6 1 - CLASE NPS 2022 LISTO

Vista previa del material en texto

Instituto Universitario de Ciencias de la Salud
Fundación H. A. Barceló
Facultad de Medicina
CLASE 
Nódulo Pulmonar Solitario
Doc: N. Baccile – G. J. Calero
2022
 SE DESCRIBE COMO NÓDULO PULMONAR SOLITARIO O NPS A 
AQUELLA OPACIDAD ESFERICA, CIRCUNSCRIPTA, MENOR DE 
3 CM DE DIÁMETRO .
 COMPLETAMENTE RODEADA DE PARÉNQUIMA PULMONAR.
 NO ESTÁ ASOCIADO A ATELECTASIAS, AFECTACIÓN HILIAR O 
DERRAME PLEURAL.
 PUEDE VARIAR SU FORMA , SER CALCIFICADO, CAVITADO .
DEFINICION
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
METODOS POR IMÁGENES PARA 
ESTUDIAR LOS NPS
• LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ES EL ESTUDIO INICIAL 
• BAJA SENSIBILIDAD PARA LA DETECCIÓN DEL NPS, YA QUE AL MENOS ESTOS DEBEN 
MEDIR 9 MM O PRESENTAR CALCIFICACIONES. 
• HASTA UN 90% PUEDEN SER VISIBLES EN ESTUDIOS RETROSPECTIVOS LOS CUALES 
PUEDEN APORTAR DATOS COMO VARIACIÓN DE TAMAÑO Y PATRÓN DE CALCIFICACIÓN.
• DESVENTAJA: SUPERPOSICIÓN DE ESTRUCTURAS, LO QUE TAMBIÉN SUPONE UN 
AUMENTO DE FALSOS POSITIVOS. 
RADIOGRAFIA DE TORAX
DETERMINAR SI ES UN VERDADERO NODULO PULMONAR
SOLITARIO O UN PSEUDONODULO.
• PACIENTE CON ANTECEDENTE DE MELANOMA.
• OPACIDAD NODULAR DE BORDES IRREGULARES PARAMEDIASTINAL DERECHA. 
ISLOTE ÓSEO
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE TÓRAX
• MÉTODO DE ELECCIÓN PARA CONFIRMAR Y VALORAR ADECUADAMENTE 
LA EXISTENCIA DE NÓDULOS PULMONARES. 
• PERMITE CONOCER LA MORFOLOGÍA, TAMAÑO, CONTENIDO INTERNO, 
VASCULARIZACIÓN Y VELOCIDAD DE CRECIMIENTO DEL NÓDULO 
PULMONAR.
• LAS RECONSTRUCCIONES CON UN GROSOR DE CORTE MENOR (1-1.5 MM ) 
MEJORA LA RESOLUCIÓN ESPACIAL Y LA SENSIBILIDAD.
PET (POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY)
• ES PARTE DEL PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DEL NPS MAYOR DE 1 CM YA QUE 
PERMITE DIFERENCIAR NÓDULOS MALIGNOS DE BENIGNOS DE FORMA PRECISA Y NO 
INVASIVA. (*)
• LA PET EVIDENCIA METÁSTASIS GANGLIONARES INCLUSO EN GANGLIOS DE PEQUEÑO 
TAMAÑO
CUANDO LA CAPTACIÓN DE RADIOFARMACO INYECTADO ES POSITIVA EL VPP PARA MALIGNIDAD, 
ES ALTO.
LA PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD EN ASOCIACIÓN CON FDG NEGATIVA ES BAJA.
FALSOS POSITIVOS:
1. ENFERMEDAD INFECCIOSAS.
2. ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS.
EJ: HISTOPLASMA, COCCIDIOIDES.
* Se uso poco frecuente, aunque en ascenso
Para estimar el RIESGO ALTO, (riesgo> 65%) los factores 
incluyen edad avanzada, tabaquismo intenso, tamaño de 
nódulo más grande, márgenes irregulares o espiculados y 
ubicación en el lóbulo superior. 
El RIESGO BAJO, que corresponde a un riesgo estimado de cáncer de 
menos del 5%, se asocia con una edad temprana, menos 
tabaquismo, un tamaño de nódulo más pequeño, márgenes 
regulares y una ubicación en un área diferente al lóbulo superior.
CRITERIOS DE BENIGNIDAD
• PRESENCIA DECALCIFICACIÓN
• CONTORNO REGULAR
• TIEMPO DE DUPLICACION MAYOR 2 
AÑOS
• PACIENTE JOVEN
• PACIENTE NOFUMADOR
• DIAMETRO MENOR DE 1.5 CM
CRITERIOS DE MALIGNIDAD
• BORDE ESPICULADO
• LOBULADA
• SIN CALCIO EN SUINTERIOR
• SIGNODELA *COLA DECOMETA*
• VELOCIDADDEDUPLICACIÓN3-18 MESES
• PACIENTE MAYOR DE40ANOS, FUMADOR
• DIAMETRO MAYOR DE 1.5 CM
CARACTERISTICAS
• JOVEN ASINTOMÁTICA 
• SE PRESENTA CON UNA RX DE 
TÓRAX ANORMAL.
• MASA RADIODENSA ,REDONDEADA 
CON MÁRGENES AGUDOS EN LSD.
SE REALIZA TC TORAX PARA 
DETERMINAR ETIOLOGIA
QUISTE BRONQUIAL
LA TC DEMUESTRA LA NATURALEZA QUÍSTICA DE LA 
LESION, LA CUAL PRESENTA CARACTERISTICAS DE 
BENIGNIDAD
SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA
1. CALCIFICACIONES
2. TAMAÑO
3. BORDES
4. PATRON DE CRECIMIENTO.
5. PRESENCIA DE BRONCOGRAMA AEREO
6. REALCE CON CTE. EV. 
7. ESTRUCTURA: SOLIDO – SUBSOLIDO – MIXTO
CALCIFICACIONES
CENTRAL PALOMITAS DE MAIZ
DIFUSA LAMINADA
EXENTRICA PUNTEADA
PATRON BENIGNO PATRON MALIGNO
• NÓDULO PULMONAR 
SOLITARIO, DE BORDES 
CIRCUNSCRIPTOS EN 
BASE DERECHA
• CALCIFICACIÓN DE 
PALOMITAS DE MAÍZ
HAMARTOMA
TAMAÑO
• UN ESTUDIO DIRIGIDO POR SWEEDEN ET AL 
DESCRIBIO QUE AQUELLOS NODULOS
MENORES A 4 MM (N=2000) DEMOSTRARON 
UN 0% DE MALIGNIDAD. SIEMPRE QUE NO SE 
ASOCIEN A ATELECTASIAS O ADENOPATIAS
• AQUELLOS NODULOS MAYORES A 3 CM SON 
EN GENERAL MALIGNOS (MASAS).
BORDES
• DE ACUERDO A LA FORMA DEL BORDE, PUEDE SUGERIR MALIGNIDAD VS
BENIGNIDAD.
BORDES ESPICULADOS, SUGIERE MALIGNIDAD
BORDES LOBULADOS, SUGIERE MALIGNIDAD INTERMEDIA
BORDES LISOS, GENERALMENTE BENIGNOS SALVO QUE SEAN DE ORIGEN
METASTASICO
LOS MÁRGENES ESPICULADOS E IRREGULARES SE ASOCIAN CON 
LA EXTENSIÓN RADIAL DE CÉLULAS MALIGNAS ENTRE LOS 
SEPTOS INTERLOBULARES, LINFÁTICOS, PEQUEÑA VÍA AÉREA O 
VASOS SANGUÍNEOS
% ALTA
% INTERMEDIA
% BAJA
ESPICULADO
LOBULADO
LISO
CRECIMIENTO
• EL CRECIMIENTO DE UN NÓDULO ES HABITUALMENTE EXPRESADO EN 
TÉRMINOS DE DUPLICACIÓN DE VOLUMEN.
• SE HA VISTO QUE EL TIEMPO DE DUPLICACIÓN DE UN NÓDULO MALIGNO 
SUELE ESTAR COMPRENDIDO ENTRE 20 Y 400 DÍAS (1-18 MESES)
• LA SOCIEDAD DE FLEISCHNER ESTABLECE QUE PARA NÓDULOS SOLIDOS 
UNA ESTABILIDAD DE TAMAÑO DURANTE 2 AÑOS EN UN ALTO SIGNO DE 
BENIGNIDAD.
• PARA NÓDULOS SUBSÓLIDOS SU ESTABILIDAD DURANTE 5 AÑOS 
ESTABLECE BENIGNIDAD
• SE REALIZA UNA FASE SIN CONTRASTE, SE ADMINISTRA EL CONTRASTE EV, Y 
SE REALIZA UNA NUEVA ADQUISICIÓN. 
• LOS NÓDULOS BENIGNOS PRESENTAN EN GRAL UN REFUERZO POST
CONTRASTE DE < 25UH
• AQUELLOS MALIGNO SUELEN REALZAR 25 UH O MÁS O POSERER UN 
LAVADO (WASHOUT) DE 5 – 30 UH. 
CONTRASTE ENDOVENOSO
TC sin contraste
Con aumento de 25 UH o más 
es sugestivo de malignidad.
CONTRASTE 
ENDOVENOSO
TC con contraste
LA PRESENCIA DE UN NÓDULO PULMONAR (SÓLIDO O SUBSÓLIDO), 
ASINTOMÁTICO Y MENOR DE 6 MM, NO PRECISA DE MÁS SEGUIMIENTO, YA QUE 
LA PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD ES MÍNIMA.
NÓDULOS SÓLIDOS
Tener en cuenta siempre el riesgo (cada 
paciente)
Paciente con antecedente:
- Neoplasia
- Tabaquismo
- Edad
- otro
ESTABILIDAD DURANTE 2 AÑOS = BENIGNO
• NÓDULO PULMONAR SOLITARIO EN REGIÓN INFRA HILAR IZQUIERDA
• EL TIEMPO DE DUPLICACIÓN ES MENOR A 1 AÑO.
• EL RESULTADO DE LA PUNCION DEL MISMO FUE :ADENOCARCINOMA PULMONAR
BRONCOGRAMA AÉREO
ES UN SIGNO QUE SE VE MAS FRECUENTEMENTE EN LOS NÓDULOS MALIGNOS, EN 
ESPECIAL EN EL CARCINOMA BRONCOALVEOLAR O ADENOCARCINOMA.
NODULOS SÓLIDOS
• PRESENTACIÓN MAS COMÚN DEL NPS.
• MENOR PROBABILIDAD DE SER MALIGNO: LA 
MAYORÍA SON LESIONES BENIGNAS DE TIPO 
INFLAMATORIO.
• LA MAYORÍA DE LOS NPS MALIGNOS SON SOLIDOS. 
(INCLUYENDO METASTASIS)
ADENOCARCINOMA
EPIDERMOIDE
ANAPLASICO
NÓDULOS SUBSOLIDOS
• SON AQUELLOS NÓDULOS QUE SE 
VISUALIZAN COMO IMÁGENES EN VIDRIO 
ESMERILADO
• USUALMENTE SON LESIONES BENIGNAS DE 
TIPO INFLAMATORIO. (EJ: HIPERPLASIA
BRONCOALVEOLAR O ADENOMATOSA)
• 34% LESIONES MALIGNAS (>1.5CM)
A. ADENOCARCINOMA INVASIVO
B. CARCINOMA 
BRONQUIOOALVEOLAR
NÓDULOS SUBSOLIDOS
• EN EL AÑO 2017 LA SOCIEDAD DE FLEISCHNER ACTUALIZÓ SUS RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO 
DE LOS NÓDULOS SUBSÓLIDOS DEPENDIENDO SU TAMAÑO. 
• LOS NÓDULOS SUBSÓLIDOS PERSISTENTES A MENUDO REPRESENTAN PATOLOGÍA EN EL ESPECTRO 
ADENOCARCINOMATOSO.
• TC corte transversal de 5 mm muestra un nódulo en vidrio esmerilado aparentemente 
puro en el lóbulo inferior izquierdo (flecha). 
• TC corte transversal de 1 mm al mismo nivel que a revela que se trata de un nódulo 
sospechoso parcialmente sólido con componentes quístico (flecha).
a) Corte de TC transversal de 1 mm a través del lóbulo superior izquierdo muestra nódulo en vidrio 
esmerilado de 10 mm(flecha). 
b) La imagen de TC de seguimiento después de 4 meses muestra la resolución del mismo sin tratamiento, 
compatible con una causa benigna, como una infección focal.
• a) Cortes axiales de TC de 1 mm a través del lóbulo inferior derecho. (a) se puede ver un nodulo bien definido 
en vidrio esmerilado de 6 mm (flecha). 
• b) 2 años después muestra un aumento sutil en el tamaño (flecha).
• Este hallazgo se confirmó al observar la relación ligeramente alterada con estructuras vasculares. Los hallazgos 
son consistentes con adenocarcinoma in situ o adenocarcinoma mínimamente invasivo.
NÓDULO MIXTO
• SON AQUELLOS NODULOS QUE TIENENUNA PARTE SOLIDA Y UNA 
PARTE SUBSOLIDA EN VIDRIO ESMERILADO. 
• DEPENDIENDO EL TAMAÑO DE LA PARTE SOLIDA, LA SOCIEDAD DE 
FLEISCHNER ESTABLECE DISTINTOS TIPOS DE SEGUIMIENTO.
• MAYOR RIESGO DE MALIGNIDAD
 RELACIÓN AL TAMAÑO
 40 – 50% NPS > 1.5CM – MALIGNOS.
NÓDULO MIXTO
•SI ES MENOR A 6 MM NO NECESITA SEGUIMIENTO.
•SI ES MAYOR A 6 MM EN SU PARTE SOLIDA SEGUIMIENTO A LOS 3 -6 
MESES Y SI PERSISTE SEGUIMIENTO ANUAL POR 5 AÑOS EVALUAR 
(RESECCIÓN O BIOPSIA).
NÓDULO MIXTO
 Para nódulos con morfología de sospecha (es 
decir, márgenes lobulados o componentes 
quísticos)
 Componente sólido en crecimiento
 Componente sólido mayor de 8 mm
PET / CT, BIOPSIA 
O RESECCIÓN
a) Corte transversal de TC de 1 mm a través del segmento superior del lóbulo inferior derecho muestra un nódulo 
parcialmente sólido muy sospechoso (tamaño grande, apariencia de vidrio esmerilado y morfología sólida) (flecha). 
b) Tc de seguimiento obtenida 3 meses después muestra un aumento progresivo del tamaño del componente sólido. La 
cirugía reveló adenocarcinoma invasivo
• GRANULOMA BENIGNO.
• CÁNCER DE PULMÓN .
• METÁSTASIS SOLITARIA/ÚNICA.
• CARCINOIDE.
• HAMARTOMA.
• GANGLIO INTRAPULMONAR
• ARTEFACTOS Y SUPERPOSICIÓN EN RX DE TÓRAX. 
ETIOLOGIAS POSIBLES
GRANULOMA SECUELAR
• IMAGEN NODULAR
• ETIOLOGIA SECUELAR
• CALCIFICACION DIFUSA
EN TC, SE RECOMIENDA VISUALIZAR LA CALCIFICACION
EN VENTANA DE MEDIASTINO O VENTANA OSEA. 
TC VENTANA OSEA: IMAGEN NODULAR UBICADA EN EL 
HEMITORAX DERECHO, CON CALCIFICACION DIFUSA
• LA ALTA DENSIDAD DEL NÓDULO EN RELACIÓN CON SU PEQUEÑO TAMAÑO INDICA QUE ESTÁ 
DENSAMENTE CALCIFICADO. 
• LA APARIENCIA ES CARACTERÍSTICA DE UN GRANULOMA CALCIFICADO BENIGNO, Y NO SE NECESITA UNA 
EVALUACIÓN ADICIONAL
OPACIDAD PEQUEÑA, BIEN CIRCUNSCRITA Y 
REDONDA EN LA BASE PULMONAR DERECHA 
(FLECHAS). 
LA OPACIDAD ESTÁ DENTRO DEL PULMÓN (SEGMENTO 
POSTERIOR DEL LÓBULO INFERIOR DERECHO) Y, POR LO 
TANTO, REPRESENTA UN NÓDULO PULMONAR (FLECHA).
• NEOPLASIA MAS FRECUENTE
• RANGO ETARIO: 50-70 AÑOS
• FACTOR DE RIESGO : TABACO PRINCIPAL– FUMADORES PASIVOS – EXPOSICIÓN A CONTAMINANTES 
AMBIENTALES
• CLINICA: TOS Y EXPECTORACION HEMOPTOICA, DISNEA, DOLOR, SINTOMAS POR COMPRESIÓN 
EXTRINSECA. 
• EL CARCINOMA BRONCÓGENO PRIMARIO ES EL TUMOR MALIGNO MAS FRECUENTE QUE 
SE PRESENTA COMO NPS.
• OTROS TUMORES PRIMARIOS QUE SE PRESENTAN COMO NPS SON: CARCINOIDES
BRONQUIALES (PERIFERIA) , LINFOMAS, HEMANGIOENDOTELIOMA Y SARCOMAS.
CANCER DE PULMON
1. CARCINOMA EPIDERMOIDE (UBICACIÓN CENTRAL)
2. ADENOCARCINOMA (MAS FRECUENTE – UBICACIÓN 
PERIFERICA, SOBRE TODO LOBULO SUPERIOR)
 SUBTIPO: CA BRONQUIOLOALVEOLAR
1. CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS.
2. CARCINOMA INDIFERENCIADO DE CELULAS GRANDES
LA ANATOMIA PATOLOGICA DETERMINA EL 
TIPO HISTOLOGICO
TIPOS HISTOLÓGICOS MAS FRECUENTES:
RX TORAX FRENTE: OPACIDAD NODULAR UBICADA EN EL 
VERTICE DERECHO, QUE PRESENTA BORDES 
ESPICULADOS, Y CONTACTA CON LA PLEURA ADYACENTE
TC VENTANA DE PARENQUIMA 
PULMONAR: 
MASA PULMONAR UBICADA EN EL 
VERTICE DERECHO, QUE PRESENTA 
BORDES ESPICULADOS
TC VENTANA MEDIASTINICA Y PULMONAR: NPS UBICADO EN EL SEGMENTO APICAL DEL 
LII, QUE PRESENTA AREAS DE NECROSIS (*) Y BRONCOGRAMA AEREO EN SU INTERIOR 
(FLECHAS)
RX TORAX FRENTE: OPACIDAD NODULAR UBICADA EN EL VERTICE IZQUIERDO, 
DE BORDES POCO DEFINIDOS.
TC VENTANA MEDIASTINICA: OPACIDAD NODULAR DE ASPECTO SOLIDO 
UBICADA EN EL APICE IZQUIERDO.
GANGLIO INTRAPULMONAR
• ES UNA ENTIEDAD BENIGNA .
• TIENE FORMA OVALADA, AHUSADA O TRIANGULAR DE BORDES 
DEFINIDOS.
• ASIENTA SOBRE LAS CISURAS O A NIVEL SUBPLEURAL.
• NO REQUIEREN SEGUIMIENTO.
UN ESTUDIO DIRIGIDO POR HOOP ET AL QUE REALIZO UN SEGUIMIENTO A 5 AÑOS 
DE 919 GANGLIOS INTRAPULMONARES, NINGUNO DEMOSTRO MALIGNIDAD EN 
EL PERIODO DE OBSERVACION.
HAMARTOMA PULMONAR
• LESION BENIGNA DE PULMON QUE PUEDE ESTAR FORMADA POR TEJIDO 
CONECTIVO, MUSCULO, GRASA O CALCIO.
• GENERALMENTE PEQUEÑOS (HASTA 5 CM DE DIAMETRO).
• ASINTOMATICOS EXCEPTO LAS VARIANTES ENDOBRONQUIALES QUE 
PUEDEN PRODUCIR HEMOPTISIS O COMPRESION BRONQUIAL.
• LA TC DEMUESTRA UN NÓDULO O MASA DE BORDES DEFINIDOS O 
LOBULADOS 
 60% DE LOS CASOS POSEE GRASA (SIGNO DIAGNÓSTICO) 
 20 – 30% DE LOS CASOS CALCIFICACIONES CLASICAS EN POP CORN.
• NODULO REDONDEADO DE BORDES 
BIEN DEFINIDOS .
• DENSIDAD HETEROGENEA
• CONTIENE CALCIFICACIONES EN 
“PALOMITAS DE MAIZ”
HAMARTOMA
RX TORAX FRENTE: 
•IMAGEN NODULAR UBICADA EN EL APICE 
DERECHO, PARAMEDIASTINAL SUPERIOR
•DE BORDES DEFINIDOS 
•CON CALCIFICACIONES EN SU INTERIOR (DE 
ASPECTO POP CORN)
TC VENTANA MEDIASTINICA: 
IMAGEN NODULAR UBICADA EN 
LA BASE IZQUIERDA QUE 
PRESENTA AREAS GRASAS EN SU 
INTERIOR
HAMARTOMA PULMONAR
TC VENTANA MEDIASTINICA: IMAGEN 
NODULAR UBICADA EN SITUACION PARAHILIAR 
DERECHA QUE PRESENTA AREAS CALCICAS EN 
SU INTERIOR (ASPECTO POP CORN)
HAMARTOMA PULMONAR
CONDUCTA FRENTE A UN 
NODULO PULMONAR 
SOLITARIO
• CAUSAS:
– METASTASIS
– GRANULOMAS
– QUISTESHIDATIDICOS
– ABCESOSHEMATOGENOS
– LINFOMA
– INFARTO
NODULO PULMONARES MULTIPLES
LA PRESENCIA DE MULTIPLES NODULOS ES EN LA PRACTICA 
SINONIMO DE METASTASIS
La imagen de TC muestra múltiples nódulos sólidos de tamaño
variable a predominio de ambas bases (flechas) secundario a 
carcinoma de tiroides metastásico.
CAUSAS
– CARCINOMA BRONCOGÉNICO (MASFRECUENTE)
– QUISTEHIDATÍDICO
• NO CALCIFICAN,PUEDEN CAVITAR, SIGNO DEL MENISCO
– METÁSTASIS EXTRAPULMONAR
– CONGLOMERADO SILICOTICO: EN NEUMOCONIOSICOS,
FIBROSIS PROGRESIVAMASIVA
– ABSCESO AGUDO :CAVITA
– LINFOMA : BORDES IRREGULARES.
MASAS PULMONARES
SONNÓDULOS SUPERIOR A3 CMDEASPECTO REDONDEADO EN 
TERRITORIO PULMONAR
RX DE TORAX
A: RADIOPACIDAD BASAL 
DERECHA DE BORDES 
DEFINIDOS
B: CONTROL A LOS 5 DIAS
TUMOR FANTASMA O EVANESCENTE 
•DENSIDAD REDONDA HOMOGÉNEA
•MÁRGENES DEFINIDOS
•SIGNO DE LA SILUETA (-) CON LA 
ARTERIA PULMONAR
LA MASA ESTÁ PRESENTE FRENTE A LA 
ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA 
DESCENDENTE
CÁNCER PULMÓN
Algunos casos
¿SEGUIMIENTO?
¿SEGUIMIENTO? 
¿SEGUIMIENTO? 
¿SEGUIMIENTO? 
MUCHAS GRACIAS 
Gonzalo J Calero : 
gjcalero@yahoo.com.ar
gonzalo.calero@fb.edu.ar
mailto:gjcalero@yahoo.com.ar