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NEUMONIA EN EL NIÑO Urdaneta Eduardo Dr. Pediatra-Neumólogo. Profesor Titular (J). Cátedra de Pediatría. Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela CONSIDERACIONES GENERALES La neumonía en el niño, al igual que la enfermedad diarréica aguda (EDA), constituye un importante problema de salud pública, en los países de la América Latina y el Caribe Latino, sobre todo en los niños menores de cinco años. La infección respiratoria aguda (1 RA) alta se caracteriza por su elevada morbilidad y escasa mortalidad. La IRA baja fundamentalmente la neumonía, bronconeumonía e influenza (4,5% del total de muertes) acusa una baja morbilidad con elevada mortalidad. El presente trabajo sólo hará referencia a la neumonía aguda (no recurrente o persistente) del niño, de naturaleza infecciosa, haciendo énfasis en algunos aspectos prácticos relacionados con la epidemiología, etiología, clínica, radiología, laboratorio, tratamiento y prevención. EPIDEMIOLOGIA En Venezuela, de las diez principales causas de muerte todas las edades y ambos sexos, la neumonía ocupa el sexto lugar con una tasa de 18 por 100.000 habitantes (Anuario de Epidemiología y Estadística Vital del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, 1990). Esta tasa varía en los diferentes países de la América Latina, según su grado de desarrollo y los Programas de Salud. En nuestro medio la neumonía figura dentro de las cinco primeras causas de muerte, en los niños menores de un año, uno a cuatro años y cinco a catorce años. Constituyen factores predisponentes: bajo estrato socio-económico, tabaquismo familiar, pretérminos y bajo peso al nacer, residencia urbana, hacinamiento, otros. 275 1. ETIOLOGIA A. PREMISAS 1) diagnóstico positivo de neumonía; 2) diagnóstico diferencial con determinados procesos broncopulmonares: atelectasia, fibrosis quística, bronquiolitis, asma, otros; 3) neumonía adquirida en la comunidad o en el hospital (nosocomial); 4) etiología conocida o desconocida; 5) naturaleza infecciosa: a) virus, bacterias, hongos, protozoos; posibilidad de infecciones mixtas; b) no infecciosa: algunas neumonías por aspiración, otras; 6) importancia de una infección previa de las VRS (viral, en la mayoría de los casos) o no respiratoria: piel, tejidos blandos, osteoarticulares, otras- bacteremia; 7) neumonía en niños sanos o con enfermedad de base: desnutrición, inmuno- supresión, patologíacardiobroncopulmonar, otras; 8) complicación de patología torácica no infeccio- sa: malformaciones broncopulmonares, fibrosis quística, cuerpos extraños, atelectasia, quistes, masas, otras. B. PRINCIPIOS 1) Importancia del diagnóstico etiológico (cultivo y antibiograma); 2) la obtención de muestras de esputo y otras secreciones del tracto respiratorio tiene sus limitaciones, siendo innecesario y pe ligroso el obtenerlas por punción traqueal o lavado bronquial; 3) la positividad del hemocultivo es baja (factor bacteremia); 4) practicarpunciónpleuralen los casos con derrame pleural(características, clase yestudio citoquímico del líquido, incluyendo bacteriología con cultivo y métodos de diagnóstico rápidos); 5) ante la negatividad y necesidad de un diagnóstico etiológico, surge la indicación de una punción pulmonar (rara vez una biopsia pulmonar) en los siguientes casos: severidad del proceso y posibilidad de muerte, inmunosupresión, enfermedad broncopulmonar de base, otros. Limitan la indicación, la ausencia de una consolidación periférica, así como los peligros de órden técnico. C. DETECCION DE VIRUS Y BACTERIAS 1) G ram (bacterias); 2) cultivos; 3) antígenos; 4) anticuerpos. Los métodos de OX rápido permiten un DX etiológico temprano y en corto tiempo, por técnicas inmunológicas (inmunofluorescencia, EL/SA, aglutinación de látex, CIE, coaglutinación y de biología molecular (sondas de DNA; reacción de cadena de la polimerasa). Pueden utilizarse muestras de algunos líquidos corporales: pleural, orina y otros. La coaglutinación tiene valor en el DX de las neumonías por S. pneumoniae y H. influenzae tipo b, parcialmente tratadas. En general podemos concluir: las pruebas mencionadas tienen una sensibilidad y especificidad de grado muy variable. D. EDAD Y ETIOLOGIA BACTERIANA-VIRAL 1. Recién nacidos E. coli y otras entero- bacterias (Klebsiella). Estrepto-coco grupo B, estafilococo; virus R.S. 2. Tres semanas -4 meses Chlamydia 3. Mayores de 5 años Mycoplasma 4. Todas las edades Bacterias (S. pneumo- niae, H.I., estafilococo, BK, otros); virus respi ratorios. E. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO PRESUNTIVO En la mayoría de los casos, al menos al inicio del proceso neumónico, debemos hacer un diagnóstico etiológico presuntivo basados en los siguientes parámetros: a) epidemiología: EDAD y frecuencia de gérmenes en el medio; b) clínica; c) hallazgos en la RX de tórax. En estos casos el tratamiento inicial será empírico. La evolución y respuesta al mismo podrán certificar o negar el diagnóstico. 276 11. CLlNICA 1. Tos (expectoración en niños grandes) y fiebre. Ellos sólo son expresión de una infección respiratoria. No debemos olvidar las neomonías apiréticas o con escasa fiebre (chlamydia, ureaplasma urealyticum, CMV, pneumocystis carinii). 2. Taquipnea 3. Disnea: a) quejido espiratorio; b) aleteo nasal; c) retracciones (ti raje): sub e intercostal; d) cianosis (casos severos con marcada hipoxia). 4. Dolortorácico (niños grandes), como expresión de pleuritis concomitante. Algunos niños pueden acusar dolor abdominal, a veces en la región apendicular, acompañado o no de algunos trastornos gastrointestinales (cólicos, vómitos, diarrea). En los recién nacidos el cuadro clínico con frecuencia simula una sepsis, con o sin men- ingitis, o bien un síndrome de dificultad respiratoria (MHP) o de hemorragia pulmonar. Examen físico torácico 1. A la percusión: matidez, como expresión de consolidación y/o derrame pleural; 2. A la auscultación: a) disminución (consolidación) o abolición (derrame pleural) del murmullo ve- sicular. Estos signos localizados pueden acompañarse de un soplotubario (consolidación); b) estertores finos-crepitantes, gruesos-bulosos, sibilantes o roncantes), en procesos localizados (consolidación) o diseminados (bronconeumonía). Las sibilancias pueden ser expresión de una bronquiolitis, bronconeumonía (proceso viral) o de una hiperreactividad bronquial o asma. En las neumonías virales y por Mycoplasma, los signos físicos torácicos son mínimos o muy vari- ables, observándose una desproporción clínico- RX. 111. RADIOGRAFIA SIMPLE DEL TORAX Principio; imágenes RX idénticas por gérmenes diferentes, o bien imágenes RX diferentes por un mismo germen. 1) Hallazgos: consolidación lobar o segmentaria; 2) neumatoceles; 3) absceso o caverna (BK); 4) infiltrados diseminados, "motosos", subseg- mentarios: bronconeumonía; 5) infiltrados trabeculares, reticulares, nodulares, o bien combinaciones de los mismos; 6) reticulogra- nulares (tipo miliar); 7) derrame pleural (grado variable). La hiperaireación concomitante está en relación con el proceso anatomopatológico, participación bronquial o bronquiolar, o ser sólo expresión de un proceso compensatorio. No es infrecuente el observar imágenes neumónico-atelectásicas o viceversa. Debemos señalar la importancia de algunos procedimientos diagnósticos por imágenes: tomografías, ecosonograma, otros. B. NEUMONIA EN NIÑOS DE DOS MESES A CUATRO AÑOS Aplicar la estrategia y tecnología recomendadas por la OPS/OMS en su programa de Control de las IRA, específicamente en el tratamiento de las neumonías bacterianas en este grupo etáreo. A. AMBULATORIO IV. LABORATORIO -primer nivel de atención- B. HOSPITALlZACION C. NEUMONIA EN NIÑOS DE CINCO O MAS AÑOS 1. S. pneumoniae Penicilina. Ampicilina, Cefalos- porinas, 2. Mycoplasma pneumoniae Eritromicina Claritro- micina. Azitromicina. 2. Medidas de apoyo Sintomáticos Broncodilatadores (sibilantes) Otras Oxacilina Amoxicilina. Ampicilina TMT-Sulfa Penicilina Sospecha de estafilococo Tratamiento antibacteriano S. pneumoniae, H. influenzae El tratamientoambulatorio (hogar) es práctico, efectivo y relativamente poco costoso. El factor riesgo sin olvidar, entre otros: a) EDAD-riesgo elevado en menores de un año; b) desnutrición. PRINCIPIOS: 1) gran diferencia en la clase y recursos de atención: a) privada (consultas, hospitalización en clínicas); b) establecimientos de salud del Estado; 2) tratamiento precoz y adecuado; 3) tratamiento etiológico, confirmado o presuntivo; 4) tratamiento ambulatorio (hogar) con antimicrobianos según: edad, condición clínico-radiológica, factor riesgo, posibilidades de observación, control, suministro y cumplimiento exacto de las indicaciones médicas, por parte de los padres u otros familiares; 5) hospitalización: indicaciones, referencia a tiempo, corta duración; 6) indicación de medidas de sostén, a todos los casos de neumonía: alimentación, hidratación, oxígeno-si es necesario, sintomáticos (fiebre, otros). V. TRATAMIENTO 1) Diagnóstico etiológico (ya mencionado); 2) otros exámenes generales y aquellos que son de importancia y guía orientadora en las neumonías infecciosas (virus, bacterias): a) hemograma (contaje de glóbulos blancos ycayados; eosinofilia -C. trachomatis; hemoglobina); b) velocidad de sedimentación globular; c) proteína C reactiva (cualitativa y cuantitativa). A. NEUMONIA EN EL RECIEN NACIDO y NIÑOS MENORES DE DOS MESES D. OTRAS SELECCIONES DE ANTIBIOTICOS SEGUN ETIOLOGIA Posible etiología bacteriana: a) Gram negativos (enterobacterias); b) Gram positivos: estreptococo grupo B, estafilococo. 1. Ampicilina o Penicilina G 2. Ampicilina 3. Oxacilina (estafi lococo) 4. Eritromicina (chlamydia) + Gentamicina o Amikacina + Cefotaxima 1. Bacterias Gram positivas: Cefalosporinas de primera y segunda generación. Si Gram negativas: Cefalosporinas de tercera generación. 2. Estafilococo y alergia a la Penicilina : Vancomicina o Cefalosporinas (primera y segunda generación). 3. Casos severos, complicados, alto riesgo o sin respuesta a los antibióticos recibidos: Cloranfenicol, asociado a otros antibióticos. 4. H. influenzae productores de betalactamasa: a) Amoxicilina + Acido clavulánico; b) Ampicilina + Sulbactam. 5. M. TBC: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida. 277 6. P. aeruginosa: a) Carbenicilina, Ticarcilina, Piperazilinas; b) Cefalosporinas(Ceftazidima) 7. Pneumocystis carinii: a) TMT-Sulfa; b) Pentamidina. 8. Anaerobios; a) Penicilina G (excepto B. fragilis y melaninogenicus); b) Clindamicina, Cloranfenicol y Metronidazol. 9. Neumonias virales: a) Ribavirina (IV, aerosol), en neumonías por sarampión, VRS y posible en adenovirus; b) Acycloviro Vidaribina: herpes simplex, varicella-zoster VI. PREVENCION 1. Información, educación y capacitación de pa- dres, otros familiares y comunidad, en el manejo adecuado de la neumonía en el hogar. 2. Capacitación continua del personal de salud, médico y no médico. 3. Reducción y control de las causas predisponentes y los factores de riesgo. Evitar el hacinamiento y exposición al contagio. 4. Inmunizaciones (BCG, tos ferina, sarampión) con inclusión de la vacuna anti HI tipo B en el PAI. 5. Lactancia materna exclusiva (primeros 4-6 meses) 6. Alimentación balanceada (contenido en minerales, vitamina A). y vigilancia de un adecuado crecimiento y desarrollo. 7. Manejo adecuado de las infecciones de las vías respiratorias superiores contraindicando, en todo momento ycircunstancias, la indicación y abuso de los antibióticos en procesos respiratorios de índole viral (catarro común, otros). 8. Aplicar la estrategia y tecnología recomendadas por la OPS/OMS, en lo que concierne a los Programas Nacionales de Control de las IRA, dentro del marco de la Atención Primaria de Salud y las actividades de salud materno infantil. Lo mencionado es un problema de todos y, en particular, de los Gobiernos y los Ministerios de Salud de los países de América Latina y el Caribe Latino. 9. No olvidar el compromiso adquirido por los países y gobiernos para el año 2.000: "reducir en un 33% el número de muertes causadas por las IRA- Neumonía y en un 50% la mortalidad por enfermedad diarreica aguda". 278 BIBLlOGRAFIA 1. Chernick, V. Kendig's. Disorders of the Respiratory Tract in Children. 5th edition. Philadelphia, USA, W.B. Saunders Company, 1990 2. Shann, R.: Etiology of severe pneumonia in children in developing countries. Pediat. Infec. -Dis., 1986: 5(2): 247-252. 3. Tarzon, D.T.: Pathogenesis and prevention of child- hood pneumonia in developing countries: Recomendations. Reviews of Infectious Diseases, 1991; 13 (Supl. 6): S578-80. 4. Urdaneta, E.: Neumonía aguda en el niño. Principales agentes etiológicos. Clínica. Congresos de Pediatría Paraguay'91, octubre 1991. 5. Urdaneta, E.: Neumonía en los Niños de América Latina: morbilidad, factores predisponentes, mortalidad y costos. Anales Españoles de Pediatría. Supl. 48. Vol. 36, junio 1992.
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