Adenopatias no Pescoço de Crianças

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Rev. Méd. Hosp. Nal. Nll"los 13(2): 127-136,1978.
ADENOPATIAS EN EL CUELLO DEL NIÑO
Dr. José F. Lobo* y
INTRODUCCION
Dra. Ivette García*
El hallazgo de una o varias adenopatías en el cuello de un niño, le plantea
al cl ínico un problema tanto en lo que se refiere al diagnóstico presuntivo como
en cuanto a la acción que debe tomar. Es corriente encontrar en el médico acti­
tudes muy diversas frente a un niño con adenopatías en el cuello, que van desde
no hacer nada V dar unas palmadas de condescendencia tranquilizadora, hasta or­
denar un sinnúmero de exámenes que no sólo representan una erogación económi­
ca importante, sino que son la causa de una preocupación familiar a veces injusti­
ficada.
-Dar una respuesta bien orientada y sistematizada a esta pregunta, es el obje­
to de este pequeño trabajo.
Los ganglios de la cabeza y del cuello se dividen en 10 grupos:
l. Occipitales
11. Mastoides
111. Parotídeos
IV. Cadena del nervio espinal
V. Genianos
VI. Submentonianos
VII. Submaxilares
VII I.Cadena yugular interna
IX. Cadena yugular anterior
X. Cadena y vía cervical transversa
* Hospital Nacional de Niños "Or. Carlos Sáenz Hcrrcr;¡"_
San José, Costa R ka.
127
128 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NI~OSDR.CARLOS SAENZ HERRERA
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Esquema de los grupos ganglionares de la cabeza y deI cuello.
Dirección de las principales vías linfáticas (según Rouviere)
,- Ganglios occipitales
2_ Ganglios mastoides
3_ Ganglios parotídeos
4_ Cadena del nervio espinal
5_ Ganglio geníano
6_ Ganglio submentoniono
7_ Ganglios submaxilares
8 _ Cadena y vía yugular interna
9 _ Cadena y vía yugular anterior
10_ cadena Yvio cervical transversa.
Lobo, J. & Ivette Garcia: ADENOPATIAS 129
l. Los ganglios occipitales (de 4 a 7) reciben los linfáticos del cuero cabellu­
do y de la parte superior de la nuca y se comunican con los laterales profun­
dos del cuello (cadena del nervio espinall.
11. Mastoideos (1 Ó 2) reciben los linfáticos de la oreja y de los ganglios parie­
tales del cráneo. Se comunican con los ganglios posteriores de la yugular in­
terna.
111. Parotídeos: situados sobre la parótida y dentro de ésta, reciben aferentes de
la región frontal, de la raíz de la nariz, de los párpados superior e inferior, de
las orejas de los conductos auditivos externos, del labio superior, de las me­
jillas, de la trompa de Eustaquio y de las encías de los molares. Envían co­
municaciones a la cadena yugular interna, a la yugular externa y al ganglio
subdigástrico de la cadena yugular interna.
IV. Cadena del nervio espinal: recibe los ganglíos occipitales, mastoideos, supra­
escapulares, los del cuello y del hombro.
V. El grupo geniano se encuentra en la cara externa del maxilar inferior, comi·
sura labial y surco nasogeniano; reciben aferentes de los tejidos cercanos.
Eferentes a ganglios submaxilares.
VI. Submentonianos. Proceden del mentón, labio inferior y mejillas, encías
dientes superiores, suelo de la boca y punta de la lengua.
Los eferentes van a la cadena yugular interna o submaxilares.
VII. Submaxilares de cara interna y borde inferior del maxilar inferior, reciben
linfa del labio inferior, mentón, nariz, mejilla, dientes, encías, párpados,
lengua, glándula submaxilar y piso de la boca.
Desembocan en la cadena yugular i"terna.
VIII. Los ganglios laterales profundos del cuello, forman la cadena yugular inter·
na, la cadena del nervio espinal y la cadena de la arteria cervical transvcrs¿¡,
IX. Cadena yugular anterior. Reciben del techo de la boca, faringe, fosas nasales
y el oído medio, acompañan a la vena yugular anterior. Los pretiroideos y
paratraqueales, reciben linfáticos de tiroideos, laringe, tráquea y esófago.
Desembocan en la yugular interna, conducto toráccico o yugular o subclavia
a la derecha.
X. La cadena yugular desemboca en los conductos toráccicos izquierdo y dere­
cho.
Recoge la linfa de la parte anterior de la cabeza V del cuello, de las fosas na­
sales, de la faringe, del oído, de la lengua, del paladar, de las glándulas sali­
vales y de la tiroides.
La cadena cervical recibe linfa del cuello,' de los miembros superiores y del
conducto toráccico.
130 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NI""OS DR.CARLOS SAENZ HERRERA
El crecimiento de los ganglios resulta de la proliferación intrínseca de linfa·
citos e histiocitos o de la infiltración de células extrínsecas.
La proliferación linfocitaria ocurre como respuesta a la estimulación sntigé·
nica. Si ésta se mantiene puede persistir el aumento del volumen de los ganglios
por largos períodos. Por eso se considera normal que se palpen pequeños ganglios,
mastoideos o submaxilares, en los niños que presentan frecuentemente procesos
virales faríngeos.
El tejido linfático muestra una marcada actividad durante los primeros años
de vida, la cual disminuye en la pubertad; la hipertrofia del anillo de Waldeyer
constituye un fenómeno fisiológico que alcanza el pico más alto entre los 10 y los
12 años de edad; el bazo se puede palpar en el 14 %de los recién nacidos normales
y en el 7 % de los menores de 10 años. La imagen del timo se puede apreciar ra­
dialógicamente hasta la edad de 1 año, debido a que la involución se completa a
los 3 años (8). El aspecto clínico de un niño con adenopatías se debe evaluar de
acuerdo con una historia clínica en que se defina el inicio y duración del creci­
miento ganglionar y su relación con infecciones, administración de vacunas, con­
tacto con animales, ingestión de drogas, el lugar de procedencia del paciente y sín·
tomas generales como pérdida de peso, fiebre prolongada y palidez. El examen fío
sico debe incluir el volumen, consistencia y localización de las adenopatías, aspec­
to inflamatorio, presencia de adenopatías en otros lugares del cuerpo, volumen y
consistencia del hígado y del bazo y presencia de masas tumorales abdominales,
manifestaciones hematológicas en la piel (palidez, púrpura).
ADENOPATIAS LOCAL! ZADAS
Las causas más comunes de adenomlKlalias cervicales en el niño. son las in·
fecciones VIrales de las vlas respiratorias superIores, que afectan principalmente los
ganglios submaxilares. Cuando la infección corresponde a la boca o los labios
como ocurre en las estomatitis herpéticas, Jos ganglios son los submentonianos, las
adenopatías son dolorosas y generalmente decrecen paulatinamente después que
desaparece la causa del problema. Los ganglios preauriculares se ven afectados por
la conjuntivitis.
El estreptococo B hemolítico y el estafilococo, son los agentes etiológi­
cos más frecuentes de las adenitis agudas bacterianas del cuello, aunque el pneu·
macoca también puede causarlas, dependiendo del foco primario. En el recién
nacido y erl el lactante, el estafilococo es la bacteria que más frecuentemente las
ocasiona. Aunque el frotis faríngeo y los cultivos generalmente son negativos, la
punción del ganglio o el cultivo del pus ~irven para determinar el germen (1).
La infección faríngea generalmente precede en más de 2 semanas 8 la apa­
rición de la adenopatía, que cuando supura presenta reacción del tejido perigan­
glionar con dolor y calor locales; en ocasiones hay rigidez de nuca, lo cual sugiere
el diagnóstico de meningitis. El ataque al estado general es leve y salvo en ellac-
Lobo, J. & Ivette Garcia: ADENOPATIAS 131
tante, la fiebre no es muy alta y de corta duración. Sin embargo en ei niño peque­
ño la fiebre puede ser elevada y mantenerse hasta 3 semanas.
Las adenitis bacterianas crónicas tienen c..>mo común denominador la pre·
sencia de un foco infeccioso en el territorio drenado por ese ganalio; eczema de la
piel cabelluda, otitis crónicas externas, mastoiditis cronícas, caries no tratadas, dan
lugar a adenopatías reactivas en la región auricular, mastoidea, occipital, mentonia·
na, maxilar, etc. El médico siempre debe buscar la infección primaria en esas zonas.
CUADRU 1
Tuberculosis
Sífilis
.r
~ linfoma de Hodgkin
llinfoma No Hodgkin
I
r Mononucleosis
. Rubeola
LToxoPlasmosis
Inclusión citomegálica
Histoplasmosisr Neuroblastoma
'1 Ca. de tiroides
Ca. de ovario
Secundarios C-
1
Rabdomiosarcoma
Li moepitel ioma
l. Linfomas
rPrimarios
r"I Agudas
1l Crónicas
Colagenopatías
Reticuloendoteliosis
Enfermedades de almacenamiento
Pseudolinfoma
Leucemias. linfomas, metástasis
Anemias hemol íticas
Tumorales
Infecciosos
Etiología de las adenopatías en el niño
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Virales
Bacterianas
Tuberculosis
Hongos
0nfección
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Generalizada
Localizéda
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132 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIF'lOS DR.CARLOS SAENZ HERRERA
La adenitis cervical tuberculosa es mucho menos frecuente ahora, debido a la dis­
minución de la tuberculosis bovina y a la pasteurización de la leche; siempre es se­
cundaria a una Infección tuberculosa de las amígdalas, que a su vez puede consti·
tuir la lesión primaria o ser secundaria a una lesión pulmonar; los ganglios tienden
a adherirse unos con otros y a la piel del cuello; puede haber febrícula. El estudio
histológico del ganglio o el aislamiento del bacilo de Koch aclaran el diagnóstico.
La actinomicosis, también poco frecuente, puede producir adenopatías cervica­
les. El diagnóstico requiere el aislamiento del actinomices; las adenopatías del ara­
ñazo de gato tienen el antecedente de su causa inicial (1,4).
Las adenopatías neoplásicas primarias del cuello y las metastásicas, son las
más importantes por las complicaciones Que su diagnóstico entraña. Los linfomas,
especialmente el linfoma de Hodgkin, tienen especial predilección inicial por los
ganglios cervicales. Aunque no ie pueden definir en forma determinante, las carac­
terísticas clínicas de las adenopatías por linfoma, son su consistencia, Que va de lo
huloso a lo pétreo, el crecimiento paulatino indoloro y el agrandamiento de los
ganglios vecinos en forma subsecuente.
Los ganglios supraclaviculares derechos por lo general son infiltrados desde el
mediastino.
Los linfomas no Hodgkin con poca frecuencia se inician en ganglios perifé­
ricos. El 85 % se localiza inicialmente en el abdomen y sólo en forma secundaria
afectan los ganglios cervicales (5). El crecimento de los ganglios supraclaviculares
izquierdos ocurre secundariamente en los procesos tumorales de localización pri­
maria abdominal (Iinfoma, neuroblastoma, cáncer de ovario, etc.)
Los tumores de la faringe, como el linfaepitelioma o los linfomas con loca­
lización primaria en el anillo de Waldeyer, producen metástasis a los ganglios cer­
vicales anteriores y a la cadena yugular interna.
En resumen podemos decir Que las adenopatías cervicales en el niño se pue·
den presentar como consecuencia de un sinnúmero de infecciones, inflamaciones o
enfermedades malignas. Sin duda alguna la causa más comú n es la infección y su
tratamiento durante 1 ó 2 semanas, será la conducta más indicada. Durante ese
lapso se practicarán los siguientes exámenes:
1. Hemograma
2. Tuberculina
3. Radiografía de tórax
4. Punción ganglionar
Si &1 volumen de la adenopatía se mantien'e igualo aumenta después de un pe·
ríodo de observación de 4 a 6 semanas y los estudios son negativos, se deberá ha-
Lobo, J. & Ivette Garcia: ADENOPATIAS 133
cer una biopsia con anestesia general incluyendo los ganglios más grandes y pro­
fundos, la cual se acompañará de una laringofaringoscopía y de la biopsia de cual­
quier elemento extraño que se encuentre en el anillo de Waldeyer o en la faringe.
Los ganglios obtenidos deben enviarse "sin fijar" al patólogo, para que se hagan
cultivos e improntas y las tinciones necesarias para definir el diagnóstico histoló­
gico y, en los procesos malignos, la clasificación histológica. Las. técnicas por con­
gelación no son útiles en las biopsias de ganglios. Las tomas de biopsias de los gan­
glios del ángulo maxilar inferior no son aptas para fines de diagnóstico, debido a
su hiperreactividad por las continuas infecciones virales faríngeas (7).
El hallazgo de un patrón de hiperplasia reactiva sugiere una estimulación
antigénica, pero el hallazgo de linfomas en estos pacientes, en un 25 % de los c&­
sos en el año siguiente a la toma de la biopsia, obliga a un seguimiento constante
ya repetir las biopsias si fuera necesario (3).
Un grupo de procesos que no tienen relación con el tejido linfoide, pueden
simular en el niño una adenomegalia. Tales serían una costilla cervical firme, dura
y aparente en las· radiografías, un quiste tirogloso localizado en la línea media y
movible con la deglución. quistés branquiales situados debajo del E.C.M. en 1/3
superior con fístula aparente en el borde anterior, higromas quísticos de con.
sistencia blanda y generalmente de límites imprecisos, el neuroblastoma cervical
puede simular una adenopatía si está asociado al síndrome de Horner. El rabdo­
miosarcoma, el neurofibrosarcoma y los procesos malignos de la tiroides, ocupan
un lugar importante entre las neoplasias con localización primaria en el cuello '2>'
ADENOPATIAS GENERAlIZ ADAS
Las adenopatías cervicales que forman parte de adenopatías generalizadas,
deben hacer pensar en procesos sistémicos (6).
a) Mononucleosis infecciosa, que en el 50 % de los casos también pre·
senta esplenomegalia y en el 10 % una erupción mortiliforme. Se pre­
senta con fiebre, malestar y amigdalitis.
b) Toxoplasmosis adquirida e infección por citomegalovirus.
c) Rubeola, en la que las adenopatías occipitales son frecuentes; el ante­
cedente de contacto y el exantema orientan hacia el diagnóstico.
d) La histoplasmosis se podr ía sospechar por la prueba cutánea; la investi­
gación del hongo en sangre periférica o médula ósea o en el cultivo del
exudado de úlceras o en el esputo, llevan al diagnóstico etiológico.
e) En los casos iniciales de la artritis reumatoidea, especialmente en el
niño pequeño, las adenopatías son frecuentes, la prueba del látex y los
exámenes complementarios permiten establecer el diagnóstico.
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Lobo, J. & Ivette Garcia: ADENOPATIAS 135
f) En el lupus eritematoso diseminado agudo se encuentran adenomega­
lias acompañadas de policerositis, esplenomegalia, fiebre, lesiones en
ala de mariposa, etc. Se deben investigar células LE, electroforesis de
prote ína, etc.
g) En la histiocitosis, con sus manifestaciones de dermatitis seborreica,
otitis, infiltración en la piel o en los pulmones, en el hueso, etc., será
la biopsia laque conduzca al diagnóstico.
h) La ingestión prolongada de hidantoína puede ocasionar un cuadro de
adenopatías, que histológicamente se pueden confundir con Iintomas.
Además se ha reportado que la ingestión de esa droga, aumenta el ries­
go de desarrollo de esa enfermedad maligna. Entre las enfermedades
malignas los linfomas y la leucemia se pueden presentar como adeno­
patías generalizadas. El mielograma y la biopsia aclaran el diagnóstico.
Ante un niño con adenopatías generalizadas, es necesario efectuar una serie
de exámenes que lleven al diagnóstico. Entre ellos la biopsia es en ocasiones de­
terminante. Lake et al. (4) encontraron que de 45 pacientes a los que se les hizo
biopsia de las adenopatías del cuello, en 8 (18 %), ese estudio fue determinante
para el tratamiento y pronóstico.
136 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIKlosDR.CARLOS SAENZ HER RERA
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