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Guías AGN Comité de Archivos de Historias Clínicas Piedad Pinto Doria Apuntes para la organización de Historias Clínicas Archivo General de la Nación - Colombia Establecimiento Público adscrito al Ministerio de Cultura Carrera 6a Nº 6-91 - Tel.: 3282888 Email: contacto@archivogeneral.gov.co Página Web: www.archivogeneral.gov.co Bogotá, D.C. - Colombia OTRAS PUBLICACIONES DE LA SERIE GUIAS AGN Pautas para la Utilización del Microfilme• Pautas para la Utilización de la Digitalización• Técnicas y Materiales para el Empaste de Documentos de Archivo• Especificaciones para Cajas y Carpetas de Archivo• Conservación Preventiva en Archivos• Piedad Pinto Doria Apuntes para la Organización de Historias Clínicas Comité de Archivos de Historias Clínicas ARCHIVO GENERAL DE LA NACIÓN República de Colombia Establecimiento público adscrito al Ministerio de Cultura Consejo Directivo Ministerio de Cultura Ministra Paula Marcela Moreno Zapata Viceministra María Claudia López Sorzano Presidenta del Consejo Presidencia de la República Víctor Manuel Díaz Representante del Sr. Presidente Representante de los Archivos del País José Luis Vargas Archivo Histórico de Antioquia Academia Colombiana de Historia Luis Horacio López Delegado del Presidente Colciencias Paola Natalia Nieto Representante del Sr. Director Archivo General de la Nación Sara González Hernández Directora General (E) Comité Editorial Sara González Hernández Antonio Díaz Montiel Mauricio Tovar González William Martínez Jiménez Dania Asprilla Yurgaqui Coordinación Editorial Grupo de Divulgación y Medios AGN Impresión, Diseño y Diagramación Buenos y Creativos S.A.S. Impreso en Colombia Las publicaciones del Archivo General de la Nación de Colombia están protegidas por lo dispuesto en la Ley 23 de 1982. Podrán reproducirse extractos sin autorización previa, indicando la fuente. Las opiniones expresadas o utilizadas en la obra son responsabilidad exclusiva de sus autores. ISBN 978-958-8242-18-7 Archivo General de la Nación de Colombia, 2009 Carrera 6 No. 6-91 Teléfono: 3282888 Fax: 337 2019 E-mail: contacto@archivogeneral.gov.co Página web: www.archivogeneral.gov.co Bogotá, D.C., Colombia Agradecimientos Agradezco a Dios, mi Creador, cuya presencia le da sentido a mi vida. A mi familia, especialmente a Lida, por su apoyo incondicional y por el gran amor que nos une a todos. A mis amigos, cómplices de esta aventura. Al SENA, por creer en mí y haber- me dado la oportunidad de crecer y a mis queridos estudiantes, por ser fuente de mi inspiración y estí- mulo a mi trabajo. Un reconocimiento especial al personal de Archi- vos Clínicos de las entidades Hospital San Jeróni- mo de Montería, Clínica Zayma, Clínica Central, Clínica Montería, y Clínica Corsalud, quienes con su aporte, contribuyeron con la producción de este Manual. 7 Presentación.................................................................................................................................................................. 7 1. Generalidades .................................................................................................................................................. 9 Información, documento y archivo ............................................................................................................................ 9 Sistema General de Seguridad Social en Colombia ................................................................................................. 15 2. La Historia Clínica .......................................................................................................................................... 19 Aspectos generales sobre la historia clínica .............................................................................................................. 19 Los derechos del paciente y el secreto profesional médico ................................................................................... 22 Algunas disposiciones legales que regulan el manejo de las historias clínicas ..................................................... 36 3. Apertura y diligenciamiento de la historia clínica ......................................................................... 31 Contenido de la historia clínica ................................................................................................................................. 32 Foliación de las historias clínicas .............................................................................................................................. 34 El registro informatizado de datos clínicos............................................................................................................... 35 4. Organización de las historias clínicas ................................................................................................. 39 Clasificación documental ............................................................................................................................................ 40 Ordenación documental ............................................................................................................................................. 41 Descripción documental ............................................................................................................................................. 42 La Tabla de Retención Documental en el Archivo Clínico ..................................................................................... 44 Transferencias documentales de historias clínicas ................................................................................................... 45 5. Disposición final de la historia clínica................................................................................................. 47 Aplicación de normas en la disposición final ........................................................................................................... 47 Procedimiento técnico para la eliminación documental ......................................................................................... 47 6. Conservación de las historias clínicas .............................................................................................. 49 Factores internos de deterioro ................................................................................................................................... 49 Factores externos de deterioro................................................................................................................................... 51 Contenido Contenido 8 Contenido Condiciones de conservación de documentos .......................................................................................................... 54 Seguridad y mantenimiento ....................................................................................................................................... 55 Recomendaciones para la conservación de documentos......................................................................................... 56 7. El Archivo Clínico y su administración ................................................................................................ 59 El Archivo Clínico ....................................................................................................................................................... 59 Administración del Archivo Clínico .......................................................................................................................... 60 El Archivo Clínico en el marco de un Sistema de Gestión de Calidad .................................................................. 63 El Comité de Historias Clínicas como órgano de apoyo al Archivo Clínico ......................................................... 65 El Archivo Clínico y su relación con la auditoría médica........................................................................................66 Medidas de control en el Archivo Clínico ................................................................................................................ 67 La salud ocupacional del personal de archivos ........................................................................................................ 68 8 Diagramas de Flujos de algunos procesos relacionados con archivos clínicos ........... 79 Apertura de la historia clínica .................................................................................................................................... 80 Archivo de la historia clínica ...................................................................................................................................... 81 Préstamo de la historia clínica a usuario externo ..................................................................................................... 82 Transferencia de la historia clínica ............................................................................................................................ 83 Disposición final de la historia clínica ....................................................................................................................... 84 Bibliografía .................................................................................................................................................................. 85 Glosario ........................................................................................................................................................................ 87 Lista de Anexos ........................................................................................................................................................... 91 9 Presentación Presentación clínicas, organizados, conservados, protegidos y fácilmente recuperables. De otra parte, es de público conocimiento que los archivos desorganizados son fuente de corrupción admi- nistrativa y una barrera para el logro de los objetivos de un Estado democrático. Por lo anterior consideramos que esta publicación será de gran utilidad y pertinencia. La autora, docente del Sena, advirtió la problemática del sec- tor Salud en el departamento de Córdoba y decidió preparar un material para apoyar la labor de quienes se encargan de este tema en diferentes centros hospitalarios y de salud. El Archivo General de la Nación reconoce a la Doctora Piedad Pinto Doria, su profesionalismo y entusiasmo para difundir estos Apuntes para la Organización de Historias Clínicas. Pone a consideración de los usuarios este Material, con el fin de validarlo y enriquecerlo. Sara González Hernández Archivo General de la Nación de Colombia El Archivo General de la Nación de Colombia con interés de brindar apoyo para facilitar y homogenizar los procedimien- tos archivísticos publica Apuntes para la Organización de His- torias Clínicas. Como su nombre lo indica se trata de unas orientaciones que esperamos se constituyan en un material de trabajo, enriquecido y complementado con los aportes de todas y cada una de las personas que aborden la silenciosa e indispensable labor de organizar las Historias Clínicas. Esta publicación responde a una de las funciones priorita- rias del AGN cual es la organización de los archivos adminis- trativos como apoyo para la toma de decisiones oportunas, pertinentes, que permiten adelantar una gestión eficiente y garantizar el ejercicio de los derechos ciudadanos. En este caso se trata de uno de los derechos fundamentales, como es el derecho a la salud, el cual podrá ser reconocido ple- namente al tener los documentos que integran las historias Guía de conservación preventiva de nuevas tecnologías - Capítulo 1 10 Prólogo Presentar un trabajo de investigación con rigor científico y técnico, constituye un honor y una satisfacción para quien emprende una tarea. Este trabajo, elaborado con responsa- bilidad, perseverancia y esfuerzo es muy importante para el país, porque contribuye con la formación profesional de los archivistas colombianos y además, permite tener un primer acercamiento al estudio de los archivos en el área de la salud en Colombia. Este trabajo ha sido elaborado por Piedad Pinto Doria, pro- fesional en Ciencias de la Información y la Documentación, quien se desempeña como Instructora del Servicio Nacional de Aprendizaje SENA. Ella, con el aporte de aprendices y egresados de programas de Archivística, y tras identificar las dificultades que se presentan en muchas entidades de salud de su región en el manejo de las historias clínicas, se decidió a estudiar los archivos de esta área e inició su proceso de in- vestigación. Complementó esta información, visitando pos- teriormente diferentes entidades de salud en otras regiones colombianas, que la llevaron a la decidida idea de dejar un documento que ayude a la gestión documental de las institu- ciones de salud en el país, y más específicamente, en lo que tiene que ver con la administración de las historias clínicas. Este manual es un aporte muy importante para la archivís- tica colombiana en materia formativa, investigativa y admi- nistrativa; en él encontramos desde el marco legal que aplica en procedimientos administrativos de la salud, hasta los as- pectos más puntuales del manejo archivístico de documen- tos, haciendo especial énfasis en las historias clínicas. La autora de este documento, en su presentación, nos orien- ta fácilmente a consultar los diferentes capítulos del manual, desarrollados en un lenguaje sencillo y con una metodología didáctica, que facilita su comprensión. A nombre de los archivistas colombianos, hago un especial reconocimiento al trabajo realizado por Piedad Pinto Doria representado, entre otros logros, en este Manual, con el cual hace una gran contribución al desarrollo de la Archivística en el país, invitándola a continuar en esta línea de investi- gación y producción documental. Igualmente, agradezco al Archivo General de la Nación, por la publicación de este documento. Ana María Chaves Chaux Metodóloga - Normalizadora Mesa Sectorial de Archivos y Bibliotecas en Colombia Servicio Nacional de Aprendizaje SENA Generalidades 11 Generalidades Información, documento y archivo La información La información se define como un mensaje con un conteni- do determinado, emitido por una persona hacia otra y, como tal, representa un papel primordial en el proceso de la co- municación, a la vez que posee una evidente función social. A diferencia de los datos, la información tiene significado para quien la recibe; por eso, los seres humanos siempre han tenido la necesidad de intercambiarla entre sí, para luego transformarla en acciones. En sentido general, la informa- ción es un conjunto organizado de datos, que constituyen un mensaje sobre un determinado ente o fenómeno y que pue- de llegar a convertirse en conocimiento, cuando el hombre se apropia de ella y la aplica al trabajo o a su vida. En la empresa, la información es un recurso estratégico y un producto perecedero; almacenarla únicamente para ar- chivarla hace que pierda su interés. Lo verdaderamente importante es encontrarla oportunamente, accediendo a la fuente. Si una organización quiere ser competitiva y tener posibilidades de desarrollo, debe proveerse de información de calidad y contar con sistemas organizados que normali- cen y optimicen su uso y administración. Propiedades de la información Desde el punto de vista económico, la información tiene varias propiedades:La información, elemento vital para la gestión empresarial Generalidades 12 Tiene valor como el dinero, las materias primas o la • fuerza laboral. Posee atributos de un recurso físico: puede ser presu-• puestada, controlada y evaluada. Puede ser medida en términos de recolección y recu-• peración. No se agota por su uso y consumo.• Es almacenable y no perecedera.•Puede encontrarse incorporada a otros bienes.• La información no es propiedad de las personas ni de los departamentos que la generan, almacenan o utilizan, sino que es patrimonio de la Institución, en su conjunto. Diariamente, las empresas producen y reciben información, la cual es procesada y en muchos casos, según su importan- cia, ésta es registrada para su conservación y como evidencia de las acciones desarrolladas. Es así como se generan los documentos, los cuales contienen la información más valio- sa que se produce en una organización, la cual, es tan signi- ficativa que amerita ser registrada y conservada. Documento El término documento está relacionado etimológicamente con el verbo latino “docere” que significa pequeña ense- ñanza. En un sentido muy amplio, es el testimonio de la ac- tividad del hombre, registrada de forma perdurable en cual- quier soporte físico. Desde el punto de vista archivístico, el documento tiene las siguientes características: Son producidos en razón de una función natural de • cualquier dependencia, grupo, comité, o funcionario, y son prueba de su gestión, desde el principio hasta el final. Cumple una función dentro de un procedimiento de • la empresa. Puede servir de base para la toma de futuras decisio-• nes, como testimonio, como información de quien la produjo o como aporte histórico. Pertenece a un conjunto llamado SERIE, establecido • en la Tablas de Retención Documental. Se constituye en pieza única que sirve como testimonio • por la información que contiene y puede ser utilizado como prueba o fuente de investigación. En los documentos de archivo se distinguen varios aspec- tos: los externos, constituidos por su soporte físico, diseño, formato, tipo de letra, entre otros y los internos, que hacen referencia a su contenido, al aspecto intelectual del mismo. Generalidades 13 Archivos El Diccionario de Archivología1 define el término archivo desde tres enfoques: el primero, como la institución o una parte estructural de ella, que realiza la recepción, conserva- ción y organización de los documentos para su utilización. En segunda instancia, lo considera como el conjunto de do- cumentos, producidos y/o acumulados por una persona o entidad y, finalmente, como el recinto y/o el mueble donde se guardan documentos públicos y privados. Estos variados enfoques han sido analizados por distintos intelectuales y estudiosos del mundo de la Archivística; au- tores de la talla de Aurelio Tanodi, María del Carmen Pesca- dor, José Ramón Cruz Mundet, Ramón Alberch y Antonia Heredia, entre otros, han planteado en sus escritos que el término tiene varias acepciones, siendo coincidentes en la de continente para la institución o unidad administrativa y contenido, para el conjunto de documentos. La doctora Antonia Heredia, en su reciente obra “¿Qué es un archivo?”2, establece claramente dos definiciones y le agrega un nuevo ingrediente: la grafía, para diferenciar el término. Archivo (con A mayúscula) es la institución que conserva, trata y sirve a los documentos de archivo que guarda; es un servicio o unidad administrativa dentro de la estructura de cualquier Institución, y bien organizado y ges- tionado en sí mismo, un sistema de información con respec- to a dicha Institución y para los ciudadanos; archivo (con a 1. SALABARRÍA ABRAHAM, Berarda et al. Diccionario de Archivología. Bogotá: Archivo General de la Nación. 1992. P.23. 2 HEREDIA HERRERA, Antonia. ¿Qué es un archivo?. Madrid: Ediciones Trea. 2007. P. 21. minúscula) es uno o más conjuntos de documentos, sea cual sea su fecha, su forma y soporte material, acumulados en un proceso natural por una persona o institución pública o privada en el transcurso de su gestión, conservados, respe- tando aquél orden, para servir como testimonio e informa- ción para la persona o institución que los produce, para los ciudadanos y para servir de fuentes de historia. Tomando como referencia las definiciones mencionadas y acogiendo la propuesta de la doctora Heredia, se presenta a continuación un concepto que, con todo respeto, ha integrado a los dos más frecuentes y que pretende facilitar la compren- sión, dada la dualidad del término. El archivo se puede con- cebir como la agrupación sistemática y organizada de docu- mentos con características comunes, que evidencian la gestión de una empresa y que son conservados en un Archivo, creado como Institución o unidad administrativa, para protegerlo y ponerlo al servicio de los usuarios y ciudadanos en general. Principios archivísticos Principio de procedencia• : Cada documento debe estar situado en el fondo documental o dependencia de donde procede. Este principio determina la organicidad de un archivo y evita que se separen los documentos que hacen parte de un expediente, dentro de una serie documental. Principio de orden original• : Hace referencia al orden que conservan los documentos dentro de cada serie, de acuerdo con la secuencia en que se originó el ex- pediente y en el orden en que se dieron los procedi- mientos que materializan las actuaciones y diligencias propias de un trámite administrativo. Generalidades 14 El archivo es una herramienta útil para la productividad y eficiencia institucional Objetivos del archivo Todo archivo debe cumplir los siguientes objetivos: Constituirse en un centro de información disponible • en todo momento. Permitir la localización y consulta de los documentos • en forma rápida, fácil y eficiente. Mantener en reserva y seguridad los documentos de la • empresa, en especial los relacionados con los aspectos legales y técnicos. Conservar en forma ordenada y adecuada los docu-• mentos de la empresa. Satisfacer eficientemente la exigencia de consulta e in-• formación. Establecer normas, procedimientos y criterios en cuan-• to a registro, manejo, clasificación, conservación, res- tauración, consulta y control de la documentación. Ciclo vital de los documentos Tal como lo establece la Ley 524 de 2000 o Ley General de Archivos3 (ver anexo a), el ciclo vital de los documentos está formado por tres edades, que son: Archivo de Gestión o Activo• : Es el archivo en el que se almacenan los documentos que se encuentran en proceso de trámite o el material que presta su servicio actual. En éste se conservan los documentos creados o recibidos por la oficina productora, que son de per- manente consulta o de constante circulación. La ofi- 3 COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 594 de 2000. Por medio de la cual se dicta la Ley General de Archivos y otras disposiciones. Bogotá, Diario Oficial, 2000. Generalidades 15 cina productora es la responsable de su conservación y seguridad. • Archivo Central o Semiactivo: En éste se agrupan do- cumentos transferidos por los distintos archivos de gestión de la entidad respectiva, cuya consulta no es tan frecuente, pero que siguen teniendo vigencia y son objeto de consulta por las propias oficinas y por parti- culares en general • Archivo Histórico o Permanente: Contiene informa- ción vital para la empresa; va conformando la historia de la organización. Es el de menor índice de consulta y se forma con la documentación recibida del archivo semiactivo, después de darse una adecuada selección. Puede decirse que contiene un 30% de la información de la empresa. El tiempo de permanencia o retención de los documentos en cada etapa del ciclo vital está determinado por la Tabla de Retención Documental. Los archivos pueden ser de diferentes clases, pero, dada la temática de este documento, se conceptuará sobre los archivos técnicos, que son aquellos que reciben y guardan información especializada en un tema o área específica, y su tratamiento es exclusivo. En este grupo se ubican los archivos especializados, tales como: Financiero, Jurídico, Historias laborales, Historias Clínicas, entre otros. Estos archivos, atendiendo a sus particulares características,tie- nen un tratamiento especial en cuanto a su organización y por lo general, se conservan permanentemente en la ofici- na productora. Valoración de los documentos en el ciclo vital El valor de los documentos se determina por la utilidad que presta a través del tiempo; es una de las tareas más impor- tantes y delicadas de las actividades archivísticas, por lo cual debe adelantarse con responsabilidad y objetividad. Los documentos, mientras hacen parte de las dos primeras etapas del ciclo vital, esto es, están en el archivo de gestión o en el central, adquieren un valor denominado primario, que tiene que ver con su importancia para el presente y futuro próximo de la organización a la que pertenecen. Estos valo- res pueden ser: Administrativos. El que contiene un documento o una serie de documentos para la entidad productora, relacionado con el trámite o asunto que motivó su creación. Se encuentra en todos los documentos producidos o recibidos en cualquier institución. Jurídicos. Aquel del que se derivan derechos u obligaciones legales. Fiscales. Utilidad que tienen los documentos para el tesoro o hacienda pública. Contables. Utilidad que tienen los documentos que soportan el conjunto de cuentas, registros de los ingresos y egresos de los movimientos económicos de una entidad pública o privada. Los Valores secundarios están asociados a los archivos his- tóricos, los cuales obedecen a otra motivación que no son Generalidades 16 la propia finalidad del documento. Estos valores sirven de referencia para la elaboración o reconstrucción de cualquier actividad de la administración, como fuente primaria para la historia y como testimonio de la memoria colectiva, es decir, testimoniales, informativos o históricos. Gestión Documental La Ley 594 de 2000 o Ley General de Archivos, en su Artí- culo 22, hace referencia a los procesos archivísticos y expre- sa4: “La gestión de documentos dentro del concepto de Ar- chivo total, comprende procesos tales como la producción o recepción, la distribución, la consulta, la organización, la recuperación y la disposición final de los documentos”. La gestión documental en una empresa se refiere, entonces, al proceso integral de la formación del archivo. 4 COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA, Op.cit., p.5. Gestión Documental Producción y/o Recepción Organización Disposición Final Consulta Recuperación Tal como lo plantea el Archivo General de la Nación, en su Guía para la Implementación de un Programa de Gestión Documental5 , el diseño e implementación de un Programa de Gestión Documental (PGD) le permite a una empresa alcanzar los siguientes objetivos: Resaltar la importancia del papel de los documentos y • archivos, como lenguaje natural de la administración pública, para el funcionamiento de la misma. Procurar la racionalización y control en la producción • documental. Normalizar la utilización de materiales, soportes y • equipos de calidad y que a la vez preserven el cuidado del medio ambiente. Lograr una acertada normalización en los procedi-• mientos para el recibo, radicación y distribución de la correspondencia mediante la utilización de sistemas eficientes de correo y mensajería. Regular el manejo y organización del sistema de admi-• nistración de documentos y archivos a partir de la noción de Archivo Total y los enunciados de finalidad, respon- sabilidad, confidencialidad, seguridad y accesibilidad. Implementar el desarrollo de procesos básicos de apli-• cación de la Tabla de Retención Documental, organi- zación, transferencias primarias, recuperación, preser- vación, conservación de la información y disposición final de los documentos. Facilitar la recuperación de la información en forma • rápida y oportuna. 5 ARCHIVO GENERAL DE LA NACIÓN. Guía para la implementación de un programa de gestión documental. Bogotá : AGN, 2006. p. 22. Generalidades 17 Encaminar los archivos para que sean verdaderos cen-• tros de información, útiles para la administración e im- portantes para la cultura. Con el logro de estos objetivos, el archivo dejaría de ser considerado una simple “acumulación de papeles” o aquel espacio al que se acude por necesidad y el que pocas veces puede cumplir con su verdadera función para convertirse en un verdadero centro de información, integrado a un sistema de gestión documental para la eficiencia empresarial. Para alcanzarlo, se requiere el cumplimiento de las siguien- tes condiciones: Administrativas, tales como el establecimiento de po-• líticas empresariales que tengan en cuenta a la gestión documental, la asignación de personal competente y recursos suficientes, adecuados y oportunos. Técnicas o archivísticas, que tienen que ver con la apli-• cación de normas y principios archivísticos, el diseño de manuales, Tabla de Retención Documental y la existencia del archivo en sus tres etapas. Sistema General de Seguridad Social en Colombia Objetivos del sistema Los objetivos del Sistema General de seguridad Social en Salud en Colombia son regular el servicio público en salud y crear las condiciones de acceso de toda la población al servi- cio de los distintos niveles de atención. La ley 100 de diciembre 23 de 19936 y sus decretos reglamen- tarios establece en Colombia el Sistema de Seguridad So- cial que: “busca garantizar los derechos irrenunciables de la persona y de la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten”. 6 COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 100 de 1993 o Ley de Seguridad social. Por medio de la cual se establece el Sistema General de Seguridad Social en Colombia. Bogotá : Diario Oficial, 1993 Generalidades 18 El sistema comprende las obligaciones del Estado y la socie- dad, las instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de carácter económico, de salud y de servicios complementarios. La misma Ley determina que la seguridad social integral es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos de que dispone la persona y la comunidad, para gozar de una calidad de vida mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica de los habitantes del territorio nacional con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad. Principios del sistema Eficiencia• : Es la mejor utilización económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros dis- ponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social, sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente. Universalidad• : Garantía de protección para las perso- nas en todas las etapas de su vida. Solidaridad• : Práctica de la mutua ayuda entre las personas, sectores económicos, regiones y comunida- des bajo el principio de “el más fuerte hacia el más débil”. • Integralidad: Cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general de las condiciones de vida de toda la población. Unidad• : Articulación de políticas, instituciones, regí- menes, procedimientos y prestaciones para alcanzar los fines de seguridad social. Participación• : Intervención de la comunidad a través de los beneficiarios de la seguridad social en la organi- zación, control, gestión y fiscalización de las institucio- nes y del sistema en su conjunto. El Sistema de Seguridad Social ha logrado ampliar la cobertura de la atención en salud a los colombianos. Generalidades 19 Objetivos del sistema Garantizar la prestación económica y de salud a quie-• nes tienen una relación laboral o una capacidad eco- nómica diferente para afiliarse al sistema. Garantizar la prestación de los servicios sociales com-• plementarios en los términos de la presente ley. Garantizarla ampliación de la cobertura hasta lograr • que toda la población acceda al sistema mediante me- canismos, que en desarrollo del principio constitucio- nal de solidaridad, permitan que sectores sin la capaci- dad económica suficiente como campesinos, indígenas, trabajadores independientes, artistas, deportistas, ma- dres comunitarias accedan al sistema de prestación en forma integral. Niveles de atención médica • Primer nivel o de atención básica: Prestada en pues- tos de salud, centros de salud y policlínicas. Ofrece servicios de consulta externa, odontología, primeros auxilios, programas de salud (vacunación, control de niños, planificación familiar, hipertensión arterial, en- fermedades de transmisión sexual, entre otras.) y de atención a urgencias. Segundo nivel o de atención intermedia• : Centros de atención médica inmediata, equivale a hospital local. Servicios de consulta externa, más cirugía ambulatoria, atención médica de especialistas básicos. Permite hos- pitalización hasta por 72 horas para patologías de baja y mediana complejidad. Funciona las 24 horas del día. • Tercer nivel o de atención de mediana complejidad: Equivale a hospital regional o universitario. Cuenta con presencia de médicos especialistas básicos y subes- pecialistas. Presta servicios de: Diagnóstico. - Investigación científica y docencia. - Hospitalización para patologías de mediana - complejidad. Existen entidades médicas que han logrado especializar más su atención, por lo que se considera que prestan servicios de cuarto nivel, caracterizados por contar con infraestructu- ra, tecnología y personal capaz de brindar atenciones com- plejas a la población. Prestan servicios médico quirúrgicos con hospitalización o ambulatoria a las personas afectadas de patologías de alta complejidad que requieren cuidados mucho más especializados, por ejemplo, trasplante de órga- nos, cuidados intensivos, entre otros. En ellos se desarrollan actividades educativas para los estudiantes de las ciencias de la salud y se prepara a los especialistas. La Historia Clínica 21 La Historia Clínica Aspectos generales sobre la historia clínica El acto médico se cumple desde dos perspectivas: la prime- ra tiene que ver con su facultad para intervenir, poniendo al servicio de los demás todos los conocimientos del caso, su diligencia, cuidado y prudencia que un médico, en igualdad de circunstancias, puede emplear para ayudar a mejorar las condiciones de salud de sus pacientes y la otra, el acto médi- co documental, entendido como el registro obligatorio de las condiciones clínico-patológicas del paciente, las prescripcio- nes y actuaciones médicas. Dadas las características del presente documento, se hará re- ferencia a esta segunda perspectiva, mediante la cual se da vida a la historia clínica. Desde el punto de vista de la gestión administrativa, la historia clínica contiene la información más importante que se genera en una entidad prestadora de salud, y aunque esta documentación no sea la única que produce, en ella se encuentra registrada la operación de todos los servicios ofrecidos por la misma. La historia clínica es un documento patrimonial del prestador del servicio, sea éste un médico u odontólogo sólo en un con- sultorio, el centro médico más sofisticado o el puesto de salud en una lejana vereda. Todas tienen la misma importancia. De la historia clínica se puede obtener la identidad de una persona, entendida como individuo único e irrepetible. Por ello, este documento tiene un significativo valor, pues de ella surgen los derechos del paciente y el respeto que éste me- rece. En general, las pautas propuestas en este Manual, que están basadas en las normas técnicas y legales vigentes, aplican también para las historias clínicas odontológicas, las cuales son igualmente importantes en el tratamiento de un paciente con patologías de esta naturaleza. Concepto de historia clínica La Real Academia de la Lengua, en su Diccionario7, define Historia Clínica como la “relación de los datos con significa- ción médica, referentes a un enfermo, al tratamiento a que se le somete y a la evolución de su enfermedad”; esa relación debe consignarse, obviamente, en un documento, que a su vez define la mencionada obra como “Un escrito que ilustra sobre algún hecho principalmente de los históricos, en que constan datos fidedignos o susceptibles de ser empleados como tales para probar algo”. Las anteriores definiciones, permiten ha- cer una aproximación a la definición de historia clínica médica como el documento que contiene una relación de datos perte- necientes al paciente, detallados, y de naturaleza confidencial y, cuya propiedad intelectual pertenece al médico. 7. DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA. / REAL ACADEMIA ESPAÑOLA. XXII Edición. Madrid : Espasa Colpe S.A., 2001. La Historia Clínica 22 En la relación médico – paciente, la historia clínica es cla- ve, pues le ha servido al médico para consignar el relato de los datos biográficos del paciente, y más específicamente, en lo que atañe a su salud. Esta información la ha obtenido el equipo médico en forma directa y privada del paciente y hace referencia a todo lo que es y ha sido su vida; es su biografía no sólo patológica, sino también personal, social, espiritual, pues toda esa información tiene trascendencia en su salud, mirando al hombre como un ser integral. La Resolución 1995 de 19998 define la historia clínica como “un documento privado, obligatorio, sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de sa- lud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su aten- ción. Dicho documento sólo puede ser conocido por terce- ros previa autorización del paciente o de los casos previstos por la ley” (Ver anexo b). La historia clínica es un documento privado porque... No se otorga ante notario, tiene un contenido literal y una fir- ma; además puede ser tenido como prueba dentro de un pro- ceso; por lo tanto, se considera documento privado, debido a que suministra información confidencial acerca del paciente. La historia clínica es un documento obligatorio porque... Así lo exige la Ley 23 de 1981 en su Artículo 34, lo que signi- fica que su elaboración no es facultativa del médico, con lo cual debe entenderse que su falta es inexcusable. Sin la exis- 8 COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Resolución 1995. Por medio de la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica. Bogotá, El Ministerio, 1999. tencia de una historia clínica para sustentar la actuación, es probable que la institución llegue a sufrir sanciones legales. La historia clínica es un documento sometido a reserva porque... Está limitado el conocimiento de su contenido, de modo que sólo puede ser conocido por el personal médico, enfer- mería, paramédico y el propio paciente. Las personas dis- tintas al médico, que en razón de su oficio, (enfermeras, camilleros, auxiliares, archivistas, auditores médicos) deban conocer la historia clínica, no violan la reserva; sin embargo, están obligados personalmente a guardar confidencialidad de su contenido , so pena de incurrir en sanciones previstas en la Ley de Ética Médica9 y en el nuevo Código Penal Colombiano – Artículo 28910–. Respecto a la enfermedad, la historia clínica suministra da- tos clínicos como síntomas, signos, síndromes y diagnósticos, estudios de laboratorio, tratamientos aplicados y pronóstico del paciente. Toda esta información puede ser utilizada en la investigación científica y aplicada en la implementación de políticas de salud y en el establecimiento de los perfiles patológicos del país. 9 COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 23 de 1981. Por medio de la cual se esta- blece la Ley de Ética Médica. Bogotá : Diario Oficial, 1981. 10 COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 599 de 2000. Por medio de la cual se expide el CódigoPenal Colombiano. Bogotá : Diario Oficial, 2000. La historia clínica es propiedad del paciente, el médico es el autor intelectual y la empresa prestadora del servicio es su guardiana. La Historia Clínica 23 Características de la historia clínica Las características básicas de la historia clínica son: Integralidad• : La historia clínica de un usuario debe ser única en la institución, cualquiera sea el servicio o especialidad que brinde la atención. Debe reunir, ade- más, la información de todos los aspectos científicos, técnicos y administrativos, relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y reha- bilitación de la enfermedad. Secuencialidad• : significa que los registros o formatos utilizados deben consignarse en forma cronológica as- cendente en que ocurrió la atención. Racionalidad científica• : es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las ac- ciones en salud brindadas al usuario, de forma que se observe clara y lógicamente el procedimiento, diag- nóstico y plan utilizado. Disponibilidad• : significa que pueda ser utilizada en el momento que se necesite, salvo las excepciones que impone la ley. Oportunidad• : Se debe registrar el análisis efectuado al paciente inmediatamente después de la consulta o de la atención. Importancia de la historia clínica De acuerdo con las características de la atención médica, la historia clínica: Contribuye a mejorar la calidad de la atención brin-• dada, al servir como “memoria” al responsable de la atención y como instrumento de comunicación entre los miembros del equipo de salud. Proporciona información para fines de docencia e in-• vestigación. Facilita el control y evaluación de la calidad y eficiencia • de la atención brindada al paciente con base en pará- metros definidos para tal evaluación y a través de la re- visión periódica y sistemática de las historias clínicas. Sirve como fuente de datos para la programación, con-• trol y evaluación del sistema nacional de salud. Para cumplir con este propósito, el subsistema de informa- ción debe diseñar un conjunto de registros estadísticos, que basados en la historia, facilite el enlace con los ni- veles administrativos del sistema y permita consolidar los datos adicionales. Para efectos archivísticos, la historia clínica es el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cuál también tiene carácter reservado.” (Resolución 1995 de julio 8 de 1999). La Historia Clínica 24 Calidad de la historia clínica La historia clínica ideal es: Completa.• Coherente. • Sustentada, objetiva y veraz.• Legible y clara.• Diligenciada, sin espacios en blanco, borrones o • alteraciones. Fechada, firmada y con autorizaciones incluidas.• La doctora Piedad Bolívar11, plantea que si bien es cierto, la historia clínica no es el único medio probatorio en los proce- sos en los cuales se debate el compromiso de los profesiona- les de la salud en la atención a un paciente, la inobservancia de las obligaciones tales como elaboración, conservación y custodia generan responsabilidad civil, penal, ética y disci- plinaria para el profesional y para las instituciones. 11 BOLÍVAR, Piedad. La historia clínica desde una perspectiva jurídica. En: Médico Legal. Revista Colombiana para los profesionales de la salud. Volumen IV, No. 3, Sept.-Dic.1998. Disponible en www.medicolegal.com Los derechos del paciente y el secreto profesional médico Derechos del paciente La Resolución 13437 de 1991 emitido por el entonces Mi- nisterio de Salud12, contempla los siguientes derechos del paciente: 1. Su derecho a elegir libremente al médico y en general a los profesionales de la salud, como también a las insti- tuciones de salud que le presten la atención requerida, dentro de los recursos disponibles del país. 2. Su derecho a disfrutar de una comunicación plena y clara con el médico, apropiadas a sus condiciones si- cológicas y culturales, que le permitan obtener toda la información necesaria respecto a la enfermedad que pa- dece, así como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y el pronóstico y riesgos que dicho tratamiento conlleve. También su derecho a que él, sus familiares o representantes, en caso de inconciencia o minoría de edad consientan o rechacen estos procedi- mientos, dejando expresa constancia, preferiblemente escrita, de su decisión. 3. Su derecho a recibir un trato digno respetando sus creen- cias y costumbres, así como las opiniones personales que tenga sobre la enfermedad que sufre. 12 COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Resolución 13437 de 1991. Por medio de la cual se establecen los derechos del paciente. Bogotá: El Ministerio, 1991. La historia clínica tiene relaciones sustantivas con los intereses del paciente, de las entidades de salud, del Estado y la sociedad. En lo demás, no se diferencia en nada de cualquier otro documento de archivo, ya que su manejo incorpora las tareas y principios archivísticos existentes. La Historia Clínica 25 4. Su derecho a que todos los informes de la historia clínica sean tratados de manera confidencial y secreta y que, sólo con su autorización, puedan ser conocidos. 5. Su derecho a que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible, pero respetando los deseos del paciente en el caso de enfermedad irreversible. 6. Su derecho a revisar y recibir explicaciones acerca de los costos por los servicios obtenidos, tanto por parte de los profesionales de la salud como por las instituciones sa- nitarias. Al igual que el derecho a que en casos de emer- gencia, los servicios que reciba no estén condicionados al pago anticipado de honorarios. 7. Su derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera que sea el culto religioso que profesa. 8. Su derecho a que se le respete la voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por personal científi- camente calificado, siempre y cuando se haya enterado acerca de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el proceso in- vestigativo pueda implicar. 9. Su derecho a que se le respete la voluntad de aceptación a rehusar la donación de sus órganos para que éstos sean trasplantados a otros enfermos. 10. Su derecho a morir con dignidad y a que se le respete su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad. A propósito de estos derechos, hay uno que ocupa una espe- cial atención en la actualidad, el cual está contemplado en el Artículo 2 de esta Resolución, que hace referencia al de- recho del paciente a estar informado sobre sus condiciones de salud, lo cual se pone de manifiesto, para intervenciones especiales, en el consentimiento informado. Dada su relevancia, es oportuno mencionar los datos que todo formulario o registro relativo a la información clínica y del paciente debe tener el Consentimiento Informado: a) Datos básicos sobre el paciente y el centro médico que lo atiende. b) Naturaleza de la intervención: en qué consiste, qué se va hacer. c) Objetivos de la intervención: para qué se hace. d) Beneficios de la intervención: qué mejoría espera obtenerse. e) Riesgos, molestias y efectos secundarios posibles, inclui- dos los derivados de no hacer la intervención. f) Alternativas posibles a la intervención propuesta. g) Explicación breve del motivo que lleva al centro médico a elegir una y no otras. h) Posibilidad de retirar el consentimiento de forma libre cuando lo desee. La Historia Clínica 26 El secreto profesional médico Para darlegalidad al consentimiento informado, este documento debe tener las firmas del paciente y el nombre e identidad completa del médico responsable de su atención. De acuerdo con las disposiciones legales establecidas por la Ley 23 de 1981 de “Ética médica” se establece: Artículo 37: Entiéndase por secreto profesional médico aquello que no es ético o lícito revelar sin justa causa. El mé- dico está obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya vis- to, oído o comprendido, salvo en los casos contemplados por las disposiciones legales. Artículo 38: Teniendo en cuenta los consejos que dicte la pru- dencia, la revelación del secreto profesional se podrá hacer: Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne.• A los familiares del enfermo, si la revelación es útil al • tratamiento. A los responsables del paciente, cuando se trate de • menores de edad o personas mentalmente incapaces. A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en • los casos previstos por la ley. Estas son: la Superinten- dencia Nacional de Salud, los Jueces de la República, el Tribunal de Ética Médica, la Fiscalía General de la Nación y la Procuraduría General de la Nación. A los interesados, cuando por defectos físicos irreme-• diables o enfermedades graves infectocontagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cónyuge o su descendencia. El Decreto 3380 de 1981 o Código de Ética Médica13 , en su Artículo 24, contempla la violación de la confidenciali- 13 COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA. Decreto 3380 de 1981. Por medio del cual se reglamenta la Ley 23 de 1981. Bogotá : Diario Oficial, 1981. Mantener en reserva la información del paciente es uno de sus derechos. La Historia Clínica 27 dad cuando expresa: “El médico velará porque sus auxiliares guarden el secreto profesional, pero no será responsable por la revelación que ellos hagan…” “La revelación de la información protegida por el secreto profesional a las autoridades judiciales está permitida si: la intervención del médico hubiera sido el resultado de una orden judicial o de autoridad competente, siempre y cuando la información no conduzca a una incriminación del paciente”. Sentencia C-264/96 Magistrado Eduardo Cifuentes Muñoz. La violación del secreto médico se contempla en el Código Penal Colombiano: “El que teniendo conocimiento, por ra- zón de su profesión, arte y oficio, de un secreto, lo revelare sin justa causa, incurrirá en prisión de tres meses a un año y suspensión para ejercer, tal profesión, arte u oficio por el mismo tiempo”. (Artículo 418). Las entidades promotoras de salud E.P.S, empresas de me- dicina prepagada, compañías aseguradoras y otras distintas a la que prestan el servicio al paciente, las cuales requieran información sobre el estado de salud del mismo, no tie- nen derecho al acceso a la historia clínica, salvo expresa autorización escrita del paciente. Las entidades de salud que presten esta atención deben entregar a aquéllas sólo el resumen de atención o epicrisis (establecida por la Re- solución 3905 de junio 8 de 1994), como único documento que hace parte de la historia clínica perteneciente a ese paciente. Como se puede determinar, uno de los aspectos más im- portantes que requiere estricto cumplimiento por parte de entidades médicas, es el respeto a la privacidad de la infor- mación de la historia clínica, el cual se constituye en un dere- cho fundamental (Derecho a la intimidad), establecido por el Artículo 15 de la Constitución Política. No obstante, la confidencialidad de su contenido está siendo afectada, entre otras razones, porque la estructura de los formatos del Re- gistro de Atención Individual, creados por el Ministerio de la Protección Social, obliga al médico a su diligenciamiento para el pago de sus honorarios por parte de las entidades prestadoras de salud. Estos registros, además, contienen la información básica del paciente, identificación y diagnósti- co, el cual se consignará en medio magnético dispuesto a consulta sin ninguna protección a la intimidad, obligando al médico a revelar lo que se le ha confiado, en razón de su profesión. A esta situación se le suma la aplicación de nue- vos sistemas de información que manejan algunas entidades de salud y a las tecnologías que utilizan, las cuales en ciertos casos, no garantizan la confidencialidad requerida. La entrega de una historia clínica completa a entidades o personas distintas contempladas en la Ley 23 de 1981, sin que medie autorización expresa y escrita del paciente, acarrea graves problemas legales a quien la suministra. La Historia Clínica 28 Algunas disposiciones legales que regulan el manejo de las historias clínicas A continuación se relacionan, en orden cronológico, las dis- posiciones legales más significativas que hacen referencia al manejo de las historias clínicas en Colombia. Leyes Ley 23 de 1981 Establece los principios fundamentales sobre Ética médica que regulan la actividad de los galenos. Establece que la historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva. Ley 35 de 1989 Por la cual se reglamenta la profesión del Odontólogo. En el Artículo 25 se establece la obligatoriedad de la historia clínica odontológica. Ley 80 de 1989 Por medio de la cual se crea el Archivo General de la Nación de Colombia. Ley 38 de 1993 Por la cual se unifica el sistema de dactiloscopia y se adopta la carta dental para fines de identificación. Ley 100 de 1993 Establece el Sistema de Seguridad Social Integral en Colombia, SGSS. Ley 527 de 1999 Define y reglamenta el acceso y uso de mensajes de datos, comercio electrónico y firmas digitales. Ley 594 de 2000 Por la cual se dicta la Ley General de Archivos y otras disposiciones. Ley 599 de 2000 Por medio de la cual se expide el Código Penal Colombiano. Ley 734 de 2002 Establece las obligaciones y deberes de los funcionarios públicos. Ley 872 de 2003 Por la cual se crea el sistema de gestión de la calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Público y en otras entidades prestadoras de servicios. Ley 1164 de 2007 Establece las disposiciones relacionadas con los procesos de planeación, formación, vigilancia y control del ejercicio, desempeño y ética del Talento Humano del área de la salud, mediante la articulación de los diferentes actores que intervienen en estos procesos. La Historia Clínica 29 Decretos Decreto 526 de 1975 Establece las funciones del Subsistema Nacional de Investigación en Salud. Decreto 2620 de 1993 Autoriza el uso del disco óptico en los archivos. Decreto 3380 de 1981 Reglamenta la Ley 23 de 1981 y se refiere al secreto profesional médico. Decreto 3666 de 2004 Por medio del cual se consagra el Día Nacional de los Archivos en Colombia. Decreto 1011 de 2006 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud Resoluciones Resolución 3905 de 1994. Ministerio de Salud Con la cual se reglamenta la epicrisis como resumen de la historia clínica. Resolución 2546 de 1998 Ministerio de Salud Determina los datos mínimos, las responsabilidades y los flujos de la información en la prestación de salud en el Sistema General de Seguridad Social en salud. Resolución 1995 de 1999, Ministerio de Salud Establece las normas para el manejo de las historias clínicas. Resolución 3374 de 2000 Ministerio de Salud Reglamenta datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud, y crea los RIPS. Resolución 058 de 2007Ministerio de la Protección Social Deroga la Resolución 1715 de 2005 que modificaba la Resolución 1995 de 1999. Resolución 1043 de 2006 Ministerio de la Protección Social. Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones. La Historia Clínica 30 Acuerdos Acuerdo 007 de 1994 del Archivo General de la Nación Por medio del cual se establece el Reglamento General de Archivos. Acuerdos 048 – 049 y 050 de 2000 del Archivo General de la Nación Determina las condiciones físicas y de conservación en los archivos. Circulares Circular 012 de 1992 Superintendencia de Salud En la cual se imparten instrucciones a las entidades prestatarias de servicios de salud sobre el manejo de la historia clínica y su obligatoriedad de registro. Circular 13 de 1999 del Archivo General de la Nación Recomienda evitar el uso de micro puntas o esferos de tinta húmeda en documentos de archivo. Circular 01 de 2004 Archivo General de la Nación Inventario de documentos por eliminar. Normas Técnicas NTC 4095 Norma General para la Descripción Archivística. NTC 4436 Papel para documentos de archivos. Requisitos para la permanencia y durabilidad. NTC 1986 Establece la calidad de equipos y útiles de oficina, específicamente de la tinta líquida para escribir. La Historia Clínica 31 Delitos relacionados con el manejo de la historia clínica En el ordenamiento jurídico colombiano existe el Código Penal, documento al cual ya se ha hecho referencia, que es aquel en donde se encuentran descritas las conductas consi- deradas como delitos. No obstante, por el sólo hecho de ser un acto médico, no genera una responsabilidad penal, para ello se requiere además, que la conducta sea antijurídica y culpable. Existen algunos delitos que tienen relación directa con el manejo de la historia clínica, estos son: Revelación de secreto.• Omisión de información.• Divulgación y empleo de documentos reservados.• Uso de documento falso.• Injuria y calumnia.• Falsedad material de empleado oficial en documento • público. Falsedad ideológica en documento público.• Falsedad en documento privado.• Destrucción, supresión u ocultamiento de documento.• Divulgación y empleo de documento público.• Divulgación y empleo de documento privado.• La historia clínica es un documento que tiene implicacio- nes legales de tres tipos, a saber: ético-disciplinaria (Ley 23 de 1981), penal (según los delitos mencionados) y civil, ya que su elaboración deficiente se constituye en indicio de Algunos problemas jurídicos comunes en la elaboración de la historia clínica son: omisiones, adiciones, correcciones o enmendaduras, pérdida o sustracción total o parcial, deficiencia informativa, letra ilegible o abreviaturas no aceptadas generalmente. descuido en la atención prestada y por el incumplimiento de la Resolución 1995 de 1999, lo cual genera consecuencias jurídicas. Apertura y diligenciamiento de la historia clínica 33 Apertura y diligenciamiento de la historia clínica Éste es el procedimiento que da inicio a la atención del pa- ciente y con el cual se oficializa su ingreso al centro médico, de manera que de su eficiencia dependerá, en buena parte, el éxito en el mismo. En el área de Admisión se da el pri- mer contacto dentro del ciclo de servicios que pueda recibir una persona y, a partir de allí, creará su impresión sobre la calidad del mismo, que más tarde será complementada en la relación médico-paciente. Es importante tener en cuenta que este primer acercamien- to debe ser considerado, no sólo como el momento para la apertura y diligenciamiento de la historia clínica, sino como el espacio único para ofrecer confianza y credibilidad a alguien, quien en condiciones precarias de salud, inicia la difícil ac- ción de mostrarse cómo es ante personas que apenas conoce, por lo tanto, es fundamental que el personal asignado para tal fin -médico y asistencial- maneje este encuentro con ab- soluto respeto y confidencialidad, brindando al paciente un tratamiento personalizado y evitando hacerlo sentir como un individuo más, como “el próximo” en atender. Los datos que se requieren para la admisión del paciente pueden ser registrados en diferentes soportes, pero los pro- cedimientos que los generen y su administración deberán estar normalizados y controlados por un sistema estandari- zado que adopte la organización. La apertura de la historia clínica es el resultado de un valioso momento de verdad entre la institución y el paciente. Apertura y diligenciamiento de la historia clínica 34 Contenido de la historia clínica Todo prestador de servicios de salud, que atiende por pri- mera vez a un usuario, debe realizar el proceso de apertura de la historia clínica. De acuerdo con las características del centro médico, así serán las pautas que siga para dar ingreso al paciente, mediante el diligenciamiento de los registros de apertura. La información básica es obtenida directamente del paciente, a través de un interrogatorio que bien puede ser realizado por el médico, por el personal asistencial o por los admisionistas. La Resolución 1995 de 1999 establece que la identificación de la historia clínica se realiza con el número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad, el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad, mayores de siete años y el número del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros, con el número de pasa- porte o cédula de extranjería. En el caso de que no existe el documento de identidad en los menores de edad, se utiliza el número de la cédula de ciudadanía de la madre o del pa- dre en ausencia de ésta, seguido del número consecutivo, de acuerdo con el número de orden en el grupo familiar. Tipos documentales de la historia clínica En relación con la atención dada al paciente, los tipos do- cumentales componentes de la Historia Clínica son, en su orden lógico: La identificación del usuario.• Los registros específicos.• Los anexos.• Identificación del usuario Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario: apellidos, nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección, teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acom- pañante, nombre, teléfono y parentesco de la persona res- ponsable del usuario, según el caso: aseguradora y tipo de vinculación. Registros específicos Son los documentos o formatos en los cuales se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El prestador de salud debe adoptar, mediante acto respectivo, los registros específicos, de conformidad con los servicios prestados en su institución, así como el contenido de los mis- mos. Estos registros deben estar controlados por el Sistema de Gestión de Calidad. Los registros específicos parten del examen físico inicial y en ellos se determina el estado de salud del paciente y motivo de atención. Contienen, entonces, el diagnóstico de ingreso Cada uno de los documentos que se van integrando a la historia clínica deben tratarse con absoluto respeto y manejarse con cuidado, procurando su conservación. Apertura y diligenciamiento de la historia clínica 35 y las hipótesis de trabajo, que son proposiciones médicas que se deben probar para ser verificadas y determinar su validez. Éstas deben ser claras, objetivas, específicas y susceptibles de prueba. Con ellas, el equipo médico intenta determinar la enfermedad, a partir de signos y síntomas. Estos registros contienen la siguiente información básica: antecedentes personales y familiares; síntomas y signosde los episodios mórbidos; diagnósticos presuntivos; evolución del estado de salud del paciente; decisiones o conductas médicas tomadas e informes de salud ocupacional que sean pertinentes. Ejemplos de estos tipos documentales son los siguientes: Identificación y resumen de atención, Epicrisis, Hoja • de Urgencias, Remisión de pacientes, Interconsultas. Exámenes auxiliares de diagnóstico o paraclínicos que • incluyen las de laboratorio clínico, imágenes diagnós- ticas, pruebas, entre otros. Procedimientos diagnósticos invasivos como las en-• doscopia, biopsia o citología. Registros de evolución y control, como las notas, las • cuales deben transcribirse cuidadosamente luego de analizar lo ocurrido en días anteriores Procedimientos invasivos terapéuticos, que deben • incluir consentimiento escrito del paciente, por el riesgo que constituyen. Deben estar exentos de vi- cios, bien sea por error, fuerza o dolo. Su descripción debe ser completa e incluir circunstancias, decisiones y efectos. Según el caso, se generan las órdenes médicas, signos • vitales; atención en programas y notas de enfermería. Informes (de anestesia, quirúrgico, de anatomía pato-• lógica, de control de líquidos, de complicaciones y de evolución). Anexos Constituyen anexos todos aquellos documentos que regis- tran eventos poco frecuentes de la relación médico–paciente y sirven de soporte legal, técnico, científico y administrati- vo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas, declaración de retiro voluntario y abandono del tratamiento, abandono del hospital, quejas, autorización de donaciones, autorización de abandono de procedimien- tos por enfermedad terminal, copias de incapacidades y los demás pertinentes. Los reportes de los exámenes paraclínicos e informes de imágenes diagnósticas pueden ser entregados a los usua- rios, previo registro. En este grupo también se incluye la autopsia, realizada por el médico patólogo. Para ello, este profesional debe tener acceso a la historia clínica, con la cual complementa la evaluación que determina las causas de la muerte del paciente y el actuar médico. Apertura y diligenciamiento de la historia clínica 36 Foliación de las historias clínicas El Archivo General de la Nación en su Guía para la Implementación de un Programa de Gestión Documental14 ha establecido unos procedimientos que buscan estandarizar la foliación, lo cual, para el caso de las historias clínicas, es necesario realizar a cada documento que se vaya integrando a la misma. Esa acción facilita su control y seguridad. Para el efecto, se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones: La documentación que se folia debe estar revisada, • identificada y clasificada, para evitar incluir en la his- toria clínica un documento que no corresponda a la misma, o que aún no se haya tramitado completamen- te. Es indispensable, también, depurar documentos duplicados, folios en blanco u otros que no represen- ten valor. Debe también ordenarse cronológicamente, de acuerdo • con la atención dada al paciente. Con ello se aplica el principio de orden original mencionado anteriormente. Se deben foliar todas y cada una de las unidades do-• cumentales, escribiendo claramente el número en la esquina superior derecha de la cara recta del folio, en el mismo sentido del texto. Por seguridad, se debe utilizar bolígrafo de tinta negra • insoluble; no se debe foliar con lápiz mina roja, debi- do a que este color no es capturado, en la mayoría de los casos, por las máquinas reprográficas. Se folia consecutivamente, sin omitir ni repetir núme-• ros. Se debe evitar utilizar números con el suplemento 14 ARCHIVO GENERAL DE LA NACIÓN. Op.cit., p. 119. Foliar significa numerar cada folio, de manera consecutiva y sistemática. Apertura y diligenciamiento de la historia clínica 37 A, B, ó bis. Si el documento contiene texto en ambas caras, se registrará el número correspondiente en la cara recta del folio. Se debe escribir el número sin enmendaduras, sobre • un espacio en blanco y sin alterar membretes, sellos, textos o numeraciones originales. Si existen errores en la foliación, ésta se anulará con una línea oblicua sobre el número, evitando tachones. Si la historia clínica de un paciente continúa en otra • unidad o carpeta, no se iniciará foliación nueva en esta última; se seguirá con el número que corresponda, en orden secuencial. Los exámenes diagnósticos como radiografías, ecogra-• fías, entre otros, se deben colocar en un sobre de pro- tección y se hará la foliación al sobre antes de almace- nar el material para evitar marcas; de todas formas, se debe colocar esta nota en el instrumento de descrip- ción del archivo (inventario o índice). El registro informatizado de datos clínicos Los avances tecnológicos que se han dado en los últimos años en los campos de la informática y las telecomunicacio- nes constituyen un factor de gran importancia para el desa- rrollo de la mayoría de las actividades empresariales. Estos adelantos han venido produciendo cambios en las formas de trabajo, registro de datos, archivo de documentos y admi- nistración de la información, en general. Se ha generado una nueva forma de almacenar, recuperar y visualizar la in- formación, contenida usualmente en soporte físico. En torno al diligenciamiento, archivo y custodia de la historia clínica en las instituciones de salud, se han presentado pro- blemas frecuentes que afectan la calidad de los servicios y que tienen que ver, en muchos casos, con el soporte papel en el que está diseñada y el sistema de almacenamiento utilizado. El uso de un registro médico único y estandarizado que sea fácilmente recuperable y cuya implementación evite estos problemas, puede ser logrado con un sistema informatiza- do que brinde solución a las dificultades de almacenamiento y recuperación rápida de la información, dada la creciente cantidad de datos clínicos generados por una incrementada tecnología aplicada a la medicina y por la amplitud en la co- bertura de los servicios en salud, que se ha logrado a partir de la aplicación de la Ley 100 de 1993. Actualmente, son pocas las organizaciones de salud que poseen sistemas totalmente basados en papel, pero todavía éste, sin lugar a dudas, es el medio en el cual se encuentran Apertura y diligenciamiento de la historia clínica 38 la mayoría de los registros médicos asistenciales del país, pues buena parte de los procesos administrativos poseen al- gún grado de automatización y representación electrónica, aunque luego, parte de ella, sea registrada en papel. Los sistemas automatizados de información clínica pueden administrar todos los archivos o programas de almacena- miento de información existentes referidas al paciente, como las historias clínicas, las bases de admisión y egresos, sistema de reserva de turnos y citas, base de prácticas complemen- tarias, laboratorio, archivos de farmacia de dispensación de fármacos, facturación, entre otros. Todos ellos requieren del uso indispensable de la máquina (computador) para ser leí- dos. La historia clínica informatizada La Resolución 1995 de 1999 reconoció el derecho de los prestadores de servicios de salud a utilizar programas auto- matizados para el diligenciamiento y manejo de estos docu- mentos, disposición ratificada, en lo pertinente, por la Ley General de Archivos, promulgada en el año 2000. El artí- culo 18 de la misma Resolución establece que los equipos y soportes documentales deben estar provistos de mecanis- mos de seguridad que imposibiliten la incorporación de mo- dificaciones a la misma, una vez se registren los datos. Debe protegerse la reserva de la historia clínica, imposibilitando el acceso a personal no autorizado para conocerla y adoptando las medidas necesarias para evitar la adulteración o destruc- ción de los registros en forma accidentalo provocada. En relación con el valor legal de los documentos en nue- vos soportes, la legislación colombiana le da plena validez al documento digital, establecido en la Ley 527 de 199915 o Ley de Comercio Electrónico, siempre que se garantice su autenticidad y legitimidad mediante el uso de la firma digi- tal. Asimismo, esta ley establece que cuando la firma digital haya sido fijada en un mensaje de datos, se presume que el suscriptor era la persona que tenía la intención de acreditar ese mensaje de datos y de ser vinculado con su contenido. Es indispensable que esta firma digital haya sido validada por la entidad autorizada para tal fin. La utilización de la firma digital en los registros y documen- tos médicos garantiza que éstos reúnan los requisitos para ser admitidos como prueba de la atención médica dada al paciente y que ha sido consignada en ellos. 15 COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 527 de 1999. Por medio del cual se pro- mulga la Ley de Comercio Electrónico que reglamenta el acceso y uso de mensajes de datos, comer- cio electrónico y firmas digitales. Bogotá : Diario Oficial, 1981. Un archivo clínico organizado es una herramienta estratégica para incrementar la eficiencia y, por lo tanto, la calidad de los servicios de salud. Si el uso de la tecnología ayuda a lograrlo, ¡bienvenida sea!. Apertura y diligenciamiento de la historia clínica 39 En términos generales, hay algunos aspectos que se requie- re tener en cuenta para garantizar el valor, seguridad y legi- timidad de la información en archivos clínicos informatiza- dos, que son: Identificar a la persona que generó la información en • un documento médico. Garantizar la inviolabilidad de lo que se generó en un • momento dado. Demostrar la secuencialidad de la información. • Para dar solución a estos aspectos, los prestadores de ser- vicios de salud deben adoptar sistemas tecnológicos que permitan la identificación del personal médico y auxiliar responsable de los datos consignados, a través de medios legales que reemplacen la firma y sello en las historias clí- nicas. Esto con el fin de establecer con exactitud quién rea- lizó los registros y en qué momento se produjo su ingreso. Algunas ventajas que tiene la historia clínica informatizada en relación con la soportada en papel son: Disponibilidad de la información y rapidez en su • recuperación: Asegura que se pueda tener acceso a la información y disponer de una copia de la historia clínica en cualquier momento, reduciendo el riesgo de pérdida de la misma, siempre que se cuente con equipos informáticos seguros y plataformas robustas. Continuidad• : Un software de historias clínicas evita que se altere la secuencia en el ingreso de información; siempre se indexará secuencialmente, en caso de haber correcciones o nuevos datos. Legibilidad• : Permite una fácil y rápida lectura de los datos registrados, generando la posibilidad de expedición de una formulación libre de errores u homónimos. Normalización y simplificación de procesos y pro-• cedimientos: El establecimiento de historias clínicas informatizadas obliga a la entidad a definir protoco- los, verificar y normalizar procedimientos, simplificar procesos y unificar criterios en la administración de servicios médicos. • Accesibilidad: Posibilidades de acceso desde distintos lugares, lo cual favorece la atención médica y conviene al paciente. Integridad de datos• : Debido a que en ella se encuentra registrada toda la información médica del paciente, es fácil relacionar los datos con fines investigativos y científicos. No obstante, el uso de estas tecnologías, en reemplazo del papel, también tiene efectos negativos, tal como lo plan- teó el ex-director del Archivo General de la Nación, doctor Jorge Palacios Preciado, en uno de sus artículos publicado por la revista ALA (número 25, año 2002),16 los cuales se mencionan a continuación: 16 PALACIOS PRECIADO, Jorge y ROJAS, Carlos. “¿Microfilmar o digitalizar?” En: ALA Revista de la Asociación Latinoamericana de Archivos. No. 25: Bogotá, 2002. Los archivos electrónicos son registrados en discos y cintas magnéticas (cintas de video, disquetes, discos duros, tarjetas de memoria) o en discos ópticos (CD- ROM, DVD). Apertura y diligenciamiento de la historia clínica 40 Aspectos técnicos: Conservación; los medios de almacenamiento digi-• tales no han sido diseñados con miras a una larga permanencia. Requieren personal altamente calificado para adelan-• tar procesos de digitalización exitosos. Vertiginosa obsolescencia tecnológica, lo cual conlle-• va a dificultar la accesibilidad a la información, por el cambio en los formatos de almacenamiento que impe- diría su consulta, cuando no se cuenta con las mismas herramientas usadas al ingreso. Aspectos legales: Aun cuando la Ley 527 de 1999 o Ley de Comercio • Electrónico, la Ley 594 de 2000 o Ley General de Ar- chivos y el Reglamento General de Archivos 17 aprue- ban la utilización de nuevas tecnologías en el manejo de los documentos, ratificado además, por la Resolu- ción 1995 de 1999 para el caso de las historias clínicas, en las mismas se establece la obligación de garantizar la autenticidad, integridad e inalterabilidad de la infor- mación consignada en estos soportes, aspectos que no han sido resueltos en su totalidad por las tecnologías de la información. La recomendación es que, al momento de escoger el uso de tecnologías para manejar archivos clínicos, se actúe con res- ponsabilidad, teniendo siempre presente los derechos de los pacientes considerando que, cualquiera que sea la escogida, 17 COLOMBIA. ARCHIVO GENERAL DE LA NACIÓN. Acuerdo 07 de 1994. Por medio del cual se adopta y expide el Reglamento General de Archivos. Bogotá: AGN, 1994. Todos los registros y formatos utilizados en los archivos clínicos, sean éstos en soporte electrónico o papel, deben estar codificados y controlados; deben hacer parte del listado maestro de documentos establecido por un Sistema de Gestión de Calidad u otro que estandarice y reglamente su utilización. ésta garantice la seguridad y accesibilidad de la información en el presente y futuro. El ideal sería lograr la integración de los dos tipos de soporte, electrónico e impreso, de manera que puedan complementarse. Apertura y diligenciamiento de la historia clínica 41 Organización de las historias clínicas Uno de los fines del archivo, tal vez el más importante, es el de permitir la localización de la información requerida, con exactitud y oportunidad, para lo cual es fundamental contar con un sistema de organización técnico y eficiente, de ma- nera que con su aplicación, éste se pueda alcanzar. Ningún sistema de organización de archivos debe obedecer a criterios personales, independientemente del tipo de documentos que lo conformen. Es por ello que se requiere la implementación de un sistema unificado, técnico y eficiente, el cual se basará en las características de la empresa y las necesidades de los usuarios. El capítulo que sigue se refiere a los procesos rela- cionados con la organización de las historias clínicas. Organizar un archivo conlleva a realizar tres actividades bien definidas: la clasificación, la ordenación y la descripción. Pri- mero se clasifica, luego se ordena y finalmente, se describe. Un Archivo Clínico debe permitir la seguridad y facilidad en la recuperación de la información. Organización de las historias clínicas 42 Clasificación documental Es el proceso archivístico mediante el cual se identifican y establecen las series que componen cada agrupación docu- mental (fondo, sección y subsección), de acuerdo con la es- tructura orgánico-funcional de la entidad. La clasificación va unida a la idea de separar, dividir un conjunto de documentos, estableciendo clases o grupos ho- mogéneos. La clasificación es una actividad intelectual que requiere conocimiento del fondo documental y de los docu- mentos que contiene
