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Reversión de la relajación neuromuscular y
medios de monitoreo
 Revista Argentina de Anestesiología 2000 | 219
Rev. Arg. Anest (2000), 58, 4: 219-232
Artículo de actualización
Reversión de la relajación
neuromuscular y medios de
monitoreo
RESUMEN: La comprensión de la farmacocinética y la farmacodinamia de los
relajantes musculares y el empleo del monitoreo de la transmisión neuromuscular,
son elementos esenciales en la reversión del bloqueo neuromuscular. Esa rever-
sión es adecuada cuando el registro de las respuestas musculares al Tren de Cuatro
es superior al 70-80%, mientras que los demás métodos tienen menor especifi-
cidad. Entre los medios con registro disponibles (fuerza, electromiograma, ace-
leración), el más práctico para el monitoreo es la acelerometría isotónica. Frente
a la ausencia de métodos de registro, se impone la Estimulación de Doble Ráfa-
ga, aunque su especificidad es del 96%. Antes de intentar la reversión
farmacológica, el raciocinio clínico pronóstico de la función neuromuscular debe
incluir los siguientes ítems: profundidad previa del bloqueo, posibilidad de
interacciones farmacológicas, duración de la administración del relajante, me-
canismo de finalización del efecto relajante según sea el agente usado, método
empleado en el mantenimiento de la relajación, balance térmico y ácido-base
del paciente, y su condición física. Si el nivel plasmático del relajante es alto, se
puede obtener una reversión transitoria inyectando neostigmina, pero deben
tomarse los cuidados necesarios en la sala de recuperación para reconocer y tra-
tar adecuadamente una recurrencia del bloqueo neuromuscular.
Reversal of neuromuscular blockade and monitoring
SUMMARY: Understanding of pharmacokinetics and pharmacodynamics of
muscle relaxants, together with neuromuscular function monitoring, are essential
elements for neuromuscular block reversal. Adequate reversal is defined by a TOF
recording over 70-80%, while other methods are less specific. Among the
available methods with some type of recording (force, EMG, Accelerometry), the
most practical monitoring method is isotonic accelerometry. When no recording
is available, Double Burst Stimulation should be used, although its specificity is
96%. Before attempting pharmacological reversal some helpful thought for
clinical prognosis of the neuromuscular function should involve the following
items: prior depth of the block, posibility of pharmacological interactions, length
of administration of the relaxant, mechanism of the end of muscle relaxation by
the agent used, method of relaxation maintenance, thermal balance of the
patient, acid-base balance, and patient conditions. If blood levels of the muscle
relaxant are high, a transient reversal can be obtained by injecting neostigmine,
but care must be taken in the recovery room to recognize a recurrent blockade
and appropriate treatment applied.
Reversão da relaxação neuromuscular e meios de monitorização
RESUMO: A compreensão da farmacocinética e a farmacodinâmica dos rela-
xantes musculares e o emprego da monitorização da transmissão neuromuscular,
Prof. Dr. * Patricio J. Kelly
* Profesor Asociado, Cátedra de Anestesiología, Facultad de Medicina, Universidad del Salvador. Consultor del Servicio de Anestesiología del Hospital Britá-
nico, Perdriel 74, (1280) Buenos Aires.
Key Words
Muscle relaxants
Reversal
Monitoring
TOF
DBS
Accelerometry
s
s
s
s
s
s
Palabras Clave
Relajantes musculares
Reversión
Monitoreo
TOF
DBS
Acelerometría
s
s
s
s
s
s
Artículo de actualización
220 | Volumen 58 / Número 4
são elementos essenciais na reversão do bloqueio neuromuscular. Essa reversão
é adequada quando o registro das respostas musculares ao Trem de Quatro é
superior a 70-80%, ao passo que os demais métodos têm menor especificidade.
Entre os recursos com registro disponíveis (força, eletromiograma, aceleração),
o mais prático para a monitorização é a acelerometria isotônica. Perante a
ausência de métodos de registro, impõe-se a Estimulação de Dupla Salva, porém
sua especificidade é de 96%. Antes de intentar a reversão farmacológica, o
raciocínio clínico prognóstico da função neuromuscular deve incluir os seguintes
itens: profundidade prévia do bloqueio, possibilidade de interações
farmacológicas, duração da administração do relaxante, mecanismo de
finalização do efeito relaxante -segundo o agente usado-, método utilizado não
manutenção da relaxação, balanço térmico e ácido-base do paciente, e sua
condição física. Se o nível plasmático do relaxante é alto, pode-se obter uma
reversão transitória injetando neostigmina, mas devem ser tomados os cuida-
dos necessários na sala de recuperação para reconhecer e tratar adequadamente
uma recorrência do bloqueio neuromuscular.
Palavras Chaves
Relaxantes musculares
Reversão
Monitoração
TOF
DBS
Acelerometria
s
s
s
s
s
s
Introducción
Los métodos instrumentales son los más apropiados para
monitorizar la función neuromuscular afectada durante la
anestesia por los relajantes musculares de acción periférica
y, accesoriamente, por los demás fármacos empleados en
aquélla. Con medios relativamente simples (sólo un
estimulador portátil), puede hacerse un uso más adecuado
de los relajantes musculares, brindando mayor margen de
seguridad en el postoperatorio inmediato. Si bien ello es evi-
dente en el manejo de los relajantes no despolarizantes
(RMND) clásicos o la succinilcolina (SCH), lo es más aun con
los nuevos agentes de duración corta o intermedia
(vecuronio, rocuronio, mivacurio, rapacuronio, atracurio y
cis-atracurio), ya que permiten indicar el momento justo de
la reinyección sin tener en cuenta apreciaciones del ciruja-
no que resulten desacertadas y que lleven a la acumulación
indebida de efectos. Con estos nuevos agentes, el monitoreo
instrumental también es imprescindible cuando termina el
acto anestésico, para poder decidir si se administra o no
neostigmina con el fin de revertir los efectos residuales del
relajante, y para tener una estimación de la dosis de
anticolinesterasa a inyectar.
En presencia de estados patológicos o fármacos que al-
teren la normal respuesta a los relajantes (por ejemplo:
miastenia gravis, síndrome miasténico, miopatía tirotóxica,
terapéutica con propanolol u otro tipo de medicación acti-
va al respecto), el monitoreo permite un manejo más ajus-
tado y preciso de los RMND en el intraoperatorio, mayor
control de la reversión y un elemento diagnóstico y pronós-
tico en el postoperatorio inmediato. La detección de una re-
cuperación adecuada permite, a su vez, hacer un diagnós-
tico diferencial con respecto a depresiones postanestésicas
originadas por otros fármacos e implementar el tratamien-
to específico.
Con el objeto de lograr un aprovechamiento integral del
método, deben considerarse sus elementos constitutivos y
la interpretación correcta de las respuestas a la
neuroestimulación observadas. Para ello, es necesario un
breve recuerdo de las bases fisiológicas que permitan com-
prender esta metodología de monitoreo, una de cuyas
modalidades menos complejas es accesible para cualquier
anestesiólogo.
Bases fisiológicas de la actividad de los
relajantes musculares
El tono muscular es mantenido, principalmente, por un
reflejo monosináptico medular, con origen en el huso neu-
romuscular, y reconoce influencias espinales y supraes-
pinales que lo modulan (sueño, vigilia, acción de diversos
fármacos anestésicos o no anestésicos). La vía final común
es la descarga de impulsos nerviosos por parte de las finas
terminales nerviosas de los axones de motoneuronas en la
unión o sinapsis neuromuscular. La liberación espontánea
del neurotransmisor, si bien esencial para mantener el
trofismo de la unión neuromuscular, no es importante res-
pecto del tono muscular; pero sí lo son las descargas que
se hacen sincronizadamente �tanto en el nivel medular
como en todas las terminales nerviosas que corresponden
a una unidad motora� y la acetilcolina (ACH) liberada como
resultado de dicha activación.
Cuando el impulso nerviosollega a la terminal, el poten-
cial de acción nerviosa ocasiona (mediante el acoplamiento
éxito-secretorio) la liberación sincronizada de grandes can-
tidades de ACH a la hendidura sináptica. Con el estimulador
de nervios periféricos se puede provocar, artificialmente, la
llegada de solo un impulso (o uno cada 10 segundos o más
tiempo) al terminal nervioso, y solamente se libera de for-
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medios de monitoreo
 Revista Argentina de Anestesiología 2000 | 221
ma sincronizada la ACH almacenada en los sinaptosomas
(vesículas) situados en las cercanías de la membrana de di-
cho terminal. Esa fracción se conoce como «ACH fácilmen-
te liberable». Este transmisor químico difunde en los elemen-
tos de la unión neuromuscular, y gran parte se fija a dos
subunidades alfa de los receptores colinérgicos situados en
los «hombros» de la hendidura postsináptica, en el nivel de
la placa motora muscular, teniéndose, además, evidencia
indirecta de que también lo hace en el nivel de los recepto-
res localizados en la misma terminal nerviosa. En el nivel
postsináptico, ocasiona un potencial de acción de la placa
motora correspondiente (EPP), que si es superior a cierto
umbral en el mamífero, se propaga como potencial de ac-
ción muscular (PAM) en el sarcolema de la miofibrilla1. De-
bido a un proceso de acoplamiento éxito-contráctil con in-
tervención fundamental del Ca++ del retículo sarcoplásmico,
el PAM es seguido de la contracción de la miofibrilla; cuan-
tas más miofibrillas se contraigan, mayor será la fuerza de-
sarrollada por el músculo en una sacudida (twitch). Como
con esta frecuencia lenta de estimulación se libera gran
cantidad del transmisor químico, toda disminución en su-
cesivas contracciones musculares con estímulos aislados o
provocados con intervalos de 10 segundos o más (0.1 hertz
o menos) se considera que es originada exclusivamente por
ocupación de receptores colinérgicos postsinápticos (en la
placa motora muscular) por parte del relajante.
La ocupación de receptores presinápticos por parte de la
ACH liberada con cada impulso nervioso constituye un
mecanismo de retroalimentación positiva, Ca++ dependien-
te, que resulta en la aceleración de la movilización de ACH
desde depósitos secundarios de diferente nivel hacia la frac-
ción fácilmente liberable de los sinaptosomas cercanos a la
membrana del terminal nervioso. Este fenómeno permite
que, a frecuencias fisiológicas de estimulación que son
mayores (30 a 50 hertz) o con el Tren de Cuatro (TOF) a 2
hertz, se logre una contracción muscular sostenida o bien
se efectúe un movimiento coordinado, pues la fracción fá-
cilmente liberable del transmisor químico no se agota des-
pués de los primeros estímulos. Varios agentes anestésicos,
además de los RMND, y otros tipos de medicamentos pue-
den afectar esa función de retroalimentación, interfiriendo
con la fijación de la ACH al receptor colinérgico presináptico
o bien disminuyendo la sensibilidad de la membrana
presináptica al alterar su balance electrolítico. En dichas cir-
cunstancias, se observa fallo para mantener igual fuerza de
contracción ante estímulos de mayor frecuencia (50 hertz-
2 hertz), con caída paulatina de la fuerza de contracción o
del PAM. Este fenómeno se conoce con el nombre de «fa-
tiga» (tetánica o al TOF), y suele ser de más lenta instaura-
ción y recuperación que el bloqueo postsináptico (figuras 1
y 2).
A
Fig. 1.- En el trazado inferior (comprimido) se ve la evolución del
bloqueo neuromuscular con estimulación a 0.1 hertz (1 c/ 10 seg.)
= efecto del relajante no despolarizante sobre la placa motora mus-
cular. En el trazado superior (expandido correspondiente al punto
A en la fase final del inferior) se aprecia la recuperación de las
respuestas a 0.1 hertz al 100%, junto con un tren de 2 seg.a 2 hertz
con fatiga (TOF=47%) (efecto sobre el terminal nervioso sin re-
cuperación). (reg.propio)
Fig. 2.- Con un impulso nervioso parte de la acetilcolina fácilmen-
te liberable (ACH Lib.) se dirige al receptor colinérgico de la placa
motora muscular (R1), y parte al receptor colinérgico del propio
terminal nervioso (R2) ocasionando la movilización (M) del trans-
misor químico de reserva (ACH de Reserva) hacia la fracción fácil-
mente liberable, para evitar su agotamiento (B) que ocasionando
fatiga. (A): comienzo de la movilización de depósitos de reserva,
con trenes de estímulos. (Ref.15, modif.)
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Monitoreo de la función neuromuscular
Estimuladores
Los estimuladores deben asegurar suficiente cantidad de
corriente como para estimular simultáneamente todas las
fibras del tronco nervioso escogido, cuando los electrodos
son aplicados sobre la piel cercana a dicho tronco. Esto
implica que las variaciones normales de resistencia eléctrica
de la piel y demas tejidos no deben ser capaces de influir en
la intensidad (miliAmperios) de corriente que llega al tron-
co nervioso, para lo cual la resistencia interna del aparato
debe ser bastante superior a los valores de los tejidos ante-
dichos. Esta condición se presenta en la gran mayoría de los
estimuladores específicamente diseñados para monitoreo de
los relajantes (impedancia superior a los 200 KOhm).
El pulso de estimulación también debe tener ciertas ca-
racterísticas respecto del tiempo, la fase y la frecuencia. La
onda provista debe ser monofásica y de duración inferior a
0.3 milisegundos (mseg), pues si excede dicho tiempo pue-
de ocasionar doble estimulación: una en el cambio de po-
tencial dado por la fase ascendente del impulso y otra du-
rante su fase descendente (en fisiología se lo denomina «fe-
nómeno de cierre y apertura catódica»). La cantidad míni-
ma de frecuencias disponibles para uso del operador deben
ser las clásicamente utilizadas en el monitoreo clínico de la
relajación muscular: 0.1 hertz (1 estímulo cada 10 segun-
dos), 1 hertz (1 por segundo), 2 hertz (Tren de Cuatro o TOF),
50 hertz (tétanos) y estimulación de doble ráfaga (DBS), que
son dos pulsos muy cortos (60 mseg c/u) de trenes tetánicos
a frecuencia de 50 hertz, separados entre sí por 0.75 segun-
dos.
Sitio de estimulación
El electrodo negativo (cátodo) es el más activo en la
estimulación y la latencia de la respuesta buscada siempre
es menor que con el ánodo (positivo). La mejor colocación
de los electrodos estimulantes es con un polo a cada lado
del tronco nervioso, para poder cambiar la polaridad de los
mismos en el momento en que sea necesario, sin afectar la
distancia del electrodo más activo (cátodo) hasta el múscu-
lo cuya respuesta se desea observar. Esto es particularmen-
te más útil cuando la detección de la respuesta muscular se
hace por electromiografía (EMG) cruda (ver más adelante)
que cuando se observa la fuerza de contracción o la acele-
ración. Si los electrodos estimulantes son agujas introduci-
das en el tejido celular, puede ocurrir que la estimulación
repetida provoque, al cabo de cierto tiempo, un fenómeno
de polarización de dichos electrodos, con lo cual la corrien-
te entregada es cada vez menor; para evitar este fenóme-
no, se cambia la polaridad.
Cualquier conjunto nervio-músculo es apropiado para esta
metodología, pero razones de localización anatómica de la
intervención quirúrgica, así como de facilidad para los di-
versos medios de detección empleados, han consagrado
pocos lugares donde desarrollar ese procedimiento. Es de-
seable que la respuesta observada corresponda a un solo
músculo, sin intervención de movimientos y/o potenciales
de acción ocasionados por músculos vecinos, que pueden
dificultar la interpretación de lo detectado; en consecuen-
cia, el conjunto preferido es el nervio cubital-músculo
aductor corto del pulgar. Otros sitios factibles de utilización
clínica son el nervio facial-músculos de la cara, y el nervio
tibial posterior-músculos extensores (flexión plantar) del
pie.
Detección de las respuestas
La detección de las respuestas a la neuroestimulación
puede ser respecto de la actividad mecánica delmúsculo o
bien del fenómeno eléctrico asociado a la misma (EMG). En
el primer caso, pueden darse cuatro formas de observación
de la contracción muscular:
1. La forma mecánica más elemental se reduce al sentido
de la vista y/o del tacto del anestesiólogo, quien obser-
va los movimientos y/o aprecia groseramente la fuerza
contráctil por medio de sus dedos aplicados en oposi-
ción a la aducción de las falanges distales del pulgar del
paciente. Esta forma de proceder es muy útil clíni-
camente y significa un avance de magnitud frente a la
ausencia de monitoreo de la función neuromuscular.
Permite manejar los relajantes con más justeza en las
dosis, ya que revela cuándo realmente se necesita
reinyectar (2 respuestas al Tren de Cuatro �TOF� en
apertura abdominal), y hacer diagnóstico postoperatorio
de apnea de origen central o por insuficiente reversión
(ausencia de respuestas o bien TOF con fatiga marca-
da). No es un método aplicable a la investigación de
efectos del relajante y mucho menos de sus interac-
ciones, pues, al no haber registro, carece de la precisión
necesaria. El TOF, si bien es útil durante la intervención
para guiarse en las sucesivas administraciones de rela-
jante, no tiene la misma utilidad cuando, al final de la
operación, debe mostrar una relación entre la 4ª res-
puesta y la 1ª de valor superior al 80% o más (a menos
que se cuente con un medio de graficación que permi-
ta observar dichos valores, pues la observación y aun la
palpación de las sucesivas contracciones musculares no
tienen el suficiente poder discriminativo como para dis-
tinguir entre un valor del 40-50% y del 100%). En di-
cho rango, el observador percibirá simplemente cuatro
respuestas iguales en magnitud una a otra, sin poder
asegurar la recuperación. Por esta razón, cuando la re-
cuperación del bloqueo neuromuscular parece estar en
cuatro respuestas iguales ante la palpación u oservación,
debe aplicarse DBS, que hace evidente si hay fatiga o no
(figura 3) y permite seguir la evolución hasta obtener dos
respuestas iguales2.
Reversión de la relajación neuromuscular y
medios de monitoreo
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cuyos límites superiores de fuerza son inferiores a esa
magnitud, y posibilitan sólo la cuantificación de respues-
tas aisladas (twitches a 0.1 hz) o del TOF. El registro
tetánico sin falsas mesetas propias de la saturación u
otras distorsiones es factible con el Grass-FT10MR o cual-
quier otro transductor con rango hasta 7-10 kg. La con-
dición isométrica del músculo cuya actividad se obser-
va implica que las miofibrillas, al acortarse, ejercen trac-
ción sobre el elemento elástico (tendón) colocado en
serie con el elemento contráctil. El estiramiento previo
de este último elemento es la precarga que condiciona
diferente fuerza de contracción (inotropismo); por lo
tanto, la precarga debe llevar el conjunto de las
miofibrillas a un punto cercano al óptimo (punto de
Starling), donde la respuesta será máxima, y mantener
dicho grado de precarga durante todo el período de
observación, para que las sucesivas respuestas sean com-
parables entre sí y respecto del valor basal. La precarga
más usada en el adulto oscila entre 200 y 400 gramos.
3. El tercer método mecánico, que se obtiene del anterior,
pues se deriva (electrónicamente obtenida en tiempo
real) del desarrollo de la fuerza, lo constituye la
acelerometría isométrica3. Su utilidad es mayor en inves-
tigación, ya que permite discriminar rápidamente dife-
rencias en la fuerza de contracción, aun en presencia de
alteraciones leves de la tensión basal del músculo, que
por si mismas son insuficientes para alterar el punto de
inotropismo fijado (figura 4, trazado inf.).
4. El cuarto método mecánico es la acelerometría isotónica,
o sea, la medida de la aceleración sin limitar el movimien-
to del pulgar, que excursiona libremente en respuesta a
cada estímulo. El método se basa en la segunda ley de
Fig. 3.- Respuesta mecánica (fuerza) al aplicar estimulación de
doble ráfaga (DBS) con un TOF del 45%. La diferencia entre las dos
respuestas del DBS es claramente superior a la diferencia entre la
4ta y 1ra respuestas del TOF. (reg.propio)
Fig. 4.- F: registro mecánico de la fuerza con transductor Grass FT-10. dF/dt: acelerometría isométrica simultánea (por
derivación de la señal superior F). Estimulación cada 10 segundos mostrando reversión parcial de un bloqueo Fase II
(lado izq.) con persistencia de fatiga al TOF (lado derecho). (reg.propio, de Ref.16 modif)
2. El segundo método mecánico de detección es el regis-
tro de la fuerza de contracción en condiciones
isométricas (sin desplazamiento), por medio de un
transductor de fuerza (figura 4, trazado sup.). Con este
objeto se pueden usar varias marcas y modelos de
transductores de fuerza, pero debe tenerse presente el
rango de fuerzas que esta pieza de equipo puede cuan-
tificar y cuál es su límite superior, pues ello condiciona
las frecuencias de estimulación que se pueden emplear.
Las respuestas de alta frecuencia (tétanos), aun en con-
diciones de bloqueo neuromuscular parcial, permiten
que el aductor corto del pulgar desarrolle una fuerza
superior a 5-7 kg, que satura el rango de medición de
transductores como el Myo-TraceMR o el Grass-FT03MR,
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Newton, que establece que la aceleración es proporcio-
nal a la fuerza que la ocasiona, siempre que la masa (en
este caso, la del pulgar) se mantenga constante. Para
ello, se aplica un transductor piezoeléctrico, sensible a
pequeñas deformaciones cinéticas por aceleración, so-
bre la falange distal del pulgar, y su señal de salida se
aplica a los medios de amplificación y registro de corrien-
tes2-4. La colocación y fijación del transductor requiere
especial cuidado, pues debe sufrir el desplazamiento en
la misma línea de dirección que el movimiento del pul-
gar. Dada la naturaleza propia del movimiento, la ace-
leración isotónica no corresponde a una respuesta mus-
cular en el punto de Starling; en consecuencia, puede
ser menos sensible en los extremos superior e inferior
de la escala a efectos farmacológicos sutiles, si se la
compara con el método anteriormente citado (fuerza).
Su empleo en investigación es válido siempre que se res-
peten sus limitaciones. La experiencia mundial sobre este
método viene avanzando, y seguramente futuras obser-
vaciones ampliarán su conocimiento y utilidad, pero su
simpleza operativa lo impone como de elección para el
monitoreo clínico corriente. Existen equipos que, con un
registro gráfico, permiten evidenciar las respuestas en
la pantalla de un monitor incorporado a la máquina de
anestesia (DatexNR) o bien observarlas durante la opera-
ción y luego de la cirugía transferirlas a un programa de
computación que posibilita analizarlas con mayor detalle
e imprimirlas (figura 5). De este modo, además se pue-
den llevar el total de las respuestas a una planilla de cál-
culo, con propósitos gráficos o de análisis estadístico-
matemático (TofGuardNR). En otras versiones del mismo
fabricante, simplemente se muestra un número que
corresponde al Tren de Cuatro (TOF) o el twitch. La ver-
sión actual tiene un agregado informático reciente que
permite ver, en un programa de computadora durante
el mismo acto quirúrgico, la evolución de los valores de
recuperación del bloqueo neuromuscular (twitch) y de
la fatiga en el TOF como líneas continuas. En la utiliza-
ción de los dos equipos citados en último término, debe
recordarse que el monitoreo del TOF es, en realidad, la
vigilancia de un número que expresa la relación entre la
amplitud de la cuarta respuesta al Tren de Cuatro y la
primera (4a/1a x 100), y no una magnitud física en sí
misma. Recordando que los cambios, en todo sentido,
de la cuarta respuesta del Tren de Cuatro son más len-
tos que los de la primera respuesta (twitch), es fácil apre-
ciar que, en la fase inicial de la recuperación espontá-
nea o provocada del bloqueo neuromuscular no
despolarizante, el número del TOF, o su gráfica, pueden
mostrarun descenso en vez de un ascenso. Esto se debe
a que el twitch se recupera antes y más rápidamente que
la cuarta respuesta (figura 6). Ello induce a confusión,
si sólo se está monitoreando el número del TOF, y se
interpreta que el efecto del relajante se acentúa, en vez
de disiparse.
5. El quinto método consiste en la observación de los fe-
nómenos eléctricos asociados a la contracción muscu-
lar y puede dividirse en dos grandes rubros: EMG crudo
y EMG procesado. En ambos casos, el fenómeno obser-
vado corresponde al grupo de miofibrillas cuya área esté
Fig. 5.- Relajación con 0.6 mg/kg de rocuronio; registro obtenido con el TOFGUARDMR. El gráfico superior corresponde al TOF en di-
mensión real; el inferior muestra los twitches a razón de 1 cada 12 seg. comprimidos de acuerdo al tiempo total del registro. El número
del cálculo del TOF se representa por una línea de puntos. La escala de tiempo T1 se fija al encender el equipo, la T2 es fijada por el
operador, lo mismo que el asterisco (* que aquí señala la inyección de neostigmina). La temperatura (Temp) viene de un sensor fijado
en la eminencia tenar. (reg.propio)
Reversión de la relajación neuromuscular y
medios de monitoreo
 Revista Argentina de Anestesiología 2000 | 225
Fig. 6.- Acelerometría, mivacurio: 0.2 mg/kg inicial, seguido por 0.07 mg/kg (B). Trazado superior expandido mostrando varios TOF
correspondientes a la zona A y vecinas del trazado inferior (comprimido), mostrando a la derecha del punto A recuperación inicial mas
acentuada de la 1era respuesta del Tren de Cuatro respecto a la 4ta. Esto se traduce en caida de los valores numéricos del TOF que se
evidencian en el trazado inferior (línea de puntos) en A y B. Nótese la facilitación de las respuestas al final de la recuperación (extremo
derecho). (reg.propio)
Fig. 7.- Electromiografía: Potencial de acción muscular sobrepues-
to a un tren de cuatro con fatiga de los últimos tres potenciales.
(reg.propio)
procesado, dicha señal es sometida a un proceso de
transformación analógica-digital que permite integrar en
forma definida el total de su área (negativa + positiva)
y luego registrarla como una barra vertical proporcio-
nal al área total del PAM. Los equipos usados en esta
modalidad (por ejemplo: RelaxographNR, Datex) permi-
ten una de dos velocidades de registro en papel: expan-
dida y comprimida (o tendencia). En la modalidad ex-
pandida, se registran cuatro picos fusionados correspon-
dientes a cada uno de los elementos que constituyen el
Tren de Cuatro (parte central de la figura 8), mientras
que en la modalidad comprimida se inscriben sólo la
primera y la cuarta respuestas del Tren de Cuatro (par-
tes laterales de la figura 8). Así, al finalizar el efecto del
relajante, se observa directamente cómo crece la ampli-
tud de la cuarta respuesta al Tren de Cuatro respecto de
la primera, que es el dato que interesa a fin de tener una
apreciación visual rápida y certera de la recuperación
espontánea o provocada del bloqueo neuromuscular
(figura 9), sin la innecesaria presencia de la segunda y
la tercera respuestas. El valor del número fruto del cál-
culo del TOF se muestra, entretanto, en una pequeña
pantalla del equipo.
En ambas formas se puede fijar isométricamente el pul-
gar o bien registrar la señal permitiendo su movimien-
to. Pero, en este último caso, el EMG crudo puede
mostrar una onda lenta inmediatamente posterior al
PAM, que se produce por variación de la distancia
interelectródica (entre los dos principales electrodos de
registro) a causa del movimiento. En ambos métodos,
el electrodo activo para registrar la señal puede colocarse
en el dorso de la mano en el nivel del primer espacio
interóseo, lateral a la mitad de la longitud del primer
cubierta por la superficie o longitud del electrodo usa-
do, en contraposición a los métodos de observación de
la fuerza o la aceleración, en la cual se ve el promedio
de la actividad de todas las miofibrillas del músculo en-
tero. El EMG crudo consiste en la observación directa del
potencial de acción muscular (PAM) tal cual es recogi-
do por los electrodos (figura 7), mientras que en el EMG
Artículo de actualización
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metacarpiano (primer músculo interóseo dorsal), y el
electrodo de referencia, en zona de proyección
tendinosa de la falange proximal del pulgar o del índi-
ce. El electrodo de masa se coloca entre la estimulación
y los electrodos de registro, para disminuir el artefacto
del estímulo. Pueden usarse electrodos de superficie de
buena calidad o bien agujas colocadas en el celular sub-
cutáneo. La misma disposición se puede utilizar en el
EMG procesado; pero además, dado su mecanismo, con
los dos electrodos de registro se pueden cubrir otras
áreas, con una configuración que tome parte de la
eminencia tenar, y el primer interóseo dorsal de la mano.
También se puede registrar la actividad de la eminencia
hipotenar, con un electrodo en su parte más prominente
y la referencia en el dedo meñique. En el EMG crudo,
conviene colocar los electrodos del estimulador alejados
del sitio de registro (en el codo, a ambos lados del ca-
nal epitrócleo-olecraneano). La electromiografía cruda
es un método no recomendable para monitoreo rutina-
rio, pues requiere un entrenamiento especial para apre-
ciar en pantalla la amplitud de los potenciales, debido a
su corta duración (10 milisegundos) y velocidad de ba-
rrido necesaria para detectar anomalías de forma. Una
manera práctica para ver el Tren de Cuatro o el tétanos
consiste en sincronizar el barrido de la pantalla con el
Fig. 8.- Electromiograma procesado (RelaxographMR). La parte central del trazado es expandida: tres TOF donde se aprecia la altura de
los cuatro potenciales de acción en cada uno. Las partes laterales corresponden al trazado comprimido, mostrando la altura de solo el
primer y el cuarto potencial de acción de cada TOF. (reg.propio)
Figura 9: Electromiografía procesada (RelaxographMR), trazado comprimido (solo 1ra y 4ta respuestas al Tren de Cuatro). Obsérvese a la
derecha el crecimiento de la 4ta respuesta al TOF completando la reversión. (reg.propio)
Reversión de la relajación neuromuscular y
medios de monitoreo
 Revista Argentina de Anestesiología 2000 | 227
estimulador de nervios periféricos, de forma tal que, in-
dependientemente de la frecuencia usada, cada respues-
ta aparezca en un barrido. La imagen así lograda super-
pone los PAM de cada una de las respuestas al Tren de
Cuatro en un mismo lugar, permitiendo detectar la pre-
sencia o la ausencia de fatiga (figura 10).
Aspectos clínicos del monitoreo instrumental
Las respuestas a la neuroestimulación son bien definidas
según se trate de un bloqueo despolarizante o no
despolarizante. En el primer caso, no se evidencia fatiga al
tétanos o al TOF tanto en la inducción de la relajación como
durante el proceso de recuperación (figura 11a). Con
relajantes musculares no despolarizantes, por el contrario,
la fatiga está presente en ambos procesos, pero es más
notoria a medida que pasa el tiempo desde la instauración
del bloqueo, o sea, durante la recuperación (figura 11b). La
relación de amplitud de la cuarta respuesta respecto de la
primera (fatiga) y del grado de bloqueo neuromuscular (pri-
mera respuesta del TOF aplicado cada 12 segundos o más)
no es igual para todos los relajantes, ni aun con cada uno
de ellos, variando en función de la instancia cinética (tiem-
po de bloqueo) en que se observe, de otros fármacos apli-
cados en la anestesia y estados patológicos diversos (diabe-
tes, senilidad, hipo e hipertiroidismo, etc.). Pese a ello, la
experiencia indica que, en caso de necesitarse, la reinyección
de dosis suplementarias de relajante no despolarizante en
cirugía abdominal debe hacerse cuando reaparece la segun-
da respuesta al TOF, momento en que el bloqueo
neuromuscular oscila entre el 85 y el 70% (recuperación del
twitch del 15 al 30%).
Durante la parálisis completa, es factible estimar grose-
ramente cuánto tiempo llevará hasta que aparezca la pri-
mera respuestaal TOF aplicando una estimulación tetánica
de 50 hertz por espacio de 5 segundos, contando a conti-
nuación cuántas respuestas aparecen al cambiar la frecuen-
cia a 1 hertz (1 por segundo) durante un tiempo mínimo
de 15 segundos. Este fenómeno ha sido estudiado para el
vecuronio y el atracurio, con curvas similares, pero es dis-
tinto según cuál sea el relajante. Cuanto más respuestas se
observen, más rápido se presentará la recuperación inicial
de la parálisis completa2. El procedimiento se denomina
Conteo Post-Tetánico (PTC es la sigla universal, que corres-
ponde al nombre en inglés: Post Tetanic Count), y, durante
su ejecución, es raro que se aprecie una respuesta al téta-
nos aplicado. Con el acelerómetro TofGuardNR, el programa
interno del equipo directamente suprime del registro cual-
quier eventual respuesta tetánica, permitiendo observar las
respuestas del PTC, además de indicar en pantalla cuántas
se han producido (figura 12). Este procedimiento también
puede realizarse sin necesidad de aparatos de registro, con
un neuroestimulador, pues sólo hay que contar las respues-
tas postetánicas. Algunos equipos, según la marca, tienen
programada la duración de la estimulación posterior al té-
tanos por un lapso fijo, mientras que otros no.
Durante la fase final de la recuperación espontánea debe
recordarse que el TOF apreciado sin el concurso de un re-
gistro gráfico u osciloscópico no es fidedigno en el rango
de relación más útil para decidir si se inyecta o no
Fig. 10.- EMG crudo, foto polaroid, bloqueo por pancuronio. Por sincronismo del estimulador con el
barrido de la pantalla se superponen los cuatro potenciales de acción musculares del TOF. Izquierda:
fatiga del 40%. Derecha: Recuperación, con TOF del 90% (reg. propio).
Artículo de actualización
228 | Volumen 58 / Número 4
Fig. 11.- c: acelerometría comprimida de un paciente relajado inicialmente con 0.5 mg/kg de
succinilcolina seguido luego de la recuperación espontánea por 0.05 mg/kg de cisatracurio: el cál-
culo del TOF se muestra en línea de puntos. En a comienza la recuperación espontánea del blo-
queo despolarizante (nótese en el trazado expandido superior el TOF sin fatiga); y en b comienza
la reversión del bloqueo no despolarizante por neostigmina (TOF con fatiga). (reg. propio)
Fig. 12.- Acelerometría, rocuronio 0.6 mg/kg. Trazado superior: expandido; inferior: comprimido. En ausencia de respuestas a la
estimulación, a los 20 min. se aplica tétanos de 50 Hz.por 5 seg.(tet). El conteo postetánico arroja 15 respuestas (traz.sup), con recu-
peración de las respuestas dentro del 1er minuto. A los 36 minutos reversión con neostigmina. (reg.propio)
éxito-contráctil, circunstancia única en que se deben usar
ambos métodos concomitantemente (fuerza y EMG). En tal
caso, se debe prestar atención sólo a diferencias groseras
(por ejemplo: intoxicación por dantroleno), excepto cuan-
do las observaciones son con un fin de estudios experimen-
tales en el ser humano o en el animal. Pese a la antigüedad
y a la susceptibilidad a interferencias del EMG procesado,
este método es el más empleado en la administración au-
tomática de relajantes en lazo cerrado, simplemente por
tener una interfase RS232 incorporada de fábrica. Ningún
medio nuevo de monitoreo (por ejemplo: miograma acús-
neostigmina, o sea, entre el 50% y el 80%, cuando el ob-
servador siente o ve todas las respuestas como si fueran
iguales aunque la fatiga esté presente, y, en consecuencia,
sólo en dicha circunstancia se debe aplicar DBS tal cual se
explicó más arriba.
Todo medio con registro es más útil que sin él. Los méto-
dos de registro mecánico de las respuestas, si bien exigen
mayores cuidados, son a su vez superiores a los registros
electromiográficos, por la ocurrencia de interferencias por
el cauterio, por la termovariabilidad de éstos y por la posi-
bilidad de efectos farmacológicos sobre el acoplamiento
Reversión de la relajación neuromuscular y
medios de monitoreo
 Revista Argentina de Anestesiología 2000 | 229
tico), cuya descripción excede a esta actualización, está in-
dicado en dicho procedimiento hasta no ser consagrado por
la experiencia.
Al comparar la recuperación final del bloqueo
neuromuscular observando la amplitud de los twitches, con
acelerometría es muy común que, si al comienzo de la ciru-
gía se ha fijado su valor en el 100% (o control), la recupera-
ción supere dichos valores (110 a 150%) (figura 6). Este fe-
nómeno, de aparente origen facilitatorio muscular por la
estimulación, se observa, aunque en escasa magnitud, con
la medida directa de la fuerza en condiciones isométricas, y
menos aun con el EMG, donde su origen admite diversas
causas. Por ello, siempre que se hace referencia a magnitu-
des de bloqueo durante su proceso de instauración, los
valores de las sucesivas respuestas se deben comparar con-
tra el valor control previo o 100%. Pero las buenas normas
de práctica de investigación requieren que la comparación
de todos los parámetros registrados durante la recuperación
se hagan respecto del valor final del twitch una vez recupe-
rado del bloqueo, o sea, normalizando al 100% la magni-
tud de los twitches observados cuando el valor del TOF su-
pere el 85-90%.
Rol de los medios de monitoreo conexos
Los medios de monitoreo conexos son aquellos medios
de vigilancia de diversas funciones distintas de la transmi-
sión neuromuscular, pero que, además de su especificidad,
son necesarios para una correcta interpretación del
monitoreo mioneural en el contexto del paciente aneste-
siado. En ausencia de patología agregada, los monitoreos
más importantes son la temperatura central y la periférica
cercana al sitio de mediciones de la transmisión neuro-
muscular, la capnometría-capnografía, la concentración
inspirada-espirada del anestésico volátil y el débito urinario.
La temperatura central es importante en cuanto puede
inferirse cualquier alteración metabólica y/o cinética del re-
lajante administrado. El registro de la temperatura periférica
cercana al sitio de mediciones de la transmisión neuro-
muscular debe mantenerse entre los 32 y los 36 °C para
asegurar fidelidad a las observaciones. Su disminución oca-
siona vasoconstricción con menor llegada y remoción del
relajante, alterando los parámetros típicos de su perfil
farmacocinético individual in situ (duración clínica, índice de
recuperación), y también disminuye la secreción de
acetilcolina por parte del terminal nervioso (aunque se re-
trasa su destrucción por efecto de la colinesterasa verdade-
ra de la sinapsis), independientemente del resto del orga-
nismo, donde la situación puede ser diferente. Otro fenó-
meno producto de la hipotermia local es su efecto sobre la
cinética de la contracción y decontracción muscular que
resulta opuesto a la primera. En condiciones normales, y sin
relajantes, el ciclo contracción-decontracción del aductor
corto del pulgar dura 120 a 160 milisegundos5, aumentan-
Fig. 13.- Efecto local de la temperatura sobre la fuerza de con-
tracción en la preparación del hemidiafragma derecho con nervio
frénico de la rata in vitro (estimulación a 0.1 hertz). Los trazados
de la columna izquierda son recogidos en ausencia de relajante mus-
cular (control); los de la columna derecha, en presencia de galamina
10-4 molar, que a 36 ºC produjo un bloqueo neuromuscular del
25%. Nótese que, a medida que se reduce la temperatura, en am-
bos grupos (con y sin relajante) aumenta la amplitud de la con-
tracción muscular, aunque lo hace más en presencia del relajante,
llegando a equipararse con el grupo control a 26 ºC (pseudo-re-
versión por hipotermia; q10: 25%). La duración del proceso de con-
tracción-decontracción en el nivel del tiempo medio de desarrollo
de la fuerza aumenta el 150% por igual en ambos grupos. (Reg.
propio: Research Fellow Thesis/1977.)
do a más del doble con el descenso de 10 °C, con lo cual
también aumenta la altura de la respuesta (figura 13). Del
balance entre los dos efectos locales citados, surge una
sobrestimación del grado de bloqueo si predominael pri-
mer fenómeno (depresión), como en el caso de los relajantes
esteroideos, o bien la subestimación de aquél con otros
(galamina), induciendo al riesgo de sobredosificación a cau-
sa de la pseudo-reversión espontánea observada.
La capnometría es útil en cuanto, en ausencia de altera-
ciones serias de la diferencia alvéolo-arterial para el CO2,
permite inferir las variaciones de la paCO2 arterial. Un au-
mento acentuado de sus cifras coincide, en la mayoría de
los casos, con efectos más acentuados del relajante, y un
descenso por debajo de etCO2 23 mmHg sostenido en el
tiempo hace aumentar la acidosis y la vasoconstricción lo-
Artículo de actualización
230 | Volumen 58 / Número 4
cal y general, con similar resultado. Además, las contraccio-
nes del diafragma, cuya recuperación siempre es precoz
respecto de los músculos de la mano, son fácilmente apre-
ciables en el capnograma. El efecto de los agentes
inhalatorios potentes sobre la relajación muscular es cono-
cido, y por ello el monitoreo de la concentración espirada
del anestésico es importante. La medición del débito urina-
rio, además de posibilitar un mejor manejo clínico de la
reposición hidroelectrolítica, permite explicar variaciones en
la duración del relajante, particularmente en los que se eli-
minan parcialmente por dicha vía.
Implicancias del monitoreo en la reversión del
bloqueo neuromuscular
La recuperación incompleta del bloqueo neuromuscular
ha sido evaluada en diversos centros a nivel mundial y re-
conocida como entidad con potencial de generación de
complicaciones postoperatorias desde leves hasta fatales6.
La vía final común a ellas ha sido tanto la insuficiencia
ventilatoria (con producción de atelectasia, infección, etc.)
como la debilidad muscular con incapacidad para evitar la
obstrucción de la vía aérea (tapón mucoso) o la aspiración
de contenido gástrico, así como las consecuencias del insu-
ficiente intercambio gaseoso, con acumulación progresiva
de CO2 alterando la ecuación del gas alveolar con hipoxia
progresiva. El rol fundamental en el reconocimiento del blo-
queo neuromuscular residual y la prevención de las compli-
caciones compete tanto al anestesiólogo actuante en
quirófano como al personal de la sala de recuperación
anestésica. En ciertas circunstancias, sólo en este último
ambiente se puede detectar reinstauración de la debilidad
muscular luego de un tiempo desde la reversión
farmacológica hecha correctamente en quirófano.
Dos conceptos básicos deben considerarse respecto de la
adecuación de la función neuromuscular al final de una
intervención quirúrgica. Uno de ellos es la ineludible nece-
sidad de reconocer por un medio objetivo el estado actual
de la transmisión neuromuscular. El otro es la consideración
pronóstica de dicho estado, evaluando los factores inciden-
tes en la farmacodinamia y la farmacocinética del relajante,
que pueden o no atentar contra el sostenimiento del grado
de recuperación observado en el momento de la transferen-
cia a la sala de recuperación, o sea, el pronóstico más pro-
bable para la evolución ulterior del bloqueo.
El único medio idóneo para evaluar la función
neuromuscular al final de la operación es el monitoreo de
las respuestas musculares a la neuroestimulación de un tron-
co nervioso motor periférico. Las respuestas características
de una recuperación adecuada son aquellas que exploran
la capacidad de movilización de acetilcolina del terminal
nervioso ante estímulos repetitivos3,4,7, o sea, una respues-
ta al TOF superior al 70-80%, si se tiene registro, o, en su
defecto, dos respuestas iguales al DBS tal cual se explicó más
arriba. El método del DBS tiene una precisión del 96% res-
pecto del TOF8,9; por lo tanto, tampoco es garantía absolu-
ta de recuperación del 100%.
Es útil conocer la correlación entre distintas pruebas clí-
nicas propuestas y la medida objetiva brindada por la
neuroestimulación. A diferencia del procedimiento instru-
mental eléctrico, para todas las pruebas clínicas se requiere
que el paciente esté completamente despierto, sin depre-
sión central por narcóticos, sedantes o agentes anestésicos,
y sin dolor o paresia localizados que impidan las maniobras
que se soliciten. De las diferentes pruebas, la más sensible
es la habilidad para mantener la cabeza sobreelevada sobre
el plano de la camilla, con la boca cerrada, por espacio de
10 segundos, o bien con algo menos de sensibilidad sólo
por 5 segundos. En pruebas realizadas con enfermos en
recuperación, se ha podido observar que entre el 80 y el
100% de los pacientes pueden mantener su cabeza eleva-
da entre 5 y 10 segundos, cuando el Tren de Cuatro es de
entre el 70% y el 80%10. En el extremo inferior de la escala,
se observa que a un Tren de Cuatro del 50%-60% le corres-
ponde entre el 10% y el 50% de los pacientes que pueden
mantener levantada la cabeza por 5 segundos, y cerca del
12% de éstos llegan a manterla elevada por espacio de 10
segundos. En consecuencia, aun con la prueba más exigente
no se puede asegurar que el Tren de Cuatro esté adecuada-
mente recuperado. Las demás pruebas de fuerza muscular
existentes (levantar la pierna, tragar, elevar la mandíbula,
apretar la mano, etc.) son de menor poder predictivo.
Hay otras pruebas que vinculan la fuerza muscular a
parámetros respiratorios (capacidad vital forzada, volumen
espiratorio máximo forzado en un segundo, máximo esfuer-
zo inspiratorio ante la oclusión de la vía aérea). En la prác-
tica clínica habitual, no se dispone en el área quirúrgica de
elementos de medición para los primeros citados, que ade-
más son menos precisos que la medición del esfuerzo
inspiratorio máximo, que sólo requiere de tres elementos
para realizarse: 1.- contar con un manovacuómetro; 2.- más
importante aun, que el paciente tolere el tubo traqueal y no
tenga dolor o inmovilización parcial que le impida hacer el
esfuerzo de inspirar ante la oclusión y 3.- que esté en con-
dición capaz de entender las órdenes que se le dan. La ca-
pacidad de mantener elevada la cabeza por espacio de 5
segundos se relaciona con esfuerzo inspiratorio máximo de
52 (±8) cm de H2O.
11 Teniendo en cuenta que el esfuerzo
inspiratorio máximo en sujetos no anestesiados es, en pro-
medio, de 91 cm de H2O, resulta fácil concluir que los 25
cm de H2O de presión negativa máxima en la vía aérea,
admitidos en la práctica como índice de mantenimiento de
un volumen corriente ventilatorio adecuado, sólo represen-
tan eso, y bajo ningún concepto indican capacidad para
esfuerzos mayores de protección de la vía aérea superior.
En caso de no llegar a obtener los valores citados para
admitir la recuperación espontánea del bloqueo
neuromuscular, corresponde revertir farmacológicamente la
paresia residual con una anticolinesterasa. Las dosis a ad-
Reversión de la relajación neuromuscular y
medios de monitoreo
 Revista Argentina de Anestesiología 2000 | 231
ministrar de neostigmina están en función del nivel de rela-
jación observado y de la naturaleza del relajante administra-
do. Para un bloqueo profundo, con una o dos respuestas
visibles al TOF, una guía práctica es usar 0.05 mg/kg de peso
ideal o magro si el relajante es de duración intermedia (0.07
mg/kg, si es de larga duración), que puede reducirse progre-
sivamente a medida que el bloqueo a revertir sea más super-
ficial (0.04 mg/kg para un TOF entre 3 respuestas y el 20%;
0.03 mg/kg, entre el 20% y el 40%; 0.02 mg/kg, entre el 40%
y el 60%). Nunca debe intentarse la administración de
neostigmina, salvo que se observe la recuperación de al me-
nos una respuesta al TOF, o un Conteo Postetánico de 15
solamente si el relajante usado es de duración corta
(mivacurio). La dosis elegida debe administrarse de una sola
vez, y no en incrementos repartidos en el tiempo, ya que no
se ha demostrado que el �priming� o cebado con anticolines-
terasas ocasione una mejoría significativa. Si al cabo de 25
minutos de la administración de neostigmina no se obtiene
la recuperación del bloqueo, cabe considerar los siguientes
factores antes de pensar enreinyectar una dosis adicional:
1) Profundidad del bloqueo en el momento de la inyección
de neostigmina: Cuanto más profundo haya sido el mis-
mo, más tiempo demandará su reversión farmacológica,
en especial con los relajantes de larga duración (puede
llevar hasta 40 minutos).
2) Tiempo durante el cual se ha administrado el relajante:
Puede ser importante sólo en el caso de que coincida la
necesidad de un nivel de bloqueo neuromuscular acen-
tuado durante un tiempo superior a las cinco horas, con
el uso de un relajante cuya finalización de efecto
miorresolutivo se haga por redistribución y no por eli-
minación de la molécula del organismo (esteroides).
3) Temperatura central y en el sitio objeto de observación:
La hipotermia general demora la recuperación espon-
tánea y la reversión farmacológica. La hipotermia local
ocasiona el mismo fenómeno en el nivel del grupo
muscular observado cuando la temperatura baja de 31-
28 ºC, pero también puede mostrar una pseudorrever-
sión (figura 13).
4) Estado ácido-base: La acidosis metabólica, y en menor
medida la respiratoria, acentúan el bloqueo y dificultan
la reversión.
5) Trastornos hidroelectrolíticos importantes: Hipocal-
cemia, hipermagnesemia, hiponatremia e hipo o
hiperkalemia dificultan y retrasan la reversión.
6) Estados que afecten el proceso de eliminación: Colestasis
o hepatopatía importante con los relajantes esteroideos;
u homocigotas para colinesterasa anómala o
hepatopatías con descenso importante de la actividad
de la butirilcolinesterasa con el mivacurio y succinilcolina.
7) Posibilidad de interacciones entre medicación y el rela-
jante: Antibióticos, medicación cardiovascular, terapia
antineoplásica, ciertos anestésicos, etc.
Recién cuando todos los factores mencionados se han
descartado o corregido, y pasados 25 minutos o más de la
primera administración, es prudente reinyectar neostigmina.
La vida media de esta anticolinesterasa es de 25 a 120 mi-
nutos12,13, por lo que la nueva dosis a administrar será la
mitad de la inicial, para evitar el riesgo de desensibilización
del receptor colinérgico postsináptico por sobredosis, y la
consecuente prolongación de la parálisis. En presencia de
niveles altos y/o sostenidos del relajante en sangre, la
neostigmina puede llegar a revertir transitoriamente el blo-
queo simplemente por antagonismo competitivo y/o
facilitación presináptica14. Esta situación es seguida en un
lapso variable, luego de 25 a 40 minutos, por reaparición
del bloqueo neuromuscular en sala de recuperación, don-
de debe ser reconocido y tratado.
El seguimiento por monitoreo de la evolución del blo-
queo neuromuscular durante toda la intervención quirúr-
gica permite hacer diagnóstico y corrección de muchos de
los factores citados, a la par de brindar información que
posibilita un mejor pronóstico de la evolución postope-
ratoria inmediata en relación con la posibilidad de soste-
nimiento de la reversión o la prevención por potenciales
intercurrencias.
Conclusiones
Existen varios métodos de monitoreo de la función
neuromuscular durante la anestesia, desde la simple obser-
vación o palpación de las respuestas a la neuroestimulación,
hasta registros sofisticados de la actividad muscular resul-
tante. La respuesta igual a la estimulación de doble ráfaga
tetánica (DBS) es el mejor medio disponible, actualmente,
para asegurar adecuado recobro de la fuerza muscular en
ausencia de registro de las respuestas musculares; mientras
que, con registro, el TOF superior al 80% es lo definitivo, y
no puede ser sustituido metodológicamente por las diver-
sas pruebas clínicas propuestas, que son todas de menor
sensibilidad y especificidad. De los métodos con registro, el
más práctico para el monitoreo rutinario es la acelerometría
isotónica.
La incompleta o incorrecta reversión del efecto de los
relajantes musculares es causa de potenciales complicacio-
nes en el postoperatorio inmediato, algunas de las cuales
se pueden extender en el tiempo. Si bien inicialmente es
afectado el aparato respiratorio, se pueden derivar daños a
otros órganos. Un bloqueo correctamente revertido puede,
en presencia de niveles plasmáticos altos de relajante, vol-
ver a manifestarse en sala de recuperación, aunque su in-
tensidad sea algo menor.
La responsabilidad del pronóstico, el reconocimiento y el
tratamiento de la parálisis residual por relajantes muscula-
res es tanto del anestesiólogo actuante como del profesio-
nal a cargo de la sala de recuperación.
Artículo de actualización
232 | Volumen 58 / Número 4
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Dirección Postal: Dr. Patricio Kelly, Servicio de Anestesiología
del Hospital Británico, Perdriel 74, (1280) Buenos Aires.
Aceptado: 19/09/00