293 Clínica dermatológica Principios semiológicos

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Medicine. 2018;12(47):2777-83 2777
Clínica dermatológica. Principios semiológicos, 
lesiones elementales y estrategias diagnósticas
E. González-Guerra* y E. López-Bran
Facultad de Medicina. Departamento de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. España. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid. España.
Resumen
Introducción: la clínica dermatológica. La piel es un órgano accesible que requiere consulta por pre-
vención, tratamiento o estética de la mayoría de los seres humanos. Por ello, todo médico debe tener cri-
terios clínicos suficientes como para aproximar un diagnóstico o derivar al especialista oportunamente.
Herramientas semiológicas. Se fundamentan en una adecuada historia clínica, conteniendo la anamne-
sis, la exploración física general y cutánea, deteniéndose en la identificación de las lesiones elementa-
les y sus características, y las exploraciones complementarias genéricas y específicas de la piel.
Estrategias diagnósticas. Las herramientas semiológicas referidas, junto a la disposición y la distribu-
ción de las lesiones y los signos específicos cutáneos, permiten mantener un razonamiento que nos 
aproxime a un diagnóstico o al menos a un criterio acertado de derivación al especialista.
Abstract
Dermatological symptoms. Semiological principles, elementary lesions and diag-
nostic strategies
Introduction: the dermatological clinic. The skin is an accessible organ that requires consultation by 
prevention, treatment or esthetics, of the majority of humans. Therefore, every physician should have 
sufficient clinical criteria to approach a diagnosis or refer the specialist in a timely manner.
Semiological tools. They are based on an adequate clinical history containing anamnesis, general 
physical examination and cutaneous, stopping in the identification of elemental lesions and their 
characteristics, and complementary and generic explorations of the skin.
Diagnostic strategies. The semiological tools referred to, together with the arrangement and distribution 
of lesions and specific cutaneous signs, allow to carry a reasoning that approximates a diagnosis or at 
least a correct criterion of referral to the specialist.
Palabras Clave:
- Lesiones elementales 
cutáneas
- Semiología
- Diagnóstico
- Signos clínicos
Keywords:
- Cutaneous elemental lesions
- Semiology
- Diagnosis
- Clinical signs
ACTUALIZACIÓN
Introducción: la clínica dermatológica
La piel, tanto por motivos patológicos como preventivos o 
estéticos, es el órgano que ha de ser revisado por el médico 
en un mayor número de ocasiones. Por ello, cualquier facul-
tativo ha de conocer los principios elementales de semiología 
cutánea (el estudio de las distintas señales o marcas que bro-
tan en la piel y ayudan a distinguir unas entidades clínicas de 
otras) para orientar un diagnóstico, resolver un problema o 
conocer el criterio de derivación al especialista oportuno1. 
El paciente que consulta por un problema cutáneo pue-
de hacerlo por distintas motivaciones. En ocasiones, la causa 
estará en una enfermedad dermatológica primaria de la piel. 
Otras veces, corresponderá a la manifestación cutánea de 
una enfermedad interna o multisistémica. Y, por último, es 
posible que consulte por síntomas cutáneos diversos como 
prurito, escozor y otros, sin que se aprecie ningún tipo de 
lesión.
*Correspondencia 
Correo electrónico: elenagonzalezguerra@yahoo.es
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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)
El primer contacto con el paciente requiere, como en 
cualquier ocasión de consulta médica, de una historia clínica 
que constará de una anamnesis, una exploración física que en 
la piel por su accesibilidad directa es posible sin esfuerzo, y 
un diagnóstico de presunción, el cual se intentará completar 
con las exploraciones complementarias pertinentes.
Historia clínica
El interrogatorio debe informar acerca de una serie de as-
pectos recogidos en la tabla 1.
Exploración física
Debe ser realizada con buena iluminación e incluir tanto la 
visión como el tacto de las lesiones.
Hay que revisar toda la superficie cutaneomucosa, aun 
cuando no sea el motivo de consulta inicial, dado que pueden 
existir lesiones que el paciente desconoce o que oculta por 
pudor o desinformación. 
Las lesiones deben ser descritas de forma detallada, con 
propiedad. Aunque no se tenga el diagnóstico, las caracterís-
ticas descritas pueden hacer pensar en procesos similares, 
aumentando las posibilidades diagnósticas.
La descripción debe incluir los siguientes aspectos:
1. Tipo de lesión clínica individual.
2. Color y si es uniforme o parcheado.
3. Tamaño.
4. Forma: redonda, oval, poligonal, policíclica, anular, 
serpiginosa, umbilicada.
5. Bordes: definidos o difusos.
6. Superficie: lisa o áspera o con costras o escamas.
7. Base: infiltrada o no infiltrada
8. Consistencia: blanda, firme, dura, pétrea u ósea, fluc-
tuante, elástica, etc.
9. Temperatura: caliente o fría.
Lesiones elementales
Como dijo Brocq, dermatólogo francés nacido en 1856 y fa-
llecido en 1928, las lesiones elementales clínicas son las letras 
del abecedario que componen las palabras que se juntan en 
frases que nos permitirán leer en la piel del enfermo. Aunque 
la nomenclatura no es universal, las diferencias de criterios 
entre la española y la anglosajona es escasa2,3. Son las que 
enumeramos a continuación4.
Mácula (lesiones por cambio de coloración)
Son lesiones circunscritas que se diferencian del resto de la 
piel, exclusivamente, por un cambio de color que puede estar 
provocado por distintas causas.
1. Por variación en la melanina5: hiperpigmentación (por 
aumento), hipopigmentanción a apigmentación (por defec-
to). Si la melanina se localiza profundamente, aparecerá un 
color grisáceo o azulado.
2. Por alteración funcional de los vasos sanguíneos: pali-
dez (por vasoconstricción y disminución del color rojo), eri-
tema (por vasodilatación o aumento de vasos). La lesión eri-
tematosa palidece con la presión, y puede observarse a través 
de un instrumento transparente (diascopia). Las telangiecta-
sias son dilataciones permanentes de los capilares. No siem-
pre palidecen con diascopia.
3. Por alteración anatómica de los vasos sanguíneos: púr-
pura (por extravasación sanguínea. Se diferencian del erite-
ma en que no palidecen con la diascopia). La púrpura puede 
estar formada por petequias (puntiformes o de pequeño ta-
maño), equimosis (de gran tamaño), víbices (de formas alar-
gadas). Cuando la sufusión hemática es profunda y extensa, 
se prefiere el término de sugilación. El color es inicialmente 
rojo (puede ser azul si es profundo) o rojo-negruzco. Al evo-
lucionar pasa por tonalidades verdosas y amarillentas hasta 
desaparecer totalmente o dejar un tono marrón claro por 
depósito de hemosiderina.
4. Por pigmentos exógenos o endógenos. Exógenos, 
como los tatuajes de color y forma variable dependiendo del 
tipo de pigmento y el motivo. Pueden ser tatuajes artísticos, 
hechos con distintos tipos de tintas o pigmentos, provocados 
por traumas (ceniza, asfalto), por disparos (pólvora), por fár-
macos tópicos (quinacrina, mercurio, plata, etc.). Endógenos 
como la hemosiderina, los carotenos, las sales biliares y otros.
Lesiones sólidas
Son lesiones circunscritas palpables y las enumeramos a con-
tinuación.
Pápula. Lesión sólida, elevada y circunscrita de hasta 
0,5-1 cm de diámetro. Pueden estar provocadas por hiper-
plasia o proliferación de la epidermis y/o dermis, por infiltra-
ción dérmica por células inflamatorias o por depósito de 
distintas sustancias. La superficie puede estar aplanada, como 
en el liquen plano, o ser cupuliforme, como en el molusco 
contagioso.
Lesión tuberosa o tubérculo. Lesión sólida, similar a la 
pápula de más de 1 cm de diámetro. Algunos autores utilizan 
TABLA 1.
Historia clínica: interrogatorio
Datos demográficos
Edad, sexo, raza, estado civil, domicilio, etc.
Las lesiones
Cuándo empezaron
Por dónde empezaron las lesiones
Cuál ha sido su evolución:si han cambiado desde el inicio, si se han extendido, si 
desaparecen y rebrotan periódicamente, etc.
Patrón de diseminación
Los síntomas
Si existe dolor, picor, escozor, etc.
Si varían a lo largo del tiempo
Si relaciona el problema con algún factor
Qué tratamiento ha realizado
Antecedentes personales
Otras enfermedades
Vida habitual (aficiones, trabajo, estado emocional, vida sexual, etc.)
Hábitos tóxicos
Antecedentes familiares
Posibles enfermedades hereditarias o contagiosas en sus seres cercanos
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CLÍNICA DERMATOLÓGICA. PRINCIPIOS SEMIOLÓGICOS, LESIONES ELEMENTALES Y ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
el término tumor para describir cualquier masa presente en 
la piel, sea benigna o maligna, o para cualquier lesión tube-
rosa. Pensamos que esta utilización del término «tumor» es 
incorrecta, porque debe indicar una proliferación celular no 
inflamatoria, neoplásica, benigna o maligna, con tendencia a 
extenderse y a persistir en el tiempo, que puede manifestarse 
como distintas lesiones elementales clínicas.
Placa. Elevación en meseta de la piel provocada bien por 
sobrecrecimiento de alguna parte de la piel, o por agrupación 
de pápulas o de lesiones tuberosas.
Liquenificación. Tipo especial de placa derivado del rasca-
do crónico, caracterizado por un engrosamiento dermohipo-
dérmico con un importante aumento de los pliegues o mar-
cas cutáneas superficiales.
Infiltración. Espesamiento de la piel asociado a inflamación 
o crecimiento tumoral. Se distingue con facilidad mediante 
palpación de las zonas adyacentes.
Roncha o habón. Lesión elevada, de superficie lisa, con bor-
des en pendiente suave y consistencia elástica. Suele tener 
una evolución fugaz, de minutos u horas, y un tono eritema-
toso. La forma es variada y admite diversos dibujos. Es la 
lesión típica de la urticaria.
Nódulo. Lesión profunda, sólida, palpable, sin componente 
epidérmico. La piel suprayacente puede ser eritematosa o de 
color normal. Es la lesión típica de las paniculitis.
Goma. Es una lesión clínica evolutiva que se inicia como un 
nódulo, pasa por un recrudecimiento, un reblandecimiento 
(con aspecto de absceso, ver más adelante), ulceración y re-
paración. Es característica de la sífilis tardía y la tuberculosis 
cutánea.
Verrucosidad o verruga. Lesión de superficie irregular y 
áspera producida por proyecciones queratósicas. Es caracte-
rística de la verruga vulgar.
Vegetación. Lesión a la vez tuberosa y húmeda que suele 
aparecer en las zonas de pliegues, donde la humedad y la 
maceración son intensas (fig. 1).
Esclerosis. Es una induración difusa o circunscrita de la der-
mis o el tejido celular subcutáneo. La piel suele tener aspec-
to atrófico, liso y brillante, y se puede observar la pérdida de 
anejos. Con la palpación se observa dureza. Es característica 
de los cuadros esclerosos.
Comedón. Es una lesión apenas elevada, de color blanque-
cino o negro, puntiforme, que representa la obstrucción por 
queratina y sebo de un folículo pilosebáceo. Es característica 
del acné6.
Quiste. Lesión sólida que al tacto se muestra esférica, bien 
delimitada, a modo de bolsa con contenido líquido o semisó-
lido (fig. 2). Los más frecuentes son los quistes queratinosos.
Lesiones de contenido líquido
Mantienen líquido en su interior y son las que enumeramos 
a continuación.
Vesícula. Tamaño menor de 0,5 cm de diámetro y contenido 
seroso, turbio o hemático. La localización puede ser intrae-
pidérmica, en la unión dermoepidérmica o dérmica (fig. 3).
Ampolla. Características comunes con la vesícula pero de 
mayor tamaño.
Fig. 1. Vegetación.
Fig. 2. Quiste.
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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)
Pústula. Se define por tener contenido purulento, estéril o 
bacteriano (fig. 4). Puede originarse como evolución de una 
vesícula o ampolla previa. Frecuentemente está en relación 
con los anejos cutáneos. 
Lesiones por pérdida de sustancia
La piel está rota y le falta parte de su estructura. Son las 
enumeradas a continuación.
Erosión. Solo afecta a la epidermis. La superficie es húmeda, 
exudativa. Puede formarse como evolución de lesiones líqui-
das intraepidérmicas o por cualquier foco de daño a la epi-
dermis. No deja cicatriz al curar.
Excoriación. Afecta a dermis o epidermis. Suele producirse 
por rascado y tener forma lineal. Puede dejar cicatriz resi-
dual.
Úlcera. Es más profunda que la erosión. En ella hay que 
describir la localización, forma, profundidad, bordes (sobre-
elevados, en acantilado, en pendiente suave, etc.), fondo (gra-
nular, brillante, necrótico, etc.), consistencia de bordes y fon-
do, y el aspecto de la piel o mucosa circundante (fig. 5). 
Pueden aparecer por daño exterior, por insuficiencia venosa, 
por isquemia, por presión, por necrosis inflamatoria o tumo-
ral, entre otras.
Herida. Pérdida de sustancia producida por un traumatismo 
quirúrgico o no. Pueden ser punzantes, incisas, excisas o con-
tusas según su causa.
Fisura. Es una hendidura lineal habitualmente dolorosa. Son 
frecuentes alrededor de los orificios naturales, en pliegues o 
en palmas y plantas cuando existe engrosamiento significati-
vo de la capa córnea.
Fístula. Es una comunicación anómala entre una cavidad 
profunda (conducto intestinal, boca, pleura, etc.) y la piel 
(fig. 6). Frecuentemente se recubre de epitelio escamoso.
Lesiones caducas
Son efímeras y tienden a ser eliminadas. Las enumeramos a 
continuación.
Escama. Lámina formada por células epiteliales queratiniza-
das visible. Aunque normalmente la descamación es inapa-
rente, una mayor producción o una menor eliminación pue-
de hacerla manifiesta. Pueden ser pequeñas, finas y 
fácilmente desprendibles (furfuráceas o pitiriasiformes), 
grandes (exfoliativas), adherentes difusas (queratodermia 
palmoplanar), adherentes circunscritas (cuerno cutáneo), fo-
licular, etc.
Costra. Es el producto de la desecación de exudados (sangre, 
suero, plasma, pus). El color varía en función de su composi-
ción. Se denomina escamocostra a una lesión escamosa que 
se ha impregnado de secreciones con posterior desecación.
Esfacelo. Es una membrana necrótica muy adherente de 
color gris oscuro o negro, provocado por la muerte circuns-
crita del tejido, tanto sobre piel normal como sobre una 
úlcera. Las causas son variadas, desde apoyo a enfermedad 
vascular.
Gangrena. Es una muerte de tejido de color oscuro que pue-
de ser seca o momificación, producida por isquemia, o húme-
da con inicio de vesículas y ampollas, producida por una in-
fección.
Fig. 3. Vesículas.
Fig. 4. Pústulas.
Fig. 5. Úlceras (aftas).
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CLÍNICA DERMATOLÓGICA. PRINCIPIOS SEMIOLÓGICOS, LESIONES ELEMENTALES Y ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
Lesiones residuales
Son resultado de procesos previos y tienden a persistir inde-
finidamente. Son las siguientes.
Atrofia. Es un adelgazamiento cutáneo que puede incluir a 
epidermis, dermis o hipodermis. La piel es brillante y carece 
de anejos o marcas cutáneas. Cuando es profunda se produce 
hundimiento o depresión de la zona7. La atrofia, hiperpig-
mentación, hipopigmentación y telangiectasias en una mis-
ma región se denomina poiquilodermia.
Cicatriz. Es una lesión reparativa de cualquier tipo de lesión 
destructiva previa que ha sido reemplazada por tejido fibro-
so. La superficie suele ser lisa y sin anejos o marcas cutáneas. 
Puede ser atrófica si está deprimida, hipertrófica si está abul-
tada, cribiforme si tiene varias depresiones en su interior y 
queloide si desborda el tamaño de la lesión previa. Cuando 
son recientes suelen tener un tinte violáceo. Al madurar pue-
den tener un color de piel normal o presentar hipo o hiper-
pigmentación.
Exploraciones complementarias
A menudo son necesarias en función de la historia y la explo-
ración previa. Se recogen en la tabla 2.
Principios semiológicos
En el estudio de la clínica cutánea contamos con una serie de 
herramientas ya referidas (historia clínica con anamnesis, ex-
ploración física,exploraciones complementarias) que sabia-
mente combinadas aportan una serie de principios semioló-
gicos de gran interés en el diagnóstico de una dermatosis. 
Algunos de ellos son los siguientes.
Disposición de las lesiones múltiples
La forma en que las lesiones elementales se agrupan o se 
relacionan entre sí dan pistas diagnósticas. Por ejemplo, 
agrupación herpetiforme, zosteriforme (fig. 9), arciforme, 
anular, reticulada, lineal12, serpiginosa, diseminada sin bordes 
identificables, etc.
Distribución de las lesiones
La forma en que las lesiones elementales se reparten o se 
localizan por toda la piel puede ser según:
1. La extensión: aisladas (lesiones únicas), localizadas, re-
gionales, generalizadas, universales, etc.
2. El patrón: simétricas, áreas expuestas, sitios de presión, 
áreas intertriginosas, folicular, aleatoria, líneas de Blaschko, 
TABLA 2
Exploraciones complementarias
Análisis de sangre (bacteriológico, serológico, hematológico, bioquímica, 
inmunológico, etc.)
Análisis de orina
Análisis de heces
Análisis de exudados
Estudio histológico
Microscopio óptico
Microscopio confocal8
Inmunofluorescencia
Inmunohistoquímica9
Estudio microbiológico del material cutáneo: escamas, costras, exudados, etc.
Para la búsqueda de levaduras y hongos (preparación con hidróxido de potasio al 10%)
Para la investigación de 
Bacterias 
Virus 
Parásitos 
Estudio de imagen
Luz Wood
Dermatoscopia10 (figs. 7 y 8)
Ecografía
Radiografía 
Resonancia magnética 
Otros medios
Estudio de sensibilidad o alergias cutáneas11
Pruebas epicutáneas de contacto
Fig. 6. Fístula dentaria.
Fig. 7. Nevo melanocítico.
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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)
etc. Algunos patrones característicos de ciertas enfermedades 
como ocurre en la sífilis secundaria, la dermatitis atópica, el 
acné, el eritema multiforme, la candidosis, el lupus eritema-
toso, el pénfigo, el penfigoide, la vasculitis leucocitoclástica, 
etc.
Signos
Los signos son la manifestación objetiva de una enfermedad 
o un síndrome que resulta evidente para un observador dife-
rente del sujeto que lo presenta. Puede ser espontáneo o pro-
vocado por una maniobra exploratoria. Algunos de ellos son 
los enumerados a continuación.
Signo de Darier
Se produce eritema, edema y prurito tras el rascado de una 
lesión previa. Es un signo patognomónico de las mastocitosis 
y trascribe la activación de las células cebadas por la fricción.
Fenómeno isomórfico o de Koebner
Se reproducen lesiones propias de una determinada derma-
tosis en las zonas de presión o traumatismo. Es característico 
de afecciones eritematoescamosas como la psoriasis, el li-
quen plano, la pitiriasis rubra pilaris y la enfermedad de Da-
rier e infecciosas como las verrugas, así como de otras como 
el vitíligo.
Raspado metódico de Broq
En el que el raspado persistente de las escamas da lugar a 
unos signos clínicos, como descamación abundante (signo de 
la bujía de Hebra), desprendimiento de una lámina (signo 
de la membrana de Duncan-Bunchley) y la aparición de pe-
queños puntos sangrantes (signo de Auspitz).
Fenómeno de patergia
Ciertos traumatismos mínimos como una punción causan 
disrupción epidérmica, desencadenando la aparición de una 
pústula en dicha localización. Aparece característicamente en 
el pioderma gangrenoso, en la enfermedad de Behçet y en el 
síndrome de Sweet.
Signo de Nicolsky
La presión tangencial sobre la piel produce un despegamien-
to cutáneo con formación de ampollas. Se puede ver este 
signo en el pénfigo, en la necrólisis epidérmica tóxica y en el 
síndrome de la piel escaldada estafilocócica.
Estrategias diagnósticas
La estrategia diagnóstica fundamental es una buena historia 
clínica. El análisis de los datos recogidos va dirigiendo el 
pensamiento hacia el diagnóstico cutáneo en la mayor parte 
de las ocasiones. 
Por ejemplo, la consulta de un paciente varón de 25 años, 
que cuenta la aparición desde hace varios meses de unas le-
siones localizadas en codos y rodillas, asintomáticas, nos hace 
pensar en un proceso adquirido de evolución crónica, no in-
feccioso (no evoluciona a más ni tiene otros síntomas), ni 
tumoral (presente en varias localizaciones y que no crece). 
En la exploración vemos como lesión elemental escamas ad-
herentes, lo que nos lleva a pensar en una patología eritema-
toescamosa. Tiene una disposición múltiple y simétrica. In-
terrogado el paciente refiere tener un familiar cercano con 
un proceso similar. Raspamos sobre la lesión y se produce de 
forma evidente el signo del raspado metódico de Brocq. Con 
estos datos, se puede llegar al diagnóstico de psoriasis.
Fig. 9. Disposición zosteriforme
Fig. 8. Imagen dermatoscópica del nevo de la figura 7.
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CLÍNICA DERMATOLÓGICA. PRINCIPIOS SEMIOLÓGICOS, LESIONES ELEMENTALES Y ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
Así pues, aunque la dermatología es una especialidad con 
múltiples diagnósticos a menudo de difícil valoración, el es-
tudio de los principios semiológicos cutáneos que hemos 
introducido permitirá elaborar un razonamiento que aproxi-
me a un diagnóstico o al menos a un criterio acertado de 
derivación al especialista.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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