CRI_D1_Norma CANCER GASTRICO 2010 final

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Normas de Diagnóstico y Tratamiento 
CÁNCER GÁSTRICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AUTORES 
 
DRA. ILEANA GONZÁEZ HERRERA 
ONCÓLOGA MÉDICA 
 
DR. JOAO BAPTISTA DAPALMA 
ONCÓLOGO MÉDICO 
 
DR. EDUARDO TRUJILLO 
CIRUJANO 
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS 
 
CÁNCER GÁSTRICO 
 
DIAGNOSTICO INICIAL 
 
• En general el paciente llegará al médico general o gastroenterólogo por alguna 
clínica inespecífica o estará sintomático. Para el diagnóstico será necesaria la 
biopsia y será principalmente con endoscopia gástrica. En ocasiones podrá ser con 
cirugía exploratoria. 
 
 
EVALUACION INCIAL 
 
• Historia clínica y examen físico completo incluyendo examen pélvico (mujeres) y 
rectal. 
• Evaluación de riesgo quirúrgico según datos del paciente requiere: 
o Consulta a medicina interna (o cardiología y/o neumología) 
o ECG/prueba de esfuerzo cardiaco / ecocardiograma / Holter. 
o Radiografía de tórax 
o Prueba de función respiratoria 
o Evaluación nutricional. 
• Biopsia endoscópica o quirúrgica. 
o Según protocolo aceptado patológico. 
• Laboratorio general. 
o Hemograma, función renal, función hepática, electrolitos, glicemia. 
o Marcadores tumorales son electivos y no son esenciales para el diagnóstico. 
• Radiografía de tórax 
• Endoscopía gástrica +/- ultrasonido endoscópico 
• TAC abdomen 
• US de pelvis (Transvaginal en mujeres si es necesario) 
• En ocasiones será necesario la serie gastroduodenal para planeamiento quirúrgico y 
radioterapeútico. 
 
 
ESTADIAJE Y CLASFICIACION DE RIESGO 
 
• Hay dos clasificaciones reconocidas de cáncer gástrico. La más utilizada es la 
clasificación de la AJCC o UICC. Además se reconoce la clasificación Japonesa 
que enfatiza en el detalle de diferentes estaciones linfáticas. Lo ideal es clasificar el 
cáncer usando ambas clasificaciones. 
• De esta manera podrá clasificarse el cáncer en 
o Resecable 
 Enfermedad temprana 
 Enfermedad localmente avanzada. 
o Enfermedad avanzada (irresecable) 
 Localmente irresecable 
 Metastásica 
• Además se deberá clasificar el paciente en médicamente aceptable o no. Esto de 
acuerdo a su estado funcional según la OMS y además de acuerdo a la evaluación 
pre-operatoria. Se entiende un paciente “adecuado” como uno sin co-morbilidades 
importantes y cuyo riesgo quirúrgico sea aceptable para una cirugía abdominal 
mayor. 
• Una vez completada la evaluación pre-operatoria se deberá discutir en sesión 
multidisciplinaria. En caso que el paciente se planee operar en un hospital que no 
tiene todas las especialidades requeridas para la adecuada evaluación pre-
operatoria se deberá presentar en sesión conjunta y con la presencia del cirujano en 
un centro de referencia. En esa ocasión se deberá evaluar además si el caso se 
podrá operar en el sitio de evaluación inicial o no. 
• La sesión multidisciplinaria deberá estar constituida al menos por representantes de 
patología, radiología , radioterapia, gastroenterología, oncología médica y cirugía 
oncológica o gastrointestinal 
 
 
PLAN DE TRATAMIENTO 
 
ENFERMEDAD TEMPRANA O LOCALIZADA. (ESTADIOS SEGÚN AJCC T1s a T3, N0 
a N3, M0-estadios 0 a II) 
En estadio T1s o T1/T2. 
• La cirugía es el único tratamiento potencialmente curativo existente y por lo tanto es 
la modalidad de tratamiento principal en cáncer gástrico. Los detalles del 
procedimiento están incluidos en el protocolo de tratamiento quirúrgico. Aún hay 
algún debate sobre la necesidad de una disección ganglionar extensa aunque la 
mayoría de los expertos coinciden que D2 es superior a D1 en algunos estadios. 
Para efectos de estadificación correcta y planeamiento de tratamiento adyuvante es 
importante obtener información sobre al menos 15 e idealmente 25 ganglios. 
 
 
PRTOTOCOLO DE MANEJO QUIRURGICO 
 
Patrones de Diseminación y Pronóstico. 
• La diseminación del cáncer gástrico incluye desde la submucosa hasta órganos 
vecinos por la vía linfática, transperitoneal, y hematógena. 
• Dentro de la variedad difusa hay diseminación submucosa hasta sitios alejados de la 
lesión, aún cuando macroscópicamente se ve normal. Por esto la resección 
quirúrgica en este tipo de tumor debe tener un margen mínimo aceptable de 5 cms 
libre de tumor. 
• El pronóstico de la enfermedad dependerá de la diseminación de la misma; en 
Japón la sobrevida a 5 años por este tipo de cáncer es de un 50%, y en Europa 
occidental, Australia y Estados Unidos de un 20 - 25%. 
• Este dependerá del número de ganglios tomados por el tumor, y estos a su vez 
dependerán del grado de profundidad de la lesión. 
• En todos los casos, la invasión nodal está en un 60% de los pacientes 
diagnosticados con enfermedad maligna y para este tipo de paciente la sobrevida a 
5 años disminuye dramáticamente. 
• Cuando hay tumores proximales hay una tendencia a dar metástasis nodales más 
pronto, que en otros tipos de tumor. 
• Si hay metástasis a distancia el pronóstico varía según el órgano tomado, por 
ejemplo si es a hígado la sobrevida máxima es a 12 meses. 
• Cuando hay invasión de serosa las probabilidades de que las células se diseminen 
es alta, tanto así como las siembras peritoneales. 
 
 
PREPARACION DEL PACIENTE PARA LA RESECCION 
 
La preparación de los pacientes para realizarles resección mucosa endoscópica es la misma de 
aquellos que serán sometidos a cirugía para resección de cáncer gástrico temprano. Se 
preparan de acuerdo a la Tabla 1. 
 
 
RESECCION LOCAL PARA CANCER GÁSTRICO TEMPRANO 
 
En casos de neoplasias tempranas y que cumplan algunas características específicas de 
estadiaje, se puede realizar extracción del tumor por medio de endoscopia, cirugía 
mínimamente invasiva o una combinación de ambas técnicas. 
 
a) RESECCION MUCOSA ENDOSCOPICA (RME): 
La RME es una modalidad de tratamiento con invasión mínima para tratar algunos tumores 
tempranos y cuyas indicaciones bien claras han sido establecidas por la Asociación Japonesa 
para el Cáncer Gástrico (JGCA por sus siglas en inglés) : 
 
CRITERIOS PARA RME: 
• Invasión sólo de la capa mucosa - T1(m) 
• Lesión histológicamente bien diferenciada 
• Lesión menor o igual a 20mm 
• Lesión que no esté ulcerada. 
 
Gracias al desarrollo de nuevas técnicas endoscópicas y a un estadiaje preoperatorio preciso 
se han podido diseñar otras técnicas para el manejo de cáncer gástrico temprano, como la 
disección submucosa endoscópica (DSE), que permite la resección en bloque de lesiones 
más extensas. Debido a esto, Gotoda propone una extensión de las indicaciones para realizar 
resección endoscópica mediante DSE (8) : 
• Invasión sólo de la capa mucosa - T1(m) 
• Histológicamente bien diferenciado 
• Lesión menor o igual a 30mm 
• Lesión que puede estar ulcerada. 
• Invasión hasta la capa submucosa - T1(sm) 
• Lesión menor o igual a 30mm 
 
b) GASTRECTOMÍA SEGMENTARIA Y LAPAROSCOPICA 
• Se utiliza en casos incipientes pero que no cumplan criterios para la RME y/o de 
acceso difícil para realizar la misma. Dentro de esta modalidad se incluye la 
gastrectomía laparoscópica. 
 
• En un estudio retrospectivo multicéntrico en Japón, 1185 pacientes fueron 
sometidos a gastrectomía distal laparoscópica, todos tumores confinados a la 
mucosa submucosa y que no cumplían criterios para RME. Con una sobrevida a 5 
años libre de enfermedad de 99.8% para estadio IA, 98.7% para estadio IB y 85.7% 
para estadio II, y una morbilidad y mortalidad de 14.8% y 0% respectivamente; el 
estudio concluye que este método es seguro para el tratamiento de pacientes con 
cáncer gástrico temprano, con resultados oncológicos similares a los obtenidos con 
la cirugía convencional. (9) 
 
 
RESECCION RADICAL PARA CANCER GASTRICO 
 
a) RESECCION CON INTENTO CURATIVO 
• Si se considera el cáncer gástrico como una enfermedad localizada y tomando en 
cuenta las barreras linfáticas perigástricas y su rol ante la presencia de tal 
enfermedad, parece lógico remover no solamente el cáncer y el estómago normal 
que lo rodea, sino también los nóduloslinfáticos a los que metastatiza, incluyendo 
aquellos a lo largo de las arterias gástrica izquierda, hepática, esplénica y del tronco 
celíaco. Esto se conoce como una gastrectomía radical (subtotal o total) con 
disección linfática tipo D2 y consiste en la disección de los nódulos linfáticos 
correspondientes a la primera y segunda barreras ganglionares, como lo describe la 
Asociación Japonesa de Cáncer Gástrico (JGCA por sus siglas en inglés y 
correspondiente a la segunda edición en inglés de 1998) (11), siendo la cirugía 
estandar que se practica durante los últimos 30 años en Japón. 
• En occidente son la American Joint Commission on Cancer (AJCC) y la Union 
International Contre le Cancer (UICC) las entidades que definieron en 1997 el 
estadiaje de las diferentes barreras ganglionares de acuerdo al número de ganglios 
infiltrados (N1,1 a 6; N2,7 a 14; N3, más de 15. (12) 
 
 
GASTRECTOMIA PARCIAL VS GASTRECTOMIA TOTAL 
 
• En algunos casos son debatibles las indicaciones para realizar uno u otro 
procedimiento. No obstante la mayor incidencia de complicaciones al realizar la 
gastrectomía total, se obtiene beneficio desde el punto de vista oncológico. Algunas 
de sus ventajas son (8): 
1. Ganancia de 2 a 3 cm de margen proximal sobre la curvatura menor 
2. Ganancia de 10 a 15 cm de margen proximal sobre la curvatura mayor 
3. Disección del ganglio paracardial izq. (#2) 
4. Disección del ganglio de los vasos gástricos cortos (#4sa) 
5. Disección del hilio esplénico (#10) (sólo con esplenectomía) 
6. Disección de la arteria esplénica distal (#11d) 
 
 
GASTRECTOMÍA DISTAL 
 
• Este tipo de resección se utiliza para neoplasias que se localicen en los tercios 
distal y medio del estómago. La utilización rutinaria de esta técnica para neoplasias 
del tercio medio del estómago debe derivar de un estadiaje preoperatorio preciso de 
tal manera que se garanticen adecuados márgenes libres de tumor. Es importante 
mencionar que la extensión proximal del tumor es de dos tipos: mucosa y 
submucosa. La biopsia endoscópica es útil sólo para detectar invasión mucosa y la 
invasión submucosa requiere de mucha experiencia para ser diagnosticada por 
endoscopia. El ultrasonido endoscópico es muy útil para este tipo de extensión y los 
estudios baritados con doble medio de contraste pueden ser de mucha utilidad al 
encontrar rigidez, edema e inflamación de la pared gástrica. 
• Posterior a la excisión, que abarca entre el 60 y el 80% del la cámara gástrica, se 
procede a la reconstrucción, que puede ser tipo Billroth I (gastroduodenal), Billroth II 
(gastroyeyunal) o una gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux. 
• Debido a la localización caudal o media de la lesión, debe realizarse la disección 
linfática que incluya los ganglios de la a. hepática común, tronco celíaco, arteria 
esplénica proximal y del ligamento hepatoduodenal. 
 
 
GASTRECTOMÍA TOTAL 
 
• Esta cirugía se utiliza si la lesión se localiza en la parte proximal del estómago o si 
no se pueden asegurar; con una gastrectomía distal; unos márgenes adecuados en 
el caso de neoplasias predominantemente distales. Está indicada además para 
lesiones tipo 4 (linitis plástica) cualquiera que sea su localización y tamaño. Se 
realiza reconstrucción esofagoyeyunal terminolateral en Y de Roux. Rutinariamente 
a estos pacientes se les coloca una sonda de yeyunostomía para alimentación 
enteral temprana. 
• La disección linfática debe incluir los ganglios paracardiales, los vasos 
gastroesplénicos, la a. hepática común, el tronco celíaco, la arteria esplénica 
proximal y distal y en algunos casos los ganglios del hilio esplénico que se incluirían 
mediante una esplenectomía. 
 
 
GASTRECTOMÍA PROXIMAL 
 
• Para pacientes con lesiones tempranas y localizadas en la parte proximal del 
estómago. Se realiza anastomosis esofagogástrica. 
 
 
LINFADENECTOMIA D2 
 
• A todos los pacientes que se aborden con intento curativo se les realiza 
linfadenectomía hasta el segundo nivel (D2 según la clasificación Japonesa) que es 
el estandar utilizado en Japón durante los últimos años (11): 
• Es indispensable tomar en cuenta algunos aspectos anatomoquirúrgicos con el fin 
de llevar a cabo una verdadera disección D2: 
 
 
o Ligadura de la arteria. Gastroepiploica Izq. cerca del polo inferior del bazo. 
o Ligadura de la arteria. gastroepiploica der. en su origen de la a. 
Gastroduodenal 
o Ligadura de la arteria gástrica Der. a nivel suprapilórico. 
o Disección a lo largo del ligamento hepatoduodenal (a. hepática propia) 
o Disección a lo largo de la arteria esplénica proximal (y distal si la neoplasia 
se localiza en el tercio superior del estómago). 
o Disección sobre la arteria hepática común y sobre el tronco celíaco 
o Ligadura de la vena y art. gástrica izq. en la pared posterior del estómago. 
o Disección de todo el omento menor 
o Disección de esófago distal (ganglios paracardiales) en casos de 
gastrectomías totales 
o Esplenectomía; necesaria para completar una disección radical tipo D2 en 
casos en que la neoplasia se localice en el tercio superior del estómago. 
o Para completar la disección D2 se debe estar familiarizado con los ganglios 
linfáticos que deben extraerse de acuerdo a la ubicación del tumor, ya que 
algunos varían en cuanto a la barrera ganglionar que representan. 
 
b) RESECCION PALIATIVA 
 
• Los objetivos de la cirugía paliativa son en primer lugar el alivio de los síntomas y 
como consecuencia, el mejoramiento de la calidad de vida, y, en segundo lugar, y 
de ser posible un aumento de la sobrevidas sin incurrir en un aumento de la 
morbimortalidad. 
• Como procedimientos paliativos están: 
o Reducción tumoral 
o Derivación gastroentérica 
o Gastrostomía 
o Yeyunostomía 
o Colostomía 
o 
 
III MANEJO POSTOPERATORIO 
 
MANEJO INTRAHOSPITALARIO 
 
• A todos los pacientes se les deja un drenaje sobre la anastomosis. En casos de 
gastrectomías totales se coloca además una sonda de yeyunostomía para 
alimentación enteral temprana (desde el segundo día postoperatorio) y como 
alternativa de nutrición en el caso de presentar fístula anastomótica. 
• Para un adecuado control del dolor (factor determinante en la disminución de las 
bronconeumonías y para la adecuada evolución del paciente) se recomienda la 
morfina como analgésico por vía epidural por un período mínimo de tres días y hasta 
siete días. 
• Durante el primer día postoperatorio el paciente es vigilado con monitoreo cardíaco 
y de oxigención tisular en la unidad de cuidados intensivos o en el salón de 
recuperación. 
• Al segundo día postoperatorio es trasladado al salón, donde se le retira la sonda 
nasogástrica e inicia la deambulación. Se mantiene sin aporte por vía oral, hasta el 
sétimo día, momento en que se realiza el control fluoroscópico de la anastomosis 
para verificar la viabilidad de la misma y la ausencia de fístulas con el fin de poder 
iniciar la dieta y progresar en la cantidad y calidad de los alimentos de acuerdo al 
protocolo establecido por el servicio de Nutrición. 
• Si el estudio contrastado mostrara estrechez de la anastomosis, se mantendrá por 
más tiempo sin dieta por vía oral. 
• Si se documenta fístula de la anastomosis, se da manejo conservador si la condición 
del paciente lo permite, con un adecuado aporte nutricional y estricta vigilancia de el 
comportamiento de la fístula y la condición general del paciente. También debe 
descartarse alguna colección por medio de US abdominal. Si el paciente posee 
yeyunostomía, se inicia nutrición por esta vía, y de no tenerla, se inicia nutrición 
parenteral total (NPT). En caso de un proceso infeccioso, se inicia tratamiento 
antibiótico de acuerdo al origen del mismo. En general, más del 90% de los 
pacientes con fístulas intestinales pueden ser tratados con éxito de la forma 
descrita. 
MANEJO EXTRAHOSPITALARIO 
 
• Las normas de la atención para pacientes gastrectomizados una vez que se egresan 
se describen en las tablas 2 y 3. Ademásdebe completarse el tratamiento con 
quimioterapia y radioterapia o quimioterapia sóla según el estadio de la 
enfermedad. 
• Los pacientes con enfermedad incurable en estadio terminal se les dará tratamiento 
en coordinación con la Clínica de Cuidados Paliativos. 
 
 
Tabla 1. Preparación y exámenes pre-operatorios. 
 
 
Preparación preoperatoria: 
• Hemograma completo, 
Electrolitos 
• Plaquetas, Grupo y Rh . 
• Pruebas de función renal. 
• Pruebas de función hepática 
• Rayos X de Tórax 
• Electrocardiograma 
 
EN CASO DE ALGUNA 
PATOLOGIA CRONICA 
ASOCIADA: 
VALORACION POR: 
• Medicina Interna 
• Cardiología 
• Endocrinología 
• Neumología, etc. 
 
 
Estadiaje preoperatorio 
EXAMENES NECESARIOS 
• Rayos X de Tórax 
• Esofagoduodenoscopía 
• TAC abdomen y pelvis 
 
EXAMENES RECOMENDABLES 
• US abdomen 
• Serie Gastroduodenal 
 
 EXAMENES OPCIONALES 
 (de utilidad en algunos casos) 
• US endoscópico 
• Laparoscopia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ENFERMEDAD LOCALIZADA (T2 A T3 N0 A N2 M0). 
 
Tratamiento neoadyuvante 
 
Se prefiere tratamiento neo-adyuvante si hay volumen importante de enfermedad o la 
enfermedad esta en el “limite de resecabilidad”. La mayor evidencia favorece la quimioterapia 
sola, sin embargo también hay alguna evidencia de quimio-radioterapia para lesiones de 
esófago distal y cardias. 
• Quimioterapia neo-adyuvante. 
o ECF x 3 ciclos preoperatorios seguido de 3 ciclos postoperatorios 
(Cunnigham D etal. N Engl J Med. 2006; 355:11.) 
o EOX x 3 ciclos preoperatorios seguido de 3 ciclos postoperatorios 
(Cunningham D, etal. N Engl J Med. 2008; 358:36) 
o Cisplatino+5Fu infusional x2-3 ciclos preoperatorios (Boige V, etal. J Clin 
Oncol. 2007; 25:abs 4510) 
• Quimio-radioterapia preoperatoria (en casos de cáncer cardio-esofágico) . 
o Docetaxel o Paclitaxel +5fu o Capecitabina +RT (Ajani J, etal. J Clin Oncol. 
2006; 24:3953.) 
o Cisplatino +5Fu x 2 ciclos (Walsh T, etal. N Engl J Med. 1996; 335:462.) 
o Cisplatino+5Fu semanas 1 y 5. (Tepper J, etal. J Clin Oncol. 2006; 24:abs 
4012.) 
o Cisplatino+5Fu+leucovorina (Stahl M, etal. J Clin Oncol. 2007; 25:abs 4511) 
 
Tratamiento adyuvante 
 
• Se indica tratamiento adyuvante en casos en que hay alto riesgo luego de cirugía. 
Alto riesgo: enfermedad residual postoperatorio (tratamiento paliativo), N(+), 
resección ganglionar incompleta (<15 ganglios) y > T2. 
• Quimio-radioterapia (TRATAMIENTO PREFERIDO INICIAR DENTRO DE 7 
SEMANAS POSTOPERATORIO). 
• 
 5Fu 400mg/m2+Leucovorina 20 mg/m2I IV bolo x 5d x 1⇒ 
 5Fu 400mg/m2+Leucovorina 20mg/m2 x 4d al inicio de RT y 3 
días al final+RT 45 Gys⇒ 
 5Fu 400mg/m2+leucovorina 20 mg/2 IV BOLO por día por 5 d. 
(Mac Donald JS, etal. N Engl J Med. 2001; 345:725) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Quimioterapia 
 
 Los esquemas preferidos para quimioterapia adyuvante o 
neoadyuvante son: 
 
 ECF: Epirubicina 50mg/m2 d1/Cisplatino 60mg/m2 d1/ 5Fu 
200mg/m2 Infusión continua cada 3 semamas. 
 EOX: Epirubicina 50 mg/m2 d1/ Oxaliplatino 130 mg/m2 d1/ 
Capecitabina 1-1.25gm/m2 VO por día (en dos tomas) por 14 días 
cada 3 semanas. 
 S1 40mg/m2 VO por día en dos tomas por 28 días cada 6 
semanas por 1 año. 
 Cisplatino 80 mg/m2 IV día uno + 5Fu 800mg/m2 d1-5 en infusión 
continua. 
 
 
 
 
 ESTADIAJE CLINICO PRETRATAMIENTO: 
 Pacientes con cáncer gástrico en estadios II y III 
 
 
 
 
 
 LAPAROSCOPIA 
 
 
 
 
 ESTADIO II ESTADIO III 
 
 
 
 
 
CIRUGIA + TRATAMIENTO 
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE 
ADYUVANTE CIRUGÍA 
 
 
 
 
 
ENFERMEDAD AVANZADA O METASTASICA 
 
• Cáncer gástrico avanzado es incurable, pero la quimioterapia puede tener un efecto 
paliativo en pacientes sintomáticos. Agentes únicos con actividad establecida en cáncer 
gástrico avanzado incluyen 5-Fluoracilo, Mitomicina, Etopósido y Cisplatino con tasas de 
respuesta entre 10-20%(1-2). 
• Varias drogas nuevas y sus combinaciones incluyendo paclitaxel, docetaxel*, irinotecán*, 
epirrubicina, oxaliplatino, etopósido oral, S1* han demostrado actividad en carcinoma 
gástrico. 
• Quimioterapia ha demostrado mejor calidad de vida y sobrevida general cuando se 
compara con mejor cuidado de soporte en pacientes con cáncer gástrico avanzado. 
• En los inicios de los 80’s el esquema FAM (5-FU, doxorrubicina y mitomicina) fue la terapia 
gold estándar para los pacientes con cáncer gástrico avanzado. 
• Posteriormente varios estudios randomizados compararon FAM vrs FAMTX (5-FU, 
adriamicina y metrotexate), FAMTX vrs ECF (epirrubicina, cisplatino y 5-FU), FAMTX vrs 
ELF (etopósido, leucovorín y 5-fluoracilo) vrs 5-fluoracilo y cisplatino. El régimen ECF 
demostró mejoría en sobrevida media y beneficio en calidad de vida cuando se comparó 
con FAMTX. 
• Un estudio randomizado multinacional fase III pacientes con cáncer gástrico avanzado 
fueron randomizados a recibir DCF (Docetaxel, Cisplatino, Fluoracilo) vrs cisplatino / 5-
fluoracilo. El tiempo a progresión fue significativamente mayor para DCF vrs CF (5.6m vrs 
3.7m). La tasa de sobrevida a dos años fue 18% con DCF vrs 9% con CF. La sobrevida 
general media fue significativamente mayor con el régimen DCF (9.2m vrs 8.6m). 
• Capecitabina es una fluoropirimidina oral la cual se convierte a 5-fluoracilo preferentemente 
en el tejido tumoral. Dos estudios fase III han comparado la eficacia y seguridad de 
capecitabina. El estudio REAL II multicéntrico, randomizado, fase III comparó capecitabina 
con 5-fluoracilo y oxaliplatino con cisplatino en pacientes con cáncer esófago-gástrico 
avanzado. 
• Los pacientes fueron randomizados a recibir uno de los cuatro regimenes basados en 
epirrubicina: 
• ECF (epirrubicina, cisplatino, 5-fluoracilo) 
• EOF ( epirrubicina, oxaliplatino, 5-fluoracilo) 
• ECX(epirrubicina, cisplatino y capecitabina) 
• EOX(epirrubicina, oxaliplatino, capecitabina) 
• No hubo diferencias significativas en tasas de respuesta para el régimen ECF (41%) 
comparado con EOF, ECX, y EOX (42, 46 y 48% respectivamente). El estudio REAL II 
concluyó que la capecitabina no es inferior a 5-fluoracilo y oxaliplatino no es inferior a 
cisplatino en el tratamiento de pacientes con cáncer esófago-gástrico avanzado. 
• El estudio ML 17032, randomizado fase III evaluó capecitabina/cisplatino (XP) vrs 5-
fluoracilo/cisplatino (FP) como terapia e primera línea en pacientes con cáncer gástrico 
avanzado. XP demostró superior tasa de respuesta general (41 vrs 29%) como también 
superior sobrevida general (10.5 m vrs 9.3m) estos hallazgos sugieren que la capecitabina 
no es inferior a 5-fluoracilo. 
• La eficacia de otra nueva fluoropirimidina oral S1 como agente único o en combinación con 
cisplatino fue establecida en estudios fase I-II. El estudio SPIRITS randomizado fase III, la 
combinación de S1/cisplatino mostró superioridad en sobrevida general y mejor tasa de 
respuesta comparado a S1. 
 
 
 
 
 
 
 
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA 
 
Los esquemas son: 
 
 ECF: Epirubicina 50mg/m2 d1/Cisplatino 60mg/m2 d1/ 5Fu 200mg/m2 
Infusión continua cada 3 semamas. 
 EOX: Epirubicina 50 mg/m2 d1/ Oxaliplatino 130 mg/m2 d1/ Capecitabina 1-
1.25gm/m2 VO por día (en dos tomas) por 14 días cada 3 semanas. 
 S1 40mg/m2 VO por día en dos tomas por 28 días cada 6 semanas por 1 
año. 
 DCF: Docetaxel 75 mg/m2 d1/ cisplatino 60-75 Mg/m2 d1/ 5Fu 750mg/m2 
Infusión cont por 5 días cada 3 semanas. 
 DCX: Docetaxel 75mg/m2/ Cisplatino 60-75 mg/m2/ Capecitabina 1750 
mg/m2 VO por día por 14 días cada 3 semanas. 
 XP: Capecitabina 2.5gm/m2 por día VO (en dos tomas) x 14 d/ Cisplatino60 
mg/m2 día uno IV cada 3 semanas. 
 FOLFOX 6: Oxaliplatino 85-100 mg/m2 IV/ leucovorina 400mg/m2 IV en 2 
hrs/ 5Fu 400mg/m2 IV bolo seguido de 2.4gm/m2 en infusión de 44 horas 
cada 2 sem. 
 Irinotecan y Cisplatino hay varios esquemas. CPT-11 65 mg/m2 d 1-8 IV/ 
Cisplatino 30 mg/m2 d 1-8 cada 3 semanas. 
 S1+Cisplatino (SPIRITS): S1 40-60mg/m2 VO en dos tomas por día por 28d+ 
Cisplatino 60 mg/m2 d8 cada 6 semanas. 
 
 
 
 
MEDICAMENTOS LOM MEDICAMENTOS NO LOM 
 
1. Cisplatino 
 
2. 5 – Fluoracilo 
 
3. Leucovorina 
 
4. Oxaliplatino 
 
5. Epirrubicina 
 
6. Capecitabina 
 
7. Paclitaxel 
 
 
1. Irinotecan 
 
2. Docetaxel 
 
3. S1 
 
 
 
*NOTA: La solicitud de medicamentos NO 
LOM se realizará de acuerdo al procedimiento 
establecido en la Lista Oficial de 
Medicamentos 2010. 
 
 
SEGUIMIENTO 
 
• No hay evidencia que el seguimiento intensivo produzca mejores resultados. 
• Examen físico cada 4-6 meses por 3 años luego anual. 
• Exámenes de laboratorio cada visita incluyen hemograma y pruebas de función 
hepática. 
• Se desconoce el efecto posible de seguimiento con imágenes pero no parece haber 
evidencia de su utilidad. 
 
 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
1. Ferlay J, Autier P, Boniol M et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 
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