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gastrolat2019s1000 05
Daniel Velásquez
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Artículo de Revisión S 26 Acute diarrhea in toddlers and infants Acute diarrhea (AD) is the increase in frequency and volume of bowel movements with decrease in their consistency that lasts less than 14 days. AD is a major public health problem and is still nowadays a cause of significant morbidity and mortality during childhood, especially in children with nutritional deficits. At a younger age, there is a greater susceptibility to diarrhea, which is more intense and more likely cause dehydration. The prevention and management of dehydration is the mainstay of treatment. The use of me- dications must be used with caution, analyzing individual cases and based on the best available evidence. We will analyze the subject with special emphasis on treatment according to scientific evidence. Key words: Acute diarrhea, infectious diarrhea, toddler, infant. Resumen La diarrea aguda (DA) se define como el aumento en la frecuencia y volumen de las deposiciones con disminución de la consistencia y que dura menos de 14 días. La DA es un gran problema de salud pública y es aún hoy en día una causa de importante morbimortalidad durante la infancia en especial en niños con déficits nutricionales. A menor edad hay mayor susceptibilidad de presentar diarrea, siendo ésta de mayor intensidad y con mayores posibilidades de producir deshidratación. La prevención y el manejo de la deshi- dratación es el pilar fundamental del tratamiento. El uso de medicamentos debe ser criterioso, analizando cada caso individual y basado en la mejor evidencia disponible. Analizaremos el tema con especial énfasis en el tratamiento según evidencia científica. Palabras clave: Diarrea aguda, diarrea infecciosa, lactante, niño. 1Departamento de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. División de Pediatría. Pontificia Universidad Católica de Chile. Correspondencia a: gabriel Arancibia Assael diagonal Paraguay 362, 8° piso, 223543402, sarancib@med.puc.cl Diarrea aguda en el lactante y preescolar Gabriel Arancibia A.1 Gastroenterol. latinoam 2019; Vol 30, Supl Nº 1: S 26-S 30 Introducción La diarrea aguda en niños pequeños es en general con deposiciones acuosas. Si en las deposiciones hay presencia de mucosidades y sangre hablamos de di- sentería. Los factores de riesgo son ambientales (agua contaminada, deficientes instalaciones sanitarias, mala higiene personal y doméstica, inadecuada preparación y almacenamiento de los alimentos) y del huésped (desnutrición, deficiencias inmunológicas). La DA genera altos costos debido a la alta deman- da de atenciones ambulatorias y hospitalizaciones. A nivel mundial anualmente ocasiona 3 millones de muertes y un billón de episodios en niños menores de 5 años. Alrededor de un 80% de las muertes relacio- nadas a DA ocurren en los primeros 2 años de vida. La instauración de la terapia de rehidratación oral generó un punto de inflexión en la disminución de la morbimortalidad en niños con DA1. El promedio de episodios de DA es de 4-8 por año en niño menor de 5 años en Latinoamérica. En Chile, la prevalencia de DA es de 2,7 episodios en los 2 pri- meros años de vida. Es una enfermedad estacional con mayor expresión en los meses de calor. Etiología En niños pequeños la etiología de la diarrea agu- da infecciosa es predominantemente viral. Con la instauración de la vacunación contra rotavirus este agente etiológico disminuyó en forma significativa, pero sigue siendo un agente causal frecuente, docu- mentado en estudios de virus digestivos por técnica de reacción de la polimerasa en cadena (Polimerase- chain-reaction: PCR)2. Otros virus predominantes son enterovirus, norovirus3 y adenovirus. Los agentes bac- terianos más frecuentemente aislados son, por orden decreciente, Escherichia coli enteropatógena (ECEP), Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Shigella, Campylobacter, y Yersinia. Con el advenimiento de nuevas técnicas diagnósticas como el panel gastroin- mailto:sarancib@med.puc.cl Artículo de Revisión S 27 testinal FilmArray se detecta agente patógeno en un 55% de las muestras, 72% patógeno único y en 28% múltiples patógenos4. La interpretación de algunos de estos microorganismos, como agentes causales del episodio es controversial. Además, existen individuos asintomáticos portadores de patógenos, tanto de virus, bacterias y parásitos. Los mecanismos de transmisión para enteropa- tógenos son: vía fecal-oral (ciclo ano-mano-boca) o ciclo largo por contaminación de agua y alimentos. Las infecciones por bacterias enteropatógenas ocurren con mayor frecuencia en niños que no reciben lactan- cia materna y en niños amamantados suelen ser más leves, hecho que destaca el importante rol protector de la lactancia materna5. Patogenia Los enteropatógenos pueden causar diarrea a través de uno o más factores de virulencia, cuyos determi- nantes genéticos están localizados en plásmidos, en el cromosoma y en bacteriófagos. Los distintos patóge- nos pueden ocasionar diarrea acuosa (por mecanismo osmótico o secretor) o disentería (por mecanismo invasivo o no invasivo) (Figura 1). Presentación clínica Anamnesis Preguntar por: duración de la diarrea, frecuencia y características de las deposiciones, presencia de mucosidades y/o sangre, presencia e intensidad de vómitos, fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed, ca- pacidad o no de recibir alimentos y líquidos, tipo y volumen de los alimentos recibidos, diuresis. La diarrea por virus se caracteriza por presentar con frecuencia vómitos más o menos intensos que prece- den a la diarrea. La diarrea es generalmente líquida, sin sangre ni pus. La intensidad puede variar de leve a grave. La duración de la diarrea puede ser breve (enterovirus) o prolongada (norovirus, adenovirus). En las infecciones virales la fiebre tiende a ser menor que en las infecciones por bacterias enteropatógenas o invasoras. El cuadro clínico, unido a datos epidemiológicos puede guiar el diagnóstico etiológico. Examen físico El examen físico permite evaluar el estado general del niño, su estado de conciencia, el grado de des- hidratación y la presencia de distensión abdominal, disminución de ruidos intestinales, edema, fiebre. El cambio agudo de peso del paciente es uno de los me- jores indicadores del grado de deshidratación. Diagnóstico Exámenes de laboratorio Para la mayoría de los niños con DA leve, el estu- dio etiológico es innecesario, ya que el tratamiento estará enfocado en la rehidratación oral, independiente del agente causal, y el uso de antibióticos no estará indicado ni tendrá beneficios. En casos individua- Gastroenterol. latinoam 2019; Vol 30, Supl Nº 1: S 26-S 30 diARREA AgUdA EN EL LACtANtE y PREEsCoLAR - g. Arancibia A. Figura 1. Clasificación de la diarrea infec- ciosa aguda. ECEt: E. coli enterotoxigénica; ECEi: E. coli enteroinvasiva; ECEH: E. coli entero-hemorrágica; ECEP: E. coli entero- patógena; ECEA: E. coli enteroadhesiva; ECEAgg: E. coli enteroagregativa. diarrea aguda infecciosa Acuosa disentérica Vibrio cólera virus Shigella spp ECEH ECEt - Rotavirus ECEi ECEP vibrios no coléricos - Adenovirus Salmonella no tifoídica C. difficile Shigella spp Parásitos Campilobacter jejuni - G. lamblia yersinia enterocolítica - Cryptosporidium - Microsporidium bacterias - ECEA - ECEAgg secretora Osmótica Invasiva No invasiva Artículo de Revisión S 28 les, el estudio etiológico puede ayudar al manejo específico, como sucede en la disentería, en niños inmunocomprometidos, en brote intrahospitalario o en instituciones cerradas. En nuestro medio se utilizan distintos paneles de búsqueda de virus en deposicio- nes (por técnica de ELISA o PCR). El coprocultivo se justifica si se sospecha diarrea bacteriana. La técnica de FilmArray es la técnica más novedosa y completa para aquellos casos en que la búsqueda etiológica es mandatoria. Los exámenes complementarios como electrólitos plasmáticos y gases en sangre se solicitanen pacientes con DA y deshidratación grave. Complicaciones Deshidratación Es la complicación principal y más común. Se produce por la pérdida de agua y electrólitos por las heces. Acidosis metabólica Suele ser proporcional al grado de deshidratación del paciente y se produce por la pérdida intestinal de bicarbonato, mayor absorción de ión H+, aumento de producción de cuerpos cetónicos, aumento del meta- bolismo anaeróbico y disminución de la excreción del ión H+ por hipoperfusión renal. Alteraciones electrolíticas Se asocian a la deshidratación. Puede haber hipo o hipernatremia, e hipo o hiperkalemia. Tratamiento Planteado el diagnóstico de DA y reconocido el grado de deshidratación se debe decidir si se reali- zará tratamiento ambulatorio (DA sin deshidratación clínica), en servicio de urgencia o en sala de diarrea (deshidratación moderada) o en el hospital (deshidra- tación grave). Los componentes esenciales en el manejo de la DA son prevenir la deshidratación, terapia de rehidrata- ción (cuando la deshidratación está presente), man- tener la alimentación durante y después del episodio de diarrea6 y el uso selectivo de antibióticos y otros medicamentos, cuando ellos están indicados. El grado de deshidratación del paciente determina el esquema de tratamiento a seguir. Actualmente, se propone el uso de soluciones de rehidratación con baja osmolari- dad. Estas son soluciones basadas en polímero usando arroz y trigo7. El uso de fármacos tiene indicaciones limitadas y precisas. Antieméticos El antiemético más utilizado actualmente en los servicios de urgencia pediátricos en el mundo es el Ondansetron. Es un antagonista del receptor de se- rotonina 5-HT 3, que reduce la actividad del nervio vago, desactivando el centro del vómito en el bulbo raquídeo y bloqueando los receptores de serotonina en la zona gatillo quimiorreceptora. Su uso en niños con vómitos incoercibles reduce la necesidad de hidrata- ción endovenosa y de hospitalización8,9. Probióticos Múltiples formulaciones de probióticos han sido evaluadas en el manejo de la DA en niños, demostrán- dose su utilidad sólo para algunas de ellas. Si bien los probióticos han demostrado ser seguros, su indicación rutinaria frente a cuadros de DA es aún motivo de controversia. En general logran una reducción leve de la intensidad y de la duración del cuadro de diarrea. Saccharomyces boulardii sería útil cuando se usa en las primeras 48 h de evolución10. Resultados similares se ha obtenido con Lactobacillus GG11,12. La heteroge- neidad clínica y estadística de los trabajos publicados, no permiten sostener recomendaciones sobre el uso rutinario de probióticos en DA. Racecadotrilo o acetorfan Es un inhibidor de la encefalinasa intestinal. Au- menta la encefalina libre en la membrana basal de los enterocitos y así disminuye la activación del AMPc en diarrea con un componente secretor importante. Para aquellas diarreas con importante componente secretorio es superior a no intervención o placebo. No muestra diferencias significativas con el uso de loperamida, pero sí un perfil de seguridad superior a este último13,14. Se requiere aún más investigación de costo-efectividad de este medicamento antes de indi- carlo en forma rutinaria en niños con DA. Antibióticos La mayoría de los episodios de DA en niños son virales, autolimitados y sólo necesitan terapia de so- porte. La terapia antibacteriana debiera restringirse a agentes bacterianos específicos en situaciones clínicas restringidas15. No se recomienda el uso de antibióti- cos de manera rutinaria. Sin embargo, el tratamiento antibacteriano empírico podría estar indicado en cuadros de diarrea severa, especialmente disentérica, en niños inmunocomprometidos. Debiera tratarse con antibióticos infecciones por Shigella sp. y Vibrio cholera, y sólo los cuadros severos, que no se resuel- ven espontáneamente, ocasionados por Salmonella (especialmente con bacteremia), disentería por ECEI o Campylobacter, diarrea prolongada por Yersinia, y algunas otras indicaciones precisas. No se recomienda el uso de antibióticos de manera rutinaria en los pa- Gastroenterol. latinoam 2019; Vol 30, Supl Nº 1: S 26-S 30 diARREA AgUdA EN EL LACtANtE y PREEsCoLAR - g. 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Esmectita Con bajo nivel de evidencia, la esmectita, usada como coadyuvante de la terapia de rehidratación oral, puede reducir en un día la duración del cuadro de diarrea, pero no ha demostrado efectos en reducir la necesidad de hidratación endovenosa ni de hospitali- zación19. Prevención y vacunas Las intervenciones más efectivas para prevenir la DA infantil a nivel mundial son la promoción de la lactancia materna, uso de agua limpia, higiene per- sonal y doméstica adecuada, eliminación correcta de las heces y el desarrollo de vacunas20. Actualmente, se disponen de 2 vacunas virus vivo atenuado para rotavirus, vacuna de bacterias inactivadas para V. cholera y 2 vacunas polisacáridas para Salmonella typhi (Tabla 1). Tabla 1. Vacunas disponible contra agentes productores de diarrea Vacuna Agente Tipo Administración Laboratorio Rotarix Rotavirus - Virus vivos atenuados - Oral - 2 dosis. Primera dosis desde las 6 semanas de edad - Intervalo entre las dosis de al menos 4 semanas - Completar el esquema antes de las 24 semanas de vida GlaxoSmithKline RotaTeq Rotavirus - Virus vivos atenuados - Oral - 3 dosis. Primera dosis desde las 6 semanas de edad - Intervalos entre dosis de 4 a 10 semanas - Tercera dosis no más allá de las 32 semanas de vida MSD Dukoral Vibrio cholerae - Bacterias inactivadas - Oral - 2 dosis de vacuna para niños mayores de 6 años - Los niños de 2 a 6 años necesitan 3 dosis - Las dosis se administrarán a intervalos mínimos de 1 semana Sanofi-Pasteur Typhim VI Salmonella typhi - Polisacárido capsular - Intramuscular - Dosis única, en niños mayores de 5 años Sanofi-Pasteur Typbar Salmonella typhi - Polisacárido capsular - Intramuscular - Dosis única, en niños mayores de 2 años Biosano Referencias 1.- Atia AN, Buchman AL. Oral rehydration solutions in non-cholera diarrhea: a review. 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