41- puerperio normal y lactancia

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Puerperio normal y lactancia 
PUERPERIO 
• Periodo que abarca desde el alumbramiento (dos horas después de la expulsión placentaria) hasta 45 días a 6 
meses luego del parto. 
• Esta caracterizado por la involución paulatina de las modificaciones gravídicas anatofuncionales al estado 
pregestacional excepto las mamas. 
• Se distinguen 4 etapas: 
o Puerperio inmediato: desde alumbramiento hasta 24 hs 
o Puerperio mediato: 24 hs a 10d posparto 
o Puerperio alejado: 11d a 45 días posparto 
o Puerperio tardío: hasta 6 meses posparto 
INVOLUCIÓN GENITAL PUERPERAL 
ÚTERO 
• Finalizado el alumbramiento, se puede palpar a nivel umbilical, de consistencia dura, indolora, muchas veces 
ligeramente lateralizado a la derecha (globo de seguridad de Pinard) 
• El peso uterino es de 1000g inmediato, 500g fin de la 1° semana, 300g al final de la 2° 
• La altura va reduciéndose a razón de 2 cm por día 
o Gracias la disminución del edema, la contracción d la luz de los vasos y la involución de las fibras 
musculares hipertrofiadas durante la gestación, así como la degeneración grasa y hialina de las 
neoformadas. 
o Al final de la primera semana se puede palpar 1- 2 cm por encima del pubis 
o Entre 12-14d se hace intrapelvico 
• La palpación uterina durante la regresión debe ser siempre indolora. La consistencia debe ser firma y elástica. 
• Cuando fue por cesárea, puede coexistir dolor leve a la palpación en el área qx durante 2 o 3 días poscesárea, 
pero desaparece al 4° 
• Durante los 2 o 3 primeros días posparto puede haber dolores tipo cólico suprapúbicos similares a los 
menstruales. -> entuertos 
o Contracciones producidas por la liberación de oxitocina durante la succión del pezón. 
o Se tratan con analgésicos en caso de que sean necesarios. 
o Son acompañados de expulsión de líquido a través de los genitales externos -> loquios 
▪ Descamación del tejido decidual uterino, sangre residual proveniente del sitio de inserción 
placentaria y del resto de la cavidad uterina y líquido de exudación del útero, excoriaciones de 
cuello y vagina producidas durante el parto. 
▪ Se controla la duración, cantidad, color y olor que varía según el momento del puerperio 
• Duración: dependiendo de la px puede durar 15-60d. 
• Cantidad: 800-1000g en la 1° sem; 1500g al final del puerperio 
• Color: 2/3d son hemáticos por contenido sanguíneo, luego serohemáticos durante 7d; a 
partir 10d son serosos. 
o En ocasiones puede aparecer una pequeña perdida hemática “retorno” que se 
autolimita en el día. 
• Olor: lavandina diluida, semen o líquido amniótico. 
• El cuello comienza a cerrarse y rearmarse después de la expulsión. 
o Permanece permeable a 2 dedos el 1 y 2 d -> 1 dedo al 7d 
o Se cierra el OCI al 12-14d 
 
 
 
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VAGINA, VULVA Y PERINÉ 
• Vagina va disminuyendo su tamaño hasta retornar a sus dimensiones previas y recupera las rugosidades a las 3 
sem. 
• Vulva recupera su aspecto (desparecen varices) y color, por descongestión de las venas pelvianas. 
• Algunas px que hicieron un Valsalva durante el parto pueden tener expuestos paquetes hemorroidales externos 
que generan dolor. 
o Se trata con cremas con analgésicos locales y dietas especiales. 
TRACTO URINARIO 
• Puede existir una insensibilidad de la vejiga con formación de globo vesical. 
• Vaciado incompleto de la vejiga con diferentes volúmenes residuales que predisponen a la infección urinaria. 
• También puede presentarse incontinencia de orina generado por traumatismo muscular periuretral durante el 
parto. 
• La mayoría vuelve a la normalidad a las 3-6m posparto. 
ASPECTOS CLÍNICOS DEL PUERPERIO 
• La piel y mucosas deben estar normocoloreadas. 
• FC 60-70 lpm. 
• T° debe ser normal, aunque al 3°d puede aumentar a 37,5° coincidiendo con “la bajada de leche” 
o >38° siempre es patológicos 
• La TA debe ser normal o baja. 
• En el hemograma se puede encontrar leucocitosis (predominio granulocítico con Linfopenia relativa), que 
normaliza al 3/4°d 
• La hemoglobina y hematocrito en general están bajos por la hemodilución del embarazo (+ perdidas hemáticas). 
o Suelen normalizar en las primeras semanas. Dependiendo cual era el estado anterior. 
• La eritrosedimentación se normaliza a las 2/3 semanas. 
• Fosfatasa alcalina ligeramente elevada durante la gestación por la presencia de la enzima homónima de origen 
placentaria que normaliza a las 2sem. 
o Al igual que colesterol y TGL 
• El estado procoagulante de la sangre continua por 2-3sem más 
o Mandatorio hacer exámenes en MMII para advertir cualquier signo de TVP. 
• Sedimento urinario del puerperio inmediato puede estar muy contaminado por loquios. 
o Si se necesita si o si se saca la muestra con una fina sonda vesical 
o Leucocitosis y eritrocitos debido al traumatismo vesical y uretral en el puerperio inmediato. 
o En 3/4°d no debería haber más de 5 eritrocitos o 10 leucocitos por campo. 
• El examen abdominal nunca es doloroso y se encuentro facilitado por la flacidez de los rectos anteriores 
o Puede identificarse la diastasis (separación) de ambos músculos que se va reduciendo en los primeros 
meses posparto. 
• Las estrías se vuelven nacaradas y van desapareciendo la pigmentación de la línea media -> meses. 
• Perdida de 4-5kg después del parto. 
o Después hay disminución de 2/3kg en las primeras semanas 
▪ Eliminación por orina del volumen de agua por los edemas -> verdadera poliuria. 
• Puede estar constipada un par de días 
CUIDADOS MÉDICOS DEL PUERPERIO 
• Primeras 12 horas se controla FC, TA, retracción uterina y perdidas para detectar cualquier signo de hemorragia 
puerperal. 
o Si todo es normal, se puede hacer el control cada 4 horas. 
• Después de las 12 horas, se hace el control cada 8 horas, la higiene perineal 1 o 2 veces al día y el cambio de 
apósitos estériles varias veces en el día. 
• Se recomienda la deambulación temprana para evitar la estasis venosa y paresia intestinal. 
 
 
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• No esta recomendado el uso de fajas. 
• Controlar el ritmo miccional sobre todo en las primeras 12 horas. 
• Si todo va bien, una vez al día: 
o Control signos vitales 
o Inspección de coloración de piel y mucosas -> signos de anemia 
o Examen mamario: control de los pezones por posibles grietas, controlar el correcto vaciamiento mamario 
para evitar ingurgitaciones dolorosas y mastitis puerperales. 
o Examen abdominal: palpación indolora, palpación uterina indolora, control de retracción y de involución 
(2cm/d). 
▪ Examen uterino sea posterior a la evacuación de la vejiga. 
▪ Control de herida qx 
o Examen de genitales externos: control de la episiorrafia y demás suturas vulvares mediante inspección. 
Descartar hematomas con necesidad de drenaje qx. 
o Control del dolor y el olor de los loquios. 
o Examen de los miembros inferiores buscando signos de TV superficial y profunda. 
MEDICACIÓN DURANTE EL PUERPERIO 
• No está recomendado el uso de uterotónicos en el posparto normal. 
• Puede requerir analgésicos 
• ATB no están recomendados a menos que haya sido parto instrumental o se hayan hecho maniobras intrauterinas. 
o Cubrir G+ y G- incluyendo enterococo 
• Alta: se otorga a las 48hs y después de una cesárea a las 72-96hs 
o Control médico a los 7-10d. 
LACTANCIA 
• OMS recomiendo lactancia de, al menos, 2 años. 
• La mama esta compuesta por tejido glandular, tejido conectivo y tejido adiposo ocupando los espacios 
interlobulares. 
• Cada glándula esta compuesta de 15-20 lóbulos compuestos por lobulillos. Cada lobulillo esta compuestos por 
pequeños conductos que llegan al alveolo. Todos confluyen por un conducto colector que forman conductos 
interlobares que drenan en un conducto único -> conducto galactóforo. 
o Los 15-20 conductos galactóforos se dirigen al pezón, presentando dilataciones por debajo de la areola 
(‘senos galactóforos’), reservorios de la secreción láctea, y desembocan separadamente en el extremo 
del pezón. 
• Interacción de estrógenos, progesterona, lactógeno placentario, gonadotrofinas, corticoesteroidesadrenales y 
placentarios, tiroxina, parathormona, prolactina (PRL) y somatotrofina hipofisaria. 
• El crecimiento mamario gestacional se caracteriza por proliferación de elementos epiteliales, del sistema de 
conductos y acinos con alto grado de actividad mitótica. 
• Después de las 20semanas, la proliferación epitelial alveolar cesa y comienzo la actividad secretoria, 
incrementada hasta el final del embarazo. 
• Al final del embarazo, los alveolos contienen una sustancia compuesta por leucocitos y células epiteliales 
descamadas, pero no lípidos ni proteínas, aunque en el interior de las células alveolares existen gotas de lípido al 
termina. 
• El crecimiento continuo de la mama en la 2° mitad de la gestación se debe a la dilatación alveolar por acumulo 
de calostro y mayor vascularización. 
• Modificaciones puerperales: en las 72hs siguientes al parto, las mamas se ingurgitan, se ponen tensas y aumentan 
de volumen (“bajada de leche”) 
• No todos los alveolos de un lobulillo muestran secreción máxima, como expresión de un tipo asincrónico de 
secreción lobulillar, como garantía de producción ininterrumpida de leche. 
• La lactogénesis esta favorecida por la prolactina, glucocorticoides, insulina, tiroxina y somatotrofina; y se 
encuentra inhibida por estrógenos y progesteronas 
 
 
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o Por eso, una vez producido el parto, caen bruscamente las hormonas sexuales y permiten el inicio de la 
secreción a los 3-4d posparto. 
• El adecuado y frecuente vaciado de la mama es fundamental. 
• Reflejo eyecto-lácteo 
o La estimulación del pezón desbloquea la producción de PRL por mecanismo reflejo. 
o La succión es el estímulo para la secreción por la hipófisis posterior de la oxitocina. 
▪ Esta hormona produce la contracción de las células mioepiteliales de los alveolos evacuando la 
leche hacia los conductos de mayor calibre 
• Deben distinguirse 5 tipos de leche: 
o Precalostro: 
▪ Gestación 
▪ Exudado de plasma, Na, Cl, células, Ig, lactoferrina, seroalbúmina y poquito lactosa 
o Calostro 
▪ 3 o 4dias de puerperio 
▪ Flujo amarillento y espeso con mucha IgA y lactoferrina asociada a linfocitos y macrófagos (1° 
defensa del neonato) con alto contenido de carotenos 
o Leche de transición: 
▪ 4 y 15d posparto 
▪ Composición varia entre calostro y leche madura 
o Leche madura: 
▪ 700-1200 mL/día 
▪ Proteínas, hidratos de carbono, lípidos, agua y vitaminas 
• Lactosa principal carbohidrato 
• 70% de proteínas del suero (lactoferrina, lactoalbúmina, lisozima, IgA, IgG, IgM y 
albumina), 30% caseína. Enzimas, moduladores del crecimiento y hormonas. 
• 50% de las calorías las aporta la grasa con composición variable y depende la dieta de 
la madre. Su [] es menor al inicio de la mamada y mayor al final 
o Leche de pretérmino 
▪ Parto prematuro 
▪ Alta proporción de proteínas > HdC 
ANTICONCEPCIÓN Y LACTANCIA 
• Mientras perdura la lactancia exclusiva, existe una amenorrea fisiológica determinada por mecanismos 
neuroendocrinos desencadenados por la succión. 
• La succión genera secreción de oxitocina y PRL que inhiben el feedback positivo de los estrógenos sobre LH y 
GnRH -> anovulación durante meses. 
• Los preservativos, DIU o anticonceptivos que no contengan estrógenos. 
• Disminuyen cantidad y calidad de la leche. 
• Pasados los primeros 6 meses de lactancia exclusiva y cuando el nene empieza con alimentos semisólidos, se 
puede reiniciar los ciclos menstruales e indicar ACOH. 
• Las pacientes que no amamantan pueden iniciar este tipo de anticoncepción a los 45d posparto.