Parto, mecanismo, clinica y atencion

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Parto: mecanismo, clínica
y atención
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Parto: mecanismo, clínica 
y atención
DR. LUIS ESPINOSA TORRES TORIJA
Médico Posgraduado en Ginecología 
y Obstetricia, Hospital “20 de Noviembre”,
ISSSTE, México. Posgrado en Oncología 
quirúrgica de mama,
Hospital “Dr. Luis Castelazo Ayala”, IMSS,
México. Ex médico Adscrito en hospitales 
del sector salud IMSS, SSA, PEMEX, ISSSTE.
Ex Jefe del Servicio de Urgencias médico quirúrgicas;
actualmente, Médico de base, adscrito 
al Servicio de Urgencias y Unidad de Tococirugía,
Hospital General de Zona #24, IMSSS,
Poza Rica, Veracruz, México.
José Luis Morales Saavedra
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Parto: mecanismo, clínica y atención
D.R. © 2009 por
Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.
ISBN 978-607-448-001-6
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Espinosa Torres Torija, Luis.
 Parto : mecanismo, clínica y atención / Luis Espinosa
Torres Torija ; colabs. Cinthya Casso-López Pérez, Brenda
Salas Fuentes. -- México : Editorial El Manual Moderno, 
2009.
Pérez, Cinthya. II. Salas Fuentes, Brenda. III. t.
xvi, 320 p. : il. ; 21 cm.
Material de apoyo publicado en Sitio Web
Incluye índice
ISBN 978-607-448-001-6
1. Parto. 2. Obstetricia. 3. Puerperio. I. Casso-López 
618.24 ESP.p. Biblioteca Nacional de México
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V
Colaboradores
Dra. Cinthya Casso-López Pérez
Médico cirujano, Facultad de Medicina, Unidad de Ciencias de la
Salud, Universidad Veracruzana, Poza Rica, Veracruz.
Capítulos: 9, 11
Dr. Luis Espinosa Torres Torija
Médico Posgraduado en Ginecología y Obstetricia, Hospital “20
de Noviembre”, ISSSTE, México. Posgrado en Oncología quirúr-
gica de mama, Hospital “Dr. Luis Castelazo Ayala”, IMSS, México.
Ex médico Adscrito en hospitales del sector salud IMSS, SSA,
PEMEX, ISSSTE. Ex Jefe del Servicio de Urgencias médico qui-
rúrgicas; actualmente, Médico de base, adscrito al Servicio de
Urgencias y Unidad de Tococirugía, Hospital General de Zona
#24, IMSSS, Poza Rica, Veracruz, México.
Capítulos: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 18, 19
Dra. Brenda Salas Fuentes
Médico ginecoobstétra. Adscrita, Hospital General de Zona #24,
IMSSS, Poza Rica, Veracruz, México.
Capítulos: 4, 7, 8, 16, 19
VII
Contenido
Colaboradores.................................................................................V
Prefacio..........................................................................................IX
Prólogo...........................................................................................XI
Agradecimientos..........................................................................XV
Dedicatoria................................................................................XVII
Acceso a internet........................................................................XIX 
Capítulo 1. Antecedentes históricos de la 
atención del parto........................................................1
Luis Espinosa Torres Torija
Capítulo 2. Concepto del embarazo a término...............................9
Luis Espinosa Torres Torija
Capítulo 3. Determinismo del trabajo de parto............................19
Luis Espinosa Torres Torija
Capítulo 4. Valoración clínica de la paciente 
con aparente contractilidad uterina...........................27
Luis Espinosa Torres Torija,
Brenda Salas Fuentes
Capítulo 5. Fisiologia básica del trabajo de parto......................101
Luis Espinosa Torres Torija
Capítulo 6. Mecanismo de trabajo de parto...............................109
Luis Espinosa Torres Torija
VIII • Parto: mecanismo, clínica y atención (Contenido )
Capítulo 7. Conducta médica durante 
el trabajo de parto...................................................121
Luis Espinosa Torres Torija,
Brenda Salas Fuentes
Capítulo 8. Fármacos más utilizados en el 
parto y el puerperio.................................................137
Brenda Salas Fuentes
Capítulo 9. Atención del parto...................................................147
Luis Espinosa Torres Torija,
Cynthia Casso-López Pérez
Capítulo 10. Alumbramiento.......................................................183
Luis Espinosa Torres Torija
Capítulo 11. Trabajo de parto en la adolescente.........................203
Luis Espinosa Torres Torija,
Cynthia Casso-López Pérez
Capítulo 12. Puerperio fisiológico...............................................209
Luis Espinosa Torres Torija
Capítulo 13. Lactancia materna...................................................217
Luis Espinosa Torres Torija
Capítulo 14. ¿Parto o cesárea?....................................................227
Luis Espinosa Torres Torija
Capítulo 15. Parto en presentación pélvica.................................231
Luis Espinosa Torres Torija
Capítulo 16. Sufrimiento fetal agudo..........................................243
Brenda Salas Fuentes
Capítulo 17. Muerte fetal in utero...............................................247
Luis Espinosa Torres Torija
Capítulo 18. Alteraciones del parto y 
del alumbramiento..................................................253
Luis Espinosa Torres Torija
Capítulo 19. Hemorragia obstétrica............................................279
Luis Espinosa Torres Torija,
Brenda Salas Fuentes
IX
Prefacio
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Durante mis años de universitario y aún más, durante mi residencia médica,
estudié un gran número de libros, algunos me parecieron demasiado básicos,
algunos más, de poca aplicación práctica y otros demasiado complejos; un
hecho muy recurrente es el de “tener que quitar la paja” para poder obtener
la información deseada. También me ha llamado la atención lo despersonali-
zado de algunos textos en donde me parece ver en el autor a un experto con
gestoadusto que escribe importantes conocimientos, pero que nunca es
capaz de voltear a verme. Escritos en donde den los “tips” que se van adqui-
riendo por diversos medios como es la enseñanza directa del maestro, la
experiencia ajena o de la propia que a veces tiene su origen en los descala-
bros que en un momento dado nos deja la inexperiencia y hasta la ignoran-
cia resultan ser difíciles de encontrar.
Con base en lo anterior intento con este modesto trabajo (sólo tú sabrás
si lo logré), que juntos de la manera más amena y práctica posible, transite-
mos por los fundamentos en la atención de la mujer con embarazo a térmi-
no tiene contractilidad uterina, aparentemente de trabajo de parto, ¿qué
debemos interrogar y explorar?, ¿cuál debe ser nuestra conducta en la sala de
urgencias?, ¿cuándo internar a la paciente a el área de labor?, ¿como vigilar
el trabajo de parto?, ¿cómo evaluar el bienestar fetal?, ¿cuándo trasladar a la
parturienta a la sala de expulsión?, ¿cómo atender el parto y el alumbramien-
to?, en fin, qué hacer y qué no hacer.
Este documento no aporta conocimiento nuevo., disto mucho de dedi-
carme a la investigación, sólo soy un médico Ginecoobstetra clínico que,
como la mayoría de mis colegas, trabaja con honestidad y profesionalismo. En
realidad lo que pretendo es proporcionarte las bases a través de la cuales pue-
das asomarte a este fascinante y milagroso evento de poder ayudar a la mujer
a traer al mundo a su hijo; no pretendo ser tu mentor sino tu compañero.
Este escrito no es un tratado, sólo es una introducción al tema, eso sí,
apegado a la Norma Oficial Mexicana y a los protocolos del Instituto
Mexicano del Seguro Social, de la Secretaría de Salud y de la diversa litera-
tura que existe acerca del tema. Una vez que lo leas, estarás listo para ir hacia
los libros que han escrito los grandes maestros nacionales e internacionales.
Lee pues con ánimo estas hojas, yo estaré ahí, contigo, puesto que las
escribí para ti.
Luis.
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Prólogo
Sumamente honrado y con mucho agrado, recibí la solicitud de mi
buen amigo y compañero, el Dr. Luis Espinosa Torres Torija, para pro-
logar su libro Parto: mecanismo, clínica y atención. Quisiera iniciar
comentando que conozco al autor desde nuestra época de residentes
en el Hospital Regional 20 de Noviembre del ISSSTE, hoy Centro
Médico Nacional 20 de Noviembre. Desde aquellos años, el Dr.
Torres Torija demostró siempre un interés muy genuino por el proce-
so enseñanza-aprendizaje y esa mística que se requiere para conside-
rar esta profesión como algo mucho más allá que una simple activi-
dad lícita con la cual ganarse la vida. Ese algo que hace diferente a la
medicina de todos los demás oficios. En algún lugar leí que “uno es lo
que hace”, y el médico difícilmente puede dicotomizar su vida, pues
por lo general siempre hablamos de medicina, pensamos en medicina
y en algunos momentos, hasta soñamos con medicina. En aquellos
años, y como “buenos residentes”, muchas ocasiones criticamos las
deficiencias de los sistemas de enseñanza de la medicina en general y
de nuestra especialidad en particular. Comentábamos cómo —según
nosotros— “nos hacían difícil el aprendizaje” y consideramos muchas
veces el gran desgaste físico que había que emplear para “aprender
poco” de las interminables y reiterativas notas en los expedientes.
Asimismo, nos considerábamos “débiles mentales”, por no permitir-
nos realizar procedimientos quirúrgicos que ya habíamos “visto
hacer” hasta el cansancio. Finalmente, con el paso del tiempo, com-
prendimos y atesoramos que lo primero que se requiere para ser
médico es la disciplina y que “hacer cien veces una cosa mal hecha”,
no equivale a “saber hacerla bien”. De todas formas y a pesar de reco-
nocer que tuvimos una buena escuela ginecoobstétrica —una escue-
la con “identidad propia” —, no dejamos de reconocer que sí existen
grandes vacíos y dudas cuando se inicia en esta apasionante aventura
XII • Parto (Capítulo )XII • Parto: mecanismo, clínica y atención (Prólogo)
de convertirse en médico especialista, y que dichas carencias se repi-
ten generación tras generación; inclusive me atrevería a decir que no
sólo se repiten, sino que se agravan.
Ante esta reiterada situación, el Dr. Espinosa tuvo la idea de recopi-
lar una serie de observaciones, anotaciones, conceptos, preceptos y suge-
rencias aderezadas por la experiencia de la práctica clínica diaria, lo cual
dio como resultado la creación de un manual único en su género.
La obra representa la cristalización de ese anhelo que tiene todo
médico joven que comienza a estudiar una especialidad y que se sien-
te solo ante un cúmulo de conocimientos nuevos y a veces incom-
prensibles. ¿Por dónde comenzar cuando se tiene tanto que aprender?
Varias veces Llegué a plantearme esa pregunta. A manera de respues-
ta, creo que cualquier cosa que se aprenda es buena, el secreto es
incorporar a nuestro acervo de conocimientos algo nuevo cada día,
incluidos los aspectos negativos. Ahora vienen a mi mente los malos
ejemplos de muchos de mis superiores en la escala jerárquica hospi-
talaria, de quienes aprendí con mucha frecuencia lo que no se debe
hacer. Sin embargo, ante la soledad académica y ante la responsabili-
dad final de la educación médica continua, en la cual el médico es el
responsable final de su enseñanza y actualización, un texto como el
éste resulta altamente orientador y estimulante, porque le permite al
médico que se inicia en el aprendizaje de este bello arte y ciencia,
contar con una valiosísima herramienta.
A lo largo de mi andar por el mundo de la ginecoobstetricia orga-
nizada e institucional de nuestro país, he tenido la oportunidad de
conocer, tratar y colaborar con múltiples personalidades del ámbito
de la medicina, secretarios y subsecretarios de salud, comisionados
nacionales, directores de institutos nacionales, directores de hospita-
les, coordinadores y jefes de división, y presidentes de consejos, socie-
dades, colegios y federaciones. Con muchos de ellos he podido inter-
cambiar opiniones acerca de los diversos problemas que aquejan al
sistema de salud de México, como la todavía lamentablemente alta
mortalidad materna e infantil, y la desigual calidad de la atención
médica en las zonas menos favorecidas, desde el punto de vista eco-
nómico y en comparación con los medios urbanos, así como la “dis-
cutible” falta de calidad en la formación de los recursos humanos. He
escuchado de muchas personas que el problema es grave y de muy
difícil solución. Lo que he visto muy poco, es que tomen “efectiva-
mente” cartas en el asunto y busquen poner un remedio eficaz, prác-
tico y objetivo a estas situaciones.
Es por ello que creo que es sumamente loable este esfuerzo del
Dr. Torres Torija, quien desde su particular trinchera, ha identificado
con toda claridad y con la autoridad que le confiere el hecho de
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Prólogo • XIII
“conocer a fondo y a lo largo de muchos años” una problemática espe-
cífica, como es la atención obstétrica en nuestro país, para de esta
forma poder proponer soluciones prácticas, tangibles y posibles a los
problemas cotidianos que enfrenta todo obstetra formado o en for-
mación. Con elementos como éste, es posible que algún día la calidad
de la atención médica en la obstetricia mejore para el bien de todos,
de manera principal para las madres y sus infantes, pero también en
los hospitales y universidades, así como en las sociedades y los cole-
gios, de los consejos y las federaciones, de los obstetras y sus familias,
sobre todo de la escuela ginecoobstétrica mexicana.
Dr. Rubén Tlapanco Barba
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Agradecimientos
Este documento no hubiera sido posible sin la intervencióny el apoyo
incondicional de las doctoras: Brenda Salas Fuentes y Cynthia Casso-
López Pérez; quienes sacrificaron muchas horas de su tiempo en la
elaboración del mismo, el cual también es su trabajo.
Asimismo nuestro agradecimiento al profesor Constantino
Rodríguez quien pacientemente contribuyó con los dibujos.
A la Editorial El Manual Moderno S. A. de C. V. y a sus amables,
y pacientes editores, en especial, al Dr. José Luis Morales Saavedra.
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Dedicatoria
Este libro está dedicado:
A mis seres queridos,
a las embarazadas,
a los maestros y 
a los alumnos de medicina.
A ti;
con el deseo de que al leer este documento,
te pueda proporcionar un poco más de luz a tus conocimientos.
In memoriam
Al Doctor Luis Castelazo Ayala†
A quien no tuve el honor de conocer,
pero que fue mi maestro y primera inspiración 
para transitar a través del fascinante mundo de la Obstetricia
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Acceso a Internet
Nota del editor: esta obra cuenta con acceso libre a la página www.manualmoderno.com
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prácticas, que por sus detalles finos tienen la finalidad de reforzar su aprendizaje.
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Antecedentes históricos de la
atención del parto
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No es posible entender la atención del parto sin la presencia de las comadro-
nas. Desde que el ser humano es consciente de su existencia ha sentido la
necesidad de auxiliar a sus semejantes cuando se encuentran en una situación
vulnerable, cuando los aqueja el dolor, y es precisamente el dolor el origen de
los primitivos médicos, llámense curanderos, chamanes, brujos, etc., puesto
que urge que alguien sepa qué está provocándolo y, sobre todo, cómo aliviar-
lo. Qué dolor más especial que el del parto, y qué persona más sensible y
comprensiva sobre ello que una mujer.
En relación a la atención de la parturienta y del parto mismo existen infi-
nidad de ideas y prácticas para enfrentarlo; unas originadas en la observación
y la reflexión, muchas otras plagadas de superstición o de religiosidad, algu-
nas verdaderas genialidades, pero también muchos errores.
Como ejemplo de la actividad humana en este terreno mencionaremos
algunos hechos anecdóticos. Desde siempre, los zulúes de África, cuando la
mujer está a punto de parir, la hacen soplar dentro de una vejiga de animal
o una caña cerrada para generar el pujo. Los comanches americanos apuraban
a la parturienta echando el caballo a todo galope para detenerse a escasos
centímetros de la mujer. En la tribu de los cunas es vergonzoso que la mujer
grite durante el trabajo de parto; para evitarlo, se le dan de comer corazones
de iguana para obtener el estoicismo que estos animales muestran cuando son
torturados. En diversas partes del mundo se acostumbra que la mujer de a luz
apoyada sobre las rodillas de la partera o de un familiar, como sucede en algu-
nas tribus norteamericanas, en Perú, e inclusive en diversas partes de Europa.
Todo parece indicar que este hecho dio origen a la invención de la silla obs-
tétrica muy popular en Holanda y en toda el área anglosajona; cabe mencionar
que el uso de la silla es tan antiguo que Hipócrates ya lo aconsejaba. La uti-
lización de infusiones de hierbas o ciertos alimentos durante el trabajo de
parto siempre ha existido; estas sustancias han tenido efectos diversos: oxitó-
2 • Parto: mecanismo, clínica y atención (Capítulo 1)
cicos, vomitivos, laxantes y algunas tienen efecto analgésico, y anestésico
como el mismo vino. El uso de correas alrededor del abdomen con el afán de
hacer presión uterina es usual en la mayor parte de los pueblos. En las comu-
nidades indígenas del estado de Veracruz, México, se aplica dicha compresión
con sábanas o con sogas, estando la parturienta a la vez hincada y sostenién-
dose con las manos de otra soga que cuelga de una viga del techo.
Hay costumbres peculiares como la de los birmanos que una vez que la
mujer se encuentra en trabajo de parto, la desnudan y la hacen correr alrede-
dor de la habitación hasta extenuarse mientras que un grupo de mujeres le
golpean el abdomen con almohadas, cuando está cerca el parto, la acuestan y
una de las mujeres se sube sobre el abdomen y hace presión con los pies.
El corte del cordón umbilical se ha realizado con artefactos naturales
como son las astillas de bambú, de caña, conchas marinas, o como lo hacen
los Klamats que machacan el cordón con una piedra. En México es costum-
bre que un trozo de cordón se guarde como recuerdo o, mejor aún, se entierra
en el patio de la casa paterna y sobre él se planta de preferencia un rosal; la
idea es que el dueño original del trozo de cordón nunca se olvide de su hogar
y siempre regrese a él.
En cuanto a la placenta, lo más frecuente es enterrarla; si bien, hay tri-
bus que la cocinan y se la comen.
Con respecto al puerperio, al parecer, hay acuerdo universal en que
tanto la mujer como su hijo deben estar limpios. Algunos grupos pregonan
por el agua caliente y otros por la fría. La mayor parte de las civilizaciones
está de acuerdo en que se trata de una etapa muy importante y delicada.
El nacimiento de gemelos siempre ha sido motivo de atención especial;
para algunos pueblos es signo de buen augurio, sobre todo si ambos son niños.
Todo lo contrario, y un caso extremo, se daba con los Arunta de Australia, en
donde el padre mataba al niño más débil para luego cocinarlo y comérselo;
en algunas tribus africanas, el nacimiento de gemelos era signo inequívoco de
adulterio.
Entrando en mayor detalle en cuanto a los antecedentes históricos, cabe
señalar que desde sus inicios, por decir que en la antigua Roma se le llamaba
a la partera obstetrix, que viene del latín obstare que significa “estar al lado
de”. Este dato histórico es interesante puesto que de allí se deriva la palabra
obstetricia, de tal manera que los obstetras actuales son herederos no sólo del
término etimológico, sino también del saber (empírico al inicio) de aquellas
mujeres que, llevadas por un sentimiento de piedad, ayudaban a otras a traer
al mundo a sus hijos. Otro término utilizado para nombrar a estas mujeres es
el de matrona, palabra de origen escandinavo (“matris”), que significa peque-
ñas hadas del bosque, tal vez en alusión a una actividad que tenía (tiene)
mucho de magia, por ejemplo, en Mesopotamia en donde las matronas eran
consideradas sacerdotisas inspiradas por Inanna, diosa del nacimiento. En el
antiguo Egipto, las parteras estaban organizadas en corporaciones. Las muje-
Antecedentes históricos de la... • 3
res egipcias parían en cobertizos hechos de ramas, situados en jardines o en
el tejado de la vivienda, y para mitigar el dolor del trabajo de parto bebían
cerveza. En la antigua Grecia, las matronas tenían el mismo rango superior
que en Mesopotamia; durante el trabajo de parto se invocaba a la diosa
Artemisa.
En el viejo testamento, se hace mención del trabajo de parteras, como es
el caso del segundo partode Raquel, que era la mujer de Jacobo.
En la época talmúdica, la matrona era parte importante de la sociedad;
la partera hebrea fue quizá la más conocedora del arte obstétrico, inclusive
llegaba a realizar cirugías como la embriotomía
Atención del parto en el imperio azteca. La función de la partera comen-
zaba con el mismo embarazo; prácticamente llevaba a cabo el control prenatal,
aconsejando desde cuestiones relacionadas a la nutrición como el consejo
conyugal, en este sentido se sugería mayor actividad sexual durante los pri-
meros meses para fortalecer al embrión y suspenderlo al final para evitar que
el niño naciera manco o cojo, además del riesgo de que el semen se coagula-
rá sobre el feto y esto dificultara el nacimiento. Desde cinco días antes de la
fecha programada por la partera, ésta acompañaba a la embarazada día y
noche, y en cuanto la mujer comenzaba el trabajo de parto recibía un buen
baño en el temazcalli. La matrona, junto con sus ayudantes, prodigaban cui-
dados a la parturienta; algo interesante era la posición en la que se paría como
lo señala el cronista Herrera: “las mujeres paren boca a vaxo, en cuatro pies,
las manos en el suelo y la comadrona recibe a la criatura por detrás” (figura
1-1). Cuando nacía un niño, un trozo del cordón umbilical ya desecado se le
daba a un guerrero para que lo enterrase en el campo de batalla; si era niña,
el trozo de cordón se enterraba en la casa paterna, de preferencia cerca del
fogón. Es interesante saber que las parteras aztecas practicaban la cirugía
como la fetotomía, cuando el parto resultaba imposible.
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Figura 1-1. Posiciones utilizadas para parir entre los indígenas mexicanos.
4 • Parto: mecanismo, clínica y atención (Capítulo 1)
Si bien la partera fue durante siglos pilar importante en las diversas socieda-
des, también es cierto que llegó el momento en que su función se demerito,
y todo parece indicar que este hecho comienza con la caída del imperio
romano y la llegada de la Edad Media, periodo nefasto en donde prevaleció
el poder de la religión intolerante e ignorante por encima de toda ciencia,
aunado a la discriminación de la que fue objeto la mujer quien era conside-
rada un ser inferior y sin derechos; esto incluía obviamente a la partera quien
por cierto, en realidad, era tan ignorante y supersticiosa como la misma igle-
sia. Entonces, comenzaron a aparecer los médicos (varones), generándose una
situación extraña: por un lado, estaban las parteras empíricas con gran prác-
tica en la atención del parto, y, por otro, el médico que se decía conocedor del
saber pero sin la experiencia obstétrica. Este hecho tenía tres razones funda-
mentales: en general, la comunidad le tenía más confianza a las matronas que
a los médicos; en segundo lugar, no se aceptaba que un varón observara los
genitales femeninos; por ultimo, al facultativo le resultaba vergonzoso hacer-
la de partero, pues tal quehacer era cosa de mujeres y no digno del médico
erudito y científico ( siglo XVI ). Sin embargo, el interés de los varones por
el parto siempre ha existido; como ejemplo de ello tenemos a Hipócrates en
el siglo V a. de C., quien partía de conceptos erróneos y carecía de experien-
cia en la observación directa del parto;,para él, el feto tiende a abandonar el
claustro materno obligado por el hambre, además, sólo puede nacer en pre-
sentación cefálica porque es así como puede apoyar los pies sobre el fondo
uterino e impulsarse hacia el exterior. La pelvis materna es sumamente elás-
tica y simplemente se ensancha para dejar pasar al feto. Esta teoría prevaleció
durante demasiados años. En 1543, Vesalius cuestiona esta teoría hipocráti-
ca, pero simplemente fue ignorado durante casi dos siglos, hasta 1701, cuan-
do Deventer en su libro “Novum lumen”, hace referencia al carácter rígido de
la pelvis
Los primeros avances en obstetricia se deben a Sorano de Efeso, médi-
co griego que vivió durante el reinado del emperador Trajano ( 98-138 d. de
C). Él escribió un libro que denomino “arte obstétrico”, aunque en realidad
dicho documento lo dio a conocer su discípulo Moschion; dicho escrito trata
sobre la atención del parto y estaba dirigido a médicos y parteras.
El calvario de las parteras no terminó junto con la Edad Media. En el
Renacimiento, los médicos y la iglesia se unieron para desprestigiar a aquella
labor que alguna vez fue considerada sagrada. A las parteras se les acusó de
chismosas, alcahuetas, de tener pacto con el diablo, de querer aliviar el dolor
que por Mandato Divino debía sufrir la mujer durante el trabajo de parto., Al
respecto, se dice que, en 1591, Eufame Malcayane de Edimburgo fue quema-
da viva en la hoguera por orden de Jaime VI porque ella solicitó a una par-
tera una pócima que le aliviara el dolor del parto. No corrió la misma suerte
la reina Victoria, en 1853, cuando le dieron a oler vapores de cloroformo
durante el parto en que dio a luz al príncipe Leopoldo. Como dato comple-
Antecedentes históricos de la... • 5
mentario respecto al tema del dolor en el parto, cabe mencionar que el padre
de la analgesia y anestesia en obstetricia fue James Simpsom, médico escocés
que utilizó por primera vez, en 1847, el éter en una parturienta. Los princi-
pales opositores de James fueron los clérigos, argumentando de que era
Mandato Divino parir con dolor, pero el Dr. Simpsom se defendía hábilmen-
te al mencionar que la mujer fue creada a partir de una costilla de Adán,
haciéndolo caer previamente en un profundo sueño.
En el siglo XII, la medicina se define como ciencia y está reservada sólo
para los varones; por lo tanto, la práctica de la partera en Europa entró en el
terreno de la ilegalidad. Únicamente a ciertas parteras prominentes se les per-
mitió ejercer, pero con restricciones y con la amenaza de que ante la presen-
cia de complicaciones podían ser sometidas a juicio y la pena podía ser desde
el encarcelamiento hasta la muerte.
En Francia, un caso de muerte materna que afectó al mismo rey, provo-
có un cambio en la situación de las matronas; se facultó a madame Marie de
Coudray, matrona de la corte, a capacitar a otras parteras del reino. En 1560,
en París, se inaugura la primer escuela de matronas, cuya influencia se exten-
dió por toda Europa y América.
En el siglo XVIII, en México, el oficio de partera de igual manera preo-
cupaba a la iglesia y a la “ciencia médica”, e inclusive al mismo Estado. Sin
embargo, debido a la influencia europea, a regañadientes finalmente se acep-
tó la actividad de las parteras previa aprobación de un examen aplicado por
médicos “experimentados”; algunas preguntas eran ¿qué se entiende por pel-
vis huesosa? ¿qué es el parto? ¿cuánto tiempo necesita el feto para gozar del
alma racional?
Durante los siglos XVIII y XIX, las parteras fueron toleradas pero nunca
aceptadas (hasta le fecha, pero por otras razones). En México, un ejemplo
sobre la opinión médica es lo escrito por el destacado galeno Bartolache: “una
cosa es los brebajes más absurdos y desatinados recetados por alguna viejecita
ignorante y ridículamente supersticiosa, y otra muy distinta es un medica-
mento prescrito por un médico docto”. En defensa de los cirujanos y en contra
“del empirismo reinante” fue creada la escuela de cirugía en 1768 y fue allí
en donde se impartió por primera vez, en la República Mexicana, la cátedra
de obstetricia, sin mayor éxito por cierto.
El descrédito sobre las parteras continuó. Nicolás León, el gran historia-
dor de la obstetricia, escribía en 1910 “cada siglo nos trae un descubrimiento,
y a propósito hubo uno en que se descubrió que para parir era necesaria una
partera…realmente la partera en el cuerpo médico viene a ser lo que en el
cuerpo humano un lobanillo, como dicen vulgarmente, o una verruga”
A pesar de la persecución de que en su momento fueron objeto las par-
teras quienes tenían poco acceso al conocimiento científico, hay ejemplos
evidentes delgran papel que desempeñaron en el transcurso de la historia.
Por ejemplo, en 1609, la matrona Louise Bourgeois escribió un tratado sobre© 
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6 • Parto: mecanismo, clínica y atención (Capítulo 1)
la práctica obstétrica y, junto con Ambrosio de Pare, difundió la versión podá-
lica. En 1755, Marie Du Coudray aborda el tema del embarazo tubárico. En
1797, Martha Meras escribió un libro sobre el uso del fórceps. Otras matro-
nas renombradas fueron madame Lachapelle, Marie Voivin y muchas otras.
En los siglos XVIII y XIX, surgen médicos que realizan importantes
aportaciones a la obstetricia y, sobre todo, al perfeccionamiento de la aten-
ción del parto. Deventer, Smellie y Baudeloque hicieron grandes contribucio-
nes en cuanto a la comprensión del conducto del parto; en 1861, Litzmann
contribuye de manera importante al conocimiento de la pelvis materna, de
hecho su libro Die formen des beckens es un clásico que convendría leyeran
los obstetras actuales. En 1938 es relevante el trabajo que Caldwell y Moloy
publicaron en una revista de radiología: “Use of the roetgen ray in obstetric”,
en donde se plantean los cuatro tipos básicos de pelvis y sus mediciones.
Breve historia de los fórceps. Desde las comadronas hasta los obstetras
más avezados de hoy día, han sentido la preocupación y la ansiedad ante el
hecho de que el periodo de expulsión no se está dando como debiera. Si bien
en la actualidad con la formación académica adecuada, el trabajo de un equi-
po multidisciplinario y con hospitales equipados podemos salvar la mayor
parte de las situaciones complicadas a la hora del nacimiento, es obvio que
esto no siempre fue así. Imaginemos esos momentos difíciles en los albores
de la humanidad, alguien buscó en su alrededor algo que le permitiera
extraer al feto del vientre materno, de allí surgieron, como en Japón, el uso
de las tiras de hueso de ballena, las de cuero seco, o los ganchos de hierro con
las que enganchaban la cabeza del feto, pero fue hasta 1506 cuando Peter
Chamberlain elaboró el precursor del fórceps moderno. Peter pertenecía a
una familia de médicos que utilizó el instrumento en secreto al grado de que
cuando lo usaba, le vendaba los ojos a la parturienta. En 1670, Hugh
Chamberlain intentó vender, y muy caro, el invento tan celosamente ocultó
durante muchos años; el comprador era el gobierno británico. Para Hugh, el
uso de la prueba de ácido fue el intentar hacer parir a una enana raquítica en
la que el mismo Mauriceau se había dado por vencido; no sólo fracasó en su
intento, sino que la mujer murió al día siguiente, obviamente el fórceps no
fue vendido. Hugh finalmente le vendió una rama al Dr. Roonhuysen, dándo-
se a conocer el hecho en la literatura médica en Holanda en 1732. De allí en
adelante, el fórceps se fue perfeccionado. Dusse creó un sistema articulado;
Tarnier desarrolló un tipo de fórceps tractor; en 1915, Kielland presentó su
instrumento; en 1950, lo hizo Piper y, en 1925, Barton. En México cabe des-
tacar que desde hace más de 30 años se cuenta con los fórceps Salinas
(Nuevo León) y los Salas (Durango). El Salinas no tiene rama macho ni hem-
bra, y se articula a través de un bastidor, por lo tanto, sus ramas no ejercen
presión directa sobre la cabeza del feto.
La suerte de las matronas mejoró también en el siglo XX. En países de
Europa se les dio la importancia debida, se crearon escuelas que actualmen-
Antecedentes históricos de la... • 7
te constituyen verdaderas universidades. En la República Mexicana todo indi-
ca que no hay un programa adecuado para la formación de parteras En las
escuelas de enfermería se dan títulos de parteras a estudiantes que jamás han
atendido un parto; aún peor resultan los cursos impartidos a parteras empíri-
cas, otorgados por personal que lo menos que saben es atender partos. Dichos
“cursos” son avalados por instituciones de salud que otorgan credenciales de
manera preocupante… y aquí viene un nuevo desacuerdo entre médicos y
parteras, ahora no es la religión, la soberbia ni la discriminación, es más bien
tener que enfrentar en los hospitales la complicación (no pocas veces extre-
ma) provocada por la atención incorrecta de la partera. Quienes han tenido
la oportunidad de trabajar en hospitales en donde acuden pacientes de muy
bajo nivel socioeconómico, en especial provenientes del medio rural, saben lo
que es esto.
La partera existe desde antes que el médico, y seguirá existiendo, es una
necesidad sobre todo en las zonas rurales y marginadas; por lo tanto, urge
crear verdaderos programas de enseñanza para parteras que sean impartidos
por los profesores adecuados, de tal manera que en el México moderno la
partera tenga el lugar que merece, que sea revindicada, pero sobre todo que
cumpla con la función que por siglos estas nobles mujeres han desempeñado
histórica y estoicamente.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Danforth DN: Tratado de obstetricia y ginecología, 4ª. ed. México: EUA. Interamericana,
1988:2-22
Davalos LM: Párrocos y médicos en torno a las parturientas: Un siglo en contra de las
comadronas. Revista Dimensión Antropológica. 1998;13:1-2.
Krieger MA, Álvarez CI: Lo sagrado del parto entre los aztecas. México: Fondo de
Cultura Económica, 1997:1-2.
Félix LA: El fórceps a través del tiempo. Rev Med Universidad Veracruzana
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Towler J, Bramall J: Comadronas en la historia y en la sociedad. 1ª. ed. España: Masson,
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García MM, García MA: Historia de las matronas en España. Revista de la Historia de
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duretel blogspot.com/208/05/ginecologia y obstetricia-en-el-medioevo.html-72k-
http:www.fineprint.com/historia de la matrona en el concepto de las sociedades
http://www.gorgas.gob.pa/museoafc/home.htl. Museo de antrologia medica forense
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Concepto del embarazo a término
Luis Espinosa Torres Torija 
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ASPECTOS CLÍNICOS FUNDAMENTALES
Afortunadamente, la inmensa mayoría de los partos tienen lugar en embara-
zos a término, de ahí la importancia de tener idea, lo más clara posible, sobre
qué es y cómo diagnosticar un embarazo a término (ET)
El ET normal, se refiere al feto a término, es decir, que el producto de la
concepción ha llegado a la etapa de final de desarrollo, con la madurez orgá-
nica suficientemente aceptable, como para poder vivir fuera del útero.
La gestación comienza con la fecundación del óvulo. Este acontecimien-
to es difícil de determinar en el tiempo; tomar este hecho como punto de
partida para calcular la edad gestacional simplemente es impráctico, hace
imposible su aplicación clínica, y de ahí la necesidad de utilizar otros méto-
dos para estimar la duración del embarazo con “seguridad razonable”. El
punto de referencia clínico por excelencia para calcular la edad gestacional es
la fecha de la última regla (FUR). Sin embargo, hay estudios que demuestran
que la FUR que refiere la paciente es incierta en 20 a 40% de los casos. El
estudio de Hertz concluyó que en un buen porcentaje de mujeres con FUR
“segura”, el embarazo debió continuarmás allá de la semana 40 para que el
médico asegurara con un 90% de certeza que el feto en realidad estaba a tér-
mino. A pesar de esto, es indudable que la FUR sigue siendo un parámetro de
gran importancia para estimar la edad gestacional y concluir cuándo un
embarazo es a término. Tomando en consideración todo lo anterior, se sugie-
re lo siguiente:
1. Corroborar que tanto el médico como la paciente estén de acuerdo res-
pecto a la FUR; por ejemplo, un error muy frecuente es que la emba-
razada mencione como FUR a aquella “que no vino”, en realidad mens-
truó en enero y dice que fue en febrero, entre otros.
10 • Parto: mecanismo, clínica y atención (Capítulo 2)
2. Hay que interrogar muy bien acerca de la FUR: una FUR confiable es
la que se presenta cuando la mujer la esperaba, con la cantidad, la dura-
ción y las molestias usuales.
3. No confiar en la información de la mujer que se contradice al contes-
tar sobre la FUR, es como cuando le preguntamos a la novia (o novio)
si nos quiere y lo piensa dos veces.
Conociendo la FUR ¿cómo se puede calcular la fecha probable de parto?
Se cuenta con diversos parámetros (calcular en días, meses lunares, etc.),
pero el método más utilizado es la Regla de Naegele, la cual se calcula como
sigue:
Primer día de la FUR + 7 días – 3 meses + un año
Por ejemplo:
FUR del 1 al 5 de enero del 2007
1 de enero + 7 días = 8 de enero,
8 de enero - 3 meses = octubre 2006,
octubre 2006 + 1 año = 2007.
Por lo tanto, la fecha probable de parto es 8 octubre del 2007.
O más fácil, a partir del 8 de enero se cuentan nueve meses del calenda-
rio (8 de enero a 8 de febrero es un mes, al 8 de marzo 2 meses, etc.) y se
llega a lo mismo: 8 de octubre del 2007. Con esta regla se estima que la
mayoría de las embarazadas tendrá el parto en el transcurso de las dos sema-
nas antes o las dos semanas después de la fecha estimada; sólo 6% de las
pacientes tendrá el parto en la fecha probable de parto (FPP).
Partiendo de la FUR, también es conveniente, por lo práctico y más con-
fiable, considerar a la edad gestacional en semanas, sin olvidar que cada mes
tiene cuatro semanas, dos meses tienen nueve.
Por ejemplo:
Suponiendo que hoy es 7 de julio del 2007 y que la FUR fue del 1 al 5
de enero del mismo año. ¿Qué edad gestacional tiene este embarazo?
8 enero a 8 febrero
febrero a marzo
marzo a abril
abril a mayo
mayo a junio
junio a julio
Al 8 de julio serían 27 semanas, pero es el día 7, por lo tanto, son 26.6 sema-
nas de gestación (SDG) por FUR.
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Concepto del embarazo a término • 11
Siguiendo el mismo ejemplo, la fecha probable de parto (FPP) será el 8
de octubre del 2007, que son 40 SDG o nueve meses calendario.
Tomando en cuenta a la edad gestacional en semanas se considera como
embarazo a término aquel en el cual el parto tiene lugar entre la semana 38
y la semana 42. Esto significa que el nacimiento no ocurre en un día deter-
minado, sino que el feto puede nacer dentro de un lapso de cuatro semanas;
si nace antes se le llama pretérmino y si es después postérmino.
Se dispone de otros datos clínicos útiles para considerar si se está ante un
embarazo a término, algunos de ellos son:
Movimientos fetales. Se averigua en qué mes calendario la embarazada
empezó a percibir los movimientos, la mayoría los percibe hacia las
semanas 16 a 20 (4 a 5 meses de gestación).
Tamaño uterino. En este parámetro se requiere de cierta experiencia, la
cual se adquiere mediante exploración del útero de las embarazadas
cuya edad gestacional sea confiable y de preferencia en mujeres delga-
das. Se toca el abdomen con las palmas de las manos y parte interna de
los dedos; hay que palpar el abdomen como un todo, concentrándose
“como si las manos tuvieran ojos” y repitiendo una y otra vez “así es un
embarazo de 36 SDG” o de 25, 40, etc. Este método no es sencillo ya
que hay diversas circunstancias en contra, por ejemplo, el exceso de
panículo adiposo de la pared abdominal de la paciente, la cantidad
aumentada o disminuida de líquido amniótico, el tamaño del feto, etc.
Altura del fondo uterino (AFU). En terminos generales, se puede decir
que la AFU medida con cinta métrica y partiendo desde el borde supe-
rior la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino en un ET, es alrededor
de 32 a 34 cm. Esta medición parece fácil, y de hecho lo es, pero con
frecuencia se hace mal. Desafortunadamente, es habitual observar en la
tarjeta de control prenatal institucional que hace tres meses la AFU era
de 28 cm, el mes pasado de 32 y la de este mes de 26. En las figuras 2-
1 y 2-2 se ilustra cómo medir la AFU.
Consistencia y tamaño de la cabeza del feto. La calota de un feto a termi-
no generalmente es de buen tamaño y dura (cabe aclarar que los fetos a
término, con bajo peso para la edad gestacional, pueden tener la cabeza
pequeña pero dura). Entre menos edad gestacional tenga el producto,
será más blanda y pequeña. Este método de valoración requiere de cier-
ta experiencia y de ahí la importancia de la práctica.
Otra manera es determinar el tamaño fetal como un todo a través de una
exploración bimanual. Se realiza tacto vaginal y se toca con los dedos índice
y medio la calota fetal y, con la otra mano, el fondo uterino; esto da una idea
del tamaño fetal. Es un método subjetivo pero con frecuencia orientador
cuando se tiene cierta experiencia (figuras 2-3 y 2-4).©
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12 • Parto: mecanismo, clínica y atención (Capítulo 2)
Figura 2-1. Forma correcta.
Figura 2-2. Forma incorrecta.
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Figura 2-3. Se valora el tamaño de la cabeza y del cuerpo fetal.
Figura 2-4. Se valora la dureza de la calota y el tamaño del feto.
14 • Parto: mecanismo, clínica y atención (Capítulo 2)
En la literatura médica se menciona que una manera para calcular la
edad gestacional es medir la AFU en centímetros, multiplicar la cifra por 8 y
dividir entre 7, lo cual da la edad en semanas de gestación. Este método se
puede aplicar en embarazos a término y en mujeres con panículo adiposo
regular, siempre y cuando no haya problemas como polihidramnios, oligohi-
dramnios, macrosomía, entre otros.
Estudios radiográficos. Estos estudios no deben hacerse de manera siste-
mática durante el embarazo; su uso tan popular en épocas pasadas, afortuna-
damente cada vez más se reduce. Para confirmar la madurez fetal se puede
tomar una placa simple de abdomen. Las epífisis femorales y los centros de
osificación proximal de la tibia aparecen a la semana 38 y están bien definidos
en la semana 40, de tal manera que su visualización puede ser evidencia de
madurez. Un núcleo tibial mayor de 7 mm sugiere un embarazo de 42 sema-
nas, pero ¡cuidado! si no se visualizan bien estas estructuras, puede deberse a
inmadurez; también es posible que no se aprecien porque estén ocultas o por-
que la radiografía se tomó mal. No obstante, hay que tomar en cuenta que en
algunos fetos pretérmino sí es posible observar algunas de estas estructuras.
Otro procedimiento radiográfico con el cual se puede determinar la
edad gestacional es la gráfica de Hodge, que consiste en medir el diámetro
occipitofrontal; la cifra medida se traspola a una gráfica preestablecida, obte-
niendo de esta manera la edad gestacional en semanas con un aparente mar-
gen de error de dos semanas (figura 2-5).
Ultrasonografía. Este estudio paraclínico por excelencia es útil para
valorar la edad gestacional y la madurez fetal; sin embargo, no es un método
definitivo y los datos informados, más que considerarlos literalmente, deben
ser motivo de análisis. Cuando el ultrasonido se realiza entre las semanas 5 a
12 puede observarse la longitud cefalocaudal, esto es confiable para determi-
nar la edad gestacional; después de la semana 12, el feto comienza a curvar-
se y la longitud cefalocaudalpierde precisión. Entre las semanas 20 a 30, el
diámetro biparietal (DBP) es la medida más confiable para determinar la
edad gestacional. Los resultados de estos estudios pueden ser traspolados al
momento actual del embarazo; después de la semana 30, la exactitud de la
medición con el ultrasonido (USG) es menor.
Los datos ultrasonográficos que pueden indicar un embarazo a término
(ET) son: fetometría de más de 37 semanas (las mediciones que con mas fre-
cuencia se hacen son el diámetro biparietal, la circunferencia cefálica, la cir-
cunferencia abdominal y la longitud femoral), así como la presencia de una
placenta Grado III de Grannum (en muchos ET se observa el grado II de esta
clasificación), los elementos formes en suspensión dentro del liquido amnió-
tico sugieren embarazo de termino (figuras 2-6 A-C).
Para concluir si se está ante un embarazo a término, se debe disponer de
varios parámetros: fundamentalmente la historia clínica que incluye, aspec-
tos como el estado nutricional de la madre, presencia o no de enfermedades
crónicas, edad gestacional en partos previos, peso de los productos al nacer,
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© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Gráfica de Hodge
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Figura 2-5. Gráfica para traspolación de datos según la gráfica de Hodge.
16 • Parto: mecanismo, clínica y atención (Capítulo 2)
Figura 2-6. A) Escala de placenta grado II de Grannum. B) Medición de líquido
amniótico. C) Medición de longitud del fémur.
A
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Concepto del embarazo a término • 17
estatura de ambos padres, la FUR y su confiabilidad, datos clínicos y radiográ-
ficos, análisis de los diferentes estudios de ultrasonido que se realizaron en el
transcurso del embarazo; en este sentido, es importante investigar sobre la cali-
dad del o los estudios practicados ya que no es raro que personal médico no
adiestrado “realice este tipo de técnicas”. Con todo esto se “arma el rompeca-
bezas”, incluyendo como parte importante de nuestro juicio a la lógica, el sen-
tido común, una buena dosis de prudencia y paciencia, virtudes básicas sin las
cuales quien practica la obstetricia seguramente cometerá repetidos errores.
Hay otro tipo de estudios como la amniocentesis, que es una prueba pre-
cisa pero que habitualmente no se practica en unidades médicas de primero
y segundo niveles, y que consiste en el análisis del líquido amniótico para
valorar la proporción de lecitina-esfingomielina, el contenido de fosfatidilgli-
cerol; la prueba de agitación, etc., pero afortunadamente con los datos clíni-
cos y paraclínicos mencionados es suficiente para llegar a una conclusión
razonablemente correcta.
BIBLIOGRAFÍA
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Determinismo del 
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INTRODUCCIÓN
Mucho se ha avanzado con respecto al conocimiento de la fisiología uterina
durante el trabajo de parto, pero en realidad, poco se sabe en relación a qué
o porqué, llegando a cierto tiempo, el útero que soportó un crecimiento exa-
gerado, hasta en forma estoica, puesto que en realidad es inherentemente un
tejido contráctil, “despierta” y comienza a tener actividad poderosa al grado
de desalojar al producto de la concepción. ¿Quién o qué es el “factor desen-
cadenante” que genera la actividad uterina efectiva? Esta interrogante existe
desde los tiempos de Hipócrates, quien si bien no tenía una razón científica
sí la tenía lógica: el producto de la concepción, como los frutos, cae cuando
está maduro.Todo parece indicar que es inútil considerar que hay un solo fac-
tor causal, sino que el trabajo de parto se desencadena como consecuencia de
la convergencia de una serie de factores, cada uno “haciendo la parte que le
corresponde”.
Para que inicie la actividad uterina se requiere de la acción previa de
diversas sustancias que se producen desde el principio del embarazo (de ahí
la filosófica idea de que el parto comienza con el inicio de la gestación). En
este capítulo se mencionan aspectos básicos y la correlación clínica de las
principales hormonas que intervienen en la preparación del útero para su
contractilidad. (Indudablemente, los conceptos aquí expuestos no son todos,
sólo se mencionan aquellos que trata acerca de los aspectos clínicos y prácti-
cos de la atención del parto).
PROGESTERONA
La progesterona desde su inicio es producida por el cuerpo amarillo. Después
de la semana 12, la placenta asume tal función y su biosíntesis se realiza en
20 • Parto: mecanismo, clínica y atención (Capítulo 3)
el sincitiotrofoblasto a partir del colesterol LDL del plasma materno. La pro-
gesterona tiene bien ganado su nombre (pro: en favor de y gesterona: gesta-
ción), ya que básicamente esa es su función durante el embarazo. En algunos
libros, publicados durante el decenio de 1980-89, se menciona el “efecto
sedante” de esta hormona sobre el útero, esto es, que impide la contractilidad
uterina a pesar de que su fibra muscular se está distendiendo de modo pro-
gresivo; ¿Cómo se genera este efecto? Se ha argumentado como razón básica
que la hormona impide la salida de calcio del sistema reticulosarcoplásmico
de la célula miometrial. Una teoría muy popular fue considerar que días antes
del comienzo del parto la progesterona desciende de manera importante,
liberándose el calcio y, por lo tanto, iniciando la contractilidad uterina; este
hecho se demostró en el parto del feto ovino, pero no así en el ser humano.
Sin embargo, hay ejemplos de que, tanto en el mantenimiento del embarazo
como en el desencadenamiento del trabajo de parto, la progesterona intervie-
ne de manera definitiva, es decir: si al inicio del embarazo se extirpa el cuerpo
amarillo o éste produce escasa progesterona, el resultado es un aborto. En fecha
reciente, se consideró la existencia de un antiprogestágeno endógeno; un blo-
queador específico del gen de la acción de la progesterona, como la causa de que
se interrumpieran determinadas funciones de dicha hormona, y esto explicaría
porqué no es necesario que disminuya su cantidad para que se inicie el trabajo
de parto. Corresponde a los investigadores estudiar y analizar este hecho; para
los clínicos, es claro que la progesterona es muy importante para el crecimiento
uterino y, luego, de alguna manera, desencadenar el trabajo de parto.
ESTRÓGENO
Palabra que viene del latín: oistro (deseo irracional) y gen (que genera). Es
producido por el sincitiotrofoblasto y su producción durante el embarazo es
extraordinaria; también hay estradiol así como estrona y estriol en grandes
cantidades. En la mujer no embarazada,este último es un metabolito de los
otros dos; durante el embarazo no lo es y su precursor más importante es el
andrógeno suprarrenal del feto a partir del sulfato 16-α-hidroxidehidroepian-
drosterona que al sintetizarse en la placenta se transforma en estriol.
Con relación al efecto del estrógeno sobre el útero, se han considerado
las siguientes acciones
• Es el promotor de la hiperplasia de las células miometriales en el primer
trimestre y de la hipertrofia en el segundo.
• La excitabilidad y la habilidad contráctil de las células del miometrio se
incrementan por el estrógeno, esto se debe a que estimula la síntesis de
proteínas contráctiles del miometrio y, por otro lado, aumenta la acti-
vación de los canales de calcio.
• Provoca la inducción de receptores de prostaglandinas, así como la libe-
ración de prostaglandina F2 α.
Determinismo del trabajo de ... • 21
• Favorece la formación de receptores miometriales a la oxitocina.
• Todo parece indicar que, como la progesterona, los estrógenos produci-
dos durante el embarazo favorecen, en primer lugar, el mantenimiento
del mismo y, luego, “preparan el terreno” para el inicio del trabajo de
parto.
OXITOCINA
La oxitocina (de oxýs rápido, y tokos parto) es un polipéptido que se forma
en el hipotálamo en los núcleos supraóptico y paraventricular; llega como
neurosecreción al lóbulo posterior de la hipófisis, donde se acumula para pos-
teriormente liberarse hacia el torrente circulatorio en forma pulsátil, y es por
excelencia el agente estimulador del útero.
El feto provee la oxitocina para estimular el trabajo de parto. Algunos
datos al respecto son: hay más oxitocina en la sangre del cordón umbilical
que en la sangre materna; en presencia de un feto anencéfalo no se encuen-
tra oxitocina en el cordón umbilical (es común que el anencéfalo origine un
embarazo prolongado). También se han encontrado grandes concentraciones
de oxitocina en el líquido amniótico del feto a término. Todos estos datos
generan la idea de que quién desencadena en realidad el trabajo de parto es
el feto y no el organismo materno.
Indudablemente, la mujer también produce oxitocina, de hecho se libe-
ra en buena parte de la gestación, y el útero al principio refractario a la acción
de dicha hormona, al final del embarazo se vuelve demasiado sensible a su
presencia. En este sentido, la explicación es que el útero va creando recepto-
res para la oxitocina de manera gradual (entre menos receptores menos res-
puesta contráctil, entre más receptores mayor respuesta), los cuales aparecen
gracias a la acción previa de los estrógenos; su concentración es más alta en
el fondo y partes superiores del útero. Es probable que esta distribución de
los receptores sea la causa de la existencia del triple gradiente descendente de
la contractilidad uterina.
Se considera que la acción fundamental de la oxitocina en el trabajo de
parto consiste en provocar la liberación de calcio del sistema reticulosarco-
plásmico, activando entonces el sistema contráctil.
En la actualidad, hay pruebas que sustentan la creencia de que la oxito-
cina no participa en el desencadenamiento del trabajo de parto, no es parte
del “factor desencadenante”, y un ejemplo claro de ello es que este polipép-
tido no puede actuar si no existe previamente sensibilización uterina.
Los factores que en condiciones fisiológicas producen liberación de oxi-
tocina son:
a) Estimulación del hipotálamo o de la corteza cerebral.
b) Distensión del cuello uterino y del cuerpo uterino.©
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22 • Parto: mecanismo, clínica y atención (Capítulo 3)
c) Estimulación mecánica del cuerpo uterino.
d) El coito.
e) La estimulación mecánica de las mamas, en especial de los pezones.
f) Estimulación de tipo emocional.
PROSTANGLANDINAS
No es posible explicar el trabajo de parto sin la presencia de las prostaglan-
dinas F2α y E2, éstas se producen a partir del ácido araquidónico y son poten-
tes estimuladores de la contractilidad uterina. Los lugares fundamentales de
la síntesis de prostaglandinas son el amnios, la decidua y el miometrio. La
acción fundamental parece deberse a la liberación del calcio a partir del sistema
reticulosarcoplásmico. También se ha considerado que las prostaglandinas
disminuyen el umbral uterino a la oxitocina, pero a la vez favorecen la for-
mación de uniones gap célula a célula (que se exponen con más detalle en el
capítulo de Fisiología básica del trabajo de parto). Durante el embarazo, la
producción de prostaglandinas es baja pero al final de la misma la distensión
uterina, la acción previa de los estrógenos, la misma oxitocina y otros facto-
res estimulan su formación con todas sus consecuencias.
A manera de una orquesta, la oxitocina y las prostaglandinas dirigen (con
la acción previa de sustancias hormonales, energéticas, electrolíticas, neurona-
les, entre otras) la intensidad y el ritmo de la contractilidad uterina, la cual
tendrá como finalidad, por un lado, expulsar al feto hacia el exterior y, por
otro, permitir la abertura del cuello uterino, lo suficiente como para que
dicha expulsión se lleve a cabo.
FETO
Son diversos los mecanismo a través de los cuales el feto tiene participación
decisiva en el desencadenamiento del trabajo de parto. Es productor de
andrógenos suprarrenales, origen de el estriol, productor de oxitocina y de
otros elementos como el factor activador de plaquetas, cuyo origen es el pul-
món fetal y su función es estimular el metabolismo del ácido araquidónico de
las membranas ovulares y del endometrio, otras señales fetales son el factor
de crecimiento epitelial y el factor de transformación del crecimiento.
PLACENTA
La placenta por su producción estrogénica y progestacional tiene una función
vital tanto en el mantenimiento del embarazo como en el desencadenamien-
to del trabajo de parto. A parte de estas funciones, la placenta es el órgano
encargado de sintetizar la proteína del embarazo SP1, cuyo principal papel es
facilitar la tolerancia inmunitaria del feto, se ha detectado la disminución de
esta proteína al final de la gestación, hecho que podría contribuir con el des-
Determinismo del trabajo de ... • 23
encadenamiento del trabajo de parto. También se ha considerado que la pla-
centa produce el factor liberador de corticotropina placentaria (CRF); este
factor se produce durante todo el embarazo pero de manera más importante
al final del mismo. Se ha sugerido que el incremento del cortisol en el com-
partimento materno (por estrés) o en el feto (en respuesta a la activación del
eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal) podría ser el estímulo a la mayor pro-
ducción de CRF, el cual parece estar relacionado de manera estrecha con la
iniciación de la contractilidad uterina.
OTRAS TEORÍAS
Se señalan otros elementos en el desencadenamiento del trabajo de parto, entre
ellos, la presencia de uterotónicos como la endotelina-1 que incrementa de
manera importante la liberación de calcio en el útero, y es fundamental el papel
del corion liso en la formación de la endotelina-1 y de las prostaglandinas.
La relaxina, que desde el inicio es producida durante el embarazo por el
cuerpo lúteo y cuya función es provocar “efecto relajante” uterino, al final de
la gestación está muy relacionada con el reblandecimiento cervical, favore-
ciendo su maduración. El mecanismo parece ser la formación de colagenasas
que disminuyen la rigidez del cuello uterino.
En el desencadenamiento del trabajo de parto se han considerado diver-
sas teorías, como aquella que menciona que el útero tiene un límite de dis-
tensibilidad. Es decir, al final del embarazo, el feto tiene un crecimiento y
ganancia de peso rápidos, a una velocidad mayor que el crecimiento uterino,
y como consecuencia hay una distensión importante del cuerpo uterino; esto
provoca desestabilización de los lisosomas del miometrio y liberación de la
fosfolipasa A2, que es la enzima que da origen a la liberación del ácidoaraquidónico precursor de las prostaglandinas que, como ya se sabe, produ-
ce contractilidad uterina y entonces el útero se contrae y trata de expulsar a
aquello que lo empieza a distender ya cercano a lo anormal.
Otra teoría explica que, hacia el séptimo mes, el líquido amniótico
comienza a disminuir y que, al final del embarazo, el cuerpo fetal se pone en
mayor contacto con el útero, lo cual constituye un estimulante mecánico de
la actividad uterina. Ahora bien, esta teoría podría hilarse con la siguiente: la
parte del producto que puede considerarse como estimulante más directo es
la presentación, concretamente la calota fetal; ésta se pone en contacto con
los nervios del cuello uterino y se produce un estimulo hacia el cerebro
materno y, como consecuencia, habrá producción de oxitocina. A esta teoría
se le conoce como reflejo de Ferguson.
ÚTERO EN EL TRANSCURSO DEL EMBARAZO
El útero por la acción de las hormonas ya mencionadas sufre importantes
modificaciones en el transcurso del embarazo. Por ejemplo, en el primer tri-©
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24 • Parto: mecanismo, clínica y atención (Capítulo 3)
mestre, cambia su forma de piriforme a más bien globosa, también se presenta
congestión vascular local; todos estos cambios pueden ser evaluados a través
de ciertos datos clínicos conocidos como signos, por ejemplo, los de Goodell,
Chadwick, Noble, entre otros. Los cambios del útero son sorprendentes, ya
que de ser un órgano que fuera del embarazo mide 7 a 8 cm en su diámetro
longitudinal y pesa no más de 60 g, al final del embarazo tiene un tamaño
promedio de 33 a 34 cm y pesa per se 1 kg, además, contiene a un feto que
pesará como promedio de 3 000 a 3 500 g, con una placenta que pesa 500 g
y un volumen amniótico de alrededor de 800 mL, es algo verdaderamente
asombroso. Durante el transcurso del embarazo, dicho crecimiento uterino
no es “silencioso” y la mujer manifiesta una serie de incomodidades como
molestias vagas en bajo vientre y cadera, micciones repetidas, contracciones
de Braxton-Hicks y, en el último trimestre, dificultad respiratoria en decúbi-
to dorsal, etc.
El útero crece desde el inicio a través de la hiperplasia y después hiper-
trofia, de su musculatura, aunque ya al final hay un adelgazamiento de su
polo inferior conocido como segmento uterino inferior y cuya anatomía, así
como función se explica más adelante.
La perfusión uterina también se va haciendo gradualmente más intensa;
así,el flujo uterino de la mujer no embarazada es de alrededor de 50 mL/min
y con un embarazo a término de 500 mL/min.
En las primeras 14 semanas de gestación, el miometrio crece con más
velocidad que el producto; a partir de ahí, el feto comienza a crecer de mane-
ra más acelerada. En consecuencia, la porción del istmo “se despliega”, esta
parte inferior del útero en cierta medida se vuelve más delgada que el resto
y, por último, tendrá lugar la formación del segmento inferior.
Entre el quinto y el sexto mes de embarazo, el útero tiende a rotar hacia
la derecha (dextrorrotación) y es hacia la derecha probablemente por el obs-
táculo que representa la presencia del recto sigmoideo, ubicado del lado
izquierdo del abdomen.
El cuello uterino también sufre modificaciones, crece, se vuelve más
grueso y resistente, sobre él se ejerce presión cada vez más intensa en la medi-
da en la que el feto y sus anexos crecen y pesan.
Básicamente, el cuello uterino es una estructura fibroconectiva con algu-
nos haces musculares. El miometrio finaliza en el cuello uterino y se inserta
a esté de manera semejante a como lo hace un músculo esquelético a su apo-
neurosis, de tal manera que al contraerse el útero, éste jala hacia arriba al cue-
llo uterino.
El endocérvix también reacciona en el embarazo, sus glándulas secretan
una marcada producción de moco muy adherente que cierra el conducto cer-
vical (tapón mucoso). La función de este tapón es proteger el interior del
útero contra el ingreso de microorganismos vaginales.
Los cambios cervicales en el trabajo de parto se comentan más adelante.
Determinismo del trabajo de ... • 25
BIBLIOGRAFÍA
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1996:79-103, 107-130,135-153.
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Valoración clínica de 
la paciente con aparente 
contractilidad uterina
Luis Espinosa Torres Torija, Brenda Salas Fuentes
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La valoración clínica es piedra angular para poder llegar a la conclusión sobre
el estado de salud materno-fetal, y a partir de ahí tomar las decisiones médi-
cas y/o quirúrgicas que más convengan al binomio. Para ello, es fundamental
seguir los lineamientos expresados en la Norma Oficial Mexicana NOM-
168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO, cuya finalidad es sistema-
tizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico. Esta norma
oficial es de carácter obligatorio tanto para el sector salud como privado; se
sugiere obtenerla y leerla detenidamente. A continuación se comenta sobre
algunos aspectos de dicha norma que es importante conocer:
Las notas médicas deben contener:
• Nombre completo del paciente, edad y sexo, número de cama y expe-
diente. También se debe incluir: fecha, hora, nombre completo y firma
de quien la elabora. Las notas deben expresarse en lenguaje técnico
médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tacha-
duras y en buen estado.
La nota médica inicial en el servicio de urgencias contiene:
• Nombre completo del paciente, edad y sexo, fecha y hora en que se otor-
ga el servicio, signos vitales, motivo de la consulta, resumen del interro-
gatorio y exploración física, diagnósticos o problemas clínicos, resultado
de los estudios de laboratorio, tratamiento, pronóstico y plan terapéutico.
La nota de ingreso a hospitalización incluye:
• Los mismos datos que la nota inicial de urgencias, anexando la historia
clínica.
28 • Parto: mecanismo, clínica y atención (Capítulo 4)
Tanto en el servicio de urgencias como en el área de hospitalización se deben
realizar notas de evolución cuantas veces sea necesario, e incluyen: evolución
y actualización del cuadro clínico, signos vitales, resultado de estudios de
laboratorio, tratamiento, diagnósticos, indicaciones médicas, en el caso de uso
de fármacos indicar dosis, vía y periodicidad.
Antes de entrar en detalles técnicos, es necesario considerar la actitud
que se va a asumir con la paciente; lo expuesto a continuación es el punto de
vista personal del autor, y se puede estar o no acuerdo con ello:
“Cuando lleguen a ti la paciente y sus familiares, muéstrate respetuoso,
preséntate y saluda de mano mirando a los ojos, invítalos a sentarse, escucha
atentamente, que tu rostro no refleje enojo o indiferencia, no sonrías de más,
no te muestres prepotente pero tampoco débil o titubeante, no te contagies
de la neurosis o de la angustia de alguien. Se objetivo, comprensivo y toleran-
te, pero también de manera decente y con firmeza pon en su lugar a la
paciente o familiar que se quiera pasar de listo. Al terminar la valoración clí-
nica, explica detenidamente tú opinión pero fíjate bien en lo que estás dicien-
do, deja bien claro cuál es el posible diagnóstico (recuerda que la obstetricia
no es una ciencia exacta), el plan terapéutico,cuáles son los riesgos y el pro-
nóstico, todo sin tintes alarmistas y, por último, dales a todos algo de afecto”.
La valoración clínica comienza desde el mismo momento enque la
paciente se acerca al médico; hay que observar si está tranquila o inquieta, si se
encuentra o no bien orientada, si su actitud está libremente elegida, si camina
por sí misma o con ayuda, Si tiene alguna facies en especial; también hay que
observar la actitud que ella adopta para con sus familiares y con el médico. Si
está más o menos tranquila y si su situación no es tan delicada, hay que procu-
rar que se siente para interrogarla, en caso contrario es mejor que se acueste.
Si bien hay que seguir un orden, éste puede hacerse a un lado cuando hay
algún dato relevante que requiera una cambio en el protocolo de valoración.
HISTORIA CLÍNICA 
En primer lugar, es importante anotar la fecha y hora en que se está realizan-
do la valoración clínica; en el margen izquierdo, se pueden registrar los signos
vitales. También hay que anotar qué servicio realiza la valoración, en este caso
es el departamento de obstetricia y el sitio concreto en donde se da el
encuentro es en el servicio de urgencias; podría ser otro servicio y otro lugar,
por ejemplo, medicina familiar, consulta externa, etc. Algo que se observa con
frecuencia es lo referente a la hora; el estudiante o el médico interno que
recién ha iniciado sus prácticas anota, por ejemplo, 3:00 pm cuando en rea-
lidad debe decir 15:00 h (la valoración se realizó en la tarde); mencionar 3
horas significa que la valoración fue a las 3 de la mañana…¡cuidado con eso!
El primer parámetro que se debe anotar es la edad en años cumplidos.
La edad de la paciente es muy importante, ya que las complicaciones duran-
te el embarazo y durante el parto se observan con mayor frecuencia en los
Valoración clínica de las pacientes con aparente... • 29
extremos de la vida reproductiva: la adolescente, por un lado, y la mujer adul-
ta de más de 35 años.
Antecedentes heredo-familiares
Se anotan los antecedentes de tipo heredo-familiar, sobre todo los que de
alguna manera pudieran relacionarse con el estado actual de la paciente, por
ejemplo: padres diabéticos. Un error frecuente es incluir padecimientos que
ni son hereditarios, ni tienen que ver con el padecimiento actual, por ejem-
plo: abuela materna que murió a causa de cáncer cervicouterino, o abuelo
paterno muerto en un accidente automovilístico.
Antecedentes personales no patológicos
Es importante saber sobre el estado nutricional de la paciente, sus hábitos
higiénicos, si vive en hacinamiento; un par de minutos es suficiente para
investigar estos datos. En ocasiones, algunos médicos aprovechan este espacio
para investigar la vida privada de las personas y peor aún para cuestionarlas,
no hay derecho a meterse en la vida privada de los pacientes incluso cuando
difieran con nuestra manera de pensar; nuestras creencias religiosas, morales,
políticas. Los tabúes y traumas no tienen cabida en la profesión médica 
Antecedentes personales patológicos
Es trascendente conocer las enfermedades que ha padecido o padece la mujer
embarazada, entre otras; diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad
de la tiroides, ya que influyen importantemente en el resultado perinatal.
También hay que investigar acerca de cirugías previas, sobre todo aquellas
realizadas sobre el útero como una metroplastia o la más común, la cesárea.
De igual importancia es saber el antecedente de transfusiones, la razón de las
mismas y si hubo o no reacción. Hay que investigar el grupo sanguíneo y el
Rh en razón fundamentalmente de considerar la probabilidad de isoinmuni-
zación maternofetal. Se interrogara también sobre las toxicomanías, ya que
éstas pueden influir en el desarrollo del feto como es la relación que existe
entre el consumo del tabaco y el peso bajo del producto al nacer.
Antecedentes ginecoobstétricos
Aspectos como la menarca, el inicio de la vida sexual activa, los ciclos mens-
truales, el control natal, las pruebas de detección oportuna del cáncer (DOC),
son datos importantes que permiten saber la historia ginecológica. Información
acerca de la fecha de la última regla, el número de gestas que ha tenido la
paciente (p. ej., G:II P:I significa que lleva dos embarazos y ha tenido un parto);
entonces, es importante saber cómo le fue en ese embarazo, en el parto, cuán-
to pesó el producto al nacer, cuál fue la evolución durante el puerperio; la fecha
probable de parto, la sintomatología neurovegetativa, el inicio de la movilidad
fetal, el control prenatal, la evolución del embarazo, el uso de fármacos, por©
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30 • Parto: mecanismo, clínica y atención (Capítulo 4)
qué, cuándo y qué dosis; los estudios de gabinete y laboratorio permiten eva-
luar la historia obstétrica.
Vale la pena aclarar que no se trata de llenar un gran número de renglo-
nes, sino la calidad de la información que se está anotando, la cual permitirá
obtener una buena evaluación clínica y, como consecuencia, se podrá tomar
una conducta adecuada; además, hay que recordar que la parturienta tiene
dolores y no está de humor para soportar una sarta de preguntas.
Padecimiento actual
En un principio, la paciente mencionara la razón por la cuál acude a valora-
ción, hay que darle “tribuna libre”, teniendo especial cuidado de que no se
desvíe del todo de su historia; cuando esto suceda, con respeto y tacto, se le
insiste en el motivo de su visita.
a) Interrogatorio
El interrogatorio debe ser claro, las preguntas concretas, hay que evitar
anteponer la palabra NO. Por ejemplo, una manera correcta es ¿se
mueve el bebé?, una manera incorrecta es ¿NO se mueve el bebé?
También se debe interrogar de acuerdo con la capacidad intelectual de
la paciente y sus familiares, si es una persona con bajo nivel intelectual
no se le pregunta ¿ha tenido edema de miembros inferiores?, sino ¿se
ha hinchado de los pies?
Evítese la confusión, hay que hacer una pregunta por vez e hilarla con la
siguiente:
1. Dice usted que le duele la cabeza.
R: Sí, me duele mucho.
2. ¿Desde cuándo? 
R: Desde hace más o menos tres horas.
3. ¿Qué parte de la cabeza le duele?
Debe terminarse el interrogatorio de un síntoma, para luego continuar con lo
que sigue, una manera incorrecta es:
1. ¿Se mueve el bebé?
R: No siento que se mueva.
2. ¿Ha sentido dolor de cabeza?
El médico debe constatar que la paciente entiende bien la pregunta y tener en
cuenta la importancia de la obtención de una respuesta correcta, por ejemplo:
Doctor: ¿le ha salido agua a través de la vagina?
Valoración clínica de las pacientes con aparente... • 31
Paciente: sí me ha salido agua por la vagina
Doctor: Lo que le ha salido es como agua que sale por la llave o es pega-
joso y no escurre (se vale echar agua sobre la palma de la mano y gel
lubricante, y decirle ¿a qué se parece?)
Paciente: Bueno, lo que pasa es que esto que me sale es desde antes del
embarazo, es como requesón, siempre he padecido flujo.
En este ejemplo, inicialmente ella tomó a la ligera la pregunta y, por lo tanto,
la respuesta es incorrecta; a ella no le ha salido ni líquido, ni moco, se trata de
leucorrea.
Algo que siempre debe preguntarse es sobre la movilidad fetal. Al res-
pecto, hay que recordar que la madre comienza a percibirla hacia la semana
16 a 20; no todos los movimientos fetales son percibido por la madre (p. ej.,
los movimientos finos como la flexión de los dedos o los movimientos de suc-
ción), pero en un 70% sí es capaz de percibir movimientos más intensos de
brazos, pies, cabeza y tronco. En los embarazos a término, dichos movimien-
tos son más intenso entre las nueve de la noche y la una de la mañana.
Determinar la normalidad de la movilidad fetal no es tarea fácil y, para ello,
se toman en consideración dos aspectos: primero, la frecuencia y ritmo de
cada feto, y segundo, la percepción variable de cada madre. En la literatura
hay diversos estudios que intentan correlacionar la movilidad fetal percibida
con el bienestar fetal, algunos resultados son contradictorios. Un estudio inte-
resante es el de Natale