Cap 7 - vias lagrimales

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Vías lagrimales 
1 EVALUACIÓN SEMIOLÓGICA 
1.1 INTERROGATORIO: 
• Orientado a diferenciar el lagrimeo activo de la epifora (lagrimeo pasivo → ‘las lágrimas corren por la mejilla.’). 
• Descartar todas las causas de lagrimeo activo (conjuntivitis, blefaritis, queratopatía, inflamaciones del 
segmento anterior, cuerpos extraños conjuntivales, etc) . 
• Si la epifora es permanente, debemos sospechar procesos obstructivos; mientras que, si es esporádica u 
ocasional, pensamos en un retraso evacuatorio u obstrucción funcional (sobre todo si se incrementa con 
factores externos). 
• La presencia de dolor asociado a signos inflamatorios locales es indicativa de descartar dacriocistitis o 
canaliculitis agudas. 
• Como regla general, en ausencia de una causa de lagrimeo relejo, o de un problema obvio de la bomba 
lagrimal, epifora significa lagrimeo por obstrucción del drenaje lagrimal. 
• Debemos evaluar si es uni o bilateral, edad del paciente y tiempo de evolución. 
• Las obstrucciones adquiridas agudas tienen un comienzo definido y se relacionan a procesos inflamatorios o 
traumatismos. 
• Las obstrucciones congénitas están presentes desde el momento del nacimiento del niño. 
• Las epiforas adquiridas crónicas están asociadas a procesos involucionales de los parpados, antecedentes de 
infecciones virales o procesos autoinmunes conjuntivales, instilación crónica de medicación tópica y, al 
tratamiento con algunos antimetabolitos sistémicos. 
• Descartar primero todas las causas de lagrimeo activo. Interrogar sobre el tiempo de evolución. Preguntar 
si la epifora es permanente, esporádica y si se incrementa con factores externos. 
1.2 INSPECCIÓN 
1.2.1 PUNTOS LAGRIMALES 
• Se ubica en la unión cilio-conjuntival del tercio interno de ambos parpados sobre la papila lagrimal. 
• Los superior e inferior están orientados hacia el surco conjuntival formado por la plica semilunaris. 
• Las enfermedades que afecten a los parpados y su borde libre pueden ocasionar la malposición de los puntos 
lagrimales generando o no epifora. 
• La fimosis de los puntos, así como estenosis y canaliculopatías de origen inflamatorio o autoinmune, puede 
reducir la luz de los puntos y canalículos, parcialmente y por completo cuando llevan un tiempo de evolución 
• El interrogatorio sobre los antecedentes es de mucho interés en la determinación de la etiología de estos 
problemas (virales, medicaciones tópicas y exposición a radiaciones). 
1.2.2 CANALÍCULOS 
• Canaliculitis por actinomices son poco frecuentes. Se dan en adultos, comenzando con un cuadro inflamatorio 
agudo difícil de ver que se cronifica permaneciendo así mucho tiempo hasta manifestarse. Presión sobre el 
canalículo permite el reflujo de pus y concreciones típicas. 
• Laceraciones canaliculares se producen la mayoría de las veces por la súbita tracción del parpado que desgarra 
el canalículo en la zona de mayor debilidad, a nivel de los tendones cantales. 
• Los canalículos lagrimales pueden afectarse por procesos inflamatorios, infecciosos o traumáticos. 
 
 
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1.2.3 SACO LAGRIMAL 
• Dacriocistitis aguda se presenta con eritema, inflamación y una masa sobreelevada en la zona del saco 
lagrimal (como un absceso en el ángulo interno). 
• El dolor se debe a la obstrucción del canalículo común por el proceso inflamatorio, que genera la distensión 
del saco lagrimal dentro de la fosa lagrimal y las fascias que lo rodean. 
o Cuando existe permeabilidad canalicular, el contenido mucopurulento puede refluir por los puntos 
lagrimales a la expresión manual del saco. 
• La presencia de una DCC aguda puede predisponer al desarrollo de una celulitis orbitaria, por lo que debe 
realizarse el tto ATB adecuado. 
• Si el cuadro evoluciona espontáneamente sin tto, el saco puede descomprimirse mediante la formación de 
una fístula que habitualmente es a piel. 
• En algunos pacientes, una vez pasada la fase aguda inflamatoria, el cuadro se cronifica con un saco lagrimal 
dilatado e indoloro. 
• Cualquier tumoración del ángulo interno que se ubique por encima del tendón cantal debe alertarnos sobre 
la presencia de una neoplasia de la región. 
• Los tumores son poco frecuentes. Se confunden con dacriocistitis crónicos. Los signos deben alertarnos sobre 
la prevalencia de una neoplasia son los episodios recidivantes de dacriocistitis leves, tumoración irreductible 
no dolorosa que no respeta el tendón cantal medial, que pueden mantener la vía permeable, hemorragia 
espontánea y síntomas rinosinusales. 
1.2.4 CONDUCTO LACRIMONASAL (CLN) 
• Niños con epifora congénita, la obstrucción es en la desembocadura del CLN en la mucosa nasal del meato 
inferior. 
• Fracturas del macizo medio-facial principalmente las naso-orbitarias, los traumas quirúrgicos iatrogénicos en 
cx orbitarias, rinoplastias o maxilofaciales y las malformaciones craneofaciales congénitas. 
1.3 PALPACIÓN 
• En las canaliculitis actinomicóticas se puede palpar un canalículo dilatado. 
o Su expresión permite obtener las típicas concreciones características. 
• En los tumores que afectan el área del saco lagrimal se puede palpar una consistencia dura que puede superar 
el nivel del tendón cantal interno, así como su adherencia o no a planos superficiales. 
1.4 EXPLORACIÓN DE LAS VÍAS LAGRIMALES 
• Pruebas de fluoresceína de Jones 
o Primaria 
▪ Instilamos colorante en el fondo de saco conjuntival inferior y esperamos que salga por la 
nariz. 
▪ Si es positiva habla de un correcto drenaje lagrimal 
o Secundaria 
▪ Se realiza si la primaria fue negativa 
▪ Se coloca una cánula en el canalículo inferior y con solución fisiológica se irriga la vía lagrimal. 
Si el liquido de irrigación sale de la nariz coloreado con el colorante anterior se considera 
positiva 
▪ Habla de permeabilidad de la vía lagrimal inferior (saco y CLN), consideramos el sistema 
excretor normal. 
• Test de desaparición de fluoresceína 
o Se coloca colorante en el saco conjuntival inferior y se observa el menisco lagrimal a nivel del borde 
del parpado inferior. 
 
 
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o Cuando existe alguna obstrucción total o parcial al flujo lagrimal, hay retención del colorante. No 
permite ubicar donde. 
• Pruebas gustativas de la excreción lagrimal 
2 OBSTRUCCIONES LAGRIMALES CONGÉNITAS 
• El sistema excretor se divide en vía lagrimal alta y baja. 
o La vía lagrimal alta comprende el borde palpebral, los puntos lagrimales, los canalículos superior e 
inferior, y el canalículo común hasta válvula de Rosenmuller. 
o La vía lagrimal baja comprende el saco lagrimal, conducto lagrimal y la plica semilunaris. 
2.1 OBSTRUCCIONES ALTAS 
• Anomalías congénitas de los puntos lagrimales y canalículos 
o Imperforación o ausencia de puntos lagrimales y puntos o canalículos supernumerarios. 
• Anomalías palpebrales congénitas 
o Entropión congénito, ectropión de la mitad interna del parpado inferior, colobomas del ángulo nasal, 
blefarofimosis. Epifora 
• Anomalías faciales congénitas 
o Ausencia de puntos lagrimales, anomalías canaliculares u obstrucciones del conducto lacrimonasal. 
2.2 OBSTRUCCIONES BAJAS 
• Atresia del conducto lacrimonasal 
o Se debe a una falta de canalización del conducto lacrimonasal membranoso. 
o Lo más frecuente es que se produzca en su porción terminal, vale decir, que el conducto termine cerca 
del extremo anterior del meato inferior y no perfore la mucosa nasal. 
• Amniocele o mucocele congénita 
o Consiste en la dilatación del saco lagrimal al nacimiento con contenido mucosa. 
o Es causada por una obstrucción lacrimonasal inferior al saco combinada con un bloqueo la 
desembocadura del canalículo común en el saco lagrimal. 
• Fistula congénita del saco lagrimal 
o Se producen por anomalías embrionarias. 
o Pueden no canalizarse por completo, cerrarse espontáneamente o formar un orificio pequeño en la 
superficie cutánea, por debajo del canto interno. Puede ser en canalículos o saco lagrimal. 
Diagnósticode obstrucción congénita 
• Los síntomas de los niños incluyen: epifora, conjuntivitis crónica o recurrente y/o dacriocistitis. 
• Epifora es primero y más constante. El ojo se ve húmedo y brillante y el área caruncular y el lago lagrimal están 
llenos de lagrimas o de secreciones mucopurulenta. 
• Conjuntivitis puede ser la única manifestaciones. La persistencia o recidiva frecuente, en especial si es 
unilateral, nos hace sospechar. 
• Se hace el test de desaparición de fluoresceína. Si no es concluyente se hace una dacriocistografia. 
3 OBSTRUCCIONES LAGRIMALES ADQUIRIDAS 
• Adultos mayores 
 
 
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• Se deben a obstrucción del CLN por debajo del saco. 
• Suelen cursar con DCC. 
o El saco aumenta de tamaño en cada episodio causando que aumente la severidad y la frecuencia de 
las recidivas. Siempre existe el riesgo que la infección se extienda y se complique con cuadros de 
celulitis orbitaria. 
o se conoce la causa del cierre, pero se debería a inflamaciones de la mucosa, por virosis, al engrosar la 
mucosa producen adherencias y luego obstrucción. 
o Se resuelven con dacriocistorrinostomía → bypass a la nariz. 
• Canaliculitis 
o Virales (herpes o adeno) 
▪ Pueden producir cierre del punto de alguna zona del canalículo por cicatrización. 
o Micóticas son poco frecuentas 
▪ Pacientes adultos comenzando con un cuadro de inflamación aguda difícil de ver que se 
cronifica permaneciendo así durante mucho tiempo antes de manifestarse clínicamente. 
▪ La presión ejercida sobre el canalículo permite el reflujo de pus y concreciones típicas. 
o Mientras la obstrucción no sea permanente es aconsejable realizar intubación. En las micótica es 
aconsejable abrir el techo del canalículo y no cortar su punto lagrimal para intentar el cierre definitivo 
y evitar eventuales cirugías mayores. 
o Las permanente se acompañan con epifora constante y conjuntivitis a repetición. 
▪ No hay DCC ya que esta se presenta antes del saco y no produce infección del saco ni se 
evidencia dilatación. 
▪ En caso de que el paciente se sienta muy molesto, se puede hacer una conjuntivorrinostomía 
4 TRAUMATISMOS DE VÍAS LAGRIMALES 
• Laceración palpebral que compromete alguno de los canalículos. 
• Suele comprometer el parpadeo en la Proción que va del punto lagrimal al ángulo interno; puede ser por lesión 
directo, pero es más frecuente por tracción de mejilla, golpes o mordeduras de perros. 
• La evaluación se hace por lampara de hendidura, observan la relación de puntos lagrimales y laceración. 
• Tto bajo microscopio. 
o Se coloca un tutor de silicón, que se deja dos meses y se efectúa la aproximación de los bordes 
seccionados con suturas. 
o Los traumas que comprometen el CLN pueden comportarse como obstrucciones bajas y producir DCC.