Embarazo multiple

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Carol Arape
Embarazo multiple 
El embarazo simultaneo de mas de un feto en la cavidad uterina se denomina embarazo gemelar. Puede ser gemelar doble, triple, cuádruple, quíntuple y aun de mas, hay casos perfectamente documentados de hasta ocho fetos gemelos, con supervivencia de siete al nacimiento. También existen de mayor cantidad con fetos muertos. Por mas que la gestación gemelar es un intermedio entre lo estrictamente fisiológico y la patología pura con formación de monstruos incluiremos en este capitulo de anomalías del embarazo en virtud de lo ya dicho y de que la abundante patología que desarrolla obliga a considerarlo asi.
En la especie humana la gestación suele ser única. Es múltiple excepcionalmente. Esto hace que, habiendo de cuando en cuando (una vez cada 80-90 partos) una gestación doble, ésta no sea totalmente patológica, sino un estado límite entre lo normal y lo anormal. En la gran mayoría de los mamíferos el parto es múltiple.
Con frecuencia se pregunta si son sinónimas las voces «mellizos» y «gemelos». Aunque el diccionario de la Real Academia Española hace sinónimos los dos términos, médicamente el término gemelo se aplica a cualquier gestación múltiple, mientras que mellizos, se entiende que son solamente dos. Se dice así: 
Gemelos: de 2 (Mellizos) 
de 3 (Trillizos) 
de 4 (Cuatrillizos) 
de 5 (Quintillizos)
Etiología, biología de los gemelos 
Bajo el epígrafe «Embarazo gemelar» se comprenden en realidad dos fenómenos muy diferentes. Esto no sólo tiene una importancia teórida, sino también clínica y práctica. En primer lugar, dos ovocitos pueden ser fecundados por dos espermios diferentes. Esto supone dos seres gemelos, pero de constitución genética diferente pudiendo incluso ser macho y hembra. A éstos se les llama gemelos dicigóticos por proceder de dos huevos o cigotes diferentes. En segundo lugar, un cigote ya en vías de blastogénesis puede engendrar dos embriones separados. A éstos se les llama gemelos monocigóticos o también «gemelos idénticos». Tienen la misma constitución genética y son siempre del mismo sexo. Son esos hermanos gemelos que hasta sus padres confunden y que a tantas anécdotas literarias o reales han dado lugar.
A) Etiología de la gestación dicigótica. 
En la especie humana, la ovulación es casi siempre única. En un número variable de ciclos, que oscila de uno cada 75 a uno cada 90, hay una ovulación doble. Esta ovulación doble es en realidad la consecuencia del fracaso del mecanismo de selección del folículo dominante. Estas dobles ovulaciones se reconocen porque en el ovario se ven dos cuerpos amarillos también gemelos. Se pueden dar varias posibilidades: 1) Los dos ovocitos que se fecundan proceden de dos ovarios, el derecho y el izquierdo. 2) Los dos proceden del mismo ovario, pero de folículos diferentes. 3) Los dos ovocitos proceden de un mismo folículo, posibilidad más rara, pero evidenciada sin duda alguna. 4) Fecundación del ovocito y del segundo corpúsculo polar. Esto es raro, pero puede suceder. Se había supuesto que un ovocito podía ser fecundado por dos espermios (Dispermia); en efecto, esto puede ocurrir a veces, pero se ha demostrado que esta eventualidad es abortiva. Los gemelos dicigóticos tendrán dos placentas y dos amnios, y su sexo puede ser diferente. Lo recíproco no es cierto: hay embarazos monocigóticos, como luego vamos a ver, que pueden tener también amnios y placentas independientes
Andrea Borges
B) Etiología de la gestación monocigótica. 
Los gemelos monocigóticos tienen un origen ontogénico posterior a los dicigóticos, ya que éstos están preestablecidos en el momento de la fecundación, mientras que los otros se originan en el desarrollo embrionario. Hay animales como el armadillo, en los que la multitud de crías tienen este origen. Por eso, de los animales como los roedores con ovulación múltiple se dice que tienen polifecundación, mientras que de estos otros se dice que tienen poliembrionia. Se pueden asimismo distinguir las siguientes posibilidades: 1) La partición en dos embriones se verifica en estado de mórula, dando lugar a dos huevos distintos, que pueden implantarse separados y tener dos placentas. Simulan a los embarazos dicigóticos y como ellos son dicoriales; sin embargo, su sexo siempre será el mismo. 2) La partición se verifica en fase de blastocisto. Se formará una placenta única y el embarazo será así monocorial, pero tendrá dos amnios; será, pues, diamniótico. 3) La partición se verifica en el disco embrionario, dando lugar a gemelos con una sola placenta y un sólo amnios o monoamnióticos. 4) Finalmente la duplicación tiene lugar en la fase de la embriogénesis, dando lugar a los monstruos dobles
C) Diferenciación entre los gemelos monocigóticos y dicigóticos. Antiguamente se hacían sinónimos gemelos dicigóticos y dicoriales. Es decir, se creía que, cuando se fecundaban dos ovocitos, se formaban dos blastocistos que se implantaban separadamente y que daban lugar a dos sacos gestacionales independientes con dos coriones independientes, como se ve en la Tabla 41.5 y en la Figura 41.2. Inversamente se pensaba que en los gemelos dicigóticos la partición tenía lugar cuando ya el huevo estaba implantado y, por tanto, habría un solo corion y una sola placenta (Tabla 41.5 y Fig. 41.3). Aunque la mayoría de las veces ocurre así, y hay muchas posibilidades de que una gestación dicorial sea dicigótica y que una monocoriai sea a su vez monocigótica, esto no es una regla ni mucho menos, y hay numerosas excepciones. Por tanto, el antiguo diagnóstico de las membranas ha pasado hoy a la historia. Antes se examinaba histológicamente la membrana de separación de los dos fetos y sí había amnioscorion-corion-amnios, podemos decir que se trata de gemelos dicoriales. Por el contrario, cuando en la membrana de separación entre los dos fetos sólo está constituida por dos capas de amnios yuxtapuestas, no cabe duda de que la gestación es monocorial. Este examen histológico permite decir si una gestación es monoo dicorial, pero para saber si es o no monocigótica hay que hacer un cariotipo o guiarse de marcadores genéticos. Cuando el sexo es diferente se puede ya decir que los gemelos son dicigóticos, pero cuando es el mismo, el diagnóstico completo de similaridad no se puede hacer hasta pasados dos años de la vida y se basa no sólo en los cariotipos sino también en las huellas dactilares y plantares (dermatoglifos) en los grupos sanguíneos, etcétera.
Weinberg ha establecido una ley según la cual el número de gemelos monocigóticos es igual al número de gemelos del mismo sexo, menos los del sexo contrario. Por ejemplo: de 623 embarazos gemelares recogidos en nuestra clínica, con un total de 1.246 niños, 748 (60,03 por 100) eran del mismo sexo, y 498 (39,9 por 100) lo eran de sexo diferente. Podemos decir que un 30 por 100 de las gestaciones eran monocigóticas. Este porcentaje coincide con el de la mayoría de los autores (33 por 100). Sin embargo, hoy estamos convencidos de que la gestación monocigótica es igual de frecuente que la otra, lo que ocurre es que su abortividad precoz es mayor.
Leonar
D) Biología de los gemelos. El tipo de embarazo gemelar, según sea mono- o dicigótíco, tiene mucha importancia en el comportamiento de los gemelos y en la evolución del embarazo. En la Figura 41.4 representamos esquemáticamente la disposición que pueden adoptar los distintos tipos de embarazo gemelar que resumíamos en la Tabla 41.5. A través de estas figuras podemos vislumbrar que la nutrición en los embarazos monocigóticos suele estar más comprometida que en los dicigóticos, ya que en los primeros es más frecuente que los dos fetos tengan que nutrirse de una misma placenta. Cuando la placenta es una, o son dos, pero íntimamente soldadas, puede tener lugar una tercera circulación. Llamamos así al fenómeno de que se establezcan anastomosis entre los vasos de una placenta y de la otra, con lo cual los fetos se colocan en parabiosis, habiendo una tercera circulación. De este modo hay sangre que va de la placenta al feto A y vuelve a la placenta (primeracirculación), otra sangre independiente de esta va de la placenta al feto B y regresa a la placenta (segunda circulación), y finalmente hay una tercera circulación que va del feto A al feto B atravesando las anastomosis placentarias. De esta manera pueden seguir creciendo armónica e igualadamente los fetos, pero lo común es que uno se haga parásito del otro, y termine dependiendo de su hermano para la circulación y se haga «parásito» de éste. Los gemelos monocigóticos son los llamados también idénticos. Son esos niños con un profundo parecido y, como su constitución genética es la misma, pueden servir para estudiar el papel del genotipo y el del fenotipo en la evolución del desarrollo y de los fenómenos patológicos. Nace así la Gemelología como una parte de la genética aplicada.
La placenta en los gemelos 
La placenta en los gemelos puede ser única o doble. Es única en la mayoría de las gestaciones monocigóticas (monocigóticas monocoriales) y es doble en la mayoría de las gestaciones dicigóticas (dicigóticas dicoriales). Esta regla tiene, sin embargo, sus excepciones, ya que una gestación monocigótica en la que la participación se origina en la fase de mórula, puede dar lugar a dos blastocistos que se implanten por separado y den lugar a dos coriones, mientras que dos huevos dicigóticos pueden implantarse adheridos el uno al otro y fusionar secundariamente sus coriones, engendrando, por tanto, dos placentas. Ya hemos dicho más arriba que la existencia de una sola placenta, sea primitiva o secundaria, puede dar lugar a la anastomosis de los vasos placentarios, que puede ser de tres tipos: a) Anastomosis venosa, b) Anastomosis arterial. c) Anastomosis a la vez arterial y venosa. Esta disposición puede, aunque no siempre lo hace, colocar a los fetos en parabiosis. Esto, ya lo hemos dicho más arriba, puede dar lugar a que un feto se haga parásito del otro y se retrase en el desarrollo. Y esto da lugar a dos fenómenos: que el feto retrasado muera y quede excluido del desarrollo intrauterino, pudiendo llegar a momificarse o a ser aplastado, dando lugar a un feto papiráceo. O bien que el feto retrasado no desarrolle su corazón ni su sistema nervioso, produciéndose un embrión abortivo que sigue viviendo a expensas de la sangre de su hermano (holacardius amorphus, llamado simplemente «acardio»). Otras veces la desaparición del gemelo es más precoz y no deja rastros. Es lo que modernamente se llama «Vanishing twin» (gemelo que se desvanece). Este hallazgo es un hallazgo ecográfico. Ahora que se practican tantas ecografías, se ve que muchos embarazos precoces, gemelos o no, desaparecen sin dejar rastros. Por eso se cree hoy día que la gemelaridad es mucho más frecuente de lo que clínicamente aparenta. Digamos, por fin, que las gestaciones multigemelares tienen también placentas múltiple
Andrea
Clínica del embarazo y parto gemelares 
El embarazo y parto gemelares constituyen, como ya hemos dicho, un estado limítrofe entre lo normal y lo patológico. Describiremos la evolución del embarazo, del parto y del alumbramiento
A) El embarazo. La gestación doble y, con mucho mayor motivo, la triple, producen alteraciones en el embarazo. El vientre sufre un mayor aumento de volumen. Las alteraciones mecánicas de la gestación se ven alteradas. La circulación de retorno de los miembros inferiores es más difícil, y se producen varices y edemas maleolares. Hay también parestesias y calambres. Por el mayor rechazo que sufre el aparato digestivo en el vientre, las digestiones se hacen más difíciles, y hay tendencia al estreñimiento. La elevación del diafragma compromete la función respiratoria y cardiaca. Pero, además de estos factores que son mecánicos, hay otros de tipo metabólico y endocrino. Es fácil comprender que la nutrición de dos o más fetos sobrecargue a la madre mucho más que uno. Por último, como consecuencia del desarrollo y mayor distensión del útero, la frecuencia de abortos y de partos prematuros es mayor. El 80 por 100 de los gemelares no llegan al término de la gestación. si nos referimos al peso fetal nos encontramos con una gran proporción de fetos de bajo peso. Este bajo peso corresponde por lo común a prematuridad, pero también se observa con cierta frecuencia CIR (crecimiento intrauterino retardado). Otras complicaciones del embarazo son la anemia, la placenta previa y el polihidramnios. Pero la complicación más grave es la hipertensión gravídica y la toxemia eclamptogénica.
B) El parto. Las mayores alteraciones sobrevienen en el parto. Lo primero que se obseva en el parto gemelar es una hipodinamia primitiva como consecuencia de la hiperdistensión de la fibra muscular uterina. Puede verse, pues, que la contracción uterina está bastante comprometida. Las mayores dificultades surgen en el periodo expulsivo. En éste, todo depende de cuál sea la posición recíproca de los fetos.
Jenny Carrero
C) El mecanismo del parto. El mecanismo del parto es distinto en cada una de estas formas. Vamos a examinarlas una a una a continuación: 
1) Primera posibilidad (los dos fetos en presentación cefálica). Ésta es la modalidad más favorable. Suele ser siempre un doble parto espontáneo. El primer gemelo nace como en un parto normal espontáneo. La expulsión suele ser más fácil, pues se trata por lo común de un feto pequeño. A veces la hipodinamia, que como hemos dicho antes es muy común en estos casos, puede retrasarlo algo. 
Cuando ya ha nacido el primer gemelo, y se ha seccionado el cordón, entonces se inicia el parto del segundo gemelo, que también es normal; por lo común suele tener contracciones algo más débiles que el primero. La placenta del primero queda retenida y se expulsa a la vez que la del segundo; juntas las dos si están soldadas, y separadas si no lo están. Por lo común el segundo gemelo no nace inmediatamente después del primero, sino que hay un intervalo de tiempo entre los dos. En la estadística de Rayburn, entre 115 casos, el intervalo medio fue de 21 minutos, con variaciones extremas desde uno y 134 minutos. Sin embargo, se cita en la literatura antigua un gemelo que nació por parto espontáneo a los 45 días (!) de su hermano, ambos fetos vivos
2) Segunda posibilidad (los dos fetos en longitudinal, uno en cefálica y otro en podálica). Caben dos variantes: una favorable, que consiste en que el feto en cefálica nazca el primero, y otra desfavorable, en que nace el primero el podálico. La primera posibilidad se da en el 85 por 100 de los casos y la segunda en el 15 por 100. En esta primera posibilidad el parto de nalgas del segundo gemelo no suele ofrecer dificultades. El canal de parto ya está dilatado y la cabeza suele desprenderse bien sin deshacerse el cilindro fetal. En cambio, en la segunda modalidad existe el peligro de la colisión de gemelos, esta es una grave complicación que suele costar la vida a uno y a veces a los dos gemelos, por lo que ante esta eventualidad se debe hacer siempre una cesárea electiva
3) Tercera posibilidad (los dos fetos en longitudinal y en nalgas). Clásicamente no se tenía por desfavorable esta situación, y se recomendaba esperar al parto espontáneo. El mecanismo es el de un doble parto de nalgas, que no suele presentar problemas por el tamaño generalmente pequeño de los fetos y porque el segundo encuentra ya el canal del parto hecho. Sin embargo en la actualidad se tiende por muchos autores a hacer cesárea en esta situación. Ya discutiremos el problema más adelante.
4) Cuarta posibilidad (uno de los fetos en transversa y el otro en cefálica). Clásicamente también, se esperaba el parto espontáneo del primer gemelo y se hacía una versión en el segundo. Actualmente hay muchos enemigos de la versión interna, que creen que produce una elevada MPN, y prefieren en estos casos una cesárea. Esta es una cuestión todavía sujeta a discusión.
5) Quinta posibilidad (un feto en longitudinal, pero podálica y otro en transversa). Ésta es una posibilidad desfavorable, afortunadamente rara, sólo del 2 al 4 por 100 de todas las podálicas. Esperar un parto de nalgas y luego hacer una versiónen el segundo gemelo puede hacerse, pero tiene mucho riesgo fetal. En este caso lo más correcto es cesarear.
6) Sexta posibilidad (los dos fetos en transversa). Se da en uno de cada 200 gemelares; es, pues, una rareza. Los clásicos hacían dos versiones, una tras de otra, pero hoy día se aconseja una cesárea.
Wilmer Vera
D) Complicaciones. 
Las complicaciones son de dos tipos: 
1) La colisión de los gemelos. 2) El riesgo del segundo gemelo. 
1) Colisión de gemelos. La forma más común de colisión entre los dos gemelos es la que se representa en la Figura 41.6, y que se da cuando el primero nace en podálica y el segundo en cefálica. Si la cabeza del segundo se encaja antes que la cabeza última del primer gemelo (del que nace en podálica), se produce un enclavamiento de ambas cabezas en la excavación pelviana, y el parto no puede evolucionar ni por arriba ni por abajo. Ante este hecho consumado, no nos queda más solución que la decapitación del gemelo podálico, pues ni siquiera por cesárea podríamos extraer el segundo, no digamos el primero que está ya más de la mitad fuera. Esto explica que en esta combinación, que es nada menos que una cuarta parte de todos los gemelares, se deba hacer una cesárea electiva, es decir, una cesárea antes de comenzar el parto.
Hay otras posibles colisiones de gemelos, pero son más raras y no de tan difícil solución.
2) Riesgo del segundo gemelo. La MPN de la gestación gemelar es alrededor de 20 por 1.000, es decir, doble de la gestación simple. Sin embargo, el segundo gemelo tiene una cifra mucho más alta, del 35 al 50 por 1.000 según las estadísticas. Las causas de muerte de este segundo gemelo pueden ser múltiples: daño en el embarazo por problemas placentarios de los que ya hemos hablado antes; compresión del cordón al salir el primer gemelo; sufrimiento fetal en el parto del primer gemelo; problemas derivados de la infección amniótica de la segunda bolsa, etc. Pero todas estas posibles causas que se han aducido no explican la mayor debilidad del segundo gemelo. Debe haber alguna razón, que no conocemos, que explique el por qué el segundo gemelo es siempre más débil que el primero. Por ejemplo, las malformaciones congénitas son mucho más frecuentes. Es como si la naturaleza dejara para el final lo peor. Esta circunstancia se debe tener muy en cuenta para valorar siempre un riesgo añadido en el segundo gemelo.
Imalay Soza
E) El alumbramiento. También en el alumbramiento pueden encontrarse anomalías importante Como consecuencia de la gran distensión del útero, se adapta con dificultad al pequeño volumen una vez salidos los dos fetos y hay una atonía en el alumbramiento que puede determinar no sólo retraso en salir las placentas, sino también hemorragia del alumbramiento. Muy frecuentemente, la primera placenta, en caso de ser dos, sale bien y la segunda da problemas. Como puede verse, la proporción de complicaciones es mayor de la normal, y en todo parto de gemelos el alumbramiento debe de hacerse bajo goteo de oxitocina
Diagnóstico 
Antiguamente, cuando no se empleaban los rayos X ni la ecografía, había veces en que un embarazo gemelar no llegaba a diagnosticarse hasta el parto y, desde luego, los tri- y multigemelares eran un hallazgo a posteriori. Hoy día esto ya no ocurre, gracias al diagnóstico por la imagen, pero vamos a hablar, a pesar de todo, del diagnóstico clínico en primer lugar, para luego hablar del diagnóstico por la imagen.
A) Diagnóstico clínico. Un aumento desproporcionado a la amenorrea, del volumen del vientre ya hace pensar en una gestación gemelar. El perímetro abdominal es muy importante. Igualmente en la palpación del abdomen se tocan dos cabezas y partes pequeñas múltiples. Asimismo, la auscultación permite oír dos focos máximos disincrónicos. Si son sincrónicos puede tratarse de un feto único con un latido propagado en dos direcciones. La sospecha de embarazo gemelar es muy fundada cuando la diferencia de frecuencias es de más de 10 latidos p.m.
B) Diagnóstico ecográfico. La ecografía permite ya desde fases muy precoces del embarazo ver la existencia de dos o más cabezas fetales. Esta evidencia se mantiene durante toda la gestación. Hoy día, que la ecografía es de rutina, no se escapa ningún gemelar al diagnóstico, como ocurría antes. La ecografía permite reconocer el desarrollo armónico o inarmónico de los gemelos y, por tanto, diagnosticar la patología del segundo gemelo. Digamos, por fin, que la fluxometría Doppier permite diagnosticar la existencia de fetos corangiópagos con una tercera circulación.
C) Diagnóstico radiográfico. El diagnóstico radiográfico es útil para precisar mejor que con la ecografía la posición recíproca de los gemelos. De todas formas, el diagnóstico de gemelos debe hacerse con la ecografía, y hacer sólo una radiografía ya al final de la gestación para determinar exactamente la situación y la posición.
Angel
D) Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial es necesario hacerlo: en primer lugar, con polihidramnios: el volumen del vientre y la menstruación estarán aumentados, pero sólo se palpará una cabeza, sólo se auscultará un foco fetal, y la ecografía nos sacará de dudas. 
Con quiste ovario de gran tamaño. Es una eventualidad rara. Los mismos datos diferenciados antes señalados. 
Con mioma uterino: un mioma uterino puede confundirse con una segunda cabeza, pero la imagen ecográfica, el no percibirse más que un tronco y la auscultación nos sacarán de dudas.
Pronostico
Los gemelos tienen una mortalidad perinatal de 3 a 11 veces mayor que los fetos únicos. Hollenbach da en la totalidad del Estado de Illinois, en un estudio multicéntrico, 52 por 1.000 para los gemelos y 9,1 por 1.000 para los únicos. La mortalidad del primer gemelo es sólo un poco superior a la MPN en el parto normal único. Lo que empeora francamente la estadística es que la mortalidad del segundo gemelo es muy elevada. El reconocimiento de esta realidad nos obliga a cambiar la conducta obstétrica clásica, como a continuación vamos a ver.
Conducta obstétrica 
Separemos lo que hay que hacer en el embarazo de lo que hay que hacer en el parto.
A) Conducta obstétrica en el embarazo. Por lo pronto un embarazo gemelar debe incluirse en el protocolo de alto riesgo. Lo más importante es evitar la prematuridad. Para ello es recomendable el internamiento en la clínica y reposo en cama. Esto tiene un coste laboral elevado, pero hay que hacerlo así. Diversos autores (Andrews, Crowther, Gilstrap) insisten en estadísticas recientes, en lo mucho que mejora el pronóstico con hospitalización y reposo. También se ha propuesto para evitar la prematuridad la práctica de un cerclaje. Nosotros no somos partidarios de esta medida.
Otro aspecto importante es la profilaxis de las toxemias gravídicas. Dieta pobre en sal, restrición de líquidos y reposo en cama. Eventualmente hipotensores. Vigilar la maduración fetal. Si es de temer un parto prematuro, el temor a la inmadurez pulmonar y al distrés respiratorio neonatal debe estar presente. Eventualmente tratamiento con betametasona.
B) Conducta obstétrica en el parto. ¿Cómo debe asistirse el parto de gemelos? Es evidente que es un parto de alto riesgo. Pero hay muchas posibilidades de que el parto sea espontáneo y sin complicaciones. Por ejemplo, en la primera variedad cefálica-cefálica.
Juan
Jose Botella Llucia - Tratado de Ginecologia 14ª (OCR)(Alt)
Tratamiento
Cuidados prenatales 
Las medidas que se deben tomar durante el embarazo se centran en procurar los mejores cuidados prenatales a la madre: control de la dieta y del peso, vigilancia de la tensión arterial y análisis habituales de sangre y orina.
Se debe intentar que el embarazo se prolongue todo lo posible para que el parto no tenga lugar antes de las 35 semanas, si se quieren disminuir las cifras de mortalidad y morbilidad perinatales. Las oportunas correcciones de los estados anémicos y de las infecciones urinarias, entre otros factores de riesgo, son de gran importancia.
Igualmente se debe recomendar el reposo en cama dos o tres horas durante el día y, a serposible, en decúbito lateral. Esta simple medida es de gran utilidad, ya que facilita la reabsorción de los edemas y, por otra parte, mejora la circulación uteroplacentaria; al mismo tiempo, la relajación ayuda a evitar las contracciones y a retrasar el parto
A veces, si la actividad contráctil se desencadena precozmente y de forma amenazadora, se hace necesaria, la hospitalización de la paciente y la instauración inmediata de un tratamiento uteroinhibidor. Si el curso clínico hace pensar que inevitablemente se va a desencadenar un parto muy prematuro, se debe acelerar la maduración pulmonar fetal con corticoides. La uteroinhibición con betamiméticos puede producir una insuficiencia cardíaca e incluso un edema agudo de pulmón sobre todo si se utilizan conjuntamente con los corticoides; por esta razón, cuando se p antee la utilización de betamiméticos en estas pacientes, debe realizarse una exploración cardiovascular completa.
Hugo Paz
Atención y dirección del parto
Durante el parto, todas las medidas precautorias encaminadas a salvaguardar la salud maternofetal son de enorme utilidad. Hay que procurar evitar los fármacos analgésicos y anestésicos y aplicar con mucha cautela los oxitócicos. No está contraindicada, no obstante, la utilización de anestesia epidural. La monitorización de la actividad uterina y de la frecuencia cardíaca fetal facilita el seguimiento y la dirección del parto
En cuanto a la vía más adecuada para el parto, se deben hacer algunas consideraciones. La conducta obstétrica va a estar influida por varios factores: número de fetos, edad de gestación, variedad de situación y presentación e, incluso, a experiencia del obstetra. En el caso de embarazos de tres o más fetos, la cesárea programada se ha ido asentando cada vez más, hasta convertirse en la forma más segura de terminar el parto
Vigilancia posparto 
Una vez que ha terminado la expulsión del feto, es especialmente importante prestar la debida atención y vigilancia al período del alumbramiento. La observación del número e integridad ie las placentas y membranas servirá para com V el diagnóstico de cononicidad y amniosidad. Despues del alumbramiento, se debe procurar una buena retracción uterina, simplemente con masaje sobre el fondo o con medicación oxitocica, ya que se pueden producir intensas hemorragia por atonía.
Se considera de gran utilidad que la parturienta permanezca bajo vigilancia especial durante por lo menos las dos horas que siguen al parto
Atención del puerperio
El cansancio y agotamiento posterior es habitual. En muchos casos, la sobrecarga biológica del embarazo ha producido una anemia que ahora puede verse agravada por la perdida sanguínea durante el proceso del alumbramiento.