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Introducción
Siguiendo la máxima del “Primum non nocere”, la seguri-
dad del paciente constituye uno de los pilares funda-
mentales de la medicina contemporánea. De este modo, 
en el año 2004, la Organización Mundial de la Salud 
(OMS) impulsó la “Alianza por la seguridad del paciente”; 
un programa dirigido a la mejora de la seguridad en 
todos los países del mundo (1). 
Uno de los retos principales para la defensa de la segu-
ridad del paciente son los denominados errores de 
medicación (EM). A pesar de que los problemas relacio-
La isoapariencia farmacéutica un factor de riesgo de errores 
de medicación 
Carla Pérez-Ingidua1,5, Ana Belén Rivas-Paterna2,5, Antonio Portolés-Pérez3,5, Leonor Laredo-Velasco3,5, 
Emilio Vargas-Castrillón4,5 
1Doctoranda en el programa de Doctorado “Cuidados en salud” de la Universidad Complutense de Madrid. Servicio de Farmacología 
Clínica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
2Doctora en Enfermería por la Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad 
Complutense de Madrid
3Doctor/a en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid
4Catedrático en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid
5Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos (IdISSC)
Fecha de recepción: 18 de febrero de 2020. Aceptada su publicación: 15 de junio de 2020.
Dirección de contacto:
Carla Pérez Ingidua. Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Clínico San Carlos. C/ Profesor Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. 
Email: carla.perez@salud.madrid.org 
Cómo citar este artículo:
Pérez-Ingidua C, Rivas-Paterna AB, Portolés-Pérez A, Laredo-Velasco L, Vargas-Castrillón E. La isoapariencia farmacéutica un factor 
de riesgo de errores de medicación. Metas Enferm sep 2020; 23(7):7-15. Doi: https://doi.org/10.35667/MetasEnf.2020.23. 
1003081629
Resumen 
Objetivo: conocer la opinión de los profesionales de Enferme-
-
sarrollo de errores de medicación.
Método: se realizó un estudio descriptivo transversal entre 
abril y mayo de 2017. Los sujetos de estudio fueron profesio-
nales de Enfermería procedentes de dos hospitales españoles 
de nivel terciario. Para la recolección de los datos se utilizó un 
cuestionario diseñado ad hoc para el estudio, que incluía 21 
ítems con cinco posibles respuestas según escala Likert 
(1= muy en desacuerdo a 5= muy de acuerdo). Se realizó esta-
dística descriptiva. Se usó del software estadístico SPSS v.22.
Resultados: participaron 123 profesionales de Enfermería. 
El 96% (n= 118) de los encuestados consideró la isoapariencia 
farmacéutica como un factor de riesgo para la incursión en un 
error de medicación. Un 15% (n= 19) de la muestra reconoció 
haber cometido un error por este motivo.
Conclusiones: la isoapariencia farmacéutica es percibida por 
los profesionales de Enfermería como un factor de riesgo de 
errores de medicación. 
Palabras clave
Enfermería; opinión; farmacovigilancia; errores de medicación; 
isoapariencia farmacéutica. 
Abstract
Pharmaceutical “isoappearance”: a risk factor 
for medication errors 
Objective: to understand the opinion of Nursing Professionals 
occurrence of medication errors. 
Method: a descriptive cross-sectional study was conducted 
between April and May, 2017. The study subjects were Nursing 
Professionals from two Spanish tertiary hospitals. Data 
collection was conducted through a questionnaire designed ad 
hoc 
according to the Likert Scale (1=extremely disagree to 
5=extremely agree). Descriptive statistics analysis was 
conducted, using the SPSS statistical software version 22.
Results: the study included 124 Nursing professionals; 96% 
(n= 118) of the participants considered that pharmaceutical 
“isoappearance” was a risk factor for making medication errors, 
while 15% (n= 19) of the sample admitted that they had made 
a mistake for this reason. 
Conclusions: pharmaceutical “isoappearance” is perceived by 
Nursing professionals as a risk factor for medication errors. 
Key words
Nursing; opinion; pharmacovigilance; medication errors; 
pharmaceutical isoappearance. 
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nados con los medicamentos han sido estudiados a lo 
largo de la historia, ya Hipócrates, en el 570-460 a.C., 
describió cuadros indeseables ocasionados por fárma-
cos (2), la magnitud del problema de los errores de 
medicación se ha visto acrecentada en el último tiempo 
por el cada vez más creciente consumo de medicamen-
tos. Según el National Coordinating Council for Medica-
tion Error Reporting and Prevention (NCCMERP) los 
-
dente prevenible que puede causar daño al paciente o 
dar lugar a una utilización inapropiada de los medica-
mentos, cuando estos están bajo el control de los pro-
fesionales sanitarios o del paciente o consumidor. 
Estos incidentes pueden estar relacionados con la prác-
tica profesional, con los productos, con los procedi-
mientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la pres-
cripción, comunicación, etiquetado, envasado, denomi-
nación, preparación, dispensación, distribución, adminis-
tración, educación, seguimiento y utilización” (3). 
Un informe publicado en 1999, titulado “To Err is 
Human: Building a Safer Health System”, señala que 
estos fallos constituyen el error sanitario más fre-
cuente, siendo responsables de aproximadamente 
unas 7.000 muertes anuales en Estados Unidos (4). 
Además, representan la causa del 4,7%-5,3% de los 
ingresos hospitalarios, con un coste promedio de estan-
cia de aproximadamente 3.000 euros (5,6). 
Aunque los errores de medicación puedan producirse 
en cualquiera de las etapas del proceso de utilización de 
medicamentos, los errores más habituales en el sector 
de Enfermería son los relacionados con los procesos de 
administración y transcripción (7). En los últimos años 
se han tratado de analizar las causas que han podido 
como principales el no cumplimiento con la regla de los 
“cinco correctos” (8), las elevadas cargas de trabajo (9), 
el almacenamiento incorrecto de los medicamentos y la 
similitud en los envases de medicamentos con princi-
pios activos diferentes (10). Este último agente etioló-
gico se ha denominado recientemente como “isoapa-
riencia farmacéutica” (11) o “Look Alike Drugs” en la 
bibliografía internacional (12,13). 
Si bien es cierto que es posible encontrar algunos fár-
macos comerciales isoaparentes entre sí, este pro-
blema es más frecuente en el grupo de los medicamen-
tos genéricos debido, fundamentalmente, a que del 
mismo modo que ocurre con los biosimilares, las empre-
sas farmacéuticas necesitan crear una imagen de 
marca que les permita capturar las mayores cuotas de 
mercado (14). Las características (color, tipografía, etc.) 
que componen la imagen de los envases o “trade dress” 
han demostrado repercutir directamente sobre la adhe-
rencia al tratamiento y sobre el desarrollo de errores de 
medicación, en varios estudios (15-17). Dado que la 
imagen de los medicamentos es un factor que no es 
controlado por el profesional de Enfermería, pero una 
administración incorrecta del producto sí que lo es, su 
seguridad, desde el punto de vista legal, podría verse 
expuesta también. Sin embargo, los sistemas para la 
prevención de errores de medicación, basados en el 
modelo del queso suizo de James Reason (18) y el 
informe “To Err is Human”, postulan que estos errores 
deben ser analizados como fallos del sistema y no como 
errores individuales (4) y que, además, son inherentes a 
la naturaleza humana, independientemente de la capa-
citación del sujeto para desempeñar la tarea. 
De acuerdo a estos planteamientos, la responsabilidad 
de un error de medicación secundario a la administra-
ción de un producto isoaparente,no debería recaer úni-
camente sobre el profesional que administra, en última 
instancia, un fármaco incorrecto, sino también sobre las 
compañías farmacéuticas (que no ponen medidas para 
evitar la confusión entre medicamentos) o sobre los 
centros sanitarios que podrían evitar comprar el pro-
ducto a las empresas que no aborden el problema. 
Aunque las opiniones de los profesionales en lo que al 
-
decibles, desde un punto de vista empírico resulta 
necesario recoger las mismas. Por ello, el objetivo prin-
cipal del presente estudio fue conocer la percepción de 
-
cia de la isoapariencia farmacéutica en el desarrollo de 
errores de medicación. 
Método
Se llevó a cabo un estudio descriptivo mediante un 
muestreo de conveniencia de las enfermeras que esta-
ban trabajando en los servicios de hospitalización y 
emergencias de los hospitales Clínico San Carlos de 
Madrid y Clínico Universitario de Salamanca. El estudio 
se efectuó entre abril y mayo de 2017.
Para realizar el estudio se requería una muestra mínima 
de 121 profesionales enfermeros, asumiendo un por-
centaje poblacional que previsiblemente se encontrase 
y una precisión de ocho unidades porcentuales, consi-
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derando una población de 600 sujetos. El tamaño de la 
muestra se obtuvo usando la calculadora GRANMO 3.0. 
Al no conocer la tasa de respuesta esperada se distri-
buyeron un total de 300 cuestionarios (150 en el Hos-
pital Clínico San Carlos y 150 en el Hospital Clínico Uni-
versitario de Salamanca). No se recogieron datos sobre 
participantes.
El instrumento utilizado para recoger las opiniones de 
los profesionales de Enfermería fue diseñado ad hoc 
para el estudio con la colaboración de un grupo de 
expertos, constituido por tres médicos especialistas en 
Farmacología con una trayectoria profesional superior 
a 30 años, una doctora en Enfermería con una trayec-
toria profesional de más de 10 años y una doctoranda 
en Enfermería, procedentes del Servicio de Farmacolo-
gía Clínica del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
Después de una revisión previa de la bibliografía 
(12,13,15-17), la documentación fue enviada por 
correo electrónico a los expertos. Aproximadamente un 
mes después se organizó una reunión conjunta para 
elaborar la propuesta inicial de cuestionario. En dicha 
reunión, la investigadora principal del estudio expuso al 
resto del equipo de expertos aquellas circunstancias en 
las que había experimentado un mayor riesgo para 
cometer un error de administración relacionado con la 
isoapariencia en el envasado de los fármacos. De este 
modo se plantearon como circunstancias de mayor 
riesgo: el almacenaje de los fármacos por familias far-
macológicas, las elevadas cargas de trabajo y el posible 
incumplimiento de la regla de los “cinco correctos” por 
los profesionales. Las preguntas del cuestionario se 
diseñaron con la intención de conocer si era habitual 
que los profesionales trabajasen con este tipo de enva-
ses, en qué circunstancias consideraban más peligrosa 
la similitud en el envasado, si el problema les había 
hecho incurrir en un error de administración, o si se 
había cumplido con la regla de los “cinco correctos”. 
La versión 1 del cuestionario diseñado contenía 27 pre-
guntas, con cinco opciones de respuesta: muy en des-
acuerdo, poco de acuerdo, indiferente, bastante de 
acuerdo, muy de acuerdo (Cuadro 1). Esta propuesta 
inicial fue pilotada en una muestra de 33 sujetos (apro-
ximadamente el 25% del tamaño muestral total) inde-
pendiente de los sujetos encuestados en el cuestiona-
pilotaje se obtuvo contando con los alumnos del Máster 
Cuadro 1. Primera versión del cuestionario para conocer la percepción de los profesionales sobre la isoapariencia farmacéutica
profesionales de Enfermería respecto del problema de la isoapariencia farmacéutica. 
(Por favor, MARQUE SOLO UNA CASILLA PARA CADA FILA, si marca más de una no podremos conocer su respuesta. Si es difícil 
elegir solo una respuesta, piense en cuál es su opinión la mayor parte del tiempo)
Muy en 
desacuerdo
Poco de 
acuerdo Indiferente
Bastante 
de acuerdo
Muy 
de acuerdo
1. Es frecuente encontrar en mi control de Enfermería 
fármacos genéricos distintos con envases similares
2. A menudo trabajo con viales de medicamentos 
diferentes, muy similares entre sí
3. A menudo trabajo con cajas de comprimidos de 
fármacos distintos, con envases muy similares entre sí
4. Considero peligroso el parecido entre fármacos 
genéricos con distinto principio activo, tanto para los 
pacientes como para los profesionales
5. Considero que la isoapariencia constituye un factor 
de riesgo para la incursión en un error de medicación
6. Considero muy peligrosa la existencia de fármacos 
isoaparentes ante la atención de una emergencia
7. En alguna ocasión he confundido un fármaco por su 
parecido con otro/s
8. En alguna ocasión he cogido del almacén un fármaco 
de administrarlo
9. En alguna ocasión he administrado un fármaco 
erróneo porque su envase era muy parecido al del 
fármaco prescrito
10. Cumplo siempre estrictamente la regla de los cinco 
correctos (dos veces como se recomienda)
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de Investigación en Cuidados de la Salud de la Universi-
dad Complutense de Madrid.
En la versión 2 del cuestionario fueron eliminados seis 
ítems (4, 7, 8, 17, 21 y 25), que incluían preguntas que 
pretendían reforzar las ya planteadas. Además, algunos 
ítems fueron redactados de modo inverso. Del mismo 
modo, para evitar la confusión de los participantes, se 
evitaron las dobles negaciones. Esta segunda versión 
del cuestionario incluía 21 preguntas con respuestas 
según una escala Likert: 1= muy en desacuerdo, 2= en 
desacuerdo, 3= indiferente, 4= de acuerdo y 5= muy de 
acuerdo. Por otro lado, se incluyó una última pregunta 
abierta, en la que los profesionales podían indicar el 
nombre de los fármacos que habían detectados como 
isoaparentes. 
Los cuestionarios se hicieron llegar a los profesionales 
a través del supervisor del área de investigación en el 
Hospital Clínico San Carlos de Madrid, quien distribuyó 
Cuadro 1. Primera versión del cuestionario para conocer la percepción de los profesionales sobre la isoapariencia farmacéutica (cont.)
Muy en 
desacuerdo
Poco de 
acuerdo Indiferente
Bastante 
de acuerdo
Muy 
de acuerdo
11. Creo que la ausencia de isoapariencia en fármacos 
diferentes facilitaría mi práctica profesional
12. Considero que se encuentran bien resaltadas 
las dosis en las cajas, blísteres y viales de todos los 
fármacos que empleo
reducir el parecido entre medicamentos genéricos con 
distinto principio activo
14. Creo que deberían estandarizarse las 
presentaciones de un mismo fármaco cuando 
pertenece a laboratorios distintos
15. Nunca me he planteado el problema de la 
isoapariencia
16. No creo que la bioapariencia afecte a mi práctica 
profesional
17. Considero necesaria la bioapariencia cuando nos 
encontramos ante distintos fármacos con el mismo 
principio activo (distinto nombre, presentación…)
18. En alguna ocasión, un paciente me ha referido 
no tomar la medicación porque ha cambiado la 
presentación habitual del fármaco que consume 
normalmente
19. Considero que el problema de la bioapariencia tiene 
repercusión directa sobre la adhesión al tratamiento 
de los pacientes
20. Considero que cambiar algún aspecto de envases 
diferentes, como colores o tipografía, podría ayudarme 
a diferenciar mejor los fármacos
21. En alguna ocasión, un compañero/a me ha 
confesado haber administrado un fármaco erróneo por 
su parecido con el fármaco prescrito
22. Como profesional, creo que la regularización de esta 
situación afectaría positivamentea enfermeros/as y 
pacientes
23. Considero que solventar esta situación, ayudaría 
a reducir los ingresos producidos por un error de 
automedicación
cuando me he percatado de ellos
25. Conozco bien el procedimiento y sistema de 
26. La isoapariencia constituye un problema, pero no 
lo considero importante
27. En el almacén de medicación de mi servicio los 
fármacos se ordenan por familias farmacológicas
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los mismos a las/os enfermeras/os mediante las super-
visoras del servicio. En el Hospital Clínico Universitario 
de Salamanca los cuestionarios fueron distribuidos por 
la investigadora principal del estudio, directamente a 
los profesionales, a través una visita programada a las 
diferentes unidades de hospitalización concertada con 
la dirección del centro. En esta visita se informó a las/os 
enfermeras/os sobre el estudio y se les invitaba a parti-
cipar. Para ambos centros se concedió un periodo de 10 
días para responder a los cuestionarios. 
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 
versión 22. Los datos cualitativos se presentaron con fre-
cuencias absolutas (n) y relativas (%), y las variables cuali-
tativas con valores de media, desviación estándar (DE) e 
Para la realización del estudio se solicitó la autorización 
de ambos centros (Hospital Clínico San Carlos de Madrid 
y Hospital Clínico Universitario de Salamanca), siendo 
favorable para dicho propósito. El estudio fue aprobado 
por la Comisión de Investigación de la Universidad Com-
plutense de Madrid. La participación en el estudio fue 
voluntaria y se recabó de forma oral el consentimiento 
de los participantes.
Resultados
Se distribuyó un total de 300 cuestionarios y se obtu-
vieron 123 (tasa de respuesta del 41%). La tasa de res-
puesta en el Hospital Clínico San Carlos fue del 58% 
(87) y en el Hospital Clínico Universitario de Salamanca 
lo fue del 18% (36). La distribución de los participantes 
por los distintos departamentos se puede observar en 
la Tabla 1. Los porcentajes de respuesta para cada ítem 
del cuestionario se muestran en la Tabla 2.
Los principales resultados revelaron que 118 (96%) suje-
tos consultados consideraron que la isoapariencia farma-
céutica constituye un factor de riesgo para incurrir en un 
error de administración. Solo tres (2,4%) no lo considera-
ron un factor predisponente. Tal solo uno (0,8%) de los 
sujetos consultados lo consideró indiferente. La media 
(DE) de las respuestas fue 4,56 (0,7); IC95% (4,42-4,70).
Tabla 1. Distribución de los participantes por departamentos
Departamento Número de sujetos Porcentaje de respuesta
Nefrología 10 8,13
Cardiología 13 10,57
Pediatria 4 3,25
Psiquiatría 14 11,38
UCI 10 8,13
Cirugía general y digestiva 12 9,76
Traumatología y ortopedia 17 13,82
Oncología 3 2,44
Medicina interna 8 6,50
Urgencias y emergencias 22 17,87
Ginecología y obstetricia 4 3,25
Otros servicios de cirugía 6 4,90
Total 123 100
Tabla 2. Grado de acuerdo de los profesionales de Enfermería en la segunda versión del cuestionario para conocer la percepción 
de los profesionales sobre la isoapariencia farmacéutica (n= 123)
Muy en 
desacuerdo
n (%)
En desacuerdo
n (%)
Indiferente
n (%)
De acuerdo
n (%)
Muy de acuerdo
n (%)
1. Es frecuente encontrar en mi control 
de Enfermería fármacos genéricos 
distintos, con envases similares (n= 121) 
1 (0,8) 18 (14,9) 8 (6,6) 59 (48) 35 (28,9)
2. A menudo trabajo con viales de 
medicamentos diferentes, muy similares 
entre sí (n= 123)
2 (1,6) 20 (16,3) 9 (7,3) 54 (43,9) 38 (30,9)
3. A menudo trabajo con cajas de 
comprimidos de fármacos distintos, con 
envases muy similares entre sí (n= 122)
7 (5,7) 22 (18) 20 (16,4) 53 (43,1) 20 (16,4)
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Tabla 2. Grado de acuerdo de los profesionales de Enfermería en la segunda versión del cuestionario para conocer la percepción 
de los profesionales sobre la isoapariencia farmacéutica (n= 123) (cont.)
Muy en 
desacuerdo
n (%)
En desacuerdo
n (%)
Indiferente
n (%)
De acuerdo
n (%)
Muy de acuerdo
n (%)
4. Considero que la isoapariencia 
constituye un factor de riesgo para la 
incursión en un error de medicación 
(n= 122)
1 (0,8) 2 (1,6) 1 (0,8) 37 (30,3) 81(65,9)
5. Considero muy peligrosa la existencia 
de fármacos isoaparentes ante la 
atención de una emergencia (n=123)
1 (0,8) 3 (2,4) 0 (0) 27 (22) 92 (74,8)
6. En alguna ocasión he administrado un 
fármaco erróneo porque su envase era 
muy parecido al del fármaco prescrito 
(n= 122)
56 (45,9) 35 (28,7) 12 (9,8) 14 (11,5) 5 (4,1)
7. Cumplo siempre estrictamente la regla 
de los cinco correctos (dos veces como 
se recomienda) (n= 120)
1 (0,8) 12 (10) 10 (8,3) 46 (38,3) 51 (42,5)
8. Creo que la ausencia de isoapariencia, 
en fármacos diferentes, facilitaría mi 
práctica profesional (n= 123)
1 (0,8) 0 (0) 2 (1,6) 46 (37,4) 74 (60,2)
9. Considero que se encuentran bien 
resaltadas las dosis en las cajas, blísteres 
y viales de todos los fármacos que 
empleo (n= 121)
14 (11,6) 48 (39,7) 11 (9,1) 36 (29,8) 12 (99,9)
10. Considero que deberían tomarse 
entre medicamentos genéricos con 
distinto principio activo (n= 123)
0 (0) 1 (0,8) 2 (1,6) 42 (34,1) 78 (63,4)
11. Creo que deberían estandarizarse las 
presentaciones de un mismo fármaco 
cuando pertenece a laboratorios 
distintos (n= 121)
1 (0,8) 2 (1,7) 10 (8,3) 46 (38) 62 (51,2)
12. Nunca me he planteado el problema 
de la isoapariencia (n= 121) 55 (45,5) 36 (29,8) 16 (13,2) 11 (9,1) 3 (2,5)
13. No creo que la bioapariencia afecte a 
mi práctica profesional (n= 123) 59 (48) 43 (35) 10 (8,1) 8 (6,5) 3 (2,4)
14. En alguna ocasión un paciente me ha 
referido no tomar la medicación porque 
ha cambiado la presentación habitual del 
fármaco que consume normalmente (n= 
122)
9 (7,4) 15 (12,3) 9 (7,4) 48 (39,3) 41 (33,6)
15. Considero que el problema de la 
bioapariencia tiene repercusión directa 
sobre la adhesión al tratamiento de los 
pacientes (n= 120)
5 (4,2) 8 (6,7) 28 (23,3) 45 (37,5) 34 (28,3)
16. Considero que cambiar algún 
aspecto de envases diferentes, como 
colores o tipografía, podría ayudarme a 
diferenciar mejor los fármacos (n= 120)
2 (1,7) 0 (0) 8 (6,7) 51 (42,5) 59 (48)
17. Como profesional creo que la 
regularización de esta situación afectaría 
positivamente a enfermeros/as y 
pacientes (n= 119)
0 (0) 1 (0,8) 1 (0.8) 47 (39,5) 70 (58,8)
18. Considero que solventar esta 
situación ayudaría a reducir los ingresos 
producidos por un error de 
automedicación (n= 118)
2 (1,7) 4 (3,4) 14 (11,9) 46 (39) 52 (44,1)
administración cuando me he percatado 
de ellos (n= 119)
2 (1,7) 8 (6,7) 7 (5,9) 39 (32,8) 63 (52,9)
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administrado un medicamento incorrecto porque su 
envase era muy similar al medicamento prescrito fue 
del 15,6% (n= 19). Media (DE) de respuesta de 1,97 
(1,15); IC95% (1,74-2,19).
El 97,6% (n= 120) de los sujetos consideró que la desa-
parición de la isoapariencia farmacéutica en el enva-
sado de los medicamentos facilitaría su práctica profe-
sional. Tan solo tres personas de los 123 entrevistados 
(2,4%) consideraron que no se la facilitaría. La media 
(DE) de respuesta fue de 4,53 (0,64); IC95% (4,41-
en algún aspecto del embalaje (como los colores o la 
tipografía) podría ayudarlos a diferenciar los medica-
mentos. Media (DE) de respuesta 4,33 (0,78); IC95% 
(4.18-4.48). Por el contrario, dos (1,7%) sujetos señala-
ron que no les ayudaría y ocho (6,7%) enfermeras con-
sideraron este elemento como indiferente.
121 (98,3%) sujetos dijeron queregularizar la situación 
ayudaría tanto a los profesionales de Enfermería como 
a los pacientes. Media (DE) de respuesta 4,52 (0,57); 
IC95% (4,42-4,64). 102 profesionales (83,1%) conside-
raron que podría reducir las hospitalizaciones relaciona-
das con errores de medicación. Media (DE) de respuesta 
4,13 (0,91); IC95% (3,96-4,31).
Al menos 22 (18%) sujetos aseguraron no cumplir 
correctamente la regla de los “cinco correctos” (paciente 
correcto, medicamento correcto, dosis correcta, hora 
correcta y vía correcta de administración). Media (DE) de 
respuesta 4,11 (0,98); IC95% (3,91- 4,30).
Otros resultados del estudio mostraron que al menos 
92 (74,8%) profesionales trabajaban a menudo con 
viales de medicamentos diferentes, cuya presentación 
es muy similar, 22 (17,9%) negaron haber trabajado con 
ellos y 9 (7,3%) se mostraron indiferentes. Media (DE) 
de respuesta 3,82 (1,10); IC95% (3,61-4,04).
Cabe señalar que 119 (97,5%) sujetos declararon que 
se deberían tomar medidas para reducir la semejanza 
entre medicamentos con diferentes principios activos. 
Media (DE) de respuesta 4,55 (0,59); IC95% (4,44-
4,67). 110 (89,2%) profesionales consideraron que las 
presentaciones de un mismo medicamento deberían 
estandarizarse (y semejarse) cuando pertenecen a 
diferentes compañías farmacéuticas. Media (DE) de res-
puesta 4,36 (0,77); IC95% (4,21-4,51).
homogeneidad de las preguntas del cuestionario fue de 
0,67 (0,48-0,81).
Discusión y conclusiones
Los resultados obtenidos en el estudio muestran una 
clara preocupación por el problema de la isoapariencia 
farmacéutica entre los profesionales de Enfermería, ya 
que un porcentaje elevado de los sujetos encuestados 
consideró que esta constituye un factor de riesgo para 
cometer un error de administración. Los resultados 
obtenidos en el ítem del cuestionario en el que se con-
sultaba a las/os enfermeras/os sobre si habían come-
No es sorprendente que se produzcan errores por este 
motivo como señalaba previamente la bibliografía 
-
masen haberlos cometido. Esto último podría sugerir 
que las consultas sobre errores de medicación deberían 
realizarse de forma activa y anónima. Si bien es cierto 
errores por parte de las distintas Consejerías de Sani-
dad, e incluso los propios hospitales, permiten efectuar 
estas de forma anónima, los profesionales han de com-
pletar formularios extensos y muy detallados. Esto 
podría suponer que, por falta de tiempo, consecuencia 
de las elevadas cargas de trabajo, e incluso de motiva-
Tabla 2. Grado de acuerdo de los profesionales de Enfermería en la segunda versión del cuestionario para conocer la percepción 
de los profesionales sobre la isoapariencia farmacéutica (n= 123) (cont.)
Muy en 
desacuerdo
n (%)
En desacuerdo
n (%)
Indiferente
n (%)
De acuerdo
n (%)
Muy de acuerdo
n (%)
20. La isoapariencia constituye un 
problema, pero no lo considero 
importante (n= 120)
65 (54,2) 29 (24,2) 13 (10,8) 10 (8,3) 3 (2,5)
21. En el almacén de medicación de mi 
servicio los fármacos se ordenan por 
familias farmacológicas (n= 118)
42 (35,6) 21 (17,8) 10 (8,5) 23 (19,5) 22 (18,6)
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-
cen. Por ello, el consultar de forma activa a los profesio-
nales, podría ser una medida que permitiese realizar 
estimaciones más acertadas sobre el volumen y carac-
terísticas de los errores.
Es interesante comentar también los resultados del 
cuestionario en los cuales los enfermeros consideraron 
que la isoapariencia en el envasado afecta de forma 
negativa al desenvolvimiento de su trabajo y cómo un 
porcentaje elevado de los sujetos encuestados la con-
sideraron un problema. Aunque no ha sido posible 
encontrar en la bibliografía estudios que abordasen el 
problema de la isoapariencia desde la perspectiva 
enfermera, y que permitiesen contrastar estas opinio-
las implicaciones negativas del “trade dress” o caracte-
rísticas físicas del envasado de los medicamentos (21-
23).
Del mismo modo, un porcentaje alto de la muestra 
los medicamentos (p. ej.: el color o la tipografía de los 
envases) podrían ayudarles a diferenciarlos. Apoyando 
estas ideas, el grupo de trabajo de Ruiz Jarabo (10) 
indicó entre las causas más frecuentes de errores de 
medicación: el uso de recipientes similares en diferen-
tes medicamentos, tomar la medicación incorrecta del 
lugar de almacenamiento, confundir los nombres 
(comerciales y genéricos) de similares medicamentos y 
medicamentos que pueden confundirse en el mismo 
lugar.
Además, no aplicar medidas dirigidas a la diferenciación 
del medicamento podría suponer que los profesionales 
se encuentren más desprotegidos desde el punto de 
vista legal, ya que se verían más expuestos a la posibili-
dad de incurrir en un error de medicación. Es por ello que 
un elevado porcentaje de profesionales de la muestra 
del presente estudio manifestó su acuerdo con la idea 
de que se deben tomar algunas medidas al respecto y 
que las autoridades sanitarias han de regularizar esta 
situación.
Mientras tanto, una medida de fácil abordaje para los 
hospitales sería evitar la compra de medicamentos con 
una apariencia similar, o establecer un sistema de iden-
de los “cinco correctos” de Enfermería constituye otro 
aspecto importante para generar debate. Las actuales 
recomendaciones dejan dicha regla obsoleta y amplían 
la misma a los “10 correctos” (24), que deben ser valida-
dos para maximizar las medidas de seguridad en la 
administración de fármacos.
En último lugar, la tasa de respuesta fue muy baja en el 
Hospital Clínico de Salamanca probablemente porque 
los cuestionarios fueron entregados por la investiga-
dora principal, que no era personal del centro. Aunque 
esto no sesgase los resultados, sí retrasó el periodo de 
selección de los sujetos y el análisis de los datos.
Las principales limitaciones que se encontraron a la 
hora de llevar a cabo el estudio fueron las de no dispo-
ner de una herramienta validada previamente y la falta 
de estudios en la bibliografía que apoyasen su cons-
trucción. Por otro lado, con este instrumento se ha pre-
tendido valorar la percepción de los profesionales res-
pecto a la isoapariencia farmacéutica; no obstante, no 
se ha seguido una metodología estándar de validez de 
contenido y constructo de la escala, por lo que tiene 
limitaciones como herramienta. 
Dados los resultados obtenidos sería conveniente que 
se planteasen más estudios que permitiesen ahondar 
en las posibles implicaciones que plantea la isoaparien-
cia para los profesionales de Enfermería. Además de 
ampliar los trabajos que recaben la opinión de los pro-
fesionales relativa a este aspecto, es necesario que se 
desarrollen estudios prospectivos que permitan cono-
cer la magnitud real del problema, monitorizando estre-
chamente cuántos errores se producen por este 
motivo. Sería interesante poder contar con una herra-
mienta validada para llevar a cabo este tipo de estu-
dios.
En conclusión, los resultados muestran que los profe-
sionales de Enfermería perciben la isoapariencia farma-
céutica como un potencial factor de riesgo para come-
ter un error de administración, consideran que evitar 
esta similitud entre envases facilitaría su práctica pro-
-
ter un error por este motivo.
Agradecimientos
Queremos mostrar nuestro más sincero agradecimiento 
al Dr. Ismael Ortuño Soriano, supervisor del área de 
investigación del Hospital Clínico San Carlos y profesor 
del departamento de Enfermería de la Universidad 
Complutense de Madrid, por facilitar la distribución de 
los cuestionarios para la recogida de datos en el Hospi-
tal Clínico San Carlos.
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Financiación
Ninguna.
Ninguno. 
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Contacta con los autores en:
carla.perez@salud.madrid.org
Enfermería; reacciones adversas a medi-
camentos; farmacovigilancia; errores de 
medicación; isoapariencia farmacéutica. 
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