ADH_VIH_SEFH_Farm_Hosp_2004

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Resumen
Objetivo: Determinar el impacto de un programa de atención
farmacéutica en la mejora de la adherencia al tratamiento antirre-
troviral y en la evolución inmunológica y virológica de los pacien-
tes.
Material y método: Estudio multicéntrico observacional y
prospectivo en una cohorte de pacientes con infección por VIH
en tratamiento antirretroviral seleccionada por muestreo aleatorio
en 19 hospitales españoles.
El estudio tuvo una duración de 12 meses, durante los que se
realizó una visita basal preintervención y 4 visitas trimestrales, en
las que se aplicó el programa. Para calcular la adherencia se utili-
zó recuento de medicación sobrante. Se consideró adecuada una
adherencia ≥ 90 ó ≥ 95% (según dos puntos de corte). 
Resultado: Se incluyeron 541 pacientes. La mayoría eran
varones (68,8%) entre los 20 y los 78 años de edad. Los grupos
de riesgo más numerosos correspondían a adictos a drogas por
vía parenteral (43,4%) y heterosexuales (29,4%). Un 60% habían
iniciado el tratamiento hacía más de 3 años. Los valores basales
de carga viral y recuento de CD4 fueron, en promedio, de
32.866 copias/ml y 485 cél/mm3. 
A lo largo del estudio se observó un ligero aumento en el por-
centaje de pacientes adherentes, aunque este no alcanzó la signifi-
cación estadística (64,3 y 79,2% de los pacientes presentaban
una adherencia > 95 y > 90%, respectivamente, en el cuarto tri-
mestre, en comparación con un 59,8 y 75,5% a nivel basal). 
Después de la intervención, se observó un descenso en la car-
ga viral y un aumento en el recuento de linfocitos CD4 que fueron
estadísticamente significativos. El porcentaje de pacientes con car-
ga viral < 200 copias/ml fue de 72,2, 76,7 y 75,0% en los tri-
mestres 2, 3 y 4 comparado con un 64,2% a nivel basal. El
recuento de linfocitos CD4 aumentó, en promedio 50 cél/mm3,
desde el inicio hasta el final del seguimiento.
Conclusiones: Los pacientes incluidos en el programa pre-
sentaron una buena evolución virológica e inmunológica y se
observó una tendencia al aumento en el porcentaje de pacientes
con buena adherencia. Estos resultados confirman la necesidad de
incorporar programas de seguimiento a los pacientes con trata-
miento antirretroviral a efectos de lograr el máximo beneficio de
la terapia.
Palabras clave: Virus de la inmunodeficiencia humana. Tera-
pia antirretroviral. Adherencia. Atención farmacéutica.
Summary
Objective: To establish the impact of a pharmaceutical care
program on the improvement of adherence to antiretroviral the-
rapy, and on patient immunologic and virologic outcome.
Materials and methods: A multicenter, observational, pros-
pective study in a HIV-infected patient cohort under treatment
with antiretrovirals selected by random sampling in 19 Spanish
hospitals.
The study lasted 12 months, in which the program was applied
through a baseline preprocedural visit and 4 quarterly visits. Adhe-
rence estimation was based on pill counting. An adherence ≥ 90
or ≥ 95% was considered adequate (in two time points). 
Results: 541 patients were included, most of them were
males (68.8%) between 20 and 78 years of age. Major risk groups
included injecting drug users (43.4%) and heterosexuals (29.4%).
Sixty percent had already received treatment for more than 3
years. Mean baseline viral load and CD4 count values were
32,866 copies/ml and 485 cells/mm3, respectively. 
Throughout the study a slight increase in the percentage of
adherent patients was seen; however, statistical significance was
not reached (64.3 and 79.2% of patients showed an adherence >
95 and > 90%, respectively, during the fourth quarter, versus
59.8 and 75.5% at baseline). 
A statistically significant decrease in viral load and increase in
CD4 cells was seen following program application. The percenta-
ge of patients with a viral load < 200 copies/ml was 72.2, 76.7,
and 75.0% at the 2nd, 3rd, and 4th quarters, respectively, versus
64.2% at baseline. CD4 cell counts increased by 50 cells/mm3 on
average from the start to the end of follow-up.
Conclusions: Patients included in the program had a good
immunologic and virologic outcome, and a trend towards an
increased percentage of patients with good adherence was also
seen. These results confirm the need to implement follow-up pro-
Evaluación de un programa de atención farmacéutica dirigido a
mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral
C. CODINA JANÉ, M. TUSET CREUS, O. IBARRA BARRUETA1, O. DELGADO SÁNCHEZ2,
O. MORANCHO ECHEVARRÍA, B. GARCÍA DÍAZ3,
EN REPRESENTACIÓN DEL GRUPO VIH DE LA SEFH
Servicio de Farmacia. Hospital Clínic. Barcelona. 1Hospital de Galdákano. Vizcaya. 2Hospital Son Dureta.
Palma de Mallorca. 3Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid
1130-6343/2004/28/Supl. 1/19
FARMACIA HOSPITALARIA
Copyright © 2004 ARÁN EDICIONES, S. L.
Recibido: 19-08-2003
Aceptado: 13-10-2003
Correspondencia: Carles Codina Jané. Hospital Clínic. Servicio de Farmacia.
C/ Villarroel, 170. 08036 Barcelona. e-mail: ccodina@clinic.ub.es
Estudio financiado por: FIPSE (Fundación para la Investigación y la Pre-
vención del Sida en España), 1999.
FARM HOSP (Madrid)
Vol. 28. Supl. 1. pp. 19-26, 2004
ORIGINALES
grams for patients receiving antiretrovirals in order to ensure
maximum therapeutic benefits.
Key words: Human immunodefficiency virus. Antiretroviral the-
rapy. Adherence. Pharmaceutical care.
INTRODUCCIÓN
El objetivo de la terapia antirretroviral persigue la
supresión profunda y mantenida de la replicación viral, el
restablecimiento de la función inmunológica, y la dismi-
nución de la morbi-mortalidad y mejora de la calidad de
vida en el paciente infectado por el virus de la inmunode-
ficiencia humana (VIH) (1-4). Tanto las terapias menos
activas como el incorrecto cumplimiento del tratamiento
crean las condiciones de presión selectiva que incrementa
la posibilidad de aparición de mutantes resistentes (5).
Existen numerosos factores que pueden tener una
influencia negativa en la consecución de los objetivos
deseados, entre los que se pueden citar la patogenicidad
de la cepa viral, los datos basales del paciente, la apari-
ción de resistencias y la mala adherencia al tratamiento
(2,6-8).
El tratamiento antirretroviral presenta todos los facto-
res que dificultan la adherencia: más de un fármaco, más
de una toma al día, presencia de efectos adversos, trata-
mientos prolongados y pacientes asintomáticos, por lo
cual, alcanzar el objetivo de un cumplimiento óptimo
representa un auténtico desafío para el paciente y para el
personal sanitario (9,10). En estudios realizados en Espa-
ña, el porcentaje de pacientes que presentan una adheren-
cia correcta al tratamiento antirretroviral de gran activi-
dad (más del 80% de la dosis prescrita) varía del 56 al
83% (11-13).
La adherencia terapéutica constituye un potente pre-
dictor de respuesta tanto en el contexto de ensayos clíni-
cos como en estudios de cohortes. Se ha demostrado que
existe una relación directa entre la adherencia, la dismi-
nución de la carga viral y la recuperación del número de
linfocitos CD4. Asimismo, la no adherencia se ha rela-
cionado directamente con la aparición de resistencias,
debido a la presión selectiva que se presenta con niveles
subterapéuticos de fármacos, e incluso con el número de
ingresos hospitalarios y con la mortalidad en pacientes
infectados por el VIH (11,14).
La falta de adherencia tiene, además, importantes con-
sideraciones económicas, ya que constituye la terapia a la
que se dedican más recursos en los hospitales, y la utili-
zación inadecuada de los fármacos antirretrovirales con-
llevaría un gran gasto sanitario innecesario (15).
En base a todo lo anterior, un grupo de expertos en tra-
tamiento antirretroviral integrado por representantes de
GESIDA (Grupo de Estudio del Sida de la Sociedad
Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica), SEFH (Sociedad Española de Farmacia Hospi-
talaria) y PNS (Plan Nacional de Sida) elaboraron un
documento de consenso: “Recomendaciones para mejo-
rar la adherencia al tratamientoantirretroviral” (16), en
el que se establecen algunos métodos para valorar la
adherencia al tratamiento y algunas recomendaciones a
los profesionales implicados en el proceso asistencial al
paciente VIH+. Basándose en este documento, y conside-
rando las recomendaciones orientadas al farmacéutico, se
planteó implantar el programa de atención farmacéutica
(AF) en los servicios de farmacia hospitalaria (SF) y
valorar la efectividad del mismo.
El objetivo principal del estudio fue evaluar el impac-
to de un programa de AF dirigido a mejorar la adherencia
al tratamiento antirretroviral, relacionándolo con la evo-
lución virológica e inmunológica de los pacientes (objeti-
vo secundario).
MÉTODOS
—Tipo de estudio: se realizó un estudio multicétrico
observacional y prospectivo de educación sanitaria en una
cohorte de pacientes con infección por VIH en tratamiento
antirretroviral atendidos en 19 hospitales españoles. La
cohorte fue seleccionada por muestreo aleatorio entre los
pacientes a los que se dispensaba medicación en los SF.
—Selección de pacientes: el centro coordinador facilitó
a cada uno de los hospitales participantes un sobre cerrado
que contenía la asignación aleatoria de los pacientes a
incluir. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: 
• Pacientes adultos ≥ 18 años. 
• Pacientes en régimen ambulatorio con tratamiento
antirretroviral combinado. 
• Que no participaran en ningún estudio de interven-
ción farmacéutica.
• Que dieran su consentimiento para la participación
en el estudio.
—Intervención: El programa de AF consistió en ofre-
cer a los pacientes soporte, información y consejos rela-
cionados con el tratamiento antirretroviral (Anexo I).
—Medida de las variables con las que se evaluaron los
objetivos (principal y secundarios): la adherencia al trata-
miento se determinó a través del recuento de la medica-
ción. En cada una de las dispensaciones se le pedía al
paciente que devolviera al SF toda la medicación sobran-
te desde la última dispensación. 
El porcentaje de adherencia se calculó para cada fár-
maco según la siguiente fórmula:
Unidades dispensadas -
Unidades devueltas
% adherencia = ––––––––––––––––––––––––––– x 100
Unidades que debería
haber tomado
20 C. CODINA JANÉ ET AL. FARM HOSP (Madrid)
26
La adherencia correspondiente a cada visita se calculó
como promedio de la adherencia a los diferentes fárma-
cos. En los centros en los que se realizaban dispensacio-
nes mensuales, para determinar la adherencia correspon-
diente a cada trimestre, se calculó el promedio de las
visitas mensuales. Se realizó el análisis según dos puntos
de corte, considerando como adherentes los pacientes que
tomaban ≥ 95 ó ≥ 90% de las dosis prescritas.
Durante el estudio se monitorizó el recuento de linfo-
citos CD4 y la carga viral (CV). Se consideró indetecta-
ble una CV < 200 copias/ml. En los casos en los que
había más de una determinación en el mismo trimestre se
utilizó el valor más alto de CV y el más bajo de recuento
de CD4.
—Tamaño de la muestra: para poder detectar una dife-
rencia de adherencia al tratamiento de un 10% antes y
después de la intervención, y considerando una potencia
del 80% con un riesgo α = 0,05, se consideró incluir a
356 pacientes en el estudio. Suponiendo unas pérdidas de
un 30% se calculó que se necesitarían 500 pacientes.
—El análisis comparativo: la intervención farmacéuti-
ca se realizó los meses 3, 6, 9 y 12. Se compararon los
datos de adherencia, CV y recuento de CD4 tras la inter-
vención farmacéutica (meses 6, 9 y 12) con los datos
basales pre-intervención: valores de CV y CD4 del mes 0
y adherencia correspondiente al primer trimestre (mes 0 a
mes 3). 
—Análisis estadístico: toda la información fue introduci-
da por el equipo investigador, en un cuaderno de recogida
de datos informatizado, con un nombre de usuario y su
correspondiente password. De este modo, se elaboró una
base de datos única para todos los centros participantes ela-
borada en Access 2000. El análisis estadístico ha sido reali-
zado mediante el software homologado SAS® versión 6.12
para Windows y SPSS 10.0 para Windows. La estrategia de
análisis ha sido la utilización de estadística descriptiva. El
nivel de significación se ha establecido en el 5%.
RESULTADOS
Características basales de la población: datos
socio-sociodemográficos y clínicos
Durante el periodo de inclusión fueron seleccionados
541 pacientes. Las características demográficas y clínicas
de los pacientes están recogidas en la tabla I. La mayoría
de los pacientes eran varones (68,8%). La media (rango)
Vol. 28. Supl. 1, 2004 EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA DIRIGIDO A MEJORAR 21
LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
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Programa de intervención farmacéuticaAnexo I 
Etapa 1. Presentación. En esta primera etapa y coincidiendo con la visita del tercer mes, el farmacéutico, además de presentarse al paciente,
le indica el procedimiento a seguir en el futuro para la dispensación de medicamentos. El objetivo primordial de esta primera etapa
es que el paciente identifique al farmacéutico como un profesional del medicamento que le ofrece comprensión y ayuda en los
temas relacionados con su enfermedad y, sobre todo, con el factor clave de la misma que es la farmacoterapia
Etapa 2. Prospección. El farmacéutico deberá averiguar el nivel de conocimientos que el paciente tiene sobre su enfermedad y concretamen-
te sobre su tratamiento. Para ello, se le formularán preguntas que respondan a estos términos: conocimiento de la enfermedad,
indicación y motivo del tratamiento, conocimiento del régimen terapéutico, incluyendo nombre de los fármacos, dosis (en unidades
de medicación), frecuencia y consideraciones de administración, condiciones especiales de conservación (si procede), precauciones y
efectos adversos. Asimismo, es preciso conocer el estilo de vida del paciente, horarios y actividades cotidianas para poder, posterior-
mente, establecer un esquema individualizado de administración de fármacos. A partir de la primera visita, el farmacéutico deberá
hacer un cálculo estimado de la adherencia del paciente al tratamiento antirretroviral. Como se ha mencionado en diversas ocasio-
nes, es difícil establecer un solo sistema o método que determine con fiabilidad el grado de adherencia, por lo que se aconseja com-
binar dos de ellos: entrevista con el paciente y recuento de medicación sobrante. Durante la atención farmacéutica se realizará un
cuestionario, aplicándolo a modo de conversación basada en preguntas, que nos dará orientación del grado de cumplimiento. Para
llevar a cabo el segundo método es preciso indicar al paciente que devuelva siempre la medicación sobrante (tanto los envases
empezados como los llenos). Este sistema facilitará, a través del recuento, el cálculo de la adherencia. El procedimiento debe reali-
zarse con la máxima discreción. Es importante obtener los datos de adherencia por medicamento, ya que si por cualquier razón exis-
te un medicamento que tenga una cifra baja de cumplimiento, esta puede reducir la media de la tasa de cumplimiento global y dar
una imagen errónea de la actitud del paciente hacia el tratamiento. También es necesario registrar el grado de adherencia en cada
periodo de dispensación ya que este suele variar con el transcurso del tiempo
Etapa 3. Información. Esta es una fase sumamente importante. En ella, el farmacéutico transmitirá al paciente los conocimientos suficientes
para conseguir una correcta utilización de los medicamentos. Se combinará la información oral con la escrita, a efectos de que el
paciente pueda aclarar leyendo tranquilamente en su domicilio cualquier aspecto relacionado con el tratamiento, asentando los
conceptos adquiridos en la entrevista. Para conseguir mayor implicación, es conveniente elaborar conjuntamente con el paciente la
hoja individualizada del tratamiento farmacológico. Esta hoja se puede obtener a través de sistemas informatizados o a partir de
material impreso previamente disponible y, en ella, se debehacer constar la información necesaria sobre el tratamiento y la planifi-
cación del mismo según las necesidades y hábitos particulares del paciente. La información básica que debe contener el folleto
informativo es: nombre del fármaco (preferentemente el comercial), dosis (expresada en número de formas farmacéuticas), frecuen-
cia (indicando si debe asociarse o no con las comidas), acción del medicamento, consideraciones y consejos sobre la administración,
y efectos adversos más importantes o aquellos que tengan más probabilidad de aparecer
Etapa 4. Dispensación y cita de la próxima visita. La medicación debe dispensarse para periodos entre 1-3 meses según la norma de cada centro
y coincidiendo, a ser posible, con la visita médica, a fin de procurarle al paciente el mínimo número de desplazamientos al hospital
de edad era de 39,11 (20-78) años, presentando los varo-
nes una edad significativamente mayor respecto a las
mujeres (40 versus 36 años, respectivamente).
Un elevado porcentaje de pacientes tenía estudios pri-
marios (44,5%), domicilio fijo (91,3%) y convivía con
otras personas (73%). Cabe destacar que la situación
laboral del 39% era de trabajadores inactivos. Por otra
parte, casi el 90% de los pacientes se encargaban ellos
mismos de la medicación.
Por lo que respecta a los datos clínicos, los principales
grupos de riesgo fueron: adictos a drogas por vía parente-
ral (43,4%), heterosexuales (29,4%) y homosexuales
(15,9%). Todos los pacientes habían sido diagnosticados
de infección por el VIH durante los últimos 20 años y el
65% iniciaron tratamiento antirretroviral los últimos 5
años.
Abandonos
Desde el inicio del estudio mes 0 (n = 541) hasta la últi-
ma visita del 4º trimestre (n = 322) se perderon un total de
219 pacientes (40,48%). Los principales motivos fueron:
abandono del estudio (44,82%), abandono de tratamiento
(21,12%), cambio de centro (15,51%) y exitus (1,72%).
Es preciso indicar que 11 de los 19 hospitales partici-
pantes tuvieron una media de pacientes perdidos del
26,10% y, en cambio, los 8 restantes tuvieron una media
de pacientes perdidos del 60,37%, lo cual ha tenido una
repercusión importante sobre el estudio.
Tratamientos
Las combinaciones de antirretrovirales fueron muy
diversas. Las más habituales fueron las que incluían 3
fármacos (63,6%) ó 2 fármacos (23,3%). La combinación
más empleada fue estavudina más lamivudina (24,1%)
junto con un tercer fármaco, en la mayoría de los casos
nelfinavir (8,1%).
De los 324 pacientes que permanecieron en el estudio
hasta el final, un 35,8% (116) mantuvieron el tratamiento
inicial: estavudina más lamivudina (31,9%) o zidovudina
más lamivudina (33,6%), ambas combinadas con un ter-
cer fármaco. 
Adherencia al tratamiento
No se han detectado diferencias estadísticamente sig-
nificativas en el nivel de cumplimiento medio del trata-
miento. El primer trimestre, previo a la intervención, no
ha representado diferencias estadísticamente significati-
vas con ninguno de los meses posteriores (p = 0,521). 
El cumplimiento medio global de los pacientes ha sido
del 94,84%, lo que representa que los niveles de adheren-
cia al tratamiento se sitúan por encima del 90% en un
22 C. CODINA JANÉ ET AL. FARM HOSP (Madrid)
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Tabla I. Datos demográficos y clínicos de la
población estudiada
Sexo Hombre 372 (media de edad: 68,8%
40,15 años)
Mujer 163 (media de edad: 30,1%
36,67 años)
ND 6
Nivel de estudios Ninguno 32 5,9%
Primario 241 44,5%
Medio 121 22,4%
Superior 45 8,3%
ND 102 18,9%
Tipo domicilio No tienen 12 2,2%
domicilio fijo
Sí tienen 494 91,3%
domicilio
ND 35 6,5%
Convivencia No conviven 70 12,9%
con otras
personas
Conviven con 395 73%
otras personas
ND 76 14%
Responsable El mismo paciente 480 88,7%
de la medicación Un cuidador 3 0,6%
Un familiar 19 3,5%
ND 39 7,2%
Situación laboral No trabajador 211 39%
Trabajador 252 46,6%
activo
ND 78 14,4%
Grupo de riesgo Adicto a drogas v.p. 235 43,4%
Hemofílico 3 0,6%
Heterosexual 159 29,4%
Homosexual 86 15,9%
Otras 19 3,5%
ND 39 7,2%
Año de diagnóstico Entre 1980-1984 11 2%
Entre 1985-1989 128 23,7%
Entre 1990-1994 170 31,4%
Entre 1995-1999 195 36%
Actual 4 0,7%
ND 33 6,1%
Año inicio 1993 81 15%
tratamiento 1994 34 6,3%
1995 50 9,2%
1996 72 13,3%
1997 87 16,1%
1998 71 13,1%
1999 75 13,9%
2000 11 2%
ND 60 11,1%
ND: no hay datos.
Vol. 28. Supl. 1, 2004 EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA DIRIGIDO A MEJORAR 23
LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
29
79,2% de los pacientes y por encima del 95% en un
64,3% de los pacientes (Tabla II). Sin embargo, si se con-
sideran aquellos pacientes que han mantenido una adhe-
rencia ≥ 90 ó ≥ 95% a lo largo de todo el estudio, estos
porcentajes de reducen considerablemente hasta 35,1%
(n = 167) y 20,6% (n = 98) respectivamente. 
Evolución de la carga viral (copias/ml)
Tal como ha sido indicado, se ha determinado la CV de
los pacientes por trimestre, tomando el valor máximo
cuando existían varias determinaciones durante un mis-
mo trimestre. Los valores de CV para los diferentes tri-
mestres se han comparado con el valor basal (mes 0).
Después de la intervención, se observó un descenso sig-
nificativo en la carga viral a partir del 2º trimestre (primer
trimestre post-intervención), que se mantuvo en los trimes-
tres 3º y 4º (p = 0,048; p = 0,001; p < 0,001, respectivamen-
te, test de Wilcoxon). Los valores promedio fueron de
9.472‚ 8.805 y 5.580 copias/mL, respectivamente, en los
trimestres 2, 3 y 4, comparado con 32.866 copias/mL a
nivel basal. El porcentaje de pacientes con carga viral < 200
copias/ml, fue de 72,2, 76,7 y 75,0% en los trimestres 2, 3 y
4 comparado con un 64,2% a nivel basal (Tabla III).
Evolución de los CD4
Tal como ha sido indicado, se han determinado el
recuento de linfocitos CD4 de los pacientes por trimestre,
tomando el valor mínimo cuando existían varias determi-
naciones durante un mismo trimestre. Los recuentos de
CD4 para los diferentes trimestres se han comparado con
el valor basal (mes 0).
Después de la intervención, se observó un aumento sig-
nificativo en el recuento de CD4 a partir del 2º trimestre
(primer trimestre post-intervención), que se mantuvo en
los trimestres 3º y 4º (Wilcoxon p = 0,001, p < 0,001, p <
0,001, respectivamente). Los valores promedio fueron de
511, 525 y 535 cél/mm3, respectivamente, en los trimestres
2, 3 y 4, comparado con 485 cél/mm3 a nivel basal. El por-
centaje de pacientes con un recuento de CD4 < 200
cél/mm3 se redujo de 14,7% a nivel basal hasta 8,2, 10,1 y
7,9% en los trimestres 2, 3 y 4 (Tabla IV).
Tabla III. Evolución trimestral de la carga viral
Carga viral Basal 2º trimestre 3er trimestre 4º trimestre
N. válida 472 338 335 304
Media 32.866,31 9.472,34 8.805,45 5.580,78
Desv. típica 282.738,38 56.528,46 51.570,70 32.819,36
Desv. media 13.014,09 3.074,74 2817,61 1.882,32
Máximo 500.000,00 638.000.00 638.000,00 398.107,00
Q-75% 2.310,00 380,00 199,00 209,00
Mediana 199,00 199,00 199,00 199,00
Q-25% 199,00 199,00 199,00 199,00
Mínimo 82,00 199,00 199,00 199,00
ND 64 198 201 232
Categorizaciones según la carga viral. Nº pacientes (%)
Menor a 303 (64,2%) 244 (72,2%) 257 (76,7%) 228 (75%)
200 copias
Mayor o igual 169 (35,8%) 94 (27,8%) 78 (23,3%) 76 (25%)
200 copias
ND: no hay datos.
Tabla II. Evolución trimestral de la adherencia de los pacientes
que permanecen en el estudio
Adherencia global por trimestre
Adherencia Basal 2º trimestre 3er trimestre 4º trimestre
N. válida 460 401 380 322
Media 94,47 95,71 95,40 94,84
Desv. típica 11,59 10,72 10,67 11,01
Desv. media 0,54 0,54 0,55 0,61
Q-75% 100,00 100,00 100,00 100,00
Mediana 97,27 97,43 97,55 97,53
Q-25% 90,21 91,95 92,59 92,82
Mínimo 45,96 45,52 47,82 50,07
ND 16 75 96 154
Categorizaciones del nivel de adherencia N (%)
Menor 70% 18 (3,9%) 8 (2%) 10 (2,6%) 11 (3,4%)
70-89% 95 (20,7%) 78 (19,5%) 61 (16,1%) 56 (17,4%)
90-95% 72 (15,7%) 57 (14,2%) 66 (17,4%) 48 (14,9%)
Mayor 95% 275 (59,8%) 258 (64,3%) 243 (63,9%) 207 (64,3%)
ND: no hay datos.
TablaIV. Evolución trimestral del recuento de linfocitos CD4
CD4 Basal 2º trimestre 3er trimestre 4º trimestral
N. válida 475 329 336 318
Media 484,91 511,23 524,87 535,21
Desv. típica 452,91 274,14 294,55 287,75
Desv. media 20,78 15,11 16,07 16,14
Máximo 7.900,00 1.505,00 2.295,00 1.556,00
Q-75% 622,00 672,00 681,00 711,00
Mediana 402,00 451,00 486,00 49,00
Q-25% 270,00 310,00 312,00 331,00
Mínimo 6,00 15,00 0,39 11,00
ND 61 207 200 218
Categorizaciones en el recuento de linfocitos CD4. N (%)
Menos de 200 70 (14,7%) 27 (8,2%) 34 (10,1%) 25 (7,9%)
200-500 229 (48,2%) 156 (47,4%) 140 (41,7%) 139 (43,7%)
Más de 500 176 (37,1%) 146 (44,4%) 162 (48,2%) 154 (48,4%)
ND: no hay datos.
24 C. CODINA JANÉ ET AL. FARM HOSP (Madrid)
30
En la figura 1 puede observarse la evolución trimestral
de la adherencia, carva viral y recuento de CD4 expresa-
da como porcentaje de pacientes con adherencia ≥ 95%,
carga viral < 200 copias/mL y recuento de CD4 < 200
cél/mm3. 
DISCUSIÓN
Las características de los pacientes incluidos en el estu-
dio coinciden con las de otros estudios de nuestro entorno
(17). Predominan los varones y la media de edad de los
pacientes es de 40 años. Aproximadamente, la mitad tenían
estudios primarios y dos terceras partes convivían con
otras personas, aunque la mayoría se hacían cargo de la
medicación ellos mismos. Un 39% de los pacientes no tra-
bajaban, ya sea por encontrarse en situación de desempleo
o de invalidez. Como es habitual, los tres grupos de riesgo
mayoritarios fueron adictos a las drogas por vía parente-
ral (43,4%), heterosexuales (29,45%) y homosexuales
(15,9%).
Como factor limitante cabe destacar el elevado núme-
ro de pacientes que abandonaron el estudio. Sin embargo,
es curioso observar la coincidencia en el número de aban-
donos con el estudio GEEMA (17), siendo alrededor del
40% en ambos casos (17). Mannheimer (18) realizó el
seguimiento de 1.095 pacientes en tratamiento ARV y al
año perdió el 50,7% de los pacientes. Riera (19), en una
cohorte de 344 pacientes perdió a los 9 meses el 46,51%. 
El elevado número de pérdidas podría deberse a varios
motivos. Un factor puede relacionarse con la estructura y
dotación de personal de la unidad de farmacia ambulatoria.
Si estos son inadecuados disminuyen las posibilidades de
establecer una relación directa entre farmacéutico y pacien-
te y es más probable que el paciente pierda interés en parti-
cipar en el estudio e incluso en abandonar el tratamiento
(20-22). Por otro lado, al ser el recuento de medicación el
método empleado para calcular el cumplimiento, ha reque-
rido un esfuerzo suplementario para muchos pacientes que
se ha traducido también en abandono del estudio por parte
de algunos. La similitud con otros estudios refleja que el
porcentaje de pérdidas es el que corresponde realmente en
este tipo de pacientes y se puede comprobar como también
en otros estudios de seguimiento durante 1 año, existe un
goteo constante de abandonos de tratamiento (22,23).
Es importante recordar que el análisis de la adherencia
se ha realizado con los pacientes que seguían tratamiento
en aquel momento y que además devolvían la medicación
sobrante. No tenemos datos de los pacientes que han
abandonado el estudio, lo cual podría producir un sesgo
en los datos obtenidos. 
A lo largo del estudio se ha observado un incremento
del 4,5% en el porcentaje de pacientes con una adherencia
≥ 95%. Este incremento, que no ha alcanzado la significa-
ción estadística, es prácticamente igual al obtenido en el
estudio GEEMA (4,3%) (17). Quizás se deba a que el
paciente percibía cierto interés por parte del farmacéutico
desde la primera visita de inclusión y ello podría haber
influido en modificar su conducta respecto a la adherencia
desde el inicio del estudio. El simple hecho de hablar con
los pacientes ha mostrado resultados positivos en algunos
estudios (24,25). En el estudio GEEMA (17) a los 12
meses el 67,7% de los pacientes tenían una adherencia
≥ 90%, mientras que en nuestro estudio este porcentaje
alcanzó el 79,2%, un 11,5% superior. El hecho de mante-
ner el porcentaje de adherencia en los mismos valores a lo
largo de todo el estudio puede considerarse ya de por sí un
éxito. En la serie de Mannheimer (18), aunque utilizó el
autocuestionario como método de cálculo de cumplimien-
to, se observó entre los pacientes que seguían el estudio
un descenso de los adherentes, de un 74% el primer mes a
un 67% el último mes. En otro estudio realizado por los
autores se observó que un 72,5% de los pacientes que
seguían el tratamiento y devolvían la medicación, tenían
una adherencia igual o superior al 95% (22).
A diferencia de lo que ocurre con la adherencia, sí se
han observado diferencias significativas en la reducción
de carga viral e incremento en el recuento de linfocitos
CD4 respecto a los valores basales. El porcentaje de
pacientes con un número de copias inferior a 200 (64,2%
en el inicio del estudio), aumentó en el cuarto trimestre
hasta un 75%. Si nos referimos de nuevo al estudio GEE-
MA (17) observamos que a los 12 meses el 61,10% de los
pacientes tenían la CV < 500 mientras que en nuestra
cohorte este porcentaje es del 75%, un 13,9% superior,
utilizando un punto de corte menor (200) en la carga
viral. Los recuentos de CD4, al igual que la carga viral
aumentaron significativamente y el porcentaje de pacien-
tes con CD4 < 200 copias/ml se redujo del 14,7% inicial
al 7,9%. Las diferencias observadas podrían ser debidas
al incremento en el porcentaje de pacientes con una adhe-
rencia adecuada a través del programa de AF. 
Coincidiendo con otros autores se ha observado que
aquellos pacientes que han mantenido durante todo el estu-
dio una adherencia superior al 95% han mostrado una bue-
Basal 2º trim. 3er trim. 4º trim.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
CV < 200 copias/mL
CD4 < 200 cél/mm3
Adh. > 95%%
 p
ac
ie
nt
es
Fig. 1.- Evolución trimestral de la carga viral, linfocitos CD4 y adheren-
cia correspondiente a los pacientes que permanecen en el estudio.
na evolución virológica. El 79,5% de ellos llegaron al 4º tri-
mestre con carga viral < 200 copias (14,17). En la serie de
Mannheimer (18) fueron el 70% de los pacientes, en el aná-
lisis realizado por Raboud (26) el 76% y en el estudio GEE-
MA el 68,3%. A pesar de ello, la adherencia es variable a lo
largo del tiempo y, si bien en cada trimestre un 64% de los
pacientes presentaron una adherencia ≥ 95%, se comprueba
que solo el 20,6% de pacientes lograron mantener una
adherencia ≥ 95% a lo largo de todo el estudio. 
Pudiera pensarse que los resultados beneficiosos en
cuanto a la evolución virológica e inmunológica son debi-
dos al sesgo producido por el elevado número de abando-
nos, ya que los mal adherentes van abandonando el estudio.
Pero si excluimos del análisis a los pacientes que han aban-
donado durante el estudio, y analizamos exclusivamente los
datos de los pacientes restantes la mejoría de CV y CD4
también se observa en el mismo grado. Lo que demuestra
como en otros estudios (27,28), que la intervención tiene
una influencia positiva sobre los pacientes. 
De todo lo anterior y siguiendo los consejos de la
mayoría de autores (20,27,29), se concluye que es total-
mente necesario impulsar programas de mejora de la
adherencia que incluyan intervenciones de forma conti-
nuada a lo largo del tiempo. El farmacéutico tiene, en el
momento de la dispensación, una excelente oportunidad,
que debe aprovechar para interaccionar con los pacientes
a través de un buen programa de AF. Por todo lo expues-
to anteriormente y con objeto de poder aplicar el progra-
ma de AF de forma adecuada, es necesario adaptar los
servicios de farmacia según un mínimo de necesidades
tanto estructurales como de personal que requiere este
tipo de atención personalizada. 
GRUPO VIH DE LA SEFH
El grupo VIH de la SEFH está formado por los siguientes
doctores, todos ellos coautores del artículo y pertenecientes
al servicio de farmacia: C. Codina Jané (Hospital Clínic.
Barcelona), M. Tuset Creus (HospitalClínic. Barcelona), O.
Ibarra (Hospital de Galdákano. Bilbao), O. Delgado (Hospi-
tal Son Dureta. Palma de Mallorca), O. Morancho (Hospital
Clínic. Barcelona), B. García (Hospital Severo Ochoa.
Leganés. Madrid), A. Escobar (Hospital Son Dureta. Palma
de Mallorca), B. Martínez (Hospital Dr. Trueta. Girona), T.
Butiñá (Hospital Dr. Trueta. Girona), P. Amador (Hospital
General San Jorge. Huesca), E. Estaún (Hospital Can Mis-
ses. Ibiza), A. Sáinz (Hospital Can Misses. Ibiza), N. Martí-
nez (Hospital Meixoeiro. Vigo), S. Cal (Hospital Meixoeiro.
Vigo), M. R. Gómez (Hospital Vall d’Hebron. Barcelona),
R. M. López (Hospital Vall d’Hebron. Barcelona), A. Car-
mona (Hospital del Mar. Barcelona), I. Jiménez (Instituto
Carlos III. Madrid), C. Moriel (Complejo Hospitalario de
Móstoles. Madrid), J. León (Hospital Morales Meseguer.
Murcia), M. D. Iranzo (Hospital Morales Meseguer. Mur-
cia), L. Caro (Hospital Gregorio Marañón. Madrid), I. Cas-
tillo (Hospital Gregorio Marañón. Madrid), P. Bachiller
(Hospital Nuestra Señora de Aránzazu. San Sebastián), B.
Irastorza (Hospital Nuestra Señora de Aránzazu. San Sebas-
tián), M. Gine (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barce-
lona), M. L. Sala (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Bar-
celona), T. Requena (Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá
de Henares. Madrid), R. Santolaya (Hospital Príncipe de
Asturias. Alcalá de Henares. Madrid), A. Lluch (Hospital
Virgen del Rocío. Sevilla), A. Iruin (Hospital de Navarra.
Pamplona), J. Alfaro (Hospital de Navarra. Pamplona).
Vol. 28. Supl. 1, 2004 EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA DIRIGIDO A MEJORAR 25
LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
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26 C. CODINA JANÉ ET AL. FARM HOSP (Madrid)
32
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