LESION DEL PLEXO BRAQUIAL DERECHO EN EL NACIMIENTO(Santiago

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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO 
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD 
CARRERA DE TERAPIA FÍSICA 
 
ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO SOBRE: 
 
 
“LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL DERECHO EN EL 
NACIMIENTO” 
 
Requisito previo para optar por el Título de Licenciado en Terapia Física 
 
 
Autor: Lozada López, Santiago Isaías 
Tutora: Dra. Muyulema Morales, Lourdes Jeannette, Esp. 
 
 
Ambato – Ecuador 
Enero, 2019 
 
ii 
 
APROBACIÓN DEL TUTOR 
 
 
En mi calidad de Tutora del Análisis De Caso Clínico sobre el tema: 
“LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL DERECHO EN EL 
NACIMIENTO” de Santiago Isaías Lozada López, estudiante de la 
Carrera de Terapia Física, considero que reúne los requisitos y méritos 
suficientes para ser sometido a la evaluación del jurado examinador 
designado por el H. Consejo Directivo de la Facultad Ciencias de la Salud. 
 
 
 
 
Ambato, Junio del 2018 
 
 
 
LA TUTORA 
 
-------------------------------------- 
Dra. Muyulema Morales, Lourdes Jeannette, Esp. 
 
iii 
 
AUTORÍA DEL TRABAJO DE GRADO 
 
 
Los criterios emitidos en el Análisis del Caso Clínico sobre: “LESIÓN 
DEL PLEXO BRAQUIAL DERECHO EN EL 
NACIMIENTO”, como también los contenidos, ideas, análisis, 
conclusiones y propuesta son de responsabilidad de mi persona, como autor 
de este trabajo de grado. 
 
 
 
Ambato, Junio del 2018 
 
 
 
EL AUTOR 
 
 
------------------------------------ 
Lozada López, Santiago Isaías 
 
 
 
iv 
 
DERECHOS DE AUTOR 
 
Autorizo a la Universidad Técnica de Ambato, para que haga de este 
Análisis de Caso Clínico o parte de este un documento disponible para su 
lectura, consulta y proceso de investigación. 
Cedo los derechos en línea patrimoniales de mi Análisis de Caso Clínico 
con fines de difusión pública; además apruebo la reproducción de este 
Análisis de Caso Clínico, dentro de las regulaciones de la Universidad, 
siempre y cuando esta reproducción no suponga una ganancia económica y 
se realice respetando mis derechos de autor. 
 
Ambato, Junio del 2018 
 
 
 
EL AUTOR 
 
 
 --------------------------------------------- 
Lozada López, Santiago Isaías 
 
 
 
 
v 
 
APROBACIÓN DEL TRIBUNAL EXAMINADOR 
 
 
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Análisis de Caso 
Clínico, sobre el tema “LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL 
DERECHO EN EL NACIMIENTO”, de Lozada López, Santiago 
Isaías, estudiante de la Carrera de Terapia Física. 
 
Ambato, Enero 2019 
 
 
Para constancia firman 
 
 
___________________ ___________________ _________________ 
 PRESIDENTE/A 1er VOCAL 2do VOCAL 
 
 
 
 
 
 
 
vi 
 
 
AGRADECIMIENTO 
 
 
Primero agradezco a Dios por la vida, 
A mis padres y a mi familia por la 
oportunidad, de ser quien soy; por siempre 
darme lo necesario y más allá de lo que han 
podido, para poder culminar mis metas, 
A todos a quienes formaron parte de este 
proyecto y que de una u otra forma 
contribuyeron en este trabajo. 
 
Santiago Lozada 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
vii 
 
 
 
DEDICATORIA 
Dedico mi trabajo a mi hija, que ha 
sido el motor que me impulsa para 
crecer como persona y cada vez ser un 
mejor padre 
A mi familia por el apoyo 
incondicional y las enseñanzas de vida 
que me han permitido ser un hombre 
de bien. 
 
 
 
Santiago Lozada 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
viii 
 
ÍNDICE GENERAL 
APROBACIÓN DEL TUTOR ...................................................................................................... ii 
AUTORÍA DEL TABAJO DE GRADO ...................................................................................... iii 
DERECHOS DE AUTOR ............................................................................................................ iv 
APROBACIÓN DEL TRIBUNAL EXAMINADOR .................................................................... v 
AGRADECIMIENTO ................................................................................................................. vi 
DEDICATORIA ..........................................................................................................................vii 
RESUMEN ................................................................................................................................... xi 
SUMMARY ................................................................................................................................. xii 
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 1 
1. TEMA: ....................................................................................................... 16 
2. OBJETIVOS .............................................................................................. 16 
2.1. Objetivo general..................................................................................... 16 
2.2. Objetivos específicos: ............................................................................. 16 
3. RECOPILACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LAS FUENTES DE 
INFORMACIÓN DISPONIBLES Y NO DISPONIBLES ............................... 16 
3.1. Descripción de las fuentes de información disponibles ..................... 16 
3.2. Identificación y recopilación de la información no disponible ......... 17 
4. DESARROLLO ......................................................................................... 17 
4.1. Descripción cronológica detallada del caso ....................................... 17 
4.2. Descripción de los factores de riesgo ................................................. 22 
4.2.1. Factores de riesgo biológicos maternos y fetales ....................... 22 
4.2.2. Factores de riesgo ambientales relacionados con el parto ......... 23 
4.3. Análisis de los factores relacionados con los servicios de salud ........ 24 
4.3.1. Oportunidades en la solicitud de consulta ................................. 24 
4.3.2. Acceso ......................................................................................... 25 
4.3.3. Caracterización de la atención ................................................... 25 
4.3.4. Oportunidades en la remisión .................................................... 25 
4.3.5. Trámites administrativos ........................................................... 25 
4.4. Identificación de los puntos críticos................................................... 26 
4.4.1. Diagnóstico tardío de diabetes gestacional a la madre .............. 26 
4.4.2. Elección errónea del tipo de parto ............................................. 26 
4.4.3. Desconocimiento del nivel de lesión del plexo braquial ............. 26 
4.5. Caracterización de las oportunidades de mejora .............................. 27 
5. PROPUESTA DE TRATAMIENTO ALTERNATIVO ........................... 28 
5.1. Valoración fisioterapéutica ................................................................ 32 
ix 
 
5.1.1. Signos motores ............................................................................ 32 
5.1.2. Signos sensitivos ......................................................................... 32 
5.1.3. Signos vegetativos ....................................................................... 33 
5.1.4. Reflejos ....................................................................................... 33 
5.1.5. Movilidad de miembro superior derecho .................................. 34 
5.1.6. Fuerza muscular: miembro superior derecho ........................... 34 
5.1.8. Clasificación de la lesión del plexo braquial .............................. 36 
5.2. Resultados de las valoraciones fisioterapéuticas ............................... 36 
5.3. Plan de tratamiento fisioterapéutico ................................................. 37 
5.3.1. Objetivos sensitivos: Reeducar la sensibilidad .......................... 37 
5.3.2. Objetivos articulares: Mejorarel rango de movimiento y 
longitud muscular y la estabilidad articular ............................................. 38 
5.3.3. Objetivos musculares: Estimular la musculatura denervada, 
reeducar y fortalecer la musculatura residual .......................................... 41 
5.3.4. Objetivos funcionales: Proveer integridad tegumentaria y 
educar la higiene y simetría postural ........................................................ 42 
6. CONCLUSIONES ..................................................................................... 46 
7. RECOMENDACIONES............................................................................ 46 
8. APORTES .................................................................................................. 47 
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................... 48 
10. ANEXOS ................................................................................................ 57 
 
ÍNDICE DE TABLAS 
 
Tabla 1. Caracterización de las oportunidades de mejora ............................... 27 
Tabla 2. Puntuación Test de Daniel´s ............................................................... 35 
 
 
 
 
 
x 
 
 
 
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES 
 
Ilustración 1. Reconocimiento de texturas, Método Perfettti ...................... 38 
Ilustración 2. Movilidad articular pasiva. .................................................. 39 
Ilustración 3. Ejercicios terapéuticos guiados ............................................ 40 
Ilustración 4. Vendaje Neuromuscular ...................................................... 41 
Ilustración 5. Facilitación neuromuscular propioceptiva-Método Kabat .... 42 
Ilustración 6. Protección del miembro ....................................................... 43 
Ilustración 7. Reeducación postural ........................................................... 43 
Ilustración 8. Férula termoplástica y vendaje protector .............................. 44 
Ilustración 9. Entrenamiento de AVD. Técnica restrictiva ......................... 45 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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xi 
 
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO 
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD 
CARRERA DE TERAPIA FÍSICA 
 
“LESIÓN DE PLEXO BRAQUIAL DERECHO EN EL NACIMIENTO” 
Autor: Lozada López, Santiago Isaías 
Tutora: Dra. Muyulema Morales, Lourdes Jeannette, Esp. 
Fecha: Junio, 2018 
RESUMEN 
El siguiente análisis de caso se trata de una lesión del plexo braquial 
derecho provocado en el nacimiento, de un paciente de sexo masculino, de 2 
años de edad en la actualidad; la lesión produjo pérdida de la movilidad eh 
hipotonía del miembro, teniendo que ser inmovilizado por arrancamiento 
del plexo braquial, fractura de clavícula y depresión fetal grave, pasado el 
tiempo de inmovilización es remitido a fisioterapia; donde se planifica un 
tratamiento en base a ejercicios, estimulación sensitiva y masajes; 
transcurrido el año de tratamiento los resultados no son favorables por lo 
que el médico de cabecera propone una cirugía reconstructiva para mejorar 
la movilidad de hombro, codo y muñeca indicando que la mano no se 
recuperará. Actualmente el niño presenta ausencia de signos motores 
negativos para escápula, signos sensitivos alterados en codo, antebrazo, 
mano y dedos; disminución general de 10° en promedio de la amplitud 
articular del miembro superior derecho y una marcada reducción de la 
fuerza presentando grado 1 y 2 generalizado, por lo que según la 
clasificación de Dubousset (1997), el tipo de secuela en la mano a causa de 
lesión del plexo braquial, es grado IV más grave, con conservación del 
reflejo tricipital. Por lo que se plantea un programa de tratamiento 
fisioterapéutico en base a masajes, movilidad pasiva, ejercicios terapéuticos, 
electroestimulación, Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, 
estimulación esteroceptiva, vendaje neuromuscular y entrenamiento de 
Actividades Básicas de la Vida Diaria. 
PALABRAS CLAVES: LESIÓN, PLEXO BRAQUIAL, FRACTURA DE 
CLAVÍCULA, PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA 
xii 
 
AMBATO TECHNICAL UNIVERSITY 
FACULTY OF HEALYH SCIENCES 
PHYSICAL THERAPY CAREER 
 
"BRAQUIAL PLEXUS INJURY RIGHT AT BIRTH" 
 
Author: Lozada López, Santiago Isaías 
Tutora: Dr. Muyulema Morales, Lourdes Jeannette, Esp. 
Date: June, 2018 
 
 
SUMMARY 
The following case analysis is a lesion of the right brachial plexus caused at 
birth, of a male patient, currently 2 years of age; the lesion produced loss of 
mobility in hypotonia of the limb, having to be immobilized by tearing of 
the brachial plexus, fracture of the clavicle and severe fetal depression, after 
the immobilization time is remitted to physiotherapy; where a treatment is 
planned based on exercises, sensory stimulation and massages; After the 
year of treatment, the results are not favorable, so the GP proposes a 
reconstructive surgery to improve the mobility of the shoulder, elbow and 
wrist, indicating that the hand will not recover. Currently the child presents 
absence of negative motor signs for scapula, altered sensory signs in elbow, 
forearm, hand and fingers; general decrease of 10 ° in average of the joint 
width of the right upper limb and a marked reduction of the force presenting 
grade 1 and 2 generalized, so according to the classification of Dubousset 
(1997), the type of sequel in the hand to cause of brachial plexus injury, is 
grade IV more serious, with conservation of the triceps reflex. Therefore, a 
program of physiotherapy treatment based on massage, passive mobility, 
therapeutic exercises, electrostimulation, Proprioceptive Neuromuscular 
Facilitation, Steroceptive Stimulation, Neuromuscular Bandage and Basic 
Activities of Daily Life Training. 
KEYWORDS: INJURY, BRACHIAL PLEXUS, CLAVICLE 
FRACTURE, OBSTETRIC BRACHIAL PALSY. 
 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 
El siguiente análisis de caso se trata de una lesión del plexo braquial 
derecho provocado en el nacimiento, en un paciente de sexo masculino, de 2 
años de edad en la actualidad; que durante el parto sufre una la lesión en el 
brazo derecho lo que le produjo pérdida de la movilidad eh hipotonía del 
miembro. En la casa asistencial donde fue su alumbramiento, fue atendido y 
después de realizar una serie de exámenes complementarios, llegan al 
diagnóstico de lesión del plexo braquial derecho asociado a una fractura de 
clavícula. 
El niño, pasado el tiempo de inmovilización, le sugirieron fisioterapia; 
donde se planifica un tratamiento en base a ejercicios, estimulación sensitiva 
e hidroterapia; transcurrido el año de tratamiento los resultados no son 
favorables por lo que el médico tratante, propone una cirugía que mejorará 
el movimiento de hombro, codo y muñeca indica que la mano no va a volver 
a mover y este es intervenidoquirúrgicamente. Actualmente el niño presenta 
ausencia de signos motores negativos para escápula, en los signos 
sensitivos, presenta alteraciones en codo, antebrazo, mano y dedos; 
disminución general de 10° en promedio de la amplitud articular del 
miembro superior derecho y una marcada reducción de la fuerza 
presentando grado 1 y 2 generalizado, por lo que según la clasificación de 
Dubousset (1997), el tipo de secuela en la mano a causa de lesión del plexo 
braquial, es grado IV más grave, con conservación del reflejo tricipital. 
La investigación se desarrolló a través de una revisión bibliográfica y 
documental de información científica que fue obtenida a través de 
buscadores como Scielo, LILACS, RedAlyC, PEDro, PubMed, Medline, 
Google Scholar, donde se seleccionaron artículos científicos 
contemporáneos de relevancia y significancia científica el estudio tomando 
en cuenta la variable: lesiones de plexo braquial en el nacimiento. 
2 
 
La lesión de plexo braquial también llamada parálisis obstétrica de plexo 
braquial (POB) o parálisis de Erb-Duchenne que fue quién lo describió en 
1872 (1); se define como una parálisis de tipo flácida del miembro afectado, 
originada en el momento del parto, por una tracción excesiva del plexo 
braquial (2); el mecanismo de lesión aún no es concluyente en relación a si, 
la causa es por las maniobras externas o por las fuerzas expulsivas del útero 
durante el parto. (3) (4) 
Habitualmente se provoca una elongación de la cabeza y cuello del recién 
nacido hacia un lado a medida que los hombros se encuentran atravesando 
la vía del parto (5); provocando un desgarro de la vaina del nervio, donde en 
casos leves se presenta una compresión por hemorragia y edema, mientras 
que en casos graves se muestra una sección de nervios o arrancamiento de 
las raíces de la médula espinal. (6) 
El embarazo, es un periodo desde la implantación del cigoto en el útero 
hasta el momento del parto; que dura aproximadamente 280 días o 40 
semanas de gestación; donde se producen cambios fisiológicos, metabólicos 
y morfológicos en la mujer encaminados a proteger nutrir y permitir el 
desarrollo del feto. Este normalmente, se desarrolla sin tropiezos, 
efectuándose los controles médicos; con un cuidado de salud mínimo, sin 
poner en riesgo la seguridad del proceso; sin embargo, pueden presentarse 
probabilidades de tener complicaciones tanto en el embarazo, en el parto o 
después de este no solo en la madre sino también en el recién nacido; 
provocando lesiones, patologías y secuelas. (7) 
Una de las categorizaciones más explicitas sobre los factores de riesgo que 
deben ser valorados al ingreso de la paciente gestante se encuentra descrito 
en el Manual Básico de Obstetricia y Ginecología del gobierno de España; 
clasificando al riesgo obstétrico de acuerdo a la probabilidad de presentar 
estados patológicos anormales que afecten la salud de la madre y del 
producto; diferenciando: 
3 
 
 Embarazo de bajo riesgo o tipo 0: no significa ausencia de riesgo, 
sino una menor probabilidad de que el feto y la madre enfermen, 
mueran o desarrollen secuelas en el embarazo, durante el parto y 
después de este. Por lo que no presentan ninguna de las condiciones 
que se describen en los riesgos I, II y III. 
 Embrazo de riesgo medio o tipo I: donde la gestante presenta 
factores de riesgo de baja especificidad, aumentando la probabilidad 
de aparición de complicaciones; entre las condiciones se encuentran 
Anomalías pelvianas identificadas, Anemia leve o moderada, Baja 
estatura de la madre (< 150 cm), Cardiopatía tipo I y II, Condiciones 
socioeconómicas desfavorables, Control insuficiente de la gestación 
(< 4 visitas prenatales o 1 visita tras la semana 20 de gestación), 
Edad extrema (< 16 o >35 años), Embarazo gemelar, Edad 
gestacional incierta, Embrazo no deseado, Fumadora habitual, 
Esterilidad previa 2 años o más, Hemorragia en el I trimestre, 
Gestante con Rh-, FUM incierta, Incompatibilidad D (Rh), 
Incremento de peso excesivo o insuficiente (> 15Kg o < 5 Kg), 
Multiparidad (4 o más partos), Obesidad (IMC > 29 y < 40), 
Obesidad mórbida (IMC > 40), Infección urinaria baja o bacteriuria 
asintomática, Periodo intergenésico menor de 12 meses o mayor de 5 
años, Presentación fetal anormal (no cefálico pasado las 32 
semanas), Riesgo de crecimiento intrauterino retardado, Riesgo de 
ETS, Riesgo laboral, contacto con sustancias tóxicas, Sospecha de 
malformación fetal, Sospecha de macrosomía fetal (feto a término > 
4 kg). 
 Embarazo de alto riesgo o tipo II: la madre y el feto tienen una 
mayor probabilidad de enfermar, morir o padecer secuelas antes, 
durante o después del parto. Considerándose las Malformaciones 
uterinas incompetencia cervical, Anemia grave (Hb< 7,5g/dl), 
Pielonefritis, Patología médica materna asociada graves, Sospecha 
de crecimiento intrauterino retardado, Abuso de drogas, Alteraciones 
del líquido amniótico, APP (amenaza de parto prematuro, 
4 
 
Cardiopatías grado III y IV, Diabetes gestacional, Diabetes Mellitus 
tipo I, Endocrinopatías (tiroidea, suprarrenal, hipotalámica), 
Hemorragia en el II y III trimestre, Hidramnios u oligoamnios, 
Historia obstétrica desfavorable (abortos, prematuros, partos 
distócicos, deficiencia mental o sensorial obstétrica), Infección 
materna, HTA crónica, Preclampsia, Sospecha de malformación 
fetal, presentación anómala (constatada luego de las 38 semanas). 
 Embarazo de muy alto riesgo o tipo III: inminente probabilidad 
materno-fetal de secuelas o muerte, durante el embarazo y parto; 
sino se toman las medidas oportunas. Considerándose la Amenaza 
de parto prematuro (antes de las 37 semanas), Malformación fetal 
confirmada, Muerte fetal anteparto, Placenta previa, Patología 
materna asociada grave, Retardo de crecimiento intrauterino, Rotura 
prematura de membranas, Embarazo prolongado (> 42 semanas), 
HTA grave, VIH, SIDA (con o sin tratamiento). (8) 
El parto, es el proceso de culminación del embarazo, donde el bebé y la 
placenta salen del útero materno, inicialmente el trabajo de parto comienza 
con una contractura en el miometrio de baja intensidad, continuando con 
una serie de contracciones uterinas reglares, que van aumentando en 
intensidad y frecuencia; y, finalmente la presencia de cambios fisiológicos 
en el cuello uterino que resultan en el borramiento y dilatación del cérvix. 
(7) (9) 
En función a la edad gestacional fetal, puede clasificarse por prematuro de 
las 28 a las 36,6 semanas; parto a término de las 3 a 40,6 semanas y parto 
postérmino mayor a 42 semanas; además que este según el tipo de trabajo de 
parto se lo puede definir como: espontáneo, cuando se presenta con un 
comienzo instintivo y se mantiene hasta el alumbramiento, nacimiento de 
bajo riesgo, en posición cefálica entre las 37 a 42 semanas; e inducido, 
cuando el parto tiene un inicio artificial mediante el uso de medicamentos o 
maniobras con capacidad contráctil. (7) (8) 
Fisiológicamente el trabajo de parto se desarrolla en tres periodos: 
5 
 
 Dilatación: se divide en dos fases, que se inician con una serie de 
contracciones de baja intensidad, irregulares y escasas, provocando 
una dilatación del cérvix hasta su borramiento (4cm, centrado y 
blando) denominada fase de latencia, que dan paso al parto o fase 
activa; con una velocidad de 1,2 cm/h en nulíparas y de 1,2 a 1,5 
cm/h en multíparas, siendo indispensable el control del estado 
materno, fetal y la dinámica uterina. Para mantener la progresión de 
este, sin complicaciones se debe tomar en cuenta el estudio clínico 
de la pelvis materna, la dilatación cervical, la posición de la cabeza 
fetal y la altura de la presentación en relación a los planos Hodge, ya 
que aquí se completa la dilatación uterina y da paso a la expulsión 
del feto. 
 Expulsión: luego de la dilatación completa inicia el encajamiento de 
la cabeza del bebé en elestrecho superior de la pelvis, para 
descender por el canal del parto a una velocidad de 3,3cm/h en 
multíparas y de 6,6 cm/h en nulíparas; finalmente con la cabeza de la 
bebé bien encajada en las espinas, la madre en posición semisentada 
y guiada por los tiempos señalados, inicia la expulsión a través del 
pujo, lo que debe durar no más de 90´ en nulíparas y 60´en 
multíparas. En este periodo se debe extremar el control de la 
actividad uterina y bienestar fetal, por la posibilidad de presentarse 
episodios agudos de hipoxia fetal, aumento de la presión intracraneal 
desencadenando lesiones y patologías funiculares; comprometiendo 
el intercambio materno-fetal. 
 Alumbramiento: comprende la fase desde la salida del feto hasta la 
expulsión de la placenta y membranas fetales; donde desaparecen las 
contracciones clínicas dolorosas, aunque el útero, continúa 
contrayéndose para desprender y expulsar la placenta sin causar 
hemorragia. (8) (9) 
La elección del tipo de parto, depende en gran medida, de las condiciones en 
las que llega la gestante y la presencia de factores de riesgo. Donde la 
primera elección será el parto vaginal o natural; mientras que si se presentan 
6 
 
algunas situaciones o condiciones será indicada una cesárea; entre ellas: 
paciente con VIH, cesáreas previas, situación transversa, distocia de la 
presentación pélvica, placenta previa parcial o total, antecedentes de cirugía 
uterina, cardiopatía tipo III y IV, estado fetal inestable, hidrocefalia fetal, 
malformaciones fetales que no permiten un parto vaginal, embarazo gemelar 
(primer gemelo no está en presentación cefálica), herpes genital, tumos que 
obstruya el canal del parto, cerclaje vía abdominal, desprendimiento 
prematuro de placenta normoinserta, mal posición fetal, parto prematuro 
(peso fetal menor a 1500 gr.), edad gestacional (sobre las 39 semanas). (11) 
Durante el parto se generan una gran cantidad de fuerzas mecánicas sobre el 
feto, especialmente de compresión y tracción, pudiendo causar en el recién 
nacido diversas lesiones. El trauma obstétrico o de parto, puede producirse 
antes del nacimiento, durante el parto y durante las maniobras de 
reanimación, las que a su vez pueden ser evitables e inevitables; 
constituyéndose como indicadores de calidad del servicio perinatal. (12) 
Las lesiones tienen una relación directa con dos factores, una las fuerzas que 
actúan y la segunda es el grado de fragilidad del feto. Las fuerzas de 
contracción, compresión, rotación y tracción en ocasiones se suman a las 
causadas por instrumentos o maniobras en las fases de expulsión 
especialmente; provocando lesiones directas; considerando que el empleo 
adecuado de las mismas también disminuye la incidencia de asfixia fetal. 
(12) 
En cuanto a las características fetales, aumentan el riesgo de un trauma 
obstétrico; el nivel de madurez, el tamaño y la presentación durante el parto; 
provocando que las fuerzas externas que actúan durante el parto. La 
asociación de estos dos factores provoca lesiones que muchas veces son 
superficiales, pero otras pueden llegar a ser secuelas permanentes; en la 
cabeza y cuello, nervioso, huesos, intraabdominales y en tejidos blandos. 
(12) 
7 
 
Las situaciones que aumentan el riesgo de trauma de parto y que pueden 
interactuar entre ellas son: 
 Maternas: primiparidad, talla baja, anomalías pélvicas. 
 Del parto: parto prolongado o extremadamente rápido, oligoamnios, 
presentación anómala, mal posición fetal, distocia de hombros, parto 
instrumental. 
 Del feto: gran prematuridad, bajo peso, macrosomía, macrocefalia y 
anomalías fetales. (12) 
 
Uno de los traumas de parto que afecta los nervios periféricos es la parálisis 
de plexo braquial, considerada como una plexopatía y constituye uno de los 
traumatismos obstétricos más importantes. Siendo una lesión localizada, que 
puede comprometer las raíces nerviosas desde C3 a T1, provocado por una 
hiperextensión del cuello al tirar de la cabeza, cuello, brazo o tronco en la 
fase de expulsión, asociado a partos en presentación de nalgas, distocia de 
hombros, en niños macrosómicos e hipotónicos y ocurren con mayor 
frecuencia en partos vaginales, inducidos e instrumentales en relación a los 
espontáneos. (1) (6) 
Epidemiológicamente los traumas de parto a nivel mundial han disminuido 
por los avances tecnológicos y la aplicación de guías para mejorar la 
practica obstétrica, encontrándose una mortalidad de 2,8/1000 nacidos en 
EEUU y en otros países entre el 2 y 7/1000 nacidos vivos. (12) 
Uno de los traumas en el parto más frecuentes, es la parálisis de plexo 
braquial con una incidencia global de 0,2 al 4% de nacidos vivos, pero se 
encuentran datos que varían desde 0,1 a 6,3 por cada 1000 nacidos vivos; el 
95% de los casos de PBO; y una prevalencia de 1-2% con tasas más 
elevadas en países subdesarrollados según la Organización Mundial de la 
Salud (OMS); la presentación más habitual es de forma unilateral, con 
mayor frecuencia en el lado derecho. (1) (2) (3) (6) 
8 
 
Atendiendo a las causas, es más frecuente en partos vaginales que en 
cesáreas, por la presentación, el PBO es más común en presentación cefálica 
entre el 94% al 97% de los casos, nalgas un el 1% al 2% de los nacimientos. 
Se asocia además al peso del feto, refiriendo una incidencia por distocia de 
hombros de 0,6% al 1,4% en recién nacidos con peso de 2550g a 4000g, y 
de una 5% al 9% en neonatos con peso entre 4000g y 4500g. (13) 
Se considera además que las madres con diabetes gestacional, con un mayor 
índice de masa corporal aumentan el riesgo de distocia de hombros en un 
67% (13) 
Los datos a nivel de Latinoamérica, tiene un comportamiento similar, la 
Organización Panamericana de la Salud reporta una incidencia de 4 por cada 
1000 nacidos vivos, que varía en países como Venezuela con un 3,5, en 
Chile de 6,5 y 3,4 a 5,8 en México por cada 1000 nacidos vivos. (7) (8) (9) 
En el Ecuador, se producen alrededor de 300.000 nacimientos en el año, de 
los cuales el 15% de las mujeres gestantes han experimentado alguna 
complicación que amenaza su vida o las del feto durante el embarazo y el 
parto. (8) Según reportes del Ministerio de Salud Pública (MSP), existe una 
incidencia de PBO de 2,5 por cada 1000 nacidos vivos, revelando lesiones 
asociadas como fractura de clavícula, cefalohematoma; asociados a recién 
nacidos con un peso mayor al promedio. (10) 
El plexo braquial está formado por un grupo de raíces nerviosas que 
proceden de la región cervical baja: C4, C5, C6, C7 y T1. (2) EL PBO, se 
clasifica en tres tipos según la ubicación de la lesión: superior o de Erb-
Duchenne, que compromete a las raíces de C5 - C6, que representa la lesión 
más frecuente; y en ocasiones compromete la raíz de C7, denominándose 
parálisis de Erb-Duchenne extendida; inferior o de Dejerine-Klumpke que 
involucra a las ramas C8-T1; y el menos frecuente, el patrón global o total, 
donde se ve afectado todo el plexo de C5 a T1. (2) (6) (3) (4) 
9 
 
La lesión puede abarcar desde uno hasta todos los nervios del plexo 
braquial, las que a su vez pueden comprometer ciertas partes de los nervios 
hasta su totalidad, y se subdivide en tres tipos, por: 
 Tracción, donde no hay pérdida de la continuidad, provocando una 
elongación que al cicatrizar se forma una fibrosis intraneural, 
considerado también neuropraxia o axonometsis; lo que dependiendo 
de la intensidad según Sunderland se presentan IV grados; de estos 
el grado I y II se recuperan de forma espontánea; mientras que el 
grado III la recuperación es más lenta y el grado IV se considera ya 
como ruptura. 
 Ruptura, existe una pérdida de la continuidad del nervio o 
neurometsis, su curación se forma a través de un puente fibroso 
cicatrizal que no conduce el impulso nervioso; correspondiendo al 
grado V de Sunderland; siendo necesario reconstrucción con injertos 
nerviosos. 
 Avulsión, comprendeun arrancamiento de las raíces nerviosas 
ubicado de forma preganglionar, y su reconstrucción es a través de 
neurotización o transferencias nerviosas; lesión más severa. (4) (3) 
(1) 
La PBO presenta diferentes manifestaciones de acuerdo al nivel y 
comprometimiento de las raíces nerviosas; relacionado con la presentación 
del parto; generalmente la postura de la extremidad superior sugiere el nivel 
de lesión, y el niño suele mantenerse mirando hacia el lado contrario a la 
lesión. 
En lesiones, que afectan a las raíces C5 - C6 y en ocasiones C7, o parálisis 
de Erb; los músculos afectados son los rotadores externos, abductores de 
hombro, flexores de codo, supinadores de antebrazo y extensores de 
muñeca; por lo que el miembro se presenta con el hombro en posición de 
aducción y una rotación interna, el codo extendido y el antebrazo en 
pronación, la muñeca, conocida como “propina de mesero”. Provocado por 
10 
 
un bloqueo anterior de hombro y una inclinación lateral de la columna 
vertebral en sentido contrario. (3) (4) (6) 
En la parálisis distal o de Déjrine-Kluoke, donde se ven afectadas las raíces 
C8 y T1; comprometiendo los músculos flexores de muñeca y dedos, 
además de los músculos intrínsecos de la mano adoptando la posición 
“mano en garra”; esta lesión se genera a partir de una flexión lateral de la 
columna cervical, combinado con una tracción de la cabeza. (3) (4) (6) 
La parálisis total, donde se comprometen a raíces desde C5 a T1, es la 
segunda más frecuente y la de peor pronóstico; afecta a la extremidad 
presentándola flácida, sin actividad motora. Además si existe alteración en 
la respiración abdominal o diafragmática, se atribuye a un daño en la raíz 
C3 y C4 que dan origen al nervio frénico. (3) (4) 
Si se presenta, una ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y aparece enoftalmia 
índica Síndrome de Horner, afectadas así las raíces de C8 y T1. Además, se 
debe valorar si existe otras lesiones asociadas, si la escápula no se aproxima 
a la línea media sugiere lesión de la raíz C5 y si se encuentra alada índica 
lesión de la raíz C5-C6 y C7. (3) (4) (6) 
Los traumas obstétricos suceden durante el trabajo de parto, el parto o las 
maniobras por acción u omisión; afectando a la madre y al niño, y 
dependiendo de la gravedad del traumatismo pueden llevar a una lesión 
permanente, discapacidad y hasta la muerte de la madre y recién nacido. 
(11) 
En cuanto a los factores asociados con el feto, la evidencia científica, refiere 
que el peso, es el principal factor de riesgo asociado a la parálisis de plexo 
braquial; aunque no existe un criterio unificado de elección de cesárea en 
relación a un peso exacto del feto, se puede elegir sobre el percentil 90 de la 
curva de crecimiento de la población, pesos mayores a 4000g, o en rangos 
de 500 a 1000g encima de la media, que comúnmente se presentan en 
madres con diabetes gestacional. (1) (3) (6) 
11 
 
La diabetes gestacional, como causante de PBO tiene una prevalencia de 
1,7% a 11,6% y se asocia a una alta tasa de morbilidad tanto para la madre 
como para el recién nacido; en la madre aumentando el riesgo de 
preclamsia, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, obesidad y síndrome 
metabólico; mientras que al feto la diabetes promueve un excesivo 
crecimiento fetal, dando lugar a fetos macrosómicos y mayor riesgo de 
distocia de hombros, lesión del plexo braquial y asfixia perinatal. (12) (13) 
Así el alto peso del feto o macrosomía fetal; se transforma en un indicador 
de elección de cesárea; esta condición se presenta comúnmente en fetos de 
mujeres con diabetes gestacional; y como resultado, se aprecia un 
crecimiento disparejo de los órganos isulinosensibles, una diferencia entre la 
circunferencia de hombros y circunferencia de cabeza mayor a 4 y 7 cm; y 
un aumento en el índice PB (pelvis materna)/ CC (cabeza fetal), dificultando 
el trabajo de parto y contribuyendo al aumento del índice de asfixia 
perinatal y lesiones traumáticas en el neonato. (6) (3) (14) 
La distocia del hombro, es considerado como el fallo en la salida de los 
hombros del bebé luego de la salida de la cabeza, con maniobras habituales; 
sugiere la utilización de maniobras obstétricas para la extracción de los 
hombros del feto y desimpactar la cintura escapular; durante un parto 
vaginal en presentación cefálica; atribuido a que en la macrosomía que 
desarrolla él bebé por su madre diabética, los tejidos blandos se afectan ya 
que son sensibles a la insulina, traduciéndose en una desproporción entre el 
diámetro de la pelvis materna y el diámetro fetal (circunferencia abdominal 
y diámetro biacromial) y tiene una ocurrencia de 0,37% al 14,6% en madres 
no diabéticas, y un 23% a 50% en mujeres con diabetes gestacional. (13) 
(15) Además, la distocia puede causar en el neonato aumento del riesgo de 
hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, dificultad respiratoria, 
además de causar apoplejías, fracturas de húmero y clavícula, alteraciones 
de nervios periféricos del plexo cervical o braquial, parálisis facial, y hasta 
la muerte del bebé; mientras, que en la madre la distocia es causante de 
12 
 
hemorragias, laceraciones, desgarros graves, atonía uterina e infecciones. 
(12) (13) (6) (3) 
Los traumas obstétricos y entre ellos el PBO, puede presentarse además por 
pelvis estrechas o planas no diagnósticas de la madre, madres menores de 20 
año y mayores de 30 años, primipariedad, el feto grande no pesquisado en 
las maniobras de Leopold, condiciones de obesidad de la madre, partos 
prolongados, partos vaginales instrumentados (fórceps, espátulas u 
vacumm) o por los dedos del operador quién ejerce una compresión en las 
raíces nerviosas. (1) (6) (3) 
El diagnóstico de una plexopatía, se realizan a través del análisis de signos 
clínicos y radiológicos que orientan a determinar el nivel de la lesión y los 
compromisos neurológicos del tipo de lesión, el grado de severidad; la 
determinación de las posibilidades de cirugía y establecimiento de un 
pronóstico. Además contribuye a un diagnóstico diferencial de lesiones que 
pueden confundirse con lesión del plexo braquial como torticolis congénita, 
luxación de hombro, fractura de costilla, clavícula o húmero. (3) 
Los estudios por imagen que se utilizan comúnmente son las radiografías 
simples (Rx) de columna vertebral, hombro, tórax y brazo; melografía 
cervical, tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética 
(RM); mientras que los exámenes neurofisiológicos complementarios para 
determinar el nivel funcional de la lesión, la severidad de los daños 
nerviosos y detección de los signos de reinervación son la velocidad de 
conducción nerviosa motora y sensitiva, electromiografía (EMG), y 
potenciales evocados (PESS). (16) (15) 
El primer examen electivo es la mieloresonanacia magnética que con una 
confiabilidad del 90% de los casos, contribuye a la detección de lesiones de 
las vías largas nerviosas y mielomeningocele externo. (3) (17) Mientras que, 
para el seguimiento de las lesiones, especialmente las inestabilidades de 
hombro, la ecografía es una elección que va aumentando su popularidad, por 
13 
 
reducir el riesgo a exposición a radiación ionizante como en la TAC y una 
baja disponibilidad y necesidad de sedación como en la RM. (2) (3) (17) 
En todos los casos el tratamiento inicial es conservador, con fisioterapia 
donde el objetivo es mantener el rango de movimiento de las articulaciones 
implicadas y conservar la flexibilidad muscular a través de estiramientos; 
mientras que la cirugía está reservada para los casos en los que no se logra 
la recuperación completa luego de un tiempo razonable. 
El tratamiento debe iniciar en el momento en que es diagnosticado el PBO, 
se realizan masajes y ejercicios pasivos, para activar las articulaciones del 
miembro superior; además de aplicar técnicas de estimulación para 
desarrollar patrones cerebrales normales;se utilizan férulas correctoras de 
las deformidades en pronación o antebrazo, durante las primeras 3 semanas 
de postoperatorios. (16) 
Es recomendable la aplicación de estimulación eléctrica como galvanización 
con la impulsoterapia para evitar la atrofia muscular, mejorar la circulación 
sanguínea y estimular la regeneración nerviosa. (16) Además del cuidado de 
la piel e higiene postural en la ejecución de las actividades cotidianas. (18) 
Dada la recuperación espontánea de la parálisis entre los 3 a 6 meses del 
nacido, la indicación de la reparación nerviosa a través de cirugía es 
percibida como una intervención tardía. En este sentido si en la evolución 
natural de la lesión se mantiene una falta de contracción muscular a los 3 
meses, se pronostica la necesidad de una cirugía, planteando una 
intervención siempre después de los 4 meses de vida y nunca después del 
año; pudiendo realizar una neurólisis, neurorrafias termino terminal, injertos 
nerviosos y transferencias de nervios. (13) (1) 
Pasado este periodo, donde no existen señales de recuperación funcional o 
regeneración nerviosa es elegible la cirugía reconstructiva secundaria, se 
encuentra indicada en casos de niños entre 2 a 3 años, que no presentan 
mejoría ni recuperación. Además, se debe complementar con una serie de 
procederes reconstructivos de tejidos blandos afectados por la lesión de 
14 
 
plexo braquial, entre ellos las transferencias musculares, tenodesis, 
osteotomías y artrodesis. (1) (16) (19) 
El pronóstico depende de la gravedad y de la extensión de la lesión de las 
raíces nerviosas, del 66% al 92% de los niños muestran una recuperación 
espontánea, restableciéndose sus funciones entre las 6 a 8 semanas de vida, 
demostrando poco déficit, especialmente los que presentan parálisis de Erb; 
mientras otros quedan con parálisis totales; presentando alteraciones 
motoras y de la sensibilidad acompañado de deformidades osteoarticulares 
del miembro afectado. (2) (6) (20) 
La mayoría de las PBO son transitorias, los niños que han presentado una 
recuperación de la fuerza en contra de la gravedad de los músculos 
inervados por el tronco superior antes de los 2 meses de edad, que 
alcanzarán una recuperación total del plexo entre los 12 a 24 meses 
siguientes, sin presentar secuelas importantes; en los bebés donde la fuerza 
del bíceps no se recuperan hasta los 6 meses de vida, es recomendable la 
reconstrucción quirúrgica del plexo para obtener un mejor resultado y 
menores secuelas. (3) 
La evolución de la lesión y su pronóstico depende en gran manera de la 
extensión de la lesión, si existiera una ruptura axonal total no se presentará 
una regeneración nerviosa, mientras que si es una lesión parcial el tiempo 
máximo de recuperación oscila entre el 1 y 18 meses de nacido. (3) 
Las secuelas que se encuentran en parálisis parciales y totales son: 
 Contracturas musculares, especialmente de deltoides y redondo 
mayor que impiden la funcionalidad adecuada de hombro para su 
abducción, mientras que si se afecta el bíceps y tríceps interfiere con 
la flexión de codo. 
 Trastornos del crecimiento, por la existencia de una atrofia global 
causada por la denervación, la longitud del brazo se afecta, dando un 
aspecto de brazo más pequeño. 
15 
 
 Limitación de la amplitud articular, por un desequilibrio muscular, 
una retracción de la musculatura a causa de la inmovilidad y 
posturas mantenidas del miembro afectado, pudiendo llegar a una 
subluxación de hombro. 
 Limitaciones funcionales y retraso psicomotor, por los movimientos 
compensatorios y posturas adoptadas por la lesión, se presentan 
asimetrías en el tronco, dolor; que impiden el desarrollo psicomotor 
normal del niño. 
 Secuelas paralíticas, la imposibilidad de realizar un movimiento y 
además de desarrollar una compensación que facilite la función 
perdida, se puede generar, por pérdida de la rotación de hombro y la 
flexión de codo, afectado de manera importante a las funcionalidad e 
independencia del niño. (21) 
Según Dubousset (1997), clasificó a las secuelas de la mano por lesión de 
plexo braquial en 4 tipos según su gravedad: 
 Tipo I, Mano normal parece sufrir las consecuencias de una parálisis 
del hombro y codo. Esta mano nunca llega a ser dominante. 
 Tipo II, Mano normal, desde un punto de vista pasivo y activo, pero 
su eficiencia es inadecuada, no hay trastorno sensitivo. 
 Tipo III, Se asocia a secuela motriz del tipo de la parálisis y posición 
“viciosa”, trastornos sensitivos más o menos marcados en el 50% de 
los casos (táctil, dolorosa y térmica, estereognosia) y trastornos 
tróficos (piel roja, rugosa; con uñas quebradizas, frías, cianóticas y 
mucha sudoración); las secuelas motrices son de todo tipo, mano 
más pequeña. 
 Tipo IV, es la más grave; mano insensible, inerte, con importantes 
trastornos tróficos, gran trastorno funcional al que se le añade un 
trastorno estético. Si el tríceps es funcional puede servir de ayuda a 
la mano sana. (21) 
 
16 
 
ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO 
 
1. TEMA: 
“LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL DERECHO EN EL 
NACIMIENTO” 
 
2. OBJETIVOS 
2.1. Objetivo general 
 Analizar el caso clínico de un paciente con lesión del plexo braquial 
derecho en el nacimiento, realizando una descripción del cuadro 
clínico y planteando el tratamiento alternativo para mejorar la 
calidad de vida del paciente 
2.2. Objetivos específicos: 
 Determinar los eventos clínicos de forma cronológica según la 
evolución del paciente. 
 Identificar los factores de riesgo y puntos críticos relevantes en la 
evolución de un paciente con lesión del plexo braquial. 
 Diseñar un plan de tratamiento fisioterapéutico alternativo en base al 
estado actual del paciente. 
 
 
3. RECOPILACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LAS FUENTES DE 
INFORMACIÓN DISPONIBLES Y NO DISPONIBLES 
 
3.1. Descripción de las fuentes de información disponibles 
La información necesaria para el desarrollo del caso clínico, fue 
recolectada de fuentes secundarias confiables. 
17 
 
 Historia Clínica: este documento fue obtenido del Hospital General 
de Latacunga, de donde se registró la información del tipo de parto y 
sus complicaciones; además de los antecedentes familiares y 
patológicos de la madre, el tipo de intervención, tratamiento y 
seguimiento de la lesión del niño. 
 
3.2. Identificación y recopilación de la información no disponible 
La información no disponible se obtuvo mediante fuentes primarias 
de información; a través de la aplicación de una entrevista 
semiestructurada, dirigida a la madre del niño y otra al profesional 
de fisioterapia de la Fundación San Miguel de Salcedo donde fue 
atendido. 
La información registrada complementó datos en el caso clínico, las 
preguntas realizadas a la madre se enfocaron sobre la situación 
familiar, económica, como se desarrolló su embarazo, el parto, y 
como ha afrontado la situación de su bebé; mientras que al 
profesional se le hicieron preguntas sobre el tratamiento 
fisioterapéutico aplicado y la evolución que ha presentado el niño. 
Para el estado funcional actual del paciente se desarrolló una ficha de 
valoración fisioterapéutica, el que se le aplicó al niño con apoyo de 
su madre y con la respectiva firma de consentimiento informado del 
registro de información y de valoración. 
 
4. DESARROLLO 
4.1. Descripción cronológica detallada del caso 
Presentación del caso 
El presente caso clínico, trata de un paciente de dos años de edad, de 
sexo masculino, residente en la provincia de Chimborazo en la 
18 
 
cuidad de Latacunga; y residente en Salcedo, con tipo de sangre O+ 
(positivo); el cuál al nacer sufrió una lesión de plexo braquial, de 
tipo Inferior, donde se afectaron las raíces de C5 a T1, presentando 
una evolución muy lenta por lo que el médico tratante indicó cirugía 
para mejorar el movimiento del miembro superior derecho, 
continuando con una seriede alteraciones motoras y de sensibilidad 
secuelas de la lesión de plexo braquial en el nacimiento. 
 Antecedentes Prenatales: 
- Controles 5 en Centro de Salud Salcedo 
- Ecografías: 5 con reporte normal 
- Hierro y ácido fólico desde el 2 mes de gestación por 5 meses 
- Vacuna antitetánica primera dosis 
- Exámenes de rutina durante el embarazo hasta las 20 semanas 
- Cesárea hace 11 años 
 Complicaciones: 
- Hospitalizada por amenaza de parto pre-terminó a las 26 
semanas de gestación, hospitalizada 5 días 
- Infección a las vías urinaria siete días antes del parto 
- Uso de corticoides dos dosis (26 semanas) 
 Antecedentes Patológicos Personales del niño: 
- Depresión respiratoria severa al nacimiento 
 Antecedentes Patológicos Familiares del niño: 
- Diabetes gestacional de la Madre 
- Diabetes abuela Materna 
22 de julio del 2016: Parto difícil y prolongado, donde el recién 
nacido queda atrapado en el canal de parto, con la cabeza afuera de 
la vagina por aproximadamente 1 minuto, por presencia de distocia 
de hombro, por lo que se dificulta el periodo expulsivo del parto 
requiriendo de maniobras ginecológicas para lograr salida del 
neonato. 
19 
 
Recién nacido, producto de tercer embarazo, al momento de nacer se 
presenta flácido, piel color azul, ruidos leves, llanto débil al minuto, 
frecuencia cardiaca 110 por minuto, se procede a realizar 
reanimación con estimulación colocándose mascarilla con oxígeno a 
presión positiva con un Apgar de 3 al minuto uno y de 9 a los cinco 
minutos y 9 a los diez minutos. Talla: 51 centímetros; Peso: 3720 gr; 
Perímetro cefálico: 35 centímetros; Perímetro torácico: 34,5 
centímetros 
Una hora posterior al parto se evidencia perdida del tono de la 
extremidad superior derecha, por lo que se decide ingresar para 
estudio en Neonatología. 
En el examen físico presenta descenso permanente del párpado 
superior derecho, enrojecimiento alrededor del cuello, disminución 
del tono en miembro superior derecho, ausencia de prensión palmar 
dolorosa a la palpación en región de hombro, glucosa a los 30 
minutos 48mg/dl. Se realiza ecografía transfontelar reportándose 
hemorragia de matriz germinal derecha grado 1. 
Diagnóstico: Lesión del plexo braquial, fractura de clavícula, 
deprimido severo. 
23 - 24 de julio del 2016: Paciente nacido vivo, activo, 
inmovilización de miembro superior derecho, laceración de piel en 
cuello con presencia de secreción, sin reflejo de succión se alimenta 
con leche materna mediante sonda nasogástrica, buena tolerancia 
gástrica, presenta alza térmica 37,5 grados, piel pálida verdosa, 
permanece en termo cuna, glicemia 78 mg/dl, pendiente 
interconsulta. 
25 de julio del 2016: Recién nacido activo, con buen reflejo de 
succión, se inicia alimentación con seno materno, buen reflujo 
gástrico, regular manejo materno, permanece en sala de fototerapia 
con protección ocular y genital, fontanela anterior normo tensa, 
20 
 
cuello con lesión eritematosa en región anterior, miembro superior 
derecho flácido, hipotónico, arreflexico, continúa inmovilizado, 
glucosa 72 mg/dl. 
26 – 27 de julio del 2016: Permanece en fototerapia con protección 
ocular y genital, llanto fuerte, piel ictérica en las cinco zonas de 
Kramer, permanece con inmovilización de miembro superior 
derecho, se alimenta de seno materno, fontanela anterior normotensa, 
frecuencia cardiaca 145 por minuto, frecuencia respiratoria, 55 por 
minuto, temperatura, 36,7 grados, saturación 93, tensión arterial 
68/45. 
28 al 30 de julio del 2016: Recién nacido activo, permanece en 
fototerapia, piel ictérica generalizada, fontanela anterior 
normocefálico, extremidad superior derecha continua flácida e 
inmovilizada, tórax y cardiopulmonar normal, abdomen suave 
depresible. Continúa con fototerapia, control de signos vitales cada 
6 horas. 
05 de agosto del 2016: Extremidad derecha continua flácida y sin 
ningún tipo de movilidad, para lo cual el Neurólogo Pediátrico pide 
una Resonancia Magnética para ver cuál es el pronóstico del brazo. 
08 de agosto del 2016: Al obtener resultado de la Resonancia 
Magnética, la madre acude al especialista, el cual da su diagnóstico 
de lesión del plexo braquial derecho, explicando a la madre que su 
hijo tiene arrancado los nervios de dicho brazo. Inmediatamente 
remite sesiones de terapia física, argumentando que no había otro 
método para su posterior recuperación y que las sesiones de terapia 
eran para que no se atrofie más la zona afectada y que luego de un 
proceso de terapia tenía que ver si surgía un tipo de mejoramiento en 
el niño. 
10 de agosto del 2016: Acude a rehabilitación física en el Centro de 
Rehabilitación San Miguel de Salcedo, con el brazo derecho sin 
21 
 
movilidad generalizada, con pérdida de la sensibilidad; para lo que 
se proponen lograr sensibilidad, evitar atrofia muscular; 
programando sesiones de fisioterapia diarias donde se aplicaron 
técnicas de Rud, masaje estimulante, movilidad pasiva, descargas de 
peso, motricidad gruesa e indicación de una férula en la mano. 
Dentro de todo este proceso de terapia la madre comenta que no ha 
asistido a otro centro de fisioterapia y rehabilitación por el factor 
económico, ya que su esposo es el único que trabaja y percibe el 
salario básico unificado, esperando encontrar una mejoría solo asiste 
a la Fundación San Miguel de Salcedo. 
14 de febrero del 2017: Al ver que no hay movimiento en el brazo 
del niño, el médico tratante le recomienda una nueva Resonancia 
Magnética, la madre acude al Hospital Metropolitano de Quito, el 
cual revela un miembro atrofiado, recomendando la continuación de 
la fisioterapia para evitar una mayor atrofia. 
22 de diciembre del 2017: Actualmente han transcurrido 10 meses 
en los cuales ha recibido terapia y el paciente ha mostrado una 
mejoría en la sensibilidad de hombro y codo, recuperación parcial de 
la abducción de hombro y una atrofia de la mano derecha. El 
médico tratante, tras una valoración recomienda a la madre realizar 
una cirugía a nivel de hombro, codo y muñeca para mejorar su 
movilidad, recalcando que solo se dará movimiento a estos 
segmentos, que el movimiento de mano no se podrá recuperar, por el 
daño inicial. 
03 al 25 de enero del 2018: Último mes que acude a terapia física 
en Centro de Rehabilitación San Miguel de Salcedo, ya que el 16 de 
febrero del 2018 está programada la cirugía en el Hospital Axis en la 
ciudad de Quito. 
16 de febrero del 2018: Se realizó el proceso quirúrgico a través de 
una reconstrucción del nervio, la que permitió ya una mejoría en la 
22 
 
movilidad de hombro y codo, mientras que la mano aún sigue 
insensible. 
 
4.2. Descripción de los factores de riesgo 
4.2.1. Factores de riesgo biológicos maternos y fetales 
 Edad materna: La edad materna avanzada, está definida por la edad 
de la madre igual o superior a 35 años, donde a nivel fisiológico van 
presentándose cambios en el cuerpo de la mujer, suponiendo no solo 
un descenso en la capacidad de concebir sino también en el aumento 
de riesgos de aborto y anomalías cromosómicas fetales como 
también la presencia de alteraciones prenatales, natales y 
postnatales. Una de las condiciones adquiridas que se relacionan con 
la edad materna igual o mayor a 35 años son la diabetes gestacional. 
(22) La madre del niño tuvo una edad de 35 años al concebir al 
niño, por lo que representa un factor de riesgo para la presencia de 
lesión de plexo braquial en su recién nacido. 
 Diabetes gestacional de la madre: Durante el embarazo las 
hormonas pueden bloquear la acción de la insulina, incrementando 
los niveles de azúcar en la sangre, así la madre adquiere diabetes 
gestacional; provocando una alteración en la extensibilidad de los 
tejidos blandos y un incremento en el peso fetal (macrosomía fetal), 
dificultando el trabajo de parto y contribuyendo al aumento del 
índicede asfixia perinatal y lesiones traumáticas en el neonato. (6) 
(3) (14) (23) La madre presentó diabetes gestacional la cual fue 
detectada durante el parto, por lo que no se realizaron acciones 
preventivas, convirtiéndose en un factor de riesgo para lesión de 
plexo braquial en el feto. 
 Macrosomía fetal: El aumento de peso del feto durante el 
embarazo, es una condición que incrementa el riesgo de traumas 
obstétricos tanto para la madre como para el feto; se aprecia un 
23 
 
crecimiento disparejo de los órganos isulinosensibles, una diferencia 
entre la circunferencia de hombros y circunferencia de cabeza mayor 
a 4 y 7 cm; provocando una diferencia entre la pelvis de la madre y 
la cabeza fetal, a causa de la obesidad materna o el desarrollo de 
diabetes gestacional de la madre; dificultando el trabajo de parto y 
contribuyendo al aumento del índice de asfixia perinatal y lesiones 
traumáticas en el neonato. (6) (3) (14) En el caso clínico el niño 
presentó al nacer un peso de 3720 gr, que correspondiendo a la 
literatura es un peso que clasifica al feto como macrosómicos por 
encontrarse sobre el percentil 90 del promedio de pesos en el país 
(24); por lo que sugiere un factor de riesgo de lesiones de plexo 
braquial en parto vaginales. 
 Distocia fetal: Es el impacto de hombro anterior o posterior con 
menor frecuencia, en la sínfisis púbica o el promotorio del sacro 
maternos, por la falla en la rotación de los hombros y de la cabeza 
del feto durante el parto, al continuar descendiendo la cabeza del 
feto por el conducto, en el hombro impactado puede producirse 
lesión de plexo braquial, compresión del cordón umbilical o de vasos 
sanguíneos del cuello fetal y producir desde una parálisis del 
miembro afectado hasta la muerte por asfixia del bebe (25); esta falla 
en la capacidad natural del feto de rotar durante el parto se presenta 
en fetos macrosómicos de madres obesas o con diabetes gestacional, 
por lo que es indicado un parto por cesárea. (1) El feto presento 
distocia de hombros, en madre con diabetes gestacional; pero de 
igual forma se procedió con un parto vaginal, comprendiendo un 
factor de riesgo alto de lesión de plexo braquial. 
4.2.2. Factores de riesgo ambientales relacionados con el parto 
 Prolongación del trabajo de parto: El tiempo estimado para un 
trabajo de parto promedio es de 20 horas para las primerizas y de 14 
horas para las multíparas, un parto se puede alargar por situaciones 
primarias como infecciones del canal del parto, desidratación de la 
24 
 
madre y sufrimiento fetal; mientras que de forma secundaria un 
parto se prolonga o complica por inobservancia de antecedentes 
como la presencia de un feto macrosómico, madre diabética, partos 
anteriores por cesárea; por lo que la actuación efectiva de los galenos 
y asistentes es un factor que puede reducir o aumentar los riesgos de 
lesiones tanto para la madre como para el feto. La acción emergente 
son los cambios de postura, hidratación, medicamentos para 
aumentar las contracciones; mientras que, si el parto no progresa, 
debe optarse por la utilización de fórceps, si la cabeza del bebé se 
observa por lo contrario se debe optar por una cesárea. (1)(6)(26) La 
madre del paciente, indicó que tuvo un trabajo de parto muy largo, 
mayor a 10 horas; surgiendo una inobservancia de los galenos que a 
pesar de la presencia de antecedentes patológicos personales, 
condiciones como diabetes gestacional, baja talla y cesáreas previas, 
no optaron por una cesárea aumentando el riesgo de lesión del plexo 
braquial en el bebé. 
 Inobservancia por el equipo médico: La paciente se realizó 5 
controles del parto, por lo que existía una historia clínica donde se 
registra sus antecedentes personales patológicos y familiares. 
Tomando en cuenta que la paciente tenía madre diabética, 
desarrollando además en el III trimestre de embarazo diabetes 
gestacional y que el Ministerios de Salud Pública indica que los 
establecimientos de salud deben garantizar la atención integral 
especial, preferente y oportuna a estos casos, considerándolas como 
pacientes de alto riesgo. (34) Sugiere un factor de riesgo para la 
lesión de plexo braquial en el recién nacido. 
 
4.3. Análisis de los factores relacionados con los servicios de salud 
4.3.1. Oportunidades en la solicitud de consulta 
 Hospital General de Latacunga: La madre del niño, indica que la 
atención recibida en esta institución en el momento del parto fue 
25 
 
oportuna y no tuvo ningún inconveniente; pero tuvo inconveniente 
en agendar las citas subsecuentes de su niño, a través del call center. 
 Fundación San Miguel de Salcedo: La madre del menor, indica que 
no ha tenido problemas con las citas subsecuentes de fisioterapia en 
la institución. 
4.3.2. Acceso 
 La madre del niño índica que pudo acceder sin ningún inconveniente 
al Hospital General Latacunga, donde fue atendido su parto, 
mientras que para la atención de fisioterapia no pudo agendar cita en 
la institución por lo que acudió a la Fundación San Miguel de 
Salcedo, la que pudo cubrir por la ayuda social que recibió de la 
institución. 
4.3.3. Caracterización de la atención 
 Hospital General de Latacunga: La madre indica que la atención 
recibida en el parto fue cordial, con amabilidad, y donde fue 
atendida por profesionales especialistas, que la atendieron su parto y 
además la condición con la que nació su bebe. 
 Fundación San Miguel de Salcedo: La madre del menor, indica que 
en esta institución ha recibido una atención personalizada, y llevada 
a cabo por profesionales de fisioterapia comprometidos a pesar de 
los pocos avances que su hijo presentaba. 
4.3.4. Oportunidades en la remisión 
 El médico tratante remitió a fisioterapia al niño, pero por la 
dificultad de agendar cita para fisioterapia, llevó a su hijo a la 
Fundación San Miguel de Salcedo. 
4.3.5. Trámites administrativos 
 No existieron trámites administrativos de transferencia, porque la 
resonancia magnética y la cirugía, fueron realizadas de forma particular. 
26 
 
4.4. Identificación de los puntos críticos 
4.4.1. Diagnóstico tardío de diabetes gestacional a la madre 
La madre tenía antecedentes familiares de madre diabética, lo 
que no fue oportunamente dado seguimiento, por lo que no se 
detectó la diabetes gestacional, provocando que el parto sea 
complicado y aumentando el riesgo de lesión del plexo 
braquial en el recién nacido. 
4.4.2. Elección errónea del tipo de parto 
El tipo de parto más recomendado según el análisis de los 
antecedentes personales y patológicos de la madre, es una 
cesárea, considerando la presencia de diabetes gestacional, 
partos previos de la madre por cesárea, peso del feto mayor a 
3500 gramos, pudiendo prevenir así, la distocia de hombros 
que presentó el feto durante el parto vaginal. 
4.4.3. Desconocimiento del nivel de lesión del plexo braquial 
El médico tratante no emitió un diagnóstico apropiado donde 
indique explícitamente el tipo de lesión que presentaba el 
niño, indicando únicamente a la madre que él bebé sufrió de 
un arrancamiento del plexo braquial, por lo que los 
profesionales de salud, programaron un tratamiento básico 
para la lesión que el niño presentaba, provocando muy poco 
avance en el tratamiento fisioterapéutico; tardando así 
también el procedimiento quirúrgico para reconstrucción del 
plexo. 
 
 
 
 
27 
 
4.5. Caracterización de las oportunidades de mejora 
Tabla 1. Caracterización de las oportunidades de mejora 
PUNTO CRÍTICO OPORTUNIDADES 
DE MEJORA 
ACCIONES DE 
MEJORA 
Diagnóstico tardío de 
diabetes gestacional a la 
madre 
Tratamiento oportuno de 
la diabetes gestacional 
para prevenir fetos 
macrosómicos 
Promoción de la 
importancia de los 
controles y exámenes 
prenatales para la 
prevención y disminución 
e tasas de morbilidad y 
mortalidad materno-fetal. 
Elección errónea deltipo de parto 
 
Valorar a la paciente en 
labor de parto y al feto de 
manera integral, para 
seleccionar el tipo de 
parto más adecuado, 
reduciendo los riesgo 
tanto para la madre como 
para su bebé. 
Estandarización de 
protocolos de manejo de 
mujer embarazada y feto 
con riesgo bajo, medio y 
alto. 
Desconocimiento del 
nivel de lesión del plexo 
braquial 
 
Diagnóstico preciso en 
base a exámenes clínicos 
y de imagen para 
determinar el pronóstico 
y los planes de 
tratamiento adecuados 
 
Promover las buenas 
prácticas en los 
profesionales sanitarios 
para que generen un 
diagnóstico específico de 
lo que padecen los 
pacientes, expresados de 
manera que la paciente 
comprenda su afección y 
los profesionales del 
equipo multidisciplinar 
pueda elaborar programas 
de tratamiento adecuados 
y oportunos 
Fuente: Base de datos de la investigación, Lozada, S. (2018) 
28 
 
5. PROPUESTA DE TRATAMIENTO ALTERNATIVO 
Los planes de tratamiento fisioterapéutico, se incluyen dentro del 
enfoque conservador, el que debe ser llevado a cabo por un equipo 
multidisciplinario, además de tener la participación activa de los padres. 
Esta intervención debe iniciarse desde el instante del diagnóstico, para 
mantener al máximo la integridad funcional del miembro afectado y 
contribuir a la recuperación funcional del plexo; mientras que el 
tratamiento quirúrgico es recomendable en casos en donde haya 
fracasado el tratamiento conservador, después de aproximadamente 18 a 
24 meses. 
 
El tratamiento fisioterapéutico puede estructurarse en tres fases, donde 
los objetivos principales son el corregir la postura y evitar posturas 
viciosas, mantener el rango de movimiento fisiológico a través de 
movilizaciones, técnicas de Neurodesarrollo, percusión muscular y 
masajes; además de la aplicación de medios físicos que contribuyan a la 
disminución del proceso inflamatorio y aceleración de la cicatrización y 
regeneración del plexo, mediante los campos magnéticos, estimulación 
eléctrica, hidromasaje y piscina. 
 
Es importante el cuidado postural y protección del miembro superior 
afectado, durante toda su recuperación; para no contribuir con el proceso 
inflamatorio, evitando la compresión del brazo y la adopción de posturas 
anormales (1), por lo que se recomienda acostarlo en prono y mantener 
el brazo a 90° (hombro y codo) y la mano abierta, al cargarlo evitarse 
colgar el brazo y tampoco cargarlo del lado afectado. (21) Se 
recomiendan las férulas dinámicas de material termoplástico, para 
prevenir deformaciones en el miembro, a partir de los tres años, permitir 
la ganancia de arcos de movimiento de codo y muñeca, manteniendo en 
29 
 
ligera flexión dorsal de muñeca y una ligera separación del pulgar. (1) 
(21) 
 
Inicialmente en la primera fase que comprende las primeras semanas de 
nacido, que dura alrededor de 3 semanas, es el periodo de cicatrización 
de la lesión provocada durante el parto; donde el objetivo es la 
prevención y corrección de factores que puedan provocar limitaciones 
del movimiento y secuelas futuras (28); se orienta a los padres sobre el 
manejo adecuado del niño, evitando movilizarlo, por posible fractura de 
clavícula. (21) 
 
La segunda fase inicia desde la cuarta semana hasta el tercer mes de 
nacido, donde a partir de una evaluación de movimientos, reflejos, 
dolor, temperatura y color (28); se inician con movilizaciones pasivas 
de hombro, codo, muñeca y dedos; de manera suave, realizando una 
ligera tracción y evitando estiramiento excesivos (29); se debe realizan 
varias veces al día, y abordando todos sus arcos; de esta manera se 
mantendrá la capacidad funcional de la articulación y brindará estímulos 
propioceptivos que promoverán la recuperación nerviosa, debe evitarse 
la aducción con rotación interna de hombro, flexión de codo y muñeca y 
pronación de antebrazo. (1) (21) (28) 
 
El entrenamiento motor, normal del desarrollo del niño, acelera la 
recuperación de la actividad muscular afectada temporalmente, los que 
se pueden lograr con actividades como alcanzar y tocar sonajeros, 
juguetes coloridos y sonoros, generando reacciones neuromotoras que 
desencadenan reacciones posturales automáticas, las que se pueden 
lograr a través de técnicas como Bobath, Vojta, Le Métayer, etc. (21); 
que relacionarán la posición, el movimiento y las sensaciones táctiles. 
(28) 
30 
 
La estimulación sensitiva, debe realizarse en todos los casos, aún más en 
pérdidas totales de la sensibilidad, se pueden integrar inicialmente una 
estimulación táctil (29), a través del roce de su mano y brazo, y el toque 
del miembro afectado con su otra mano, dentro de su campo visual; esta 
estimulación es fundamental, para activar los receptores situados en la 
piel, enviando impulsos nerviosos a través de las vías ascendentes y 
contribuyen a la reparación nerviosa; estas estimulaciones esteroceptivas 
deben ser repetitivas y con diferentes materiales que generen diversas 
sensaciones y temperaturas como un cepillo, algodón, hielo, etc. (1) (21) 
(28) 
 
La estimulación eléctrica, permite evitar la atrofia muscular, mejorar la 
circulación sanguínea y estimula la regeneración nerviosa, mediante 
resultados de la electromiografía, es recomendable la aplicación de 
estímulos de 500/2000 ppm; 300/1000 y 200/1000, directamente en 
puntos motores; mientras que los campos magnéticos se sugieren en 
dosis regenerativas. (1) (21) 
 
Los masajes, promueven el aumento de la circulación, a través del roce 
y la fricción, y la vibración intermitente que favorecen al aumento del 
trofismo local, normalizar el tono musculas y evita contracturas 
musculares, atrofias, retracción de tejido blando y modificaciones en el 
tono muscular promoviendo la contracción por reclutamiento. (1) (28) 
Además, que la asociación con la estimulación de los puntos motores de 
manera manual, beneficia a la recuperación de la contracción muscular 
voluntaria y su trofismo. (1) 
 
La tercera fase, a partir del cuarto mes, deben valorarse los progresos de 
la reinervación, a través de la funcionalidad del miembro afectado, para 
31 
 
continuar con el tratamiento o plantear la opción de cirugía reparadora 
del plexo braquial. 
Se continúa con el trabajo postural, las movilizaciones pasivas 
apoyándose en las etapas del desarrollo psicomotor del niño y utilizando 
técnicas específicas, que estimulen las reacciones nueromotrices 
espontáneas en contra de la gravedad, estimulación sensitiva, masaje 
electroterapia regenerativa, y si es necesario las férulas. (21) 
 
Los movimientos activos, se integran al momento de encontrar signos de 
inervación con el objeto de conseguir una maduración de las unidades 
motoras; así es indispensable estimular los movimientos paralizados 
como la abducción, rotación externa de hombro, flexión de codo, 
supinación de antebrazo, extensión de muñeca y dedos. (1) (28) 
 
Los ejercicios, deben realizarse a través del juego, donde se incluyan 
actividades para mano y miembro superior de manera bilateral; ya que 
tienen un mayor impacto en la recuperación funcional del miembro, al 
contribuir a la integración cortical de patrones de movimiento. (1) 
Se debe estimular al niño a participar en actividades que practiquen los 
gestos corrientes como comer, bañarse, vestirse solo, habilidades 
manuales, modelar, recortar, armar y desarmar, pintar para integrar la 
percepción del esquema corporal. (1) (28) 
 
Conforme el niño va creciendo se puede integrar actividades 
terapéuticas en el deporte, para que a través de un ambiente agradable se 
integre de forma sistemática patrones funcionales motores, coordinación 
y equilibrio, sin restricciones; además de la reducir las alteraciones del 
esquema corporal. (1) 
 
32 
 
La propuesta de tratamiento se estructuró en base a una valoración 
fisioterapéutica previa, ya que el paciente no tenía undiagnóstico donde 
especifique el nivel de la lesión y su compromiso neurológico; siendo 
necesario la valoración y clasificación de su lesión. 
 
5.1. Valoración fisioterapéutica 
5.1.1. Signos motores 
 Escápula alada (parálisis de serrato), indica presencia de lesión 
preganglionar de C5 y C6. (30) 
 Unión dispareja de escápulas (parálisis de romboides), indica lesión 
preganglionar de C5. (30) 
5.1.2. Signos sensitivos 
 Sensación de dolor: el dolor es una sensación subjetiva que 
percibe el individuo, reflejando un daño tisular; en menores de 
tres años, se solicita que el niño describa la sensación de dolor 
que percibe no su intensidad, se utilizan la valoración fisiológica 
conductual, en base al TAS basal, llanto, actividad motora 
espontánea, expresión facial, evaluación verbal; donde se valora 
la presentación en base a una escala del 0,1 y 2 puntos; 
finalmente sumando los 5 parámetros se pueden obtener 
puntuaciones totales de 0 (no dolor), 1 a 2 (dolor leve); 3 a 5 
(dolor moderado); 6 a 8 (dolor intenso) y 9 a 10 (dolor 
insoportable). (31) 
 Signo de Tinel (detección de zonas parestesias), parestesias o 
calambres que se irradian hacia la periferia siguiendo un 
territorio neurológico o de un dermatoma, en hombro, codo, 
antebrazo, mano o dedos; lo que indica la presencia axones en el 
neuroma proximal, sugiriendo signos de regeneración nerviosa. 
(30) 
33 
 
5.1.3. Signos vegetativos 
 Signo de Claude Bernard Horner (miosis, ptosis palpebral, 
anhidrosis), la presencia de estos signos, índica lesión 
preganglionar de T1, un compromiso mayor, sugiriendo lesión 
total. (30) 
5.1.4. Reflejos 
Los reflejos son respuestas tendinosas, en forma de contracciones 
musculares involuntarias provocadas por un estiramiento de los 
músculos tras el golpe suave del tendón que conecta los músculos al 
hueso, la sensación de estiramiento se transmite por los nervios 
periféricos a la médula espinal; por lo que sí existe alteraciones en la 
respuesta como diferencias entre miembros, un aumento o 
disminución en su respuesta, revelan daños o alteración en la 
conducción nerviosa de nervios periférico, expresado según el nivel 
del daño. 
 Arreflexia general de la extremidad superior indica una parálisis 
total donde se encuentran comprometidos las raíces nerviosas de 
C5 a T1. 
 Bicipital y Estiloradial abolidos, revela una parálisis parcial 
superior o Duchenne-Erb donde se compromete raíces de C5-C6 
o tronco primario superior del plexo braquial. 
 Tricipital abolido, índica una parálisis parcial media o Remack, 
donde se encuentran comprometidas las raíces de C7 o tronco 
primario medio del plexo braquial. 
 Cubito pronador abolido, refleja parálisis parcial inferior o de 
Dejerine-Klumpke, donde se encuentran afectadas las raíces de 
C8-D1 o tronco primario inferior del plexo braquial. (32) 
 
 
34 
 
5.1.5. Movilidad de miembro superior derecho 
La movilidad articular es la capacidad de las articulaciones de 
permitir movimientos, de acuerdo a sus tipología o conformación 
ósea, facilitando la flexión, extensión, rotación, etc.; si se presentan 
limitaciones en los movimientos normales de los segmentos 
corporales, se presumen alteraciones estructurales o funcionales que 
pueden afectar tanto a las partes óseas como tendinosas, 
ligamentarias y articulares. 
Los pacientes con lesiones del plexo braquial, dependiendo del nivel 
de la lesión y el tipo de compromiso neurológico, presenta 
alteraciones en la movilidad donde se ven afectadas estructuras 
musculares, tendinosas, ligamentarias y hasta óseas como 
deformaciones. 
La valoración de esta capacidad, se puede realizar mediante el test 
goniométrico, el que permite medir el desplazamiento pasivo de las 
articulaciones de cada miembro, el que debe ser comparado con los 
valores normales para verificar las diferencias de las articulaciones 
de hombro codo y muñeca. (33) (34) 
5.1.6. Fuerza muscular: miembro superior derecho 
La fuerza muscular es la capacidad el músculo de producir tensión al 
ser activado voluntariamente, esta función muscular depende de 
componentes musculares como el número de sarcómeros, los tipos 
de fibras musculares y los factores facilitadores e inhibidores de la 
activación muscular entre los cuales están los nervios periféricos, la 
alteración de la fuerza indica algún tipo de lesión en cualquiera de 
los componentes generadores de la fuerza muscular; además que la 
ganancia de la fuerza durante el seguimiento de los tratamiento 
comprende un indicador de mejoría o recuperación. (35) 
35 
 
 La fuera muscular en pacientes con lesiones neurológicas 
especialmente el lesiones del plexo braquial; provocando una 
alteración en la conducción nerviosa por un estiramiento, tracción o 
ruptura de fibras nerviosas, alterando los niveles de fuerza del 
paciente; esta puede ser valorada a través del Test de Daniel´s, el 
que a partir de la ejecución direccionada de los movimientos que se 
realizan grupos musculares de los distintos segmentos del cuerpo, se 
miden la calidad de la ejecución dentro de una valoración entre 0 y 5 
puntos. (35) 
5.1.7. Puntuación Test de Daniel´s 
Tabla 2. Puntuación Test de Daniel´s 
PUNTUACIÓN TEST DE DANIEL´S 
Grado V (Normal) Movimiento completo de rango 
articular con gravedad y resistencia 
completa 
Grado IV (Bien) Movimiento completo de rango 
articular con gravedad y ligera 
resistencia 
Grado III (Regular) Movimiento completo de rango 
articular con gravedad 
Grado II (Mal) Movimiento completo de rango 
articular sin gravedad 
Grado I (Escaso) Leve contracción muscular, 
detectable en los tendones de 
inserción muscular 
Grado 0 (Nulo) Ausencia de movimiento y 
contracción muscular 
Fuente: Daniel´s (1996) (35) 
 
 
36 
 
5.1.8. Clasificación de la lesión del plexo braquial 
A través del examen físico del miembro afectado, se puede 
determinar el tipo de lesión, y su relación con la recuperación 
proximal; Dubousset (1997), contempla cuatro tipos: 
 I: Mano normal, parece haber sufrido las consecuencias de una 
parálisis del hombro y codo (la mano nunca llega a ser dominante), 
 II: Mano normal desde el punto de vista pasivo y activo, pero con 
una eficiencia inadecuada, no hay trastorno sensitivo. 
 III: Se asocia a una secuela motora del tipo de parálisis y posición 
“viciosa”, presentando trastornos sensitivos más o menos marcados 
en el 50% de los casos (táctil, dolorosa, térmica y estognosia) y 
trastornos tróficos (piel roja, rugosa, uñas quebradizas, sudoración 
importante); secuelas motoras con muñeca en pronación, flexión 
palmar e inclinación cubital y una mano pequeña. 
 IV: La presentación más grave, mano sensible, inerte, con trastornos 
importantes tróficos, funcionales y estéticos, si el tríceps se conserva 
puede servir de ayuda a la mano sana. (21) 
5.2. Resultados de las valoraciones fisioterapéuticas 
 Signos motores: Escápula alada (parálisis de serrato): NEGATIVO, 
escápula normal; Unión dispareja de escápulas (parálisis de 
romboides): NEGATIVO, unión normal de escápulas. 
 Signos sensitivos: Sensación de dolor: ausencia de dolor según 
escala fisiológica conductual; Signo de Tinel (parestesias o 
calambres): positivo para nervio mediano (túnel carpiano) y negativo 
para radial (estiloradial) y cubital (canal de guyon); Zonas 
anestésicas (hombro, codo, antebrazo, mano, dedos): presencia de 
entumecimiento en codo, antebrazo, mano y dedos. 
 Signos vegetativos: Signo de Claude Bernard Horner (miosis, ptosis 
palpebral, anhidrosis) NEGATIVO 
37 
 
 Reflejos: Bicipital, conservado; Estiloradial, abolido; Tricipital, 
conservado; Cubito pronador, abolido. 
 Amplitud articular de miembro superior derecho: Disminuida en 
un promedio general de 10°, en comparación con el miembro sano. 
 Fuerza muscular: miembro superior derecho: Diferencia evidente 
con relación del miembro sano, presentando