ahorro anual durante los 11 años de intervención: 920 070 – 2 064 441 dólaresAhorro anual durante los 11 años de intervención: 920.070 – 2.064.441 dólares
Antimicrobial Stewardship
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Auditoría prospectiva con intervención y feedback
Restricción formulario preautorización
AI
RESTRICTIVA
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te Restricción formulario - preautorización AII
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Educación AIII
Desarrollo de guidelines AI
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EDUCATIVA
Desarrollo de guidelines AI
Incorporación de patrones de resistencia AI
Educación y feedback AIII
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AI
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Terapia secuencial
Optimización de la dosificación
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Hojas de solicitud estandarizadas
Terapia de combinación
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OPTIMIZADORAAIIDesescalamiento
CIIO Terapia de combinación
Rotación cíclica de antimicrobianos
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Laboratorio de Microbiología Tecnologías de la Información Evaluación de resultados
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PREGUNTAPREGUNTAPREGUNTAPREGUNTA
¿Existe en tu hospital un programa de optimización de
uso de antimicrobianos en el que participe
activamente un farmacéutico?SíA SíNA NoB
Antimicrobial Stewardship – nuestra visión en Españap p
Objetivos e Indicadores
 Consumo
 Resistencia
 Calidad de la prescripción y resultados clínicos
Tipos de intervenciones
 Educativas
 Restrictivas
 Protocolos y guías
 Auditorías
p p y
Tipos de intervenciones
A t i d l l b t i d Mi bi l í
 Restrictivas
 De ayuda a la prescripción  Consultoría de expertos
 Tecn. de la Información
Aportaciones de los laboratorios de Microbiología
Seguimiento en UCIs
Recomendaciones para su implementación
Rodríguez-Baño J et al.
Farm Hosp. 2012;36(1):33.e1---33.e30
Muchas graciasMuchas gracias
crodriguezg.hgugm@salud.madrid.org
Dra. CG Rodríguez GonzálezServicio de Farmacia