lactante y preesc, diarrea, ira

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CASO CLINICO 1
La niña Lilibeth Pérez tiene 1 año (20 meses), es mestiza y vive en el Barrio Cujicito. Vive con sus padres y hermanitos en una vivienda de bloques, techo de acerolit, con dos habitaciones, con electricidad, agua, cloacas y gas. Es llevada al Ambulatorio Urbano II Cujicito, debido a que según refiere su madre presenta desde hace tres días fiebre, tos, moco, come menos y desde ayer ha realizado cuatro evacuaciones pastosas, además esta mañana despertó con mucha sed y ella le ve los ojos tristes. La madre informa que solo había llevado a la niña al ambulatorio en tres oportunidades (la última vez fue cuando tenía 11 meses) y refiere además que le colocaron la BCG, las 3 dosis de vacuna Antipolio y Pentavalente y las 2 de Influenza. Al examen físico: esta somnolienta, temperatura 39 °C, pesa 9,5 kilos, mide 80 cms, circunferencia cefálica 46 cms, tiene los ojos levemente hundido, se observa enrojecimiento de la orofaringe y aumento de volumen de las amígdalas. No se evidencian ectoparásitos. Su alimentación es igual a la del resto de la familia predominante en tubérculos y harinas, su papá vende frutas en los semáforos y su mamá trabaja limpiando casas.
Programas
 (
AMOV
 
2021
 
PP2
)
1. Programa	de	control	del	Lactante	y Preescolar
2. Lactancia materna
Antecedentes
3. 
Programa ampliado de Inmunizaciones (PAI)
4. Control de Enfermedades Diarreicas
5. Infección respiratoria aguda (IRA)
Perinatales
· Embarazo:
Personales
· ¿El embarazo fue controlado? ¿De ser NO la respuesta por qué no se controló?
· ¿A cuántas consultas prenatales asistió? (al menos 6 para decir estuvo controlado)
· ¿Cumplió con los cuidados del embarazo?
· ¿Tomo vitaminas prenatales? ¿Por cuánto tiempo? ¿Cómo se la tomaba?
· ¿Se realizó ecogramas? ¿Cuántos se realizó? -tuvo infecciones vaginales, urinarias anemia?
· ¿Se colocó vacunas? ¿Cuáles se colocó? -tuvo hemorragias? DM? Preeclamsia? HTA?
· Parto
· ¿Llego a término el embarazo? ¿Cuantas semanas tenía para el nacimiento? ¿Qué sucedió que no llego a término?
· ¿Fue parto o cesárea? ¿Si fue cesárea por qué motivo se la realizaron?
· ¿Hubo complicaciones durante el parto? ¿Cuáles?
· ¿Él bebe lloro al nacer?
· ¿Cuánto tiempo duro el parto?
NOTA: al salir la cabeza hay que aspirar boca y nariz, apego con la mama, cortar cordón umbilical cuando deje de latir, secarlo suave, colocarle gorrito, gotas en ojos, vit K.
Luego de 30 min de nacido se da lactancia materna, 1 hora si es cesarea.
-Hospitalización mínimo 48 hrs, lo ideal son 72 hrs
· Puerperio
· ¿A los cuantos días de nacer les dieron de altos a ambos?
Desarrollo antropométrico
· ¿Cuál fue su talla y peso al nacer?
· ¿Ha ido perdiendo la ropa de su edad?
Desarrollo Psicomotor
· Motricidad Gruesa
· ¿A qué edad sostuvo la cabeza? ¿A qué edad se sentó por si solo? ¿A qué edad gateo? ¿A qué edad camino? -sube escaleras con ayuda? - A qué edad salto?
· Motricidad Fina
· ¿Cuándo juega se pasa los objetos de una mano a otra?
 -Patea una pelota? - A que edad empezó a agarrar con una mano? -Puede meter objetos dentro de una cosa?
· ¿Es capaz de hacer torres de juguetes con dos cubos? ¿Puede comer con cuchara solo?
· Lenguaje A qué edad empezó a realizar sonidos?
· ¿A qué edad dijo su primera palabra? ¿Cuándo habla dice palabras específicas de lo que quiere?
¿Puede seguir 2-3 direcciones que se le dan?
· Social A qué edad hizo su primera sonrisa?
· ¿Suele ser tímido con extraños? ¿Cuándo juega lo hace solo con los juguetes o juega con otros niños? ¿Se desviste solo? ¿Imita actividades de la casa?
Dentición (empieza a los 6-8meses)
· ¿A qué edad le salió su primer diente? ¿Cuál fue el primero que le salió? ¿Cuántos dientes le han salido?
Los primeros dientes que salen son los incisivos centrales inferiores, superiores, luego los premolares, caninos y molares.
Enfermedades hay alguna enfermedad infectocontagiosa en casa?
· ¿Ha tenido enfermedades que han ameritado llevarlo al médico? ¿Qué enfermedad era? ¿Dónde lo llevo? ¿Recibió tratamiento en el sitio o en su casa? ¿Qué tratamiento recibió? ¿Cumplió con el tratamiento?
· ¿Ha estado hospitalizado antes? ¿Cuándo fue hospitalizado? ¿Por qué motivo? ¿Recibió tratamiento?
¿Dónde fue tratado?
· ¿Ha sido operado antes? ¿Cuándo fue operado? ¿Por qué motivo? ¿Hubo complicaciones durante o después de la cirugía, cuáles?
· ¿Tiene alguna alergia? ¿Cual?
Hábitos
Alimentación
· ¿Recibió lactancia materna? ¿Fue exclusiva? ¿Hasta qué mes recibió?
· ¿Si NO recibió lactancia materna por qué? ¿Qué le daba de comer?
· ¿Si recibió formula maternizada, cual recibió? ¿Durante cuánto tiempo? ¿Como la preparaba?
· ¿Actualmente que alimentos le da? ¿Le rechaza algún alimento?
Cada cuanto le da lactancia materna? Usa tetero? qué tipo de leche usa?
Higiene Personal
· ¿Utiliza pañal aun? ¿Se lo cambia cada vez que evacua u orina? ¿Cuándo se lo cambia como realiza la limpieza? ¿Le aplica algún talco o crema?
· ¿Lo bañan? ¿Cuántas veces al día? ¿En qué lugar de la casa lo bañan? ¿Qué agua utilizan para bañarlo? ¿Qué jabón utilizan para bañarlo? -Con que le limpia el ombligo? Ya se le cayo el munon?
· ¿Le lavan el cabello? ¿Cada cuánto? ¿Que shampoo utilizan? ¿Se lo secan al momento de salir del baño? ¿Le peinan el cabello?
· ¿Se lava los dientes solo o con ayuda? ¿Cada cuanto se los lavan? ¿Qué tipo de pasta dental utilizan?
¿Qué técnica utilizan para lavarle los dientes?
· ¿Le hacen limpieza de los oídos? ¿Como se los limpian? ¿Cada cuanto se los limpian?
· Le cortan las unas? cada cuanto?
· Cada cuanto le cambia el panal? es de tela o desechable? Si es de tela, como lo lava?
Evacuaciones
· ¿Cuál es su patrón evacuatorio? ¿Cuántas veces al día?
· ¿Avisa cuando necesita ir al baño? ¿Va solo o necesita lo acompañen? ¿Realiza limpieza después de evacuar? ¿La realiza solo o pide ayuda? ¿Como realizan la limpieza?
Sueño
· ¿A qué hora normalmente se acuesta a dormir? ¿A qué hora se levanta? ¿Durante cuantas horas seguidas duerme normalmente? -Cuantas hrs duerme de noche? donde duerme? con quien?
· ¿Toma siestas durante el día? ¿Cuántas siestas hace? ¿Qué duración tienen las siestas?
Familiares
Vivienda
· ¿Dónde vive? ¿Qué tipo de hogar es? ¿De qué material este hecho? ¿Cuántas plantas tiene su hogar?
¿Número de habitaciones y espacios disponibles en la vivienda?
Constitución de la vivienda La casa tiene cercado?
· ¿Cuántas personas viven en la vivienda? ¿Qué parentesco tienen con él bebe?
· ¿Cuántas personas duermen por habitación? ¿Con quién duerme él bebe? ¿Duerme en una cuna o en la cama con los cuidadores?
· ¿Hay mascotas en el hogar? ¿Qué tipo de mascotas? ¿Viven dentro de la casa o se mantienen fuera?
· ¿Hay personas con enfermedades contagiosas en su hogar? ¿Qué enfermedad tienen? ¿Está recibiendo tratamiento?
· ¿Hay violencia en el hogar? ¿Física o psicológica?
Servicios Públicos
· ¿Cuentan con servicio de gas? ¿Si la respuesta es NO que utilizan para cocinar en su hogar? ¿Y desde hace cuánto tiempo no cuentan con el servicio?
· ¿Cuentan con servicio de agua potable en su hogar? ¿Si la respuesta es NO que agua utilizan y como la almacenan? ¿Desde hace cuánto tiempo no cuentan con el servicio? ¿Le colocan algún químico potabilizador al agua?
· ¿Cuentan con servicio de electricidad?
Nivel Educación y Economía Quien cuida al nino?
· ¿Qué nivel de educación tienen los padres del niño?
· ¿En que trabajan los padres del niño?
· ¿Quién es la fuente de ingresos familiar?
Enfermedad
· ¿Hay enfermedades hereditarias o congénitas en su familia? ¿Cuales? ¿Reciben tratamiento?
· ¿Hay algún familiar que necesite cuidados especiales? ¿Que padece? ¿Recibe tratamiento? ¿Quién cuida de ese familiar? -Fuman, beben, drogas?
Detalles del Motivo de Consulta
· Evacuaciones pastosas
· ¿Desde cuando empezaron las evacuaciones?
· ¿Cuántas evacuaciones pastosas ha tenido? ¿Qué color tenían? ¿Eran fétidas? ¿Tenían moco o sangre en ellas?
· ¿Las evacuaciones eran mucha o poca cantidad?
· ¿Tenía irritabilidad, dolor abdominal?
· ¿Ha orinado en las últimas 24 horas?De que color era la orina?
· ¿Recibió algún medicamento para la diarrea? ¿Cual recibió? ¿Como se lo dio? ¿Quién lo receto?
· Tos
· ¿Cuándo empezó la tos?
· ¿La tos es seca o productiva? ¿Si es productiva cuales son las características del moco o secreción? ¿Tiene sangre?
· ¿Le dio algún medicamento para la tos? ¿Cual recibió? ¿Como se lo dio? ¿Quién lo receto?
· Fiebre
· ¿Cuándo empezó con fiebre?
· ¿Cuantifico la fiebre? ¿Cuánta tenía la última vez que la tomo?
· ¿Le dio algún medicamento para la fiebre? ¿Cual recibió? ¿Como se lo dio? ¿Quién lo receto?
· Moco
· ¿Qué consistencia y color tiene el moco? ¿Tiene congestión nasal? Le hizo lavados nasales?
Examen físico
Evaluación antropométrica
· Peso, se encuentra en el percentil 50
· Talla, se encuentra en el percentil 50
· CC, se encuentra en el percentil 50
Examen Cefalocaudal
· Apariencia General, Piel y mucosas
· Estado vigilia, alerta o somnolencia
· Mucosas pálidas, ligeramente secas
· Piel pálida, deshidratada
· Cabeza y Cabello
· inspección cabeza y cabello, forma, tamaño, deformidades o tumoraciones. Color del cabello, implantación, calidad y cuidado.
· Palpación cabeza, palpación de cráneo para tumoraciones (fontanelas deberían estar cerradas ya)
· Ojo
· inspección: forma, simetría, separación, pestañas, cejas, coloración de la conjuntiva, presencia o no de lágrimas, coloración de mucosa conjuntival y estado de hidratación. Valoración de pupilas, reacción a la luz y simetría.
· Nariz
· Inspección, forma, tamaño, permeabilidad de la fosa nasal, presencia de secreciones en la nariz
· Boca Preguntar si tiene sed
· Inspección: labios secos, estado de hidratación de la mucosa bucal, coloración y tamaño de la lengua, presencia de dientes y estado de higiene de los mismos, encías. Faringe enrojecida con amígdalas aumentadas de tamaño con secreción purulenta en ella.
· Oído
· Inspección, implantación del pabellón aurículas, permeabilidad del CAE, membrana timpánica indemne con reflejo luminoso
· Cuello
· Inspección: forma y movilidad
· Palpación: movilidad, pulso carotideo, tiroides y ganglios
· Tórax
· Inspección: forma, tamaño, simetría, expansibilidad, descartar presencia de tiraje intercostal
· Palpación: simetría de la expansibilidad, presencia o no de frémito vocal
· Auscultación de ruidos respiratorios y buscar por agregados. Ruidos cardiacos
· Frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca
· Abdomen
· Inspección: forma, tamaño, cicatriz umbilical, presencia de hernias
· Auscultación ruidos hidroaéreos presentes en todos los cuadrantes
· Palpación de abdomen en busca de dolor
· Genitales y Ano Evaluar el meato uretral, vaginal, anal
· Inspección: forma, presencia de labios mayores y menores, secreciones, coloración, erupciones
· Extremidades
· Inspección: simetría, movilidad, llenado capilar
· Palpación: movilidad y pulsos
· Neurológico
· Motricidad gruesa: camina de manera estable puede saltar en el sitio
· Motricidad fina: puede tocarse la nariz con un dedo y agarrar cosas pequeñas con pinza de dos dedos
· Lenguaje: es capaz de decir 3-5 oraciones
· Social: responde cuando lo llaman por su nombre
Diagnóstico del estado de salud: 1. Diarrea con deshidratación leve 2. faringitis estreptococcica
Conducta
· Tratamiento Ambulatorio
· Diarrea: Deshidratación moderada- Plan B
· SRO: 100cc x 9.5kg en 4h
· 950cc de SRO en 4h. 238cc por hora
· Volver a evaluar estado de hidratación a las 4h si hay mejoría enviar a casa con Plan A
· Fiebre
· Indicar baño para bajar fiebre con medios físicos
· Acetaminofem 10-15mg x 9,5kg dosis (143mg cada 6 horas)
· Vacunas
· Antipolio 1er refuerzo VO vuelve a los 5 años para segundo refuerzo
· Pentavalente 1er refuerzo IMprof vuelve a los 5 años para segundo refuerzo
· SRP Dosis Única SC vuelve en 6 meses para el refuerzo
· Antiamarilica Dosis Única SC no vuelve
· Tratamiento Domicilio
· Diarrea: Plan A
· Aumentar la ingesta de agua
· Mantener la alimentación
· Por cada evacuación liquida que haga dar SRO 50-100 cc
· Faringitis Estreptocócica
· Amoxicilina 90mg x 9.5kg cada 8 horas por 7 días
· Amoxicilina 855mg cada 8 horas por 7 días
· Control y seguimiento: Cita en 24 horas para valorar el estado de la hidratación
Consejería
Alimentación
· Procurar llevar una alimentación balanceada a la niña que tenga los tres macronutrientes importantes como son la proteína como carne,pollo,pescado, carbohidratos como arroz, arepa y plátano, y grasas como lo es la mantequilla o el queso.
Higiene del hogar y alimentos
· Mantener el área donde juega la niña limpia, debido a que esta se puede llevar cualquier cosa a la boca
· Lavar los alimentos como frutas y verdeduras con abundante agua para eliminar cualquier tipo de parásitos que esta pueda tener
Aseo personal
· Bañarla al menos una vez al día utilizando agua hervida a temperatura ambiente y jabón hipoalergénico
· Lavarle los dientes al menos una vez al día y enseñarla a hacerlo por si sola
· Hacer la limpieza después de las evacuaciones de delante hacia atrás para evitar infecciones Vestimenta
· Vestirla de la manera adecuada para su edad, que utilice calzado para caminar para evitar cualquier accidente en sus pies
Vacunas
· SRP volver en 6 meses para aplicación del refuerzo
· Pentavalente y Antipolio volver cuando cumpla 5 años para ultimo refuerzo Estimulación
· Estimularla dejando que ayude en tareas simples en el hogar, enseñarla a lavarse las manos por si sola.
· Estimularla a que juegue pelota, que pinte para estimular el buen agarre los objetos
· Corregirla al momento de hablar para que pueda desarrollar un buen lenguaje Prevención de accidentes
· No dejarla desatendida en áreas de la casa como la cocina o el patio donde pueden suceder accidentes
· Si hay mascotas en el hogar, procurar que el contacto con la niña sea el mínimo para evitar alterar al animal
· No dejar líquidos limpiadores a nivel del piso donde esta puedo acceder a ellos
· Evitar colocar cosas de cristal a un nivel donde la niña los pueda tomar y romper
Interconsulta: con ORL
Exámenes complementarios
· Rutina: hematología completa y plaquetas, examen de heces y orina