Cirugia-Ortofacial-en-el-manejo-de-la-apnea-obtructiva-del-sueno-1

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Cirugia ortofacial en
el manejo de la apnea
obstructiva del suefio
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Prof. Dr. Federico Hern~ndez-
Alfaro MD, DDS, PhD, FEBOMS
Licenciado on Mediciea y Odontolegia
Catedr&tico D Director dei Bepartamento de CiruBia Oral y Maxilofaeial UIC-Barceloaa. Espaha
Director Institute Maxllofacial. Centre M~dico feknon
Aurar de 148 artfculos en revistas indBxadas
Dra. Maria Giralt-Hernando
DDS, MSc, PhD
Greduada en Odon~oln~iu.
Master £speciaLtsta en Ciru8ia Oral e ImgLantolo£ia International Master m
Oral Surgery (IMOSI. Univeristat Internacional de Catalunya
DoctorCure Laude (PhD) con menciOn internacional{UIC-PUORS, Brasil) per I~ UIC.
P[ofesora adiunta de[ Bepartamento de Cirugia Oral y Uaxilofacia~ de la UIC.
European Oe~ificate in implant Dentistry per la EAO (European Association for OsseointeBration]
Dr. Adaia Valls-Ontafibn MD,
DDS, PhD, FEBOMS
Licenciada en Medicine y Odontolo~ia.
Especialisla en Ciru£ia Oral y Maxilafaciai
Fermecien pest~raduada en Francla, India y EEUU
Oectora Cam Laurie {PhD) #or/a Universidad Autl)noma de Barcelona (UABI
Prafesora doctera adjunte del Bepa~amento de Cirugia Oral y Maxllofacial de la UIC.
Cert~flcaciOn per la European Board of Oral and Maxil[ofacial Surgery
Mgster en Bise~o y An~lisis de Investigaciones CBnicas per la Universidad de Barcelona (UB).
Dra. Claudia Aichinger
Ortodoncista.
Pr&ctica privada en Viena (Austria).
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RESUMEN
Introduccibn: el s~ndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sue~o (SAOS) afecta entre 5 y 7 millones de la poblacibn adulta
espa~ola, siendo 2-3 veces m~s comOn en hombres queen mujeres. Pese a su etiologia multifactorial, la dismorfia m~xilo-man-
dibular retrusiva es un factor de desgo que cada vez se tiene m~s en cuenta en el paciente que sufre de SAOS, entre otros. El
objetivo de este estudio fue la descripcibn y resolucibn de un caso de SAOS grave tratado con cirugia ortogn~tica b]maxilar
en concepto de solventar el colapso de la via a~rea superior producido por la retrusibn del complejo mi~xilo-mandibular.
Informe del caso, resoluci6n y seguimiento: paciente varbn de 36 a~os de edad y natural de Viena, con deformidad dentofa-
cial con dase II dental y dismorfia facial biretrusiva (hipoplasia sagital tanto del maxilar como de la mandibula). Diagnosticado
mediante polisomnografia de SAOS severo en tratamiento con CPAP desde 2015. Acude a nuestro centro para valorar cirug[a
de reposicibn de los maxilares con intencibn de mejorar su obstruccibn de la via a~rea superior y, consecuentemente, su SAOS,
Se le realizb, bajo anestesia general, una cirugia ortogn~tica bimaxilar con movimientos de avance y rotacibn antihoraria del
complejo m~xilo-mandibular, seg~n planificacibn virtual previa.
Las visitas de seguimiento clinico, control radiogr~fico y de an~lisis de1 sue~o fueron realizadas al mes y al ar~o, donde se
observ6 estabilidad de la via a~rea y de los tejidos blandos y duros con resolucibn completa del SAOS.
Conclusiones: la cirugia ortogn~tica de avance y rotacibn antihoraria m~ixilo-mandibular es un tratamiento efectivo, repro-
ducible y curativo del SAOS, que aumenta el volumen de la via a~rea tridimensionalmente, y mejora los diferentes par~metros
del suel~o a largo plazo.
Palabras clave: ’Cone-beam computed tomography’;’Dentofacial deformities’;’Obstructive sleep apnea’;’Orthognathic
surgery’; ’Upper airway’; ’Three-dimensional imaging’.
Introducci6n
El sindrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueffo (SAOS)
es una disomnia com~n que se caracteriza pot episodios recu-
rmntes de pausas respiratodas por obstruccibn parcial (hipop-
nea) y/o completa (apnea) de la via a~ma superior (VAS)I. Ello
conlleva la reducciOn de la saturacibn de oxlgeno y un incre-
mento de la concentraciOn de diOxido de carbono con episo-
dios intermitentes de hipoxia/hipercapnia~ ~. El t~rmino hipop-
nea se define como una disminucibn del fiujo del aim >30%
que da lugar a una reduccibn de la saturaciOn de oxigenoL Es-
tas pausas respiratorias deben durar entre I0 segundos y tres
minutosL El SAOS se clasifica segbn el n~mero de apneas e hi-
popneas pot hora de sue~o (indice de apnea/hipopnea (IAH)).
La literatura actual describe que un IAH < 5 es considerado co-
mo normal; IAH entre 5-I 5 como SAOS leve; 15-30 moderado y
> 30 severoI s. Para llegar al diagnbstico se debe realizar un es-
tudio del sue~o mediante polisomnografia (PSG), donde 
IAH mayor de 5 por hora asociado a sintomas no explicados pot
otra causa darian lugar al diagnbstico de la enfermedad~ s.
La prevalencia del SAOS es alta en todo el mundo (30-40% de
la poblacibn mundial). Adem~s, estudios recientes sugiemn un
incremento de esta, debido probablemente al aumento de la
obesidad6. Es tipicamente m~s frecuente en hombres queen
mujeres 2:17. En Espa~a se estima una prevalencia del 5 260/0,
destacando que m~s de la mitad de enfermos no est~n diag-
nosticados7.
El tratamiento est~ndar del SAOS grave es mediante ventila-
ci(~n con presiOn positiva -CPAP (continuous positive oirw~y
pressure)-. Pot set un aparato ruidoso e incbmodo, su acepta-
ciOn y tolerancia suele ser baja {menor de150%), sobre todo en
pacientes jOvenesTM 7. Sin embargo, en pacientes con dismorfia
facial retrusiva, la alternativa quirorgica minimamente invasiva
mediante cirugia de reposicibn de los maxilares, especialmen-
teen pacientes sin patologia asociada con SAOS moderado y
severo, es un tratamiento curativo estable a largo plazo~-~,
El objetivo de este estudio rue la descripcibn y msoluciOn de un
caso de SAOS grave tratado con cirugla ortogn&tica bimaxilar
en concepto de obstruccibn de la via a~rea superior, y realizar
una breve revisibn sistem~tica de la literatura para actualizar
las recomendaciones actuales del manejo del paciente con
SAOS mediante cirugla ortogn~tica.
Material y m todos
Se realiz6 una bbsqueda electrbnica en las bases de datos Pub-
Med, EMBASE, Google Scholar y Cochrane con los siguiente
Keywords y/o MeSH terms: (Sleep Apnea, Obstructive AND Diag-
nostic Imctging; Imaging, Three-dimensionol AND Orthognathic
surgicol procedures; Mendibul~r odv~ncement), para la justifica-
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ciBn y descripciBn del caso. Se seleccionaron las publicaciones
que evaluaban el impacto de la cirugla ortogn~tica en tErminos
de aumento de la VAS y su eficacia en la reducciBn del IAH en
pacientes con SAOS.
Pot otro lado, se Ilev6 a cabo la revisiBn de la histofia clinica del
paciente, junto con su evaluaciBn radiolBgica y polisomnogr~-
flca a los 5 a~os despuEs del tratamiento. El presente caso for-
ma parte de un estudio prospectivo de intervenciBn unicEntri-
co {ClinicQITriels.gov ID NCT03796078) que es Ilevado a cabo
~oor un equipo multidisciplinar conformado pot cirujanos maxi-
iofaciales, neurofisiBIogos, anestesiBIogo y enfermeras, en el
Instituto Maxilofacial del Centro M~dicoTeknon Barcelona,jun-
to con el Departamento de Cirugia Oral y Maxilofacial de la Uni-
versitat Intemacional de Catalunya.
Descripcibn del caso cl[nico y resultados
Paciente varBn (LL.) de 36 afios de edad, originario de Austria,
con antecedente medico de SAOS severo con hipoxia noctur-
na, en tratamiento con CPAP desde 2015. Acudi6 a nuestro de-
partamento (Instituto Maxilofacial del Centro M~dico Teknon,
Barcelona), derivado de su medico de cabecera de Viena, para
valorar cirugia de reposiciBn de los maxilares para mejorar la
obstrucciBn de su via a~rea superior.
Antecedentes medicos:
I’ Ronquidos fuertes desde los 2 ahos.
) [ndice de masa corporal (IMC} de 24 kg/m2 (78kg y 178 cm}
0ango de normalidad: 19-24 kg/m~).
) Apnea obstructiva de] sueSo moderada con afectaciBn gra-
ve de hipoxia nocturna (fig. 1).
) Uso previo de 5 tipes de CPAPs sin cumplimiento per parte
del paciente (dolor de cuello y hombros, tendinosis crBnica
de De Quervain, gases).
I~’Pectus excavatum’ no congEnito, el cual se desarroll6 como
resultado de una obstrucciBn grave de [as vlas respiratorias
superiores.
I~Rinitis al~rgica.
I~Dx ORL: via a~rea superior peque~a, desviaciBn del tabique,
hipertrofla de los cornetes nasales.
I~Somnolencia diuroa excesiva objetivada mediante el test de
Epworth (valor normal i 0 sobre 24).
I~Accidente automovillstico en 2013 (causado pot falta de
atenciBn e insomnio).
I, Sequedad de garganta, dolores de cabeza crbnicos.
FI~ [~ Informe del estudio de sueSo (polisomnografia) pre- (IAH 29.6 eventos/hora - SAOS moderado) y posoperatoria
(IAH 2.8 e/h - No SAOS).
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Cl|nicamente se observaba una deformidad dentofacial con clase
II dental y dismorfia facial biretrusiva (hipoplasia sagital tanto del
maxilar como de la mandibula), con efecto de"doble-ment6n"
(papada secundaria a la falta de soporte 6seo mandibular) (fig.2).
Despu~s de su diagnbstico en Viena de SAOS moderado con
sintomatolog[a asociada, recibi6 diversos tratamientos de pri-
mera llnea: uso de CPAP, al que no se adhiri6 y que provoc6
durante argos con cervicalgia y tendinosis cr6nica, entre otros.
Se someti6 a cirugia de tejidos blandos (uvulo-pa[ato-faringo-
FIG 3 Areas de obstrucci6n de la VAS previo a la cirugia
ortogn~tica.
plastia), con el objetivo de mejorar su SAOS sin ~xito. Finalmen-
re, L.L. acudi6 a nuestro centro para tratar definitivamente su
enfermedad. El paciente fue reclutado e induido en el estudio
prospectivo controlado unic~ntrico4 mencionado anteriormen-
te, en el que se estudia la correlacibn entre el volumen de la
VAS, los indicadores clinicos del SAOS y el impacto de la cirugia
ortogn&tica sobre los mismos.
El estudio tomogr~fico demuestra un colapso de la VAS a nivel de
orofaringe (~rea de m&xima constricci6n de 54 mmz) (fig. 3).
Manejo quinirgico del SAOS -
protocolo ’Surgery First’19
Este caso fue tratado desde Viena que, de acuerdo con la orto-
doncista, la Dra. Claudia Aichinger, pudimos manejar con nues-
tro protocolo de’Surgery first "~, que consiste en la colocacibn
de brackets y arcos suaves antes de la cirugia con la ejecucibn
del tratamiento ortodbncico despu~s de la intervencibn, con
aparatologia fija.
Una semana antes de la intervencibn, se realiz6 la toma de re-
gistros segOn protocolo de tratamiento de nuestro centro para
el estudio del caso, la planificaci6n quir6rgica virtual y la con-
feccibn de f~rulas quir~rgicas: CBCT, fotos y registros oclusa~
les~ (figs. 4, S). Posteriormente, L.L rue intervenido de cirugia
preoperatod~de~ padente: se
de un caso de surgery first, donde la
ortodo~cista colo~ k~ aparatologfa
justo antes de la cirugfa (o~odoncia
reaflzada en Viena, Austria).
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de avance del complejo maxilomandibular con rotaci6n anti-
horaria, t~cnica indicada y validada para maximizar la VAS en
pacientes con SAOS~ s.8-~0.~. La cirugia de reposici6n de los
maxilares fue Ilevada a cabo bajo anestesia general mediante
t~cnicas minimamente invasivas (figs. 6-8). El paciente fue ex-
tubado tras la cirugia, durante el ingreso se ]e prescribieron an-
tibi6ticos, antiinflamatoHos, antiem~ticos y se le aplic6 una
m~scara de frio Io~al de circuito cerrado a 17~C. El paciente rue
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dado de alta alas 24 h. La primera noche despu(~s de la cirugia
el paciente ya de~6 de usar la (:PAR
Durante las visitas de seguimiento, aparte de la evaluacibn
nica, se realizaron dos CBCT y dos PSG a] mes y al a6o de la ci-
rugia, donde se objetiv6 una mejora del test de Epworth, au-
mento del volumen de la VAS, y d[sminucibn del ]AH,
respectivamente (figs. 9-11 ).
El paciente fue dado de alta a las 24 h.
La primera noche despu~s de la cirugia el
pacieme ya dejo de usar la CPAP
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FIG 9 3 b Aumento iemediato de la via a~rea superior despu~s de la cJrugia ortogn~tica,
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Discusi n
La etiologia del SAOS es multifactorial, pero la anatomfa y el
volumen de la VAS juegan un papel esencial~’~L La obesidad,
el consumo de alcohol, el tabaquismo y el hipotiroidismo son
factores agravantes importantes, entre otros aspectos m~dicos.
Adem~s, existen otros factores anatbmicos que comprometen
la VAS como: dismo~a septal, hipertrofia de cometes, amfgda-
las, adenoides, Uvula o base de lengua, tumores de la VAS, ...y
en ias (]ltimas d~cadas, se ha ido dando cada vez mJs impor-
tancia a la hipoplasia de los maxilares como factor predispo-
nente de padecer SAOS, como en el caso reportado.
La VAS se ocluye debido a la cafda del tono muscular de los
m.’,sculos dilatadores de la misma durante el sue~o, Io que
Ileva a su estrechamiento partial u obstruccibn total ~°. Las
consecuencias directas de estos episodios son el descenso re-
petitivo en la saturacibn de oxigeno de la sangre y los desper-
tares transitorios y recurrentes del sue~o causados pot el au-
mento de esfuerzo respiratorio, Io que pmvoca una reduccibn
en la calidad del sue~o~°. Cuando todos estos trastornos se
acompar3an, ademas, de manifestaciones clinicas, como una
excesiva somnolencia diurna, alteraciones neuropsiqui~tricas,
metabbiicas, respiratorias y cardiacas, Io catalogamos como
SAOSI,s.
En las eltimas decarlas, se ha ido dando cada vez
importancia a la hipoplasia do los maxilares
como factor predisponente de padecer SAOS
Clinicamente, tambi~n se traduce en ronquidos y despertams o
microdespertares nocturnos e insomnio~2. Adem&s, ratios estu-
dios demuestran que las tasas de mortalidad y morbitidad son
mayores en pacientes con SAOS queen la poblaci6n general,
debido sobre todo a complicaciones cardiovasculares, neurol6-
gicas y accidentes de tr&fico (hasta 6 veces m~s frecuentes)~.
El 20% de los siniestros que se producen en EspaSa se deben a la
somnolencia y el insomnio como consecuencia del SAOS. Ade-
m&s, actualmente en Espa~a los pacientes con SAOS suponen
un gran impacto econ6mico, ya que consumen hasta 3 veces
m&s recursos sanitarios que la poblaci6n genera~7. La mayoda de
los costes son atribuibles a m~s d(as de estancia hospitalaria, m~s
consultas en atenci6n especializada, aparatologla y un incre-
mento en el tratamiento farmacol6gico prescrito~3,~4.
Actualmente, la problem&tica en el paciente joven que sufre de
SAOS sigue siendo ~a no adherencia al tratamiento con
CPAP4’s’~. Su bajo grado de cumplimiento y tolerancia limita-
dos (no lega a150%} se debe generalmente a la incomodidad
del aparato, que causa ruido y es inc6modos. Paralelamente,
varias cirugias con resultados pobres se han propuesto con el
fin de aumentar el volumen de la VAS, como la evulo-palato-fa-
ringoplastia y la hiotiroidopexias,~s. Todas elias con tasas de ~xi-
to que no sobrepasan el 40%, y con resultados que no se man-
tienen en el tiempos,~s.
El 20% de los siniostros que se producen
en Espa a se deben a la somnolencia y el
insomnio como consecuencia del SAOS
Sin embargo, la cirugia de avance del complejo maxilar-mandi-
bular ha demostrado un porcentajede ~xito de casi el 90% en
pacientes con SAOS moderado o severo~s’~’~°. Numerosos estu-
dios demuestran y validan la eficacia y el impacto de la cirug{a
ortogn~tica y los cambios volum~tricos 3D de la VAS obtenidos
con esta, sobre el IAH y otros indicadores clinicos de pacientes
con deformidad dentoesquel~tica retrusiva que sufren de
SAOS moderado y severo~~°,~s,~. En cuanto a los pacientes con
SAOS love, el beneficio de la cirugia solamente pot motivos
obstructivos de la VASes m~s discutido. Sin embargo, cuando
existe una motivaci6n estc}tica u oclusal, la cirugfa ortogn&tica
probablemente tambi~n mejorar~ las apneas/hipopneas sub-
yacentes.
Antiguamente, estos procedimientos quir6rgicos se conside-
raban t~cnicas agresivas con posoperatorios largos y pesa-
dos, pero a dfa de hoy, con la aparici6n de protocolos de pla-
nificaci6n virtual ~’~’~, t~cnicas quirCirgicas minimamente
invasivas~° y nueva aparatolog[a quir6rgica, se realizan por Io
general en rc~gimen de hospitalizaci6n de 24 horas y los poso-
peratorios son muy bien tolerados pot la gran mayoda de los
pacientes4.
Respecto a los movimientos quirOrgicos que optimizan una
mayor ganancia de la VAS, uno de los 61timos estudios reali-
zados pot este equipo se centr6 en evaluar cu&les son los mo-
vimientos del complejo m&xilo-mandibular que aportan ma-
yor ganancia de la VAS y, consecuentemente, sugerir un
protocolo quirergico cuando la principal preocupaci6n es la
obstrucci6n de la VAS~. Como se describe en la figura 12, el
avance bimaxilar con rotaci6n antihoraria del complejo m&xi-
Io-mandibular y, siempre que sea posible, con avance del
ment6n consiguen mayores aumentos del volumen de la VAS
(fig. 12)’L
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II
FIG 12. a-b a) Protocolo de planificacibn quirbrgica para maximizar la via a~rea superior. Representacibn gr~fica jer~rquica del
aumento/disminucidn de la via a~rea superior seg~]n los movimientos quirbrgicos en cirugia ortogn~tica. Ilustracibn de los
movimientos quir~rgicos que favorecen el aumento de la via a~rea superior (rotacibn antihoraria, avances mandibular y maxilar
[flechas verdes]); movimientos para aumentar ann m&s la VAS: avarice del mentbn y el descenso posterior del maxilar (flechas
azules), b) Movimientos quir~rgicos desfavorables (retrusidn mandibular y retrusibn y descenso en bloque del maxilar) 
comprometen la via a~rea superior (flechas rojas).
Conclusiones
La cirugia ortogn&tica de avance y rotacibn antihoraria del
complejo m&xilo-mandibular es un tratamiento efectivo, repro-
ducible y curativo del SAOS, Esta Iogra un aumento de la VAS
en combinaci6n con una mejora de los par&metros cllnicos del
SAOS que se mantienen estables a largo plazo.
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1 Marzo, 2023