NEONATO

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UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO CLINICO INTEGRAL DEL SUR
CLÍNICA PEDIÁTRICA I
MÓDULO: NEONATOLOGÍA
TEMA 3: CONTROL TÉRMICO, TRAUMATISMOS OBSTÉTRICOS.
TEMA 4: ALIMENTACIÓN E INMUNIDAD DEL RECIÉN NACIDO.
Integrantes:
Darling Reyes CI: 26.817.882
Orielsy Reyes CI: 26.338.889
Marievilys Rivas CI: 24,548.612
Andrea Rivero CI: 27.014.086
Diego Rodríguez CI: 28.517.856
Maria D. Rodríguez CI: 26.917.577
Angely Rodríguez CI: 28.084.408
Engelberth Rodríguez CI: 24.396.223
Luz Rojas CI: 28.541.614
Camila Rojas CI: 27.165.954
Martha Román CI: 27.711.896
Emanuel Rosales CI: 26.781.006
Josedaniel Salaverria CI: 26.729.133
Stefanny Salazar CI: 26.307.510
Rosangel Sánchez CI: 26.817.334
VALENCIA, JULIO 2023
TEMA 3: CONTROL TÉRMICO, TRAUMATISMOS OBSTÉTRICOS.
TERMORREGULACIÓN
Se define como la capacidad de mantener un equilibrio entre la producción y la
pérdida de calor para que la temperatura corporal central esté dentro del rango normal, entre
36,5 – 37,5°C. En el recién nacido, la capacidad de producir calor es limitada y los
mecanismos de pérdidas pueden estar aumentados según la edad gestacional, los cuidados en
el momento del nacimiento y el periodo de adaptación. Además, esta función fisiológica está
íntimamente relacionada con la sobrevida del neonato, su estado de salud y morbilidad
asociada.
Durante la práctica clínica en la atención del recién nacido son muchos los factores a
tomar en cuenta, por ello, uno de mayor consideración es el mecanismo de termorregulación,
con la finalidad de optimizar la eficiencia de procesos vitales.
La termorregulación es controlada por el hipotálamo. Los estímulos térmicos que
proporcionan información al hipotálamo provienen de la piel, de receptores térmicos
profundos y también de receptores térmicos en el área preóptica del hipotálamo. En el
hipotálamo, la información que describe el estado térmico corporal se procesa y se compara
con el sistema de control térmico. La temperatura corporal se modifica, ya sea para producir
o perder calor, por alteraciones del metabolismo, actividad y tono motor, actividad
vasomotora y sudoración.
El hipotálamo anterior se activa cuando la temperatura corporal aumenta y pone en
juego mecanismos de disipación del calor, esto se traduce en: aumento de la sudoración,
vasodilatación, disminución del metabolismo basal. Por otro lado, el hipotálamo posterior se
activa cuando la temperatura corporal disminuye, de modo que se activan mecanismos
termogénicos como vasoconstricción, piloerección, aumento del metabolismo basal, cambios
conductuales.
El neonato tiene un termocontrol inmaduro porque durante la vida intrauterina la
termorregulación depende de la madre, donde consigue la estabilidad térmica. El feto tiene
una temperatura mayor a 0,5 º C más que la madre y por lo tanto no requiere de la activación
de sus vías y centros de termorregulación hasta el momento del nacimiento. Posterior a ello,
el recién nacido activa sus mecanismos de control térmico cuando tiene la primera
experiencia ante el frío, lo que explica la respuesta adaptativa no tan eficiente ante el mismo
durante las primeras horas de vida. Por esta razón es que, durante la atención en sala de parto,
las medidas están dirigidas a auxiliar al recién nacido en su adaptación a la vida extrauterina.
Los mecanismos principales de la pérdida de calor son la evaporación y la radiación, de esta
manera el secado, cubrir o arropar el cuerpo y un ambiente cálido son esenciales en la
atención. Además, algunos mecanismos que intervienen en el control térmico al nacer, como
la sudoración, son limitados. En el recién nacido prematuro, la inmadurez de las glándulas
sudoríparas es mayor que la del recién nacido a término. La grasa parda que el recién nacido
posee es un mecanismo compensatorio. Esta grasa es altamente vascularizada y tiene
inervación simpática, se encuentra en la región interescapular, perivascular, músculos del
cuello, axila, mediastino y perirrenal.
El recién nacido corre el riesgo de perder calor y desarrollar una hipotermia por
distintos motivos. La generación de calor corporal depende en gran medida del peso corporal.
Se calcula que el porcentaje de pérdida de calor es de cuatro veces mayor en el recién nacido
que en el adulto.
Se calcula que la temperatura cutánea del recién nacido baja 0,3°C en cada minuto y
la temperatura corporal central lo hace a razón de 0,1°C por minuto en el periodo neonatal
inmediato; por lo tanto, se observa una pérdida acumulada de calor de 2-3°C en la
temperatura central corporal, esto corresponde a una pérdida de calor de 200 kcal/kg. Estos
procesos de pérdida de calor también pueden funcionar como procesos de ganancia del
mismo, estos se producen por cuatro mecanismos: conducción, radiación, convección,
evaporación.
Cuando hablamos de conducción nos referimos a la transferencia de calor entre dos
cuerpos que se encuentran en contacto, por lo tanto el recién nacido puede ganar calor si entra
en contacto con superficies que tengan mayor temperatura, sin embargo también puede perder
calor si sucede lo contrario.
Con respecto a la radiación, el mecanismo de transmisión del calor ocurre mediante
ondas electromagnéticas entre dos cuerpos que se encuentran a distancia; por ello el recién
nacido puede perder calor si alrededor de él se está expuestos a objetos fríos, y por ende
ganará calor si está rodeado de objetos que emanen calor.
La convección no es más que la pérdida de calor o la ganancia de él por corrientes de
aire producidas alrededor del recién nacido, pueden ser puertas abiertas, ventiladores, etc.
Y finalmente dentro de los mecanismos de ganancia y pérdida de calor, está la evaporación,
que corresponde a la pérdida de calor por líquido al transformarse en vapor. Sucede por
ejemplo cuando el recién nacido está bañado de líquido amniótico, es por ello que el secado
evita que suceda esta pérdida de calor.
Fiebre e hipotermia en el neonato
● Temperatura corporal normal del RN: 36,5 – 37 °C.
● Temperatura rectal: 36 – 37,5 °C.
● Temperatura axilar: 36,5 – 36,8 °C.
● Fiebre: Temperatura mayor a 38,5 °C.
● Hipotermia: Temperatura menor a 36 °C.
● Temperatura ambiental recomendada 27-28 °C
Hipertermia
Es menos frecuente en los RN, pero en caso de presentarse tiene efectos de
importancia como producir algún daño neurológico o convulsiones. Entre los signos que
pueden presentarse están: Taquipnea, apnea, polipnea, aumento de la sudoración, taquicardia,
rubor, extremidades calientes, irritabilidad, alimentación irregular, hipotonía, postura en
extensión, llanto débil o ausente. En prematuros se ha asociado la apnea a hemorragias
intracraneales.
Hipotermia
Hay disminución de la actividad, sobre todo depresión respiratoria, quejidos, apnea,
hipoglicemia y acidosis. La dificultad respiratoria lleva a asfixia , esta asfixia condiciona al
RN a sufrir de hipoxia, de modo que puede presentarse enterocolitis necrotizante y aumento
de la presión arterial pulmonar con hipertensión pulmonar secundaria.
En el neonato a término, el aumento de norepinefrina produce vasoconstricción
pulmonar y periférica. Si la hipotermia es prolongada, se desarrolla acidosis metabólica y
aumento de la vasoconstricción pulmonar (círculo vicioso). Posteriormente hay aumento del
consumo de oxígeno, metabolismo de la grasa parda. El neonato pretérmino tiene limitada
capacidad de respuesta, por lo que estos efectos se presentan más rápidamente.
Pueden presentar signos como: cuerpo frío al tacto, cianosis central y/o acrocianosis
(existe después de las primeras horas de vida), aumento del requerimiento de oxígeno,
respiraciones irregulares y/o apnea / taquipnea, intolerancia alimentaria, distensión
abdominal, aumento del residuo gástrico, bradicardia, mala perfusión periférica, disminución
de la actividad, letargia/Irritabilidad, disminución de los reflejos, hipotonía, llanto débil,
succión débil, hipoglucemia y dificultad para descansar.
TRAUMATISMO OBSTÉTRICO
Se produce a consecuenciade una serie de fuerzas mecánicas excesivas o anormales
(tracción, torsión, flexión, deformación, etc.), que pueden actuar sobre el feto durante el curso
del parto, el cual son capaces de producir lesiones como hemorragia, edema, laceración
tisular, fractura o alteración de las funciones orgánicas a diferentes niveles. Dichas lesiones
no son siempre evitables y pueden ocurrir a pesar de un óptimo manejo del parto. Entonces
decimos que dichos traumatismos obstétricos abarcan aquellas lesiones duraderas que
suceden durante el trabajo de parto o por las maniobras necesarias para la atención neonatal
por acción u omisión y que las padece tanto la madre como el recién nacido.
Su incidencia varía dependiendo del tipo de lesión (caput succedaneum y
cefalohematoma son comunes), y del centro en el que se produzca el parto, también la
incidencia de trauma obstétrico ha disminuido en los últimos años en las estadísticas de
mortalidad perinatal y morbilidad, debido al uso más frecuente de la ecografía perinatal.
Asimismo, la monitorización biofísica y bioquímica, y la indicación de terminar mediante
cesárea un mayor número de partos, han contribuido a la menor incidencia de traumatismo
obstétrico.
El niño inmaduro, tolera mal cualquier tipo de traumatismo o hipoxia. Todo
pretérmino menor de 1500g. con presentación no cefálica o con asfixia perinatal, debe ser
extraído por cesárea. En las presentaciones cefálicas de los grandes inmaduros se debe
monitorizar la condición fetal, obtener la máxima relajación perinatal y realizar una
episiotomía muy generosa. En la presentación podálica, al riesgo mecánico, se asocian otros
factores que facilitan el trauma y la hipoxia
Recién nacidos con factores de riesgo de sufrir traumatismo obstétrico
● Primiparidad
● Recién nacido pretérmino: Mayor riesgo a menor edad de gestación
● Presentación anormal: Como una presentación Podálica o transversa.
● Desproporción materno-fetal
➢ Causa en el feto: macrosómico, malformado, macrocefalia
➢ Causa materna: estatura pequeña, alteraciones pélvicas
● Parto múltiple: segundo gemelo
● Extracción instrumental: Espátulas, fórceps, ventosa
● Parto prolongado o muy rápido
● Maniobra de versión interna: gran extracción
● Oligohidramnios
Tipos de traumatismos y sus complicaciones
1. Traumatismos cutáneos
Por circunstancias fortuitas, muy rara vez en una cesárea, el bisturí llega a la piel del
feto y le ocasiona una herida. Más frecuentemente se observan marcas del fórceps, señales
características las zonas donde hace presa, a veces verdaderas heridas contusas de cierta
importancia con peligro de necrosis e infección. En ocasiones pueden apreciarse quemaduras
accidentales, en especial inmediatamente después del parto (calentamiento durante la
reanimación, baño incorrecto).
- Adiponecrosis subcutánea del recién nacido. Es la necrosis del tejido celular subcutáneo.
Se observa a nivel de mejillas, nalgas, espalda y, a veces, en muslos. Consiste en placas
redondeadas, como monedas grandes, en las cuales se comprueba por palpación una zona
dura, infiltrada, recubierta por una piel algo enrojecida y adherida a ellas; en casos más
excepcionales pueden ser unas placas de mayor tamaño, que ocupan gran parte de las nalgas
o de la espalda. Es debida a la isquemia producida por compresión prolongada del tejido
graso con los relieves óseos de la madre, por la acción del fórceps o por la presión de las
manos del tocólogo y también por la acción del enfriamiento. En algún caso estas placas se
abren al exterior con eliminación de un material semejante a grasa necrosada, aunque su
pronóstico es bueno, regresando sin tratamiento específico. Muy raramente puede observarse
la calcificación.
- Necrosis cutánea. Se observa sobre todo en nalgas y extremidades de los dedos. En ambos
casos el mecanismo principal es la alteración vascular y gangrena. El cuadro suele ser muy
grave. Entre sus causas, no siempre bien conocidas, deben recordarse la inyección de
analépticos y otras sustancias en los vasos umbilicales, cabellos o guantes de lana, que
pueden comprimir y, con más frecuencia, los síndromes de coagulación intravascular,
localizada o difusa. El tratamiento se limita, casi siempre, al cuidado de las secuelas. Puede
ensayarse la embolectomía y la trombectomía cuando se afectan grandes arterias y siempre
que puedan practicarse precozmente.
2. Traumatismos musculares
Todo tipo de lesión muscular, como desgarro fibrilar, ruptura, elongación,
arrancamiento o hematoma, puede apreciarse en cualquier zona del organismo pero,
evidentemente, existe un punto de elección para su presentación: el cuello, por su especial
situación entre la cabeza y el cinturón escapular, las dos máximas dificultades al paso por el
canal del parto.
- Hematoma del esternocleidomastoideo. Es la lesión más conocida con características
propias bien definidas (0,14% de todos los nacimientos). Si bien se ha invocado un factor
traumático intraparto, este no parece cierto, ya que se presenta también en RN de cesárea, por
lo que actualmente se atribuye a factores mecánicos intrauterinos en posiciones fetales
difíciles. Se presenta esta anomalía como una tumoración (nódulo de Stroemayer) unilateral,
localizada en la parte media del músculo, generalmente de forma y tamaño de una aceituna,
de consistencia dura y con movilidad en sentido transversal, pero no vertical. Esta movilidad
permite el diagnóstico diferencial con las tumoraciones congénitas del cuello, adenopatías y
quistes. El pronóstico es bueno, pues la reabsorción espontánea del hematoma es la regla
general en el espacio de unos seis meses. Raramente da lugar a fibrosis muscular y tortícolis
secundaria (en algunas estadísticas en el 9% de los casos); cuando esta aparece precozmente,
en general, es debido a la existencia previa de fibromatosis muscular (tortícolis congénita).
Inicialmente deberá hacerse fisioterapia con movilizaciones de la cabeza en sentido de
rotación, y considerar el tratamiento quirúrgico si al cabo de 6-9 meses de fisioterapia
persiste el engrosamiento a tensión del músculo.
- Síndrome de aplastamiento. Ocurre si el parto ha sido muy traumático, apareciendo
mioglobinuria, insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada y muerte. La
frecuente lesión muscular subclínica, por afectación miofibrilar, se refleja en el aumento de la
creatinfosfoquinasa en el suero del RN, especialmente tras el parto de nalgas y cesárea de
urgencia por imposibilidad de expulsión fetal.
3. Lesiones osteocartilaginosas.
Los hematomas pueden aparecer en diferentes localizaciones siendo los más frecuentes:
- Hematoma subgaleal. Es una hemorragia localizada entre la galea aponeurótica y el
periostio craneal, causado por fuerzas de tracción aplicadas al cuero cabelludo como es el
caso de la vacuoextracción, siendo esta su causa en el 90% de las situaciones. Como el
espacio aponeurótico se extiende desde las crestas orbitarias hasta el occipucio y lateralmente
hasta las orejas, la hemorragia puede diseminarse por toda la bóveda craneal y llegar a
acumular una gran cantidad de sangre. Es debido a la ruptura de las venas que conectan los
senos durales con las venas del cuero cabelludo. Se presenta como una masa firme o
fluctuante que cruza las líneas de sutura y que aumenta de tamaño tras el nacimiento, a veces
de forma muy rápida, pudiendo extenderse al cuello. Otras veces su aparición será más lenta.
Los pacientes pueden llegar a presentar un choque hemorrágico por la gran cantidad de
sangre que se puede acumular, que podría llegar en ocasiones a 250 mL, prácticamente el
100%de la volemia de un RN. En ausencia de choque y lesión intracraneal su pronóstico es
bueno. Se debe realizar Hto seriado para evaluar la intensidad de la hemorragia y el RN
deberá ser observado durante unos días hasta comprobar la extensión de la misma. Con
frecuencia se precisará tratamiento para la hiperbilirrubinemia y a veces transfusión para la
corrección de la anemia.
- Cefalohematoma. Es el cuadro más frecuente. Se trata de una tumoraciónde consistencia
blanda y gran volumen, que se aprecia al segundo o tercer día del nacimiento, siguiendo,
generalmente, al caput sucedaneum propio del primer día. La tumefacción será casi siempre
única, a veces bilateral y, excepcionalmente, múltiple, y se produce por una colección
sanguínea subperióstica circunscrita siempre a la superficie de un hueso craneal,
generalmente al parietal de un lado. Con frecuencia tiene resolución espontánea, debiéndose
suturar la dura cuando esto no ocurre, ya que puede desarrollar un quiste leptomeníngeo. La
patogenia del Cefalohematoma radica en una ruptura vascular originada por causas múltiples.
A veces se muestran fracturas lineales subyacentes, más frecuentes en el Cefalohematoma
bilateral, pero de evolución benigna. Al reducirse la tumefacción gradualmente en el plazo de
2-8 semanas, disminuye su consistencia central, al mismo tiempo que se percibe un anillo
duro en toda su periferia. Esto puede llevar a la confusión con dehiscencias óseas, fracturas
craneales y, en especial, con el encefalocele (es pulsátil, aumenta con el llanto).
Tratamiento. Generalmente no es necesario. Cuando hay fracturas deberán vigilarse por la
posibilidad de evolucionar hacia una fractura progresiva. No está indicada la punción ni la
aspiración, por el peligro de sobreinfección con formación de un absceso. En los casos con
fenómenos evidentes de infección o en las formas más graves, que motivan con frecuencia
ictericia por su reabsorción, sería dudosa la punción y evacuación del hematoma, siempre en
condiciones de asepsia rigurosa.
4. Traumatismos del esqueleto
- Fracturas de la bóveda craneal: Son infrecuentes debido a que los huesos del cráneo son
poco mineralizados al nacer y por lo tanto más compresibles. La separación de los huesos por
las suturas permite variar el contorno de la cabeza facilitando el pasaje de ésta a través del
canal del parto sin producir injurias. Las más frecuentes son las lineales, sólo requieren
observación. Las fracturas con hundimiento son producidas por la presión de la cabeza fetal
contra la pelvis materna o a consecuencia de la extracción por fórceps. El diagnóstico es
radiográfico. Se debe evaluar la presencia de déficit neurológico, fragmentos óseos en el
encéfalo o signos de hematoma subdural con hipertensión endocraneana. En aquellos casos
en que no ha sido necesaria la cirugía, la lesión regresa espontáneamente en el plazo de
aproximadamente 3 meses.
- Fracturas de la cara: son raras, afectando principalmente al maxilar inferior y, sobre todo,
son nasales. Es conveniente su diagnóstico precoz para evitar asimetrías faciales o dificultad
para la respiración.
- Fracturas costales: Habitualmente son secundarias a una reanimación, si bien hay que
pensar en la osteogénesis imperfecta o en otro síndrome de fragilidad ósea.
- Fractura de clavícula: Es la fractura más frecuente durante el parto, produciéndose en el
1.8 a 2% de los recién nacidos vivos. La mayor parte de ellas son en tallo verde, y en un
pequeño porcentaje son completas. Se producen por retención de hombros durante el parto,
especialmente en recién nacidos grandes para la edad gestacional y en parto en podálica con
extensión de brazos. La fractura en tallo verde usualmente es asintomática, y se diagnostica
por la aparición del callo de fractura alrededor del séptimo día del nacimiento. La fractura
completa produce disminución o ausencia de movimientos del brazo del lado afectado, dolor
a la movilización pasiva con llanto y reflejo de Moro asimétrico. A la palpación se encuentra
zona irregular y crepitación ósea. La extremidad se debe inmovilizar con el codo flexionado y
el brazo en aducción por alrededor de 10 días. Las fracturas no desplazadas no requieren
tratamiento ya que se consolidan sin deformidad.
- Fractura de húmero: Es el hueso que más frecuentemente se fractura después de la
clavícula. Con la ampliación de las indicaciones de cesárea su incidencia es escasa. El
mecanismo más común es la retención de hombros en presentación de vértice o la extensión
de los brazos en presentación podálica. La ubicación más frecuente es en la diáfisis. Suele ser
en tallo verde y más raramente completa con desviación de fragmentos. La fractura en tallo
verde sólo se diagnostica por la aparición del callo de fractura. La fractura completa se
manifiesta clínicamente por deformación del brazo afectado, ausencia del reflejo de Moro
ipsilateral, dolor y crepitación a la palpación. La confirmación diagnóstica es radiológica. El
tratamiento consiste en la reducción e inmovilización del brazo afectado en aducción por 2 a
4 semanas. El pronóstico es excelente.
- Fractura de fémur: Menos frecuente que las anteriores, la fractura de fémur es la más
común de las fracturas de las extremidades inferiores en el recién nacido. Suele ocurrir en
parto en nalgas con encajamiento de hombros o brazos, en el que hay que traccionar de las
piernas. Clínicamente se manifiesta por deformidad, ausencia de movimiento y dolor a la
movilización pasiva de la extremidad afectada. La radiología confirma el diagnóstico y el
tratamiento se realiza con tracción por 3 a 4 semanas hasta lograr la reducción y
consolidación. El pronóstico es bueno.
- Fracturas de columna: Son afortunadamente excepcionales, ya que cuando ocurren son
muy graves. Pueden producirse en la distocia de hombros, en el parto en nalgas y más
frecuentemente en la rotación con fórceps, en las posiciones occípito-transversas. Cuando
ocurren, se asocian a lesión de la médula espinal con edema, hemorragia, desgarro e incluso
sección de ésta, provocando en algunos casos muerte neonatal. Las lesiones medulares se
pueden producir con fractura o luxación vertebral, ya que la columna del recién nacido es
muy elástica. En presentación cefálica la lesión predominante se produce a nivel cervical
superior, en la presentación podálica el punto más vulnerable es a la altura de C6 y C7 y las
primeras dorsales. La lesión cervical alta lleva generalmente a la muerte mientras que en la
lesión cervical baja se produce cuadriplejia, hiporreflexia, dificultad respiratoria, respiración
abdominal, retención urinaria y anestesia. El pronóstico es severo. La mayor parte fallecen
después del nacimiento.
5. Traumatismos del sistema nervioso central (SNC): En lo fundamental se trata de
hemorragias intracraneales que quizás acompañen a las fracturas de cráneo y constituyen uno
de los más graves accidentes que pueden presentarse. De acuerdo con el tipo de hemorragia,
se clasifican como:
○ Hemorragia subaracnoidea.
○ Hemorragia subdural.
○ Hemorragia cerebelosa.
○ Hemorragia epidural.
- Hemorragia subaracnoidea. Es la más común en el periodo neonatal. En el recién nacido
de término (RNT) es de origen traumático, mientras que en el de pretérmino se debe sobre
todo a la combinación de hipoxia y trauma. Puede relacionarse con otras hemorragias como
la subdural, epidural, etc., con lo que el pronóstico se agrava. La presentación clínica en el
RNT es variable. Por lo regular silente, el recién nacido se muestra asintomático y se constata
la presencia de la hemorragia a través de la ecografía cerebral. En otros casos el niño se
encuentra bien y, de pronto, aparecen convulsiones a las 24 o 48 horas después del
nacimiento como única manifestación. Quizá el niño esté muy bien en el período intercrítico
y la evolución sea favorable y sin secuelas. Asimismo, hay hemorragias que comienzan en las
primeras horas con cuadro alternante de depresión e irritabilidad central, al que se agregan
convulsiones rebeldes; estos pacientes pueden desarrollar hidrocefalia, trastornos motores y
del desarrollo. El diagnóstico se hace por ecografía encefálica o TAC, con que se evalúa la
extensión del sangrado y la aparición de hidrocefalia posthemorrágica. El tratamiento es
sintomático y consiste en controlar las convulsiones y hacer derivaciones en caso de
hidrocefalia.
- Hemorragia subdural. Se ubica sobre los hemisferios cerebrales o en la fosa posterior.
Tiene mayor incidencia en partos rápidos enprimíparas, en partos difíciles con aplicación de
fórceps altos o en recién nacidos grandes para la edad gestacional. La presentación clínica
depende de la cantidad y localización del sangrado. El hematoma en los hemisferios puede
ser silente, hacerse clínicamente aparente en los primeros días de vida o no aparecer hasta la
sexta semana. Cuando es precoz, se caracteriza por signos de hipertensión endocraneal en
presencia de ictericia y anemia. El hematoma de comienzo tardío se identifica por aumento
del perímetro cefálico, vómito, curva ponderal plana, trastornos en el nivel de la conciencia y,
a veces, convulsiones. El diagnóstico definitivo se realiza con ecografía encefálica y el
tratamiento es conservador. El hematoma de fosa posterior suele coexistir con desgarro del
tentorio y de la hoz del cerebro, lo que tiene un alto porcentaje de mortalidad.
- Hemorragia cerebelosa. Es muy infrecuente. Aparece en prematuros sometidos aparto
traumático. El curso clínico se caracteriza por apnea progresiva, caída del hematocrito y
muerte.
- Hemorragia epidural. Es la más rara. Se caracteriza por anemia progresiva, aumento de la
presión intracraneal y síntomas neurológicos focales. El diagnóstico se hace por ECO o TAC
y el tratamiento es quirúrgico.
6. Traumatismos de los órganos internos
Es posible que se presente en casi todos los órganos intraabdominales, pero con más
frecuencia en hígado, bazo y suprarrenales.
- Rotura de hígado. El hígado es la víscera intraabdominal que se afecta más a menudo, con
lo que se ocasiona rotura con o sin compromiso capsular. Su incidencia varía entre 0.9 a 9.6%
en necropsias. Ocurre en recién nacidos grandes, en partos difíciles, sobre todo en podálica o
en recién nacidos asfixiados en quienes la reanimación cardiaca ha sido muy vigorosa y
coexiste con hepatomegalia o trastornos de la coagulación. Existe una fase inicial de unas 48
horas, durante la cual se va produciendo un hematoma subcapsular, que aumenta lentamente
de tamaño y origina quejido en el RN, en especial al movilizarlo, y dolor a la palpación en la
zona; posteriormente, al romperse, surge el hemoperitoneo con signos clínicos evidentes de
anemia aguda y choque hipovolémico.
Tratamiento: De urgencia, consiste en la recuperación del choque con hemoterapia. La
intervención quirúrgica está indicada en todos los casos graves con hemorragia evidente. La
mortalidad puede ascender al 60-70% de los casos.
- Hematoma subcapsular hepático. El recién nacido con hematoma subcapsular suele estar
normal los dos o tres primeros días, mientras la sangre se acumula bajo la cápsula hepática.
Es posible que después se presente palidez, taquipnea, taquicardia y hepatomegalia con
disminución del hematocrito en forma progresiva. En ciertos casos la hemorragia se detiene
por la presión alcanzada en el espacio capsular, mientras que en otros la cápsula de Glisson se
rompe con producción de hemoperitoneo, distensión abdominal, color azulado a nivel
inguinal y de escroto y choque hipovolémico. Tanto la radiología como la ecografía de
abdomen ayudan al diagnóstico. El tratamiento consiste en transfusiones para corregir el
choque, cirugía de urgencia para la reparación de la víscera y vaciamiento del hematoma.
- Rotura del bazo. Es menos frecuente que la de hígado. Aparece en partos traumáticos en
niños con esplenomegalia. Los síntomas son similares a los de la rotura hepática, pero se
diferencia en que desde el principio la sangre se derrama en la cavidad peritoneal
ocasionando hipovolemia grave y choque. Si se confirma el diagnóstico con ecografía, debe
procederse al tratamiento del choque mediante transfusiones de sangre y reparación
quirúrgica de la víscera. Si existe peligro vital es recomendable extirpar el bazo.
- Hemorragia suprarrenal. Su incidencia es de 0.94% en los partos vaginales. Suele verse
en recién nacidos grandes. En 90% es unilateral y se manifiesta por la aparición de una masa
en la fosa renal, anemia e hiperbilirrubinemia prolongadas. Las calcificaciones aparecen en
un término de dos a tres semanas. Los síntomas y signos dependen de la extensión y grado de
la hemorragia. Las formas bilaterales son raras y quizá desencadenan choque hemorrágico e
insuficiencia suprarrenal secundaria. Muchas veces el diagnóstico es retrospectivo y se hace
por la presencia de calcificaciones observadas en estudios radiológicos. El diagnóstico es
ecográfico y el tratamiento, conservador con observación y transfusiones en caso necesario.
Si la hemorragia es importante, puede haber signos de choque. Cuando la afectación es
bilateral, la insuficiencia adrenal se puede acompañar de hipoglucemia, hiponatremia,
convulsiones y coma, si no se aplica tratamiento.
Hemorragia subconjuntival
Consiste en la ruptura de pequeños vasos sanguíneos en los ojos del bebé. Se cree que
la afección es causada por los cambios de presión a través de todo el cuerpo del bebé durante
el parto. Esto es muy común y no provoca daño a los ojos. El enrojecimiento se absorbe
generalmente entre una semana y diez días. Se manifiesta como un parche de color rojo
brillante aparece en la esclerótica del ojo. Es indoloro, no se presenta secreción del ojo y la
visión no cambia. Esta puede aumentar de tamaño durante las primeras 24 a 48 horas e irse
aclarando de rojo a amarillo.
Máscara equimótica
Es una lesión cutánea que puede presentarse en neonatos. Se caracteriza por la
aparición de manchas equimóticas o hematomas en el rostro del bebé, especialmente
alrededor de los ojos y la frente. Puede ser causada por diferentes factores, como el parto
traumático o el uso de fórceps durante el parto. También puede estar asociada a trastornos de
la coagulación sanguínea en el recién nacido.
En la mayoría de los casos, la máscara equimótica es una lesión benigna que
desaparece por sí sola en unos pocos días o semanas. Sin embargo, es importante que los
padres informen al médico sobre su presencia para descartar cualquier otra causa subyacente.
El tratamiento para esta lesión suele ser sintomático y consiste en aplicar compresas
frías sobre las áreas afectadas para reducir la inflamación y el dolor. En casos más graves, se
pueden prescribir medicamentos tópicos o sistémicos para acelerar la recuperación.
Es importante destacar que la máscara equimótica no suele dejar secuelas
permanentes y no afecta el desarrollo del bebé. Sin embargo, si los hematomas persisten por
más tiempo del esperado o si se presentan otros síntomas preocupantes, se debe buscar
atención médica inmediata.
- Traumatismo extracraneales (Caput Succedaneum y Cefalohematoma) e
intracraneales
1. Extracraneales
Características Caput Succedaneum Cefalohematoma
Localización Se encuentra en la parte
superior de la cabeza del
recién nacido.
Se encuentra en un solo hueso
del cráneo, generalmente el
parietal.
Complicaciones Rara vez hay complicaciones
graves, puede haber ictericia
leve o anemia.
Puede haber infección,
ictericia grave, anemia y
fracturas óseas subyacentes.
Contenido
Está compuesto
principalmente por líquido
seroso y sangre extravasada
de los vasos sanguíneos
capilares del cuero
cabelludo.
Está compuesto
principalmente por sangre
acumulada debajo del
periostio (membrana que
cubre los huesos) debido a
una ruptura de los vasos
sanguíneos durante el parto.
Cuándo empieza Puede aparecer durante el
parto o poco después del
nacimiento.
Por lo general, se desarrolla
dentro de las primeras 24
horas después del parto.
Cuándo termina Por lo general, desaparece
por sí solo en unos pocos
días o semanas después del
parto.
Puede tardar varias semanas
o incluso meses en
desaparecer completamente.
Respeto a suturas
óseas
No respeta las suturas óseas
y puede cruzarlas.
Respeta las suturas óseas y no
las cruza.
2. Intracraneales
Los traumatismos intracraneales en neonatos son lesiones que ocurren dentro del cráneo del
recién nacido. Estas lesiones pueden ser causadas por varios factores, como el parto
complicado, el uso de instrumentos durante el parto, caídas accidentales o abusofísico.
Existen diferentes tipos de traumatismos intracraneales en neonatos:
1. Hemorragia intracraneal: Es una acumulación de sangre dentro del cráneo. Puede ocurrir
en diferentes áreas del cerebro, como la cavidad subdural (entre el cerebro y la duramadre), la
cavidad subaracnoidea (entre las membranas aracnoideas y piamadre) o los ventrículos
cerebrales. Las hemorragias intracraneales pueden ser causadas por lesiones durante el parto,
como el uso de fórceps o ventosas, o por traumatismos directos en la cabeza del bebé.
2. Hematoma subgaleal: Es una acumulación de sangre entre el cuero cabelludo y la
aponeurosis epicraneal. Puede ocurrir debido a un parto traumático en el que se ejerce presión
excesiva sobre la cabeza del bebé. Los hematomas subgaleales pueden ser grandes y causar
anemia, hipotensión y shock en el neonato.
3. Fracturas craneales: Son roturas en los huesos del cráneo del bebé. Pueden ser lineales
(una línea fina) o conminutas (varias líneas). Las fracturas craneales pueden ser causadas por
un parto difícil en el que se ejerce presión excesiva sobre la cabeza del bebé o por
traumatismos directos en la cabeza.
4. Lesiones cerebrales: Pueden incluir contusiones (daño cerebral causado por un golpe
directo), laceraciones (desgarros en el tejido cerebral) o edema cerebral (hinchazón del
cerebro). Estas lesiones pueden ser causadas por traumatismos directos en la cabeza o por
falta de oxígeno durante el parto.
Los traumatismos intracraneales en neonatos pueden tener consecuencias graves, como
discapacidad neurológica, retraso en el desarrollo, convulsiones y problemas de aprendizaje.
Es importante que estos casos sean evaluados y tratados por profesionales médicos
especializados para minimizar las complicaciones y brindar el mejor cuidado posible al
neonato afectado.
Lesiones de los pares craneales y nervios periféricos
● Parálisis facial: Es la lesión más frecuente de los nervios periféricos; se produce casi
siempre por presión excesiva contra el promontorio sacro materno, o bien por compresión
con una de las ramas del fórceps. Otras causas son: compresión de la hemicara contra el
hombro fetal, por presión sobre la rama de la mandíbula del pie del feto o por la compresión
de un tumor uterino. El nervio se lesiona generalmente a su salida por el agujero
estilomastoideo. También pueden producirse lesiones de alguna de las ramas del nervio,
siendo la más frecuente la mandibular.
Clínica:Suele estar presente desde el primer o segundo día de vida. La hemicara paralizada
está inmóvil, la fisura palpebral permanece constantemente abierta y los pliegues faciales del
lado afecto aparecen menos pronunciados. La comisura bucal se desvía hacia el lado sano y
ningún músculo del lado afecto se contrae. A veces sólo está lesionada una de las ramas, con
afectación de un solo grupo de músculos faciales. La evolución más habitual es la
recuperación progresiva en días o semanas.
En caso de no evidenciarse mejoría, se realizan estudios para descartar neuropraxia o
degeneración con interrupción de la continuidad del nervio. La excitabilidad del nervio
repetidamente normal indica un buen pronóstico, y la disminución o ausencia de la misma
sugiere mal pronóstico.
● Parálisis del plexo braquial: Ocurre cuando en el curso de un expulsivo traumático, el
cuello se elonga en exceso durante la extracción de los hombros en la presentación cefálica o
en la extracción dificultosa de la cabeza fetal en las presentaciones podálicas. El neonato
suele ser grande y, como consecuencia de la asfixia, muy hipotónico, lo que facilita la
separación de segmentos óseos y el estiramiento y lesión de los tejidos blandos.
La lesión consiste en el desgarro de la vaina del nervio, quedando las fibras intactas, pero
comprimidas por hemorragia y edema. En casos más graves puede existir ruptura y
separación de los segmentos nerviosos o arrancamiento de las raíces de la médula espinal,
con lesión de la sustancia gris.
Dependiendo del lugar de la lesión distinguimos:
A. Parálisis braquial superior (C5, C6, de Duchenne-Erb) es la más frecuente y afecta a la
musculatura de hombro y brazo. La extremidad permanece en aducción, extensión y rotación
interna, el antebrazo en pronación y la muñeca flexionada. Apenas existen movimientos
espontáneos.
B. Parálisis braquial inferior (C8, T1, de Klumpke) es muy rara, afecta a los músculos
intrínsecos de la mano y a los flexores largos de la muñeca y de los dedos. La muñeca está
caída y los dedos semiabiertos. El síndrome de Horner ipsilateral (miosis, ptosis y
enoftalmos) por lesión de las fibras simpáticas cervicales de la primera raíz torácica.
C. Parálisis completa (C5, C6, C8, T1) Toda la extremidad está flácida, sin movimientos ni
fuerza, y con ausencia de todos los reflejos. Ante un recién nacido con una extremidad
superior flácida y apenas sin movimiento, deben descartarse otras patologías como la lesión
cerebral. El tratamiento se limita a prevenir el desarrollo de contracturas, mientras se espera
la recuperación de la lesión del plexo braquial.
● Parálisis del nervio frénico: Se da como consecuencia del estiramiento de las raíces C3,
C4 y C5, generalmente por hiperextensión lateral del cuello en partos complicados en
presentación podálica. En la mayoría la lesión es unilateral y se asocia en el 75% de ellos a
parálisis braquial superior ipsilateral.
La clínica inicial consiste en episodios de apnea o en crisis de cianosis, tiraje y respiración
preferentemente torácica en el lado afecto y asimetría toracoabdominal, con poco movimiento
torácico e hipoventilación en el lado enfermo. Son frecuentes las atelectasias y ocasionales
las infecciones bronconeumonías en el lado de la lesión. El hallazgo radiológico más habitual
es la elevación del hemidiafragma enfermo y la desviación del mediastino y corazón hacia el
lado opuesto. La mayoría de los pacientes sólo necesita fisioterapia para facilitar el lavado de
secreciones y evitar el desarrollo de bronconeumonía. El recién nacido debe ser colocado en
decúbito lateral sobre el lado afecto. En los casos graves puede ser necesario el soporte
respiratorio. Si tras uno o dos meses no es posible la extubación o no se demuestra
recuperación funcional, debe considerarse la cirugía, la cual es habitualmente realizada es la
plicatura del diafragma mediante la cual se tensa y desplaza hacia el abdomen la cúpula
diafragmática. La evolución post-cirugía suele ser buena.
TEMA 4: ALIMENTACIÓN E INMUNIDAD DEL RECIÉN NACIDO.
ALIMENTACIÓN NEONATAL
La alimentación adecuada desde los primeros días de vida ocasiona un desarrollo
armónico y normal del recién nacido a término y es también la base del desarrollo armónico
del mismo. Existen evidencias de que intervenciones alimentarias breves, especialmente en
recién nacidos prematuros o de bajo peso, tienen más influencia en los riesgos
cardiovasculares y en la estructura y función del sistema nervioso que el estilo de vida
posterior. El objetivo principal de la alimentación del RN debe ser aportar una nutrición
segura y adecuada a través de la promoción y protección de la lactancia materna y/o
asegurando el uso apropiado de los sustitutivos de la lactancia materna, cuando se consideren
necesarios.
Entonces, podemos definir la lactancia materna como el primer alimento que recibe el
RN y es el medio previsto por la naturaleza para que éste se adapte a las condiciones
nutritivas nuevas impuestas por la vida extrauterina. La leche humana es un fluido vivo y
cambiante, capaz de adaptarse a los diferentes requerimientos del niño a lo largo del tiempo,
modificando su composición y volumen. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y
UNICEF recomiendan que la leche materna sea el alimento exclusivo de los bebés recién
nacidos hasta los 6 meses de edad, y que hasta los 2 años se alimenten con una combinación
de la misma con alimentos adecuados y nutritivos para su edad.
CLASIFICACIÓN DE LA LECHE MATERNA
Estas son tres fases distintas, pero igual de importante cada una. Las etapas son:calostro, leche de transición y leche madura.
ETAPAS DE LA LACTANCIA MATERNA:
Etapa 1: Calostro
Esta es la primera etapa de la leche materna. El calostro es un tipo de leche materna
que se produce durante el embarazo y continúa durante días luego del parto. Es una sustancia
amarillenta y de textura cremosa y más gruesa que la leche que surge luego de éste. El
calostro es una excelente fuente de proteínas y vitaminas. Contiene a su vez minerales e
inmunoglobulinas que, en un lenguaje más sencillo, son los anticuerpos que la madre
proporciona al bebé, protegiéndolo así de enfermedades.
Luego de tres o cuatro días del parto el calostro es sustituido por la segunda etapa de
la leche materna que es la leche de transición.
Etapa 2: Leche De Transición
Esta segunda etapa de la leche materna viene luego del calostro y no dura mucho en el
pecho de la madre. Su periodo de duración es aproximadamente de dos semanas. Este tipo de
leche materna contiene altos niveles de grasa, lactosa y vitaminas solubles en agua.
Etapa 3: Leche Madura
Esta es la última etapa de la leche materna, y se divide en dos tipos de leche madura:
● El primer tipo es llamado leche del comienzo, y se encuentra en el inicio de la
alimentación del bebé; contiene altos niveles de agua, vitaminas y proteínas.
● El segundo tipo de leche madura es la leche posterior; se produce al final del
proceso de la leche materna y contiene altos niveles de grasa y es la leche
necesaria para que los bebés puedan aumentar de peso.
Esta leche madura que se produce, tanto la del comienzo como la posterior, están
compuestas en el 90% de agua y el otro 10% de hidratos de carbono, proteínas y grasas
benéficas para el desarrollo nutricional del bebé.
La composición de la leche materna, que contiene todos los elementos indispensables
para el recién nacido, además de otorgar protección contra las infecciones, sigue siendo una
fuente importante de nutrientes hasta pasado el año de vida.
La composición de este fluido es dinámica y obedece a mecanismos de regulación
neuroendocrina, donde desempeñan un papel importante células, nutrientes y sustancias
químicas.
La composición de la leche varía considerablemente, no ya de una mujer a otra, sino
en una misma mujer según la hora del día (mañana, tarde o noche) o momento de la tetada (al
comienzo, en medio o al final); por ejemplo, al principio de una tetada, la leche es más
acuosa y calma la sed del niño y es rica en proteínas, minerales, vitaminas hidrosolubles y
lactosa. Al finalizar es de color más blanco, con más grasa y vita- minas liposolubles. Otros
factores de cambio de la composición de la leche incluyen: duración del embarazo (distinta si
se concluye a término o pretérmino y, en este segundo caso, muy variable), prolongación de
la lactancia, edad, número de lactancias previas, tipo de alimentación, toma de
medicamentos, factores emotivos, menstruación, embarazo, etc.; de modo que el coeficiente
de variación de algunos nutrientes llega al 31%. Los diferentes tipos de leche que produce la
glándula mamaria son: calostro, leche de transición, leche madura y leche de pretérmino.
El calostro es la leche de los primeros 4 ó 5 días, tiene menos concentración
energética y un contenido más elevado de proteínas, oligosacáridos, diversos minerales,
colesterol, ácidos grasos esenciales, IgA y factor de crecimiento intestinal, que la leche
madura. La proporción de proteínas de suero/caseína es de 80/20 en el calostro, mientras que
en la leche madura es de 60/40, e incluso 50/50 en la lactancia tardía. La leche de transición
sigue al calostro, es la que se produce entre el 4o y 15o día pos-
COMPOSICIÓN DE LA LECHE MATERNA
Agua:
- 88 % de su contenido es agua aportando la cantidad necesaria al RN durante los primeros 6
meses (bebés que están bajo lactancia exclusiva durante los
primeros 6 meses de vida no necesitan beber agua en forma adicional)
- Si se le da agua u otra bebida durante los primeros 6 meses se corre el riesgo que el bebe
contraiga diarrea y otras enfermedades.
Proteínas:
- 0.9 % de la leche materna (0.9 gr./100 ml)
- Leche humana contiene caseína, lactosuero (proteínas del suero), mucinas y nitrógeno no
proteico
- Producidas en la glándula mamaria (excepto la seroalbúmina que proviene de la circulación
materna)
- Caseína constituye el 30-40 % de las proteínas y tiene como función principal el aporte de
aminoácidos, fósforo y calcio + lactosuero= 60-70 %
- Lactosuero= alfa-lactoalbúmina constituyen 10 -12% del total de las proteínas (proteína más
abundante) interviene en la síntesis de lactosa.
● Otras proteínas del lactosuero: lactoferrina, lisozima, seroalbúmina, proteínas gigantes
de folatos, Ig A, IgG, IgM.
● Durante la lactancia: proteínas del lactosuero van disminuyendo gradualmente
● En principio: proporción del lactosuero es muy elevada con respecto a la caseína
● En el calostro: la proporción es de 80:20 (90% lactosuero: 10% caseína)
● En la leche madura: 60:40 para luego descender a 50:50
- Proteínas del lactosuero son de fácil metabolismo vs. Caseína de difícil digestión ( Leche de
vaca: proporción de lactosuero: caseína de 20:80; 80%= caseína problemas al RN para digerir
correctamente la LDV)
- Lactoferrina favorece la absorción del hierro en el intestino e inhibe el crecimiento de
bacterias patógenas = acción bacteriostática. Estimula el crecimiento y la proliferación de la
mucosa intestinal
- Lisozima: enzima antibacteriana más abundante, contribuye al desarrollo y mantenimiento
de la flora intestinal. Posee también propiedades anti-inflamatorias. Leche humana: 30-40
mg/100 ml su contenido es 300 veces superior al de la LDV
- La leche materna contiene gran cantidad de inmunoglobulinas principalmente la Ig A.
Calostro es rico en Ig A: especialmente al 2 día del parto disminuyendo luego al 3 y
manteniéndose estable en la leche madura. Ig A representa el 90 % de todas la Ig presentes
en la leche materna. Anticuerpos Ig A se unen a virus y bacterias impidiendo que penetren la
mucosa intestinal inhibiendo la colonización
- Lipasa: activa en el TGl, estimulada por sales biliares facilitando la digestión, produciendo
ácidos grasos libres y glicerol. Bebés alimentados con leche materna= alta absorción de
grasas. Liberación de ÁGs libres= efecto protector contra bacterias, virus y protozoos por su
acción antimicrobiana
- Mucinas: proteínas de membrana que rodean a los glóbulos de grasa presentes en poca
cantidad
- Dentro del nitrógeno no proteico encontramos: aminoazúcares, aminoácidos libres (taurina,
glutamina), carnitina, poliaminas, nucleótidos y péptidos o Taurina y carnitina= esenciales
para el desarrollo y maduración del SNC y de la retina. Taurina contribuye con: proliferación
celular, absorción de lípidos, osmorregulación, transporte de Ca2+, fundamental para la
formación de sales biliares que intervienen en la digestión. Carnitina: interviene en la síntesis
de los lípidos del cerebro. Nucleótidos tienen efectos sobre la inmunidad (activa células que
participan en la defensa), sobre el crecimiento y la maduración del TGI (aumenta la cantidad
de proteínas y ADN de la mucosa intestinal). Poliamina participa en el crecimiento y
desarrollo del sistema digestivo.
Carbohidratos:
- Lactosa=principal carbohidrato 6-7g/100 ml
- Producido en la glándula mamaria a partir de la glucosa
- Contribuye al 40% de las calorías de la leche materna
- Lactosa= disacárido formado por galactosa+glucosa. Principal función: aporte de energía
necesaria para el crecimiento y desarrollo o Fundamental para la absorción del calcio, del
hierro, magnesio
- Galactosa se usa en la síntesis de galactolípidos, indispensable para el desarrollo del SNC
del niño
- Factor lactobacillus bifidus (factor bífido) es un carbohidrato (aminoazúcar) que contiene
nitrógeno: necesario para el mantenimiento de la flora intestinal (dando prevalencia al L.
bifidus que inhibirá el crecimiento de bacterias (E. Coli y Shigella)
- Oligosacáridosse adhieren a células de las membranas del tubo digestivo evitando la
adherencia de ciertos microorganismos patógenos (E. Coli, H. influenzae, Spreptococus
pneumoniae, etc), disminuye las probabilidades del recién nacido de infección
gastrointestinal, respiratoria o urinaria.
Grasas:
- 3 a 5% de la leche materna y son el componente más variable . Representan 40-50% del
total de calorías
-Es vehículo de vitaminas liposolubles, favorece la absorción de las mismas
- Fuente de ácidos grasos esenciales
- Principales lípidos de la leche materna son: TG, fosfolípidos, ÁG y esteroles
- TG= 99% del total de los lípidos de la leche
- Ácidos grasos saturados= 40% de la leche materna, siguen los monoinsaurados y
poliinsaturados
- Ácidos grasos más abundantes= ácido oleico (monoinsaturado), el palmítico (saturado) y al
ácido linoleico (poliinsaturado -esencial)
- Leche humana rica en ácidos grasos esenciales (poliinsautrados) agrupados bajo el nombre
de omega 3 : linolénico, a su vez precursor del ácido docosahexanoico (DHA) y el
eicosapentanoico (EPA) participan en el desarrollo del SNC y en la agudeza visual
(principalmente el DHA). También: omega 6 como el ácido linoleico= 8-16 % de los ácidos
grasos (también participa en el desarrollo del SNC y es precursor del ácido araquidónico)
- Colesterol: 10-20 mg/100 ml (no está en relación con la dieta ni con los niveles séricos de la
madre)
Minerales:
- La leche materna contiene todos los minerales que el bebe necesita
- Bajo contenido de minerales (principalmente Na+, K+, Cl-)= promueve el buen
funcionamiento renal favoreciendo la capacidad metabólica
-En la leche materna hay alta biodisponibilidad de minerales (especialmente calcio, hierro,
magnesio, cobre, zinc)
- Principales minerales presentes son: calcio, fósforo, hierro, potasio, zinc, flúor y magnesio.
a) Calcio y fósforo
- Relación calcio:fósforo = de 2:1. Ambos se absorben fácilmente
- Hierro en la leche materna se absorbe en un 50% debido a diferentes factores: la presencia
de lactoferrina, la acidez del tracto gastrointestinal, la presencia de zinc y cobre y la lactosa y
la vitamina C favorecen su absorción. Absorción de hierro disminuye con la ablactación
temprana (<6 meses)
-Zinc: Baja concentración en leche materna, suficientes para satisfacer las necesidades (por
su alta biodisponibilidad). Esencial para el crecimiento, la inmunidad celular y la formación
de enzimas
Vitaminas liposolubles:
● Vitamina A: El calostro es más rico (el doble) en vitamina A y en beta
caroteno (forma precursora de vitamina A) que la leche madura. La leche de
transición contiene el doble de la leche madura.
● Vitamina K: Valores de vitamina K calostro y en la leche de transición > la
leche madura. Luego de un par de semanas, es la flora intestinal la que
sintetiza vitamina K (a partir de las 2 semanas de edad).
● Vitamina E: El contenido de vitamina presente en la leche materna cubre las
necesidades del bebe.
● Vitamina D: La concentración es baja en leche materna, es mucho mayor
comparada a la LDV. El bebe puede producirla si está expuesto algunas horas
a la semana al sol.
Vitaminas hidrosolubles:
Complejo vitamínico B: Está presente la vitamina B12 (cobalamina), la B6 (piridoxina), B1
(tiamina) ácido fólico (B9), B3 (niacina) y ácido pantotenico (B5). Madres vegetarianas:
suplemento de B12. Ácido fólico es esencial para sintetizar aminoácidos, ADN, ARN y Hb.
Vitamina C: 4-5 mg/100 ml de vitamina C en la leche materna. Otros componentes de la
leche materna:
Hormonas: Bebé con leche materna: mantiene la concentración plasmática de hormonas
- Hormona liberadora de tirotropina (TRH), hormona tiroidea estimulante (TSH), tiroxina,
triiodotironina, oxitocina, prolactina, gonadotropinas hormona liberadora de gonadotropinas
GnRh, corticoides, insulina, eritropoyetina, hormonas ováricas, prostaglandinas, relaxina y
prolactina
- Prostaglandinas protegen a las células intestinales, facilitando la motilidad gastrointestinal
del lactante
- Eritropoyetina estimula la eritropoyesis, la maduración del SNC, el sistema inmune y la
maduración intestinal
Nutriente
Agua 88 % de su contenido, dando lo necesario al RN los
primeros 6meses
88%
Proteínas 0.9 %
(0.9
gr./100
ml)
Caseína 30-40 % de las proteínas. Función principal el aporte de
aminoácidos, fósforo y calcio. Beta-caseína la más
abundante de las caseínas
40%
Proteínas del
suero
Alfa-lactoalbúmina: constituyen 10 -12% del total de las
proteínas (proteína más abundante), interviene en la síntesis
de lactosa.
Lactoferrina (favorece la absorción del hierro en el
intestino e inhibe el crecimiento de bacterias patógenas=
acción bacteriostática)
Lisozima: enzima antibacteriana más abundante, contribuye
al desarrollo y mantenimiento de la flora intestinal. Posee
también propiedades anti-inflamatorias 30-40 mg/100ml.
IgA representa el 90 % de todas la Ig presentes en la leche
materna Seroalbúmina, proteínas gigantes de folatos, IgG,
IgM.
60%
Mucinas Proteínas de membrana, rodean a los glóbulos de grasa,
poca cantidad.
Nitrógeno no
proteico
Aminoazúcares, aminoácidos libres (Taurina contribuye
con: proliferación celular, absorción de lípidos,
osmorregulación, transporte de Ca2+, fundamental para la
formación de sales biliares que intervienen en la digestión;
glutamina), Carnitina: interviene en la síntesis de los
lípidos del cerebros, Poliaminas: participa en el crecimiento
y desarrollo del sistema digestivo, Nucleótidos: tienen
efectos sobre la inmunidad (activa células que participan en
la defensa), sobre el crecimiento y la maduración del TGI
(aumenta la cantidad de proteínas y ADN de la mucosa
intestinal) y péptidos.
Aminoácidos
esenciales
Arginina
Histidina
Isoleucina
Leucina
Lisina
45mg/dl
22mg/dl
68mg/dl
100mg/dl
73mg/dl
Aminoácidos
no esenciales
Alanina
Ácido aspártico
Cistina
Ácido glutámico
Prolina
Serina
Tirosina
35 mg/dl
116mg/dl
22mg/dl
230mg/dl
80mg/dl
69mg/dl
61mg/dl
Carbohidratos
Lactosa Principal carbohidrato. Disacárido formado por
galactosa+glucosa. Principal función: aporte de energía
necesaria para el crecimiento y desarrollo, fundamental para
la absorción del calcio y del hierro
40%
(6-7g/10
0 ml )
Ácidos grasos:
.
Es vehículo de vitaminas liposolubles, favorece la absorción
de las mismas. Principales lípidos de la leche materna: TG
(99% del total de los lípidos de la leche), fosfolípidos, ÁG y
esteroles
ÁG saturados: 40% de los ÁG de la leche materna. ÁG más
abundantes= ácido oleico (monoinsaturado), el palmítico
(saturado) y al ácido linoleico (poliinsaturado -esencial)
Colesterol: 10-20 mg/100 ml
3- 5% de
la LM
-40-50%
del total
de
calorías
De cadena
larga
saturados
ácido palmítico
ácido esteárico
ácido aráquico
21,0%
7,0%
1,0%
No saturados ácido palmitoleico
ácido oleico
ácido linoleico
ácido linolénico
ácido araquidónico
ácido docosahexaenoico
2,5%
36,0%
7,0%
1,0%
0,5%
0,1-0,2%
Minerales:
Principales:
calcio, fósforo,
hierro, potasio,
zinc, flúor y
magnesio. Otros
minerales en
concentraciones
muy bajas pero
que son
suficientes para
cubrir las
Calcio (mg) 340
Fósforo (mg) 140
Zinc: Baja concentración en leche materna, suficientes para
satisfacer las necesidades
Sodio (mEq) 7
Potasio (mEq) 13
Cloro (mEq) 11
Magnesio (mg) 40
Azufre (mg) 140
Cromo (μg) 40-80
Manganeso (μg) 7-15
Hierro (mg) 0,5 en LM se absorbe en un 50% debido a
necesidades del
recién nacido:
yodo, cobre,
cobalto, selenio,
cromo,
manganeso,
aluminio,
cadmio
Relación
calcio:fósforo =
de 2:1
Ambos se
absorben
fácilmente
diferentes factores: la presencia de lactoferrina, la acidez del
tracto gastrointestinal, la presencia de zinc y cobre y la
lactosa y la vitamina C favorecen su absorción
Absorción de hierro disminuye con la ablactación temprana
(<6 meses) Probabilidades de desarrollar
anemia por deficiencia de hierro son muy bajas en RN con
LM exclusiva
Vitaminas VitaminaA (UI) 1.898 El calostro tiene el doble de
vitamina A y beta caroteno (forma precursora de vitamina
A) que la leche madura. La leche de transición contiene el
doble de la leche madura.
Vitamina B1 (μg) 100
Vitamina B2 (μg) 360
Niacina (μg) 1.470
Vitamina B6 (μg) 100
Ácido fólico (μg) 52
Vitamina B12 (μg) 0,3
Vitamina C (mg) 4,3
Vitamina D (UI) 22: Concentración es baja en LM. El bebe
puede producirla si está expuesto algunas horas a la semana
al sol.
Vitamina E (mg) 1,8: El contenido en la LM cubre las
necesidades del bebe
Vitamina K (μg) 15: Valores en el calostro y en la leche de
transición > la leche madura. Luego de un par de semanas,
es la flora intestinal la que sintetiza vitamina K (a partir de
las 2 semanas de edad).
Hormonas Hormona liberadora de tirotropina (TRH), hormona
tiroidea estimulante (TSH), tiroxina, oxitocina,
prolactina, gonadotropinas hormona liberadora de
gonadotropinas GnRh, corticoides, insulina, hormonas
ováricas, relaxina y prolactina
Prostaglandinas protegen a las células intestinales,
facilitando la motilidad gastrointestinal del lactante
Eritropoyetina estimula la eritropoyesis, la maduración del
SNC, el sistema inmune y la maduración intestinal.
IMPORTANCIA DE LA LACTANCIA MATERNA
La leche materna es el alimento ideal para tu bebé. Contiene todos los elementos
nutritivos que necesita para su crecimiento y desarrollo, así como las sustancias que lo
protegen contra infecciones y alergias. La cantidad y calidad de la leche materna es
suficiente, por lo que no es necesario que le des otros alimentos como agua, té o jugos, antes
de los seis meses.
Los bebés amamantados tienen menos probabilidades de desarrollar obesidad tanto en
la infancia como en la época adulta.
Las niñas y los niños que son alimentados al seno materno tienen menor riesgo de
mortalidad en el primer año de vida que quienes no lo son. Por otro lado, también se ha
observado que la lactancia materna se asocia con el desarrollo cognitivo a largo plazo y el
coeficiente intelectual que, a su vez, está asociado con el nivel educativo y los ingresos que
una persona percibe. Al amamantar a tu bebé estrechas los lazos de afecto con él o ella, por
ello trata de que sea una experiencia agradable y tranquila para ambos.
La alimentación con leche materna debe iniciarse inmediatamente al nacer, si no hay
algún impedimento médico, cada bebé va marcando su frecuencia de alimentación de acuerdo
a su necesidad. Debes amamantarlo cuando lo pida, y durante el tiempo que lo requiera, es lo
que se llama alimentación a libre demanda. Recuerda que los signos tempranos de hambre
son: movimientos rápidos de los ojos, chupeteo, se lleva la mano a la boca, abre su boca en
búsqueda del pecho, se pone inquieto y los signos tardíos son que se agita, llora y se pone
colorado.
BENEFICIOS Y TÉCNICAS DE LA LACTANCIA MATERNA
Beneficios Maternos:
1. La liberación oxitocina a través del reflejo lactogénico, favoreciendo asimismo las
contracciones uterinas, ayuda y minimiza la presencia de hemorragias postparto y
favorece la involución uterina.
2. Disminuye la incidencia y la morbimortalidad de cáncer uterino en las mujeres en
periodo de lactancia prolongada, diversos estudios señalan que en los países donde la
LME es común, la frecuencia del cáncer mamario es menor.
3. Es una forma de control efectivo como método exclusivo durante los primeros 6
meses de vida debido a que inhibe el ciclo ovulatorio, proporcionando un nivel de
seguridad del 98% lo que equivale a un riesgo de embarazo menor al 2 %.
4. El peso adicional obtenido durante el embarazo se pierde más rapido ya que la mujer
utiliza su grasa corporal en la elaboración de la leche materna, a pesar de la
sobrealimentación, los requerimientos nutricionales aumentados en la lactancia, en
esta etapa ocurre la mayor rapidez de peso corporal.
Beneficios Neonatales:
1. Es el alimento más adecuado y natural durante los primeros meses de vida.
2. Proporciona los nutrientes y otros requerimientos necesarios para su adecuado
crecimiento y desarrollo, al tiempo que se adapta perfectamente a su función
digestiva.
3. La LM protege al recién nacido de infecciones por Enterobacterias, especialmente
Escherichia coli y contra otras infecciones en general, sepsis neonatal. Al igual que
infecciones del conducto auditivo medio por la presencia de un componente de la
antihaemophilus influezae.
4. Se adapta en cada momento a las necesidades del bebé (calostro vs leche de transición
vs leche madura).
5. Su composición también varía a lo largo de la misma tetada: al principio contiene más
proteínas y agua, al final las grasas y otros elementos necesarios.
6. La leche materna contiene factores que facilitan la maduración de las células
epiteliales de la mucosa intestinal y aceleran el proceso de desarrollo de la misma,
aumentando el contenido de enzimas en el ribete en cepillo y reducen la penetración
de Ags.
7. El empleo de la leche materna demuestra un rol protector para prevenir la
Enterocolitis necrotizante, dónde las principales células inmunitarias que efectúan este
rol son los macrófagos y la IgA secretora.
Técnica de Lactancia Materna:
1) Posiciones para amamantar: La madre debe elegir preferiblemente un lugar donde se
sienta relajada y tranquila, la ropa que debería tener ha de ser holgada para que así pueda
darle pecho al niño más cómodamente y con mayor facilidad de movimientos.
a) Posición sentada o de cuna: la madre debe aproximar al bebé a su pecho, no inclinarse
hacia el mismo. Puede sostener el niño acostado sobre una almohada con la cabeza apoyada
sobre el pliegue de su brazo, formando una línea recta con su espalda y la cadera, debe estar
directamente frente al pecho.
b) Posición acostada: la madre acostada boca arriba, o de lado, sirviéndose de apoyo con una
almohada la espalda y la cabeza. Debe elevar el bebé de modo que mire de frente el pecho
materno, con su abdomen en contacto con el de ella, la cabeza no ha de estar ni muy
flexionada, ni muy extendida.
c) Posición semisentada: es conveniente utilizarla cuando hay heridas abdominales como las
cesáreas. La madre se coloca en la cama de forma semi-inclinada, sosteniendo la espalda con
una o 2 almohadas para que adopte una posición recta, las piernas han de estar ligeramente
dobladas y el niño sobre el tórax.
2) Procedimiento para amamantar:
- Cuando madre e hijo han adoptado la posición más adecuada, el cuerpo del bebé está junto
al de la madre, con la cabeza y hombros frente al seno y la boca al mismo nivel que el pezón.
Es importante verificar que la nariz del niño no esté presionada contra el seno materno,
porque de ser así indica que el mismo está colocado muy arriba, entonces este tendrá que
realizar una flexión del cuello para succionar. En este caso, se debe bajar al bebé
manteniéndolo siempre en contacto con el cuerpo de la madre y luego dejar la nariz libre y el
cuello algo extendido.
- Para ofrecer el seno, la madre puede sujetarlo con la mano en forma de C, colocando el
dedo pulgar en el borde superior y los otros 4 dedos de forma plana, contra las costillas, por
debajo de la areola. Esto evita que los dedos de la madre choquen con los labios del niño, la
madre debe estimular el reflejo de búsqueda rozándole los labios con el pezón para que el
bebé abra la boca e inicie la succión.
- El proceso mediante el cual el niño extrae la leche involucra una acción rítmica y progresiva
de la lengua contra la mama presionando los senos galactóforos y provocando la eyección. Si
el pecho está muy lleno puede dificultar la respiración del niño, para evitarlo la madre debe
separar suavemente el pecho de la nariz del bebé.
- También es importante que la madre no sostenga el seno con los dedos índice y medio en
forma de pinza, debido a que esto comprime el tejido glandular hacia atrás y evita que el bebé
succiones sobre los senos lactíferos que están en su boca e impide que el niño avance sobre el
pecho.
- Al principiode la lactancia, con el fin de estimular la succión es recomendable amamantar
con ambos senos cada vez, vaciando totalmente el primero antes de pasar al otro.
Posteriormente cuando se ha establecido la lactancia, se deben alternar los senos y la
siguiente toma debe iniciar por el que no fue vaciando en la succión anterior. La duración de
cada alimentación debe ser de cinco minutos en cada mama durante el primer día, diez
minutos al segundo día y 15 minutos al tercero. Estos son lineamientos generales, pero es la
madre y su hijo quienes determinarán la duración de la alimentación.
3) Condiciones para la succión adecuada luego de adoptar la posición adecuada y más
cómoda, es importante que haya un buen agarre por lo cual el bebé debe:
a) Tener la boca abierta, con los labios totalmente separados y el labio inferior evertido,
formando la llamada boca de pescado.
b) La boca abarcando el pezón y parte de la areola, cuidando que agarre más del área inferior
de esta.
c) El mentón en contacto con el pecho de la madre.
d) Un ritmo regular de succión, aunque al inicio puede ser un poco más rápido, el niño estará
bien amamantado si realiza succiones lentas, seguidas de degluciones que casi siempre son
ruidosas.
e) La posibilidad de terminar la succión espontáneamente, si ha de interrumpirse antes, la
madre deberá introducirle suavemente el dedo meñique en la boca a través de las comisuras
de los labios, para que éste suelte el pezón. Si hay un buen agarre, el pezón se extenderá hasta
el paladar blando y se producirá el estímulo del reflejo de succión, lo que hará que el bebé
sujete el pecho con la mandíbula inferior, succione manteniendo el pezón dentro de la boca y
aplique compresión rítmica con la lengua en el área del pezón.
4) Señales de una adecuada ingestión de leche por parte del niño para saber si la
ingestión de leche es adecuada para el desarrollo del niño, es necesario estar al tanto de la
evolución del peso y la talla, si se alimenta hasta quedar satisfecho y la coloración de la piel,
que sea sonrosada, no gris ni pálida. También se ha de tomar en cuenta las deposiciones que
deben ser suaves y de color amarillo (tipo arvejas).
5) Frecuencia y duración de la succión:
- Los niños son diferentes entre sí, por lo tanto, tendrán diferentes hábitos alimenticios, lo
normal es que en los primeros días el niño necesite un número mayor de succiones y que
poco a poco vaya adquiriendo un ritmo de alimentación propio. En los primeros días el RN
mama alrededor de 10 a 12 veces al día, pero a medida que crece esta frecuencia disminuye.
- Al comienzo el horario para amamantar debe ser libre demanda, y se debe proporcionar
alimento al RN cuando lo necesite, incluso de noche. Luego el niño establece su horario,
pidiendo alimento cada 2 o 3 hs aproximadamente. Se ha de tomar en cuenta que algunos
niños no lloran cuando tienen hambre, por esto la madre deberá estar atenta y ofrecerle
pecho, aunque esté tranquilo.
- Se recomienda amamantar al niño sin regirse a horarios estrictos, ni con prisa, porque se
interfiere negativamente en el proceso de lactancia. Mientras más frecuentes sean las
succiones, mayor será la producción de leche. La duración del amamantamiento dependerá de
la fuerza de succión de cada niño, que a medida que crece y se desarrolla, succiona menos
tiempo, pero con más fuerza.
INMUNIDAD DEL RN
- Vacuna anti-Tuberculosis. Bacillus de Calmette Guérin (BCG)
Indicaciones: en los países con alta carga de morbilidad (más de 40 casos de TB en
todas sus formas por 100.000 habitantes) a todos los recién nacidos o lactantes debe
administrarse dosis única de la vacuna BCG lo antes posible. No debe vacunarse a los
lactantes y niños con infección sintomática por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), ni aquellos que sufran inmunodeficiencias por otras causas. Los recién nacidos con
prematuridad moderada a tardía (edad gestacional > a 31 semanas) y los de bajo peso al nacer
(<2,500gr) que estén sanos y clínicamente estables deben ser vacunados. Puede administrarse
hasta los 7 años sin previa prueba de PPD, quien no tenga antecedentes de haber recibido la
vacuna y no sea contacto de casos de tuberculosis. La administración en mayores de 7 años se
hará exclusivamente por indicaciones específicas de orden médica o epidemiológica. No se
aconseja la revacunación por no aportar beneficios extras. De 10 a 20% de los vacunados no
desarrollan cicatriz vacunal, sin que esto se correlacione con la falta de protección o sea
indicación para revacunar.
Composición: La vacuna BCG es una preparación de bacterias vivas atenuadas, es
decir que están debilitadas y pierden su capacidad de causar la infección en personas sanas,
derivadas de un cultivo de bacilos de Calmette y Guérin (Mycobacterium bovis). BCG
significa Bacilo de Calmette y Guérin.
Dosis y vía de administración: Adultos y niños mayores de 1 año: Una dosis única
de 0,1 ml. Niños menores de 1 año: Una dosis única de 0,05 ml. La Vacuna BCG se
administra estrictamente por vía intradérmica en la cara externa superior del brazo derecho
(en la región superior de la inserción distal del músculo deltoides) y en la cara externa del
muslo (a la altura del trocánter mayor).
Contraindicaciones: Contraindicada en caso de hipersensibilidad a los productos del
BCG. No aplicar en mujeres embarazadas, en niños con peso inferior a 2 kg, en caso de
lesiones cutáneas en el sitio de aplicación, en personas inmunodeprimidas por enfermedad o
por tratamiento; tampoco se aplicará en caso de desnutrición grave o de padecimientos
febriles (más de 38.5°C). Sí se puede aplicar en casos con infección por VIH en estado
asintomático. Las personas que hayan recibido transfusiones o inmunoglobulinas esperarán
cuando menos tres meses para ser vacunadas. Se recomienda la aplicación simultánea con la
vacuna antipoliomielítica.
Vacuna anti-Hepatitis B.
Indicaciones: Administrar a todo recién nacido dentro de las primeras 12 horas del
nacimiento, antes de su egreso de la maternidad. Cuando se desconozca el estado serológico
de la madre para el Virus de la Hepatitis B (VHB), debe evidenciarse en ella, solicitando los
marcadores anticuerpos Hbcore (anti Hbcore) y antígenos de superficie de virus de hepatitis
B (anti-HBsAg).
Si el recién nacido es producto de madre con serología negativa para el VHB, se
puede iniciar el esquema de vacunación a los dos meses de edad. El intervalo mínimo entre
2da y 3ra dosis, nunca debe ser menor a 8 semanas y la 3ra dosis nunca antes de los 6 meses
de edad del niño.
El recién nacido producto de madre con serología positiva (HBsAg) para Hepatitis B
debe recibir la 1ra. dosis de la vacuna en las primeras 12 horas de vida y adicionalmente 0.5
ml de inmunoglobulina anti-Hepatitis B. Ésta última puede administrarse hasta el 7mo día de
nacido. La 2da dosis se debe administrar al mes de edad y 3ra., no antes de los 6 meses de
edad. A estos niños, posteriormente, de los 9 a 18 meses después de completar el esquema de
vacunación, se les pedirá la determinación de Anti-HBsAg; si las cifras de anticuerpos son
menores a 10 UI/I, debe repetirse el esquema completo.
Para la dosis en el recién nacido sólo debe administrarse la vacuna monovalente.
Composición: Antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, recombinante
(HBsAg) producido en levadura Saccharomyces cerevisiae (cepa 2150-2-3) mediante
tecnología recombinante de DNA. Adsorbido en sulfato hidroxifosfato de aluminio amorfo.
Esta vacuna puede contener trazas de formaldehído y tiocianato de potasio que se utilizan
durante el proceso de fabricación. Excipiente(s) con efecto conocido: contiene menos de 23
mg de sodio (1 mmol) por dosis.
Dosis y vía de administración: Se administran 3 dosis, con un intervalo de dos
meses entre cada una, de 0,5 ml vía intramuscular.
Contraindicaciones: No administrar en caso de reacción alérgica a dosis anteriores
de vacuna antihepatitis. Posponer la vacunación en caso de infecciónfebril aguda severa; una
infección leve no se considera como contraindicación. Puede provocar: reacciones locales
benignas (dolor o eritema en el lugar de inyección), fiebre, cefaleas, mialgias; raramente:
reacciones anafilácticas.