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PROTOCOLOSDE
CUIDAI}OS INTENISIVOS
EsSalud
MAS SALUD PARA MAS PERUANOS
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Es§a!ud
Presidente Ejecutivo
Econ. Manuel Vásquez Perales
Gerente General
Econ. Silvia Armijo Hidalgo
Gerencia Central de Salud
Dr. Carlos French Yrigoyen
Gerencia de Servicios Hospitalarios
Dr. Nestor Cevallos Mendoza
Sub Gerente de Cuidados Críticos
Dra. Faria Bernui Bobadilla
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RESOLUCÓN
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CENTRAL DE SALUD ru*7
PERUANOS
DE GERENCIA
Lima, j j JL@Ü
CONSIDERANDO:
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Que, mediante Acuerdc del Consejo Directivo N' 49-09-IPSS-98, se modificó la
Esiructura Organica cjel lnstituto Peruano de Seguriciad Social, creando la Gerencia
Central de Salud ccmo órgano de Apoyo Técnicc Norma'tivo;
Que. la Gerencia Central de Salud tiene como una cje sus funciones, dirigir el
esiablecimiento de la normaiMdad que permiia una dinámia organ'zeción funcional
enire las cjiferentes unidades iécnico administrativas que participan en el sistema de
sa[ucí;
Que, la Gerenia de SeMcios Hospritalarios, a través cie la SubGerencia de Servicios
de Cuidados Criücos ha elaboracio, en coordinación con reconocidos profesionales de
los Depadarnenios de Cuidados Inlensívos de los Hospitales Nacionales Almenara y
Rebagliati. asi corno, con la opinión favorable de sus Gerencias Generales, el
documenio lécnico de los "Protocolos de Cuidados Intensivos'.
Que. h Gerencia de Servicios Hospitalarios mediante Carla N"171GSH-GCS-
EsSalud-99, ccn opínión favoraUe de la Gerencia Ceniral de Operacicnes pi-opone su
aprobación y dfusión.
Estando a lo propuesto y de conformidad a la cielegación coníericia,
lL": u".r\ sr RESUELVE :
APROBAR, los "Proiocolos de Cuidados lnlensivos", documento técnico que
forma parie de la presente Resolucón.
2.- ENCARGAR, e
de
la Gerencia de Senvicios Hospitalarios a través cje la
Cuidados Críiicos, la publicación y crfusion cjel referido-,-\ SubGerencia
i Protocolo.
REGiSTRESE Y COMUNíQUESE
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Guias de Motejo del P¿rcienle en Cuiddos Intensivos
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Gerencia de Servicios Hospitalarios
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DERECHOS DOL AUTOR
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Copyright @ 2000, EsSalud
I Queda hecho el depósito que previene la ley.
I Este dscumefi(o no puede reprodr.rcirse totat o parcialmente por ningún método gráfico, electrónico or meúnico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofónico o alimentación de datos, sin
permiso previo de la Gerencia de Servicios Hospitalarios - Gerencia Central de Salud - EsSalud
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MAS SALUD PARA MAS PERUANOS
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MAS SALUD PARA MAS PERUANOS Protocolos de UCI
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INDICE
PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
PROTOCOLO DE CETOACIDOSIS DIABETICA
PROTOCOLO DE INSUFICTENCIA RESPIRATORIA AGUDA
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE BPOC.......
PROTOCOLO NDUMONÍIS TX UCI
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PROTOCOLO SINDROME DE DI§TRESS RESPIRATORIO AGUI}O
PROTOCOLO TROMBOEMBOLIA PULMONAR .................
PROTOCOLO DE SEDACION ANALGESIA Y RELAJACION MUSCULAR EN CUIDADOS
INTERMEDIOS
PROTOCOLO DE DTAGNOSTTCO y TRATAMmNTO DEL SHOCK........................................61
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PERUANOS P¡otocolos de UCI
PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
GODIGO: E-17
oenurcÉt¡
2.1 Teórica
La lnsuficiencia Renal Aguda (lRA) es un sindrome clinico caracterizado
por el deterioro brusco (en horas o dias) o rápidamente progresivo de la
función renal excretora, acompañado de uremia y trastornos en la
regulación hidroefectrolítica y del equilibrio ácído-base. Su íncidencia en
los pacientes criticos es del 15-25o/o.
2.2 Operacional
La lnsuficiencia Renal Aguda brusco caracterizado por la incapacidad de
los riñones para excretar la carga diaria de solutos con o sin alteración en
la excreción de agua. Alrededor del 70o/o de los pacientes presentan
oliguria (menos de 400 mll24 horas).
OBJETIVOS
3.1 Diagnosticar y tratar en forma pre@z la descompensación renal.
3.2 lnvestigar la etiologia, para su adecuado manejo.
3.3 Prevenir la lesión irreversible y compromiso de otros órganos o sistemas.
3.4 Disminuir la morbimortalidad por insuficiencia renal aguda (lRA).
NIVELES DE ATENCIÓN
4.1 Servicios de Hospitalización y Emergencia de Hospitales de Nivel I - lV:
Reconocimiento de signos y síntomas de lRA, Balance hídrico adecuado,
monitoreo de funciones vitales. Transferencia precoz y oportuna en
situación clinica de evolución desfavorable.
4.2 Unidades de Vigilancia lntensiva de Hospitales l- tl.
4.3 Unidades de Cuidados lntensivos de Hospitales de Nivel lll: Manejo
médico activo de la insuficiencia renal aguda, monitoreo íntensivo y
medidas dialiticas.
4.4 Unidades de Cuídados lntensivos de Hospitales de Nivel lV: Manejo
médico activo de la lRA, monitoreo invasivo, medidas dialiticas y manejo
no convencionales de lRA,
V. CRITER¡OS DE DIAGNÓSNCO
5.1 Criterios Clínicos
5.1.1 Síntomas de la uremia: astenia, debilidad, inestabilidad, pericarditis
aguda, alteraciones neurológicas desde la desorientación hasta el
coma, y convulsiones.
tv.
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5.1.2 De los trastornos hídricos dependiendo de la etiologia:
De sobrecarga: disnea, ortopnea, síntomas secundario a
Edema agudo de pulmón por ICC descompensado, crisis
hipertensiva.
De depleción: piely mucosas secas hipotensión.
5.1.3 De los trastornos elec{rolíticos: arritmias (hiperkalemia).
5.1.4 De los trastomos hematológicos: anemia, leucocitos, alteración en
la función plaquetarla.
5.1.5 Trastornos ácido-base: Acidosis Metabólica.- se manifiesta por los
siguiente sintomas y signos: respiración acidótica, alteraciones
mentales, arritmías y shock.
5.1.5 De los trastornos digestivos: vómitos, diarreas gastritis erosiva
múltiple, algunas veces lesiones en colon ocasíonan díaneas
hemonágicas.
C riterios FÍs iológ icos
5.2.1 Pre-renal: causada por defecto de la perfusión renal:
Por bajo gasto cardiaco.
Por reducción de volumen.
Redistribución del líquido extracelular.
Vasodilatación periférica sepsis.
Cambios en eltono vascular renal.
5.2.2 Renal
Enfermedades glomerulares
Enfermedades tubuloi ntersticiales
Necrosis tubular aguda o nefropatía vasomotora.
Lesiones vasculares.
5.2.3 Post-renal
Lesiones ureterales.
Lesiones de vejiga.
Lesiones de uretra.
Criterios de Laboratorio
r' lncremento de úrea mayor de 2A mg/dl/día, y de creatinina de 1.0
mg/dl/día.
{ Hiperkalemia, que pude alterar el EGG: con 6-7 mEqll: elevación de
onda T, aplanamiento de onda P, e inicio de prolongación de intervalo
PQ.
Mayor que 8 mEq/l: ondas P desaparecen, QRS se ensancha,
produciendo arritmias, fibrílación y paro cardiaco en díástole.
Acidosis metabólica, con anión-GAP superior a 15 mEq/L.
Hípocalcemia
Hiperfosfotemia.
Hipermagnesemia.
Hiperuricemia.
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r' Anemia, leucocitosis, alteración en la función plaquetaria.
{ lndices urinarios para diferenciar IRA Pre-Renal e IRA por necrosis
tubular. ANEXO N '1.
5.4 Griterios por Imágenes
/ Ecografía renal: Riñón aumentado de tamaño
r' Radiografía abdomen simple: litiasis
/ Tomografía: aumento de tamaño renal
5.5 Criterios de Exclusión
lnsuficiencia renal crónica:
VI. MANEJO
6.1 PROCEDIMIENTOSAUXILIARES:
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alcalina, TGO, TGP, Bílirrubina.
r' Electrolitosséricos: K, Na, Ca, P, Mg.
r' Examen de orina completo (sedimento y densidad urinaria).
6 1 2, 
É1,13';;?,Í#ffitf"á*'o 
anter or v atera
6.2 MEDIDAS GENERALES
6.2.1 Conducta:
r' Mantener vía aérea permeable.
{ Vía endovenosa central.
r' Monitoreo de funciones vitales.
r' Oxigenación de ser necesario.
/ Balance hidrico, diuresis horario.
{ De encontrarse inestable hemodinamicamente: línea arteríal,
cateterismo de arteria pulmonar y presión capilar pulmonar.
r' Abrir una hoja de Apache ll y TISS.
6.2.2 Metas:
{ Restaurar flujo renal.
r' Convertir IRA oligúrica o anúrica en poliúrica, o mantener
diuresis > 60 cc/hora.
r' Mantener medio intemo estable.
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/ Hidratación adecuada: mantener PVC > 10 cc HzO y < 15 cc
HzOylo PCP > 12cn, HzO y < 15 cc Hz0.
{ Evitar progresión de lesiones y facilitar su reparación.
6.2.3 Monitorización:
{ No lnvasiva: Presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, satu ración de oxígeno temperatu ra.
/ lnvasiva: Presión venosa central (PVC), Catéter Arterial
pulmonar: PCWP, GC, parámetros hemodínámicos, Gases
arteriales periódicos, Gasto urinario.
6.2.4 Reevaluación
Cada 6 horas, en caso de inestabilidad o no respuesta al manejo,
medidas especiales.
TERAPIA ESPECIFICA
Retirar, drogas nefrotóxicas, en caso de ser necesario corregir dosificación de
acuerdo a función renal.
7.1 Fluidoterapia:
De acuerdo a monitoreo hemodinámico, optimar volemia, manteniendo
PVC >10 cc y < 15 cc Hz9 ylo PCP > 12 cc HzO y < 15 cc HzA yb
PCP>12 cc HzO y < 15 cc HzO, aplicando la regla del 3 o del 5
respectivamente.
Usar fluidos, de acuerdo a etiología de lesión:
o De preferencia coloides.
. De ser necesario soporte hematológico.
7.2 lnotrópicos:
En situaciones en los que con fluidos no corrige estabilidad hemodinámica:
shock distributivo. DOPAMINA: 2 - 20 microgramaos/Kg/min en infusión
continua.
7,3 Diuráicos
{ Diuráicos de asa:
¡ Furosemida:2.5 - 10 mgiKglhora, si se restablece la función, mantener
infusÍón continua.
r' Manitol 25 a 5O gr. EV en 15 a 30 minutos, en las primeras 24 - 48
horas, lesión, y sicreatinína < 5 mgridlen fase Pre-Renal.
/ Dopamina de 1-5 pg/Kg/min en infusión continua.
7.4 En IRA establecida:
7.4.1 Mantener BH equilibrado: reducir aportes hídricos: agregar 500 cc a
la diuresis y pérdidas extrarenales.
7.4.2 Apoyo dialitico.
a) En pacientes estabfes: HemodÍáÍisís convencionaf.
b) En pacientes inestables: Terapia dialitica no convenclonal.
7.4.3 En casos de protección renal: Manitol 25 - 50 gr endovenoso en 30
min.
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VIII. TERAPIA COADYUVANTE
8.1 Manejo de complicaciones:
8.1.1.2 Corrección de Acidosis metabólica si pH < 7.15 ó Bicarbonato
sérico < 10 mEq/L.
8.1.1.3 Corrección de Hiperkalemia:Solución polarizante: Dextrosa 10% +
lnsulina 10 unidades + Bicarbonato de Sodio. Administrar
Gluconato de calcio: 1 ampolla EV cada 6 a 8 horas,
8.1.1.4 De transtornos efecfrofitos.
8.2 Aporte nutricional: restringir aporte nitrogenado y suplementadas con
proteínas de alto valor biológico, amÍnoácidos esenciales hasta garantizar
función renal o soporte dialitico.
GRITERIOS REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
9.1 CRITERIOS DE ADMISIÓN EN AREA CRITICAS:
- lnestabilidad hemodinamica.
- Complicación que ocasiona riesgo de vida.
- Necesidad de procedimientos invasivos.
- Compromiso de órganos blancos.
9.2 CRITERIOS DE REFERENCIA.-
Cuando paciente requiere procedimientos invasivos ylo tratamiento
dialítíco convencional o no convencional.
9.3 CRITERIOS DE ALTA..
Todo paciente estabilizado hemodinámicamente y metabólicamente, así
como controlado y superado elfac{or causante pasara a su piso de origen.
El control y posterior manejo superado el evento agudo lo realizará en el
servicio de nefrología.
RECURSOS
10.1 Humanos:
10.1.1 En hospitales de Nivel l-ll, Servicios de Emergencia y
hospitalización:
{ Médico General, Médíco Emergencista, Médíco fnternista yÍo
Médico Nefrólogo.
{ Personalde Enfermería.
r' Técnico de Enfermeria.
{ Técnico de Laboratorío.
10.1.2 Hospitalde Nivel lll-lV, Servicio de Cuidados lntensivos:
{ Médico Especialista: Medicina lntensiva, Nefrología.
{ Enfermería lntensivista.
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/ Técnicos de Enfermería capacitados.
10.2 Materiales
10.2.1 Hospitales de Nivel l-ll, Servicio de Emergencia y Hospitalización:
/ Monitor de funciones vitales: ECG y Presión Arterial no
lnvasiva.
r' Oximetro empotrado, máscara de oxigeno con reseruorio,
cánula binasal.
t Catéter venoso central de dos vías. de 14 é 16 G.
{ Sonda vesical.
r' Resucitardor manual.
r' Drogas: Expansoresplasmáticos,diuréticos,lnotrópicos.
{ Desfibrilador portátil.
{ Electrocardiógrafo.
10.2.2 Hospitales de Nivel lll-lV: Servicio de Cuidados lntensivos.
{ Monitor de 05 canales: EGG, oximetría de pulso, frecuencia
respiratoria
{ Presíones lnvasivas arteriafes.
r' Catéter de Arteria Pulmonar de 7.5 Fr
{ Catéter arteriaf radial de 18 y 20 G.
{ Catéter arterialfemoral de 16 G.
I Set de monitoreo hemodinámico.
¡ Electrocardiograma.
I Ecógrafo.
{ Drogas: lnotrópicos, diuráticos, expansores plasmáticos.
Ef Hospítal de Nivel lll y lV deberá contar en fa Unidad de
Hemodiálisis y atención las 24 horas deldia.
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PERUANOS Protocolos de UCI
ANEXO N I
INDICES URINARIOS PARA DIFERENCIAR IRA PRE.RENAL E ¡RA POR
NECROSIS TUBULAR
PRE.RENAL
1. Osmolaridad urinaria (mosmlkg.) > 500
2. Osmolaridad urinaria / plasmática > 1.3
3. Urea urinaria/plasmática > I
4. Creatinina urinaria/plasmática > 40
5. Sodio urinario (mEq/L) < 20
6. EFNa < 1
7. Densidad > 1.03
8. Sedimento Normal
NECROSIS
TUBULAR
< 350
< 1.05
<3
<20
>40
>1
< 1.02
Cilindros
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Protocolos de UCI
PROTOCOLO DE GETOACIDOS¡S DIABETICA
CODIGO: E-14
DEFINIClÓN
2.1 TEÓRICA
Elevación de la glicemia y presencia de cetos¡s por fracaso de mecanismos
reguladores de la glicemia.
2.2 OPERACIONAL
Todo paciente con glicemia mayor de 300 mg/dl, además Cetonemia,
Cetonuria y Acidosis Metabólíca por deficiencia absoluta o relativa de
lnsulina.
OBJETIVOS
3.1 Diagnosticar y tratar en forma precoz y oportuna la descompensación
diabética.
3.2 lnvestigar, diagnosticar y trata la causa que origina el estado de
cetoacidosis.
3.3 ldentifícar, evitar y tratar los daños ineversíbles de órganos bfancos.
NIVEL DE ATENCIÓN
4.1 Servicios de hospitalización y/o Emergencia de Hospitales de nivel I - lV:
Monitoreo de funciones vitales y: manejo inicial de la descompensación
diabética.
4.2 Hospitales de Nivel ll-lll y lV: Diagnóstico y tratamiento de Cetoacidosis
Díabética y monitoreo hemodinámico de acuerdo a la capacidad de
resolución del Centro Asistencial debiéndose efectuar en áreas criticas:
{ Unídades de Vigilancia Intensiva en Hospitales Nivell- Il.
r' Unidades de Cuidados lntensivos en Hospitales Nivellll y lV.
CRITERIOS DE DIAGNÓST¡CO
5.1 CRITERIOSCLÍNICOS:
5.1.1 Sítr¡totvlRs:
r' Polidipsia
r' polifagia.
/ Poliurea.
I Dolor abdominal
r' Náuseas y vómitos
r' Compromísodelsensorio
r' Dificultad de agudeza visual
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5.1,2 SIGNOS:
{ Deshidratación
/ Respiración de kussmaul
{ Alíento de manzana
5.2 CRITERIOS DE LABORATORIO:
Glicemia mayor de 250 mg/dl
Cetonemia
Cetonuria
5.3 FACTORESPRECIPITANTES:
lnfecciones.
Omisión en el uso de la insulina.
Problemas vasculares agudos:
r' lnfarto Agudo de Miocardio
/ Accidente cerebro vascular
Fármacos: esteroides.
V¡. MANEJO
6.1 PROCEDIMIENIOSAUXILIARES:
A ) En todo paciente catalogado en cetoacidosis diabética se le realiza los
siguientes exámenes:
r' Laboratorio Básico: Glucosa,Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma,
Creatinina, Urea, Sodio, Potasio, Cloro, Magnesio, Fósforo, Sedimento
Urinario, Gases arteriales, cuerpos cetónicos en orina.
{ Laboratorio complementario:
r' Osmolaridad sérica y urinaria.
r' Depuración de creatinina, proteinas.
r' RX de tórax postero-anterior.
¡ Electrocardiograma de 12 derivaciones.
{ Cultivos de fluídos corporales (si hay sospecha de infección)
B) Metas:
Se consideran metas terapéuticas:
r' Glicemia < 250 mg/dl.
{ Ausencía de cetonemia.
r' Ausencia de cetonuria
{ Hidratacíón adecuada
/ pH > 7.30, HCO3 > 20 tor.
/ No disfunción de órganos / sistemas blanco comprometído.
C) Monitorización:
r' No lnvasiva: Presión arterial, ritmo y frecuencia cardiaca, frecuencia
respirato ria, tem peratu ra, satu ració n de oxigeno.
{ lnvasiva: Presión venosa centraldiuresis horaria.
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D) Reevaluación:
{ Cefoacidosrs Diabética conegida: Suspender manejo endovenoso
continuo farmacológico. Determinar la causa u origen. Corrección del
factor desencadenante.
Cetoacidosis Diabética no Conegida: Uso de fármacos endovenosos,
mon itoreo venoso central, tratamiento m ultidisciplinario.
6.2 MEDIDAS ESPEC|FICAS:
Es fundamental determinar la causa desencadenante y los factores
precipitantes de la Cetoacidosis Diabética y simultáneamente iniciar
tratamiento agresivo para lograr el éxito de la misma.
6.2.1 Tratamiento Especifico
A) lnsulinoterapia:
r lnsulina Cristalina en infusión endovenosa continua.
Usar Bomba de infusión.
Rango de Terapéutico: 0.1 Ul/Kg/hr.
Controlde Glicemia cada 02 horas.
Preparación: lnsulina Cristalina 100 Ul en Solución Salina 500 cc
lnfusíón: 30 microgotas/min. = 06 Ul/hr.
t SíGlicemia es < 250 mg/dl:
lnfusión de lnsulina disminuir a 15 microgotas/min. = 3 ui / kg.
Control de Glicemia cada 04 horas.
lniciar Dextrosa 5% AD 1000 a 14 gotas/min hasta conección de
cetosis.
t SiGlicemia es < 250 mg/dl: sin acidosis metabólica.
Suspender infusión de ínsulina .
lniciar Dextrosa 5% AD 1000cc con lnsulina Cristalina l0 Ul,
infusión a 14 gotas/min.
I lniciar Escala Móvilde lnsulinoterapia:
> 200 a < 250 mg/dl4 Ul vía SC.
> 251a < 300 mg/dl 5 Ul vía SC.
> 301 a < 350 mg/dl6 Ul via SC.
> 350m9/dl aplicar 7 Ul vía SC.
B) Fluidoterapia
o Solución Hipotónica o Cloruro de Sodio al4.5o/o 1000.
o Aplicar Reto de Fluidos según monitoreo hemodinámico. Uso de
Presión venosa central (Ver cuadro No )
Preparación Solución Hipotonica: Agua destilada 1000cc más 01
ampolla de Cloruro de Sodio al20o/o.
t Si la Glicemia es < 250 mg/dliniciar:
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. Dextrosa 5% AD 1000cc a 14 gotas/min.
. Cloruro de Sodío al9o/oo 1000rc.
c) MANEJO DE ELECTROLTTOS y MED|O TNTERNO:
o POTASIO:
Aplicar Reto de Potasio si:
{ Potasio sérico < 3.0 mEqllt.
r' Diuresis horaria > 50 cc/hr.
{ Potasío Urinario > 40 mEqllt
r' EKG: no evidencias de Hiperkalernia.
Procedimiento:
r' Preparar Cloruro de Potasio al14.9o/o ( 01 ampolla o 10 cm)
en Cloruro de Sodio 90 cc. Usar émara de microgotero.
r' lnfundir en 01 hora, por 2-3 veces.
¡ Usar via venosa central.
{ Motorización contínua del ritmo cardíaco.
I Dosar K sérico en 2 horas posteriores y tomar EKG. Repetir
de acuerdo a plan anterior.
¡ Agregar Cloruro de Potasio 14.9o/o ampollas al suero
indicado.
r' No sobrepasar de 100mEqldia.
BICARBONATO DE SODIO
Aplicar "bolo" si:{ pH < ó =7.10r' HCOa.en sangre < o = 10 mg/tt.{ Asociado a componente hemodinámico.
Procedimiento:
{ Bicarbonato de Sodio al8.4o/o en ampollas.
r' Calcular el Déficit de bicarbonato y aplicar 1/3 del mismo.
Control a los 1 O a20 minutos. Usar Microgotero.
r' De trabajar con una via venosa central.
{ El Sodio séríco real se calcula aplicando la regfa: Por cada
100 mg de Glicemia mayor a 150 deberá incrementar en
2.7 m Eq/ de Sodio.
¡ Calculo de Osmolaridad sérica:
Osmolaridad sérica = 2 x Na + Glicemia + Urea186
6.2.2 Tratamiento Coadyuvante
Se utilizaran aquellos medicamentos que a criterio del especialista,
sea necesario para el manejo de los órganos comprometidos y
siguiendo los protocolos respectivos.
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vII. HoSPITAL¡ZAc¡ÓN, REFERENcIA Y coNTRAREFERENcIA
7.1 Hospitalización:
a. Todo paciente en estado de Cetoacidosis Diabética quedará
Hospitalizado en Areas Críticas.
b. Todo paciente en estado de Cetoacidosis Diabética iniciará su
tratamiento en elseruicio donde se encuentre, inmediatamente será
transferido a las áreas críticas:
/ Unidades de Vigilancia lntensiva en Hospitales de Nivel ll.
{ Unidades de Cuídados lntensivos en Hospitales de Nivel lll y fV.
7.2 Criterios de Admisión a Unidades de Vigilancia/Cuidados lntensivos:
a. Cetoacidosis Diabética según criterios clínicos referidos.
b. Monitoreo de funciones vitales.
c. Compromiso de órganos vitales.
d. Uso de infusión endovenosa continua de insulina cristalina.
e. Procedimientos invasivos especializados.
7.3 Criterios de Alta
a. Estabilización de la Hiperglicemia.
b. Controlde la Cetosis.
c. Estabílización deldaño de órganos blancos.
d. No requerimiento de infusión continua de insulina.
7.4 Referencia
El manejo inicial se realizará en todo centro hospitalario debiendo ser
transferido de acuerdo a la complejidad del manejo y daño del órgano
blanco y de los recursos humanos y materiales disponibles.
7.5 Contrarreferencia
Todo paciente estabilizado metabólicamente y controlado el factor
causante de la descompensación, retornará al lugar del Servicio de origen
con indícaciones claras y precisas.
vilr. REcuRsos
1, Humanos:
Hospitalde Nivel l- lV.
Médico General capacitado en manejo de Cetoacidosis Diabética.
Enfermera.
Técnico de enfermería.
Hospitales de Nivel ll- lV.
Médico lntensivista.
a.
b.
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MAS SALUD PARA MAS
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Médico especialista en Emergencia, Medicina lnterna, Endocrinólogo.
Enfermera lntensiva
Técnicos de enfermeria capacitados.
2. Materiales:
a. Hospitales de Nivel l-ll:
¡ Monitor de cabecera de I canal (EKG).
{ Electrocardiógrafo.
/ Bomba de infusión.
¡ Oxigeno empotrado o balón de oxígeno.
r' Cánula binasal.
r' Resucitador manual.
/ Drogas: lnsulina Cristalina, Bicarbonato de Sodio, al 97o 1000cc, agua
destilada 1000cc, Cloruro de Sodio 20% ampollas, Cloruro de
Potasio 1 4.9o/o ampollas, Microgolero.
r' Catéter venoso central N' 16 o cateter venoso central de doble
lumen.
b. Hospitales de Nivel lll-lV, además de lo anterior
{ Monitor de cabecera modular de 5 parámetros: EKG, Oxígeno a
presión arterial invasiva, frecuencia respiratoria, temperatura,
saturación de oxigeno.
{ Bomba de infusión dual.
r' Catétervenoso periférico doble lumen.
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t.
lt.
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PROTOGOLO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
coDrGo
DEFINICION
1. Teórica:
Fracaso del sistema respiratorio comprobado por gasometria arterial que
puede eomprender fracaso oxigenatorio (PaO2 < 60 mm Hg) o fracaso
ventilatorio (PaCOz > 50 mm Hg), exceptuando enfermedad pulmonar
obstructiva crónica descompensada.
2. Operacional:
Todo paciente con patología respiratoria con signos y síntomas de hipoxemia
y/o hipercapnea.
OBJETIVOS
Reconocer precozmente la falla respiratoria y su etiologia probable.
lnstaurar el tratamiento precoz y oportuno para aliviar la hipoxemia y/o
hipercapnea.
3. Disminuir la morbirnortalidad por falla respiratoria.
NIVELES DE ATENCIÓN
1. Servicio de Hospitalización y Emergencia de niveles l-lV: oxigenoterapia
controlada y manejo de la via aérea.
2. Hospitalización NIVEL l-ll: Reconocimiento de los signos y síntomas de
insuficiencia respiratoria, oxigenoterapia controlada, manejo de la via aérea y
traslado a las unidades de área crítica: Unidades de Vigilancia Intensíva en
Hospitalesde Nivel ll.
3. Unidades de Cuidados lntensívos generales en HospÍtales de Nivel f ll y lV.
1.
2.
tv. CRITERIOS DIAGNÓSTrcOS
1. Reconocimiento de existencia de condición clínica
(Tabla N" l), y a EPOC (Tabla N" 2)
2. Reconocimiento de signos y síntomas de hípoxemia
N" 3).
3. Criterios Gasométricos y de clasificación de la lRA.
¡ IRA hipoxémica o tipo l:
PaQz < 60 mm Hg con FiOzA.21
SaOz < 90o/o con FiOz 0.21
PaCQz < 40 mmHg
PA-aOz > 30mmHg en menores de 60 años (*)
> 60 mmHg en mayores de 60 años.
predisponente a IRA
y/o hipercapnea (tabla
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Protocolos de UCI
T
r' IRA ventilatorio o tipo ll.
I PCOz > 50 mmHg.
t PCOz >10 mm Hg encima de su basal.
¡ O Gradientes alveolo-arterial= PA-aOz
I PA-aOz= 713 x F¡O2 - PaCOz/O.8 - PaOzO EN EPOC: pH <7.25 y/o signos y síntomas clínicos de hipercapnea.
I v. MANEJ.
I 6'l lffi"',;::"'J.'*i"tf#|j:;::oo *ro insuficiencia respiratoria insresado a
áreas críticas se realizará los siguientes exámenes:
t Laboratorio Básicos:I Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Gases Arteriales, glucosa
creatinina.
I Laboratorio complementario: electrolitos, proteínas.t RX. de tórax postero-anterior
Electrocardiograma de 12 derivaciones.
t 6.2 lnsuficiencia Respiratoria Oxigenatoria:
t 
6.2.1 Oxigenoterapia:
{ lniciar soporte oxigenatorio con Fi 02 de 0.50 con dispositivo
t / fl""fl*ill':; Fioz a más de 0.80 si es necesario mediantemascara reservorio con válvula de respiración parcial
(anexo).
I b' M§5ionr¡oera 
metas terapéuticas:I ,"Fisfl"$ffi;;¿ SaO2 > 90%
ll ,/ Dísmínucíón del trabajo respíratorio con FR < 25 x minutor { BilfrllI:,Hi:?ffii:r"JXi3*,*"o con FC < ro0 x minuro
t _ 
estabilidad hemodinámica.
e. Monitorización:
{ No invasiva:
t 
{ Oximetría de pulso, electrocardiograma, frecuencia
{ ffi:Iffi,Y resPiratoria continua'
I r' Gases arteriales cada 30 minutos hasta alcanzar metas.t Luego de acuerdo a la evolución.
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d. Reevaluación:
Hipoxia conegida:
r' Continuar oxigenoterapia y tratar la causa. Retirada de
acuerdo a mejoría de la gasometría arterial.
Hipoxemia no corregida:
{ Intubación endotraqueal y ventífación mecáníca.
6.2.2 Ventilación Mecánica:
Se iniciará ventilación mecánica:
a. Hipoxemia no corregida con máscara de reservorio con FiOz '
0.80 ó persistencia delfaclor causal con hipoxemia refractaria.
b. Excesivo trabajo respiratorio con FR > 35 respiracionrs x minuto
y/o patrón ventilatorio anormal.
c. lnestabilidad hemodinámica.
d. Fatíga de músculos respíratorios.
e. Gradiente alveolo-arterial > 200 mmHg.
6.3 IRA Ventilatorio:
6.3.1 IRA ventilatorio aguda:
a. Conducta:
r' Manejo de la via aérea, intubación endotraqueal y ventilación
con ambú,
r' Si hay obstrucción por cuerpo extraño, procede extracción por
broncoscopía rígida.
{ Si hay obstrucción por sangrado masivo, procede intubación
sefectiva, fibrobroncoscopía con favado, embofización
selectiva o lobeclomia. Ante neumotórax a tensión o derrame
pleural masivo, procede drenaje torácico.
{ Ventilación mecánica (excepto en la obstrucción de vias
aéreas altas).
{ Corrección de la causa.
b. Metas:
Se consideran metas terapéuticas: PaCOz < 50 mmHg pH > 7.30
c. Monitorización.
{ No invasiva:
/ Oximetría de pulso, capnografía, electrocardiograma, FR, FC,
PA.
r' lnvasiva:
{ Gases arteriales.
d. Reevaluación:
Reversión de la causa: retiro de soporte ventilatorio y luego
extubación.
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6.3.2 IRA ventilatoria crónica reagudizada.
a. Conducta:
{ Oxigenoterapia a bajo F|OZ:0.24 - 0.28 preferentemente con
dispositivos de alto flujo tipo venturi.
{ Tratamiento médico:
1) Bronmdilatadores: pagonistas, inhalatorios a demanda.
2) Aminofilina bolo inicial 5-6mgikg en 30 minutos si no
recibió en últimas 12 horas. Si estuvo recíbiendo en
últimas 12 horas solo 50% de la dosis. Luego infusión a
0.5 - 0.9 mg/kg/h.3) Suprimir sedantes en pacientes no ventilados.
Manejo de secreciones.
Hidratación adecuada de acuerdo a condición clinica.
. Nebulizaciones con solución salina, opcional mucofítícos
in halatorios. F isioterapia respiratoria, as pi ració n
nasotraqueal,
b. Metas
Se considerarán metas terapéuticas: pH > 7.25
Reversión de signos clínicos de hipercapnia.
c. Monitorización:
No invasiva: Oximetría de
electrocardiograma, FC, FR, PA.
lnvasiva: Gases arteriales.
pulso, capnografía,
d. Reevaluación:
Metas terapéuticas alcanzadas: Continuar oxigenoterapia
controlada y tratamiento médico.
Corregir causa precipitante.
Deterioro clínico, inestabilidad hemodinámica o fracaso del
tratamiento málico: ventilación mecánica.
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA, HOSPITALIZAC|ÓN Y TERAPIA INTENSIVA.
7.1 Referencia:
De niveles l-ll luego de diagnóstico y manejo inicial, transferencia a nivel
lll-lv para atención de emergencia, hospitalización y potencial
requerimiento de terapia intensiva.
7.2 Hospitalización
Todo paciente con diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda debe ser
hospitalizado.
7.3 Criterios de Admisión a Terapia lntensiva
a. Monitoreo de la falla ventilatoria inminente.
b. Falla oxigenatoria con gradiente A-a > 2A0 mmHg.
c. lndicación de ventilación mecánica.
d. lnestabilidad hemodinámica.
e. lndicación de procedimientos invasivos.
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7,4 Criterios del Alta
a. Alta de Terapia lntensiva.
Requerimiento de oxigeno suplementario menor del 50%, estabilidad
hemodinámica, permeabilidad de la vía aérea.
b. Alta Hospitalaria:
Reversión de Ía causa de la lRA,
RECURSOS
8.1 Humanos:
a. Hospitales de Nivel l-ll,
Médico generalcapacitado en oxigenoterapia y manejo de la via aérea.
Enfermería
b. Hospitales de Nivel lll-lV.
Médíco intensívista, Médico de Emergencia, Médíco lhternísta,
Neumólogo, Cirujano Cardiovascular, Anestesiólogo.
Enfermero (a) f ntensivista.
Técnico de enfermería con entrenamiento.
8.2 Materiales:
a. Hospitales de Nivel l-ll.
{ Oxígeno empotrado de balón
t Flujómetro
{ Díspositivos de administración de oxigeno de alto y bajo flujo
r' Dispositivos de nebulización
r' Aspiradores y sondas de aspiración
{ Resucitador manual
{ Tubos de Mayo
{ Laringoscopio con juego de palas
{ Tubos endotraqueales con guías
{ Dren torácico
{ Drogas: B-agonista inhalatoríos, Amínofilina, drogas de reanimación.{ Oximetro de pulso
{ Monitor cardiaco de 02 canales
r' Laboratorio
{ RayosX
b, Hospitales de Nivel lll- lV:
Además de los requerimientos antes mencionados.
Capnógrafo.
Tu bos endobranq uiales para intubación selectiva.
Gasometría arterial.
Fibroscopio.
Broncoscopio rígido.
Ventilador mecánico ciclado por volumen.
Monitor de cabecera de 5 canales: Ritmo y frecuencia cardiaca.
Presión arterial, Frecuencia respiratoria, Saturación de oxigeno.
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TABLA I
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESP¡RATORIA AGUDA
OXIGENATORIO O TIPO I:
L Hipoventilación alveolar (asociada a tipo ll)
2. Defecto de difusión
Edema Pulmonar (cardiogénico y no cardiogénico)
Fibrosis pulmonar
3. Shunt
lntrapulmonar: Neumonía, atelec'tasia, edema pulmonar (cardiogénico y
no cardiogénico), embolia pulmonar, SDRA.
Extrapulmonar: cortocircuito cardiaco congénito derecha izquierda.
4. Anormalidades de la relación ventilación perfusión.
EPOC
Asma
Fibrosis Pulmonar
SDRA
VENTILATORIO TIPO II
1. Secundaria a intercambio gaseoso defectuoso
a. Obstrucción de vías respiratorias altas:
Absceso amigdaliano
Estenosis traqueal
Lesiones tumorales
Edema laríngeo
Cuerpo extraño
Hemorragia vías respiratorias altas
b. Lesión de vías respiratorias bajas o parenquima pulmonar..
Asma
EPOC
Edema Pulmonar grave (SDRA)
2. Secundaria a defecto de Bomba Respiratoria
a. Depresión delestimulo central
lntoxicación por fármacos, sedantes, etc.
Trau matismo encefalocrc¡neano.
Mixedema.
b. Transtomos dela Caja forácica
Xifoescoliosis
Obesidad
Neumotórax a tensión
Dename pleural masivo
c. Defectos neuromusculares
Miastenia gravis
SÍndrome de Guillan Barre
Mixedema
lll. TIPO lll: Hipoxemia más Hipercapnea
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
TABLA II
CAUSAS PRECIPITANTES DE IRA TIPO I¡ EN EPOC
Depresión del estimulo central
Fármacos
Oxigenoterapia excesiva
Acidosis metabólica
Secreciones:
Deshidratación
Broncorrea impacta
Broncoespasmo
lnfección
Alergia
Infección
Bronquitis aguda
Neumonía
Bacteriemia
Cardiovascular
I ns uficiencia cardiaca congestiva
Arritmia
Embolia pulmonar
Shock
Mecánica:
Cirugía reciente
Ascitis
Derrame pleural
Trauma torácico
Neuromuscular
Desnutrición
Disturbios del potasio, fósforo, magnesio
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MAS SALUD PARA MAS PERUANOS Protocolos de UCI
TABLA III
MANTFESTAcToNES clÍrurcas DE HrpoxEMrA E HTpERcApNEA
Hipercapnea
Somnolencia
Letargia
Coma
Asterixia
lntranquilidad
Temor
Hablar farfullante
Cefalea
Papiledema
Hipoxemia
Ansiedad
Taquicardia
Diaforesis
Arritmias
Alteraciones del sensorio
Confusión
Convulsiones
Acidosis Láctica
Cianosis
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N/AS SALUD PARA MAS PERUANOS Protocolos de UCI
6
7
3
3
6
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ANEXO
F¡oz EN stsrEMAS DE ADMrNsrntcróN DE oxtcENo
INDICE DE FLUJO (rpm)
1. Sistemas de bajo flujo, paciente dependiente. De rendimiento variable.
a. Cánula nasal
0.24
0.28
0.32
0.36
0,40
0.44
b. Máscara con reservorio, con válvula de respiración parcial
0.60
0.70
0.80
+0.80
+0.80
9
12
15
0.35
0,40
0.50
1
2
3
4
5
o
I
I
10
3. Sistemas de alto flujo, pacientes independientes, de rendimiento fijo (máscara de
Venturi).
a. Dispositivos de bajas concentraciones
0.24
0.26
0.28
0.30
b. Dispositivos de alta concentraciones:
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t.
ilt.
M.
v.
t
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' ' ..salrd
MAS SALUD PARA MAS PERUANOS Protocolos de UCI
cRrrERros DE HosprrAr-rzacróN DEL pAcTENTE
coN one¡¡ósrrco DE EPoc
CODIGO: J 44
ornxrc¡ót¡
La obstrucción crónica al flujo aéreo es un estadio avanzado de procesos
respiratorios como la bronquitis crónica, enfisema, asma bronquial y otras
neumopatías crónicas. Una vez establecido la EPOC, los patrones básicos de
manejo de la enfermedad son similares y en la mayoria de los casos
índependiente de su génesís.
OBJETIVOS
1. Definir criterios de internamiento a los pacientes con diagnóstico de EPOC.
2. Controlar las causas determinantes que ocasionan la descompensación del
paciente con EPOC.
3. Determinar el grado funcional o estado de la enfermedad.
NIVEL DE ATENCIÓN
- Nivel I y ll: Consultorio externo de medicina, neumología y servicios de
emergencia. Unidades de hospitalización, Vigilancia intensiva (en nivel ll).
- Nivel lll y lV: Consultorio de neumología, geriatría, rehabilitación, UCl,
Emergencia.
PROCEDIMIENTO
La EPOC es una enfermedad cuyo control es preferentemente ambulatorio, pero
un forma ocasional puede requerir la valoración gasométrica, radiológica,
electrocardiográfica en un centro hospitalario para determinar la gravedad de
una agudización. Solo en determinadas circunstancias requerirá de
ínternamiento h ospítalarío.
No existen criterios concretos y objetivos a partir de los cuales se pueda
establecer una linea limite entre el control ambulatorio y la necesidad de
hospítalízación; se debe valorar cada caso y tomar en cuenta el estado clíníco
del paciente, la gasometria, pruebas funcionales respiratoria, placa de tórax.
Las circunstancias fundamentales que pueden dar lugar a hospitalización de
estos pacientes son:
lnfecciones:. lnfección simple persistente con deterioro clinico.. Virosis con afección muscular respiratoria
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, Neumonía. Bronconeumonía
Alteraciones Cardiacas Asociadas o descompensación :. lnsuficiencia cardiaca congestiva, Arritmia no controladas
Sospecha de embolismo con aheraciones hemodinámicas yio respiratorias.
Broncoespasmo refractario al tratamiento con broncodilatadores.
A.gudización de lnsuficiencia Respiratoria
' Hipoxemia refractaria: PaOz < 50 con FiOz = 0.35 +/- 5. Hipercapnea con repercusión clínica
' Acidosis y alcalosis severas no compensadas
Traumatismo torácico. Fracturas costales.
Anemia severa
Patología abdominal alta
Depresíón respiratoria por fármacos
La necesidad de Unidad de Cuidados lntensivos viene planteada por el grado
agudo extremo de la insuficiencia respiratoria, por ejemplo, aspiraciones
masivas, neumotórax a tensión, o bien porque la corrección de Ia hipoxia no sea
posible por métodos de oxigenacién convencionales y elcuadro se aproxime o
constituya un dístress respiratorio. Las complicacíones cardiacas, renales o
hemodinámicas son factores a valorar.
VI. INDICACIONES:
1. Circunstancias de tratamiento en UCl.
Alteraciones gasométricas muy severas.
. PaOz < 55 mHg no conegida con oxigenoterapia a flujo elevado.. Retención progresiva de CO2 con repercusión clínica pH < de 7.20
-7 _25.
Fatiga o agotamiento de la musculatura respiratoria.
Obnubilación progresiva.
Paciente de edad no muy avanzada y aceptable situación basal.
Causa de agudización evidente y reversible.
Necesidad transitoria de soporte mecánico ventilatorio.
Complicaciones asociadas q ue precisen cuidados intensivos.
Parala adecuada valoración de la insuficiencia respiratoria crónica
reagudizaba resulta imprescindible el conocimiento de la situación
gasométrica previa basal. Partiendo de esa base se puede calibrar el nivel
de deterioro de la agudización bien por el nivelde hipoxemia, por el
hipercapnía o por la alteración del equÍlibrÍo ácído-base.
En general, toda situación que suponga una reagudización con deterioro
manifiesto de la gasometría en relación a la basal debe ser motivo de
valoración con vistas a una posible hospitalización. La valoración de
signos que conducen a una encefalopatía respiratoria, la aparición de
complicaciones asociadas como insuficiencia cardiaca, aritmias,
ínfecciones son otro crÍterio de apoyo a la necesidad de hospítalizacíón.
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2. Criterios de Hospitalización del Paciente con insuficiencia respiratoria
crónica:
Reagudización de la enfermedad crónica causante de la insuficiencia
respiratoria.
lmposibilidad de mantener una PaO2 igual o superior a 55 mmHg con
oxi genoterapia am bulatoria.
Aumento progresivo de la PaCO2 con hipoventilación.
Signos clínicos evidentes de hipercapnia.
Deterioro del equilibrio ácido-base.
Com plicacion es i nfecciosas, cardiacas o hemodinám icas asociadas.
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Protocolos de UCI
PROTOCOLO NEUMOruíNS EN UCI
CODIGO: J 18.0
DEFINICÉN
Teórica:
Complejo sintomático o resp¡ratorio condicionado por infección parenquimal
pulmonar ya sea adquirida intra o extranosocomial y que por su evolución
requiere de ingreso a UCI de acuerdo a criterios establecidos.
Operacional:
lnfección respiratoria que condiciona falla respiratoria aguda o crónica
descompensada.
OBJETIVOS
1. Reconocimiento precoz y tratamiento oportuno de las neumonías que
requieren de ingreso a UCl.
2. fdentificacíón y manejo de factores de riesgo.
3. Evitar complicaciones agudas y crónicas del manejo respectivo.
4. Reducir la morbimortalidad condicionada por neumonías en UCf.
NIVEL DE ATENCIÓN
1. Servicio de Hospitalización y Emergencia Niveles I - V
Reconocimiento de los signos y sintomas de la Neumonia grave,
Oxigenoterapia y Manejo de la Vía Aérea, traslado a Unidades de
Vigilancia o Cuidados lntensivos.
2. Hospitales de Nivel lll-lV.
Reconocimiento delcuadro sintomático, manejo inicialdel mismo y
traslado a las Unidades de Cuídados lntensivos Generales.
PROCEDIMIENTO
1. MedidasTerapeúücas.
1.1 Paciente lnmunodeprimido.
1.2 Paciente no inmunodeprimido:
a. Aspirado traqueal, cultivo, Gram, BK,
b. Lavado broncoalveolarprotegido: cultívo cuantÍtatÍvo sín FBC, empfeo
de catéter para estudio de gérmenes intracelulares 20 más 20cc de SF,
Gram y BK.
Si los resultados por esta técnica fuesen dudosos o el paciente evoluciona mal o
la neumonía es de lóbulos superiores:
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tv,
v.
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Broncoscopía: Cultivo cuantitativo, estudio de Gérmenes intracelulares, Gram y
BK.
Si los resultados por esta técnica fuesen dudosos o el paciente evoluciona mal,
valorar Biopsia transbronquialy cultivo de la misma o incluso biopsia
transtorácica con aguja fina.
Especialmente importantes son las tomas de cultivos sin Antibióticos previos.
Siempre que haya fiebre, se obtendrán hemocultivos asícomo muestra de
derrame pleuralsi lo hubiese.
Sielproceso neumónico fuera difuso, bilateralo acontece en un
inmunodeprimido, además de lo anterior se deberán obtener:
in m u nofl uorescencia para Legionella, serolog ia, para virus respi ratorios :
Mycoplasma, Legionella, Clamydia, BK y Cultivos de micobacterias (si son
técnicamente disponibles).
2- Medidas Preventivas:
2.1 Medidas de Biosegurídad:
2.1.1 DelOperador:
Es necesario realizar la intubación con ropa esteril (mascarilla,
bata, guantes y luego de lavado de manos).
Lavado cuidadoso de manos antes de manipular la vía aérea de
pacientes con gérmenes multinesistentes.
2.1.2 Del Paciente:
Material desechable para aspiraciones. Evitar reservorio de agua.
Cambio de tubuladuras del ventilador mecánico cada 48 horas,
salvo se use filtro o intercambiador de calor y humedad.
Usar humedificadores.
Lavados orofaríngeos cada 08 horas con clorhexidina (.).
Aspiraciones suaves de boca y orofaringe frecuentes. No permitir
acúmulo de líquido en la boca.
Espirómetro, Ambú individualizados para cada cama.
Usar filtro bacteriano, usar equipo destructor de agujas.
Ventilación mecánica lo más corta posible.
Adecuada nutrición. Preferente la enteral.
Cambio de SNG clásica a otra fina de silicona lo antes que se
pueda.
Esterilización y limpieza adecuada de los equipos de ventilación.
Cabecera de cama a 30-40.
Profilaxis de hemorragias digestivas, uso de sucralfato (.). Evitar
bloqueadores de H2.
Preferir intubación orotraqueal a la intubación nasotraqueal.
Obtener para cultivo el primer aspirado traqueal.
(*) medidas no plenamente aceptadas.
2.2 Metas
Se consideran metas terapéutícas:
Suspensión de la ventilación mecánica.
Pag.3A
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3.1
PERUANOS Protocolos de UCI
Reversión de los signos clínicos al ingreso a UCl.
Mejora en la apreciación de los infiltrados pulmonares en la RX
tórax.
La mejor o estabilización debe valorarse crida48 - 72 horas.
2.3 Monitorización:
No invasiva:
Oximetría de pulso, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,
presión arterial.
RX Tórax cg,da24-48 horas.
lnvasiva:
Gases arteriales, monitoreo ventilatorio y hemodinámico (sies
requerido).
2.4 Reevaluación:
Cada 48 -72 horas:
Neumonía conegida:
Suspensión de apoyo ventilatorio mecánico de monitoreo respiratori
y metas alcanzadas.
Neumonía no corregida:
Deterioro clínico mayor, fracaso altratamiento médico, compromiso
m ultiorgánico evol utivo y com plicaciones al tratamiento.
Terapia Específica:
Neumon ía extrahospit alaria en pacientes no in m unodepri m idos :
Gérmenes habitualmente implicados son por orden:
S. Neumonía, Legionella, BGN aerobios, Mycoplasma, Virus
respiratorios, otros: lnfluenza, TBC, Hongos.
Los dos prímeros son los mas frecuentes, Pensar en bacílos Gram (-)
en paciente con patologia asociada.
(EPOC, alcoholísmo, diabetes) y Pseudomona síhay bronquíeclasías.
Tratamiento empirico aconsejado:
E itro m ici n a + C efotaxi m a
Sifuerte sospecha de Legionella:
E itro m icin a + Cefotaxi m a+Rifa m pici n a.
Sibronquiectasia o EPOC severo:
E ritrom ící n a+C eft azid i n a+Am in og I u cósi d o (Tob ramicin a)
Como alternativa:
E ritrom icin a + C i p rofl oxaci n a
Valoración posterior:
Debe mejorar o estabilizar en las 48 - 72 horas.
De no ser así pensar en las siguientes posibilidades:
I n adecuada cobe rtu ra A nti biótica : E stafi lo_coco q¡JIS, gérme nes
inusuales, valorar HlV, TBC, hongos causas no infecciosas.
Neumon ía extranosocomial en pacientes i n mu nodeprim ido :
Si neumonía focalo lobar:
Amikacina + ceftazidíma.
Si patrón es intersticial:
Amikacina + Errtromícina + Ceftazidima + TMP - SMX
3.2
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En ambos casos si no hay mejora al 5" día agregar ANFOTERICINA B.
3.3 NeumoníaNosocomial:
Más del 90% de estas infecciones nosocomiales están producidas por
bacterias de las que más del50% son Bacterias Gram Negatívas, entre
los cuales se incluyen: Enterobacfen'as (E.Coli, Kebsiella) y los no
fermentadores. (Pseudomona, Acinetobacter)
Neumonia nosocomialextra/intra UCI en no intubados:
o Extra UCt: Cefalosporina de 3o Generación +
Aminogl ucósido (Cetotaxim a + Tobramicin a).
o lntra UCI: Cefalosporina de 3" Generación Antipseudomona
+ Aminoglucósido (Ceftazidima + Tobramicina)
. Como alternativa: lmipenem o Cefalosporina de 4o
Generación + Aáreonam o Quinolona, pudiendo asociarse
Vancominicina de acuerdo a sospecha o bacteriología.
Neumonía nosocomial en paciente intubado: en las precoces
además de cubrir los gérmenes propios de la Unidad, se deberá
hacerlo contra la flora que habitualmente coloniza las vias aéreas
altas. Se elígirá C[oxacilina o Vancomicina / Teicoplanina, en
función de la presencia habitualde MRSA en la Unidad.
¡ Neumonía precoz:
Cefalosporína de 3o Generación + Aminoglucósido
(Cetotaxima + Tobramicina).
Alternativa: Aminopenicilina más inhibidor de Beta
Lactamasa + Aztreonam o Quinolona
o Neumonía tardía:
Ceftazidima + Tobramicina
Alternativa: Ceftazidina + Amikacina
Si a las 48 - 72 no mejora o se estabilíza tanto en un grupo
como en otro:
I mipenem o Ciprofl oxacin a + Tob ramicin a o Aztreon am.
Sise asociaVancomicina se conseguirá un 95% de
cobertura de los pacíentes intubados.
4. Terapia Coadyuvante:
Se realizará todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos
necesarios para el control y eliminación del potencial compromiso
multiorgánico.
VII. HOSPITALIZACIÓN, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
1. Hospitalización
Todo paciente con diagnóstico de neumonía grave debe ser hospitalizado.
2. Criterios de admisión a UCI:
Frecuencia respiratoria > de 35 al ingreso.
PaOJFiAz< 250.
Ventilación mecánica.
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MAS SALUD PARA MAS PERUANOS Protocolos de UCI
4.
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Shock necesidad de vasopresores, fracaso renal.
Compromiso radiológico según parámetros anteriormente señalados y
según eltiempo de desarrollo a su ingreso.
3. Griterios de Alta:
a. Atta en UCI:
Estabilidad respiratoria, no uso de ventilación mecánica.
Oxigenoterapia a bajo flujo.
Mejora en la gradiente A - a, PaOlFiO2> 250.
Estabilidad hemodinámica.
b. Alta hospitalaria:
Reversión de la Neumonía.
Referencia:
El manejo inicial se ha de realizar en todo centro hospitalario debiendo ser
transferido de acuerdo a la complejidad del manejo, disponibilidad de recurso
humano y materiales delcentro asistencialy según los criteríos de admisión
en UCl. Las Unidades de Vigilancia lntensiva transferirán si:
Necesidad de Soporte ventilatorio mecánico.
Hipoxemia refractario con FiOz > 0.6
lnestabilidad hemodinámica, compromiso evidente de órganos blancos o
repercusión sistémica.
Contrareferencia:
Todo paciente estabilizado respiratoria y hemodinámicamente y controlada la
enfermedad, retornará al lugar del servicio de origen con precisas
índicaciones.
UN. RECURSOS
l. Humanos:
a. Hospital Nivel l- ll.
Médico general capacitado en oxigenoterapia, manejo de vía aérea.
Enfermera.
Técnico de Enfermería.
Personal paramédico entrenado en transporte de paciente crítico.
b. HospitalNivel lll- lV.
Médico lntensivista.
Médico especialistas:Neumología, Emergencia, Cirujano de Tórax,
Medicina lnterna.
Enfermera lntensivista.
Técnico de Enfermería con entrenamiento en Áreas Críticas.
2. Equipos y Materiales Médicos Fungibles y no Fungibles:
a. Hospitales Nivel l- ll.
Oxigeno empotrado o de balón.
Flujómetros.
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Dispositivos de Administración de 02 de alto y bajo flujo.
Dispositivo de nebulización.
Aspiración de secreciones, sondas de aspiración.
Resucitador Manual, tubos de mayo, laringoscopio con juego de
palas.
TET con guías, drenajes torácicos.
Catéter endovenoso periférico y centrales de (1) lumen.
Drogas de reanimación, B2 agonistas inhalatorios.
Oxímetro de pulso.
Monitor cardiaco de 02 canales.
Laboratorio. RX.
b. Hospitales Nivel lll- lV.
Oxigeno empotrado o de balón.
Flujómetros.
Dispositivos de Administración de Oz de alto y bajo flujo.
Dispositivo de nebulización.
Aspiración de secreciones, sondas de aspiración.
Resucitador Manual, tubos de mayo laringoscopio con juego de palas,
fET con guías, drenajes torácicos.
Catéter endovenoso periférico y centrales de (1) lumen.
Drogas de reanimación, B2 agonistas inhalatorios.
Oxímetro de pulso.
Monitor cardiaco de Oz canales.
Laboratorio, RX.
Capnóg rafo, gasometría arterial, fibrobroscopio.
TET para intubación selecfiva.
Ventilador mecánico ciclado por volumen y PEEP, bombas de
infusión dual.
Monitor de cabecera de 05 canales: FR, PA, FC, SatO2, T'.
Catéteres venosos de (2) lumen.
Set para monitoreo hemodinámico invasivo.
Sondas de aspiración traqueal de circuito cerrado.
Cánulas para traqueostom ía.
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EsSalud
MAS SALUD PARA MAS PERUANOS Ptotocolos de UCI
TABLA N" O{
ruroRFoLocín oel Espuro EN LA EvALUAc6r.r oe tn xeumo¡¡in
Componente lnteroretación
Células epiteliales escamosas > de 25 cels. Epiteliales x 100
indican contaminación del
especimen con secreción de la
cavidad oral.
Macrófagos La presencia de uno o más
macrofagos en cualquier cifra
indica un espécímen de vía
inferior.
Fibras de elastina Su presencia es una preparación
de KOH al4Ao/o indica neumonía
necrotizante.
Neutrófilos > de 25 neutrofilos x 100 indica
infección (traqueobronquitis o
neumonía).
TABLA N" 02
culTrvos cuANTrTATrvos EN LAVADO BRONCOALVEOLAR (BAL)
y MUESTRAS CON CEPTLLO PROTEGTDO (PSB)
T-SET R ll-
Volumen de secreción 0.01 - 0.001 ml >1ml
Volumen diluyente 1ml 10 - 100 ml
Umbral para resultado 103 coloniaslml 104 coloniaslml
Concentración
conespondiente en
secreción
105 a 106 coloniaslml. 105 a 106 colonias/ml.
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MAS SALUD PARA MAS PERUANOS P¡otocolos de UCI
TABLA N" 03
MANEJO DE LAS EFUSIONES PARA NEUMONICAS
INMEDIATO DRENAJE
TABLA N'04
CRITERIOS DE CONFIRMACIÓN DE NEUMONÍA EN UCI
Hallazqo clínico s¡ No
Nivelaíre fluido X
Hidroneumotórax x
Fluido fueffemente purulento X
pH fluido pleural:
< 7.0
> 7.2
X
x
Glucosa fluido pleural;
<40
>40
x
X
Clínicos Microbiolooía / histolooía
Fiebre (P) cTC > de 103 uFc I cc (MP)
Secreción purulenta (P) BAL > de 104 UFC 
' 
CC (MP)
Leucocitosis (P) Gérmenes lntracelulares > 2% (S)
Cavitación (S) Hemos o cultivos igualque líquido pleural
(s).
lnfiltrado pulmonar
persistente (MP)
Histología compatible neumonía (S).
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P¡otocolos de UCt
PROTOCOLO SINDROME DE DISTRESS
RESPIRATORIO AGUDO
TITULO: Síndrome de Distress Respiratorio
CODIGO: J - 80.
DEFINICÉN:
1. Teórica: Complejo sintomático caracterizado por insuficiencia severa
secundaria a edema agudo de pulmón de etiologia no cardiogénica
producída por un incremento en fa permeabílidad de la mícrocírculación
pulmonar debido a un proceso inflamatorio primaño o secundario a una
respuesta inflamatoria sistémíca aguda.
2. Operacional: Todo paciente con insuficiencia respiratoria severa secundaria
a edema agudo pufmonar no cardíogénico que requíere manejo en UCI de
acuerdo a criterios diagnósticos.
OBJETIVOS:
1. ldentificar y tratar oportunamente los factores de riesgo que ocasionan la
lesión pulmonar difusa.
2. Díagnóstico precoz y tratamiento oportuno para mantener una adecuada
oxigenación y ventilación.
3. Evitar las complicacÍones agudas y crónícas def soporte ventifatorío.
4. Prevenir la progresión a disfuncién de múltiples órganos.
5. Reducír la morbimortalidad por esta causa.
NIVELES DE ATENC¡ÓN
1. Servicios de Hospitalización y Emergencia de hospitales de nivel I a lV:
soporte oxigenatorio y manejo de la via aérea; transferencia a las Unidades
de Vígilancia lntensiva (UVl) o Unidades de Cuidados lntensivos (UCI).
2. Hospitales de nivel lll y lV: reconocimlento precoz del sindrome, manejo
inícial del mismo y traslado a las Unídades de Cuidados lntensivos
Generales. (UCIG).
CRITERIOS DIAGNÓSNCOS
El diagnóstico del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) es
primordialmente clínico. Existe además criterios radiológicos, gasométricos y
hemodinámicos que orientan hacia su diagnóstico.
tv.
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VALORACÉN DE LA GRAVEDAD
Puede realizarse según índices de gravedad general (APACHE, lSS, SAPS) o
según índices especÍf¡cos pulmonares. Murray et al, han desarrollado una
valoración del daño pulmonar sobre la base de hallazgos radiológ¡cos, grado de
hípoxemia, nívelde PEEP y complícacíón pulmonar.
7.1 Factores de Riesgo para SDRA.
Son aquellos que parecen colocar al paciente en mayor riesgo, e incluyen:
a. Sepsis (Shock séptico) por gérmenes gram negativos. El SDRA se
desarrolla en cerca del 25Yo de los pacientes con sepsis por gram
negativos y en 90% de los pacientes en Shock séptico por gram
negatívos.
b. Aspiración de contenido gástrico, menos que el 34o/o, de pacientes con
aspíración de contenído gástrico comprobado, desarrollan SDRA.
c. Contusión pulmonar.
d. Transfusionessanguíneasmúltiples.
Efecto aditivo de los factores de riesgo: SDRA en 25o/o de los pacientes
con un factor de riesgo aislado, 42o/o en pacientes con dos factores de
riesgo y 85o/o con tres factores de riesgo.
7.2 Fisiopatología:
La injuria pulmonar aguda es la consecuencia de una sobreexpresión no
regulada de la respuesta inflamatoria sistémica. Lesión que implica el
epitelio alveolar y endotelio capilar pulmonar. El evento inicial
desencadena la cascada compleja de eventos cefulares y bíoquímicos,
eventos que ocurren en res fases.
a. Fase de iniciación, Evento provocador activa la cascada celufar.
b. Fase de ampliación. Las células efectoras son reclutadas y activadas.
c. Fase de lesión. Expresión de estos eventos a niveltisular.
Caracterísüca principal del SDRA.- Aumento de la permeabilidad
vascular a las proteínas (edema pulmonar no cardiogénico) desarrollando:
r' Compliance pulmonardisminución.
{ Resistencia vascular pulmonar aumentada.
¡ Presión vascular pulmonar aumentada.
r' Afieración de la relacíón ventilacióniperfusión.
{ Shunt pulmonar aumentado por atelectasis, colapso alveolar,
dísfunción delsurfactante y atenuacíón de Ía vasoconstrÍcción hipóxíca.
lnjuria Pulmonar Aguda Síndrome Distress
Resoiratorio
Criterios Gasométricos PaOzlFi Oz < 300 Pa OJFi O" < 200
Criterios Radiológicos lnfiltrado bilateral pulmonar
en olaca de tórax frontal
lnfiltrado pulmonar
bilateral
Criterios Hemodinámícos Presíón de oclusión de ta
arteria pulmonar de < 15
mmHg o ausencia de
incremento evidente de
presión de Al sobre caso
radiooráfico v1o clínico
Presíón de oclusíón de ta
arteria pulmonar de < 15
mmHg o ausencia de
incrementoevidente de
presión de A1 sobre base
radiooráfi ca v/o clínica
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Protocolos de UCI
r' Espacio muerto aumentado, provocado por obstrucción y obliteración
del lecho capilar pulmonar.
7.3 Evolución Patogénica del SDRA.-
Tres fases:
a. Fase exudativa.- 03 a 05 días (primera semana)
Características:I Formacién de membrana hlalina de fibrina y otras proteinas.
r' LesÍón epitelial, Necrosis extensa de neumocitos tipo l. Membrana
basal denudada. Edema alveolar.
{ Lesión endotelial. Edema celular y ensanchamiento de las unión
intercelulares, microtrombosis, trombosis in situ.
b. Fase Proliferativa. 05-10 días (segunda semana). Hay resolución yiu
organización del exudado alveolar.
c. Fase fibrótica.- Después de los 14 días de enfermedad. Comité de
consenso Am J Respi Crit Care Med 199& definición importante para
diagnóstico y tratamiento,
MANEJO
8.1 ProcedimientosAuxiliares:
a. En todo paciente que es catalogado como SDRA debe realizarse las
siguientes exámenes:
/ Laboratorio Básico: Hemograma, hemoglobina, hematocrito, perfil de
coagulación completa, grupo sanguíneo y factor Rh, glucosa, urea,
creatinina, electrolitos séricos (sodio, potasio, cloro), gases arteriales,
proteínas totales y fraccionadas.
/ Laboratorio Complementario: Proteinas en secreción bronquial (BAl);
relación mayor o Ígual a 0.6 de proteína de fluido de edema
pulmonarlproteina sérica medidas simultáneamente sugiere lesión
capilar-alveolar con fuga capilar,
/ Laboratorio complementario de acuerdo a la probable etiologia del SDRA.
r' Radiografía de tórax.
{ Electrocardiograma de 12 derivaciones.
{ Toma de cultívos de fluidos corporales ante sospecha de sepsis antes del
inicio de la antibioticoterapia,
b. Reevaluación de los exámenes:
r' Si son negativos, se reevalua¡á cada 48 horas en los 04 primeros días.
r' Si son positivos, se reevaluará cp,da 12 - 24 horas, dependiendo del
órgano o sistema comprometido.
8.2 Medidas Generales: El manejo del SDRA es en gran medida, de sostén.
La mejoría de las técnicas y estrategias de manejo tratan de optimizar este
cuidado de soporte, cuya meta es la optimización de la oxigenación,
ventilación y el estado ácido-base y el control de la causa
desencadenante,
a. Conducta:
{ Mantener lavía aérea permeable:
a lntubación orotraqueal
* Oxigenación con FíO2 > 0.8
r' Yia venosa permeable: catéter venoso central.
{ Reposo absoluto, posicíón semisentado (> 30").
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b.
* Balance hídrico, diuresis horaria.
* Colocar catéter vesical.
* NPO temporal paru luego reiniciar la nutrición precoz,
preferentemente enteral.
* Apertura de hoja de monitoreo APACHE, TISS.
Monitorización:
r' No invasiva: ritmo y frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión
arterial, saturación de oxigeno, temperatura. Radiografía torácica cada
24-48 horas. Balance hidrico estric{o.
{ lnvasiva:
* Presión venosa central.
* Presión capílar pulmonar.
* Presión delcuff deltubo orotraqueal.
* Gradiente alveolo-arterial.
* PaOz/ Fi 02.
* Compliance estátíco.
* Parámetros oxigenatorios.
* Análisis de gases arteriales.
t Flujo urinario horario.
* Monítoreo hemodinámico: PCWP, PVC, CD, lC, RVP, RVS, lTVl,
ITVD..:. Transporte de oxigeno, consumo de oxígeno, extraccíón de oxigeno.
c. Metas: Se considera metas terapéuticas:
* Saturación de oxigeno > 90 con F¡02< 0.65 y PEEP mínimo,
* PCOz > 35 Torr y < Tor.
* Estabilidad hemodínámica: PAS > 100 mmHg y < 130 mHg PAM > 70
mmHg sin soporte inotrópico.
* PCWP > 12 cmH2O y < 16 cmH2O
t Radiografia de tórax sin infiltrado intersticialalvéolo pulmonar.
* Evitar presiones elevadas de la vía aérea, mantener < 30 mm Hg..
Medidas Específicas:
No Farmacológicas:
r' Vía aérea permeable:
.:. Tubo orotraqueal
.:. Traqueostomia si requiere más de 10 dias de intubación
endotraque al y Io tratamiento ventilatorío.
r' Soporte ventilatorio; el objetivo del soporte ventilatorio en el SDRA es
el mantenimíento de una saturacíón arteríal de oxígeno ígual o mayor
a 90o/o, intentando prevenir las complicaciones derivadas de la
elevación de la presión en las vías respíratorias y/o de las elevadas
concentraciones de oxigeno.
r' Uso de ventiladores mecánicos cíclados por volumen y ventilación
controlada por presión.
I Todo paciente con ventilación mecánica con PEEP > 10 debe
tener monitorización de arteria pulmonary presión capilar pulmonar.
{ Radiografía de tórax sín infíltrado intersticialalveolo-pulmonar
¡ Evitar presiones elevadas de la via aérea, mantener < 40 cm H2O o
menos de 35 cm H2O de presión plateau.
8.3
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Salud
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Protocolos de UCI
r' Parámetros ventilatorios iniciales VT 6 - 10 cc/kg, FR 12-16, flujo 40-
60lpm.
r' Aplicación precoz del PEEP: iniciar con PEEP de 5 cmHzO y
progresívamente aumentar en 2-3 cmHzO por vez, teniendo como
máximo un PEEP de 15 cmH2O y excepcionalmente 20 cc HzO.
{ Controlde las complícaciones deluso de PEEP.
r' Modo ventilatorio convencional:
.1. Ciclado por volumen asistido / controlado.
* Uso de Ventilación Mandatoria Contlnua en casos de sedación y
refajación neu romuscular.
{. Uso de Ventilación Controlada por Presión sólo o con relación
1/E invertida según evolución y necesidad del paciente.
{ Minimizar la toxicidad del oxigeno: tomar medidas como la aplicación
de PEEP para reducir fracción de oxígeno inspirado si FíO2 excede
de 0.65. lniciar con FiOz 100% y disminuir progresivamente de
acuerdo a necesidad del paciente y aplicacíón del PEEP, hasta FiOz
50o/o. Tomar medidas agresivas para reducir la FiOz, tratar que
cualquier momento que esta sea mayor de 50olo
r' Reclutamiento alveolar: debe favorecerse mayor reclutamiento de
alvéolos ya sea incrementando la presíón promedio de las vías
aéreas, con el uso del PEEP (no debe ser mayor de 15) o
prolongando el tiempo inspiratorio según necesidad. Debe utilizarse
la mínima presión promedio de vías aéreas que logre la oxigenación
aderial aceptable a una concentración no tóxica de oxígeno.
{ hlodo ventilatorio no convencional o de Protección Alveolar.- uso de
VT=5-6cciKgyPEEP<15.
I Debe minimizarse las presiones de las vías aéreas elevadas, para lo
cual puede utilizarse estrategias como:
* Hipercapniapermisiva
t' Ventilación controlada por presión.¡ Ventilación limitada por presión
/ Empleo de sedación por parálisis en forma insidosa. Cualquier
empleo de agentes farmacológicos paralizantes debe utilizarse por
corto tiempo, con reevaluación frecuente de la profunda y necesidad.
Lograr sedo'analgesia para conseguir Nivel lV de la escala de
Ramsey.
8.4 Tratamiento Adyuvante. Se realizarán todos los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos, médico-quirúrgicos, para controlar y eliminar el
compromiso de órganos vitales.
8.4.1 Soporte Cardiovascular: La inestabilidad cardiovascular debe
corregirse rápidamente con reemplazo de fluidos ylo terapia
vasoactiva a fin de mantener la adecuada perfusión de órganos.
/ Manejo de fluidos
+ Corrección de fluidos mediante uso de cristaloides y coloides.
€. Monitoreo hemodinámico invasivo, solo si es necesario para
una adecuada evaluación del estado cardiovascular y sí PEEP
> 10.
* Mantener bafance negativo leve, de acuerdo a monitoreo
hemodinámico, manteniendo estabilidad hemodinámica con
gasto cardíaco adecuado.
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EsSalud
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Protocolos de UCI
{ Uso de lnotrópicos, según necesidad para mantener estabilidad
hemodinámica y aumentar el índice cardiaco.
t Dopamina 3-20 ug/Umin
* Dobutamina
* Adrenalina
r' Diuréticos, para reducir la precarga de acuerdo a valores de presión
oncótica: furosemida EV.
r' Vasodilatadores, en algunos pacientes para reducir la hipertensión
pufmonar: nitroglicerina en infusión EV.
8.4.2 Control de lnfección y de Catéteres lnternos.- La prevención de la
infección nosocomial es un objetivo de la terapia de apoyo para
disminuir la morbi-mortalidad, Debe centrarse en el cuidado y
prevencíón de infecciones, así como localizar la fuente de infección
existente y eradicarla.
/ Higiene hospitalaria adecuada y uso estandarizado de técnicas de
esterilización (asepsia y antisepsia) del personal médico y
paramédico.
¡ El reemplazo rutinario de los catéteres vasculares,en ausencia de
sepsis no es necesaria, según protocolo de re-cambío de catéter
venoso central.
r' No se recomienda los cambios rutinarios de fos tubos endotraqueales
después de un intervalo definido.
r' No se justifica uso rutinario de la profilaxis antibiótica EV en el
paciente no in munocomprometido.
8.4.3 Soporte Nutricional.- Mantener una adecuada nutrición calórico-
proteicos, elementos traza y vitaminicos. lniciar nutrición precoz y
preferentemente enteral.
8.4.4 Protección Gástrica.- Mediante el uso de sucralfato o bloqueadores
H2.
8.4.5 Anticoagulación Profiláctica, mediante la aplicación de heparina
sódica 5,000 u. SC e.ada 12 horas o el uso de Heparina de bajo
peso molecular 20 mgr cl12 horas ó 0,20 ml cl12 horas.
8.4.6 Uso de corticoides en la fase fibroproliferativa del Síndrome de
Distress Respiratorio Agudo. Solumedrol 150 mg EV c I 6horas.
8.5 Prevención de las Complicaciones:
8.5.1 De la Ventilación Mecánica:
{ Lesión de la via aérea
{ Barotrauma
r' lnfecciones respiratorias
{ Fíbrosís pulmonar
¡ lntoxicación por oxígeno
8.5.2 Del Monitoreo Hemodinámico:
{ lnfecciones
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PERUANOS Protocolos de UCI
í ffiilff: venosos
853rHffffi:,,,*
IX HOSPITALIZACION,REFERENCIAYCONTRAREFERENCIA
9.1 Hospitalización:
/ Todo paciente con diagnóstico de SDRA quedará hospitalizado,
r' Todo paciente con diagnóstico de SDRA iniciará su tratamiento básico en
el servicio donde se encuentre y será transferido inmediatamente a la
Unidad de Cuidados lntensivos Generales de hospitales de nivel lll/ lV.
9.2 Criterios de Admisión a la UCI
Todo paciente con diagnóstico de SDRA ingresará a la UCI si presenta o
requiere:
r' Hipoxemia refractaria.
{ Uso de ventilación mecánica y aplicación de PEEP.
r' Monitoreo respiratorio y hemodinámico invasivo especializado.
{ Tratamiento especializado multidísciplinario.
9.3 Criterios de Alta:
/ Estabilización respiratoria; no necesidad de uso de ventilación
mecánica; oxígeno a bajo flujo.
{ PaA2 > 80 con FiO2 < 0.4
r' Estabilización deldaño de órganos vitales
r' Control del factor desencadenante.
9.4 Referencia:
El manejo inicial se realizará en todo centro hospitalario, debiendo ser
transferido a una Unidad de Cuidados lntensivos Generales de un hospital
de nivel lll o lV. Las Unidades de Vigilancia lntensiva transferirán:
r' A[a sospecha de SDRA
r' Hípoxemía refractaria con FíO2 > 0.6
/ Uso de ventilador mecánico ciclado por volumen y aplicación de PEEP.
9.5 Gontrarreferencia
{ Todo paciente estabilizado desde el punto de vista respiratorio y
hemodinámico.
{ Controlado elfactor causal.
r' Retornará alservicio de origen con indlcaciones claras y precisas.
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TABLA No I
puNTUAc¡ót¡ oe cRAVEDAD DE TNJURTA pULMoNAR AGUDA
secúru MURRAY
Puntaje
Radiografia de tórax:
Sin consolidación alveolar
Consolidado alveolar 1 cuadrante
Consolidado alveolar 2 cuadrante
Consolidado alveolar 3 cuadrante
Consolidado alveolar 4 cuadrante
Consolidado alveolar 3 cuadrante
Puntaje de Hipoxemia :
PaOZlFaOZ > 300
PaO2lFiO2 225-299
PaO2lFiOZ 175-224
PaO2lFiO2 100-174
PaOZlFiO2 < 100
Puntaje de PEEP (pacientes en V.M.)
PEEP<5cmH2O
PEEP6-ScmHzO
PEEP I - 11 cm H2O
PEEP 12- 14 cm H2O
PEEP > 15 cm H2O
Puntaje de PEEP (pacientes en V.M.)
Compliance > 80 ml/cm H2O
Compliance 60-79 ml/cm HzO
Compliance 40-59 ml/cm HzO
Compliance 20-39 ml/cm HzO
Compliance < 19 ml/cm HzO
El valor se obtiene dividiendo la suma total de puntos entre el número de
componentes evaluados.
lnterpretación:
Sin lesión pulmonar leve-moderada :
lnjuria pulmonar leve-moderada :
lnjuria pulmonar severa - SDRA :
índice l0
0.1-2.5
> 2.5
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PROTOCOLO TROMBOEMBOLIA PULMONAR
TITULO: TromboemboliaPulmonar
CODIGO: l-26
DEFINICION:
1. Teórica.- Fracaso del sistema cardiorespiratorio causado por la
migración de uno o más trombos desde el sistema venoso hasta los vasos
pulmonares, ocasionando oclusión totalo parciaf de la arteria pulmonar.
2. Operacional.- Todo paciente con falla respiratoria y hemodinámica con
alta sospecha de tromboembolia pulmonar con síntomas y signos de
hipoxia y shock asociado a factores predisponentes.
OBJETIVOS:
1. ldentificar y tratar oportunamente los factores de riesgo que ocasionan la
tromboembolia pulmonar.
2. Díagnóstico precoz y tratamiento oportuno para mantener una adecuada
oxigenación y estabilidad hemodinámica.
3. Evitar recurrencias tempranas y tardías de tromboembolia
4. Prevenir la progresién a disfunción de múltiples órganos.
5. Reducir la morbímorlalidad por falla cardiorespiratoria.
V. NIVELES DE ATENCION
1. Servicios de hospitalización y emergencia de hospitales de nivel l:
oxígenoterapia y reanimación hemodinámica inicial y traslado a Hospitales
de mayor capacidad resolutiva.
2. Hospitales de nivel ll, lll y lV: reconocimiento y sospecha de
tromboembolismo pulmonar. Iníciar oxígenoterapia y reanimación
hemodinámlca básica y traslado inmediato a las áreas criticas.
{ Unídad de Vigilancia lntensiva en hospitales de nivel f L
/ Unidad de cuidados intensivos en hospitales de nivellll y lV.
VI. CRITERIOSDIAGNOSTICOS
6.1 CriteriosClínicos:
Síntomas:
r' Dísnea (80%)
{ Dolor pleurítico (72o/o)
r' Aprehensión (60%)
{ Tos (54%)
r' Hemoptisis (34%)
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Signos:
Sincope (5%)
Dolor subesternal (5%)
Taquípnea mayor de 201 min (90%)
Rales (51Yo)
Taquicardia mayor de 100/ min (50%)
Fiebre (50%)
Aumento de P2
Galope
Díaforesis
Cianosis
Shock
6.2 ExámenesAuxiliares:
6.2.1 Laboratorio:
r' Hemograma: leucocitos sin desviación izquierda.
{ AGA: Hípoxemia leve a severa, disminución de la presíón arteríaf
de oxigeno y presión arterial de COz. El 55% de los pacientes
presentan una PaOz de 60-80 mmHg.
lncremento en la gradiente alveolo - arterial de oxigeno.
Afcafosis respiratoria.
Dimero D, realizado por el método de ELISA elevado por encima
de 500 mg/mlen el93% de las TEP,
6.2.2 Electrocardiograma
{ Exclusión de lMA, pericarditis
r' Taquicardia sinusal
{ Desvíación deleje a la derecha (HBADHH)
¡ Sobrecarga derecha
r' T invertida en derivacíones V1 a V3
{ Patrón S1, Q3, T3
r' Bfoqueo de rama derecha
{ Arritmia atrial
6.2.3 lmagenología
a. Radiografía de Tórax
r' Hallazgos no específicos o Normal.
/ Elevación de hemidiafragmas
r' Atelectasia
{ lnfiltrados alveolares
{ Dilatación de cavidades cardiacas derechas
r' Elongación de la arteria pulmonar
/ Zona de oligoemía focal (signo de Westermark)
r' Derrame pleural
/ Joroba de Hampton: densídad redondeada son claros márgenes en
un seno costofrénico.
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Scan de Ventilación / Perfusión.-
/ Gammagrafía de Perfusión con Tecneciogg.-
Estudio de alta sensibilidad y baja especificidad. La radiación
recogida de cada región pulmonar es proporcional a la perfusión
de la misma.
Este es un método de gran precisión para la exclusión de TEP si
la prueba es normal. Una gammagrafia de perfusión normal en
todas sus proyecciones excluye TEP con la mísma seguridad que
la arteriografia pulmonar.
El defecto de perfusión puede deberse también a otras patologías
pulmonares como neumonia, atelectasia, edema pulmonar,
enfisema.
I Gammagrafía de ventilación.-
Se realiza mediante la inhalación en circuito cerrado. Se utiliza
para descartar que los defectos observados en la gammagrafía
de perfusión sean secundarios a alteraciones en la ventilación.
Valoración conjunta de los exámenes gammagráficos y radiográficos:
Se puede establecer las siguientes categorías según la gammagrafía de
perfusión:
C.l. Una gammagrafra normalexcluye el diagnóstíco deTEP.
C.2, Una gammagrafía anormal puede ser:
r' Diagnóstica, si existen defectos de perfusión segmentarios o
mayores en áreas con radiogratía y gammagrafia de ventilación
normales.
I No Diagnóstica, cuando se den cualquiera de las siguientes
círcunstancias:
t Que exlstan defectos de perfusión segmentaria o
mayores, con radiografia de tórax normaf en dichas
zonas pero sin desigualdad de ventilación / perfusión.
* Que existan alteraciones radiológicas en las zonas de
alteración de la perfusión.
* Que los defectos de perfusión sean subsegmentarios
o menores.
Angiografía Digital
Método menos invasivo que la arteriografía convencional, donde no es
necesario realizar cateterización cardiaca y puede realizarse en enfermos
con inestabilidad hemodinámica, infarto agudo de míocardio, hípertensión
pulmonar e insuf,ciencia mitral. Este estudio se realiza para evaluar la
presencia de trombos en el árbol vascufar pulmonar, el inconveniente es
que solo permite vlsualizar las arterlas más antrales.
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Arteriog rafía Pulmonar
Unico método seguro para diagnóstico de TEP. Debe hacerse en forma
muy selectiva en las zonas donde hay defectos de perfusión en la
gammagrafía. Los dos signos radiológicos para el diagnóstico de TEP son
el defecto de repleción producido por el embolo o la amputación del vaso
cuando la obstrurción es total.
Dópler venoso y flebografía de miembros inferiores
Este estudio se realiza para buscar la presencia de obstrucción, estasis
venosa y/o presencia de trombos a nivel de los miembros inferiores que
puedan haber desprendido émbolos, los que se alojarían en el pulmón. Se
puede realizar además una flebografia isotópica con macroagregado de
albúmina para la identíficación de trombos frescos, que son los
responsables de las embolias.
Ecocardiografía
Este estudio nos permite identificar la presencia de trombos intracardiacos
en cavidades derechas (tipo A o B), evaluar cardiomegalias, motilidad
segmentaria y medición indirecta de ta presión de [a arteria pulmonar.
Tomog rafía Toráciaa helicoidal con sustancia de contraste.
MANEJO
7.1 Procedimientos Auxiliares:
7.1.1 En todo paciente catalogado o con alta sospecha de tromboembolia
pulmonar se realizarán los siguientes exámenes:
r' Laboratorio Básico: Hemograma, hematocrito, grupo sanguineo
y factor RH, urea, creatinina, cloro, sodio, sedimento urinario,
perfil completo de coagulación, AGA.
/ Laboratorio Complementario: proteinas totales y fraccionadas,
deshidrogenasa láctica, osmolarídad, Dímero D por método de
ELISA (cuantitativo).
{ Radíografia de tórax póstero - anteríor¿ Electrocardiograma de 12 derivaciones
r' Dopler vascufar
7.1.2 Reevaluación de los exárnenes:
{ Si son negativos: se reevaluará cada 24 horas en los 2 primeros
días.
r' Si son positivos: cada 12 horas dependiendo del órgano / sistema
comprometido.
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7.2 Medidas Generales:
7.2.1 Conducta:
{ Mantener la vía aérea permeable.
{ Vía venosa periférica permeable. Evaluar necesidad de
colocación de catéter venoso central.
{ Reposo absofuto.
{ Posiciónsemisentada.
{ Monitoreo de funciones vítales: rÍtmo y frecuencia cardíaca,
presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación
oxigenatoria.
r' Balance hidrico.
/ Oxígenoterapía.
{ Apertura de hoja APACHE y TISS
7.2.2 Metas: Se consideran metas terapéuticas
/ Estabilidad hemodinámica: mantener la presión arterial sistólica
entre 120 - 140 mmHg y la diastólica entre 70 - 90 mmHg./ PaO2 > 85 con FiO2 = 0.4, saturación arterialde oxigeno > 90%.{ TfP 2.5 veces el valor del control basal.
{ Tiempo de protrombina 2.5 veces elvalor del controlbasal.
7.2.3 Monitorización:
I No invasiva: ritmo y frecuencia cardiaca, presión arterial,
frecuencia respi ratoria, tem peratu ra, satu ración de oxigeno.
{ Invasiva: presión venosa, presÍón arterial sistémica, presión de la
arteria pulmonar en casos de diagnóstico dificil y si justifica su
cateterización.
7.2.4 Reevaluación:
{ Trombolia Pulmonar Corregida
* Suspender manejo endovenoso farmacológico
t Elimínar elfactor predisponente
* Mantener terapéutica oral
I Tromboembolia Pulmonar No Conegida:
* Uso de fármacos endovenosos
* Realizar medidas adicionales de tratamiento
* Tratamiento fibrinolitico
* Terapéutica quirúrgica
7.3 Medidas Específicas:
7.3.1 Terapia anticoagulante. El objetivo del tratamiento con heparina es
evitar la extensión y recidiva del proceso trombo embólico local y
prevenír la presencia o recÍdíva de Ia TEP.
a. Heparina
r' Mantener TTP activado 1.5 - 2.5 veces el basalr' Uso endovenoso continuo, con bomba de intusión.
r' Dosis ínicial 5000 u (80 U/k) en bolo
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/ lnfusión de heparina a razón de 1000 Ulh (18 U/ldh),
regulable según los controles de perfilde coagulación.
/ Duración: la infusión de heparina se debe mantener entre 7
10 días, siendo lo mínimo 5 días, seguido de
anticoagulación oral, la cual se deberá iniciar 4 - 5 días
antes de retírar la heparina. La anticoagulación como
promedio dura 3 - 6 meses.{ Mantener un TTPa de 1.2 - 2.5 veces ef controf con fos
ajustes de dosis necesarios según la rnonitorización.
{ Monitorización de TTPa cada 6 horas.
¡ Monitoreo de plaquetas cada 48 -72 horas mientras reciba
heparina.
¡ Antidoto de Heparina: sulfato de protamina. Se utiliza una
dosis equivalente en miligramos a la heparína. Si esta se
administró 30 minutos antes o menos y se reduce a la mitad
si ha pasado más tiempo.
ALGORITMO DE ANTICOAG ULACION
TTP < 35: 80 u/k de heparina en bolo EV
TTP 35 - 45: 40 u/k de heparina en bolo EV e incrementar
la infusión de heparina en 2 u/k/hora
TTP 46 - 70: mantener la infusión de heparina
TTP 71- 90: reducir fa infusíón 2 ulVh
TTP > 90: descontinuar la heparina por t hora y comenzar
de nuevo a una dosis 3 u/k/h menor que fa dosis previa
Warfarina:
I Uso oral, iniciar 10 mg y continuar cada 24 horas,
modificando según los controles del perfil de
coagufacíón. Se debe flevar hasta 2.5 veces ef TP.
r' H objetivo es prolongar el TP hasta un indice
normalizado internacíonal(lNR) entre 2 - 3./ lniciar el 5to. dia de heparinización
{ La duración deltratamiento es de 3 - 6 meses{ Antidoto: vitamina k 10m9, 1 amp EV cada I horas
por 3 dosis.
Terapia Fibrinolítica:
{ Estreptocinasa: uso EV en bomba de infusión
/ Dosis de carga de 250,000 Ul en 30 minutos, seguido
de 100,000 Ul/h por 24 horas en TEP y durante 48 -
T2horas en TVP.
{ Antes debe de desconünuarse fa heparina y
normalizar elTTPa.
r' Al ínicio del tratamíento se debe monitorízar fas
plaquetas, TTPa, fibrinógeno, T. protrombina.
I A las 4 horas de inicio del tratamiento ef tiempo de
trombina está elevado y el TTPa está al doble, haya
dismínución del fibrinógeno e incremento de
elementos de degradación del f,rbrinógeno.
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Protocolos de UCI
e. Tratamiento Quirúrgico: embolectomía de emergencia
f. Filtro en Vena Cava lnferior:
{ Se usa cuando está contraindicada la anticoagulación,
en TEP masivo agudo y el TEP recidivante con
tratamiento anticoag ulante adecuado.
{ En casos de tromboembolismo crónico con hipertensión
pulmonar.
{ Después de una tromboendarterectomía o una
embolectomia pulmonar,
7.3.2 Terapia Coadyuvante: Se utilizan fármacos y se realizaron
procedimientos terapéuticos que sean necesarios para el manejo
de érganos comprometidos y siguiendo los protocolos respectivos.
a. Mantener la circulación: uso del protocolo de shock
b. Mantener oxigenacíón adecuada: usos def protocolo de
i nsuficiencia rJspi ratoria.
c. Mantener ventilacíón adecuada: uso def protocolo de
ventiloterapia.
d. Controly manejo de factores predisponentes.
VIII. HOSP¡TALIZACION, REFERENCIAYCONTRAREFERENCIA