23 - Enf diverticular

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Enfermedad diverticular 
Son herniaciones de forma sacular constituidas de mucosa, submucosa y serosa que protruyen a través de la capa 
muscular de la pared colónica). 
• Se los puede llamar “falsos divertículos” por no tener todas las capas de intestino (falta muscular) 
• Diverticulosis: presencia de divertículos en el colon sin inflamación asociada 
• Enfermedad Diverticular: Los síntomas y signos asociados a la presencia de divertículos, e incluye 
desde un leve dolor en fosa iliaca izquierda hasta las complicaciones de la diverticulitis, sean 
inflamatorias o hemorrágicas. 
• Enfermedad diverticular sintomática. El síntoma principal es el dolor abdominal asociado a la 
presencia de divertículos en el colon, pero donde la presencia de un proceso infeccioso no resulta clara. 
• Diverticulitis: Existencia de inflamación o infección asociada a los divertículos. 
• Diverticulitis no complicada. Se trata de una peridiverticulitis o un flemón peridiverticular limitado. 
• Diverticulitis complicada. Cuando presenta abscesos, peritonitis purulenta o fecal, fístulas u 
obstrucción 
 
• Existe una relación inversa entre la ingesta de fibras y la incidencia de diverticulosis colónica. 
o Fibras + hidratación → buen volumen fecal → mayor distensión de la pared del colon, menor 
segmentación y esto facilita la defecación evitando las contracciones inadecuadas. 
• Obesidad y la falta de actividad física 
• Es infrecuente en menores de 40 años. 
• 5% de prevalencia en la quinta década. 
• 50% de prevalencia en la octava y novena década. 
• Con la edad, aumenta la incidencia y el número de complicaciones. 
• 70-94% en colon sigmoides 
 
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La zona de debilidad es por donde entra el vaso sanguíneo 
• Aumento de la presión intracólica, favorecería a la herniación de la mucosa a través de zonas débiles 
de la capa muscular. 
• Anormalidades en la motilidad colónica 
• Ingesta pobre en fibras y stress emocional. 
• Se los halla en dos líneas, entre la tenía mesentérica y las dos antimesentéricas 
• Engrosamiento muscular a nivel del colon sigmoideo → contracción segmentaria por mayor fuerza 
• Disminución de la distensibilidad del colon sigmoides (distinta del resto del colon). 
• Alteración estructural (elastina, colágeno) 
 
• Las formas hemorrágicas son más frecuentes pacientes añosos y en el colon proximal. 
• Los procesos inflamatorios se observan más frecuentemente en el colon izquierdo. 
• 25 y 30% desarrollan una complicación inflamatoria 
• La mayoría de los pacientes que sufren un episodio de diverticulitis responderán al tratamiento con 
reposo y antibióticos 
• Tendrán otros ataques que requerirán internación, y hasta el 70% tendrán síntomas intermitentes 
 
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• Clínica → dolor en fosa iliaca izquierda relacionada o no con sepsis 
• Laboratorio → leucocitosis 
• Radiografía simple de tórax y abdomen (suboclusión, neumoperitoneo) 
• Ecografía (engrosamiento de la pared, abscesos, líquido libre) → estadificación de Hinchey 
• TAC (tumor diverticular, abscesos, aumento de la densidad de la grasa pericólica, flemón, colección 
liquida, no es útil en la diferenciación de divertículos vs cáncer) S95% E80% 
o Clasificación tomográfica de Ambrosetti → mucho no se usa/pregunta 
 
• COLON POR ENEMA: CI relativa en proceso agudo por la posibilidad de que tenga perforación (o que 
yo se la produzca). (cte. hidrosoluble) Para ver divertículos, efecto de masa, gas intramural, fuga de 
cte., fistulas. 
• VCC: CI en proceso agudo. Útil para descartar neoplasia, EII. 
• Enfermedad diverticular no complicada o diverticulosis 
• enfermedad diverticular complicada 
o Hemorragia 
o Diverticulitis 
o Perforación 
o Fístula 
o Obstrucción o estenosis 
 
• Generalmente asintomática 
• Síntomas (40%): dolor abdominal, distensión, flatulencias y alteraciones del 
hábito evacuatorio. → bastante inespecífico 
• Diagnóstico por estudios endoscópicos y contrastados. 
• No requiere tratamiento o sólo aumentar la ingesta de fibras si es 
sintomática. 
• Menos del 50 % de los pacientes requiere internación, y de ese porcentaje 
solo el 15-20% requiere cirugía 
Hemorragia (3-20% 
• Incidencia de HDB masiva: 3-27% 
• Se manifiesta en forma de hematoquecia. 
• Provocado por cambios inflamatorios de la mucosa adyacente que favorece la ruptura arterial hacia 
la luz del divertículo → zona de debilidad 
• Colon derecho: 60-75% (posee divertículos más grandes y de boca más ancha) 
• Se detiene espontáneamente: 70% 
• Recidiva: 20-25% 
 
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• Hemorragia Crónica: Rara 
• ANGIOGRAFIA: Extravasación de sustancia de contraste dentro del divertículo o hacia la luz del colon 
• Se requiere cirugía en el 10 al 25% de las hemorragias graves 
o Indicaciones: 
▪ Más de 1500 cc de sangre para compensar de entrada y la hemorragia continua 
▪ Más de 2000 cc el primer día para mantener los signos vitales 
▪ La hemorragia continúa luego de 72 hs 
▪ Recurrencia significativa en la semana siguiente a la detención 
Diverticulitis (10-25%) 
• Resulta de la obstrucción y el trauma de un divertículo con posterior isquemia, microperforación e 
infección 
• Es la inflamación peridiverticular sin absceso, peritonitis, ni sepsis sistémica. 
• Se presenta con dolor en FII, anorexia, náuseas, vómitos y ligera distensión abdominal. Puede existir 
defensa muscular y reacción peritoneal. 
• Puede haber fiebre o leucocitosis, que obligan a descartar complicación como absceso o peritonitis 
por ECO o TAC. 
• Tratamiento médico → si es ambulatoria, se cita a las 48hs para ver como lo va manejando 
o Reposo digestivo (dieta líquida) con o sin SNG 
o Hidratación parenteral 
o ATB asociada (7-10 días) → ciprofloxacina + metronidazol 
o Analgesia 
o Control de eventuales complicaciones 
Absceso 
• Se forman como consecuencia de una bloqueo insuficiente de la infección local 
• Localización: 
- Intraperitoneales: ↑↑ 
 Fosa ilíaca izquierda 
 Douglas 
 Mesocolon 
 Espacio Subfrénico 
- Retroperitoneales 
• Sospecha clínica 
Fiebre en picos 
 Escalofríos 
 Masa palpable 
• Conducta inicial depende del: 
o Tamaño y localización 
▪ Menos de 4cm se hace ATB endovenoso 
o Estado general del paciente 
o Grado de compromiso séptico 
• El drenaje percutáneo que fracasa por interposición de las asas del intestino 
va a cirugía o laparoscópico 
• Clasificación de Hinchey 
o Estadio I → flemón o absceso paracólico 
▪ flemón diverticular es un estado intermedio y evolutivo que 
puede ir a la curación o al progreso de la enfermedad, hacia 
la abscedación o perforación con peritonitis 
▪ casos con burbujas o pequeñas colecciones pericólicas, sin 
alteraciones del estado general, pueden ser manejadas con 
antibioticoterapia 
▪ En 24 o 48 horas se puede por lo común determinar su 
evolución. Mas de las 2/3 partes evolucionan favorablemente 
 
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o Estadio II → absceso pélvico-mesentérico, secundario a perforación de absceso paracólico 
▪ El absceso pericolónico o intramesocolónico es la complicación más frecuente de la 
diverticulitis sigmoidea y representa las dos terceras partes de los pacientes que se 
intervienen 
▪ Tratamiento inicial consiste en la administración de 
antibióticos de amplio espectro, frecuentemente efectivo en los abscesos menores de 5 
cm 
▪ Mayores de 5cm 
• drenaje percutáneo 
• resección de la enfermedad diverticular y anastomosis inmediata con o sin 
ostomía proximal 
o Estadio III → peritonitis purulenta → ídem IV 
o Estadio IV →peritonitis fecal generalizada 
▪ peritonitis generalizada 
▪ resucitación con fluidos, antibioticoterapia y cirugía de urgencia (Hartmann) 
▪ morbimortalidad elevada independientemente de la táctica quirúrgica utilizada 
Perforación (1-2%) 
• Es la presencia de abscesos o peritonitis como consecuencia de una perforación diverticular libre o 
insuficientemente bloqueada. 
• Perforación libre → peritonitis aguda difusa grave 
• Diagnóstico: 
- Semiología→ Suficientes para el Dx 
- Radiografía abdomen de pie → neumoperitoneo 
- Ecografía → Evidencian Colecciones 
- TAC (retroperitonitis). 
Fístulas (5-17%) 
• Se origina por la apertura de un absceso paradiverticular en un órgano vecino. 
• Tipos: 
o Colovesical:↑↑ Fecaluria, Neumaturia, Disuria (Cistoscopia) 
o Colovaginal: Salida de MF + Gases (Especuloscopia) 
o Colocutanea: Consecuencia del drenaje percutáneo (Fistulografía) 
Obstrucción o estenosis (1%) 
• Completa o incompleta del colon, debido a fibrosis por inflamación crónica 
• Cáncer de colon 
• Colon irritable 
• Colitis isquémica 
• Apendicitis aguda 
• Crohn y colitis ulcerosa 
• Patología urinaria 
• EPI 
• Diagnósticos diferenciales de proctorragia 
Diferencia radiológica entre Ca de Colon y enfermedad diverticular 
Carcinoma de colon Enfermedad diverticular 
• Estenosis en servilletero 
• Mucosa erosionada en la estenosis 
• No varía c/los antiespasmódicos en el colon por 
enema 
• La estenosis no varía luego del episodio agudo 
 
• Estenosis larga c/bordes graduales 
• Mucosa normal 
• Presenta un poco de dilatación c/los 
antiespasmódicos 
• Mejora un poco luego del episodio 
 
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• Diverticulitis recidivante (2 o más episodios y más si es < a 50 años). (después del primer episodio, un 
10-15% recidivaran) 
• Fistula 
• Obstrucción intestinal incompleta 
• Hemorragia recidivante 
• Pacientes inmunocomprometidos 
• Imposibilidad de excluir un carcinoma 
• Tratamiento de elección → Resección con anastomosis primaria en un solo tiempo 
o Esto es posible: 
▪ Mejor estado general de los pacientes 
▪ Ausencia de infección peritoneal significativa 
▪ Posibilidad de limpiar el colon en el preoperatorio 
 
• Peritonitis difusa 
• Retroperitonitis difusa 
• Absceso intraabdominal 
• Absceso retroperitoneal 
• Obstrucción intestinal completa 
• Hemorragia incoercible 
• Tratamiento de elección 
o Extirpación del segmento colónico afectado, sin reestablecer la continuidad 
intestinal 
o Operación de Hartmann: 
▪ El cabo proximal es exteriorizado como colostomía. El cabo distal (unión 
rectosigmoidea), es cerrado en fondo de saco ciego. 
▪ Luego en un segundo tiempo se realizará el restablecimiento de la continuidad colónica 
después de un control endoscópico 
o En casos muy seleccionados se podrá realizar una resección con anastomosis primaria en un 
solo tiempo 
o Contraindicadas las anastomosis colónicas: 
▪ Regular a mal estado general de los pacientes 
▪ Presencia de infección peritoneal (terreno séptico) 
▪ Imposibilidad de limpiar el colon en el preoperatorio 
▪ Riesgo elevado de dehiscencia anastomótica