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PDVSA N TÍTULO REV. FECHA DESCRIPCIÓN PAG. REV. APROB. APROB. APROB. FECHAAPROB.FECHA VOLUMEN 1 � PDVSA, 2005 SI–S–22 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES EMISIÓN ORIGINAL Alex Aguado Ángel EstebanABR.13 ABR.13 MAR.08 ABR.13 V.S. V.S. 1 0 REVISIÓN PUNTO 13 – ANEXOS 35 49 M.T. L.T. N.V. L.C. MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL ESPECIALISTAS ����� REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 1 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� “La información contenida en este documento es propiedad de Petróleos de Venezuela, S.A. Esta prohibido su uso y reproducción total o parcial, así como su almacenamiento en algún sistema o transmisión por algún medio (electrónico, mecánico, gráfico, grabado, registrado o cualquier otra forma) sin la autorización por escrito de su propietario. Todos los derechos están reservados. Ante cualquier violación a esta disposición, el propietario se reserva las acciones civiles y penales a que haya lugar contra los infractores.” Las Normas Técnicas son de obligatorio cumplimiento del marco regulatorio en materia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional y como parte del Control Interno de PDVSA para salvaguardar sus recursos, verificar la exactitud y veracidad de la información, promover la eficiencia, economía y calidad en sus operaciones, estimular la observancia de las políticas prescritas y lograr el cumplimiento de su misión, objetivos y metas, es un deber la participación de todos en el ejercicio de la función contralora, apoyada por la Ley Orgánica Contraloría General de la República y del Sistema Nacional de Control Fiscal, Artículos 35–41. ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 2 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� Índice 1 INTRODUCCIÓN 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 OBJETIVO 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ALCANCE 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 REFERENCIAS 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Base Legal 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Normas COVENIN 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Petróleos de Venezuela (PDVSA) 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 DEFINICIONES 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Accidente 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Causas Raíz 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Factor Causal 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Hipótesis 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Incidente 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Investigación de Accidentes e Incidentes 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 LINEAMIENTOS 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 RESPONSABILIDADES 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Gerencia Responsable del Área, Proceso, Equipo, Instalación Afectada o de la Organización que sea Administrativamente Responsable por el Lesionado 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Comité de Investigación 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 De la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial 9. . . . . . . . . . . . . . . . . 8 PROCESO DE INVESTIGACIÓN 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Recopilar Información Preliminar 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Recolección y Preservación de Evidencias 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Determinación de los Hechos 12. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Construcción de la Línea de Tiempo 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5 Identificación de los Factores Causales 14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.6 Planteamiento y Validación de Hipótesis 14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.7 Construcción de Árboles Lógicos 15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.8 Formulación de Acciones Preventivas y Correctivas 15. . . . . . . . . . . . . . . . . 8.9 Elaboración del Informe 16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 3 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� 9 DISTRIBUCIÓN DEL INFORME 20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN 20. . . 11 DIVULGACIÓN 20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 SEGUIMIENTO Y CONTROL 20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 ANEXOS 21. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES 23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANEXO B METODOLOGÍAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIÓN DE HIPÓTESIS 24 ANEXO C REGISTRO DE VERIFICACIÓN DE HIPÓTESIS 27 ANEXO D CAUSAS RAIZ ASOCIADAS AL SISTEMA SIR–PDVSA REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI) 29 ANEXO E EJEMPLO DE ÁRBOL LÓGICO PARA DETERMINACIÓN DE CAUSAS RAÍZ 31 ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES 48 ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 4 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� 1 INTRODUCCIÓN Todo evento no deseado pudiera tener consecuencias, tales como: afectación a la integridad física y calidad de vida de los trabajadores y las trabajadoras, impacto socio–ambiental, daños a terceros y pérdidas económicas por daño al patrimonio o interrupción de la producción. El aprendizaje obtenido de su investigación, permite la identificación y corrección de sus causas para evitar eventos similares en el futuro. Esto sólo es posible, a través de una investigación objetiva que determine las causas raíz del accidente o incidente, a fin de identificar soluciones sistémicas para evitar la recurrencia de eventos similares o que se deriven de las mismas causas raíz. Aunque el desempeño humano puede estar presente en la mayoría de los eventos no deseados, la investigación debe centrarse en las fallas del Sistema Integrado de Gestión de Riesgos SIR–PDVSA que no anticipó efectivamente el control de los factores humanos asociados. Por esta razón es vital que exista una metodología homologada que permita establecer y aplicar los modelos de investigación y análisis de accidentes e incidentes. 2 OBJETIVO Establecer lineamientos para la investigación sistemática de todo evento no deseado (accidente o incidente); con el propósito de determinar los Factores Causales y las causas raíz quelo originaron y tomar medidas para evitar su recurrencia, así como divulgar sus resultados a otras áreas, negocios o filiales donde tales eventos puedan ocurrir. 3 ALCANCE Esta norma aplica a la investigación de todo accidente e incidente, ocurrido en actividades laborales, procesos, proyectos de obras sociales, actividades recreacionales promovidas por la empresa, instalaciones operacionales o administrativas de PDVSA u operadas por ésta, que involucren al personal propio, contratado o terceros; así como, a cualquier activo propiedad de la Corporación o que esté siendo utilizado para actividades operacionales o de mantenimiento, bajo contrato con ésta. Esta norma puede ser utilizada en las instalaciones de PDVSA fuera del Territorio Nacional, siempre y cuando no contravenga la Legislación del país correspondiente. 4 REFERENCIAS Las siguientes normas y códigos contienen disposiciones que al ser citadas, constituyen requisitos de esta Norma PDVSA. Para aquellas normas referidas sin año de publicación será utilizada la última versión publicada. ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 5 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� 4.1 Base Legal GO 38.236 Ley Orgánica de Prevención Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo. 26/07/2005. GO 38.596 Reglamento Parcial de la LOPCYMAT. 03/01/2007. 4.2 Normas COVENIN 3507 “Guía para la Investigación de Incendios y Explosiones”. 4.3 Petróleos de Venezuela (PDVSA) IR–S–00 “Definiciones”. SI–S–06 “Sistema Integrado de Gestión de Riesgos (SIR–PDVSA). Requisitos”. SI–S–08 “Notificación, Clasificación Estadística y Registro de Accidentes, Incidentes y Enfermedades Ocupacionales”. SI–S–19 “Gestión y Control de Desviaciones”. 5 DEFINICIONES Para efectos de esta norma se utilizarán igualmente los términos y definiciones contenidos en la Norma Técnica PDVSA IR–S–00, sin embargo, a continuación se detallan las específicas de esta norma. 5.1 Accidente Es todo evento o secuencia de eventos imprevisto y no deseado que interrumpe o interfiere el desarrollo normal de una actividad y origina una o más de las siguientes consecuencias: lesiones personales, daños materiales, afectación al ambiente y pérdidas económicas. 5.2 Causas Raíz Es la razón de fondo, justificación básica y esencial, vinculada a sistemas de gestión de riesgos, que generó la ocurrencia del evento y que si se hubiese controlado mediante una o varias líneas de defensa se evita que el evento ocurra. Típicamente existe más de una causa raíz para cada evento. 5.3 Factor Causal Son todas aquellas fallas humanas (violaciones o errores), de equipos, condiciones indeseables o barreras de protección fallidas, que contribuyeron significativamente a la ocurrencia de un evento no deseado, o agravaron sus consecuencias. ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 6 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� 5.4 Hipótesis Es la explicación anticipada de un hecho que se establece provisionalmente como base de una investigación, que se puede aceptar o rechazar como resultado de la misma. 5.5 Incidente Es todo suceso imprevisto y no deseado que interrumpe o interfiere momentáneamente el desarrollo normal de una actividad sin impactar el proceso o generar consecuencias. 5.6 Investigación de Accidentes e Incidentes Es un proceso sistémico y documentado que permite determinar los factores causales y las causas raíz que originaron accidentes e incidentes, con la finalidad de generar acciones preventivas y correctivas para evitar su recurrencia. 6 LINEAMIENTOS 6.1 Todos los accidentes deben ser investigados siguiendo la metodología de análisis causa raíz descrita en la presente norma. Para aquellos eventos no clasificados como Eventos Clase A y Eventos Clase B (Ver Norma Técnica PDVSA SI–S–08), el Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo conjuntamente con el Gerente del área, proceso, equipo, instalación afectada o de la organización que sea administrativamente responsable por el lesionado, determinarán en cuáles casos (No clasificados como Eventos Clase A o B) se requiere nombrar un comité formal de investigación. 6.2 Los incidentes con potencial de riesgo medio y alto, según el Anexo C de la Norma Técnica PDVSA SI–S–19, deben ser sometidos a un proceso de investigación de causa raíz. 6.3 Al ocurrir un evento, la prioridad es controlar la emergencia. El custodio del área y el personal de atención de emergencias deben realizar una evaluación preliminar para identificar la extensión de los daños, recopilar información y preservar las evidencias a ser entregadas al Comité de Investigación. 6.4 El Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo conjuntamente con el Gerente del área, proceso, equipo, instalación afectada o de la organización que sea administrativamente responsable por el lesionado, nombrará el Comité de Investigación (Ver 6.1), el cual será de carácter autónomo y debe iniciar formalmente la investigación dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia del evento. ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 7 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� 6.5 El Comité de Investigación debe estar conformado por un equipo multidisciplinario integrado entre otros, por personal conocedor del proceso operacional, formado en métodos de investigación de eventos, representativo de operaciones, mantenimiento, ingeniería, procesos, seguridad industrial, ambiente e higiene ocupacional, u otras especialidades según los requerimientos. En el equipo deberá incluirse representación de los trabajadores en la persona de un Delegado o Delegada de Prevención del área, proceso o instalación afectada 6.6 De los integrantes del Comité de Investigación se debe seleccionar un líder y un secretario o escribiente. El líder del Comité de Investigación debe estar formado en aspectos técnicos, metodológicos y organizacionales. 6.7 En los casos de eventos que involucren personal contratista, se debe asegurar la participación de personal de la contratista en el Comité de Investigación. El Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo y el Gerente del área, proceso, equipo, instalación afectada o de la organización que sea administrativamente responsable por el lesionado, determinarán cúales accidentes (No Clasificados como Eventos Clase A y Eventos Clase B) deben ser investigados por la empresa contratista con representación de personal de PDVSA en el Comité de Investigación. 6.8 Los integrantes del Comité de Investigación no deben ser sustituidos hasta la culminación del proceso de investigación, salvo que el Comité determine la necesidad de apoyo adicional o el retiro justificado de alguno de ellos. 6.9 En casos de eventos que ameriten la intervención de los entes gubernamentales competentes y dentro de su jurisdicción, el Comité de Investigación de PDVSA deberá suministrar la información requerida por dichos entes, y servir de enlace para el proceso de investigación que estos lleven a cabo. 6.10 La notificación, registro y clasificación de accidentes se debe realizar según lo establecido en la Legislación Nacional vigente, según sea el caso; así como, lo contenido en las Normas Técnicas de PDVSA. 7 RESPONSABILIDADES 7.1 Gerencia Responsable del Área, Proceso, Equipo, Instalación Afectada o de la Organización que sea Administrativamente Responsable por el Lesionado 7.1.1 Asegurar el cumplimiento de lo establecido en la Norma Técnica PDVSA SI–S–08 “Notificación, Clasificación Estadística y Registro de Accidentes, Incidentes y Enfermedades Ocupacionales”. ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 8 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� 7.1.2Prestar el apoyo logístico, recursos, personas e información necesaria para facilitar el proceso de investigación. 7.1.3 Elaborar y presentar el plan de acciones correctivas generadas de la investigación ante el Gerente del área, filial o empresa mixta correspondiente. 7.1.4 Asegurar la divulgación de los resultados de la investigación a las organizaciones involucradas o las que pudieran aprender de las lecciones derivadas del evento, incluyendo al Comité de Seguridad y Salud Laboral. 7.1.5 Hacer seguimiento al cumplimiento del plan de acciones correctivas, en término de alcance y tiempo acordados. 7.2 Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo 7.2.1 Designar, conjuntamente con el Gerente del área, proceso, equipo, instalación afectada o de la organización que sea administrativamente responsable por el lesionado, el Comité de Investigación. 7.2.2 Asegurar que los accidentes e incidentes sean investigados de acuerdo con los lineamientos establecidos en esta norma. 7.2.3 Participar activamente en la investigación de accidentes e incidentes, asegurando la aplicación del método de investigación adecuado a la naturaleza y circunstancias del evento. 7.2.4 Dar seguimiento y control en cuanto al tiempo de planificación de actividades propuestas por el Comité de Investigación, a fin de completar las fases del proceso de investigación en los tiempos estipulados. 7.2.5 Realizar el análisis periódico de la accidentalidad, con el propósito de identificar problemas recurrentes o situaciones emergentes que requieran acciones correctivas. 7.2.6 Auditar el cumplimiento y la eficacia del plan de acciones correctivas generado por la Gerencia del área, proceso, equipo, instalación afectada o de la organización que sea administrativamente responsable por el lesionado o lesionada. 7.3 Comité de Investigación 7.3.1 Establecer los roles y responsabilidades de los integrantes del Comité de Investigación, así como el plan de trabajo. 7.3.2 Recopilar y analizar datos preliminares del personal en el sitio donde ocurrió el evento y del equipo designado para primera respuesta. 7.3.3 Iniciar la investigación tan pronto como sea posible, dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia del evento. ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 9 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� 7.3.4 Mantener la confidencialidad de la información durante y después del proceso de investigación. 7.3.5 Dar prioridad a las actividades relacionadas con el proceso de investigación. 7.3.6 Acordar con el Gerente del área afectada, proceso, equipo, instalación afectada o de la organización que sea administrativamente responsable por el lesionado, las medidas preventivas y correctivas preliminares que permitan reiniciar las actividades del proceso afectado. 7.3.7 Determinar las causas raíz del evento y documentar la investigación en los términos de contenido y tiempo de entrega indicados en esta norma. 7.3.8 El líder del Comité debe presentar los resultados de la investigación al Gerente del área afectada, al Comité de Seguridad y Salud Laboral, y al Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo. 7.3.9 Elaborar el resumen del accidente o incidente y enviarlo a todos los representantes encargados de su divulgación en las organizaciones involucradas y en aquellas que puedan tomar las lecciones aprendidas de dicho evento. 7.4 De la Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional Divulgar las lecciones aprendidas resultantes del proceso de investigación de accidentes, utilizando el resumen elaborado por el Comité de Investigación respectivo. 8 PROCESO DE INVESTIGACIÓN La investigación de eventos como proceso sistemático se realiza en dos (2) fases: la investigación (inductiva) propiamente dicha, orientada a la determinación de los hechos antes, durante y después del evento, en una forma cronológica, y la fase del análisis (deductiva) que comprende el proceso de aceptación y rechazo de hipótesis planteadas que expliquen el encadenamiento lógico de sucesos o condiciones desde los Factores Causales identificados en la fase inductiva, hasta las causas raíz correspondientes. Las actividades establecidas por la presente norma para cumplir las fases investigación y análisis son las siguientes (Ver Anexo A): � Recopilación de la información preliminar. � Recolección y Preservación de evidencias en el sitio del evento. � Determinación de los Hechos � Construcción de la Línea de Tiempo. ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 10 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� � Identificación de los Factores Causales. � Planteamiento y Validación de Hipótesis. � Construcción de Árboles Lógicos. � Clasificación de Causas Raíz. � Formulación de Acciones Correctivas y Preventivas � Elaboración del informe. 8.1 Recopilar Información Preliminar La información básica que debe ser obtenida y revisada antes de visitar el sitio del evento, puede incluir entre otros lo siguiente: a. Procedimiento para la ejecución de la actividad involucrada en el evento. b. Registro de instrucciones, acuerdos o charlas dadas al personal para la ejecución de la actividad. c. Planos de la instalación, incluyendo Diagramas de Tuberías e Instrumentación, Diagramas de Flujo del Proceso, Plano de Ubicación de Equipos y Diagrama de Planta. d. Estructura de mando y personal involucrado (Perfiles de puestos de trabajo y competencias del personal). e. Registros de accidentes e incidentes de la instalación, historial de fallas de equipos, entre otros. f. Antecedentes de eventos similares. g. Consulta a especialistas. h. Información de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional asociada al proceso. 8.2 Recolección y Preservación de Evidencias Se refiere a la recolección de evidencias, información y hechos relevantes relacionados a la investigación. Normalmente se realiza mediante entrevistas, inspecciones al sitio de los acontecimientos (utilizando los equipos de protección personal adecuados) y a los equipos involucrados, fotografías, grabaciones (registros automáticos de consola, “cajas negras”, registros de sistemas de protección, Sistema de Posición satelital (GPS), entre otros) y revisiones documentales. 8.2.1 El área específica donde ocurrió el evento no debe ser alterada sin autorización de las autoridades públicas competentes, en los casos que aplique. 8.2.2 Las evidencias deben ser preservadas y utilizadas de forma tal de no interferir con el proceso de investigación de las autoridades públicas competentes. ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 11 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� 8.2.3 La recopilación de evidencias en caso de incendios y explosiones debe realizarse de acuerdo de lo establecido en la Norma COVENIN 3507. 8.2.4 La recopilación de la información de campo debe incluir referencias escritas, fotografías o vídeo de las siguientes condiciones: a. Ubicación de equipos en relación con otros equipos y facilidades. b. Posición de válvulas, discos ciegos, puntos de ajuste de válvulas de seguridad e instrumentos de control, interruptores, registros en libros de operación y mantenimiento, tarjetas de advertencia, entre otros. c. Evidencias de daño por temperatura o sobrepresión. d. Evidencias de congestionamiento de áreas de evacuación. e. Iluminación, visibilidad y audio de señales y alarmas. f. Condiciones hidro–metereológicas. g. Ubicación de testigos. h. Evidencias de derrames o escapes de gas o sustancias peligrosas. i. Evidencias de sobre–esfuerzo mecánico. j. Presencia de personal no autorizado. k. Equipos de medición y detección de gases (portátiles y fijos). l. Ubicación de equipos de protección personal (colectivos e individuales).m. Ubicación de equipos de detección y control de incendios (fijos y portátiles). n. Efectos o propiedades personales de trabajadores y trabajadoras, si lo hubiera. o. Documentos relativos a sistema de permisos de trabajo, charlas, registros de trabajadores, notificación de riesgos, control de calidad, certificaciones, entre otros. 8.2.5 Entrevistas Consiste en interactuar con los testigos (presenciales y referenciales) del evento, en forma amable y respetuosa, de manera de recopilar información necesaria para la determinación de los hechos. El Comité de Investigación debe dar prioridad a la obtención de información de testigos, personal de respuesta a la emergencia, personal supervisorio y gerencial del equipo, instalación o proceso afectado, y todo personal involucrado (incluyendo de ser posible a los lesionados), pues ésta es la evidencia más sensible. ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 12 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� La entrevista con cada persona en particular se debe realizar de manera de optimizar la recopilación de información, esto se logra mediante la explicación inicial del propósito de la investigación, sus objetivos y beneficios; así como, la importancia de su contribución en esta etapa del proceso. Antes de realizar una entrevista, se deben tomar en cuenta las siguientes recomendaciones: a. Preparación preliminar, es decir, la revisión de las primeras declaraciones, comparación con los hechos establecidos y la identificación de los aspectos a revisar/verificar en la entrevista. b. Disponibilidad de información, para ayudar al testigo a describir sus observaciones, como por ejemplo: mapas y diagramas de flujo, estos son útiles para motivar a los testigos. c. Definir mecanismos para documentar las entrevistas. Durante la entrevista se debe tomar en consideración lo siguiente: a. Minimizar el número de participantes en la entrevista y estructurarla estableciendo los aspectos que deben ser verificados o consultados con el entrevistado. b. Procurar que la entrevista a los testigos se realice en el sitio del evento, así como la reconstrucción (si fuese posible) de la condición de trabajo (iluminación, temperatura, ventilación, entre otros) y procedimiento seguido para ejecutar la tarea durante la cual ocurrió el evento. c. Validar el contenido de la entrevista con el entrevistado para asegurar que no existen malas interpretaciones. d. Dejar hablar al testigo, realizar preguntas abiertas (que ameriten respuestas diferentes a un SI o un NO), si en la declaración no suministra información de interés, se recomienda realizar preguntas específicas. e. Llevar la entrevista de lo general a lo particular. f. Documentar la entrevista con la aceptación del testigo. Este registro documentado debe incluir al menos: nombre y firma del testigo, fecha, hora de la declaración, nombre del entrevistador y un resumen de la declaración. 8.3 Determinación de los Hechos Es la identificación de los sucesos que se manifestaron de manera secuencial en la ocurrencia del evento, basados en la recopilación de evidencias, información, entrevistas, consultas a expertos, entre otros. 8.3.1 Se deben determinar, con exactitud, los efectos resultantes del evento, incluyendo sus efectos colaterales, de manera tal de precisar la totalidad de las consecuencias y sus costos asociados. ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 13 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� 8.3.2 La determinación de los hechos se puede dividir en cinco (5) áreas de interés: a. Personal. b. Ambiente de trabajo. c. Equipos. d. Procedimientos. e. Organización. En cada una de estas áreas se deben establecer las condiciones u omisiones al momento del evento, así como, cambios que pudieran haber afectado la seguridad del proceso y no se encuentren reflejados en la información básica. Asimismo, deben considerarse los ciclos de trabajo, cambios de guardia y niveles de estrés que pudieran afectar el comportamiento individual. Al finalizar esta etapa, debe ser posible responder lo siguiente: 1. Descripción precisa del evento, incluyendo la cronología de sucesos. 2. Descripción de las condiciones ambientales al momento del accidente. 3. Descripción de las operaciones que se realizaban. 4. Equipos que fallaron y tipo de falla. 5. Ubicación del personal clave y su relación con los hechos. 6. Descripción de instrucciones e instrumentos para la ejecución de la actividad. 7. Identificación de los flujos de productos y energía. 8. Identificar desviaciones. 9. Identificar cambios que pudieron impactar la seguridad del proceso, incluyendo personal, procedimientos, equipos o condiciones operacionales del proceso. 10. Perfil y competencia del personal. 11. Identificar la existencia de factores relacionados con drogas o alcohol. 12. Acciones tomadas para limitar las consecuencias y capacidad del plan de contingencia puesto en práctica. 13. Condiciones establecidas en el permiso de trabajo y en el análisis de riesgos del trabajo. 8.4 Construcción de la Línea de Tiempo Es una descripción narrada o representación gráfica de los hechos relacionados con la ocurrencia del evento, ordenados cronológicamente. Los hechos incluidos en la línea de tiempo pueden haber ocurrido antes, durante o después del evento. ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 14 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� Esta herramienta de investigación permite mostrar la relación entre los hechos, identificar brechas o inconsistencias en la recopilación de información y adicionalmente reforzar la recopilación de evidencias. Para construir una línea de tiempo es necesario listar los hechos o actividades de la manera más cercana a cómo pudieron ocurrir en el tiempo previo, durante y posterior al evento. Se debe observar la secuencia del evento y de esta manera identificar y asociar los factores causales, los cuales servirán de insumo para la aplicación de la metodología propuesta en esta norma para la determinación de las causas raíz. En los casos donde la inexistencia de datos no permita cierta precisión en la cronología, se deben reflejar los hechos en intervalos de tiempo determinados. 8.5 Identificación de los Factores Causales Generalmente hay muchos Factores Causales envueltos en un evento. Entre los Factores Causales pueden estar: fallas de equipos, condiciones climatológicas y del medio ambiente de trabajo desfavorables, errores humanos o fallas de barreras de protección. 8.5.1 Se debe revisar cada hecho negativo, no planificado, adverso o no intencionado y preguntarse “¿Pudo el evento ser prevenido o mitigado si el hecho no hubiese existido?”; si la respuesta es “Sí”, entonces ese hecho es un Factor Causal. La experiencia del equipo de investigación es muy importante para llevar a cabo una investigación exhaustiva de todos los factores que inciden en el evento y no asumir suposiciones como Factores Causales. 8.5.2 Es importante validar la secuencia de los Factores Causales identificados, a tal efecto el equipo investigador debe preguntarse: a. ¿El Hecho A siempre lleva al Hecho B? b. ¿Cada vez que ocurre el Hecho A, el Hecho B sigue a continuación? c. ¿Existe alguna barrera de protección que pueda evitar que el Hecho B esté a continuación del Hecho A? d. ¿Algo más tiene que ocurrir o se tiene que dar otra condición para que el Hecho B siga al Hecho A? e. ¿Existen otras causas potenciales del Hecho B, además de las del Hecho A? 8.6 Planteamiento y Validación de Hipótesis 8.6.1 Se deben plantear hipótesis, es decir, posibles acciones o condiciones que pudieron haber ocasionado cada factor causal. Seguidamente descartar las hipótesis no soportadas por pruebas, juiciosde expertos, ensayos de laboratorio ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 15 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� o cualquier otro método, de esta manera se podrá identificar la secuencia de causas (físicas, humanas u otras) hasta llegar a las causas raíz. 8.6.2 Con la finalidad de plantear las hipótesis se pueden utilizar una o más de las herramientas complementarias nombradas en el Anexo B, dependiendo de la complejidad del evento. Cada hipótesis debe ser validada y en dicha validación, el comité debe establecer quién la validará, cuándo la validará, cómo la validará y cuál fue el resultado de esa validación (aceptación o rechazo), el proceso de validación debe ser registrado y anexado al expediente de la investigación (Ver Anexo C). 8.6.3 Cada hipótesis aceptada constituye un hecho deducido y a cada uno de estos, se le debe repetir el ciclo de planteamiento y validación de hipótesis. Se identifica una causa raíz cuando la condición que causó el hecho estudiado tiene características sistémicas y está dentro del campo de acción de la organización. Las causas raíz asociadas al Sistema SIR–PDVSA se encuentran en el Anexo D. 8.7 Construcción de Árboles Lógicos Es la representación gráfica de la interrelación de las hipótesis y los hechos. La construcción de árboles lógicos proveen la habilidad de separar un evento complejo en eventos más pequeños o segmentos que pueden ser analizados individualmente, permitiendo al Comité de Investigación entender cómo se combinaron las causas para producir el evento final. En ocasiones existen hipótesis difíciles de validar por ensayos o consultas, en esos casos, el árbol lógico puede ayudar a su aceptación o rechazo, bajo el argumento de que la aceptación o rechazo de otras hipótesis dará cabida o no a la hipótesis estudiada. 8.7.1 Una vez identificados los Factores Causales y las hipótesis, se debe representar gráficamente su relación en un árbol lógico a través del uso de compuertas lógicas. Las hipótesis aceptadas deben seguir desarrollándose bajo este esquema de árbol lógico, preguntándose sucesivamente ¿Por qué? hasta llegar a causas raíz asociadas al sistema, tal como se muestra en el ejemplo del Anexo E. 8.8 Formulación de Acciones Preventivas y Correctivas 8.8.1 Todas las causas raíz, factores causales y desviaciones determinadas en el proceso de investigación deben ser corregidas mediante una o más acciones orientadas a mejorar el Sistema SIR–PDVSA. Las mismas deben cumplir los siguientes atributos: a. Claridad en la acción a tomar. b. Asertividad, practicidad y factibilidad. ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 16 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� c. Incorporación de mejoras a las líneas de defensas. d. Eliminación o reducción significativa del factor de riesgo. e. Inclusión del responsable por su ejecución y la fecha estimada de finalización. f. Responder a las siguientes preguntas: ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Quién? ¿Por qué? ¿Cómo? ¿Cuánto cuesta?. 8.9 Elaboración del Informe 8.9.1 Generalidades a. Los informes de investigación son de carácter confidencial y deben ser completados, revisados y aprobados en todas las instancias establecidas en el área, filial o empresa mixta, de acuerdo a la planificación establecida por el Comité de Investigación, en concordancia con los hallazgos preliminares y los análisis efectuados, en un lapso no mayor de dos (2) meses después de ocurrido el evento. Si el proceso de investigación requiere una extensión de tiempo, debe realizarse la debida justificación técnica del retraso y, de ser solicitada, una presentación preliminar de avances. b. El título debe identificar el tipo de evento de mayor magnitud, indicando su clase (Eventos Clase A o Clase B en los casos que aplique). En la carátula del informe debe aparecer la identificación de la Filial o Empresa Mixta y el área operacional; el título, código y la fecha cuando se produjo el evento. c. El informe debe ser concreto, sin sacrificar el propósito de objetividad, claridad y enseñanza que del hecho se pueda obtener. d. Solamente se podrán mencionar la edad, denominaciones de categorías o puestos que desempeñan las personas relacionadas con el caso, sin indicar sus nombres o identificación. 8.9.2 Contenido a. Resumen del Evento El informe debe estar precedido de un resumen muy simplificado, preferiblemente no mayor de una hoja, pero capaz de dar idea clara de los hechos, sus consecuencias, conclusiones y recomendaciones más resaltantes. Dicho resumen deberá incluir: 1. Fecha, hora, lugar y clase de evento (Clase A o Clase B en los casos que aplique). 2. Breve descripción del trabajo, operación o actividad que se realizaba y el propósito de la misma. 3. Detallar explícitamente el evento y sus consecuencias. En los casos de incidentes se deben describir las posibles consecuencias o la frecuencia con que éste se repite. ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 17 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� 4. Descripción de las acciones tomadas para controlar la situación, incluyendo, si es el caso, la activación de cualquiera de los planes de emergencia. 5. Resultados de la investigación, conclusiones y recomendaciones relevantes. b. Lesionados Se debe indicar para cada lesionado (propio o contratista): el cargo que ocupa, organización a la que pertenece, edad, tiempo de servicio, tiempo en el cargo actual, nivel de educación, formación recibida, tipo de lesión, parte del cuerpo afectada, diagnóstico y disposición médica. En caso de terceros afectados se debe indicar edad, sexo, dirección, tipo de lesión, parte del cuerpo afectada, diagnóstico y disposición médica. c. Daños Materiales Se deben describir los materiales, equipos e instalaciones, propio o de terceros, que sufrieron daños y sus tiempos estimados de reparación o reemplazo, así mismo indicar los daños a propiedades de terceros. d. Pérdidas Económicas Se debe indicar el efecto del evento en términos de pérdidas o diferimiento de producción, reducción de capacidad de procesamiento, reprocesamiento o retardo en la colocación de productos. e. Impacto Ambiental Se debe describir cualquier afectación que haya ocurrido al ambiente como resultado del evento, en especial la causada a la atmósfera, los cuerpos de agua, suelos, recursos naturales, ecosistemas o cualquier otro sistema biológico. Si se dispone de Estudios de Línea Base actualizados, se recomienda usarlos como referencia para evaluar la afectación ambiental causada. Asimismo, la descripción debe hacer referencia al tipo de fluidos, sustancias o materiales tóxicos o peligrosos liberados al ambiente, el volumen liberado y recuperado, la superficie total afectada (m2) respaldado por mapas, fotos o imágenes que lo sustenten, especificando las coordenadas UTM del lugar del suceso, la fecha de notificación a las autoridades competentes. f. Costos asociados al evento Se deben incluir los costos asociados a lesiones, impacto ambiental, daños materiales, respuesta a emergencias, pérdidas económicas, entre otros, imputables al evento. Como guía general, pueden citarse los siguientes renglones: 1. Reposición de los activos de la Corporación. ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 18 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� 2. Reparación de los bienes de contratistas. 3. Reprocesamiento de productos. 4. Pérdidas de oportunidad a consecuencia del evento (producción diferida, pérdida de productos, ventas no realizadas, penalización, entre otros). 5. Extinción y control en casos de incendios, derrames y fugas de hidrocarburosu otros productos. 6. Daños y compensaciones a terceros. 7. Rescate, salvamento o medidas de prevención para impedir la extensión del evento. 8. Saneamiento y restauración ambiental, remoción de escombros y limpieza. 9. Atención médica de los lesionados hasta su recuperación definitiva. 10. Cualquier otro imputable como consecuencia directa del evento (Ej.: multas, demandas, reflotamiento de tanqueros u otras unidades acuáticas). g. Antecedentes y Descripción del Proceso Se deben describir el área o sitio donde ocurrió el evento y las condiciones reinantes en el entorno. Se debe describir las características generales de la instalación y de los equipos involucrados. Describir sus condiciones de trabajo. Incorporar como anexos el esquema del área con la ubicación de los equipos y de las personas, y los diagramas y referencias específicas de los equipos. Se debe describir el proceso y/o la operación que se realizaba, las medidas de seguridad que se aplicaban y el personal que los realizaba. Mencionar los instructivos operacionales de referencia y el programa de trabajo, e incorporarlos como anexos. Adicionalmente se debe incluir data histórica sobre otros eventos en la instalación o similares en otra instalación. h. Hechos anteriores al Evento Se deben describir y ordenar en forma cronológica todos los hechos que ocurrieron previamente y que tuvieron relación con el accidente. i. Descripción del Evento Se deben detallar explícitamente la situación que originó el evento y sus consecuencias (o posibles consecuencias en el caso de incidentes). j. Acciones que siguieron al Evento ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 19 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� En el informe de investigación se deben describir de manera esquemática, indicando de ser posible la cronología, las acciones tomadas inmediatamente después de ocurrir el evento, con el fin de desalojar al personal, dar primeros auxilios, controlar la situación, evitar daños mayores, iniciar el proceso de notificación e incluir las acciones tomadas dentro de lo establecido en los planes de emergencia y contingencia. k. Hechos e Información Adicionales Se deben indicar cualquier otro hecho que tuviera que ver directa o indirectamente con el evento o con el desarrollo de los acontecimientos previos y que estén soportados por evidencias, así como la información adicional (resultados de análisis o aquella información importante que constituyan desviaciones o ser causa contribuyente de éste u otro tipo de evento) surgida de la investigación, que tenga relación con el evento y que contribuya a su esclarecimiento y entendimiento. Se debe organizar estos hechos en forma clara, cronológicamente, por su mayor o menor importancia o simplemente por tópicos específicos. l. Acciones Legales Se debe indicar las acciones o procedimientos Administrativos, Civiles o Penales que podrían derivarse o que tengan relación con el evento. m. Análisis del Evento Se debe indicar la relación causal de los hechos en un diagrama Causa–Efecto, Árbol de Fallas, Matriz de Hechos/Hipótesis o cualquier modelo lógico que permita identificar la secuencia de causas del accidente, incluyendo: � Fallas en los mecanismos de defensa o sistemas de protección. � Actitud ante el riesgo del personal involucrado (Actos Inseguros). � Fallas de equipos (Condición Insegura) Condiciones promotoras de error (Condicionantes del acto inseguro, intrínsecas del individuo o condiciones del ambiente de trabajo/entorno). n. Conclusiones Se deben indicar los factores causales y las causas raíz del evento y demás elementos relevantes que contribuyeron a la ocurrencia del evento. o. Recomendaciones Se debe indicar las recomendaciones orientadas a evitar la recurrencia de eventos similares y a mejorar las prácticas, sistemas y procesos para el control o disminución de los riesgos. Indicar el tiempo estimado de finalización, los responsables por la ejecución de las recomendaciones y en lo posible, los costos asociados. El comité no debe generar recomendaciones de tipo administrativo ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 20 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� o disciplinaria contra personas. Dichas acciones serán responsabilidad (si aplican) de la Gerencia del área, Filial o Empresa Mixta afectada. 9 DISTRIBUCIÓN DEL INFORME 9.1 El informe debe ser entregado a la Gerencia del área, proceso, equipo, instalación afectada o de la organización que sea administrativamente responsable por el lesionado, y al Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo y al Comité de Salud y Seguridad Laboral. 9.2 En caso de eventos Clase A y Clase B, el informe de la investigación será enviado por la Gerencia del área, proceso, equipo, instalación afectada o de la organización que sea administrativamente responsable por el lesionado, a las entidades señaladas en la sección 7 de la Norma Técnica PDVSA SI–S–08. 10 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN 10.1 Los resultados de la investigación de accidentes e incidentes deben ser presentados al Comité de Seguridad y Salud Laboral, a los Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo y a la Gerencia del área, proceso, equipo, instalación afectada o de la organización que sea administrativamente responsable por el lesionado. 10.2 En el caso de Eventos Clase A y Clase B, la Gerencia General del área, Filial o Empresa Mixta afectada debe realizar una presentación con el apoyo del líder del Comité de Investigación, al Comité Operacional o la Junta Directiva, según el caso. En el caso de los accidentes de las empresas contratistas, en la presentación de los resultados de la investigación deberá participar el representante de más alto nivel de dichas empresas. 11 DIVULGACIÓN El Comité de Investigación elaborará un resumen del accidente o incidente en el formato descrito en el Anexo F, el cual será divulgado al personal de todas las organizaciones involucradas en el evento y a las gerencias de línea o apoyo. La Gerencia Corporativa de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional debe divulgar las lecciones aprendidas del proceso de investigación, a todas las gerencias o filiales y empresas mixtas que puedan utilizar estas lecciones de manera preventiva, utilizando el resumen elaborado por el Comité de Investigación respectivo. 12 SEGUIMIENTO Y CONTROL A fin de evaluar su cumplimiento, el Comité de Seguridad y Salud Laboral y los Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo, deben solicitar periódicamente el ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 21 Menú Principal Indice manual Indice norma ����� informe de progreso de las acciones acordadas, recomendaciones, lecciones aprendidas producto de los eventos ocurridos, asimismo, velarán por el cumplimiento de lo establecido en la presente norma. Es obligatoriedad de las filiales, empresas mixtas y otras organizaciones de PDVSA, remitir semestralmente a las gerencias Corporativas de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional y la de Ambiente, el estado de progreso de las acciones preventivas y correctivas emanadas de las investigaciones de los eventos y de aquellas que surjan del seno del Comité Operacional o la Junta Directiva según el caso, incluyendo la efectividad de estas acciones. 13 ANEXOS ANEXO A Flujograma del Proceso de Investigación de Accidentes e Incidentes. ANEXO B Metodologías para el Planteamiento y Validación de Hipótesis. ANEXO C Registro de Verificación de Hipótesis. ANEXO D Causas Raíz Asociadas al Sistema SIR–PDVSA Requerimiento Inexistente, Deficiente o Inadecuado (IOI). ANEXO E Ejemplo de Árbol Lógico para Determinación de Causas Raíz . ANEXO F Formato de Divulgación de Accidentes e Incidentes. ../index.htmlindice_msi.htm INICIO RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN DETERMINACIÓN DE LOS HECHOS CONSTRUCCIÓN LÍNEA DEL TIEMPO IDENTIFICACIÓN DE FACTORES CAUSALES PLANTEAMIENTO HIPÓTESIS VALIDACIÓN DE HIPÓTESIS DETERMINACIÓN DE CAUSAS RAÍZ CLASIFICACIÓN CAUSAS RAÍZ FORMULACIÓN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS ANÁLISIS DEL CAMBIO ANÁLISIS DE BARRERAS CONSTRUCCIÓN DE ÁRBOLES LÓGICOS ELABORACIÓN DEL INFORME DIVULGACIÓN CONTROL Y SEGUIMIENTO FIN TORMENTA DE IDEA DIAGRAMA CAUSA–EFECTO ÁRBOL PREDEFINIDO LEYENDA INICIO Y FIN ACTIVIDADES HERRAMIENTAS RECOLECCIÓN Y PRESERVACIÓN DE EVIDENCIAS EVENTO REVISION MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 ����� Página 22 FECHA Menú Principal Indice manual Indice norma ANEXO A FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y ACCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 23 ����� Menú Principal Indice manual Indice norma ANEXO B METODOLOGÍAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIÓN DE HIPÓTESIS Análisis del Cambio Es una metodología que consiste en identificar los “distingo” entre una situación y otro idénticamente igual sin la ocurrencia del evento. Para realizar el Análisis del Cambio se deben seguir los siguientes pasos: 1. Examine la situación. 2. Considere situaciones similares pero sin accidentes. 3. Compare las dos situaciones. 4. Escriba las diferencias encontradas, relevantes o no. 5. Analice las diferencias de los efectos al causar el accidente. 6. Integre estas diferencias a los Factores Causales. Análisis de Barreras El diseño de la mayoría de las plantas de proceso, se basa en esquemas de seguridad redundante o capas de protección, de manera tal que muchas capas deben fallar para que un evento severo ocurra. El Análisis de Barrera puede ayudar en la determinación de factores causales, identificando que elementos no funcionaron como se esperaba y permitieron la ocurrencia de los eventos. Estas barreras representan cualquier elemento que se utilice para proteger una persona o un sistema, de un peligro; incluyendo capas de protección tanto físicas como administrativas. El término barrera abarca un amplio rango de medidas de salvaguarda y prevención. Algunos ejemplos de barreras son: Físicas � Válvulas cerradas � Paredes contra fuego o explosión � Aislamiento eléctrico � Equipo de Protección Personal Naturales � Distancia � Tiempo � Leyes naturales (Ej.: Ley de Gravedad) Administrativas � Procedimientos Operacionales � Lista de Verificación Pre–Arranque ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y ACCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 24 ����� Menú Principal Indice manual Indice norma ANEXO B METODOLOGÍAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIÓN DE HIPÓTESIS (CONT.) � Procedimientos de Aislamiento y Etiquetado � Estándares de Diseño Humanas � Supervisión � Procesos de Control Manual � Parámetros de monitoreo de Procesos � Proceso de toma de Muestras El análisis de barreras se puede realizar, planteando una serie de preguntas, mientras se analiza la línea del tiempo; preguntas típicas pueden ser: � ¿Cuáles controles físicos, naturales, humanos o administrativos están presentes para prevenir el evento? � ¿En que parte de la secuencia de hechos pueden estas barreras prevenir el evento? � ¿Cuáles barreras fallaron? � ¿Cuáles barreras funcionaron adecuadamente? � ¿Qué otros controles, de estar presentes, pudieron haber prevenido el evento? Esta herramienta ayuda a los investigadores a entender y enfocar en las barreras fallidas, las cuales normalmente se identifican como factores causales. Estas barreras que fallaron, requieren ser reforzadas, reemplazadas o suplementadas; especialmente cuando se han detectado debilidades en los controles administrativos. Incluso aquellas barreras que previenen las consecuencias más severas, pueden requerir reforzamiento. Por lo tanto, el análisis de barreras le permite al investigador visualizar cómo ocurrió el evento y algunas de las múltiples causas que requieren acción correctiva para prevenir su recurrencia. ../index.html indice_msi.htm DEFENSAS INADECUADAS Fallas latentes fallas activas FACTORES HUMANOS Actos inseguros AMBIENTE PROPIO AL ERROR HUMANO Condiciones inseguras DEFICIENCIAS GERENCIA DE LÍNEA Fallas latentes VULNERABILIDAD O BRECHA ACCIDENTE POLÍTICAS INEFECTIVAS / DECISIONES ERRADAS REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y ACCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 25 ����� Menú Principal Indice manual Indice norma ANEXO B METODOLOGÍAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIÓN DE HIPÓTESIS (CONT.) Fig B.1. ANÁLISIS DE BARRERAS Tormenta de Ideas Es una herramienta utilizada para posibilitar la generación de un elevado número de ideas, por parte de un grupo de investigación, mediante presentación ordenada de éstas. Se recomienda utilizar esta herramienta para generar un número extenso de ideas relacionadas a la investigación y también para involucrar a todas las partes interesadas en el proceso. Esta herramienta tiene varias formas de aplicación: a. No Estructurado (flujo libre) Consiste en realizar la siguiente metodología: � Seleccionar una persona para que sea el facilitador y apunte las ideas. � Escribir en un tablero una frase que represente el problema y el asunto de discusión. � Escribir cada idea en el menor número de palabras posible, pero cuidando de no interpretar o cambiar las ideas. ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y ACCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 26 ����� Menú Principal Indice manual Indice norma ANEXO B METODOLOGÍAS PARA EL PLANTEAMIENTO Y VALIDACIÓN DE HIPÓTESIS (CONT.) � Construir sobre las ideas de otros, sin criticar las mismas. � Revisar la lista completa de las ideas planteadas para verificar su compresión. � Hacer una lista de las ideas propuestas, editadas por duplicación y clasificadas de la más importante a la menos importante. � Llegar a un consenso sobre las causas. b. Estructurado (en círculo) La diferencia está en que cada integrante del equipo presenta sus ideas en una forma ordenada (Ej.: en el sentido de las agujas del reloj). No hay inconveniente si un integrante del equipo cede su turno o no tiene una idea en ese momento. c. Silenciosa (en forma escrita) Consiste en que los integrantes piensan sus ideas y las registran en un papel en estricto silencio. Cada participante coloca su hoja en la mesa y la cambia por otra hoja de papel, luego cada integrante agrega otras ideas relacionadas, de esta manera se permite a los participantes construir sobre las ideas de otros. Diagrama Causa–Efecto Es la presentación gráfica de varios elementos (causas) de un sistema que pueden contribuir a un problema (efecto). Algunas veces es llamado ”Espina de Pescado”. Esta herramienta es aplicada en el análisis de datos, de manera de reforzar identificación de las posibles causas, de forma ordenada. El uso de este diagrama es más efectivo después de definir bien el problema. En ese momento, los integrantes del equipo tendrán una idea acertada de qué factores se deben incluir en el diagrama. Su metodología es la siguiente: a. Identificar el problema. Este deberá ser específico y concreto. b. Escribir el problema identificado en la parte superior derecha del papel (éste será la cabeza del pescado) y dejar espacio para el resto del diagrama hacia la izquierda, donde se colocan las espinas. c. Dibujar y marcar las espinas principales, en las que se representan las categorías, estas pueden ser: los materiales, métodos, máquinas, medio y mano de obra (factores humanos); se debe dibujar una caja alrededor de cada espina. d. Realizar una tormenta de ideas para nombrar las posibles causas directas o causas intermedias del problema y ubicarlasen cada una de las categorías (espinas) a las cuales pertenecen. e. Identificar las causas más relevantes o probables; posteriormente, encerrarlas en un círculo o marcarlas con un asterisco. ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 ����� Página 27 Menú Principal Indice manual Indice norma ANEXO C REGISTRO DE VERIFICACIÓN DE HIPÓTESIS ¿QUE? ¿CÓMO? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO? Descripción de la Hipótesis Cuál será la prueba que demuestre que la hipótesis es aceptada o rechazada Responsable de la Verificación Fecha de Verificación Resultado de Verificación ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES JUN.121 PDVSA SI–S–22 Página 28 ����� Menú Principal Indice manual Indice norma ANEXO D CAUSAS RAIZ ASOCIADAS AL SISTEMA SIR–PDVSA� REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI) REQUISITOS A VERIFICAR CAUSAS RAIZ ASOCIADAS AL SISTEMA SIR–PDVSA REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI) 1. REQUISITOS GENERALES 1.1 Identificación y divulgación de los procesos. GENERALES 1.2 Aplicación del Sistema SIR–PDVSA de acuerdo a la dimensión, complejidad y nivel de riesgos de sus procesos. 2. POLITICA DE SEGURIDAD, HIGIENE Y SALUD 2.1 Establecer y revisar los objetivos y metas en materia de seguridad, higiene y salud en el trabajo y ambiente. HIGIENE Y SALUD EN EL TRABAJO Y AMBIENTE 2.2 Actualización de la política por parte del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo.AMBIENTE 2.3 Divulgación de la política a las trabajadoras, trabajadores y contratistas. 3. PLANIFICACIÓN 3.1 Las organizaciones en función de las características de los riesgos presentes en sus procesos y puestos de trabajo, así como los requerimientos legales que le apliquen, deben establecer los objetivos, metas, planes y programas, que aseguren la aplicación eficaz y eficiente de las acciones de control de riesgo requeridas. 3.2 Identificación de los peligros, riegos y aspectos ambientales en los procesos y puestos de trabajo. 3.3 Evaluación y jerarquización según el nivel de riesgo de los procesos, instalaciones y puestos de trabajo. 3.4 Determinación de las acciones de control de los riesgos identificados en los procesos, instalaciones y puestos de trabajo. 3.5 Evaluación y control de riesgos en función de: Factores Humanos y Psicosociales. 3.6 Registros de control de información de: planes de inspecciones de equipos e instalaciones, planos, esquemáticos, diagramas de proceso, diagramas de tubería e instrumentación, filosofía de diseño de procesos y equipos, HSDS, entre otros. 3.7 Procedimientos documentados y actualizados para el cumplimiento de los requerimientos de leyes y normas vigentes en materia de Seguridad, Higiene y Salud en el Trabajo y Ambiente en sus actividades, productos o servicios. 3.8 Divulgación de los procedimientos para el cumplimiento de la legislación y normativa aplicables a sus procesos y puestos de trabajo. 3.9 Establecer y divulgar objetivos y metas en materia de Seguridad, Higiene y Salud en el Trabajo y Ambiente, para controlar los riesgos. 3.10 Programas para el cumplimiento de objetivos y metas que se hayan establecido. ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 29 ����� Menú Principal Indice manual Indice norma ANEXO D CAUSAS RAIZ ASOCIADAS AL SISTEMA SIR–PDVSA� REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI) (CONT.) REQUISITOS A VERIFICAR CAUSAS RAIZ ASOCIADAS AL SISTEMA SIR–PDVSA REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI) 3.11 Establecer planes y programas que aseguren la aplicación eficaz y eficiente de las acciones de control de riesgos requeridas, tal como: el Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo. 3.12 Cumplimiento de objetivos y metas que incluyen como mínimo: Asignación de responsabilidades y niveles de autoridad, recursos, medios y plazos, revisión a intervalos regulares. 4. IMPLEMENTACIÓN Y OPERACIÓN 4.1 Disponibilidad de los recursos necesarios para el cumplimiento de la Política en materia de Seguridad, Higiene y Salud en el trabajo y Ambiente. 4.2 Roles y responsabilidades definidas y divulgadas en el cumplimiento de la norma PDVSA SI–S–06 y política en materia de Seguridad, Higiene y Salud en el Trabajo y Ambiente. 4.3 Competencias de las trabajadoras y trabajadores identificadas de acuerdo a su formación, certificación o experiencia. 4.4 Competencias de las trabajadoras y los trabajadores identificadas en función de los roles y responsabilidades y de los riesgos e impactos ambientales de los procesos y puestos de trabajo. 4.5 Planes y programas de formación y concientización en materia de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional y responsabilidades de trabajadoras y trabajadores. 4.6 Planes y programas de formación y concientización básica en aspectos de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional a las comunidades. 4. IMPLEMENTACIÓN Y OPERACIÓN 4.7 Canales y mecanismos de comunicación efectiva para estimular y capitalizar los aportes y experiencias de las trabajadoras y los trabajadores. 4.8 Notificación de los peligros y riesgos asociados a las instalaciones y puesto de trabajo a las trabajadoras y los trabajadores. 4.9 Procedimientos documentados y actualizados para la comunicación de las acciones preventivas y de control de los riesgos de los procesos a los contratistas, visitantes y comunidades vecinas. ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 30 ����� Menú Principal Indice manual Indice norma ANEXO D CAUSAS RAIZ ASOCIADAS AL SISTEMA SIR–PDVSA� REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI) (CONT.) REQUISITOS A VERIFICAR CAUSAS RAIZ ASOCIADAS AL SISTEMA SIR–PDVSA REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI) 4. IMPLEMENTACIÓN Y OPERACIÓN 4.10 Procedimientos documentados para la consulta por parte de los trabajadores y trabajadoras, delegados y delegadas de prevención en materia de seguridad, higiene y salud en el trabajo y en el ambiente. 4.11 Manual de gestión, política de seguridad, higiene y salud en el trabajo y ambiente, procedimientos, normas, leyes, registros y otros documentos necesarios para la gestión de los riesgos. 4.12 Procedimientos de trabajos disponibles, divulgados, implementados y actualizados, para las actividades operacionales, de mantenimiento y control, requeridos en los procesos. 4. IMPLEMENTACIÓN Y OPERACIÓN 4.13 Las acciones de control en prácticas de trabajo seguro, manejo del cambio, integridad de activos y revisión pre–arranque. Y OPERACIÓN (CONT.) 4.14 Acciones de control en el proceso de gestión de contratistas; evaluaciones de aptitud, evaluación de plan específico de seguridad industrial, higiene ocupacional y ambiente y evaluaciones de desempeño. 4.15 Especificaciones técnicas, selección, calidad, disponibilidad, mantenimiento y asignación de los equipos de protección personal de acuerdo a los riesgos de procesos y puestos de trabajo. 4.16 Planes y programas para la atención de respuestas y control de emergencias de acuerdo a los riesgos presentes en sus procesos y actividades. 4.17 Infraestructura, equipos, recursos y talento humano capacitado para cumplir con los planes y programas de respuesta y control de emergencia. 5. VERIFICACIÓN DEL SISTEMA 5.1 Procedimientos documentados para evaluaciones periódicas, seguimiento y medición del desempeño en Seguridad, Higiene y Salud en el Trabajo y Ambiente y de los requisitos legales. 5.2 Divulgación de los resultados registrados de las evaluaciones en materia de Seguridad, Higiene y Salud en el Trabajo y Ambiente. 5.3 Procedimientos documentados y aplicados para la investigación de desviaciones, incidentes, accidentes y enfermedades ocupacionales.../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 31 ����� Menú Principal Indice manual Indice norma ANEXO D CAUSAS RAIZ ASOCIADAS AL SISTEMA SIR–PDVSA� REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI) (CONT.) REQUISITOS A VERIFICAR CAUSAS RAIZ ASOCIADAS AL SISTEMA SIR–PDVSA REQUERIMIENTO INEXISTENTE, DEFICIENTE O INADECUADO (IOI) 5. VERIFICACIÓN DEL SISTEMA 5.4 Registro y divulgación de los resultados de estas investigaciones. DEL SISTEMA 5.5 Identificación de las acciones de comunicación necesarias para prevenir la ocurrencia de eventos asociados a las causas identificadas. 5.6 Registros para control de la implementación de acciones para prevenir la ocurrencia de accidentes. 5.7 Procedimientos documentados y divulgados para tratar las no conformidades y aplicar las acciones correctivas y preventivas. 5.8 Procedimientos para el control de los registros requeridos por el sistema SIR–PDVSA. 5.9 Procedimientos incluyen responsabilidades, competencias y requisitos para su planificación y realización, reporte de resultados y control de registros. 6. REVISION DEL SISTEMA 6.1 Revisiones en el sistema SIR–PDVSA relacionadas con los posibles cambios en los recursos materiales y financieros, así como en el alcance del mismo. 6.2 Decisiones y acciones relacionadas con posibles cambios en el desempeño y cumplimiento de la Política, Objetivos y Metas de Seguridad, Higiene y Salud en el Trabajo y Ambiente. 6.3 Comunicación y consulta de la revisión del sistema SIR–PDVSA. 6.4 Procedimientos para la divulgación y publicación de indicadores y evidencias sobre el cumplimiento de los requisitos del sistema SIR–PDVSA. 6.5 Elaboración y divulgación del informe de gestión del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo, de las Delegadas y los Delegados de Prevención y del Comité de Seguridad y Salud Laboral. Nota: Este Anexo contiene causas raíz típicas asociadas al Sistema SIR–PDVSA, cualquier otra causa raíz encontrada puede ser adicionada a dicho anexo. ../index.html indice_msi.htm CAUSA RAÍZ Presencia de aceite en el Piso del almacén Plan de mantenimiento general preventivo CAIDA DEL TRABAJADOR Factor Causal ¿Porqué? ¿Porqué? Evento: Accidente laboral con lesión de trabajador propio debido a una caida a un mismo nivel Lugar: Almacen de Materiales ¿Porqué? Montacarga con fuga de aceite Montacarga es sometido a mantenimiento Ausencia de Política de Procura Remplazo de sellos y empacaduras Componente fuera de especificación Falla del material antiresbalante instalado en el almacén Material almacenado con fuga de aceite Condiciones no apro- piadas del material Falla en la instalación del material ¿Porqué? ¿Porqué? Causa Raíz: Ausencia de Política de Procura que asegu- re que los respuestos de equipos y maquinarias cumplan con las especificaciones y estándares recomendados por los fabricantes. Uso de calzado de seguridad no apropiado REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 ����� Página 32 Menú Principal Indice manual Indice norma ANEXO E EJEMPLO DE ÁRBOL LÓGICO PARA DETERMINACIÓN DE CAUSAS RAÍZ ../index.html indice_msi.htm 1 A Símbolo E Todas las causas directamente abajo deben ser verdaderas para que el evento consecuente ocurra. Símbolo O Una o más causas directamente abajo deben ser verdaderas para que el evento consecuente ocurra. Símbolo O exclusivo Una y solamente una causa directamente abajo puede ser verdadera para que el evento consecuente ocurra. Símbolo E prioritário Todas las causas directamente abajo deben ser verdaderas y ocurrir en una determinada secuencia para que el evento consecuente ocurra. Utilizado para continuar el Árbol en otra página. Sub–evento – Causa Intermediaria Hipótesis: causa que aún no esta explicada o no verificada. Cambia para un rectangulo cuando es explicada/ verificada. FUENTE: Loss Prevention in Process Industies, Frank Lees REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 ����� Página 33 Menú Principal Indice manual Indice norma ANEXO E ÁJEMPLO DE ÁRBOL LÓGICO PARA DETERMINACIÓN DE CAUSAS RAÍZ (CONT.) ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 34 ����� Menú Principal Indice manual Indice norma ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES INFORMACIÓN GRÁFICA DEL ACCIDENTE / INCIDENTE Fecha del Accidente / Incidente: Planta: Descripción: Causa Raíz: Recomendaciones: 1. 2. 3. Lecciones AprendidasLecciones Aprendidas ../index.html indice_msi.htm REVISION FECHA MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ABR.131 PDVSA SI–S–22 Página 35 ����� Menú Principal Indice manual Indice norma ANEXO F FORMATO DE DIVULGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES (CONT.) Fecha de Información: _________________ Esquema de Información: CHARLA � PUBLICACIÓN EN CARTELERA � Asistentes: ../index.html indice_msi.htm
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