CD 026- TAPIA PERALTA YADIRA SHANINA

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE
ESPECIALISTA EN DERMATOLOGÍA
TEMA
“FACTORES DE RIESGO PARA LA RECIDIVA DE CÁNCER DE
PIEL TRATADO CON LA TÉCNICA DE MOHS DIFERIDO.
HOSPITAL LUIS VERNAZA. 2013-2016”
AUTOR
MD. YADIRA TAPIA PERALTA
TUTOR
DRA. MARÍA DE LOURDES TACURI TENESACA
AÑO
2016
GUAYAQUIL - ECUADOR
1
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
Factores de riesgo para la recidiva de cáncer de piel tratado con la Técnica de
Mohs diferido. Hospital Luis Vernaza. 2013-2016
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR LA
ESPECIALIDAD DE DERMATOLOGÍA
POSTGRADISTA:
MD. YADIRA SHANINA TAPIA PERALTA
TUTORA:
DRA. MARÍA DE LOURDES TACURI TENESACA
AÑO
2016
GUAYAQUIL-ECUADOR
2
RESUMEN
Introducción: Según cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se calcula
que cada año se producen a escala global dos millones de nuevos casos de cáncer de piel y en
Ecuador estas cifras no están aisladas. La cirugía micrográfica de Mohs es un tratamiento
quirúrgico altamente especializado para el cáncer de piel, que proporciona los más altos
porcentajes de curación con un máximo ahorro de tejido sano. Una variación de esta técnica
es la cirugía micrográfica de Mohs diferido, que consiste en fijar los márgenes tumorales en
parafina en lugar de hacerlo por congelación. Objetivo: nuestro objetivo fue determinar los
factores de riesgo relacionados con la recidiva de cáncer de piel en los pacientes tratados con
cirugía de Mohs diferido. El estudio que se realizó incluyó una evaluación retroprospectiva,
correlacional, descriptiva de todos los pacientes que se les ha realizado resección de tumores
de piel, con Técnica de Mohs Diferido en el Servicio de Dermatología del Hospital Luis
Vernaza, desde el año 2013 al año 2016. Resultados: De acuerdo a lo descrito en la literatura
esperamos que los factores de riesgo para la recidiva de cáncer de piel en los pacientes
tratados con la técnica de Mohs diferido sean: tumores recurrentes, cirugías previas, tipo
histológico agresivo, inmunosupresión, bajo grado de diferenciación, sitio de radioterapia
previa, localización de la lesión (zonas de alto, mediano o bajo riesgo)
Palabras claves: Cirugía micrográfica de Mohs, Mohs diferido, carcinoma basocelular,
carcinomaespinocelular, melanoma, cáncer de piel.
3ABSTRACT
Introduction: According to figures from the World Health Organization (WHO),
is estimated to occur each year globally two million new cases of skin cancer and
Ecuador these figures are not isolated. Mohs micrographic surgery is a highly specialized
for skin cancer, which provides the highest cure rates with up saving healthy tissue
surgical treatment. A variation of this technique is slowMohs, which consists of fixing
tumor margins paraffin rather than freeze. Objective: Considering the high incidence of
skin cancer and increased the population benefits from this technique, it is our objective
to determine the risk factors associated with recurrence of skin cancer in patients treated
with slow Mohs. Materials and methods: They include a retroprospective, correlational,
descriptive assessment of all patients who have undergone resection of skin tumors, with
slow Mohs technique in the Dermatology Department of Luis Vernaza Hospital, since
2013 until 2016 Results: as described in the literature expect risk factors for recurrence of
skin cancer in patients treated with slow Mohs technique are: recurrent tumors, previous
surgeries, aggressive histological type, immunosuppression, low degree of differentiation,
site prior radiotherapy, location of the lesion (areas of high, medium or low risk)
Keywords: Mohs micrographic surgery, slow Mohs, basal cell carcinoma, squamous cell
carcinoma, melanoma, skin cancer.
4Tabla de Contenidos
1. CAPÍTULO 1.................................................................................................................. 1
1.1. Introducción ......................................................................................................................... 1
1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................ 3
1.2.1. Determinación del problema:........................................................................................ 3
1.3. PREGUNTAS DE INVESTIGACION................................................................................ 4
1.4. JUSTIFICACION ................................................................................................................ 4
1.5. VIABILIDAD...................................................................................................................... 5
1.6. FORMULACION DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS.............................. 6
1.6.1. Objetivo General ........................................................................................................... 6
1.6.2. Objetivos Específicos.................................................................................................... 6
1.7. Hipótesis .............................................................................................................................. 6
1.8. Tabla 1: OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES:.................................................... 6
2. CAPÍTULO II ................................................................................................................. 9
2.1. MARCO TEÓRICO............................................................................................................. 9
2.1.1. Generalidades................................................................................................................ 9
2.1.2. Factores de Riesgo ...................................................................................................... 13
2.1.2.1. Ubicación y Tamaño ......................................................................................... 13
2.1.2.2. Inmunosupresión............................................................................................... 14
2.1.2.3. El sitio de radioterapia previa ........................................................................... 15
2.1.2.4. Invasión perineural........................................................................................... 16
2.1.2.5. Grado de diferenciación .................................................................................... 16
2.1.2.6. Factores de riesgo histopatológicos .................................................................. 17
2.1.3. Tratamiento ................................................................................................................. 17
2.1.4. Descripción de la Técnica de Mohs Diferido ............................................................. 24
2.1.4.1. Ventajas............................................................................................................. 25
2.1.4.2. Desventajas ....................................................................................................... 25
2.1.4.3. Indicaciones para Cirugía Micrográfica de Mohs............................................. 26
2.1.5. Errores factibles de cirugía micrográfica de Mohs ..................................................... 26
2.1.6. Manejo del defecto quirúrgico .................................................................................... 27
3. CAPÍTULO III.............................................................................................................. 30
3.1. Materiales y Métodos......................................................................................................... 30
3.1.1. Materiales.................................................................................................................... 30
3.1.1.1. Lugar de la investigación:.................................................................................30
3.1.1.2. Período de la investigación: .............................................................................. 30
3.1.1.3. Recursos utilizados: .......................................................................................... 30
3.1.1.4. Universo y muestra: .......................................................................................... 30
3.1.2. Métodos....................................................................................................................... 30
4. CAPÍTULO IV.............................................................................................................. 32
4.1. Resultados .......................................................................................................................... 32
4.1.1. Género......................................................................................................................... 32
4.1.2. Edad ............................................................................................................................ 33
4.1.3. Biopsia Pre Quirúrgica................................................................................................ 34
4.1.4. Género vs Tipo de Tumor ........................................................................................... 35
4.1.5. Edad vs Tipo de Tumor............................................................................................... 36
54.1.6. Estadios ....................................................................................................................... 37
4.1.7. Número de estadios en relación con el tipo de tumor ................................................. 38
4.1.8. Inmunosupresión......................................................................................................... 39
4.1.9. Número de estadios en relación con inmunosupresión............................................... 40
4.1.10. Área Anatómica ........................................................................................................ 41
4.1.11. Localización vs tipo de tumor................................................................................... 42
4.1.12. Localización vs Estadio ............................................................................................ 43
4.1.13. Intervención Previa ................................................................................................... 44
4.1.14. Interveción previa vs estadio .................................................................................... 45
4.1.15. Biopsia Post Quirúrgica ............................................................................................ 46
4.1.16. Biopsia pre quirúrgica vs pos quirúrgica .................................................................. 47
4.1.17. Período de seguimiento libre de enfermedad............................................................ 48
4.1.18. Control ...................................................................................................................... 49
5. CAPÍTULO V............................................................................................................... 50
5.1. Discusión............................................................................................................................ 50
6. CAPÍTULO 6................................................................................................................ 55
6.1. Conclusiones ...................................................................................................................... 55
6.2. Recomendaciones .............................................................................................................. 55
1
1. CAPÍTULO 1
1.1. Introducción
Los estudios epidemiológicos de las últimas décadas sugieren que la incidencia de cáncer
de piel tanto melanoma como no melanoma en Europa, Australia y Estados Unidos se ha
incrementado de forma constante hasta el punto de considerarse una epidemia. En EE.UU. cerca
de 1.200.000 casos de cáncer no-melanoma son diagnosticados anualmente, de los cuales el 80%
corresponde a CBC. Además, entre el 35 y el 50 % de los pacientes con un tumor de piel
desarrollarán un segundo tumor primario en el plazo de 5 años. (Kauvar, A. et al,. 2015).
En Alemania el carcinoma basocelular es el cáncer de piel no melanoma más común,
alrededor de 115,000 nuevos casos son vistos cada año. Con una incidencia de 130 por 100.000
habitantes por año.
Según el Registro Nacional de las Neoplasias en México el cáncer de piel desde hace algunos
años ocupa el primer lugar en hombres y en mujeres el tercer lugar. En el año 1999 de un total de
90,605 neoplasias malignas 13,361 correspondieron a cáncer de piel (14.7%)
En el Ecuador, estas cifras no son aisladas; la incidencia del cáncer de piel está por
encima del de próstata en el hombre y de seno en la mujer. Entre el 2004 y el 2008 se registraron
2836 casos de cáncer de piel en el Registro Nacional de Tumores de SOLCA y es la última
estadística oficial disponible. (Tanca J., 2010)
Entre 1990 y 1994, en la ciudad de Guayaquil, 704 personas contrajeron cáncer de piel;
diez años después esa cifra ha crecido, registrándose 1.057 casos, entre 2003 y 2006, año en el
que se levantó el último registro de esta patología. (Tanca J., 2010)Entre las razones para este
crecimiento, están su detección temprana, el aumento de la esperanza de vida y el
reconocimiento del aumento de la exposición solar como carcinógeno ambiental.
2
El tratamiento debe ser individualizado, de acuerdo con factores derivados del tipo de
tumor y condiciones del paciente.
El perfil obtenido de datos como el tipo de tumor, la definición de los márgenes, su
patrón de crecimiento, si es primario o recurrente, la aparición o no sobre lesión previa (por
radioterapia o inflamación crónica), el tamaño del tumor, la localización anatómica, el tipo
histológico, el grado de diferenciación, la profundidad de invasión y la existencia o no de
afectación vascular o perineural; permite clasificarlos como de alto grado o bajo grado. Los
tumores de bajo grado pueden ser tratados con técnicas como la cirugía convencional,
crioterapia, radioterapia o curetaje y electrocoagulación. Los de alto grado son tratados con
cirugía convencional, radioterapia experta o cirugía de Mohs. (Boeta, 2013).
La cirugía micrográfica de Mohs es un tratamiento quirúrgico altamente especializado
para el cáncer de piel que proporciona el más elevado índice de curación, en comparación con las
técnicas tradicionales. Fue descrita por Frederick Mohs en 1932 como una técnica quirúrgica y
de patología para la extirpación de tumores localmente invasivos con inmediato control de los
márgenes oncológicos en etapas sucesivas. Permite la evaluación del 100% de los bordes
quirúrgicos en cortes histológicos horizontales en tres dimensiones e identificar con precisión la
localización de la persistencia tumoral en el paciente para su subsecuente escisión selectiva hasta
lograr la resección completa del tumor antes de cerrar el defecto cutáneo. (Rozas, 2013)
En 1979 Weimar modificó la técnica anteriormente descrita por Mohs al fijar la pieza
tumoral en parafina en lugar de hacerlo por congelación para la excéresis de un
histiocitomafibroso maligno. Esta pequeña modificación retrasaba el diagnóstic o en varios días,
pero permitía mejorar la calidad histológica de la muestra y de esta manera evitar recidivas
debidas a falsos negativos. Esta consiste en realizar los mismos pasos y marcaje de la pieza
quirúrgica de la cirugía de Mohs convencional, pero los cortes se realizan en parafina, por lo que
los resultados no son inmediatos, sino que se difieren unos días manteniendo las menores tasas
de recidiva y permite la máxima conservación de piel sana, obteniéndose defectos quirúrgicos de
menor tamaño y lográndose un mejor resultado estético y funcional. (Rozas,2013).
3
En un estudio realizado en México con130 pacientes tratados con CMM desde el año
1992 al 2002, el índice de curación en carcinomas espinocelulares y carcinomas basocelulares
primarios fue de 100% y de 85.8% en carcinomas basocelulares recidivantes.
De acuerdo al estudio realizado por Lawrence donde se incluyeron 1125 pacientes con
carcinoma basocelular, se demuestra una tasa de curación a los 5 años superior al 97% después
del tratamiento con cirugía de Mohs diferido. (Lawrence, 2009)
En nuestro país no existen estudios previos acerca de las características de los pacientes
tratados con cirugía micrográfica de Mohs Diferido.
1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.2.1. Determinación del problema:
Existe un incremento catastrófico de los casos de cáncer de piel, como consecuencia del
cambio climático y debilitamiento de la capa de ozono. El cáncer de piel afecta cada año a
3.5 millones de personas en EEUU. ( Alonzo, 2015). En América Latina, el Ecuador, el Perú
y parte del territorio colombiano son los países más afectados. Según el informe elaborado
por la Agencia Espacial Civil Ecuatoriana (EXA), la población del Ecuador está en riesgo,
por su ubicación geográfica. Los países ubicados en la franja ecuatorial son amenazados por
una radiación solar que sobrepasa el límite de tolerancia humana. A nivel nacional,
Guayaquil y Quito son las ciudades que más peligro corren, pues sobrepasan los niveles de
tolerancia de los rayos UV. Los niveles de radiación solar detectados por satélites establece
en un rango de 2 a 14 niveles durante varias horas del día; Guayaquil supera los 14 UVI
(índice ultravioleta) y Quito, los 24UVI.
En los últimos cuatro años, esta enfermedad ha crecido 80%.Uno de cada diez
ecuatorianos podría sufrir de cáncer a la piel en los próximos diez años. (Sinmalenza, 2015)
4
Debido a este crecimiento constante resulta indispensable usar el tratamiento más
efectivo para el manejo de cáncer de piel, tomando en cuenta los factores de riesgo
involucrados en la recidiva de esta patología.
Los estudios que comparan la cirugía micrográfica de Mohs con otros métodos de
tratamiento como la escisión por cirugía convencional demuestran los menores índices de
recurrencia. También demuestran que hay mejor costo efectividad del procedimiento, a pesar
de que consume más tiempo y requiere habilidades especializadas en el cirujano dermatólogo
y el equipo de histotecnología que apoya el procedimiento.
1.3. PREGUNTAS DE INVESTIGACION
a) ¿Cuál es la frecuencia de cáncer de piel melanoma y no melanoma de los pacientes
intervenidos con la técnica Mohs diferido?
b) ¿Existe relación entre los factores de riesgo de recidiva y el número de estadios
necesarios para la extirpación completa del tumor?
c) ¿Cuál es el porcentaje de recidiva de cáncer de piel tratado con cirugía de Mohs diferido?
d) ¿Existe algún protocolo para el manejo de cáncer de piel en el Hospital Luis Vernaza?
1.4. JUSTIFICACION
El objetivo del presente estudio es establecer el porcentaje de recidiva de los tumores
resecados mediante la técnica de Mohs diferido en el medio regional, y su importancia
radica en proponer su uso como alternativa terapéutica en cáncer de piel melanoma y no
melanoma, en el Hospital Luis Vernaza. Para contribuir con esta finalidad es necesario
conocer cuáles son los principales factores de riesgo que están asociados a la recidiva, lo que
beneficiará no solo a los pacientes de esta institución, sino, al grupo de pacientes de la
región, y nos permitirá implementar mejoras en el programa de salud para tratar el esta
patología.
5
Ante la inexistencia de estudios que mencionen la eficacia de la cirugía de Mohs diferido
y los factores asociados a la recidiva de cáncer de piel usando esta técnica, nos propusimos
realizar un estudio para determinar dichas características en la población regional, se
estudiaron los pacientes con diagnóstico de cáncer de piel, que acudieron al servicio de
Cirugía Dermatológica del Hospital Luis Vernaza y que fueron tratados con la técnica de
Mohs diferido.
La cirugía micrográfica de Mohs es una técnica quirúrgica e histopatológica especializada
que asegura la remoción completa de cánceres de piel, ofreciendo altas tasa de curación,
mientras minimiza la pérdida de tejido sano en zonas estéticamente comprometidas, (Dabiri
G., 2015) lo que la ha convertido en el tratamiento de elección para una gran cantidad de
tumores cutáneos. Sin embargo el requerimiento de una infraestructura especializada y
personal entrenado han limitado su utilización en algunos casos. El desarrollo de nuevas
variantes como el Mohs diferido ha permitido mejorar estos aspectos y prescindir de los
requerimientos físicos del Mohs convencional manteniendo la eficacia de la técnica original,
incluso mejora la calidad de visualización histopatológica, permitiendo una mejor
diferenciación del tejido tumoral vs anexial. (Rozas, 2013)
1.5. VIABILIDAD
Este es un estudio viable puesto que el Servicio de Dermatología del Hospital Luis
Vernaza cuenta con un área de cirugía dermatológica, donde los pacientes con cáncer de piel
son tratados por una cirujana dermatóloga especialista en la técnica de Mohs y dos
dermatopatólogos certificados por la “American Society For Mohs Surgery”. Todos los
pacientes tienen historia clínica de donde se obtienen los datos para su posterior
seguimiento.
El estudio fue presentado y aprobado por el coordinador del posgrado y jefe del servicio
de Dermatología y posteriormente por el departamento de investigación médica y por la
comisión científica.
6
1.6. FORMULACION DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS
1.6.1. Objetivo General
Determinar los factores de riesgo relacionados con la recidiva de los tumores resecados
con técnica de Mohs diferido en pacientes atendidos en el servicio de Cirugía Dermatológica del
Hospital Luis Vernaza en el período 2013-2016.
1.6.2. Objetivos Específicos
a) Determinar la frecuencia delcarcinoma basocelular, espinocelular y melanomaen los
pacientes intervenidos con la técnica Mohs diferido en el Servicio de Dermatología del
Hospital Luis Vernaza.
b) Correlacionar los factores de riesgo con el número de estadios necesarios para la
extirpación completa de la lesión.
c) Determinar el porcentaje de recidiva de cáncer de piel melanoma y no melanoma en los
pacientes tratado con la técnica de Mohs diferido.
d) Proponer el uso de la técnica como alternativa terapéutica en cáncer de piel melanoma y
no melanoma, en los servicios de Dermatología que no cuenten con laboratorio de Mohs
como es el caso del Hospital Luis Vernaza.
1.7. Hipótesis
Los factores de riesgo asociados con la recidiva de cáncer de piel en los pacientes
tratados con cirugía de Mohs diferido son: tumor recurrente, antecedente de inmunosupresión,
tipo histológico agresivo, grado de diferenciación, localización del tumor en zonas de riesgo y
tumores con cirugías previas.
1.8. Tabla 1: OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES:
Variable
Independiente
Definición Unidad de Medida Verificadores
Cáncer de Piel Enfemedad neoplásica
localizada en las
CBC: nodular,
micronodular,
Historia Clínica
Reporte
7
distintas capas de la
piel y de acuerdo a
esto adquieren un
comportamiento
distinto.
infiltrativo
CEC: bien
diferenciado,
moderadamente
diferenciado, mal
diferenciado
Melanoma
histopatológico
Variable
Dependiente
Definición Unidad de medida Verificadores
Cirugía de Mohs
diferido
Tipo de cirugía
microscópica
controlada, eficaz para
tratar ciertos tipos de
cáncer de piel
Estadios:
1
2
3
Reporte
histopatológico
Variable
interviniente
Definición Unidad de medida Verificadores
Edad Tiempo transcurrido
desde el nacimiento
hasta la actualidad
Años
18 a 40
41 a 50
51 a 65
66 o más
Historia clínica
Género Características
sexuales dadas por los
cromosomas
Femenino
Masculino
Historia clínica
Período
postquirúrgico sin
evidencia clínica de
tumor
Periodo transcurrido
desde el
procedimiento hasta la
actualidad
< 1 año
1 a 2 años
>2 años
Historiaclínica
Antecedentes de
Recidiva
Se clasifica a los
tumores como tumor
primario o tumor
recurrente. Tumor
recurrente se define
como cualquier tumor
con historia de
procedimientos
quirúrgicos o no
Si
No
Historia clínica
8
quirúrgicos previos
Intervención previa Número de
intervenciones
quirúrgicas previas al
tratamiento quirúrgico
con técnica de Mohs
diferido.
0
1
2
3 o mas
Historia clínica
Reporte quirúrgico
Localización de la
lesión
Ubicación de la lesión
tumoral
Nariz
Orejas
Párpados
Frente
Mejillas
Mentón
Cuero cabelludo
Extremidades
superiores
Extremidades
inferiores
Cuello
Tronco
Genitales
Historia clínica
Inmunosupresión Supresión o
disminución del
sistema inmunitario
Si
No
Historia clínica
9
2. CAPÍTULO II
2.1. MARCO TEÓRICO
2.1.1. Generalidades
Los carcinomas de piel incluyen tumores de diferentes características, que para fines
prácticos se los ha divido en dos grandes grupos: cáncer de piel no melanoma (CNM) y el
melanoma (MC). En caucásicos el CNM es la patología tumoral maligna más común, que
engloba a los dos tipos principales de tumores: el carcinoma basocelular (CBC) y el carcinoma
espinocelular (CEC). (Acosta et al., 2015)
Existe una clara tendencia hacia un incremento en el número de casos a nivel mundial.
Australia tiene la incidencia más alta de CBC con 2074 casos por 100.000 habitantes. (Kauvar,
2015) y en el caso del CEC tiene una incidencia de 1332 x 100.000 habitantes; estas cifras se
han atribuido a su ubicación geográfica y población tipo caucásica. (Lobos, 2011)
En Estados Unidos, a pesar de la promoción continua y de las estrategias de protección
solar, la incidencia sigue aumentando a aproximadamente 2,6% cada año y se estima que 1 de
cada 5 americanos con el tiempo desarrollarán algún tipo de cáncer de piel no melanoma. (Loh,
2016) Anualmente se registran 4.5 millones de casos de cáncer de piel, de los cuales más de
60,000 casos son de melanoma. (Patel A., 2016), y 2.8 millones corresponden a CBC, que se
producen con mayor frecuencia entre los caucásicos y poblaciones de edad avanzada. (Lanoque,
2016)
En México según el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, en el 2006 el
cáncer de piel ocupó el primer lugar con el 14% de todos los tumores malignos. (Alonzo, 2015)
En el año 2010, en Hospital Regional de Nuevo León del Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) se efectuó un estudio retrospectivo
de diez años que reportó 591 pacientes con diagnóstico de cáncer de piel, 65% de ellos con
10
carcinoma basocelular, 23% con carcinoma epidermoide, 6.5% con melanoma maligno y 5.5%
con otras neoplasias. (Hernández, 2012)
En Perú en el período 2006 al 2010 se registró un total de 5975 casos de cáncer de piel,
que representa el 6.6% del total de cánceres registrados, ubicándolo en el cuarto lugar de
frecuencia en ese país. (Sordo, 2013)
En la ciudad de Cali (Colombia) la incidencia de cáncer de piel tanto melanoma como no
melanoma para el período 2003-2007 fue de 3,8 por 100.000 habitantes para hombres y 3,1 por
100.000 habitantes para mujeres. (Altuzarra, 2012)
La tasa de mortalidad reportada por CNM es cercana al 0,9 por 100.000 personas al año,
sin embargo esta enfermedad constituye un problema de salud pública debido a su alta
morbilidad y los costos que esta genera al sistema, sumado a esto el daño cosmético y emocional.
De esta manera en el año 2004 el departamento de Salud de los Estados Unidos posicionó al
cáncer de piel en octavo lugar en las prioridades de salud para esta década y en términos de
costos fue situado en el quinto lugar entre todos los tipos de cáncer generando costos superiores a
los US $ 426 millones por año. (Sanchez ,2012)
Ecuador no está alejado de esta realidad donde la incidencia del cáncer de piel está por
encima del de próstata en el hombre y de seno en la mujer. Entre 1990 y 1994, en la ciudad de
Guayaquil, 704 personas contrajeron cáncer de piel; diez años después esa cifra ha crecido,
registrándose 1.057 casos, entre 2003 y 2006, de acuerdo al Registro Nacional de Tumores de
SOLCA del 2008, última estadística oficial disponible. (Tanca J., 2010)
En el año 2002, se realizó un estudio para determinar la incidencia del carcinoma
basocelular y espinocelular en el Departamento de Dermatología del Hospital Luis Vernaza, en
el período comprendido desde enero de 1966 hasta septiembre del 2002, se analizaron un total de
18.160 informes de estudios histopatológicos, de ellos 538 (2.96%) reportes de CBC y 222
(1.22%) reportes de CEC, con un promedio por año de 14 y 6 pacientes respectivamente.
(Moran, 2011)
11
Como ya se dijo existen dos tipos principales de CNM, el CBC y el CEC. El primero es
el tumor maligno más común en seres humanos, constituye el 80% de todos los cánceres de piel,
tiene origen epitelial, es de crecimiento lento y tiene escaso riesgo de metástasis, 0.00028% en
las formas crónicas o profundas. (Hernández S., 2012). Si no son tratados de inicio,
oportunamente o en forma adecuada, son capaces de provocar grandes destrucciones y presentar
tendencia a la recidiva. Clínicamente, por lo general, aparecen como lesiones de color piel o
rosa, en forma pápulas perladas. Se producen en la cabeza o el cuello en el 85% de los casos.
Además se han visto en forma de ulceración o presentando vasos telangiectásicos en su
superficie. (Lanoque, 2016)
El segundo tipo, es una neoplasia maligna derivada del queratinocito epidérmico y sus
anexos, es más agresivo, con mayor capacidad para la generación de metástasis, y por tanto de
mayor morbilidad, aunque cuando es detectado y tratado oportunamente tiene altas tasas de
curación. (Lobos, 2011)
No existe uniformidad de criterios en cuanto a las variedades clínicas ni histopatológicas
del CBC a nivel mundial, lo que lleva a que no exista una clasificación consensuada,
generalmente se lo divide en tres grupos: superficial, nodular y morfeiforme o
esclerodermiforme. Los dos primeros no son infiltrantes, pero el tercero es infiltrante, y adopta
un comportamiento más agresivo. (Sánchez, 2012)
La mayoría de procesos que se han descrito en relación con la génesis del CNM son
producto de alteraciones complejas que involucran daños en la capacidad de reparación del
ADN, y que se asocian principalmente con la exposición a la radiación ultravioleta (RUV).
El origen exacto de este tumor es objeto de controversia. Está relacionado principalmente
con la exposición a la luz ultravioleta, en especial el espectro ultravioleta B (290-320nm) y
sobretodo en pacientes con fototipos I y II de Fitzpatrick. Esta exposición puede actuar
produciendo daño acumulativo, afectando al AND de la célula, esta inhabilidad para repararlo
podría explicar la aparición de algunos carcinomas basocelulares. (Goldsmith L., 2012).
Además la luz UV puede producir mutaciones genéticas, especialmente en el gen supresor
12
tumoral p53, favoreciendo la propagación de células dañadas. Se han descrito además
alteraciones en el gen PTCH, localizado en el brazo corto del cromosoma 9, asociado al
síndrome de NevusBasocelular. La inmunosupresión también ha jugado un rol importante. Otros
factores ambientales asociados a su aparición son las radiaciones ionizantes, exposición al
arsénico y uso de mostaza nitrogenada. (Lobos, 2011)
En Europa y Estados Unidos la incidencia ha ido en aumento, especialmente en el adulto
joven, en relación a los hábitos de exposición al sol. (Hernández S., 2012)
En relación al CEC se sabe poco acerca de los mecanismos que dan lugar a su desarrollo.
El rol del daño de la capa de ozono así como la mayor cantidad de individuos sometidos a
inmunosupresión, juega un papel importante en su patogénesis. En pacientes trasplantados se ha
observado aumento del riesgo de contraer CE cuatro veces más que un CBC, los agentes
implicados con frecuencia son corticosteroides, azatioprina y ciclosporina. (Goldsmith L., 2012)
El factor más importantesigue siendo la exposición solar, sobretodo la exposición a luz
UVB que es 1000 veces más potente que la UVA. Actúa a nivel del ADN produciendo
mutaciones a nivel de los dímeros de pirimidina, dando como resultado errores en la
transcripción y replicación celular. En el 50% de los casos existen mutaciones en el gen supresor
tumoral p53, dando lugar a la proliferación de células cancerosas. Además están reconocidos
como productores, factores ambientales como exposición a hidrocarburos aromáticos
policíclicos (alquitrán, brea, etc), arsénico.
Han sido asociados también a lesiones precancerosas como las queratosis actínicas,
úlceras crónicas, cicatrices antiguas, después de tratamientos con PUVA (psoralenos y radiación
ultravioleta), infecciones víricas como el virus del papiloma humano. (Lobos, 2011)
En la patogenia del melanoma, intervienen factores tanto genéticos como ambientales y,
sin duda, no todos los melanomas están relacionados con la exposición solar. De todos modos
hay clara evidencia de que la exposición a la radiación UV es la causa más importante, sobre
todo en poblaciones de alto riesgo. (Goldsmith, 2012)
13
2.1.2. Factores de Riesgo
Es necesario realizar una evaluación del riesgo de CNM para determinar el plan de
tratamiento. Para SCC, los pacientes también deben ser evaluados por la afectación ganglionar.
Los factores de riesgo comunes para BCC y SCC son:
2.1.2.1. Ubicación y Tamaño
La localización ha sido conocida por ser un factor de riesgo para la recidiva y metástasis
de los CNM durante muchos años. En general, tanto CBC y CEC que se desarrollan en el área
de la cabeza y el cuello, es más probable que se repita que los que se producen en el tronco y las
extremidades.(Wollina, 2014). Los CEC que se desarrollan en los genitales, las mucosas y las
orejas también están en mayor riesgo de metástasis. ( NCCNguidelinesoncology 2014)
El tamaño también se ha demostrado que es un factor de riesgo de recurrencia de CNM
en tumores con un diámetro mayor de 2 cm, que tienen el doble de probabilidad de recidivar y
tres veces más de producir metástasis que aquellos menores. Sin embargo, hay que tener en
cuenta la posibilidad de que tumores menores de 2cm puedan metastatizar, como lo indica un
estudio prospectivo con 266 pacientes con CEC de cabeza y cuello metastásico, donde la
mayoría de los pacientes tenían tumores con tamaño menor a 2cm (Nuño A., 2012)
Los criterios de ubicación y el tamaño se basan principalmente en un estudio
retrospectivo de 27 años de 5755 CBC por la Unidad de Piel y Cáncer de la Escuela de
Medicine de la Universidad de Nueva York. Los sitios de alto riesgo corresponden
aproximadamente a las “áreas de máscara de la cara”. Las recurrencias en el estudio de la NYU
fueron significativamente más frecuentes cuando los tumores en lugares de alto riesgo fueron de
6 mm o más de diámetro y cuando los tumores en ubicaciones de riesgo moderado eran 10 mm o
más de diámetro.
Discriminando las regiones anatómicas por el riesgo de recidiva de tumores, se han
definido tres áreas:
14
La zona de “riesgo alto” (High-Risk) llamada área H, que abarca las regiones temporales,
la pirámide nasal, áreas paranasales, regiones perioculares, región peribucal y regiones pre y
retroauriculares.
El área de “riesgo medio” (Medium-Risk), llamada también área M, constituida por las
regiones genianas y frontal de cara, cuello y cuero cabelludo.
El área de “riesgo bajo” (Low-Risk), llamada área L, formada por el tronco y las
extremidades. ( NCCN guidelines oncology 2014)
Borders clínicos y Tumores primarios frente a recurrentes
Los tumores con bordes mal definidos y aquellos que tienen historia de recurrencia tienen
riesgo más alto de recidiva.
Silverman et al, publicaron una serie de pacientes con 5.755 CBC, dos tercios de los
cuales eran primarios con 5 años de seguimiento, tratados con diferentes técnicas (cirugía
convencional, curetaje y electrocoagulación o radioterapia) obteniendo como resultado tasas de
recidiva de 10,6% para CBC primarios vs. 15,4% para CBC recurrentes.
2.1.2.2. Inmunosupresión
Condiciones de inmunosupresión como el transplante de órganos y el uso a largo plazo de
psoraleno y radiación ultravioleta (PUVA), aumenta significativamente la incidencia de
desarrollo de CEC. También incidencia BCC aumenta ligeramente en estos ajustes. La
inmunosupresión es una de las claves factor pronóstico para la metástasis en un estudio
prospectivo de Brantsch y colaboradores.
La incidencia de metástasis CEC es significativamente mayor en esta población que en
los individuos que no han recibido un trasplante.
15
Una revisión retrospectiva de 307 pacientes con CEC confirmó que los que recibieron
trasplantes de órganos tenían una enfermedad más agresiva que los que no lo hizo, aunque no se
observó la diferencia entre los 246 pacientes con CBC. Debido a que los receptores de
trasplantes de órganos tienen en general peor pronóstico, estos pacientes y sus neoplasias están
catalogados como de alto riesgo. ( NCCNguidelinesoncology 2014)
La posibilidad de desarrollar un CEC depende también del tipo de trasplante. En los
trasplantados de corazón existe mayor probabilidad de presentar CEC que en los de riñón y en
éstos, más que en los de hígado. Esto parece explicarse por la mayor inmunosupresión que se
utiliza en los trasplantes de corazón. Posiblemente el estado de inmunosupresión permite un
mayor avance del tumor. Aunque, se ha postulado que el VPH pueda jugar un papel en la
oncogénesis de los CEC en estos pacientes, precipitando su desarrollo.
Hay que tener en cuenta que los pacientes inmunosuprimidos no van a presentar una
mayor tasa de CEC únicamente, sino que además serán más agresivos y con tendencia a
metastatizar. Se han descrito porcentajes de metástasis de aproximadamente un 12,9% en estos
pacientes. El desarrollo del CEC de alto riesgo no se ha asociado a inmunosupresión por
infección por el VIH, excepto el CEC perianal, donde la infección por VPH juega un papel
oncogénico crucial. (Nuño A., 2012)
A pesar que existen datos limitados acerca de la asociación de riesgo de recurrencia o
metástasis de CBC con inmunosupresión se decidió clasificar como tumores potencialmente de
alto riesgo tanto a BCC como CEC que se desarrollan en condiciones de inmunosupresión
2.1.2.3. El sitio de radioterapia previa
Los tumores desarrollados en sitios de radioterapia previa, hace referencia a CNM
primarios que surjan dentro del campo de radiación dada anteriormente para alguna condición no
relacionada con el tumor. Todos los tumores recurrentes, con independencia del tratamiento
previo, ya han sido definido como de alto riesgo.
16
2.1.2.4. Invasión perineural
La afectación perineural plantea un gran aumento del riesgo de recurrencia, si el tumor es
un BCC o SCC, y un mayor riesgo de metástasis en el caso de los CEC. Aunque la afectación
perineural es poco común en cualquier CNM (2% -6%), se desarrolla con mucha más frecuencia
en CEC que en CBC. Se asocia con otros factores de riesgo, como tumores recurrentes y
lesiones de gran tamaño. ( NCCNguidelinesoncology 2014)
Los CEC con invasión perineural tienen un riesgo muy alto de recidiva local, metástasis a
distancia y muerte específica asociada a la enfermedad que los CEC sin invasión perineural.
Ross et al. han demostrado que la invasión perineural de nervios con un diámetro mayor de
0,1mm está a metástasis. Por ello, si hay sospecha de participación de un nervio grande, se debe
considerar la RM para evaluar medida y descartar compromiso de estructuras cercanas, en el
caso de nervios de menor tamaño es menos frecuente resultados desfavorables en ausencia de
otros factores de riesgo. (Nuño A., 2012)
2.1.2.5. Grado de diferenciación
En un e meta-análisis de los factores de riesgo de recidiva local y metástasis de CEC,
Rowe y sus colaboradores encontraron que los pacientes con tumores bien diferenciados tuvieron
resultados significativamentemejores que aquellos pacientes con lesiones mal diferenciadas.
Eroglu y sus colegas informaron de la diferenciación es un factor de riesgo significativo de
recurrencia en un análisis de 1039 pacientes. Aunque Broders dividido originalmente
histológicamente al CEC en cuatro grupos o grados en 1920, grado I cuando el tumor tiene más
del 75% de sus células diferenciadas; grado II cuando éstas comprenden entre el 50 y 75% del
tumor, grado III cuando las células diferenciadas están entre el 25 y 50% y grado IV cuando son
menos del 25%. En la práctica se clasifica a los CEC en bien diferenciados, moderadamente
diferenciados o pobremente diferenciados, siendo estos últimos los que presentan un
comportamiento más agresivo. (Nuño A., 2012)
17
2.1.2.6. Factores de riesgo histopatológicos
Los subtipos histológicos de CBC como predictor de riesgo de recurrencia es un concepto
que está bien establecido. Los subtipos que abarca el término "patrón de crecimiento agresivo",
incluyendo micronodular, infiltrante, esclerosante, y morfeiforme (o desmoplásico) son más
propensos a recurrir que el nodular y CBC superficial. ( NCCNguidelinesoncology 2014)
La mayoría de las series publicadas coinciden en afirmar que los tumores de gran tamaño,
con un subtipo histológico agresivo, recidivantes o localizados en áreas de fusión embrionaria
precisan más estadíos de cirugíaa de Mohs, mayor es su extensión subclínica y mayor es la
probabilidad de recidiva. (Aguayo, 2010)
2.1.3. Tratamiento
Existe un amplio arsenal terapéutico para el cáncer de piel, que tiene como objetivo
principal la remoción completa del tumor, además de ahorro de tejido sano y preservación de la
funcionalidad de la zona tratada, con un resultado cosmético óptimo. La decisión de qué
modalidad de tratamiento debe usarse en cada caso en particular debe basarse factores derivados
del tumor, de cada paciente y de los recursos disponibles, así como las habilidades del
Dermatólogo. (Aguayo, 2010)
Factores derivados del propio tumor: Incluyen la localización, tamaño, definición de
márgenes, si es primario o recurrente, la aparición o no sobre lesión previa (radioterapia o
inflamación crónica), el tipo histológico y afectación perineural.
Factores derivados del enfermo. Expectativa de vida del paciente, enfermedades
concomitantes e inmunosupresión.
Factores derivados del tratamiento. Porcentajes de curación, habilidad y entrenamiento
del cirujano, preservación de la funcionalidad, morbilidad de la técnica, costo y resultado
estético.
18
Basados en los dos primeros factores, se han agrupado como tumores de alto y bajo
riesgo para la recidiva y de acuerdo a esto se decidirá el tipo de tratamiento adecuado para cada
paciente. (Aguayo, 2010)
Los tratamientos más frecuentemente usados son quirúrgicos y no quirúrgicos dentro de
los primeros están: la cirugía convencional y cirugía de Mohs; en el segundo grupo se encuentran
la crioterapia, imiquimod tópico y curetaje y electrocoagulación. Otras técnicas menos utilizadas
en la práctica habitual también han mostrado su eficacia como son la aplicación de 5-
fluorouracilo tópico o intralesional, interferón intralesional, quimioterapia sistémica o el láser.
(Boeta, 2013)
Las terapias localizadas incluyen medicamentos tópicos, se pueden utilizar en casos de
CBC con una participación local mínima así como en los casos de pacientes con enfermedad de
base significativa en quienes la cirugía no es práctica o simplemente no se desea por parte del
paciente.
Imiquimod. Es un fármaco inmunomodulador que estimula tanto al sistema inmune
innato como adquirido, con actividad antivírica y antitumoral, mostrando simultáneamente
efectos directos pro-apoptóticos en las células tumorales. Se ha demostrado también que inhibe
la señalización de la vía del Hedgehog , cuya activación es crucial para el desarrollo y la
propagación del CBC. El imiquimod al 5% usado 5 veces por semana por 6 semanas, está
aprobado por la FDA en CBC superficiales, de menos de 2 cm de diámetro y situado en tronco,
cuello y extremidades (con exclusión de manos y pies).
Su uso está limitado solamente cuando los métodos quirúrgicos se consideran
médicamente menos apropiados. (Lanoque, 2016)
5-fluorouracilo (5-FU). Es un análogo de pirimidina que afecta preferentemente a la
síntesis de ADN en las células neoplásicas a través de la inhibición de la timidilatosintetasa. Al
igual que otros agentes tópicos, este tratamiento está reservado para manejo de CBC
superficiales por lo que su uso está aprobado por la FDA, utilizado por períodos de 6 semanas 2
19
veces al día, alcanza tasas de curación del 93%. Se recomienda en pacientes que no puedan
beneficiarse del tratamiento quirúrgico y que presenten tumores pequeños en zonas de bajo
riesgo.
Criocirugía: Provoca necrosis tisular mediante un proceso de congelación y
descongelación de la piel, causando alteraciones biológicas por la reducción de la temperatura.
Puede ser aplicado en forma de aerosol o criosonda. Es usado sobretodo en pacientes seniles, con
enfermedades concomitantes o en aquellos tumores que asientan en cartílago o hueso.
Curetaje y electrocoagulación: consiste primero en realizar el curetaje, seguido por
electrocoagulación del lecho quirúrgico, repitiendo el procedimiento cuantas veces se considere
necesario. Recomendado en CBC de bajo riesgo, (superficial o nodular), bien delimitado y
menor de 1cm, que esté en zona de bajo riesgo y sin presencia de pelos.
Terapia Fotodinámica. La terapia fotodinámica (TFD) está basada en la fotooxidación de
materiales biológicos inducida por un fotosensibilizante, el cual se localiza selectivamente en
determinadas células o tejidos tumorales, de forma que al ser iluminadas con una luz de
adecuada longitud y en dosis suficiente, dichas células resultan destruidas.
En la actualidad, la TFD está aprobada para el tratamiento de ambos CBC superficiales y
nodulares en Europa, Australia, Nueva Zelanda y Canadá.
A pesar de la superioridad que demuestra el tratamiento quirúrgico frente a la TFD, se
obtienen tasas de curación del 91% en los CBC primarios. Se considera una opción de
tratamiento en pacientes mayores de 60 años, en quienes esté contraindicada la cirugía, como
terapia adyuvante, cuando exista invasión perineural.
Láser. . La terapia con láser no está aún aprobada por una FDA como tratamiento para
CBC, utiliza luz monocromática para la ablación de las capas más superficiales de la piel. No se
recomienda su uso en CBC infiltrativos ni pigmentados.
20
Interferón: el interferón intralesional (INF) provoca apoptosis de las células del CBC, a
través de la vía de interacción receptor-ligando-CD-95 y la estimulación de interleuquina (IL)
IL2 e inhibición de IL10. Es utilizado por un período de 3 semanas, 3 veces a la semana, y solo
en situaciones específicas como enfermedades debilitantes o pacientes que no sean candidatos a
tratamiento quirúrgico.
Radioterapia. Hace uso de ondas electromagnéticas de alta energía para inducir daño
genético, llevando eventualmente a la lisis celular y la destrucción del tumor. Ha demostrado
eficacia en el tratamiento del CBC.
Todas estas técnicas pueden darnos excelentes resultados en determinadas situaciones, sin
embargo al emplearlas no contamos con la seguridad de haber eliminado completamente la
lesión, ya que ninguna de ellas puede darnos información sobre los límites exactos del tumor y
de su total curación, por ende la aparición de recidivas. Se ha demostrado que tras una biopsia
incisional con diagnóstico inicial de melanoma, existe una probabilidad del 22% de hallar un
componente invasivo en el estudio histológico de la pieza de exéresis, dato que apoya el
tratamiento quirúrgico del tumor. (Hilari H., 2012)
Escición quirúrgica: consiste en la extirpación del tumor con márgenes de seguridad.
Según la NationalComprehensiveCancer Network (NCCN), establece márgenes de 4mm
en el caso de CBC de bajo riesgo,y de 10mm de cuando se trate de un CBC de alto riesgo.
La cirugía es considerada el tratamiento de elección ya que permite obtener los más altos
porcentajes de curación en comparación con otras opciones terapéuticas ya que se puede
mantener el control histológico de los márgenes del tumor.
Las tasas de resección incompleta de CBC reportadas en estudios retrospectivos varían en
rangos de 6,3–25% y en estudios prospectivos del 2 al 18%. Liu et al señalan una tasa de
recurrencia a los 5 años de 17% cuando el borde periférico está afectado y del 33% cuando el
margen profundo es positivo.
21
Las tasas de recurrencia de CBC con extirpación qurúrgica, se sitúan en rangos de 1,3–
10% en CBC primarios y 17% en CBC recurrentes. (Aguayo, 2010)
La recurrencia suele ocurrir debido a la estructura tridimensional asimétrica del tumor,
que crece en forma continua y se extiende microscópicamente, a manera de tentáculos, que
infiltran lateralmente y en profundidad en los tejidos donde asientan más allá de sus márgenes
palpables o visibles. (Boeta, 2013) Además, los tumores pueden seguir e infiltrar trayectos
nerviosos, extenderse hasta cartílago y hueso, o penetrar en profundidad a través de los planos de
fusión embriológicos. A pesar de que la lesión es resecada con márgenes adecuados o usar
técnicas diagnósticas de imagen para intentar predecir el patrón de crecimiento y extensión
tumoral, solo el análisis minucioso del 100% de los bordes de la pieza quirúrgica puede
garantizar la completa extirpación de la lesión y por tanto su curación. En una extirpación
quirúrgica convencional, la pieza es analizada por el patólogo siguiendo una técnica estándar,
que suele consistir en realizar cortes verticales seriados separados entre sí por 2-4 mm. Para un
tumor simétrico y bien delimitado este tipo de análisis suele ser suficiente, sin embargo este
método supone que el tejido situado entre corte y corte quede sin analizar, pudiéndose encontrar
entre este grosor proyecciones digitiformes que infiltren el tejido adyacente. En la práctica
clínica, un porcentaje no despreciable de tumores informados como completamente extirpados
recidivan al cabo de un tiempo. Excluyendo la posibilidad de micrometástasis o de crecimiento
tumoral multifocal –infrecuente en la mayoría de tumores cutáneos primarios la causa de estas
recidivas es debida al incompleto análisis de los márgenes tumorales.
Cirugía micrográfica de Mohs. Actualmente la cirugía micrográfica de Mohs (CMM) es
el procedimiento que ofrece los más altos porcentajes de cura para el tratamiento de cáncer de
piel, como son el carcinoma basocelular, carcinoma escamocelular, léntigo maligno, léntigo
maligno melanoma y dermatofibrosarcomaprotuberans entre otros. Consigue tasas de recurrencia
muy inferiores a las de la cirugía convencional (1,4% para carcinomas basocelulares primarios y
4% para recurrentes a 5 años, frente al 3,2–10% y 17% de la cirugía convencional
respectivamente. (Hilari H., 2012)
22
En la cirugía convencional, el tejido es removido en huso y el patólogo puede hacer
cortes oblicuos, horizontales o verticales; los más comunes son los cortes en pan de caja o en
cruz, de donde se toma una muestra y se observa al microscopio. Con esta técnica se revisa 0.1%
de los márgenes quirúrgicos, lo que puede conducir a una interpretación inadecuada si existiera
tumor residual en el tejido que no es valorado, dando como resultado una interpretación falsa
negativa. Ésta es con frecuencia, la explicación de la recidiva en las escisiones convencionales.
Con la técnica de Mohs, se realizan cortes horizontales con la revisión del 100% de los márgenes
quirúrgicos, por lo que se obtienen los índices de curación más altos. (Olmos, 2013)
Un estudio realizado en el Manchester Royal Eye Hospital, Inglaterra, que incluyó a 390
pacientes con diagnóstico de CBC a nivel periocular y que fueron tratados con cirugía
micrográfica de Mohs, obtuvieron como resultado una recurrencia del 1,5% (6 pacientes), a los 3
y a los 5 años, de los cuales uno correspondía a un CBC primario y los otros 5 ya habían recibido
tratamientos previos. (Sin, 2016)
En el caso del lentigo maligno, que es un subtipo de melanoma in situ, entre el 6 al 20%
de las lesiones recidivan, esto se atribuye a una extensión de células tumorales más a allá de los
límites clínicos de la pieza, y a que el procesamiento convencional para un estudio histológico
solo evalúa un 5% de los márgenes. (Hilari H., 2012)
Esto lo confirma Stigall y col. en el estudio realizado con 882 pacientes con melanoma in
situ, tratados con cirugía de Mohs , donde obtuvieron como resultado una recidiva de 0,1% frente
al 7-20% tratados mediante cirugía convencional que ha sido reportado tradicionalmente.
(Stigall, 2016)
De acuerdo al estudio realizado por Lawrence donde se incluyeron 1125 pacientes con
carcinoma basocelular, se demuestra una tasa de curación a los 5 años superior al 97% después
del tratamiento con cirugía de Mohs diferido. (Lawrence, 2009)
La extirpación del tumor se realiza con un ángulo de extirpación de 45o en márgenes
laterales quirúrgicos y una disección del margen basal en un plano horizontal paralelo a la
23
superficie de la piel. El estudio histológico se realiza mediante la congelación, tinción con
hematoxilina-eosina, y sección en cortes horizontales de la pieza (previa fragmentación y mapeo
de la misma). En aquellos casos en los que se detectan márgenes afectos se realiza un nuevo
estadio de Mohs. El proceso se repite hasta obtener márgenes tumorales libres.
El cirujano de Mohs realiza la reconstrucción, ya sea con cierres primarios, colgajos,
injertos o dejando cicatrizar por segunda intención.
Desde su descripción original la cirugía micrográfica del Dr. Frederic E. Mohs ha tenido
diversas modificaciones que han permitido perfeccionar la técnica y ampliar sus indicaciones. Se
describen principalmente 3 variantes de la cirugía de Mohs convencional: la cirugía de Mohs a
90o, cirugía de Mohs periférica en espagueti y la cirugía de Mohs diferido. (Rozas, 2013)
En el caso de la técnica de Mohs diferido se realizan los mismos pasos y marcaje de la
pieza quirúrgica del Mohs convencional, pero los cortes se incluyen en parafina, por lo que los
resultados no son inmediatos, sino que se difieren unos días, según la modificación hecha por
Weimar en 1974. Esta pequeña modificación retrasaba el diagnóstico en varios días, pero
permitía mejorar la calidad histológica de la muestra y de esta manera evitar recidivas debidas a
falsos negativos. La utilización de muestras parafinadas para el análisis de la pieza tumoral
permite prescindir de la infraestructura requerida en el Mohs convencional. Además, la muestra
analizada puede ser de mayor tamaño y se mejora de manera considerable la calidad de la
visualización histopatológica, permitiendo una mejor diferenciación del tejido tumoral vs
anexial. Los cortes en parafina permiten también la identificación de ciertas características
histológicas agresivas tales como el patrón de crecimiento infiltrativo, la infiltración perineural o
la mala diferenciación tumoral.
La decisión de qué modalidad de tratamiento debe usarse en cada caso en particular debe
basarse en la respuesta a las cuatro preguntas siguientes: ¿Es un tumor recidivante? ¿Está
localizado en un sitio de alta recidiva? ¿El tamaño del tumor es mayor de 2 cm o está en la nariz
y mide 1 cm o más? ¿Es un tumor histológicamente agresivo? Si la respuesta es afirmativa a
24
cualquiera de las preguntas, el paciente se beneficiará más con la cirugía micrográfica de Mohs.
(Boeta, 2013)
No obstante, existen pocos estudios controlados que evalúen la eficacia de la técnica de
Mohs diferido y los factores asociados a la recidiva en los distintos tipos de carcinomas.
2.1.4. Descripción de la Técnica de Mohs Diferido
La técnica originalmente desarrollada en 1930 por el Dr. Frederic Mohs es un
tratamiento de vanguardia que ha ido refinándosede manera continua en las últimas décadas. Se
considera el método más exacto y preciso para la excéresis de tumores de piel, con una mínima
posibilidad de recidiva y resultados cosméticamente aceptables.
Con el tiempo se desarrollaron variaciones en la técnica, como es el caso del Mohs
diferido que ha permitido prescindir de la infraestructura utilizada en la técnica convencional,
pero manteniendo su eficacia. (Boeta, 2013)
Esta variación en la técnica descrita por Weimar se lleva a cabo de la siguiente manera:
Se realiza el marcaje topográfico de los márgenes clínicos de la lesión.
Usando anestesia local y mediante bisturí o curetaje se extirpa el tumor clínicamente
visible (debulking).
En ángulo de 45º se realiza una incisión vertical 1-3 mm por fuera del margen
anteriormente marcado y una disección del margen basal en un plano horizontal paralelo a la
superficie de la piel para obtener el fondo.
Se marcan con tinta de distintos colores los márgenes y el fondo obtenidos y se envían las
piezas a anatomía patológica para su análisis en parafina.
Se dibuja un mapa del defecto para orientar las piezas obtenidas (mapeo Mohs).
Se analizan los segmentos mediante cortes transversales de la misma manera que en el
Mohs convencional.
Se cubre el defecto quirúrgico con un apósito y el paciente regresa a su domicilio
mientras el patólogo/cirujano de Mohs analizan las piezas.
25
Cuando un segmento de los márgenes o fondo resulta positivo para tejido tumoral, se
repite el procedimiento resecando un segmento de 5 mm de tejido adicional de la zona afectada.
El proceso se repite hasta obtener todos los márgenes libres de tumor.
Se cierra el defecto mediante la técnica adecuada. (Rozas, 2013)
2.1.4.1. Ventajas
La CMM tiene ventajas respecto al resto de técnicas como son: el análisis del 100% de
los bordes de la pieza extirpada, que permite detectar las proyecciones digitiformes de tumores
asimétricos o con un patrón de crecimiento irregular y así obtener como resultado un mayor
índice de curación de los tumores cutáneos localmente invasivos, minimiza la extirpación de
tejido sano peritumoral y además disminuye el riesgo por el uso de anestesia local. (Rozas, 2013)
2.1.4.2. Desventajas
Una de las desventajas es que el procedimiento puede resultar prolongado y agotador
para el paciente en casos difíciles, sobretodo en ancianos y personas que vivan en zonas distantes
al centro hospitalario.
Otro factor a considerar es el probable aumento del riesgo perioperatorio por retraso en
el cierre del defecto quirúrgico. Según indica un estudio publicado en este año, que se llevó a
cabo en Washington, donde fueron incluidos 342 pacientes tratados mediante cirugía de Mohs
diferido, se obtuvo una tasa de complicaciones del 8,2%, encabezada por la infección de la
herida quirúrgica. Estas complicaciones se asociaron en su mayoría a defectos más grandes,
aquellos donde hubo exposición de hueso y / o cartílago, defectos que fueron reparados mediante
colgajo o injerto y aquellos en donde el proceso duró más de 2 días. (Patel A., 2016)
Además el requerimiento de personal entrenado en la técnica puede significar un
limitante.
26
2.1.4.3. Indicaciones para Cirugía Micrográfica de Mohs
Existen numerosos estudios que han demostrado la eficacia y seguridad de la cirugía
Micrográfica de Mohs. En todo el mundo numerosas personas con tumores como carcinoma
basocelular y carcinoma epidermoide, primordialmente, han sido tratadas de manera exitosa; sin
embargo, en un esfuerzo por mejorar el cuidado de los pacientes, se ha aplicado al tratamiento de
otros tumores, como melanoma maligno y otros menos frecuentes. (Boeta, 2013)
La decisión de aplicar esta técnica debe basarse en las siguientes características:
Tumores localizados en áreas con una alta tasa de recidiva: pliegue y ángulo nasogeniano,
región periorbitaria, surco retroauricular, conducto auditivo externo y frente.
Tumores de gran tamaño (mayor de 20 mm) y que se encuentren en zonas estéticamente
comprometidas.
Tumores agresivos, de alto índice de recidiva o de rápido crecimiento: carcinoma
basocelular infiltrante, carcinoma basocelularmorfeiforme, carcinoma basocelularmicronodular,
carcinoma basocelularmulticéntrico, fibrosarcomaprotuberans,
melanoma in situ, etc.
Tumores con invasión perineural o perivascular.
Tumores de escisión incompleta o situados en áreas de piel irradiada.
Tumores localizados en las líneas de fusión embrionaria o Zona H.
Tumores en pacientes inmunodeprimidos. (Boeta, 2013)
2.1.5. Errores factibles de cirugía micrográfica de Mohs
Durante el desarrollo de esta técnica se dan varias oportunidades de error humano y
problemas técnicos. Estudios realizados con anterioridad demuestran que estos errores son
factores importantes que afectan a la tasa de recidiva tumoral posterior al tratamiento con cirugía
micrográfica de Mohs. (Atuzarra, 2012)
27
Los errores se pueden dar al realizar la escisión, en el mapeo, una inadecuada orientación,
la marcación, los colores de tinción en los bordes. Incluso puede haber errores de numeración de
las láminas durante la inclusión y corte de las muestras lo cual puede dar lugar a falsos negativos
o bien falsos positivos de los bordes comprometidos por tumor. (Bouzari, 2011)
La interpretación histológica es un componente fundamental de la técnica de Mohs y
depende de la habilidad del cirujano de Mohs o del dermatopatólogo que realice la lectura de las
muestras histológicas, ésta mejora de manera constante en relación al número de casos, ya que la
mayoría no tienen experiencia en secciones de corte horizontal. (Benedetto, 2011). Murphy y
colaboradores demostraron que se requieren 6 meses de entrenamiento antes de reducir los
errores a un mínimo aceptable de menos de 1 error por 100 casos. Hay muchas situaciones
difíciles en que los cirujanos de Mohs deben ser capaces de decidir si lo que ven es un proceso
maligno o una estructura benigna, como una estructura de los anejos. Las células inflamatorias
pueden ser confundidas por tanto un proceso maligno. (Bouzari, 2011)
2.1.6. Manejo del defecto quirúrgico
La reconstrucción del defecto quirúrgico representa un desafío para los cirujanos, por lo
que es mandatorio que el especialista domine conocimientos sobre la fisiología de la
cicatrización, anatomía facial y los principios reconstructivos de las distintas técnicas. Todo lo
anterior debe verse reflejado en reconstrucciones con resultados estéticos y funcionales
adecuados. Antes de la reconstrucción del defecto quirúrgico, el cirujano debe asegurarse de
tener márgenes libres de tumor. (Olmos, 2013)
Existen muchas opciones para la reparación del defecto quirúrgico, como prioridad esta la
funcionalidad del área afectada, la siguiente consideración es mantener al máximo la forma
anatómica original y así tener resultados cosméticamente aceptables, procurando orientar las
cicatrices siguiendo las líneas de tensión de la piel.
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En cuanto al método de cierre de ser factible, se recomienda el cierre primario del
defecto; si el tamaño de la herida no lo permite o se produce alteración funcional al hacerlo, el
empleo de colgajos está indicado como la siguiente opción.
En los casos en los que no se puedan realizar colgajos, se puede proponer el uso de
injertos que están indicados en los tumores recidivantes y con invasión perineural. Finalmente la
cicatrización por segunda intención es una gran alternativa en los defectos pequeños y
superficiales. (Zhang, 2011)
De acuerdo a lo descrito en la literatura es evidente que los casos de cáncer de piel en el
mundo entero, van en aumento, con cifras alarmantes en países como Australia, que tiene la
incidencia más alta, que se le ha atribuido a su geografía y la población de tipo Caucásica.
En América Latina, el Ecuador, el Perú y parte del territorio colombiano son los países
más afectados, como consecuencia de los cambios en las condiciones medio-ambientales que
favorecenun mayor impacto negativo de la radiación solar. A nivel nacional, Guayaquil y Quito
son las ciudades que más peligro corren, pues sobrepasan los niveles de tolerancia de los rayos
UV. Las extensas jornadas laborales al aire libre en horas cercanas al medio día, el
desconocimiento en cuanto a prevención y el acceso limitado a los servicios de salud, son
puntos que deben ser contemplados para una mayor comprensión del problema en el país.
Esta problemática hace imperiosa la necesidad de usar el tratamiento más efectivo para el
manejo de cáncer de piel, tomando en cuenta los factores de riesgo involucrados en la recidiva de
esta patología.
A pesar del amplio arsenal terapéutico disponible, los estudios que comparan la cirugía
micrográfica de Mohs con otros métodos de tratamiento demuestran la eficacia de esta técnica
frente a las demás, presentando las menores tasas de recurrencia y ofreciendo al paciente una
mejor calidad de vida.
29
En nuestro país no existen estudios previos acerca de pacientes tratados con esta técnica,
lo que le da mayor importancia al desarrollo de este trabajo.
30
3. CAPÍTULO III
3.1. Materiales y Métodos
3.1.1. Materiales
3.1.1.1. Lugar de la investigación:
Departamento de Dermatología Servicio de Cirugía y Dermatopatología del Hospital Luis
Vernaza
3.1.1.2. Período de la investigación:
Julio 2013- Julio 2016
3.1.1.3. Recursos utilizados:
a) Recursos humanos: investigador, tutora y sujetos del estudio.
b) Recursos físicos: Microscopio óptico Olympus BX 43, para visualizar las placas
histológicas de las muestras que fueron obtenidas de los pacientes, computadora
HP Compaq Pro 4300 con software Windows ultímate, impresora, hojas, archivos
de Dermatología, placas histológicas, dermatoscopio DERMLITE Hybrid, celular
iPhone 6S.
3.1.1.4. Universo y muestra:
El universo está conformado por los pacientes con diagnóstico de cáncer de piel atendidos
en el Hospital Luis Vernaza área de Dermatología, Servicio de cirugía. La población son
aquellos sujetos con diagnóstico de cáncer de piel que fueron tratados con cirugía de Mohs
diferido en el período Julio 2013- Julio 2016. No se realizó muestreo ya que se usó a toda la
población del estudio.
3.1.2. Métodos
Estudio retro-prospectivo, correlacional, descriptivo, en el que ingresaron al estudio, todos
los pacientes que se les ha realizado resección de tumores de piel, con Técnica de Mohs Diferido
en el Servicio de Dermatología del Hospital Luis Vernaza, desde el año 2013 al año 2016.
31
Para la recolección de datos se realizó la revisión de las historias clínicas de los pacientes
ingresados en el estudio y el análisis de las placas histológicas por los Dermatopatólogos del
Hospital, se elaboró un formulario donde se registró la información de las variables
sociodemográficas, clínicas e histológicas, número de estados de la cirugía micrográfica de
Mohs diferido, y correlación final de patología. Además se efectuó el seguimiento de los
pacientes quienes fueron citados para el control dermatoscópico del área posquirúrgica y
verificar o descartar recurrencia o persistencia tumoral. Posteriormente con esto, se elaboró una
hoja de Excel en donde se registró la información de las variables. Esta información se llevó a
una base de datos para su respectivo análisis bioestadístico.
32
4. CAPÍTULO IV
4.1. Resultados
4.1.1. Género
Tabla 1.Número de pacientes evaluados según el género
Género Num. %
Masculino 24 59
Femenino 17 41
Total 41 100
Fuente:Historias clínicas de los pacientes del Hospital Luis Vernaza
Autor: Md. Yadira Tapia
Gráfico 1:Número de pacientes evaluados según el género
Análisis: Se recolectaron datos de 41 pacientes que corresponden a 17 (41%) mujeres, y
un predominio del género masculino con 24 (59%) hombres.
33
4.1.2. Edad
Tabla 2. Número de pacientes evaluados según la edad
Edad Num. %
<= 50 años 1 2
51 a 60 años 10 24
61 a 70 años 11 27
71 a 80 años 9 22
> 80 años 10 24
Total 41 100
Fuente: Historias clínicas de los pacientes del Hospital Luis Vernaza
Autor: Md. Yadira Tapia
Gráfico 2: Número de pacientes evaluados según la edad
Análisis: La edad de los pacientes se distribuyó equitativamente con un predominio en el
grupo de 61 a 70 años (27%), seguido de los grupos de 51 a 60 y > 80 años con 10 pacientes
(24%) cada uno.
34
4.1.3. Biopsia Pre Quirúrgica
Tabla 3.Resultados de tipo histológico previos a la resección del tumor
Biopsia Pre Quirúrgica Num. %
CBC Nodular 23 56
CBC Infiltrativo 10 24
CEC Bien Diferenciado 3 7
CBC Micronodular 2 5
Melanoma in situ 2 5
CEC PocoDiferenciado 1 2
Total 41 100
Fuente: Historias clínicas de los pacientes del Hospital Luis Vernaza
Autor: Md. Yadira Tapia
Gráfico 3: Resultados de tipo histológico previos a la resección del tumor
Análisis: De los 41 casos, los 35 tuvieron diagnóstico pre operatorio de
carcinoma basocelular, en este grupo se incluyeron los siguientes subtipos
histológicos: nodular (56%), infiltrativo (24%) y micronodular (5%).
Los 6 restantes correspondieron a carcinomas espinocelulares en 4 pacientes
(9%), de los cuales 3 tuvieron reporte histológico de CEC bien diferenciados y 1 de
CEC poco diferenciado. En 2 pacientes (5%) se obtuvo diagnóstico de melanoma in
situ de acuerdo a la tabla 3.
35
4.1.4. Género vs Tipo de Tumor
Tabla 4. Tipo de tumor más frecuente según género.
Sexo
Carcinoma Basocelular Carcinoma Espinocelular
M
el
an
om
a
N
o 
se
 o
bs
er
va
. 
 
 N
o 
ha
y
de
bu
lk
In
fi
lt
ra
ti
vo
M
ic
ro
no
du
la
r
N
od
ul
ar
B
ie
n 
D
if
er
en
ci
ad
o
P
oc
o 
D
if
er
en
ci
ad
o
FEMENINO 4 2 8 1 1 - 1
MASCULINO 8 1 9 2 - 2 2
Fuente: Historias clínicas de los pacientes del Hospital Luis Vernaza
Autor: Md. Yadira Tapia
Gráfico 4: Tipo de tumor más frecuente según género
Análisis: Con respecto al género y su relación con los tumores de piel, del total de los
pacientes, 17 son de sexo femenino, obteniendo en carcinoma basocelular, 4 de tipo infiltrativo,
2 micronodular y 8 nodular, en el sexo masculino 8 de tipo infiltrativo, 1 micronodular y 9
nodular.
En relación al carcinoma espinocelular en el sexo femenino 1 presenta bien diferenciado
y 1 poco diferenciado y en el sexo masculino solo 1 bien diferenciado.
En el caso de Melanoma in situ podemos observar que solo un paciente es de sexo
masculino.
36
4.1.5. Edad vs Tipo de Tumor
Tabla 5.Tipo de Tumor más frecuente según la edad.
Carcinoma
Basocelular
Carcinoma
Espinocelular
M
el
an
om
a
N
o 
se
 o
bs
er
va
.
N
o 
ha
y 
de
bu
lk
In
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ti
vo
M
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ro
no
du
la
r
N
od
ul
ar
B
ie
n
D
if
er
en
ci
ad
o
P
oc
oD
if
er
en
ci
ad
o
<= 50 años 1 - - - - - -
51 a 60 años 3 - 6 - - - 1
61 a 70 años 2 1 5 2 - 1 -
71 a 80 años 4 1 3 - - 1 -
> 80 años 2 1 3 1 1 - 2
Fuente: Historias clínicas de los pacientes del Hospital Luis Vernaza
Autor: Md. Yadira Tapia
Gráfico 5.Tipo de Tumor más frecuente según la edad.
Análisis: Con respecto a la edad podemos observar que en el carcinoma basocelular
pacientes menores de 50 años solo tenemos 1 tipo infiltrativo, de 51 a 60 años tenemos 3
infiltrativos y 6 nodulares, de 61 a 70 años 2 infiltrativos, 1 micronodular y 5 nodulares, de 71 a
80 años tenemos 4 iniltrativos, 1 micronodular y 3 nodular y mayores de 80 años 2 infiltrativos,
1 micronodular y 3 nodular.
En relación con Carcinoma Espinoceular, observamos que en el intervalo de edad de 61 a
70 años se presenta un paciente con uncarcinoma bien diferenciado y mas de 80 años 1
carcinoma bien diferenciado y 1 carcinoma poco diferenciado.
En relación con Melanoma insitu observamos que en los rangos de 61 a 70 años y 71 a 80
años hay un paciente respectivamente.
En relacion en no se observa no hay debulk tenemos 1 paciente en rango de edad de 51 a
60 años y mayor de 80 años 2.
37
4.1.6. Estadios
Tabla 6.Número de Estadios realizados hasta la extirpación completa del tumor
Estadios Num. %
I 18 44
II 21 51
III 2 5
Total 41 100
Fuente:Historias clínicas de los pacientes del Hospital Luis Vernaza
Autor: Md. Yadira Tapia
Gráfico 6.Número de Estadíos realizados hasta la extirpación completa del tumor
Análisis: El número máximo de estadios necesarios para obtener márgenes libres de
tumor, fueron tres, y se llevó acabo en 2 de los 41 pacientes. La mayor proporción (51%)
requirieron dos estadios.
38
4.1.7. Número de estadios en relación con el tipo de tumor
Tabla 7.Número de Estadíos realizados hasta la extirpación completa del tumor, en relación con
el tipo histológico
Tipo de Tumor Post
Quirúrgico
I II III
Num % Num % Num %
CBC infiltrativo 3 25 7 58 2 17
CBC micronodular 1 33 2 67 0 0
CBC nodular 8 47 9 53 0 0
CEC biendiferenciado 1 33 2 67 0 0
CEC pocodiferenciado 0 0 1 100 0 0
Melanoma in situ 2 100 0 0 0 0
No se observa. No hay
debulk 3 100 0 0 0 0
Fuente: Historias clínicas de los pacientes del Hospital Luis Vernaza
Autor: Md. Yadira Tapia
Gráfico 7. Número de Estadíos realizados hasta la extirpación completa del tumor, en relación con el tipo histológico
Análisis: El tipo de tumor que presenta mayor número de estadios es el CBC
Infiltrativo. Sin embargo, los casos de CBC micronodular, se concentran en el estadio
II con un 67%.
39
4.1.8. Inmunosupresión
Tabla 8. Número de pacientes evaluados con antecedentes de inmunosupresión
Inmunosupresión Num. %
No 39 95
Si 2 5
Total 41 100
Fuente: Historias clínicas de los pacientes del Hospital Luis Vernaza
Autor: Md. Yadira Tapia
Gráfico 8. Número de pacientes evaluados con antecedentes de inmunosupresión
Análisis: Únicamente en 2 de los 41 pacientes se observa Inmunosupresión, relacionados con
transplante renal.
40
4.1.9. Número de estadios en relación con inmunosupresión
Tabla 9. Número de estadíos necesarios para la extirpación completa del tumor, relacionados con
inmunosupresión
Inmunodeprimido I II III
Total
Inmunodeprimido
No 44% 51% 5% 100%
Si 50% 50% 0% 100%
Fuente: Historias clínicas de los pacientes del Hospital Luis Vernaza
Autor: Md. Yadira Tapia
Gráfico 9. Número de estadíos necesarios para la extirpación completa del tumor, relacionados con inmunosupresión
Análisis: El 5% delospacientesque no presentaban inmunosupresion requirió un tercer
estadio, mientras que el grupo que presento Inmunosupresión solo requirió 50% un estadio y
50% dos estadios.
41
4.1.10. Área Anatómica
Tabla 10. Localización más frecuente del tumor
Area Anatómica Num. %
Nariz 17 41
Mejilla 5 12
Frente 4 10
Párpado 4 10
Oreja 2 5
Canto Externo 1 2
Mano 1 2
Mentón 1 2
Pie 1 2
Preauricular 1 2
Region Temporal 1 2
Retroauricular 1 2
Temporal 1 2
Tronco 1 2
Total 41 100
Fuente: Historias clínicas de los pacientes del Hospital Luis Vernaza
Autor: Md. Yadira Tapia
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Área Anatómica
Gráfico 10. Localización más frecuente del tumor
Análisis: La cara es el sitio con mayor presencia de carcinomas, dentro de esta la nariz la
unidad anatómica con mayor afectación 41%.
42
4.1.11. Localización vs tipo de tumor
Tabla 11. Localización más frecuente según el tipo histológico del tumor
Localización
Carcinoma Basocelular
Carcinoma
Espinocelular
M
el
an
om
a
N
o 
se
 o
bs
er
va
.
Total
Localización
In
fi
ltr
at
iv
o
M
ic
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no
du
la
r
N
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ul
ar
B
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n
D
if
er
en
ci
ad
o
Po
co
D
if
er
en
c
ia
do
Canto Externo 1 - - - - - - 1
Frente 2 1 1 - - - - 4
Mano 1 - - - - - - 1
Mejilla 1 1 1 - 1 1 - 5
Mentón 1 - - - - - - 1
Nariz 5 1 8 2 - - 1 17
Oreja 1 - - 1 - - - 2
Párpado - - 2 - - - 2 4
Pie - - - - - 1 - 1
Preauricular - - 1 - - - - 1
Region Temporal - - 1 - - - - 1
Retroauricular - - 1 - - - - 1
Temporal - - 1 - - - - 1
Tronco - - 1 - - - - 1
Total Tumor de piel 12 3 17 3 1 2 3 41
Fuente: Historias clínicas de los pacientes del Hospital Luis Vernaza
Autor: Md. Yadira Tapia
Gráfico 11. Localización más frecuente según el tipo histológico del tumor
Análisis: El sitio de localización más frecuente de carcinoma fue la nariz 41% y el tipo
de carcinoma más frecuente en esta zona fue el cbcinfiltrativo, cbc nodular y cec bien
diferenciado.
En tres pacientes no se realizó el debulk.
43
4.1.12. Localización vs Estadio
Tabla 12.Número de estadios necesarios para la extirpación completa del tumor, según la
localización
Localización I II III
Total
Localización
Nariz 29% 71% 0% 100%
Mejilla 20% 60% 20% 100%
Párpado 75% 25% 0% 100%
Frente 75% 25% 0% 100%
Fuente: Historias clínicas de los pacientes del Hospital Luis Vernaza
Autor: Md. Yadira Tapia
Gráfico 12.Número de estadios necesarios para la extirpación completa del tumor, según la localización
Análisis: Con respecto a la relación de localización y estadios podemos observar que el
area mas
comprometida continúa siendo la cara dentro de esta las subunidades anatómicas mas afectadas
son la nariz, mejilla, párpados y frente, de estas los tumores localizados en la mejilla fueron los
que requirieron mayor numero de estadios, 60% dos estadios y 20% un estadio.
Mientras que las lesiones en parpado nariz y frente solo requirieron uno o dos estadios.
Del total de los pacientes con neoplasia en párpado, el 75% llegaron a un primer estadio,
y 25% a un segundo estadio.
Del total de las lesiones en frente, el 75% llegaron a un primer estadio y el 25% a un
segundo estadio.
44
4.1.13. Intervención Previa
Tabla 13.Número de pacientes que se realizaron una intervención antes del Mohs Diferido
IntervenciónPrevia Num. %
No 32 78%
Si 9 22%
Total 41 100%
Fuente: Historias clínicas de los pacientes del Hospital Luis Vernaza
Autor: Md. Yadira Tapia
Gráfico 13. Número de pacientes que se realizaron una intervención antes del Mohs Diferido
Análisis: Dentro de los antecedentes encontrados en nuestro estudio la
mayoría de los pacientes entrevistados (78%) no han tenido intervenciones previas.
45
4.1.14. Intervención previa vs estadio
Tabla 14. Número de estadios necesarios para la extirpación completa del tumor, según la
existencia o no de Intervención previa
Intervención Previa I II III
Total
Intervención
No 38% 63% 0% 100%
Si 67% 11% 22% 100%
Fuente: Historias clínicas de los pacientes del Hospital Luis Vernaza
Autor: Md. Yadira Tapia
Gráfico14. Número de estadios necesarios para la extirpación completa del tumor, según la existencia o no de Intervención previa
Análisis: Los pacientes q no tuvieron intervenciones previas requirieron hasta
un estadio 38% y dos estadios 63%. Mientras que los pacientes sometidos a
intervenciones previas requirieron hasta tres estadios 22% para obtener márgenes
libres de tumor.
46
4.1.15. Biopsia Post Quirúrgica
Tabla 15. Resultado histológico luego de la intervención quirúrgica
BiopsiaPostQx Num. %
CBC Nodular 17 41
CBC Infiltrativo 12 29
CBC Micronodular 3 7
CEC Bien Diferenciado 3 7
No se observa. No hay
debulk 3 7
Melanoma 2 5
CEC PocoDiferenciado 1 2
Total 41 100
Fuente: Historias clínicas de los pacientes del Hospital Luis Vernaza
Autor: Md. Yadira Tapia
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%
CBC Nodular
CBC Infiltrativo
CBC Micronodular
CEC Bien Diferenciado
No se observa. No hay debulk
Melanoma
CEC Poco Diferenciado
Biopsia PostQx
Figura 10. Resultado histológico luego de la intervención quirúrgica
Análisis: El tumor mas frecuente encontrado en La Biopsia Post Quirúrgica, continua
siendo el cbcnodular en un 70% seguido por el CBC Infiltrativo.
47
4.1.16. Biopsia pre quirúrgica vs pos quirúrgica
Tabla 16. Relación entre el resultado histopatológico antes y después de la cirugía
POST
PRE
CBC
infiltrativ
o
CBC
micronodula
r
CBC
nodula
r
CEC
biendiferenciad
o
CEC
pocodiferenciad
o
Melanom
a in situ
Total Post
Quirúrgic
a
CBC infiltrativo 7 - 5 - - - 12
CBC micronodular - 2 1 - - - 3
CBC nodular 2 - 15 - - - 17
CEC biendiferenciado - - - 3 - - 3
CEC pocodiferenciado - - - - 1 - 1
Melanoma in situ - - - - - 2 2
No se observa.
Nohaydebulk 1 - 2 - - - 3
Total Pre Quirúrgica 10 2 23 3 1 2 41
Fuente: Historias clínicas de los pacientes del Hospital