Resumen - Bioética - Segundo parcial

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SEGUNDO PARCIAL BIOÉTICA
SISTEMAS UNIVERSALES DE SALUD: RETOS Y DESAFÍOS (LAURELL)
INTRODUCCION
Actualmente hay un gran interés por la cobertura universal en salud. A su vez, hay un amplio consenso sobre la necesidad de realizar reformas a los sistemas de salud pero hay dos corrientes:
1. COMPETENCIA ADMINISTRADA (Enthoven) o PLURALISMO ESTRUCTURADO (Londoño y Frenk): proponen que hay que introducir la competencia y el mercado en este sector. Es la expresión en salud de la economía neoliberalista ya que introduce la mercantilización en este ámbito cuya importancia se explica por el alto PIB. Opta por el aseguramiento 
2. 
3. con múltiples administradores de fondos, compradores de servicios y proveedores. Enfatizan en el aseguramiento universal de la salud. Ej.: Chile, Colombia y México.
4. La otra corriente plantea el establecimiento de un sistema o servicio único y público de salud, sistema/servicio público: Se inspira en el estado social para garantizar el acceso. Propone la des mercantilización del ámbito salud y reivindica el papel redistributivo del Estado bajo la forma de prestaciones sociales. Ej.: Cuba, Brasil. 
Temas involucrados en el debate sobre los sistemas de salud:
a. Derecho a la salud y su garantía más allá de su reconocimiento legal y normativo.
b. Cobertura universal de la cual se desprende el acceso oportuno a los SdeS requeridos. 
c. Financiamiento de los SdeS universales centrado en el grado de pooling (mancomunación) de fondos como si fuera el único tema relevante. (plantea la existencia de coseguros, que el Estado no pague todo)
d. Quienes serían los administradores de los fondos de salud/compradores de servicios y los proveedores. Hay que dilucidar si serian públicos o privados.
e. Infraestructura y RRHH
Si bien hay que considerar la especificidad de cada país, los Servicios de Salud latinoamericanos tienen características en común:
· Sistemas segmentados o fragmentados
· Ministerio de Salud débil con poca capacidad regulatoria.
· Recursos físicos y humanos insuficientes.
· Desfinanciamiento
· Sector privado que crece rápidamente
DISYUNTIVA: Sistemas Únicos de Salud (SUS) o Aseguramiento Universal
	COMPONENTE
	SISTEMA UNICO DE SALUD
(salud como derecho)
	SEGURO DE SALUD
(base neoliberal)
	CONCEPCION BASICA DEL SISTEMA
	GARANTIA DEL DERECHO A LA SALUD
	Premisa. Hay problemas para hacerla realidad
	No necesariamente. Frecuente// lo restringe, niega o ignora.
	RELACION PUBLICO-PRIVADA
	Por naturaleza público. Pueden haber prestadores privados
	Se organiza con la lógica del seguro con separación de fx de financiamiento/compra de servicios, etc.
	ADMIN DE FONDOS Y FINANCIADOR
	Públicos
	Públicos y privados en competencia.
	REGULADOR
	Instancia interna
	Instancia externa pública.
	COBERTURA Y ACCESO
	COBERTURA POBLACIONAL UNIVERSAL
	Si, por definición
	En Latam no se ha logrado
	COBERTURA DE SERVICIOS
	En principio, todos los existentes
	Restringidos o amplios según pago
	ACCESO OPORTUNO A SERVICIOS, MEDICAMENTOS, ETC
	En principio sí. Existen obstáculos necesarios de remover.
	Según el diseño de los paquetes y los co pagos. Hay obstáculos a remover
	CARACTERISTICAS BASICAS
	MODELO DE ATENCION
	Integrado y escalonado sobre la educación, prevención y promoción.
	Centrado en la atención de la persona con incentivos al desempeño. Requiere estructura paralela.
	TIPO DE PLANEACION POSIBLE
	Planeación estratégica y nacional. Prioridades a mediano y largo plazo. 
	La pluralidad de prestadores dificulta planeación estratégica. Corto plazo
	INTERSECTORIALIDAD
	Ministerio de salud, parte del gabinete con acceso a otros sectores. Política social común con objetivos transversales
	Múltiples prestadores. Política gubernamental externa al sistema.
	FINANCIAMIENTO Y ADMINISTRACION DEL SISTEMA
	FUENTE
	Recurso publico
	Tri o bipartita: asegurado, estado, patrón
	ADMIN DEL FINANCIAMIENTO
	Sistema hacendario con transferencias presupuestales al SUS
	Sistemas complejos: múltiples administradores
	GRADO DE POOLING DE FONDOS Y RIESGOS
	Total.
	Depende del N° de fondos y administrativos. Requiere sistema de compensación.
	GASTO DE BOLSILLO
	Bajo
	Variable según cobertura médica y pagos obligatorios
	CONTROL DE COSTOS Y EFICIENCIA
	Regulación tecno, insumos y medicamentos
	Regulación difícil por múltiples prestadores
	EQUIDAD O IGUALDAD
	Alta. Requiere remover obstáculos vía planeación
	Variable en fx de los paquetes
	TRANSPARENCIA
	Sujeta a las reglas de los recursos públicos
	Involucra transacciones múltiples entre públicos y privados difícil de auditar. 
LOS SISTEMAS REALMENTE EXISTENTES 
1. EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL: Chile, Colombia y México.
a. CASO CHILE: pionero en el mundo. Tenía dos intenciones: 
i. Debilitar al Servicio Nacional de Salud.
ii. Favorecer la entrada del sector privado a la administración de los fondos de salud y en la prestación de el . 
Bajo la dictadura de Pinochet (1971) se estableció la obligatoriedad del seguro de salud (7% del ingreso de la persona asegurada). Se constituyeron dos sistemas paralelos de compradores de servicios. Los aseguradores tenían libertad de elegir a cual afiliarse. 
Los resultados más importantes fueron:
· El crecimiento acelerado de un sector privado asegurador y prestador muy rentable.
· Varios subsidios cruzados favorables al sector privado
· Debilitamiento y desfinanciamiento del sector público, 
· Desfinanciamiento de la salud pública y los prestadores públicos.
b. CASO COLOMBIA: perseguía el mismo fin que el modelo chileno pero intentando corregir sus errores. Buscaba abrir el mercado de salud a la empresa privada mediante la mercantilización y privatización con el modelo del pluralismo estructurado. 
La reforma fue exitosa y produjo un poderoso sector admin de los fondos de salud. Pero desde el punto de vista de la salud como derecho fue un fracaso.
c. CASO MEXICO: mantiene un sistema segmentado y fragmentado. Es un sistema que se encuentra entre el colombiano y el chileno. Busca:
· Lograr el aseguramiento universal en 7 años
· Garantizar acceso equitativo a los servicios
· Incrementar al 1% del PIB el gasto público para la población sin seg social laboral
· Disminuir el gasto de bolsillo.
Los incentivos de desempeño se basan en la atención a la persona y esto ha debilitado las acciones de salud pública. 
LOS SISTEMAS UNICOS Y PUBLICOS CON ACCESO UNIVERSAL
Los más avanzados en el tema son Brasil y Cuba. Esta política de salud está orientada a satisfacer las necesidades de salud. (Se basa en el derecho a la salud). Los países que eligen este modelo comparten algunas características políticas fundamentales: 
· Han pasado por un proceso constituyente que incluye como mandato constitucional la garantía del derecho a la salud. 
· Manejan una política social integral.
· Tienen gobiernos que emanan de una movilización popular. 
COMITES DE BIOETICA (MAGLIO, IGNACIO)
INTRODUCCION
Uno de los pilares que aseguran la sustentabilidad moral de la práctica médica y de la investigación, es la activa participación de los comités de bioética y de ética en investigación respectivamente.
Son herramientas esenciales para realizar reflexiones y recomendaciones ancladas en la prudencia. A pesar de su importancia, no resulta frecuente la consulta hacia los mismos.
ANTECEDENTES
Los Comités de Bioética (COB’s) han tenido una marcada influencia y desarrollo progresivo durante las últimas tres décadas. El constante influjo obedece a la necesidad de disponer de mecanismos de discusión racionales, democráticos y plurales sobre los dilemas de orden moral que se presentan en la práctica relacionadas a las ciencias de la vida y la salud. 
Primer antecedente: 1976 caso Quinlan
Comisiones nacionales de bioética: órganos designados por algún poder del Estado, colegiados, interdisciplinares, independientes, representativos de diferentes sensibilidades morales, con fines altruistas; cuya función consiste en emitir opiniones éticas no vinculantes acerca de problemas morales, jurídicos y sociales producidos por la investigación, experimentación y aplicaciónde nuevas tecnologías en el campo de las ciencias de la vida y la salud.
En Argentina, en 2016 se constituyó el Comité Nacional Asesor de Ética en Investigación.
COMITES DE BIOETICA
Las primeras iniciativas en nuestro país datan de 1984 en el Hospital de Clínicas de Buenos Aires y el Servicio de Neonatología del Hospital Italiano de Buenos Aires, y en 1987 del Centro Oncológico de Excelencia de la Fundación Mainetti. 
Las primeras referencias normativas se encuentran en la ley 24.742, en la provincia de Buenos Aires se sanciono el primer antecedente normativo provincial que establecía la necesidad de aprobación de las investigación por parte del COB, a través de la ley 11.044. En el ámbito de CABA se dictaron dos leyes locales que regulan los COBS y a los Comités de Ética en Investigación (CEIS). Las provincias tienen regulaciones propias. 
Internacionalmente existe gran cantidad de normas y recomendaciones sobre los COBS. El punto culmine se alcanzó en 2005 con la Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO: que estableció la necesidad de “crear, promover y apoyar comités de Ética independientes, pluridisciplinarios y pluralistas”
Funciones que se la DUBDH le confiere a los ⁷COBS:
a. Evaluar los problemas éticos, jurídicos, científicos y sociales pertinentes y relativos a los seres humanos.
b. Prestar asesoramiento sobre problemas éticos en contextos clínicos.
c. Evaluar los adelantos de la ciencia y la tecnología
d. Fomentar el debate, la educación y la sensibilización del público sobre la bioética.
OBJETIVO DE LOS COBS
Se constituyen con el propósito de deliberar y argumentar racionalmente sobre los dilemas de orden moral que se presentan en el campo de las ciencias de la vida y la salud, pensando siempre en la protección de la dignidad y derechos de las personas amparando el respeto por el derecho de los pacientes como también los intereses legítimos de las instituciones. 
Se instalan como una alternativa eficaz para fomentar vínculos terapéuticos saludables a partid de la defensa del paciente como sujeto moral autónomo y portador de derechos así como también apuntalar y acompañar las decisiones de los agentes de salud. 
COMPOSICIÓN DE LOS COBS
Están formados (ley 3302 CABA) por un grupo de profesionales y no profesionales relacionados al ámbito de la salud, del derecho, ciencias sociales y otros ámbitos relacionados a la bioética. Ningún integrante puede pertenecer a la estructura jerárquica del hospital. Debe asegurarse la representación etarea y de genero equitativamente. Cantidad de miembros: de 10 a 15.
DIFERENCIAS ENTRE COBS Y CEIS
	
	COMITES DE BIOETICA
	COMITES DE ETICA EN INVESTIGACION
	OBJETIVOS
	Deliberan y emiten recomendaciones en dilemas bioéticos
	Deliberan y toman decisiones mandatarias en estudios biomédicos
	
ACTIVIDAD
	Mínimamente regulados, no precisan autorización estatal para funcionar
	Están fuertemente regulados y en algunas jurisdicciones precisan autorización para funcionar.
AVANCES GENERADOS POR LOS COBS:
1. Disminución del índice de litigiosidad en las instituciones sanitarias, generando un ámbito adecuado de prevención y gestión de reclamos, en pos de la seguridad del paciente. 
2. Generación de estrategias de distribución equitativa de los recursos.
3. Reforzamiento de la confianza en el vínculo con el paciente y su entorno, así como la relación equipodesalud/institución.
4. Establecimiento de criterios uniformes y guías de buena práctica ético-legal.
5. Desarrollo de tareas educativas y de formación.
6. Promoción de la bioética en la construcción de la documentación medica sanitaria.
ESTRUCTURA, FUNCIONES Y PROCEDIMIENTOS.
Compuesto por profesionales y personas vinculadas y ajenas al ámbito de la salud. Cuenta con la presencia de médicos, enfermeros, trabajadores sociales, agentes administrativos, abogados, filósofos, antropólogos, etc.
La participación de representantes religiosos genera discusiones, ya que si el COB es una organización civil debería tener (si tiene) representantes de todos los cultos. 
La participación de los bioeticistas, plantea un problema ya que son pocos los expertos y el número de COBS los supera por mucho.
Donde no hay debate es en la imposibilidad de que los directivos o altos cargos jerárquicos de la institución participen. 
La participación de un representante de la comunidad genera conflictos. Hay que considerar quienes revisten dicha condición. Hay que tener en cuenta que representación comunitaria no es lo mismo que comunidad afectada. 
El COB debe mantener independencia funcional con los distintos estamentos institucionales. 
Los criterios de aceptación de los miembros deben sostenerse sobre la base de:
· antecedentes profesionales
· preocupación por el tema
· nivel de aceptación entre pares y pacientes
· entrenamiento en bioética
RESPONSABILIDAD DE LOS COMITES DE BIOETICA
Hay que diferenciar hipótesis de daños por acción y por omisión.
Nadie puede determinar si los comités pueden ser demandados. Hay que revisar la responsabilidad legal. Hay tres respuestas distintas que corresponden a tres referentes del derecho norteamericano: 
1. Irresponsabilidad e inmunidad de los comités (HARTZ): una de las cosas que se plantea es la intransferibilidad de la responsabilidad profesional. Es decir si un COB le da una recomendación a un médico, lo que este haga con eso es su responsabilidad. Por otro lado, si tuvieran riesgo de demanda judicial, esto cortaría la libertad de actuación y opinión. 
2. Responsabilidad por culpa grave, gran negligencia o total inhabilidad (SHAPIRO): esta es una postura intermedia. Los COBS solo responderán cuando sus acciones y/o omisiones se han producido de modo gravemente negligente con total desconocimiento y despreocupación del caso o por la omisión de errores inexcusables.
3. Responsabilidad por confianza y dependencia en la decisión clínica (COHEN): la fuerza moral de sus recomendaciones son vinculantes de hecho en todos los casos. Los COBS responderán en aquellos casos en los que los daños se encuentren causalmente relacionados con la actuación condicionada por sus acciones. 
En el ámbito local, la responsabilidad requiere la presencia de: 
· Acción
· Antijuricidad
· Factor de atribución (impericia, negligencia)
· Relación de causalidad
Para que exista la posibilidad de demandar al COB debe adjudicarse que la acción u omisión ha sido antijurídica, luego constatar la presencia de un factor de atribución y finalmente acreditar que todo esto está relacionado con el daño sufrido por el paciente. 
La determinación de quienes serán demandados depende:
1. Si el comité no adopto personería legal: sus miembros serán individualmente juzgados
2. Si el comité se constituyó como personería jurídica: será juzgado como tal.
COMITES ETICOS DE INVESTIGACION
Son encargados de aprobar los protocolos de los ensayos. A su vez, en Latam deben vigilar el proceso de implementación para asegurar que se protejan los DDHH de los participantes. 
Son contados los comités en la región que realizan esta tarea. La mayoría solo evalúa y aprueba protocolos.
PROTECCION DE LOS VOLUNTARIOS Y LA CALIDAD DE ENSAYOS: SISTEMAS DE CONTROL
Los estados tiene la responsabilidad de velar por quienes participan de estos ensayos. Internacionalmente se aprobaron códigos de ética y declaraciones para proteger a los participantes. Hay tres responsables de evitar errores voluntarios, asegurar que se reporten los errores, descubrir falsificación de datos etc.:
EJEMPLO DE LA FUNCION DE LA CEI: ensayo clínico COMPAS de la vacuna contra el neumococo de GlaxoSmithKline en 3 provincias del norte de Argentina. En dicho ensayo murieron 12 bebes y se comprobó que hubo un reclutamiento no ético de los participantes. La ANMAT multo a GlaxoSmithKline y a dos investigadores por:
· Incumplimiento de los criterios de inclusión.
· Incumplimiento de las normas de obtención de CI 
· Falta de documentación sobre participantes
· Omisión de análisis requeridos por el protocolo.
1. AGENCIAS REGULADORAS:
Autorizan los protocolos de los ensayos, tienenla obligación de inspeccionarlos, verificar que se cumplan las normas y que no se manipulen o falsifiquen los datos. Se sabe que en EEUU, la FDA no sabe lo que está pasando durante la implementación de los ensayos. Sin embargo, afirman que hay indicadores indirectos que permiten detectar fraudes. 
En Latam, las agencias supervisan con mayor frecuencia que la FDA pero estas son más administrativas que investigativas por eso es difícil que detecten errores y fraudes. La falta de recursos y las presiones de la industria son dos factores limitantes para las investigaciones. 
2. INDUSTRIA FARMACEUTICA: 
Lleva a cabo auditorias o contrata a terceros para que las hagan, no con el fin de respetar los DDHH o cumplir los principios de la ética. Para la industria es útil tener un conocimiento preciso de lo que sucede durante los ensayos, porque permite, manipulación de datos antes de presentar los documentos ante la FDA.
RAZONES PARA PROTEGER LA FALTA DE TRANSPARENCIA
El gasto en el desarrollo de medicamentos es muy alto, por lo que las empresas desean recuperar rápidamente el capital invertido. Worst pills, best pills de Public Citizen (una organización sin fines de lucro) con un grupo experto en el tema recomienda que no se usen medicamentos hasta siete años desde que se haya comercializado su uso. Es el tiempo que se considera necesario para que muchas personas hayan utilizado el medicamento y se conozca con mayor precisión su perfil riesgo/beneficio. Esto afirma que los ensayos clínicos no son seguros. El problema es si todos siguieran esta recomendación.
Para las farmacéuticas, retirar un producto del mercado se basa en un análisis de costos. Los aspectos éticos y los DDHH no son preponderantes y muchas veces no entran en la ecuación. La mayoría de los juicios contra farmacéuticas son juicios civiles. 
JUSTIFICACION Y RESULTADOS DE LA FALTA DE TRANSPARENCIA
Esta información recabada por los sistemas de control no es accesible para los ciudadanos. La industria lo justifica por la necesidad de proteger secretos industriales. Principalmente se cuidan de que otras farmacéuticas les roben información sobre los medicamentos. La falta de transparencia corresponde a la necesidad de encubrir actuaciones cuyo conocimiento podría abortar o retrasar un ensayo, por ejemplo:
· Los participantes no han dado su consentimiento informado y libre
· Se han falsificado consentimientos
· Se han manipulado datos
· Un médico ha violado un principio ético al recomendar o incluso exigir a un paciente que participe solo porque el recibirá una recompensa económica por cada paciente que participe. 
El prestigio de la industria y de los investigadores también puede ser cuestionado si se revelan datos.
BENEFICIOS DE LOS ENSAYOS CLINICOS
Siempre debe justificarse un ensayo por el beneficio que puede aportar. La industria farmacéutica asegura que los ensayos clínicos benefician a los países de bajos y medianos ingresos y también porque ayudan a desarrollar su capacidad de investigación. También añaden que el desarrollo de medicamentos beneficia a la humanidad.
Sin embargo, sabemos que la generación de riqueza es un fin económico que no justifica la experimentación clínica en humanos. 
Se llegó a la conclusión en Latam, de que a los investigadores que trabajan en los ensayos clínicos no es correcto llamarlos investigadores porque su trabajo se limita a recolectar datos siguiendo instrucciones muy específicas establecidas en un protocolo creado por investigadores de otro país.
CONCLUSION
Hay que reconocer que los ensayos clínicos han hecho posible la comercialización de medicamentos que han beneficiado la humanidad, pero no se puede negar que algunos tiene finalidad meramente económica. 
Los ensayos clínicos que vienen diseñados de afuera y son analizados por las compañias transnacionales no son la mejor manera de capacitar científicos. Hay que apoyar a los científicos para que hagan protocolos que sirvan para las enfermedades locales. 
En las dicotomías ciencia/negocio riesgo/beneficio, los ensayos clínicos son más negocio que ciencia, y para los participantes hay más riesgos que beneficios. La exportación de los ensayos clínicos a países de bajos y medianos ingresos sirve para incrementar el negocio y trasladar los riesgos a los pobres del mundo. 
Comités de ética de investigación: (power)
Comités que tienen por finalidad velar por los derechos, seguridad y bienestar de los seres humanos que participan de investigaciones, así como por la calidad científica de la investigación en salud.
58.- Investigaciones en seres humanos,(…) sólo puede ser realizada si se cumple con los siguientes requisitos: (…)
INC. C) contar con la aprobación previa de un comité acreditado de evaluación de ética en la Investigación
59.- Consentimiento Informado
El Comité de Ética en Investigación  del Instituto Nacional de Salud Pública es un organismo formado por un grupo de investigadores de distintas disciplinas, miembros de la comunidad, y miembros externos, con el objetivo de garantizar el bienestar y los derechos de los sujetos humanos participantes en los proyectos de investigación
El objetivo de los Comités de Ética en Investigación es de supervisar, asesorar ante una consulta, educar moralmente y crear un saber profesional. Su nacimiento no es para sancionar o castigar conductas. Deberá tener autoridad para aprobar, solicitar, modificar e incluso rechazar un protocolo que se efectúe en seres humanos, brindando garantía a los sujetos debidamente protegidos. Están normalmente regulados por la ley, orientados a buenas prácticas clínicas e investigación. 
Los comités de ética de ensayos clínicos, realizan el control de la calidad científica y asientan su responsabilidad en:
· Poner de manifiesto los efectos farmacológicos. 
· Establecer eficacia en indicaciones terapéuticas, profilácticas y diagnósticas.
· Conocer las reacciones adversas y determinar las seguridades.
DERECHOS DE LOS PACIENTES (GARAY OSCAR ERNESTO)
Orígenes del concepto
Son los derechos subjetivos de la persona humana relacionados con su estado de salud-enfermedad. Se originaron gradualmente a partir de las ideas del liberalismo político (se valoró principalmente el principio de autonomía), el movimiento en pro de los derechos civiles, el desarrollo de la democracia participativa, el progreso del derecho internacional de los derechos humanos y el auge de la bioética confluye para que se tuviera en cuenta la necesidad de formular lo derechos de los pacientes.
Antecedente: carta de derechos del paciente, elaborada por la Asociación Americana de Hospitales (1973)
La Asociación Médica Mundial en 1981 expidió la Declaración de Lisboa-Portugal sobre los derechos de los pacientes (actualizada en 1995 y revisada en 1995). En 2005 en el derecho nacional se aplican normas pertinentes del CCyC y lo establecido por la ley 26.529 de Derecho de los Pacientes.
Esta necesidad de legislar sobre derecho de los pacientes se extendió primero a Europa, y después a América. En Argentina, las primeras provincias en legislar al respecto fueron: Río Negro, Formosa, Tucumán, Neuquén y Chaco. 
La Asociación Médica Argentina a través de su Código de Ética para el Equipo de Salud (2001-2011) trata sobre “Los derechos y deberes de los pacientes” (cap 5) 
Siglo XX: pacientes sin derechos.
Desde siempre la ética médica estuvo centrada en el medico, el paciente era considerado un incompetente moral. En el siglo XX, occidente adoptaba la democracia y reconocía los derechos humanos. En cambio la medicina, la ética médica, seguía aferrada a su concepto hipocrático-paternalista. La sociedad argentina se expresaba culturalmente bajo el paternalismo, el patriarcado y el autoritarismo. La mujer estaba detrás del varón, quien era el sujeto de derecho en sí. El Código de Ética de la Confederación no Medica de la República Argentina (COMRA, 1955) contenía la filosofía hipocrática paternalista: RMP paternalista y vertical, el medico decidía por sí mismo y por el paciente. El marco cultural hacía imposible pensar que se reconocierenlos derechos de los pacientes.
LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES EN EL SIGLO XXI.
La sociedad mutó:
· Se transformó en un colectivo social más democrático, pluralista e igualitario 
· Se define como diversa y pluricultural. 
· En ella caben todas las etnias, opciones de vida, características personales, etc.
· Acepta la diferencia.
· Promueve la inclusión social.
· Deja atrás el patriarcado, se hace feminista ♥
· Los derechos humanos son de la persona considerada como: “substancia racional, portadora de dignidad y libertad.”
· El CCyC tiene como objeto central la regulación de la protección de la persona. 
LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES.
1. DERECHO A LA DIGNIDAD, LA VIDA Y LA SALUD. 
a. La dignidad es un estado o condición inherente, calidad ontológica de un ser humano. El ser humano no es dignidad, sino que posee dignidad. El reconocimiento de esto, establece la inviolabilidad de la persona asegurando su integridad externa e interna. Se impone la necesidad de considerar las personas como sujetos no como objetos. 
“El paciente tiene derecho al trato digno y respetuoso” (art 2° inc. b] ley 26.529)
b. Cuando hablamos de derecho a la vida, hablamos de un derecho humano fundamental. El concepto abarca el derecho a vivir y a conservar la vida.
c. Como correlativo de esto tenemos el derecho a la salud y a la integridad física del hombre y de estos se desprende el derecho a la asistencia sanitaria.
2. DERECHO A LA INFORMACION Y A LA EDUCACION 
a. El paciente tiene derecho a recibir información sobre su persona registrada en el historial médico y al estar totalmente informado sobre su salud inclusive los aspectos médicos de su condición. Excepcionalmente se puede retener esa información cuando haya una buena razón para creer que esa info representaría un riesgo para su vida o la de terceros. El paciente también tiene derecho a no ser informado si así lo quisiera a menos que lo exija la protección de otra persona.
b. Es deber del equipo de salud cooperar con autoridades sanitarias para proteger el derecho a la educación sobre la salud y servicios de salud.
3. DERECHO A LA INTIMIDAD, LA CONFIDENCIALIDAD, Y LA VERDAD. 
a. El principio de intimidad ampara el derecho a ser dejado a solas, a velar y a excluir miradas de terceros, la interioridad, los pensamientos, el núcleo central de la personalidad.
b. La confidencialidad reside en los datos que una persona brinda a otra en la creencia que los mismos serán resguardados. Es quebrantada cuando se los revela a terceros sin causas justas. “El paciente tiene derecho a la confidencialidad” (art 2° inc. d] ley 26.529) Su contracara es el secreto profesional. 
c. El paciente tiene derecho a que los profesionales de la salud se relacionen con el principio bioético de veracidad. La dignidad del paciente se respeta cuando se le informa en forma completa, adecuada y conforme a la verdad. 
4. DERECHO A LA AUTODETERMINACION
a. El paciente tiene derecho a tomar decisiones libremente en relación con su persona. El medico informara sobre las consecuencias de dicha decisión. El paciente debe entender el propósito de cada examen, y que significa cada diagnostico que se le es dado. También tiene derecho a negarse a participar en la enseñanza médica o la investigación. 
b. Si el paciente esta inconsciente se debe obtener el consentimiento de un representante legal. SI no dispone de uno, se debe suponer el consentimiento del paciente sobre lo expresado previamente. Sin embargo, el médico siempre debe tratar de salvarle la vida a un paciente inconsciente que ha intentado suicidarse. 
c. El paciente legalmente incapacitado (NNyA por ej.) necesita un representante legal, pero también debe participar de la toma de decisiones al máximo que lo permita su capacidad. También tiene derecho a prohibir la entrega de información a su representante legal. Si un representante legal prohíbe un tratamiento que según el médico es mejor para el paciente, el médico debe apelar a esa decisión en la institución legalmente pertinente. 
5. DERECHO A UNA ATENCION MÉDICA APROPIADA Y DE CALIDAD.
a. La atención médica debe ser la adecuada a la enfermedad. El paciente siempre tiene derecho a un servicio médico profesional, institucional, ético e idóneo. 
b. Derecho a la atención medica de calidad: está vinculado a la satisfacción de las necesidades del paciente y su entorno familiar y la sociedad como totalidad.
c. Derecho a ser atendido por un médico que el paciente sepa que tiene libertad para dar una opinión clínica y ética sin ninguna interferencia exterior 
d. Derecho del paciente a ser tratado respetando sus mejores intereses.
e. Derecho a que la seguridad de la calidad sea siempre parte de la atención médica
f. Derecho a una atención médica continua
g. Derecho a recibir una derivación a otro centro de salud que pueda atender su problema.
h. Derecho a elegir y/o cambiar libremente su médico y/o institución.
i. Derecho a la segunda opinión
6. DERECHO A LA ASISTENCIA ESPIRITUAL Y MORAL Y A UNA MUERTE DIGNA.
a. La declaración de Lisboa estableció “el paciente tiene derecho de recibir o rechazar la asistencia espiritual y moral, inclusive la de un ministro de una religión apropiada”
b. El derecho a una muerte digna está directamente vinculado con la atención médica al paciente terminal y con eutanasia.
DECLARACION UNIVERSAL SOBRE BIOETICA Y DDHH (DUBDH) ONU, 2005 (GARRAFA, VOLNEI) 
INTRODUCCION
A partir del contexto de descubrimientos y cambios sociales que se experimentó a fines del siglo XX y principios del siglo XXI, surgió la necesidad de que la sociedad y sus organismos representativos empezaran a pensar en referenciales universales fundamentados en valores éticos comunes, capacitados a orientar y controlar el progreso tecno-científico así como las transformaciones sociales derivadas de todo ese marco referencial. 
En ese contexto, en 1993, se crea en el seno de la UNESCO, el Programa de la Ética de la Ciencia y la Tecnología cuyo objetivo sería construir fundamentos normativos no vinculantes capacitados para proporcionar referencias internacionales para el enfrentamiento de los conflictos éticos.
A partir de esta iniciativa, se construyeron documentos de amplitud mundial con base en tres ejes principales que componen las funciones centrales de la misma: informativo, normativo y educativo. 
Para que los objetivos pudieran ser desarrollados se organización dos organismos internos a la UNESCO:
1. Comité Internacional de Bioética (CIB): compuesto por 36 expertos de diferentes países. Su función es identificar y discutir las cuestiones y problemas éticos más presentes en el contexto internacional. 
2. Comité Intergubernamental de Bioética (CIGB): compuesto por representantes de los Estados miembros de la UNESCO. Su función es evaluar, revisar y homologar las propuestas normativas construidas por el CIB.
Como producto de las actividades y acciones de los dos comités, hasta ahora se promulgaron tres declaraciones:
a. Declaración Universal del Genoma Humano y los Derechos Humanos (1997)
b. Declaración Internacional sobre los Datos Genéticos Humanos (2003)
c. Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (2005)
CONTEXTO HISTORICO DE CONSTRUCCION DE LA DUBDH
Estuvo desde su inicio (2003) bajo la responsabilidad del CIB. Se encargó a Berlinguer (Italia) y de Castro (Filipinas), elaborar el primer borrador.
En la sesión de Enero 2005 en Paris, con participación del CIB, CIGB y observadores. Había dos grupos: uno defendía un documento básicamente técnico, y otro quería que incluyera medidas sanitarias, sociales, etc. involucradas con la vida humana. 
CONTENIDO DE LA DUBDH
· Reconociendo que los problemas éticos suscitados por los rápidos adelantos de la ciencia y de sus aplicaciones tecnológicas deben examinarse teniendo en cuenta no sólo el respeto debido a la dignidad de la persona humana, sino también el respeto universal y la observancia de los derechos humanos y las libertades fundamentales,
· Resolviendo que es necesario y conveniente que la comunidad internacional establezca principios universalesque sirvan de fundamento para una respuesta de la humanidad a los dilemas y controversias cada vez numerosos que la ciencia y la tecnología plantean a la especie humana y al medio ambiente,
· Reconociendo que esta Declaración se habrá de entender de modo compatible con el derecho internacional y las legislaciones nacionales de conformidad con el derecho relativo a los derechos humanos,
· Reconociendo que, gracias a la libertad de la ciencia y la investigación, los adelantos científicos y tecnológicos han reportado, y pueden reportar, grandes beneficios a la especie humana, por ejemplo aumentando la esperanza de vida y mejorando la calidad de vida, y destacando que esos adelantos deben procurar siempre promover el bienestar de cada individuo, familia, grupo o comunidad y de la especie humana en su conjunto, en el reconocimiento de la dignidad de la persona humana y en el respeto universal y la observancia de los derechos humanos y las libertades fundamentales.
· Reconociendo que la salud no depende únicamente de los progresos de la investigación científica y tecnológica sino también de factores psicosociales y culturales.
· Reconociendo asimismo que las decisiones relativas a las cuestiones éticas relacionadas con la medicina, las ciencias de la vida y las tecnologías conexas pueden tener repercusiones en los individuos, familias, grupos o comunidades y en la especie humana en su conjunto.
· Teniendo presente también que la identidad de una persona comprende dimensiones biológicas, psicológicas, sociales, culturales y espirituales.
· Convencida de que la sensibilidad moral y la reflexión ética deberían ser parte integrante del proceso de desarrollo científico y tecnológico y de que la bioética debería desempeñar un papel predominante en las decisiones que han de tomarse ante los problemas que suscita ese desarrollo,
· Considerando que es conveniente elaborar nuevos enfoques de la responsabilidad social para garantizar que el progreso de la ciencia y la tecnología contribuye a la justicia y la equidad y sirve el interés de la humanidad.
· Destacando la necesidad de reforzar la cooperación internacional en el ámbito de la bioética, teniendo en cuenta en particular las necesidades específicas de los países en desarrollo, las comunidades indígenas y las poblaciones vulnerables.
· Considerando que todos los seres humanos, sin distinción alguna, deberían disfrutar de las mismas normas éticas elevadas en la investigación relativa a la medicina y las ciencias de la vida.
· Proclama los siguientes principios y aprueba la presente Declaración.
CONSIDERACIONES FINALES
Es el documento público más importante producido colectivamente sobre la bioética en el siglo XXI. Es considerado jurídicamente como norma no vinculante, o sea, no tiene poder legal/formal en el ámbito del derecho internacional relativo a los derechos humanos. En este sentido, es indispensable que los países interesados en sus preceptos, tomen la iniciativa de aprovechar las líneas básicas de su cuerpo de ideas para construir legislaciones adecuadas a su realidad e intereses. 
ARTICULOS DEL CCYC RELACIONADOS CON LA BIOETICA Y LA SALUD (PROV NQN, MACIAS)
ART 1- Fuentes y aplicación. Los casos en que este código rige deben ser resueltos según leyes que resulten aplicables conforme con la CN y los tratados de DDHH que la republica sea parte. 
ART 2- Interpretación. 
ART 17- Derechos sobre el cuerpo humano. No tienen valor comercial sino afectivo, terapéutico, humanitario, etc. y solo pueden ser disponibles por su titular.
ART 19- Comienzo de la existencia. La existencia de la persona humana comienza en la concepción. Embrión no implantado no es persona humana.
ART 21- Nacimiento con vida. Los derechos y obligaciones valen si nace con vida. Si nace sin vida se considera que la persona nunca existió.
ART 22- Capacidad de derecho. Toda persona humana goza de aptitud para ser titular de derechos y deberes jurídicos. La ley puede limitar esto.
ART 23- Capacidad de ejercicio. Toda persona humana puede ejercer sus derechos por sí misma, excepto limitaciones previstas en este código y en una sentencia judicial.
ART 25- Menor de edad y adolescente. Menor de edad: -18 años. Adolescente: +13 años; -18 años.
ART 26- Ejercicio de los derechos por la persona menor de edad. Ejerce sus derechos a través de su representante legales. Puede ejercer actos que su madurez le permita.
ART 31- Reglas generales. La restricción al ejercicio de la capacidad jurídica se rige por las siguientes reglas generales: 
a. La capacidad general de ejercicio de la persona se presume aun cuando este internada
b. Las limitaciones de la capacidad son de carácter excepcional y se imponen siempre en beneficio de la persona.
c. La intervención estatal tiene siempre carácter interdisciplinario
d. La persona tiene derecho a recibir información adecuada para su comprensión
e. La persona tiene derecho a participar en el proceso judicial con asistencia letrada
f. Deben priorizarse las alternativas terapéuticas menos restrictivas de los derechos y libertades.
ART 32- Persona con capacidad restringida t con incapacidad. El juez puede restringir la capacidad para determinados actos de aquellos que considere inepto.
ART 51- Inviolabilidad de la persona humana. 
ART 52- Afectaciones a la dignidad. La persona lesionada de cualquier manera en su dignidad puede reclamar la prevención y reparación de los daños sufridos.
ART 53- Derecho a la imagen. Para captar o reproducir la imagen o la voz de una persona es necesario su consentimiento.
ART 54- Actos peligrosos. No es exigible el cumplimiento del contrato que tiene por objeto la realización de actos peligrosos para la vida o la integridad de una persona.
ART 56- Actos de disposición sobre el propio cuerpo. Están prohibidos este tipo de actos que ocasiones una disminución permanente de su integridad o resulten contrarios a la ley, la moral o las buenas costumbres, excepto que sean requeridos para el mejoramiento de la salud de la persona.
ART 57- Prácticas prohibidas. Prohibida toda practica destinada a producir una alteración genética del embrión que se transmita a su descendencia. 
ART 58 Investigaciones en seres humanos. Solo puede ser realizada si cumple los siguientes requisitos:
a. Describir claramente el proyecto y el método que se aplicara en el protocolo.
b. Ser realizada por personas con formación apropiada
c. Contar con la aprobación previa de un CEI.
d. Contar con la autorización previa del organismo público correspondiente
e. Estar fundamentada en una cuidadosa comparación riesgo/beneficio
f. Contar con el consentimiento previo, libre, informado, escrito y especifico de la persona participante
g. No implicar al paciente en demasiados riesgos
h. Resguardar la intimidad del participante
i. Asegurar que tengan acceso a atención medica si lo requiriesen
j. Asegurar disponibilidad y acceso a los tratamientos que la investigación haya demostrado beneficiosos. 
ART 59- CI es la voluntad expresada del paciente respecto a:
a. Su estado de salud
b. El procedimiento propuesto
c. Los beneficios esperados
d. Los riesgos, molestias, y efectos adversos previsibles
e. Especificación de procedimientos alternativos con sus riesgos y beneficios.
f. Consecuencias de la no realización del procedimiento
g. Derecho a rechazar procedimientos quirúrgicos, de reanimación, o desproporcionados cuya única misión sea prologar la vida en un estado de sufrimiento innecesario.
h. Derecho a recibí cuidados paliativos integrales
Ninguna persona con discapacidad puede ser sometida a investigaciones en salud sin su consentimiento.
ART 60- Directivas medicas anticipadas. La persona plenamente capaz puede anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsión de su propia incapacidad. 
ART 61- Exequias. La persona plenamente capaz puede disponer el modo y circunstancias de sus exequias e inhumación, así como la dación de todo o parte del cadáver con fines terapéuticos, científicos, pedagógicos o de índole similar. 
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ENEL CCYCN YEN LA LEY 26.529 DE DERECHOS DEL PACIENTE (CIRUZZI, M)
El nuevo código trae a mención el principio de dignidad. Es un concepto polisémico difícil de definir. Lo cierto es que se trata de una noción que permite otorgar un sustrato mínimo común que atraviesa la medicina, el derecho y la filosofía. Es un valor caro a la comunidad occidental, fundante de nuestro sistema jurídico.
El CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI) es el acto por el cual un paciente brinda su conformidad o rechazo con la indicación o propuesta médica, luego de recibir información completa, adecuada, clara y precisa acerca del dx, el mejor tratamiento disponible, alternativas terapéuticas, beneficios y riesgos esperados y pronóstico. Concreta el principio de autonomía. 
La toma de decisiones no es un proceso lineal, exclusivamente racional y razonable. Nuestra decisiones están impregnadas por nuestras consideraciones subjetivas, cultura, miedo temores, sentimientos y emociones. Por ello se considera que el propio sujeto es quien está en mejores condiciones para decidir. 
En cuanto a la regulación de los actos de disposición sobre el propio cuerpo, la norma es la prohibición de aquellos actos que ocasionen una disminución permanente de su integridad o sean contrarios a la ley y la moral excepto aquellos con fines terapéuticos o donación de órganos. 
El CI recibe regulación específica en los art 58 y 59 del CCyC. Por otra parte se terminan regulando de manera similar dos situaciones bioéticas totalmente distintas: el consentimiento para asistencia médica y el consentimiento para prácticas de investigación científica.
Bioeticamente, cada uno de ellos tiene una regulación específica que no puede confundirse:
· En la RELACION ASISTENCIAL, el foco es puesto en el paciente, la recuperación de su salud, la cura de su enfermedad y el tratamiento. 
· En la INVESTIGACION EN SERES HUMANOS, el objetivo fundamental es la búsqueda e incorporación de nuevos conocimientos para producir un bien en el paciente. 
Sus premisas son distintas y sus resguardos también. Lamentablemente, el CCyC confunde ambos términos. La negativa a un tratamiento en un paciente adulto plenamente capaz es soberana y no está sujeta a ninguna condición. Una cosa es el derecho del paciente a realizar un tratamiento y otra es la decisión de adecuar el esfuerzo terapéutico. El peso de la carga de la toma de las decisiones siempre cae sobre el equipo de salud. 
El CI, por norma, es verbal, salvo en los casos que se necesite su expresión por escrito (internación, operaciones o revocación del mismo por ejemplo). Conforme la LDP el enfermo puede rechazar los tratamientos médicos con o sin expresión de causa. Es cierto que en una buena RMP el medico tratara de entender el porqué de su decisión y querrá corroborar que le paciente lo comprendió bien y está ejerciendo de manera correcta su derecho a la autonomía. La experiencia indica que generalmente el paciente rechaza el tratamiento cuando no entiende y/o hace una mala apreciación de la explicación brindada. 
Hay dos excepciones legales al CI:
1. Situaciones de grave riesgo para la salud publica
2. Situaciones de emergencia donde la vida del paciente este en juego y no sea posible tener su CI.
Una vez estabilizado el paciente se reevaluara la situación. Por otro lado, la salud pública es un bien jurídico que autoriza la restricción legal de ciertos derechos individuales.
El CI no tiene consideración de la autonomía progresiva de los NNyA y los excluye, en este punto, de la LDP.
Si se impone la obtención del CI para la exposición de un caso con fines académicos. Su identidad será disimulada, y sus características cambiadas para no permitir su identificación. 
LA MALA EDUCACION: LA VIOLACION SISTEMATICA DEL SECRETO MEDICO EN ARGENTINA (IGLESIAS, A)
La violación del SM es una transgresión a un deber moral y un ilícito penal en Argentina. Sin embargo se registran muchos casos en los que el medico viola el SM para denunciar penalmente a sus pacientes. Este fenómeno presume ser consecuencia de severas deficiencias en la educación médica.
INTRODUCCION
El SM posee fuertes raíces históricas en la cultura occidental. Su antecedente histórico es el juramento atribuido a Hipócrates adaptado a la actualidad por la Asociación Medica Mundial en la Declaración de Ginebra de 1948 “Guardar y respetar los secretos confiados a mí, incluso después de fallecer el paciente”. La OMS lo define como la obligación de proteger la información del paciente y no divulgarla sin autorización. 
NOCIONES SOBRE EL DEBER DE CONFIDENCIALIDAD
La asistencia sanitaria, al tratar con la vida y ser una actividad de mayor interés social, tiene una regulación de su ejercicio con un destacado componente ético. El SM es un deber ético tanto en la asistencia, como en la investigación médica. Se dan casos especialmente complejos en relación con el deber de confidencialidad en el caso de los menores. La responsabilidad paterna entraña el deber de tomar decisiones sobre el cuidado de los NNyA por lo que requiere que sus representantes tengan acceso a la información clínica confidencial del menor. 
En tanto con los adolescentes el Art 26 del CCyC, representa un avance significativo al disponer que a partir de los 16 años puede tomar decisiones sobre su salud como si fuera un adulto y a partir de los 13 puede decidir por sí respecto de tratamientos no invasivos, lo que limita la participación de los padres y la violación del SM. 
PRINCIPIOS ETICOS EN EL CAMPO DE LA SALUD
Se tienen en cuenta los principios prima facie:
1. Principio de respeto a la autonomía
2. Principio d
3. e no maleficencia
4. Principio de beneficencia
5. Principio de justicia.
SOBRE LOS DILEMAS MORALES
Se acepta la posibilidad de que se verifiquen dilemas morales cuando estos principios entran en conflictos. Puede ser que no exista una única solución correcta, por lo que elaboraron una nómina de acciones que podría justificar apartarse de un principio prima facie:
1. Las razones que justifiquen la norma vencedora deben ser mejores que las que justifiquen la norma infringida
2. Existe posibilidades realistas de alcanzar el objetivo moral que justifica la infracción
3. No existen acciones alternativas moralmente preferibles
4. La infracción seleccionada es la más leve, proporcional al objetivo principal del acto y el agente intenta minimizar los efectos negativos de la infracción.
FUNDAMENTOS MORALES DEL SECRETO PROFESIONAL. 
a. El deber de confidencialidad deriva del principio de autonomía. Es decir que la confidencialidad es un instrumento de este principio, ya que es una garantía de la no intromisión de terceros en la toma de decisiones. 
b. La información privada del paciente es relativa a su intimidad lo que deriva en su dignidad también. 
c. El vínculo médico paciente tiene una promesa implícita de confidencialidad: deber de fidelidad.
Desde una visión consecuencialista, cuando un médico viola la confidencialidad produce un daño individual pero también un daño social porque los pacientes pierden confianza en ellos. En efecto, teniendo en cuenta las consecuencias generales: mantener la confidencialidad como deber absoluto, redundaría en un mayor beneficio para toda la sociedad. Por otro lado Beauchamp y Childress sostienen que la beneficencia especifica prevalece por sobre la beneficencia general. Llevado a un enfoque utilitarista cometer un mal menor para prevenir un mal mayor es correcto. 
¿Está justificada la desobediencia al derecho cuando este no es acorde con la moral personal del ciudadano? Hay una contradicción entre deber jurídico y moral, implica asumir dos compromisos éticos independientes entre sí:
1. Hay una respuesta objetiva a la pregunta acerca de que es lo que debe hacerse desde un punto de vista moral.
2. Es posible para los sujetos acceder al conocimiento de ese dominio moral objetivo. 
En USA, los profesionales de la salud son reacios a violar el secreto profesional. En Argentina, ocurre con demasiada frecuencia que los médicos denuncien a sus pacientes con el afán de castigar al autorde un delito ya consumado. Aquí son los jueces de los TSJ lo que sistemáticamente deben anular las actuaciones judiciales llevadas adelante a partir de pruebas obtenidas ilegalmente.
Entre los médicos se ha instalado el mito de que tienen la obligación de denunciar cualquier delito de acción pública de que tengan conocimiento y que en caso de duda es preferible denunciar porque si no, se exponen a ser enjuiciados por encubrimiento. En estos postulados encontramos errores:
1. EN EL PLANO ETICO. Hay que recordar que la confidencialidad no es un deber del médico sino un derecho del paciente. 
2. EN EL PLANO JURIDICO:
a. Bajo ningún punto de vista el medico está obligado a violar el SM
b. Ningún juez tiene autoridad para relevar al médico del deber de guardar el SM.
c. Si el medico no denuncia a su paciente, no le cae el delito de encubrimiento. 
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ACTOS MÉDICOS E INVESTIGACIONES EN SALUD (LAMM, E)
INTRODUCCIÓN Y FUENTES
El CCyC expresa la figura del CI estableciendo:
ART 59 – Consentimiento informado para actos médicos e investigaciones en salud. Es la voluntad expresada del paciente respecto a:
a. Su estado de salud
b. El procedimiento propuesto
c. Los beneficios esperados
d. Los riesgos, molestias, y efectos adversos previsibles
e. Especificación de procedimientos alternativos con sus riesgos y beneficios.
f. Consecuencias de la no realización del procedimiento
g. Derecho a rechazar procedimientos quirúrgicos, de reanimación, o desproporcionados cuya única misión sea prolongar la vida en un estado de sufrimiento innecesario.
h. Derecho a recibir cuidados paliativos integrales
L a finalidad principal de los documentos de consentimiento informado es, entonces, favorecer la participación de las personas en el proceso asistencial que les atañe y promover su corresponsabilidad en la toma de decisiones clínicas.
No es lo mismo un CI para la atención sanitaria que para la investigación médica. 
El CI en principio, es un acto no formal. 
Expresa el derecho del paciente a recibir información y el derecho a no recibirla si así lo deseara. 
Regula expresamente el CI por representación en casos de:
a. Pacientes con incapacidad
b. Aquellas personas incapaces de dar su CI por su estado psíquico o físico.
c. Los menores de edad (tener en cuenta el concepto de menor de edad, niñx y adolescente)
EXCEPCIONES AL CI
1. Que la persona no pueda expresar su voluntad y no la haya anticipado.
2. Que no exista persona que pueda entregar el CI por representación 
3. Que la situación sea urgente.
4. Que la actuación tenga por objetivo evitar un mal al paciente.
PROTOCOLO PROVINCIAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE PERSONAS CON DERECHO A LA INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO (MAISLER, C)
MARCO ÉTICO
Los DDHH son la expresión de un consenso social construido históricamente, fundado en un núcleo de valores universales y que reflejan el respeto por la dignidad de todas las personas. Representan un modelo de consenso para una sociedad pluricultural. 
Con este marco, la atención sanitaria significa el respeto a la dignidad de las personas que se refleja cumpliendo con la obligación de brindar atención que permita el ejercicio pleno de sus derechos como pacientes:
1. DERECHO A LA AUTONOMIA: refiere a que las personas tienen la aptitud y capacidad de tomar decisiones acerca de la propia vida. Solamente la persona involucrada tiene derecho a tomar decisiones sobre sí mismo. El médico debe respetar los deseos del paciente y alentarle a que tome sus propias decisiones. 
Los agentes de salud deben propiciar las condiciones para que la mujer pueda tomar una decisión autónoma, como brindar información veraz, clara y precisa acerca de las opciones y los riesgos involucrados en su caso, circunstancias que la hacen más vulnerable, dando espacio para FAQ. En función de todo esto, cada paciente tomara una decisión particular y propia. Si el medico oculta información o la provee de forma parcial o inadecuada, impide que se tome una decisión autónoma.
2. DERECHO A LA ATENCION SANITARIA DE CALIDAD: los servicios para la ILE deben ser:
a. Accesibles: no deben interponerse obstáculos medico burocráticos o judiciales.
b. Oportunos: los servicios para ILE deben prestarse en el momento en que las personas en condiciones de requerirlos lo soliciten. La interrupción debe ser practicada por el equipo de salud sin intervención judicial. El desconocimiento por parte de los agentes de salud llevo a condicionar la realización de la práctica al dictado de una autorización judicial y esto obstaculiza la implementación de los casos de abortos no punibles legislados. 
c. Integrales: deben incluir información, prevención, dx, tratamiento y rehab. 
d. Seguros: la seguridad y la calidad de la atención sanitaria de la ILE requiere que estos deben:
i. Ser prestados por prof de salud capacitados y con equipo apropiado
ii. Practicados mediante técnicas seguras y adecuadas
iii. Atendiendo los estándares
iv. Encaminándose a que la terminación se lleve a cabo en la etapa más temprana posible. 
3. DERECHO A LA INFORMACION: los agentes de salud tienen la obligación de suministrar toda la información disponible acerca de la situación de salud de quien solicita la práctica, las alternativas terapéuticas, descripción del procedimiento, riesgos, beneficio. Debe ser veraz, y estar adaptada al contexto. Se debe usar un lenguaje que el paciente pueda comprender y ser ofrecida a lo largo de todo el proceso de atención. 
4. DERECHO A LA CONFIDENCIALIDAD: es la obligación del médico y/o cualquier otro integrante del equipo de preservar del conocimiento de un tercero la información obtenida de un paciente. Es lo que jurídicamente se conoce como secreto profesional. Las interconsultas que se realizaran son las necesarias para realizar la intervención. Asimismo, si se debe compartir la información con terceros debe hacerse con la autorización expresa de la mujer. 
5. DERECHO A LA INTIMIDAD: los servicios donde se lleve a cabo la ILE deben respetar la privacidad de las mujeres durante todo el proceso:
a. Adecuación de espacios para que, incluida la atención previa y posterior, ofrezcan privacidad.
b. Participación exclusiva de integrantes necesarios del equipo de salud.
c. Capacitación e información a todos los integrantes del equipo
6. DERECHO A DECIDIR SOBRE SUS PROPIOS INTERESES Y DESEOS: las actitudes y prácticas de los profesionales de salud deben estar destinadas a que, en base a la información veraz, adecuada y completa que se le brinde, la mujer pueda tomar la mejor decisión posible para ella. Debe respetarse el derecho de la persona de decidir sobre las cuestiones relacionadas con su cuerpo, su salud y su vida. Los agentes de salud deben respetar la voluntad y elección de la mujer sin descalificar los que piense, diga y elija. 
Respecto al CI, la atención de los NNyA tiene como guía dos principios específicos:
a. El principio de autonomía/competencia progresiva
b. El principio de interés superior
La competencia es la aptitud de un individuo de entender el alcance y consecuencia de un acto y poder así tomar una decisión autónoma, en consonancia con los propios intereses.
La competencia no debe confundirse con la mayoría de edad. 
Los NNyA son especialmente susceptibles a sufrir abusos y violaciones sexuales. Por esto es importante poder generar un espacio donde puedan expresar sus necesidades. Los equipos deben procurar desarrollar capacidades para el abordaje integral de la atención de NNyA y el respeto por sus derechos. Esto incluye garantizar el acceso a la atención sanitaria, un trato amable, información, confidencialidad y decidir según sus propios intereses y deseos.
OBJECIÓN DE CONCIENCIA
Es la negativa de una persona a realizar actos o tomar parte en determinadas actividades, basándose en razones de profunda convicción moral o religiosas.
No existe un derecho propiamente dicho a la objeción de conciencia, pero si uno a la libertad de conciencia. 
La OC de los médicos no puede entenderse como una mera omisión de una persona cualquiera. En este caso produceconsecuencias que tienen incidencia en derechos de terceros.
La CSJN expresa: “la OC en materia de aborto no punible no podrá obstaculizar el acceso a la práctica médica puntual, ni traducirse en barreras que impidan o dilaten el aborto en casos permitidos”.
La OC deberá ser siempre individual, nunca grupal o institucional. Y siempre por escrito a la autoridad del CdeS en el que intervenga. 
No pueden expresar OC personal de salud que realiza tareas administrativas, de cuidado y acompañamiento, información, preparatorias o asociadas a intervención. 
MARCO JURIDICO
Circunstancias que habilitan la ILE:
a. CAUSAL SALUD: La salud implica el completo estado de bienestar físico, psíquico y social y no solamente la ausencia de enfermedades y/o afecciones. Esto implica que hay que considerar la salud integral. Las pautas para identificarlas son:
i. El peligro para la salud debe ser entendido como “posibilidad de afectación de la salud”. Es decir, bastara con la potencialidad de afectación de la salud de la mujer para determinar el encuadre como causal de no punibilidad del aborto. 
ii. La salud es un concepto integral que tiene tres dimensiones: física, psíquica-emocional y social. 
iii. La afectación de la salud mental puede resultar en un trastorno mental grave o una discapacidad absoluta. 
iv. El concepto de peligro no exige la configuración de un daño, sino de su posible ocurrencia. 
v. La decisión de la mujer sobre qué tipo de peligro está dispuesta a correr debe ser el factor determinante en la decisión de requerir la realización de una ILE.
vi. Si se trata de una mujer en buen estado de salud pero con factores predisponentes: la continuación del embarazo puede constituir un factor de precipitación de una afectación. 
b. CAUSAL VIOLACION: de acuerdo al inc. 2 art 86 código penal toda mujer víctima de una violación tiene derecho a la ILE. Es importante considerar que: 
i. La violación es una expresión de la violencia sexual y esta una manifestación de la violencia de genero. 
ii. Los embarazos producto de una violación cometida por un novio, marido o pareja violenta deben considerarse como casos con derecho a solicitar ILE.
iii. El único requisito para acceder a la ILE es una declaración jurada donde afirme que el embarazo es producto de una violación. Si existe denuncia, esta valdrá como declaración jurada. La CSJN aclara que ante la duda de la veracidad de la violación es prioridad no negar bajo ninguna circunstancia el acceso al servicio de ILE. (NO SE NECESITA DENUNCIA DE LA VIOLACION) 
PREVALENCIA DEL PRINCIPIO PRO PERSONA (PRO HOMINE) EN MATERIA DE DERECHOS HUMANOS. 
Este principio funciona como directiva de aplicación de todas las normas jurídicas, implica que se debe tomar siempre como criterio para definir la norma aplicable aquella que favorece una decisión a favor de la persona frente a uno o varios textos normativos relacionados o que puedan afectar DDHH. 
Cuando se trata de encontrar la norma aplicable para la atención de la salud sexual y reproductiva de cada persona se debe optar por aquella que reconozca y garantice un mayor alcance a la protección de los DDHH
REGLAS SOBRE CAPACIDAD PARA EL EJERCICIO DE LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS 
Artículos 25 y 26 del CCyC: aplicación del principio de autonomía progresiva en adolescentes y configuración de la responsabilidad parental. (Ya se explicó en otro texto más arriba)
segun un modelo de parcial de por ahi… 
dar tres o mas razones a favor y en contra del aborto.
a favor: 
autonomía de la persona gestante (pongo persona gestante porq hay hombres trans que abortan, digo por si les da duda jaja)
es un derecho sexual y reproductivo. 
atribuye a mantener la salud integral de la persona gestante, ejemplo la salud psicologica. 
en contra: 
mal visto por la sociedad
usar la definición del comienzo de la vida aunque no esté definida por la ciencia. 
iglesias legislan sobre nuestras cuerpas (mi feminismo es más fuerte que yo)
FICHA DE CÁTEDRA: FINAL DE LA VIDA (AOKI)
Clasificación de pacientes graves de muerte:
· PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO: Existencia actual o probable de una alteración de la función de uno o varios órganos, que compromete su supervivencia de no tomar medidas activas. Supone además de la amenaza de muerte, la posibilidad de reversibilidad esperable y transitoriedad posible, no siempre predecibles ni evaluables primariamente en cada paciente.
· PACIENTE SIN ESPERANZA: Se refiere al paciente portador de una enfermedad de larga evolución pero finalmente letal, que en su evolución sufre varios episodios agudos, que en el mejor de los casos una vez superados dejan al paciente cada vez más cerca del final de su vida.
· PACIENTE TERMINAL O MURIENTE: Se refiere a una enfermedad letal: sólo aquellos enfermos en quienes la experiencia indica podrían morir en un plazo de días o semanas.
· PACIENTE MORIBUNDO O AGONIZANTE: Implica considerar muy cercana la presencia de la muerte. Puede esperarse en el transcurso de horas.
· Distanasia: Obstinación terapéutica.
· Adistanasia o antidistanasia: Cesación de la prolongación artificial de la vida dejando que el proceso patológico termine con la vida del enfermo.
· Ortotanasia: Buena muerte, en el momento biológico adecuado.
· Cacotanasia: Acelerar deliberadamente la muerte de un enfermo sin que medie expresa voluntad de su parte → eutanasia activa involuntaria
· FUTILIDAD: Característica atribuída a un tratamiento médico que se considera inútil porque su objetivo para proveer un beneficio al paciente tiene altas probabilidades de fracasar y porque sus raras excepciones se valoran como azarosas.
· Adecuación o limitación del esfuerzo terapéutico: La decisión de restringir o cancelar algún tipo de medidas cuando se percibe una desproporción entre los fines y los medios terapéuticos, con objeto de no caer en la obstinación terapéutica.
· Matar: toda acción u omisión que produce la muerte del paciente porque no existe en ese momento otra causa concomitante e inevitable que tienda a producirla por si misma
· Permitir morir: acción u omisión que permite que otra causa concomitante e inevitable produzca la muerte del individuo(enf terminal) 
Morir con dignidad: Eslogan de oposición a las tecnologías médicas que prolongan abusivamente la vida, cuando una persona ya no puede controlar su existencia. Se opondría a la “obstinación o encarnizamiento terapéutico”. Todo paciente en situación terminal o irreversible tiene derecho a:
· Conocer(*) la verdad acerca de su diagnóstico, pronóstico y tratamientos, así como los riesgos posibles de cada uno.
· Recibir(*) tratamientos curativos o claramente beneficiosos
· Rechazar(*) todo tipo de tratamientos
· Recibir(*)los cuidados necesarios para vivir de manera confortable el proceso de enfermedad y muerte
· Recibir(*) tratamiento correcto del dolor físico, alivio del dolor psicológico y apoyo adecuado para el dolor espiritual
· Vivir(*) familiar y comunitariamente el proceso de la enfermedad y la muerte; y a recibir los apoyos psicosociales necesarios para ello
· En última instancia, escoger(*) el momento y forma en que se producirá la muerte.
(*)Si lo desea/si lo demanda
· No inicio/retirada de tratamiento: decisión de descartar el uso de una intervención médica ya sea no recurriendo a ella o renunciando a ella cuado no está cumpliendo con los objetivos terapéuticos perseguidos.
· Obstinación diagnóstica: Realización de ciertas pruebas para aumentar el conocimiento sobre una patología o situación clínica de un paciente, sin que vaya a tener una posterior traducción en beneficios reales para el mismo; “saber para no hacer”
· Obstinación terapéutica: Utilización de medios tecnológicos para prolongar artificialmente la vida biológica de un paciente con una enfermedad irreversible o terminal. 
· Orden de no reanimación: Instrucción, política o toma de decisión para que no se empleen maniobras de reanimación cardiopulmonar en un paciente que ha dejado de respirar y/o se le ha parado el corazón.
· Suicidio médico asistido: Consiste en proporcionar a un paciente losmedios adecuados, para que él mismo, en el momento que lo desee, ponga fin a su vida.
· Tratamiento de soporte vital: Cualquier intervención médica, tecnología, procedimiento o medicación que se administra a un paciente con el fin de impedir el momento de la muerte, tanto afecte o no afecte el tratamiento a la enfermedad(es) subyacentes que amenazan la vida.
· VOLUNTADES ANTICIPADAS: Declaraciones que una persona competente afirma para sí en referencia a sus preferencias, fines y valores, anticipando un posible futuro de incapacidad para tomar decisiones respecto a su atención sanitaria.
EUTANASIA. PROPUESTA PARA UNA DEFINICIÓN RESTRICTIVA (GHERARDI, C)
La muerte natural ha quedado reducida hoy a las situaciones de muerte súbita o muerte accidental por eventos agudos traumáticos y ha sido reemplazada por “muerte hospitalaria”. La muerte intervenida que sobreviene por las acciones omitidas o retiradas sobre el soporte vital para permitir la detención cardiocirculatoria y la muerte encefálica que sobrevino como resultado de un dx convenido en presencia de determinadas circunstancias clínicas son paradigmas actuales de la muerte en la sociedad contemporánea. 
La eutanasia debe examinarse hoy como una realidad aplicable o no en situaciones ciertas y comprobables. 
ELEMENTOS PRIMARIOS PARA UNA DEFINICION 
La eutanasia significa básicamente la provocación de la muerte, efectuada por un tercero, de un paciente portador de una enfermedad seguramente mortal, a su requerimiento y en su propio beneficio. Dentro de esta deben considerarse cuatro elementos:
1. “La muerte es provocada por un tercero”. Esto la distingue del suicidio. 
2. “Presencia de una enfermedad mortal”. Acá también entran los pacientes hopelessly ill.
3. “La muerte deberá efectuarse en propio beneficio del paciente”
4. “El paciente deberá requerir su muerte”
PROVOCACION DE LA MUERTE Y COMO SE PRODUCE.
El procedimiento debiera cumplir obligatoriamente una condición esencial: ser absolutamente seguro en cuanto a su aplicación producirá el resultado esperado, en un tiempo mínimo, sin sufrimiento. Así mismo, no debiera estar primaria ni secundariamente relacionada con la enfermedad.
La eutanasia significaría básicamente provocar la muerte de un paciente portador de una enfermedad mortal, a su requerimiento y en su propio beneficio, por medio de la administración de un tóxico o veneno en dosis mortal.
EL CARÁCTER DE LA “OMISION” Y EL CUESTIONAMIENTO DE LAS “FORMAS PASIVAS”
La no utilización de cualquier medio de atención médica disponible o el retiro de los mismos una vez aplicados por expreso pedido del paciente es un claro ejemplo de lo hoy conocemos como derecho al rechazo del tratamiento aconsejado. Aun cuando como resultado de esta actitud, que puede ser solicitada también por pacientes no portadores de una enfermedad mortal, se produjera la muerte, la denominación de eutanasia (en este caso mal llamada pasiva y voluntaria) no cumpliría los requisitos que hemos identificado como centrales y que justificaran una denominación común (no habría en este caso una enfermedad mortal ni la solicitud explícita y segura de la muerte). Si la actitud fuera involuntaria o no voluntaria estaríamos claramente frente a un caso de abandono de persona o de homicidio culposo.
Dejar morir no es lo mismo que matar. 
EXISTENCIA DE LA MUERTE INTERVENIDA
El estado crítico de un paciente significa amenaza de muerte, reversibilidad esperable y transitoriedad posible y se define por la verificación en un paciente grave de la existencia actual o potencial de una alteración en la función de uno o varios órganos o sistemas, situación que compromete o comprometerá su supervivencia de no tomar rápidamente medidas activas sobre sus funciones vitales.
Este paciente en estado crítico debe ser trasladado a una UTI que por definición aloja a aquellos en quienes se estima requerirán uso actual real o potencial de procedimientos instrumentales asistenciales (SOPORTE VITAL).
La no utilización de estos soportes o su retiro del paciente podría ser tomado como un “dejar morir”. El médico puede evitar la muerte con un tratamiento curativo, cuando éste es posible, pero no debe mantener los signos vitales cuando la muerte es la única alternativa posible que se expresa necesariamente por la desaparición de esos signos, precisamente llamados vitales. En estos casos el retiro voluntario de un respirador mecánico o de un medicamento vasopresor se efectúa en efecto para permitir la muerte como resultado de estas acciones (omisiones) médicas.
LA MUERTE INTERVENIDA (GHERARDI, C)
El concepto de muerte intervenida comprende todas aquellas situaciones en que la aplicación de la suspensión o no aplicación de algún método de soporte vital se constituye en un límite en el tratamiento vinculado con la producción de muerte cardiorrespiratoria tradicional.
DESCRIPCION Y CARACTERISTICAS DE LOS CUADROS CLINICOS INVOLUCRADOS
a. MUERTE CEREBRAL: en la década del 50 unos neurólogos franceses llamaron la atención sobre situaciones clínicas de un coma muy profundo y aparentemente irreversible (comadepassé). Se trataba de pacientes asistidos con respirador, respuesta nula a estímulos, con ECG plano y pérdida total de reflejos, incluidos los troncales. En este contexto y en la siguiente década, nace una nueva definición de muerte basada en la irreversibilidad del daño cerebral producido. Los requisitos fueron establecidos:
i. Coma: ausencia completa de conciencia, motilidad y sensibilidad
ii. Apnea: ausencia de respiración espontanea
iii. Ausencia de reflejos que involucren pares craneales.
iv. ECG plano o isoeléctrico. 
Cumplidas estas condiciones durante un periodo de tiempo establecido, debe dx la muerte cerebral y suspenderse todo método de soporte vital. 
b. ESTADOS VEGETATIVOS: cuadros clínicos intermedios constituidos por un coma inicial resultante de una injuria cerebral con variables grados de lesión del sistema nervioso como en el estado vegetativo persistente (EVP), demencias profundas y otros, en que no se cumplen los criterios aceptados de muerte cerebral (indemnidad del sistema reticular activador del tronco cerebral y de las funciones respiratoria y circulatoria), pero que también tienen daño cerebral irreversible con pérdida absoluta de las funciones corticocerebrales superiores. 
El EVP convertido en permanente puede tener muchos años de evolución hasta que alguna complicación
Propia del estado vegetativo o la asociación de otra patología lo conduzca a la muerte.
Esta situación plantea dos situaciones posibles: 
i. La decisión de no tratar alguna de las complicaciones
ii. Suspender la alimentación, hidratación enteral o paraenteral. 
c. ESTADOS CLINICOS CRITICOS IRREVERSIBLES Y/O IRRECUPERABLES.
El estado crítico requiere por definición el uso real o potencial de procedimientos asistenciales de sostén. 
Las indicaciones de tratamiento o su contraindicación proceden siempre de la iniciativa médica que, aunque contando con todo el respaldo técnico y profesional, constituyen decisiones que no son siempre absolutas ni indiscutibles desde el punto de vista estrictamente científico. La opinabilidad de muchas de ellas es frecuente y más aún cuando se trata de evaluar la razonabilidad de la aplicación de métodos invasivos de sostén vital. El espacio decisional que queda reservado para el médico, en relación a la importancia de su juicio y no a una concepción paternalista.
Cuadros clínicos que se incluyen en este grupo:
i. Cuando no existen evidencias de haber obtenido la efectividad buscada
ii. Cuando el sufrimiento sea inevitable y desproporcionado al beneficio esperado
iii. Cuando se conozca fehacientemente el pensamiento del paciente sobre la eventualidad de una circunstancia como la actual 
iv. Cuando la presencia de irreversibilidad manifiesta del cuadro clínico, por la sucesiva claudicación de órganos vitales induzca a estimar que la utilización de más procedimientos no atenderán a los mejores intereses del paciente.
 ¿Cuál es el criterio para definir las acciones de abstención o adecuacióndel esfuerzo terapéutico? (foro)
La adecuación del esfuerzo terapéutico se trata  del ajuste de los tratamientos a la situación clínica del paciente. Se considera en casos en los que hay una escasa posibilidad de respuesta a los tratamientos e implica una valoración de un cambio en la estrategia terapéutica o la retirada de algún tratamiento.
Por otro lado, lo que hoy se llama como ‘límite de esfuerzo terapéutico’, tiene diferentes objetivos dependiendo los casos, cuando se trata de un caso de la muerte cerebral, el propósito inicial es la normalización de las condiciones del dador para la posible extracción de órganos para trasplantes, por lo que se propone declarar previamente como muertos a los pacientes según un criterio neurológico. Mientras que en los casos de los estados vegetativos y pacientes irrecuperables, el límite se propone para permitir morir.
Pero para definir si el criterio es de abstención o adecuación se tienen que tener en cuenta las situaciones, si existen evidencia de que un órgano no funciona o responde a estímulos, cuando nos demos cuenta que el sufrimiento es inevitable en el paciente, cuando el paciente expresa que quiere una muerte diga o por ejemplo cuando haya una falla orgánica múltiple.
CUIDADOS PALIATIVOS
El término “paliativo” deriva de pallium, palabra latina que significa “capa”, capote; etimológicamente significa proporcionar una capa para calentar a “los que pasan frío”, una vez que no pueden ser curados. Los cuidados paliativos se centran en el alivio del dolor y del sufrimiento en los pacientes que están en la fase final de su vida, sea cual sea la causa o enfermedad inicial. En 1990 la OMS definió cuidados paliativos como “el cuidado activo total de los pacientes cuya enfermedad no responde ya al tratamiento”. Tiene prioridad el control del dolor, de otros síntomas y problemas de orden psicológico, social y espiritual.
objetivo: proporcionar la mejor calidad de la vida para los pacientes y sus familiares.
El marco conceptual de los Cuidados Paliativos está fundamentado en las propuestas de trabajo del Hastings Center, en tanto que promueve una asistencia a las personas en fases de enfermedad avanzada para evitar la obstinación terapéutica y el abandono del paciente cuando su curación no es posible. Este marco incorpora a los logros de la medicina en su lucha contra la enfermedad, la atención al sufrimiento cuando la muerte está próxima y la ayuda a morir en paz.
Una reflexión desde la experiencia asistencial sobre qué ha de contemplarse cuando hablamos de calidad en un enfermo al final de la vida incluye aspectos físicos, de reconocimiento personal, afectivos-sociales y de trascendencia vital, que de forma descriptiva se especifica en:
1. Buen tratamiento sintomático.
2. Conocer como percibe el paciente su enfermedad y qué siente como amenazas subjetivas.
3. Establecer un pacto terapéutico basado en la confianza y respeto.
4. Facilitar las relaciones afectivas y dar soporte al entorno afectivo
5. Atender a la expresión de sentimientos sobre el sentido de la vida.
El paciente paliativo se caracteriza por la presencia de múltiples síntomas, multicausales y con componente multidimensional. Cualquiera de estos síntomas o molestias que les produce la enfermedad avanzada, van a estar modulados por diversos factores (tratamiento farmacológico, medidas generales, aspectos emocionales, sociales, económicos, espirituales, etc.). El paciente va a percibir de forma particular este síntoma (impacto) y es lo que va a expresar. Esta expresión es lo que como profesionales vamos a registrar y evaluar. Esto condiciona, por ejemplo, que cuando un paciente manifiesta que tiene dolor, no sólo se refiere a dolor físico, sino que la percepción dolorosa va a estar influenciada por sus vivencias previas, cultura, estado de ánimo, ansiedad, nivel cognitivo, estado de consciencia, etc.Por otra parte, la familia se convierte también en objeto de tratamiento. Son dadores y receptores de cuidados. Son coprotagonistas. Sufren por y con el paciente.
SALUD SOCIOAMBIENTAL
El artículo desarrolla en los planos jurisprudencial, doctrinal y legal el Principio de Precaución del Derecho Ambiental.
Recurre al derecho comparado al momento de justificar respuestas del Derecho argentino.
Ley General del Ambiente n° 25675, vigente desde diciembre de 2002. El art. 4 de esa ley lo enumera entre los principios generales en los siguientes términos:
Principio de congruencia: La legislación provincial y municipal referida a lo ambiental deberá ser adecuada a los principios y normas fijadas en la presente ley; en caso de que así no fuere, éste prevalecerá sobre toda otra norma que se le oponga. 
Principio de prevención: Las causas y las fuentes de los problemas ambientales se atenderán en forma prioritaria e integrada, tratando de prevenir los efectos negativos que sobre el ambiente se pueden producir. 
Principio precautorio: Cuando haya peligro de daño grave o irreversible la ausencia de información o certeza científica no deberá utilizarse como razón para postergar la adopción de medidas eficaces, en función de los costos, para impedir la degradación del medio ambiente.
Principio de equidad intergeneracional: Los responsables de la protección ambiental deberán velar por el uso y goce apropiado del ambiente por parte de las generaciones presentes y futuras. 
Principio de progresividad: Los objetivos ambientales deberán ser logrados en forma gradual, a través de metas interinas y finales, proyectadas en un cronograma temporal que facilite la adecuación correspondiente a las actividades relacionadas con esos objetivos. 
Principio de responsabilidad: El generador de efectos degradantes del ambiente, actuales o futuros, es responsable de los costos de las acciones preventivas y correctivas de recomposición, sin perjuicio de la vigencia de los sistemas de responsabilidad ambiental que correspondan. 
Principio de subsidiariedad: El Estado nacional, a través de las distintas instancias de la administración pública, tiene la obligación de colaborar y, de ser necesario, participar en forma complementaria en el accionar de los particulares en la preservación y protección ambientales. 
Principio de sustentabilidad: El desarrollo económico y social y el aprovechamiento de los recursos naturales deberán realizarse a través de una gestión apropiada del ambiente, de manera tal, que no comprometa las posibilidades de las generaciones presentes y futuras. 
Principio de solidaridad: La Nación y los Estados provinciales serán responsables de la prevención y mitigación de los efectos ambientales transfronterizos adversos de su propio accionar, así como de la minimización de los riesgos ambientales sobre los sistemas ecológicos compartidos.
Principio de cooperación: Los recursos naturales y los sistemas ecológicos compartidos serán utilizados en forma equitativa y racional, El tratamiento y mitigación de las emergencias ambientales de efectos transfronterizos serán desarrollados en forma conjunta.
LOS PRINCIPIOS RESALTADOS EN ROSA SON LOS QUE PREGUNTARON O NOMBRARON DURANTE CLASES Y EN EL FORO.
Texto del foro que subió moglia 
El código civil y comercial introdujo en el principio de prevención no de precaución, why?
La incorporación de la prevención al Código Civil y Comercial implica un avance altamente significativo. La pregunta es si debió incorporar también el principio precautorio. 
Algunos autores argentinos destacan que el principio de precaución está previsto en la ley del ambiente, pero se aplica también en otros ámbitos . La aseveración es correcta, pero lo discutible es si debe o no estar enunciado como principio general del código civil y, en consecuencia, ser una regla que se aplica a todo el régimen de la responsabilidad civil. 
biorregionalismo
El biorregionalismo propone que la humanidad vuelva a vivir en el mundo como parte integrante de la naturaleza. Significa rehabitar el mundo como participantes responsables en los procesos de la vida, adaptados a las condiciones particulares de cada ecosistema. 
Tenemos