anamnesis_y_exploración_clínica_resumen

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Universidad de Costa Rica. 
Evaluación de los problemas vestibulares 
Natalia Pastrana Díjeres. (B55325). 
Maricruz Zamora Córdoba. (B59341). 
 
Tema: Anamnesis y exploración clínica del paciente con vértigo. 
Anamnesis: 
La anamnesis es fundamental en una consulta, es 
por así decirlo “la entrevista” que tenemos con el paciente 
antes de proceder a cualquier exploración clínica. Por lo que 
la anamnesis del paciente con mareo o vértigo resulta fundamental pues nos permite orientar la 
exploración y la realización de pruebas instrumentales a partir de una sospecha diagnostica. Aunque 
debe seguirse un procedimiento donde se dirija el interrogatorio, otras veces se debe dar al paciente 
la libertad de relatar sus síntomas Durante el interrogatorio se debe de averiguar los siguientes 
aspectos: 
1. Antigüedad: Si es un problema reciente o está presente hace años. 
2. Frecuencia: Interesa saber si el problema es continuo o intermitente, para poder diferenciar el 
vértigo de otras alteraciones del equilibrio cuyo origen no es vestibular y que son 
permanentes. 
3. Forma de comienzo y duración: Saber si la forma de inicio es súbita, lenta o progresiva, así 
como la duración de las crisis, orienta a saber si es una forma periférica o central. (Periférico) 
segundos/horas/días– (Central). minutos/semanas 
4. Intensidad: Se puede mediar de acuerdo a lo que relata el paciente, por ejemplo, un vértigo 
leve el paciente puede continuar realizando su actividad, en un vértigo moderado el paciente 
no puede seguir con sus actividades pero presenta mejoría con el reposa, y finalmente un 
vértigo severo puede ocasionar vómitos y nauseas lo que incapacita al paciente de hacer sus 
actividades. 
5. Factores desencadenantes: Es importante ya que algunos movimientos de la cabeza o 
posiciones del cuerpo pueden desencadenar el episodio de vértigo. 
6. Manifestaciones acompañantes: En las lesiones periféricas localizadas en el oído interno 
puede haber hipoacusia, acufenos y otalgia. Por otra parte, en lesiones del nervio vestibular 
se presenta una sensación de inestabilidad 
Por supuesto se debe de construir la historia clínica del paciente, en la que se incluyan sus 
datos personales, así como la existencia de antecedentes patológicos y quirúrgicos. 
EXPLORACIÓN CLÍNICA OTONEUROLÓGICA: 
Incluye la exploración otoscópica, exploración auditiva y vestibular, de la marcha y la postura, de la 
sensibilidad y de los pares craneales, así como las exploraciones específicas que se requieran 
cuando exista dudas con respecto a la función mental del paciente. 
 Otoscopia 
• Valora integridad y normal disposición de las estructuras del oído externo y medio. 
• Oído externo: Se observa la implantación y posición, características de la piel, con el fin de 
descartar lesiones malformativas, infecciones. 
• Oído medio: La valoración otoscópica de la membrana timpánica, para descartar cualquier 
alteración, malformación, lesión tumoral, entre otros. 
 Exploración auditiva: 
Es importante que el paciente que al presente vértigo se le realicen exámenes audiológicos para 
determinar el tipo y el grado de sordera que puede presentar, entre este tipo de exámenes están: 
 Acumetría (Weber y Rinne): El Weber se encarga de comprar la integridad de la vía ósea de 
ambos oídos, y el Rinne tiene como objetivo comparar la vía ósea con la vía aerea de un solo 
oído. Ambas pruebas nos ayudan a determinar si el paciente tiene una sordera conductiva o 
neurosensorial. 
 Audiometría. 
 Impedanciometría, potenciales evocados. 
 
 Exploración de los pares craneales 
Nervio olfatorio (I): Se explora con equipos estandarizados que tienen diferentes olores, se le pide 
al paciente que cierre los ojos y este debe identificar cada olor. En los pacientes con vértigo es 
poco frecuente el hallazgo de una lesión de este par, pero de igual manera es importante 
explorarlo. 
Nervio óptico (II): Se debe hacer un examen del campo visual, y se debe practicar un fondo de 
ojo el cual es útil para identificar el nistagmo fino no perceptible a simple vista, de la misma 
manera el fondo de ojo se usa para determinar si existe presión endrocraneana. (Rivas et al, 
2007) 
III-IV-V pares: Se pone al paciente con la cabeza quieta y se le dice que siga el dedo solo con la 
mirada, y el dedo se mueve de derecha a izquierda para evaluar el músculo recto lateral (VI) y el 
recto medial (III), para explorar el troclear se le acerca el dedo hacia su nariz con el fin de que 
haga un movimiento inferomedial (hacer visco). Es importante tomar en cuenta que un 
desequilibrio muscular puede producir mareos por si solos. 
Nervio trigémino (V): Se deben examinar tanto las divisiones sensitivas como las motoras. Para 
evaluar la división sensitiva se observa el reflejo corneal, el cual se obtiene pidiéndole al paciente 
que mire lateralmente y con un algodón se toca la esclera y luego la córnea, en condiciones 
normales al tocar la esclera no se produce parpadeo, pero cuando se toca la córnea lo normal es 
que el paciente si produzca parpadeo. Cuando hay algún problema con elreflejo córneal se puede 
pensar en la presencia de un neurinoma de acústico ya que al haber una presión en el tronco 
cerebral afecta la sensibilidad corneal. Otra manera de evaluar la sensibilidad, es tocando el 
rostro con un algodón las tres divisiones del trigémino.Si hay algún problema en la parte motora 
se le pide al paciente que abra la boca y el mentón se va a desviar hacia el lado paralizado. 
(Rivas et al, 2007) 
Nervio Facial (VII) Para evaluar su función motora, se puede emplear la escala francesa 
denominada Score de Porttman, la cual evalúa seis grupos musculares, por lo que se le pide al 
paciente que ejecute las siguientes acciones: que arrugue la frente, cierre fuertemente los ojos, 
arrugue la nariz para evaluar el nasogeniano, que silve, que sonría ampliamente y que contraiga 
la musculatura de la región submandibular. Estructura y función del sistema auditivo y vestibular. 
UCR. 08 de junio 2016. 
Cabe destacar que es fundamental estudiar el grado de contracción de la musculatura de la 
frente ya que da una idea si el origen de la parálisis es central o periférica. Su función sensorial 
consiste en explorar el gusto de cada hemilengua, en sus dos tercios anteriores. 
Nervio Vestíbulococlear (VIII): la audición se valora mediante interrogatorio, la acumetría y 
exámenes audiológicos. El equilibrio mediante interrogatorio y examen neurológico. 
Glosofanríageo y Vago (IX y X par): básicamente evaluando la sensibilidad del paladar y la 
faringe. Puede comprobarse el reflejo faríngeo, tocando un lado de la pared posterior de la 
faringe y la respuesta normal será su contracción con o sin náuseas. El IX par ofrece la vía 
sensitiva para este reflejo y la vía motora es ofrecida por el X par; por eso dicho reflejo es 
compartido por ambos nervios. 
Nervio Espinal (XI): Debido a que inerva los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, se le 
pide al paciente que vuelva la cabeza contra la resistencia que oponen las manos del 
examinador. También se le pide que eleve los hombros. 
Nervio Hipogloso (XII): Se explora mediante la movilidad de la lengua. 
 Exploración Vestibular: 
La base de la exploración es el estudio de la función vestibular mediada por los reflejos 
vestibulooculomotor (RVO) y vestibuloespinal (RVE). 
 
A) Exploración del reflejo vestibulooculomotor 
Los signos de lesión vestibular se pueden clasificar en estáticos y dinámicos: 
Estáticos: falta de equivalencia (desigualdad) en la información periférica que es generada en 
ambos laberintos en condiciones de reposo y que es transmitida por los nervios vestibulares a los 
núcleos vestibulares de ambos lados. 
Dinámicos: estos signos aparecen por la desigualdad en la polaridad y simetría de la información que 
llega a los núcleos vestibulares durante el movimiento. 
 
SIGNOS ESTÁTICOS: 
1) Nistagmo espontáneo: Es la oscilaciónrítmica y periódica de los 
ojos de carácter involuntario. 
Para buscar un nistagmo espontaneo se evalúa la posición de los ojos 
en 5 posiciones (mirada central, mirada arriba, mirada abajo, lateral 
izquierda y lateral derecha). 
Se le pide al paciente que mire hacia un punto o un objeto (puede ser un lapicero) el cual va a estar 
puesto adelante del paciente este debe fijar su mirada ahí (posición primaria) y el grado de 
desviación de la posición primaria no debe exceder los 30° de esta manera se evalúa la mirada 
central, luego el lapicero se mueve hacia las otras cuatro posiciones, lateral izquierda, lateral 
derecha, arriba y abajo, en cada posición el lapicero se deja quieto 20 segundos y el paciente debe 
mantener la mirada quieta en ese punto, durante ese tiempo se observa si aparece un nistagmo. 
Si aparece un nistagmo, puede ser de dos tipos: nistagmo pendular (la velocidad es igual en ambas 
fases) y nistagmo en sacudida en el cual hay una fase más rápida que la otra. 
La aparición de un nistagmo espontaneo nos indica que hay una asimetría en la actividad basal de 
descarga de ambos núcleos vestibulares. 
2) Reacción ocular de inclinación (ocular tilt reaction): Sinquinesia oculocefálica que puede 
aparecer con una triada que incluye: inclinación cefálica lateral, desviación ocular oblicua y 
torsión ocular. Se trata de una disfunción vestibular con compromiso asociado a las aferencias 
otolíticas. En el humano es un vestigio de un reflejo otolítico primitivo, que trata de evitar la 
ilusión de inclinación del entorno ante una inclinación de la cabeza. Por lo que aparece en las 
patologías que cursan con una lesión de la vía vestibular relacionada con la percepción de la 
fuerza de la gravedad y de nuestra posición en el espacio. Esto ocurre también en caso de 
lesiones del tallo cerebral. 
 Método de exploración: 
 En Desviación ocular: Este es un estrabismo 
vertical, donde ambos ojos se desvían 
levemente en dirección vertical, tal que el ojo 
ipsilateral a la lesión está hipotrópico (que se 
desvía hacia abajo) con respecto al otro. Podemos usar dos pruebas ya sea de forma objetiva o 
subjetiva: 
 Prueba de oclusión alterna (cover test): Se comprueba una hipotropia/hipertropia de los ojos al 
cubrir y descubrir cada ojo, pidiendo al paciente que fije con el ojo que queda descubierto y 
observar si al fijar la visión con un único ojo, realiza movimientos verticales de corrección. 
 Prueba Hess-Weiss: Se dice que mediante este método se lleva a cabo un 
estudio más certero, se valora con la varilla de Maddox, (elemento 
subjetivo),con la que se logra romper la fusión que hacen los dos ojos, para 
disociar las imágenes de ambos ojos, y comprobar si el paciente ve una imagen 
encima de la otra. 
 
 En torsión ocular: Se explora por medios fotográficos observando el fondo de 
ojo y midiendo el ángulo que forma el eje papila-mácula. 
 
SIGNOS DINÁMICOS: 
3) Estabilidad ocular durante la agitación cefálica: 
Pone de manifiesto un desbalance entre las funciones de 
ambos sistemas vestibulares. Se le pide al paciente que 
cierre los ojos, se inclina la cabeza hacia adelante 30°, 
(descartar que no tenga nistagmos espontáneos), se agita 
vigorosamente la cabeza del paciente en el plano 
horizontal unos 20-30 ciclos, con una amplitud aproximada 
de 30-45°. Al detener la prueba, observar si aparecen 
cualquier tipo de nistagmo. Después, se repite la prueba agitando la cabeza en el plano sagital. 
Resultados: Presencia de 2 o 3 nistagmos puede ser normal, es patológico más de 5 nistagmos 
durante más de 10 segundos. Si es periférico, la dirección de los nistagmos corresponden al plano 
estimulado, si es central, pueden no coincidir con el plano estimulado. (So Yeon, 2015). 
4) Agudeza visual dinámica: En esta prueba de agudeza se evalúa la interacción que existe 
entre el sistema visual y vestibular durante el movimiento del sujeto o de los optotipos 
utilizados durante la prueba de Snellen clásica. 
Método de exploración: 
Primero se debe explorar y anotar la agudeza visual del paciente con la cabeza 
estática, cómodamente sentado ante una carta de Snellen convencional a 2 m de 
distancia. Luego se procede a realizarle movimientos cefálicos de derecha e 
izquierda y hacia arriba y abajo a una frecuencia aproximada de 1 a 2 Hz y se 
valora el cambio del valor de la agudeza visual. Es normal que exista un pequeño 
deterioro en la agudeza visual durante el movimiento y haya una pérdida de una 
línea cuando el paciente lee las letras en la tabla de Snellen, pero a partir de dos o tres líneas el 
resultado debe considerarse patológico. 
B) Exploración del reflejo vestibuloespinal 
Las conexiones vestíbulo-espinales son las que permiten el mantenimiento de la postura, la 
bipedestación, posición erecta, etc. Ya hemos visto que ambos laberintos funcionan en pareja, y que 
cuando uno se estimula, el otro se inhibe. 
Las pruebas descritas a continuación forman parte de una batería de estudio de la ataxia, que nos 
permiten diferenciar a los sujetos normales de aquellos con alguna alteración del sistema vestíbulo 
espinal y del cerebelo. Una alteración estática mediada por los conductos semicirculares horizontales 
se analiza mediante las siguientes pruebas: 
 
1) La marcha en tándem (punta-talón): 
 
Es una prueba en la que el paciente camina con un pie delante del otro, tocando punta-talón del otro 
pie, a lo largo de una línea recta de 5 m delimitada por el examinador. Se usa en la exploración 
neurológica para valorar la estática, la postura y la marcha. 
 
2) babinski – weill ( marcha alternativa adelante y atrás): 
El paciente debe dar 3 a 5 pasos hacia delante y otros tantos atrás con los ojos cerrados. En sujetos 
sanos la trayectoria es una línea recta. En el síndrome vestibular periférico la marcha es normal con 
los ojos abiertos, pero al cerrarlos hay tendencia a girar en dirección al oído afectado con marcha en 
forma de estrella, en abanico o en ballesta. En síndrome vestibular central hay alteraciones de la 
marcha con los ojos abiertos y cerrados y ataxia, dismetría y temblor con una marcha de tipo ebrio 
aunque sin un predominio lateral en las desviaciones (macha de borracho). 
3) Fukuda y de Unterberger (marcha simulada con los brazos extendidos sin 
desplazamiento): 
Es una prueba en la que se le pide al paciente que con los ojos cerrados y los brazos 
extendidos a la altura de los hombros, simule una marcha levantando las rodillas y 
procurando no moverse del lugar de inicio durante al menos 50 o 60 pasos. Observando 
la desviación en grados de la marcha, podemos hablar de descompensación severa si 
se pasa de 30º resultando en una prueba positiva (patológica).En el síndrome vestibular 
periférico el sujeto se desvía un ángulo superior a 30 º en dirección al oído lesionado. En 
condiciones normales el paciente mantiene la misma posición al final de la prueba 
(resultado negativo)
 
Prueba de Romberg: 
Está enfocada a evaluar la vía propioceptiva. 
¿Cómo se hace? 
El paciente es colocado de pie, quieto en bipedestación 
durante 1-3 minutos, con los pies juntos y los brazos a lo 
largo del cuerpo. Primero con los ojos abiertos y luego se le 
ordena cerrar los ojos. Si antes de este tiempo el paciente 
cae, mueve los pies, abre los ojos o extiende los brazos la 
prueba se considera positiva. Se debe valorar si la caída es 
rápida o lenta, hacia un lado o hacia ambos, hacia adelante 
o hacia atrás. 
 El Romberg sensiblizado consiste en mantener la bipedestación con un pie delante del otro y con 
los brazos cruzados. 
Romberg de origen cerebeloso: la lateropulsión o caída es inmediata, intensa y en cualquier 
dirección. No se modifica con los ojos abiertos o cerrados, e incluso a veces la inestabilidad es tan 
grande que es imposible realizar la prueba, pues el paciente es incapaz de juntar sus pies. No existe 
armonía con la dirección del nistagmo si éste existe. Coexisten otros síntomashipertonía homolateral 
con caída al lado sano, dismetría o adiadococinesia. 
Romberg origen vestibular: la caída o desviación es ipsilateral al laberinto dañado o hacia atrás, 
opuesta a la dirección del nistagmo (sacudida rápida), variando, además, con la posición de la 
cabeza. El signo puede ser positivo, tanto con ojos cerrados como abiertos, siendo con ojos abiertos 
menos intenso (García & Álvarez, 2014). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Bibliografía: 
Bartual J., Pérez N. (1999). El sistema Vestibular y sus alteraciones. BarcelonA: Masson S.A 
Garcia, P.C, Alvarez, G.A. (2014). La prueba de Romberg y Moritz Heinrich Romberg. Rev 
Mex Neuroci, enero-febrero,15(1): 31-35. Recuperado de 
http://www.buc.unican.es/node/9388/ 
Peña M, A. (2011). El examen vestibular abreviado, descripción, interpretación y 
análisis. Revista De Otorrinolaringología Y Cirugía De Cabeza Y Cuello, 71(2), 135-144. 
http://dx.doi.org/10.4067/s0718-48162011000200006 
 So Yeon, K. (2015). Examen otoneurológico básico. Revista Faso. Retrieved 5 September 
2016, from http://www.faso.org.ar/revistas/2015/suplemento_vestibular/5.pdf 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://www.faso.org.ar/revistas/2015/suplemento_vestibular/5.pdf