OPS_2-IntroEticaSaludPublica_Rev-ATRL_9-Nov-2022

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Ética en la toma de 
decisiones de salud
Oficina de Coordinación de OPS/OMS en Puerto Rico
Programa Regional de Bioética de OPS
Oficina de Ética Gubernamental de Puerto Rico
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) es la Oficina
Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y tiene el mandato de apoyar la integración de la ética en la
articulación e implementación de políticas de salud.
Siguiendo este mandato, el Programa Regional de Bioética y la
Oficina de Coordinación de OPS/OMS en Puerto Rico unen
esfuerzos con la Oficina de Ética Gubernamental de Puerto Rico
para presentar varios cursos autodirigidos para la capacitación en
ética de la salud pública, destinados a los encargados de formular e
implementar las políticas de salud.
Descripción
Este curso, Ética en la toma de decisiones de salud, parte
del análisis de casos prácticos que presentan desafíos
éticos para la salud pública. A continuación, el curso provee
diversas herramientas de análisis, reflexión y diálogo para
fortalecer la integración de la ética en las decisiones y
políticas de salud.
Este curso está destinado a todas las personas con interés en
la ética o la salud pública y es especialmente valioso para los
profesionales de la salud pública y los encargados de la
formulación de políticas de salud.
Descripción
No se necesitan conocimientos previos de ética, bioética o
salud pública para realizar el curso, pero se recomienda
completar previamente el curso:
1. Introducción a la Ética de la Salud Pública
Justificación
La Organización Mundial de la Salud y la Junta de
Acreditación de Salud Pública de los Estados Unidos (PHAB
- Public Health Accreditation Board), entre otras instituciones
de referencia, apoyan la articulación de políticas de salud
informadas por la evidencia y la ética. Este curso busca
desarrollar las destrezas en ética necesarias para lograr este
objetivo esencial del trabajo en salud.
Objetivos del curso
• Exponer algunos desafíos éticos 
para la salud pública a través de 
casos prácticos 
• Identificar los criterios éticos 
relevantes para el análisis de los 
desafíos éticos de salud pública 
• Sintetizar el enfoque propio de la 
ética de la salud pública 
• Explicar las funciones del análisis 
ético 
• Describir un marco de análisis 
sustantivo para la toma de 
decisiones éticas sobre las medidas 
y políticas de salud pública 
• Describir un marco procedimental 
para la toma de decisiones éticas en 
el ámbito de la salud pública 
• Promover el desarrollo de las 
destrezas para el análisis ético de 
las medidas y políticas de salud 
pública 
• Ofrecer herramientas 
complementarias para reforzar o 
ampliar los conocimientos sobre el 
tema 
Ética en la toma de decisiones de salud
1. Desafíos éticos en la salud pública
2. Análisis ético y toma de decisiones en salud
3. Consideraciones finales
4. Material complementario
Autodirigido 
2 horas
Evaluación: 15/5 preguntas de cierto/falso y escoge
1. Desafíos éticos en la salud pública
1.1 Introducción
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
1.3 El enfoque de la ética de la salud pública
1.1 Introducción 
La salud pública es el esfuerzo conjunto de la
sociedad para garantizar las condiciones necesarias
para que las personas estén sanas (IOM 1988).
1.1 Introducción
El compromiso con la salud de la población supone
emprender acciones que mejoren la salud colectiva y, a su
vez, exige un esfuerzo por reducir las desigualdades
injustas en las oportunidades de salud de las personas.
Para lograr estos objetivos se requiere de la acción
concertada entre partes muy diversas: agencias de gobierno,
entidades públicas y privadas de salud, sociedad e
individuos.
Puede ampliar la información de este apartado en 
el curso 1. Introducción a la Ética de la Salud 
Pública
El trabajo en salud pública nos enfrenta a tensiones entre objetivos y
metas valiosas. Mejorar la salud de la población y distribuir la salud de
manera justa, por ejemplo, pueden a menudo dictar acciones
contradictorias. La evidencia científica o los marcos legales son
insuficientes para resolver este tipo de problemas éticos.
Por este motivo, la Organización Panamericana de la Salud (2012) y la
Organización Mundial de la Salud (2015, 2019) recomiendan que la
articulación de las políticas de salud se fundamente en la evidencia y en la
ética.
La ética de la salud pública nos ayuda a identificar estas
tensiones y a aclarar, priorizar y justificar los posibles cursos de
acción.
1.1 Introducción
1.2 Ética de la salud pública: 
casos prácticos
A través de los casos podemos acercarnos a la 
labor que realizan los empleados de salud y al tipo 
de preguntas y decisiones que deben enfrentar. 
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
El estudio de casos prácticos de salud pública nos ayuda a
comprender de manera concreta algunos de los problemas
éticos a los que se enfrentan las autoridades de salud
pública.
Los estudios de casos permiten debatir qué valores y
normas éticas deberíamos adoptar para la práctica de la
salud pública y de qué manera los profesionales de la salud
pública deberían deliberar al resolver problemas éticos en la
práctica (Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades [CDC] 2012).
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
Los casos que se presentan en este 
apartado están extraídos del libro Ética 
de la Salud Pública: Casos de todo el 
mundo. Traducido al español por la 
Organización Panamericana de la Salud. 
Puede acceder a la publicación a través 
del siguiente enlace: 
https://iris.paho.org/handle/10665.2/56518
https://iris.paho.org/handle/10665.2/56518
https://iris.paho.org/handle/10665.2/56518
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
Caso 1: Tuberculosis Multirresistente a los Medicamentos
(adaptado de Melnick 2022):
Una familia adoptó a varios niños provenientes de un país con una
prevalencia alta de tuberculosis (TB), incluida la tuberculosis
multirresistente (TB-MDR). El tamizaje a su llegada reveló que los
niños tenían infección por TB, pero no tenían la enfermedad activa y
no eran contagiosos. La familia tiene férreas creencias religiosas
acerca de la atención médica y no aceptó el tratamiento, la
vacunación ni otro tipo de atención preventiva. Poco después de la
llegada, uno de los adolescentes presentó síntomas de TB y después
de varios meses la familia consultó a un pediatra que le diagnosticó
TB pulmonar activa.
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
Los cultivos revelaron que el adolescente tenía TB-MDR. El tratamiento
para la TB y la TB-MDR requiere de la ingesta diaria de varios
medicamentos por varios meses. Si el tratamiento no se realiza
adecuadamente, la enfermedad puede derivar en Tuberculosis
Extremadamente Resistente (TB-XDR). El tratamiento directamente
observado (TDO) forma parte de la atención habitual de la TB activa en
Estados Unidos y la enfermera local del departamento de salud visitó a
la familia para administrar el TDO. Los padres objetaron la visita a
domicilio y declararon que el TDO era una invasión de su privacidad. El
departamento de salud tiene autoridad estatutaria para requerir el TDO
o imponer el aislamiento del caso para proteger la salud del público. Al
tratarse de la protección de un menor, el departamento de salud
también puede requerir el retiro del paciente de la familia.
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
• ¿Existe un marco o precedente legal para
abordar la cuestión?
• ¿Cuál es la responsabilidad de las autoridades
de salud con respecto a la transmisión de la
TB?
• ¿Cuál es la responsabilidad de las autoridades
de salud con respecto al cuidado de salud de
un menor de edad?
• ¿Cuáles son los intereses y preocupaciones
de la comunidad con respecto a la transmisión
de la TB?
Tome unos minutos para 
responder a estas 
preguntas
sobre el caso
1.2 Ética de la salud pública: casosprácticos
• ¿Cuáles son los intereses y preocupaciones del adolescente?
• ¿Cuáles son los intereses y preocupaciones de la familia?
• ¿Cuáles son los posibles cursos de acción?
• ¿Qué beneficios y cargas supondría cada uno de los distintos cursos de
acción para las distintas partes involucradas?
Puede obtener orientación específica sobre este tema en la
publicación de OPS y OMS Recomendaciones sobre la ética de
la prevención, atención y control de la tuberculosis, a través
del siguiente enlace: https://apps.who.int/iris/handle/10665/89637
https://apps.who.int/iris/handle/10665/89637
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
Antecedentes
El Régimen de Garantías Explícitas en salud (GES) de Chile, creado
por ley en el 2004, tiene el objetivo de establecer prestaciones de
salud garantizadas en cuanto a la promoción de la salud, la
prevención de enfermedades y daños, el diagnóstico y tratamiento, la
rehabilitación y los cuidados paliativos (Ministerio de Salud 2004). La
ley dispone que los aseguradores públicos y privados proporcionen
los recursos necesarios para proteger al público contra un gasto
excesivo relacionado con la salud y que garanticen un acceso
oportuno y universal a las prestaciones autorizadas basadas en los
estándares de atención.
Caso 2: Fijación de prioridades en la atención de salud (adaptado de M. Inés Gómez y
Lorna Luco, 2022)
Descripción del caso
Usted dirige un equipo dentro del Ministerio de Salud responsable de
recomendar prioridades para las prestaciones de salud garantizadas. El sistema
de clasificación de prioridades hace hincapié en la selección de las prestaciones
costo-efectivas para las enfermedades con mayor carga. Sin embargo, el
Ministerio de Salud también ha autorizado incluir prestaciones costosas que son
menos efectivas o que traten enfermedades con poca prevalencia, siempre y
cuando esa enfermedad o esas prestaciones tengan un impacto significativo en
la salud. Debido a los recortes presupuestarios, se están reevaluando varias
prestaciones. Se ha pedido a su equipo que recomiende financiar prestaciones
para dos enfermedades: cataratas (una afección común con un tratamiento
sumamente efectivo) y esclerosis múltiple (una afección menos prevalente, pero
que tiene un impacto social y en la salud significativo).
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
Las cataratas son la principal causa de ceguera y afectan principalmente a
las personas mayores de 40 años. Este problema de salud tiene un impacto
alto medido en años de vida ajustados en función de la calidad (AVAC)
(Ministerio de Salud 2007). Su tratamiento quirúrgico es efectivo entre un
80% y un 95% de pacientes. En el 2013, se proyectaba que se realizarían
48.424 operaciones de cataratas en los hospitales públicos chilenos y 416
en centros privados.
La esclerosis múltiple es una enfermedad inflamatoria autoinmunitaria que
conduce a la desmielinización en el sistema nervioso central y produce un
deterioro progresivo de la salud y la calidad de vida. Representa una carga
de enfermedad mínima a nivel poblacional, principalmente debido a la
mortalidad prematura. Se calcula que en Chile cada año se tratan 385
pacientes por esclerosis múltiple.
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
• ¿Cuáles son algunas de las consideraciones éticas
que deben sopesarse a la hora de decidir si las
intervenciones tanto para cataratas como para la
esclerosis múltiple deben ser cubiertas por el
Régimen de Garantías Explícitas en Salud?
• ¿Existe una obligación para que los sistemas de salud
cubran todos los problemas de salud que afectan a
una población? ¿Hay límites?
• ¿De qué manera deben priorizarse los problemas de
salud y quién debe tener la autoridad para tomar esas
decisiones? ¿Qué criterios deben pesar más al
clasificar las prioridades?
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
Tome unos minutos 
para responder a 
estas preguntas
sobre el caso
• ¿Cómo deben distribuirse los recursos entre las enfermedades que
afectan a muchas personas frente a las que afectan a pocas?
• ¿Cómo deben distribuirse los recursos entre los procedimientos
preventivos frente a los tratamientos para las enfermedades que ya
están presentes en la persona?
• ¿De qué manera adoptar una perspectiva de salud pública en lugar de
una perspectiva de medicina clínica afecta a su razonamiento sobre
incluir estas dos enfermedades en el régimen de garantías explícitas en
salud?
• ¿Qué función debe tener la transparencia en el procedimiento de
selección?
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
1.3 El enfoque de la ética de la 
salud pública
La ética de la salud pública es un campo
relativamente nuevo. En consecuencia, muchos
profesionales de la salud pueden estar familiarizados
con otros campos de la bioética más establecidos,
como la ética clínica o la ética de la investigación.
1.3 El enfoque de la ética de la salud pública
En particular, los profesionales pueden estar familiarizados con los
cuatro principios en que se basan esos campos para la evaluación
ética:
Al ser aplicables a la salud y la investigación, estos cuatro principios
también son relevantes para la salud pública, pero, como han surgido
para abordar cuestiones en otros campos, deben ser adaptados a un
contexto de salud pública.
▪ Beneficencia
▪ No maleficencia 
▪ Respeto a las personas (la autonomía) 
▪ Justicia
Estos cuatro principios no 
son suficientes para 
afrontar los desafíos éticos 
que surgen en la salud 
pública
Los casos descritos en el apartado anterior nos invitan a reflexionar sobre el
tipo de desafíos éticos que acompañan las decisiones en salud pública:
En el caso 1, los funcionarios de salud descubren que las acciones que
derivan de diversas metas de la salud pública entran en conflicto con los
intereses de una familia: prevenir el contagio de la TB, promover el bien
colectivo y asegurar el tratamiento correcto de la TB-MDR para proteger al
menor de una TB-XDR supone no atender el reclamo de los padres de
aplicar el tratamiento sin supervisión médica para preservar la privacidad
del entorno familiar.
En el caso 2, los funcionarios de salud deben decidir entre mejorar la salud
de muchas personas o atender la gravedad de una enfermedad de pocas
personas.
1.3 El enfoque de la ética de la salud pública
Según Faden y Shebaya (2010) la salud pública se caracteriza por
cuatro rasgos distintivos que generan la mayoría de los desafíos éticos
que afrontan normalmente los profesionales de la salud pública: la
búsqueda del bien colectivo, el énfasis en la prevención, el empleo
de la acción gubernamental o colectiva y un enfoque basado en los
resultados.
Estas características particulares demandan, a su vez, un enfoque
propio para la ética de la salud pública. El foco en el individuo, distintivo
de la ética clínica, resulta inapropiado para incorporar la multiplicidad de
valores en una población o para responder a los determinantes sociales
de la salud.
1.3 El enfoque de la ética de la salud pública
Los valores de la salud pública difieren de manera moralmente
relevante de los valores que definen la práctica clínica y la
investigación.
El siguiente apartado presenta un marco de análisis ético orientado
específicamente a la salud pública. El marco resalta los valores y criterios
centrales de la salud pública con la intención de proporcionar orientación
práctica a los profesionales de la salud a la hora de evaluar las medidas y
políticas de salud pública.
1.3 El enfoque de la ética de la salud pública
El enfoque de la ética de la salud pública necesita dar cuenta de las 
metas y valores relevantes para la salud de la población y del hecho 
de que las medidas de salud pública requieren de acciones colectivas 
en vez de acciones centradas en individuos aislados.
2. Análisis ético y toma de decisiones
2.1 ¿Para qué sirve el análisis ético?
2.2 Marco de análisis ético para las medidas y 
políticas de salud pública2.3 Desacuerdo ético razonable
2.4 Ética procedimental
Navegar la diversidad de intereses y valores que
forman parte de las decisiones de salud pública
no siempre resulta fácil. Los análisis de la ética
nos ayudan a identificar los aspectos moralmente
relevantes y a determinar cuál es la acción más
correcta.
2.1 ¿Para qué sirve el análisis ético?
El análisis ético de las políticas de salud nos ayuda a poner de
manifiesto los distintos valores o criterios relevantes de la salud pública
para cada situación. Cuando conocemos los criterios en juego
podemos razonar y tomar decisiones con más información. Los
procesos éticos de toma de decisiones dan lugar a medidas que se
pueden justificar públicamente con mayor claridad y que son mejor
aceptadas por la población.
2.1 ¿Para qué sirve el análisis ético?
Entender los 
valores en 
juego
Deliberar 
sobre las 
distintas 
opciones
Decisiones 
mejor 
informadas
Justificación 
pública 
mejora la 
comprensión
Mayor 
adherencia 
a las 
medidas de 
salud
2.2 Marco de análisis ético para las 
medidas y políticas de salud pública
Un marco ético es una herramienta analítica diseñada 
para “enmarcar” los problemas éticos en su contexto.
2.2 Marco de análisis ético para las medidas y políticas de 
salud pública
En 2012, la Organización Panamericana de la Salud puso a
disposición de los responsables de formular políticas de salud un
marco para guiar la toma de decisiones en base a los valores
fundamentales de la salud pública.
El siguiente marco debe ser aplicado a través de un diálogo
o deliberación plural, inclusivo y respetuoso de la
diversidad, y que considera las distintas perspectivas
involucradas.
A fin de determinar si una política o medida de salud pública es
ética, es preciso evaluar, mediante reflexión crítica, si se cumplen
los siguientes 5 criterios:
1. La política o medida de salud pública es efectiva para lograr
los objetivos propuestos
Para cumplir con este criterio es necesario (a) identificar los objetivos
de salud que se proponen alcanzar con la medida o política y (b)
evaluar que la medida sea efectiva para alcanzar los objetivos
propuestos.
Ejemplo: En el caso 1, los funcionarios de salud deben evaluar si
requerir el aislamiento del paciente y el TDO son medidas efectivas
para prevenir el contagio comunitario de la TB y evitar que la
enfermedad del menor derive en TB-XDR.
2.2 Marco de análisis ético para las medidas y políticas de 
salud pública
2. Los beneficios de la medida para la salud pública superan los
riesgos y cargas que pudieran resultar de la medida
El segundo criterio demanda (a) identificar los riesgos y los beneficios
esperados de la medida o política (b) analizar si los beneficios esperados
justifican los riesgos identificados.
Ejemplo: En el caso 1, los funcionarios de salud deberán evaluar si prevenir
la transmisión comunitaria de la TB y evitar que la enfermedad del menor
evolucione a TB-XDR justifica interferir con los deseos de privacidad de la
familia.
Los acuerdos sobre qué cargas resultan éticamente aceptables son, a menudo,
difíciles de alcanzar. La ética procedimental, que se explica en el próximo
apartado, ofrece mecanismos valiosos para resolver este tipo de desacuerdos.
2.2 Marco de análisis ético para las medidas y políticas de 
salud pública
3. El objetivo de salud pública no puede alcanzarse de una manera
distinta que implique menos riesgos o cargas para la población
Para cumplir este criterio se debe (a) identificar posibles medidas
alternativas que cumplan el objetivo de salud propuesto (b) identificar los
beneficios y riesgos de las medidas alternativas y (c) optar por la medida
que, logrando el objetivo de salud, comporte menos riesgos.
Ejemplo: En el caso 1, los funcionarios de salud deberán analizar si existe
una medida alternativa que sea eficaz previniendo la transmisión
comunitaria de la TB y evitando que la enfermedad del menor evolucione a
TB-XMD sin tener que interferir en los deseos de privacidad de la familiar.
2.2 Marco de análisis ético para las medidas y políticas de 
salud pública
4. La medida de salud pública va a resultar en la menor cantidad
posible de efectos adversos.
Una vez identificada la medida que menos cargas implica (paso 3), es
necesario minimizar el impacto de las cargas inevitables.
Ejemplo: en el caso 1, los funcionarios de salud deberán buscar la
manera de interferir lo menos posible en los deseos de privacidad de la
familia, por ejemplo, ofreciendo el TDO a través de videollamada. La
medida, de esta manera, evitará el progreso de una enfermedad grave
para el individuo y el potencial de contagio a más personas, impactando
mínimamente en el deseo de privacidad de la familia.
2.2 Marco de análisis ético para las medidas y políticas de 
salud pública
5. Las cargas y los beneficios se van a distribuir de manera
equitativa, minimizando si es posible injusticias sociales anteriores.
El último criterio demanda que (a) se identifique el impacto de las cargas y
los beneficios de la medida de salud sobre los distintos grupos o
comunidades dentro de la población y (b) se evalúe que no exista un
impacto negativo desproporcionado sobre los grupos desaventajados.
Ejemplo: Supongamos que los funcionarios de salud consideran modificar la
política para el tratamiento de la TB eliminando el TDO en el hogar. Con este
cambio, el TDO se aplicaría exclusivamente en los centros de atención médica
autorizados. Siguiendo el paso 5 del marco de análisis ético, los funcionarios de
salud deberán evaluar si las cargas y beneficios de la nueva medida se
distribuirían de manera equitativa entre la población o si, por el contrario, la
medida perjudicaría desproporcionadamente a los pacientes que tienen
dificultades para desplazarse diariamente a un centro de atención médica.
2.2 Marco de análisis ético para las medidas y políticas de 
salud pública
Resumen del marco de análisis ético para la evaluación de las medidas de salud pública, 
propuesto por OPS. Para ser aplicado a través de un diálogo o deliberación plural.
A fin de determinar si una política o medida de salud es ética, es preciso evaluar, mediante 
reflexión crítica, si se cumplen los siguientes criterios:
1. La medida de salud pública es efectiva para lograr los objetivos propuestos
2. Los beneficios de la medida para la salud pública superan los daños y cargas que 
pudieran resultar de la medida
3. El objetivo de salud pública no puede alcanzarse de una manera distinta que implique 
menos cargas para la población
4. La medida de salud pública va a resultar en la menor cantidad posible de cargas o 
efectos adversos
5. Las cargas y los beneficios se van a distribuir de manera equitativa, minimizando si es 
posible injusticias sociales anteriores. 
Puede ver otro marco muy detallado para el análisis ético de las políticas de
salud en el capítulo 1 del libro Ética de la salud pública: Casos de todo el mundo
2.2 Marco de análisis ético para las medidas y políticas de 
salud pública
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/56518/9789275325629_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
A menudo, no es posible cumplir con todos los
objetivos de salud deseados y tomar una decisión
supone hacer algún tipo de concesión entre ellos.
2.3 Desacuerdo ético razonable
2.3 Desacuerdo ético razonable
Muchas de las decisiones de salud pública involucran objetivos valiosos que
dictan acciones distintas:
¿Cuándo debemos considerar la gravedad de una enfermedad
minoritaria, como la esclerosis, más importante que un beneficio
moderado de salud hacia muchas personas, como curar las cataratas?
• En algunas ocasiones puede ser razonable favorecer la gravedad: salvar una vida
parece más importante que curar muchos dolores leves de cabeza.
• En otras ocasiones priorizar la gravedad puede resultar problemático: quizás haya
situaciones en las que no podamos hacer mucho por las personas más graves y al
darles prioridad estaríamosrenunciando a hacer más bien a las personas menos
graves. Este ha sido el caso de muchos hospitales durante el inicio de la pandemia
del COVID-19, cuando la disponibilidad de los respiradores era escasa y se
debía priorizar a quienes estaban en mejores condiciones clínicas de sobrevivir
con el tratamiento con respecto a quienes difícilmente se recuperarían incluso con
el tratamiento
¿Cuándo debemos considerar más importante la reducción de las
inequidades en salud que los resultados globales de la salud?
Pensemos en el siguiente escenario, inspirado en Ubel et al., NEJM 1996. Debemos
escoger entre una de las dos medidas siguientes:
A. Un test aplicado a toda la población que salvaría 1000 vidas.
B. Un test aplicado a toda una comunidad minoritaria e históricamente discriminada
que salvaría 500 vidas.
No resulta obvio que siempre se deban priorizar los mejores resultados de salud.
La política de salud no se ocupa solamente de mejorar la salud de la población en
su conjunto, también busca que la salud esté distribuida de manera justa (Daniels
2008). Esta característica de la salud pública supone que muchas decisiones
involucran acciones valiosas que compiten entre sí.
Ante situaciones como esta, el análisis ético nos ayuda a explicitar el
criterio ético que apoya una determinada decisión.
2.3 Desacuerdo ético razonable
Cuando es necesario decidir entre distintos cursos de acción y todos
ellos son éticamente justificables resulta razonable que las partes
implicadas no se pongan de acuerdo.
En ocasiones no es posible lograr un acuerdo entre diversas opciones
respaldadas por criterios valiosos para la salud pública. Entonces, decimos
que existe un desacuerdo ético razonable. Esto es así porque no siempre
resulta obvio cuándo se debe favorecer un criterio ético como la costo-
efectividad, frente a otros criterios éticos como la equidad o la gravedad y es
razonable que existan desacuerdos al respecto.
En los casos en los que enfrentamos un desacuerdo ético razonable es
necesario recurrir a mecanismos adicionales que guíen la toma de
decisiones.
2.3 Desacuerdo ético razonable
Las principales herramientas analíticas para ayudar en la toma de
decisiones de salud, como el análisis de costo-efectividad (ACE o
CEA por sus siglas en inglés) son muy valiosas para medir los
mejores resultados de salud, pero son insuficientes para resolver los
problemas éticos, ya que no son capaces de atender el interés por la
justicia. El análisis de costo efectividad, por definición, prioriza la
acción que aporta más beneficios de salud colectivamente. Sin
embargo, no siempre estamos de acuerdo que eso sea lo mejor:
también importa quién recibe los beneficios, cómo se distribuyen los
beneficios entre la población o cuál es la magnitud de esos beneficios
2.3 Desacuerdo ético razonable
La asignación de los recursos sanitarios suele
generar grandes tensiones éticas. Estas tensiones se
agravan en contextos de escasez o recortes
presupuestarios.
Puede ampliar información sobre los problemas de
justicia en la asignación de recursos sanitarios en el
capítulo 3 del libro Ética de la salud pública: Casos
de todo el mundo (de acceso libre).
2.3 Desacuerdo ético razonable
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/56518/9789275325629_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
La ética procedimental nos ayuda a resolver los 
desacuerdos éticos razonables.
2.4 Ética procedimental
Cuando todos los cursos de acción son éticamente aceptables y
no se logra un acuerdo sobre cuál se debe priorizar, puede
buscarse el consenso en el resultado de un proceso justo de
toma de decisiones.
La Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial
de la Salud reconocen la dificultad de alcanzar consensos sobre los
criterios éticos que puedan guiar todas las decisiones de salud y
proponen la adopción del Marco de rendición de cuentas para las
decisiones razonables (Accountability for Reasonableness) como un
proceso de deliberación justo para la toma decisiones en salud.
2.4 Ética procedimental
El Marco de rendición de cuentas para las decisiones
razonables, o Accountability for Reasonableness, es un modelo
deliberativo de justicia procedimental diseñado por Norman
Daniels (2008) para guiar la toma de decisiones sobre temas de
salud, incluyendo la priorización de recursos sanitarios. Este
modelo tiene un fuerte reconocimiento institucional y se ha
aplicado con éxito en países como México, Chile y Suecia.
2.4 Ética procedimental
Los procesos de toma de decisiones respetados otorgan legitimidad a
las decisiones, pero para que puedan ser respetados requieren de
ciertas restricciones.
El Marco de rendición de cuentas establece cuatro condiciones que se
deben cumplir para legitimar los procesos de toma de decisiones:
1. Publicidad: deben hacerse públicas las decisiones y razones que guían
las decisiones.
2. Relevancia: los motivos por los cuales se toman las decisiones deben
ser razonables. Esto es, deben basarse en evidencias, razones y
principios aceptados como relevantes a la luz de los principios
democráticos.
3. Revisión: Deben existir mecanismos para apelar, revisar y mejorar las
decisiones alcanzadas a la luz de nuevas evidencias o argumentos.
4. Regulación: Debe existir una regulación que garantice el cumplimiento
de las tres condiciones anteriores.
2.4 Ética procedimental
La incorporación de la ética en los procesos de toma de decisiones es
esencial para la articulación de políticas de salud justas. La
Organización Panamericana de la Salud, la Organización Mundial de la
Salud y la Junta de Acreditación de Salud Pública (PHAB), entre otras
entidades líderes, establecen que las políticas y medidas de salud
pública deben articularse sobre la base de la evidencia y la ética.
La toma de decisiones ética es un requisito para la
acreditación de las agencias de salud por la Junta de
Acreditación de Salud Pública (PHAB)
3. Consideraciones finales
Las buenas intenciones no son suficientes para asegurar que las
actividades en el campo de la salud sean éticas. Un análisis riguroso y
fundamentado es necesario para incorporar las consideraciones éticas
en el trabajo en la esfera de la salud.
Los marcos para el análisis ético que se proponen en este curso son
dos herramientas valiosas para incorporar en las discusiones sobre las
políticas de salud. Los mismos han sido diseñados para sumarse a los
mecanismos tradicionales para la medición y evaluación de eficacia de
las políticas y medidas de salud, considerando, además, los valores
fundamentales de la salud pública
3. Consideraciones finales
Para facilitar los procesos de toma de decisiones
relacionados con el avance hacia el acceso universal a la
salud, el Grupo Consultivo de la Organización Mundial de la
Salud sobre la Equidad y Cobertura Universal de Salud
publicó en 2014 el Informe Final Cómo tomar decisiones
justas en el camino hacia la cobertura universal de salud
(traducido al español por la Organización Panamericana de
la Salud en 2015).
Este informe integra la ética procedimental, mediante el
Marco de rendición de cuentas para las decisiones
razonables, (Accountability for Reasonableness) sobre la
base de los principios éticos de Justicia, Maximización de
beneficios y Contribución justa que se derivan del
concepto de salud universal.
3. Consideraciones finales
Puede acceder a la 
publicación a través del 
siguiente enlace: 
https://iris.paho.org/handle/
10665.2/18469
https://iris.paho.org/handle/10665.2/18469
https://iris.paho.org/handle/10665.2/18469
Tal y como ha demostrado la pandemia del COVID-19, la adherencia de
la sociedad a las medidas de salud un elemento fundamental para la
salud pública. Lograr la cooperación de la población exige un
compromiso firme por parte de las autoridades de salud con los
procesos éticos de toma de decisiones, incluyendo el análisis de los
valores centrales de la salud pública y la deliberación rigurosa y
transparentesobre los desacuerdos.
El próximo curso 3. Ética en la respuesta a las emergencias de salud
profundiza sobre las características y desafíos éticos particulares de las
emergencias y ofrece orientación ética para fortalecer la respuesta.
3. Consideraciones finales
4. Material complementario
¿Interesado/a en un taller sobre este tema?
Puede escribirnos a 
eticaysalud_pr@paho.org
Suscríbase al ListServ de ética y salud Puerto Rico
https://listserv.paho.org/scripts/wa-PAHO.exe?SUBED1=ETICA_SALUD_PR&A=1
Web de Bioética en Puerto Rico
https://www.paho.org/es/bioetica-puerto-rico
Web del Programa Regional de Bioética de OPS
https://www.paho.org/es/bioetica
Web de la Oficina de Coordinación de OPS/OMS en Puerto Rico 
https://www.paho.org/es/puerto-rico
https://listserv.paho.org/scripts/wa-PAHO.exe?SUBED1=ETICA_SALUD_PR&A=1
https://www.paho.org/es/bioetica-puerto-rico
https://www.paho.org/es/bioetica
https://www.paho.org/es/puerto-rico
4. Material complementario
Este libro de casos de ética de la salud
pública, publicado en español por el
Programa Regional de Bioética de la
Organización Panamericana de la Salud, ha
servido de base para la articulación del curso.
Puede acceder al libro completo a través del
siguiente enlace:
https://iris.paho.org/handle/10665.2/56518
El libro incluye un marco ético detallado para la toma de
decisiones de salud pública y análisis minucioso de los
problemas éticos en la distribución de recursos
sanitarios.
https://iris.paho.org/handle/10665.2/56518
3. Material complementario
El Informe final del Grupo Consultivo
de la Organización Mundial de la Salud
sobre la Equidad y Cobertura
Universal de la Salud incluye pautas
éticas, sustantivas y procedimentales,
para guiar la toma de decisiones y
priorización de recursos sanitarios.
Puede acceder al documento a través del
siguiente enlace:
https://iris.paho.org/handle/10665.2/18469
https://iris.paho.org/handle/10665.2/18469
4. Material complementario
Este documento ofrece una guía dirigida a los
gobiernos y los programas nacionales de
control de tuberculosis, los proveedores de
servicios de atención de la tuberculosis,
instancias normativas, sociedad civil y otros
interesados directos, para la ejecución de las
actividades de prevención, atención y
control de la tuberculosis de una manera
ética.
Puede acceder al documento completo a
través del siguiente enlace:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/896
37/9789275317433_spa.pdf?sequence=1&isAllowe
d=y
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/89637/9789275317433_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
4. Material complementario
• Barret DH, Ortmann LW, Dawson A, Saenz C, Reis A, Bolan G, editores. Ética de la salud pública: Casos 
de todo el mundo. Washington, DC: OPS; 2022. https://iris.paho.org/handle/10665.2/56518
• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. 2012. Good Decision Making in Real Time: 
Practical Public Health Ethics for Local Health Departments, Student Manual. Atlanta, GA; Centros para 
el Control y la Prevención de Enfermedades. 
http://www.cdc.gov/od/science/integrity/phethics/trainingmaterials.htm.
• Daniels, N. 2008. Just Health: Meeting Health Needs Fairly. Nueva York, NY: Cambridge University 
Press.
• Faden, R. y S. Shebaya. 2010. Public health ethics. En Stanford Encyclopedia of Philosophy. E. N. Zalta, 
ed. http://plato.stanford.edu/archives/sum2010/entries/publichealth-ethics/
• Instituto de Medicina (IOM). 1988. The Future of Public Health. Washington, D.C.: National Academy
Press. 
• Melnick, A.L. 2015. Chapter 8, Containing Communicable Diseases: Personal Control Measures. En 
Essentials of public health ethics, ed. R.G. Bernheim, J.F. Childress, R.J. Bonnie y A.L. Melnick, 
Burlington: Jones & Bartlett Learning.
https://iris.paho.org/handle/10665.2/56518
http://www.cdc.gov/od/science/integrity/phethics/trainingmaterials.htm
http://plato.stanford.edu/archives/sum2010/entries/publichealth-ethics/
4. Material complementario
• Ministerio de Salud. 2004. Ley 19.966 que establece un Régimen General de Garantías en Salud. 
http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=229834
• Ministerio de Salud. 2007. Estudio carga enfermedad y carga atribuible.
• Organización Panamericana de la Salud. 2015. Cómo tomar decisiones justas en el camino hacia la 
cobertura universal de salud. Informe final del Grupo Consultivo de la OMS sobre la Equidad y 
Cobertura Universal de Salud. https://iris.paho.org/handle/10665.2/18469
• Organización Mundial de la Salud. 2019. 13 º Programa General de Trabajo 2019 2023 promover la 
salud, preservar la seguridad mundial, servir a las poblaciones vulnerables Organización Mundial de la 
Salud https://apps.who.int/iris/handle/10665/328843
• Organización Panamericana de la Salud 2012. Bioética: hacia la integración de la ética en el ámbito de 
la salud. Documento conceptual . Organización Panamericana de la Salud. 
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/4457/CSP28-14-s.pdf?sequence=2&isAllowed=y
http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=229834
https://iris.paho.org/handle/10665.2/18469
https://apps.who.int/iris/handle/10665/328843
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/4457/CSP28-14-s.pdf?sequence=2&isAllowed=y
4. Material complementario
• Organización Panamericana de la Salud 2012. Bioética: Hacia la integración de la ética en el ámbito de la 
salud: Resolución. Organización Panamericana de la Salud. 
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/3693/CSP28.R18-s.pdf?sequence=4&isAllowed=y
• Public Health Accreditation Board. Standards & Measures for Initial Accreditation (Version 2022). 
https://phaboard.org/wp-content/uploads/Standards-Measures-Initial-Accreditation-Version-2022.pdf
• Ubel, P., DeKay, M., Baron, J., & Asch, D. 1996. Cost-Effectiveness Analysis in a Setting of Budget 
Constraints — Is It Equitable?. New England Journal Of Medicine, 334(18), 1174-1177. 
https://doi.org/10.1056/nejm199605023341807
• World Health Organization. 2015. Global health ethics key issues: global network of WHO collaborating 
centres for bioethics. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/164576
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/3693/CSP28.R18-s.pdf?sequence=4&isAllowed=y
https://phaboard.org/wp-content/uploads/Standards-Measures-Initial-Accreditation-Version-2022.pdf
https://doi.org/10.1056/nejm199605023341807
https://apps.who.int/iris/handle/10665/164576