27- asist parto

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Asistencia del parto 
• El parto es un hecho fisiológico determinado por la naturaleza y que, en la medida de lo posible, debe ser 
respetado en sus tiempos con la mínima intervención por parte de aquellos encargados de controlar su 
evolución, evitando transformarlo en un “acto médico”. 
• A los efectos de poder diferenciar el grado de asistencia que un trabajo de parto puede requerir, se hace 
necesario el enfoque de los factores de riesgo desde la primera consulta del control prenatal. 
o Esto permitirá clasificar el embarazo como alto o bajo riesgo. 
o La reevaluación de riesgos es un procedimiento continuo durante todo el embarazo y parto 
• Para que un parto domiciliario sea atendido correctamente solo son necesarias unas mínimas precauciones: 
o Agua limpia y que la habitación tenga temperatura óptima, lavar las manos concienzudamente, ropa 
y toallas calientes, ‘kit de parto’ para crear un campo lo más limpio posible de cara al nacimiento y a 
los cuidados del cordón umbilical, medio de transporte. 
o La analgesia, inductores y uso de oxitócicos fue menor. 
o La mortalidad perinatal fue ligeramente superior. 
CONTROLES MATERNOS DEL TRABAJO DE PARTO 
• Luego de diagnosticado el trabajo de parto, deben comenzar a registrarse los controles generales de rutina 
(T, FCM y TA) cada 2 horas. 
o Si empiezan a aumentar, puede corresponder a una infección o deshidratación. 
• El rasurado del vello de la horquilla vulvar donde se practica la episiotomía no se aconseja en la actualidad 
por el riesgo aumentado de infecciones. 
o Si fuera necesario realizarlo por comodidad para la sutura, debe ser con descartables. 
• La nutrición de la mujer durante el trabajo de parto es un aspecto controvertido. 
o No existen garantías de que un TP normal no presente complicaciones y termina necesitando parto 
quirúrgico con anestesia. 
▪ Es preferible que el estomago de la px esté vacío para evitar la posibilidad de la aspiración 
del contenido gástrico (Síndrome de Mendelson). 
o Pueden administrarse soluciones glucosadas por vía parenteral para asegurar el aporte energético 
o Pueden administrarse soluciones salinas por la pérdida hidroelectrolítica con la transpiración. 
o Las infusiones intravenosas rutinarias pueden interferir con el proceso natural restringiendo 
parcialmente los movimientos de la mujer. 
PARTOGRAMA 
• Es una representación gráfica de la evolución de la dilatación del cuello uterino y el descenso de la 
presentación a través del canal del parto. 
• Después de la identificación de los datos filiatorios, edad gestacional y paridad se anota la hora de comienzo 
del control y se completan los datos obtenidos del examen de la paciente y los valore obtenidos de los 
controles. 
• La frecuencia de obtención varia de acuerdo a la necesidad, el riesgo y las condiciones al comienzo. 
o El control de la temperatura, pulso y TA se hacen cada 2 o 4 horas. 
o Las características de las contracciones uterinas, frecuencia, intensidad y duración cada 30-60 
minutos al comienzo de la primera fase y cada 15-30 en la final (desde 5 cm de dilatación) 
• La duración se establece colocando la mano sobre el fondo uterino y se registra desde comienzo hasta que 
el útero se relaja completamente. 
• La frecuencia surge de cuantas contracciones fueron detectadas en un periodo de 10 minutos. 
• La intensidad se hace por comparación y experiencia registrándose con cruces. 
 
 
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• El tacto vaginal informa sobre dilatación, borramiento del cuello y el descenso dentro del canal de parto. 
o Debe realizarse la menor cantidad de veces posibles, por el mismo operador con guantes estériles 
descartables. 
▪ Pueden ser no estériles antes de la rotura de membranas. 
o 4 o 5 tactos entre el inicio y la dilatación completa (1° fase) 
o En cada examen deben anotarse con hora, dilatación, borramiento y estado de membranas. 
o La dilatación se anota en centímetros. 
o El borramiento en porcentaje o anotando el largo del cuello en centímetros (siendo 0 el completo) 
• El grado de encaje de la presentación (planos de Hodge) y la variedad de posición debe anotarse, permite 
establecer si además de descender, está rotando. 
• El estado de las membranas ovulares se registra como integras o rotas. 
o Solo se anota cuando se produce la amniorrexis espontanea o artificial. 
o Se valora las características del líquido amniótico. 
• La presencia de meconio puede significar compromiso fetal agudo o crónico y está asociado a muerte fetal y 
comorbilidad neonatal. 
• La auscultación de la FCF normal es 110-160 lpm y es indicador de salud fetal intraparto. 
o El momento ideal es inmediatamente después de la contracción. 
• Anotar la medicación utilizada consignando: droga empleada, dosis y momento de aplicación 
o A veces se usa antiespasmódicos, opioides y otros analgésicos. 
o En caso de estimulación de contractilidad con oxitocina, debe hacerse constar el inicio y la dosis por 
minuto registrando en el partograma cada modificación de velocidad. 
 
 
 
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CONDUCTA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO 
• Relación ideal 1-1 
o Una persona con formación adecuada y suficiente para asistir a la madre durante el trabajo de parto. 
o Teniendo en cuenta que cada una está controlando, en realidad, la salud de dos personas. 
MANEJO DEL DOLOR 
• Suele comenzar después de iniciad la contracción durante su intensidad supera el umbral individual de cada 
paciente y finaliza con la relajación uterina. 
• Al comienzo del trabajo de parto, son abdominales y se irradian hacia la pelvis. 
• La explicación detallada de los síntomas consideradores normales juntamente con técnicas de respiración y 
relajación, suelen traer alivio del dolor. 
o La adopción de distintas posturas puede traducirse en menor sensación de dolor 
• Analgesia epidural 
• Debe considerarse como necesaria la administración y líquidos por vía parenteral para evitar la hipotensión 
materna y, con ella, la disminución del flujo uteroplacentario que disminuye la llegada de oxígeno al feto. 
o Si la dosis es suficientemente alta, puede disminuir la frecuencia e intensidad de las contracciones y 
el reflejo de pujos 
▪ Requiriendo entonces uterotónicos. 
AMNIOTOMÍA 
• La rotura artificial de las membranas ovulares. 
• Una vez alcanzada una dilatación de por lo menos 5 cm y está en el primer plano de Hodge (si es cefálico), 
debe colocarse a la paciente en posición ginecológica, realizar un tacto con guantes estériles y con algún 
instrumento de punta roma rasgar las membranas sin producir lesión en el cuerpo cabelludo fetal. 
• Ventajas: 
o visualización directa de las características del líquido amniótico 
▪ Puede influir en la toma de conducta de como proseguir con un parto 
o reducción de la duración total del trabajo de parto a expensas del acortamiento del periodo dilatante, 
aunque sin diferencias significativas en la del periodo expulsivo. 
• Debe realizarse por un asistente capacitado y solo debe ser realizado en un ámbito con instalaciones que 
permitan realizar una cesárea de urgencia frente a complicaciones 
• Complicaciones: 
o Procidencia del cordón umbilical debido al arrastre de la corriente si no se respetó el nivel de encaje. 
o El descenso brusco de la presentación puede generar la aparición de desaceleraciones tempranas de 
la FCF. 
CONTROL DE LA SALUD FETAL 
• Es necesario controlar de manera adecuada el estado de salud fetal teniendo en cuenta las variaciones rápidas 
de aporte de oxígeno que se producen como consecuencia de las contracciones. 
• La FCF es el método mas eficaz de los controles ya que sus cambios preceden a la instalación del daño, 
fundamentalmente del cerebro. 
• Durante la contracción normal existe una disminución transitoria del flujo uteroplacentario con la consecuente, 
disminución de la pO2 y el aumento de pCO2. 
o En el feto hipóxico o con sus reservas de oxígeno afectadas, puede haber un aumento de la pCO2 y 
disminución de pO2 y pH que superen un determinado umbral critico que genere cambiosen la 
actividad del SNA, evidenciado por cambios en las características de la FCF. 
 
 
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• Se puede hacer mediante estetoscopio de Pinard o a través de medios electrónicos. De forma intermitente o 
continua. 
• En los embarazos de bajo riesgo, la auscultación FCF debe ser intermitente en periodos de 15-30 minutos 
dependiendo de la fase del TP. Debe auscultarse antes, durante y después de la contracción. 
o Los lpm antes de la contracción se registran como FCF basal, 
o Cualquier bradicardia asociada a una contracción se anota 
como signo de alarma. 
o Algunas circunstancias pueden surgir en el control del TP de 
un embarazo de bajo riesgo y en las cuales la monitorización 
continua del a FCF puede ofrecer más seguridad. 
o La disminución o ausencia de la variabilidad de la FCF pueden 
ser expresión de hipoxia aguda. 
▪ La utilización de medios electrónicos de registro que 
permitan confirmarla o descartarla. 
• En los embarazos de alto riesgo, el registro electrónico continuo de la FCF es de ayuda. 
• Ciertas circunstancias como el control de TP pretérmino, la utilización de analgesia epidural o el trabajo de 
parto en pacientes con cesáreas anteriores pueden requerirlo. 
• Si bien la monitorización continua no tiene CI, es preciso evaluar junto con la paciente los inconveniente que 
pueden asociarse con su uso como limitación de su movilidad. 
DETERMINACIÓN DEL PH DEL CUERO CABELLUDO FETAL 
• Con las membranas ovulares rotas, presentación cefálica y 4 o más centímetros de dilatación, se puede 
obtener sangre fetal del cuero cabelludo. 
• Resultados entre 7,24-7,21 requieren repetidas punciones si el patrón de FCF persiste alterado. 
• pH por debajo de 7,20 pone en manifiesta un compromiso AB 
o Permite revertir el proceso de hipoxia-acidosis respiratoria-acidosis mixta- daño celular y tisular. 
• Solo se hace en centros especializados por técnica difícil, invasiva y costosa 
OXIMETRIA DE FLUJO 
• Complementario a la monitorización electrónica continua. 
• Requiere la rotura de las membranas, presentación cefálica y dilatación superior a 3-4cm. 
• Se coloca transductor en la mejilla o frente fetal. 
• Institutos de alta complejidad y partos seleccionados. 
MANEJO DE LAS ALTERACIONES DE LA FCF 
• Durante cualquier etapa del TP pueden detectarse alteraciones de la frecuencia 
o >160 lpm taquicardia 
o <110 lpm bradicardia 
• Si bien suelen estar asociados a perdida de la salud fetal, hay 
que pensar en causas no hipóxicas que deben atenderse. 
• Muchas veces pueden ser dx antes del TP y que requerirán un 
tto especifico más que la finalización abrupta del embarazo. 
• La disminución o ausencia de variabilidad puede significar un 
compromiso de la salud, pero existen otros dx que deben 
descartarse. 
 
 
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BRADICARDIA ASOCIADA A CONTRACCIONES UTERINAS 
• Desaceleraciones variables (Dip 0 o Dip umbilical) 
o Aparecen en cualquier momento del TP o aun fuera de él -> no están asociadas a contracciones 
o Descenso brusco y rápida recuperación. 
▪ Estimulación vagal por compresión del cordón umbilical 
• Cuanto mayor es la compresión y mayor es el tiempo, más profunda y duradera 
será la desaceleración. 
o Comunes en el primer periodo del TP 
o Observación. 
▪ Cuando esta asociado a oligoamnios, puede hacer una amnioinfusión. 
▪ Cuando su frecuencia de aparición es alta, es necesario un registro por cardiotocografía 
y evaluar su asociación con otros signos de hipoxia fetal. 
• Desaceleraciones precoces (Dip I) 
o Asociadas a contracciones uterinas. 
▪ Pocos segundos después del comienzo. (por eso precoz) 
o La frecuencia desciende lentamente, cuanto más intensa es la contracción, y comienza a recupera 
la frec hasta los valores iniciales a medida que la contracción disminuye su intensidad. 
▪ Cuando son observadas por cardiotocógrafo se observa como el punto máximo de la 
contracción coincide con el punto máximo de desaceleración -> imagen ‘en espejo’ 
o Estimulación vagal generada por compresión de la cabeza fetal en el canal de parto 
o Conducta expectante 
• Desaceleraciones tardías (Dip II) 
o Relacionadas con las contracciones uterinas 
o Comienzan entre 15 y 60 segundos después del comienzo de la contracción y alcanzan el menor 
valor de FCF. 
▪ Su máxima profundidad entre 15-60 seg después del punto máximo o acmé de la 
contracción. 
o Origen en la disminución del aporte de oxígeno generado por la contracción uterina 
▪ En el feto hipóxico o con reservas de oxigeno afectadas, existe un aumento progresivo 
de la pCO2 y disminución de la pO2 y el pH durante el trabajo de parto 
▪ Cuando la pO2 alcanza un umbral en menos de 20 mmHg provoca perdida de la 
capacidad de respuesta por estimulación de los quimiorreceptores carotideos 
estimulando el centro vagal y obteniendo como repuesta la bradicardia. 
o Requieren una atención inmediata para corregir la situación de peligro fetal debida a la 
hipoxia.