28 - isquemia intestinal

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Isquemia intestinal aguda 
Resultado final de la injuria del intestino delgado y/o colon producida por una disminución o interrupción del flujo 
sanguíneo (inadecuada entrega de O2) 
Las arterias esplácnicas están dadas por: 
• El tronco celíaco que va a dar la gástrica izquierda, la hepática común y la esplénica. 
• Arteria mesentérica superior va a dar la cólica media, la cólica derecha, la ileocolica y las 
pancreaticoduodenales. 
o Irrigan duodeno, intestino delgado y colon derecho. 
• Arteria mesentérica inferior nace la cólica izquierda que tiene: 
o una rama ascendente (irriga transverso, ángulo esplénico y descendente) 
o y otra descendente (que se vuelve a dividir en sigmoideas y hemorroidales) 
 
• Isquemia mesentérica aguda 
• Isquemia mesentérica crónica 
• Colitis isquémica 
• Surge como consecuencia del déficit de aporte sanguíneo dependiente de la arteria mesentérica 
superior (AMS), pudiendo afectar por tanto al intestino delgado y/o colon derecho 
• Representa aproximadamente un tercio de todas las formas de isquemia intestinal. 
• Factores de riesgo 
o HTA (80%) 
o Tabaquismo (70%) 
o Enfermedad vascular periférica (60%) 
o Enfermedad coronaria (50%) 
 
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• Periodo inicial 
o Dolor intenso generalizado tipo cólico, abdomen depresible (puede llegar a tener reacción, pero no 
defensa), taquicardia, taquipnea, diarrea con o sin enterorragia 
o Duración entre el 6-8 hs hasta instalarse la isquemia 
• Segundo periodo 
o Disminución del dolor con acentuación del compromiso del estado general y mayor distensión 
abdominal 
o Duración entre 4 y 6 horas 
• Tercer periodo 
o Necrosis intestinal con peritonitis y shock, distención franca, íleo, defensa abdominal y enterorragia 
• Una característica clínica es la falta de relación entre la intensidad del dolor y los signos abdominales 
presentes. 
o La presencia de un dolor punzante, insoportable y sofocante, con ausencia de signos abdominales, 
surgiere en gran medida una isquemia mesentérica. 
 
 
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• Exámenes complementarios 
o Radiografía de abdomen 
▪ Puede ser normal o inespecífica (una radiografía normal no permite excluir el 
diagnóstico de IMA) 
▪ Su papel primordial es excluir otras causas de dolor abdominal agudo como la 
perforación (neumoperitoneo) y la oclusión intestinal (niveles hidroaéreos) 
▪ El hallazgo de asas dilatadas y la visión de impresiones dactilares (thumb-printing) 
en el intestino delgado o el colon reflejan la presencia de infarto y una mortalidad 
elevada (>70%) 
o Tomografía de abdomen 
▪ Se observa gas intramural (neumatosis), la ausencia de realce de la pared intestinal 
tras la inyección de contraste endovenoso. Defecto de llenado (no se ve la luz del vaso) 
en el eje celiaco o arteria mesentérica superior y gas en el territorio venoso 
mesentérico-portal. 
▪ También se evidencia engrosamiento de la pared, congestión de las venas 
mesentéricas y presencia de ascitis. 
▪ Su mayor rendimiento sigue siendo el diagnostico a de a TVM (90-100%) 
▪ De hecho, se debería solicitar una TAC abdominal en todo paciente con dolor 
abdominal y una historia de trombosis venosa profunda o de hipercoagulabilidad. 
o Angio RMN/TAC 
▪ Permite distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas (vasoespasmo). Ello es 
importante porque la IMNO puede beneficiarse de un tratamiento conservador 
▪ Permite la infusión de drogas vasodilatadoras, como la papaverina, y también de 
agentes trombolíticos. 
▪ Proporciona un mapa quirúrgico idóneo para cualquier procedimiento de 
revascularización. 
o Angiografía 
 
• La isquemia mesentérica aguda es una de las urgencias abdominales de peor pronostico con una 
mortalidad del 60-80% 
• Se requiere un diagnostico precoz debido al escaso tiempo que pasa desde la disminución del flujo 
hasta la instauración de a necrosis intestinal. 
• La clínica es insidiosa y su frecuencia aumenta con la edad. 
• La TC es la prueba indicada para su confirmación, permite valorar la vascularización y el estado de 
las asas intestinales. 
• La trombosis arterial es menos frecuente que la embolia y de peor pronóstico. 
• Los hallazgos radiológicos incluyen defecto de repleción en arteria visceral y como signos intestinales 
indicativos de necrosis, pared intestinal fina con ausencia de realce, neumatosis de pared y aire en 
venas portomesentéricas. 
 
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• La IMC aparece cuando en el curso de la digestión ocurre una manifiesta desproporción entre las 
demandas de O2 en el intestino y el flujo real proporcionado por el sistema vascular. 
• Aparece en personas con marcada arterioesclerosis y representa menos del 5% de los casos. 
• Clínica 
o Dolor abdominal que aparece precozmente tras la ingesta 
o Sitofobia (miedo a la ingesta) 
o Adelgazamiento progresivo 
• Causas 
o Arterioesclerosis (más frec) 
o Vasculitis 
o Enfermedades del colágeno 
• Diagnostico 
o Presencia de una clínica compatible con angina abdominal 
o Demostración angiográfica de obstrucción de los vasos esplácnicos 
o Exclusión de otras patologías, que puedan explicar síntomas similares (colecistitis, ulcera 
gastroduodenal, pancreatitis crónica) 
• Tratamiento 
o Revascularización quirúrgica 
▪ Angioplastia transluminal percutánea 
▪ Bypass mediante injerto. 
• La colitis isquémica (CI) es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70%) y aparece cuando el 
flujo sanguíneo del colon se ve lo suficientemente reducido para amenazar la viabilidad del órgano. 
• Factores de riesgo 
o Edad 60-80 años 
o Arterioesclerosis
• Clínica 
o Dolor abdominal cólico e intenso seguido de deseo urgente por la defecación 
o Rectorragia leve-moderada 
• Formas clínicas 
o Colopatía reversible (26%) 
o Colitis transitoria (43%) 
o Colitis segmentaria crónica (18%) 
o Colitis gangrenosa (10%) 
o Pancolitis fulminante (2.5%) 
• Localizaciones más frecuentes 
o Colon derecho 
o Angulo esplénico 
o Unión rectosigmoidea 
• Diagnostico diferencial 
o Colitis infecciosa (E. Coli enterohemorrágica, C. difficile, CMV) 
o EII 
o Diverticulitis 
o Cáncer de colon 
o Radiación 
 
 
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• Diagnostico 
o Endoscopia 
▪ En pacientes sin peritonitis 
▪ Sin reparación y con baja insuflación para no agravar la hipoxemia 
▪ Equimosis, erosiones, ulceraciones, edema con regiones con mucosa sana 
o Colon por enema 
▪ Vemos las impresiones dactilares 
o Tomografía 
▪ Engrosamiento de la pared con escaso realce mucoso, con alteración de la grasa peri 
y pequeña cantidad de ascitis 
o Si tenemos un paciente joven con isquemia hay que pensar en cocaína, hipercoagulabilidad o 
vasculitis 
• Tratamiento 
o Medico 
▪ Reposo digestivo 
▪ Reposición hidroelectrolítica 
▪ Tratamiento antibiótico de amplio espectro 
▪ Evitar cualquier situación de bajo gasto y se retiran fármacos vasoconstrictores 
o Quirúrgico 
▪ resección sin anastomosis primaria → abocamiento de cabos 
• en primera instancia se deja con una boca de descarga y un fondo de saco 
hasta que se resuelva la situación aguda y se descarten remanentes de tejido 
inviable 
• Después se puede plantear la posibilidad de hacer anastomosis primaria. 
▪ Indicaciones 
• Colitis fulminante universal 
• Hemorragia masiva 
• Presencia de peritonitis 
• Signos de necrosis gangrenosa presentes en la colonoscopia 
• Ante cualquier signo de deterioro clínico durante el tratamiento 
o Incluyendo fiebre no explicable por otra causa, hipoTA, signos 
peritoneales, íleo, leucocitosis y acidosis metabólica (signos sugestivos 
de infarto)