TAZ-TFG-2017-2951

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Universidad de Zaragoza 
Facultad de Ciencias de la Salud 
 
Grado en Enfermería 
Curso académico 2016 / 2017 
 
 
 
 
Trabajo Fin de Grado 
 
Plan de cuidados de atención de 
enfermería 
 en pacientes con fractura de cadera 
 
Nursing care plan 
in patients with hip fracture 
 
 
 
 
Autor: González Castanedo, Rafael 
Directora: Dra. Sanz Abós, Beatriz 
	
   2	
  
ÍNDICE 
 
Resumen ........................................................................ páginas 3-4 
 
Abstract …………………………………………………………………. páginas 5-6 
 
Introducción …………………………………………………………… páginas 7-10 
 
Justificación ……………………………………………………………. página 11 
 
Objetivos ………………………………………………………………… página 12 
Objetivo general ……………………………. página 12 
Objetivos específicos …………………….. página 12 
 
Metodología ……………………………………………………………. páginas 13-14 
Diseño del estudio ………………………… página 13 
Estrategia de búsqueda ……………….. página 13-14 
 
Etapas del Proceso de Atención de Enfermería …………… páginas 15-24 
Valoración ………………………………………. páginas 15-17 
Diagnósticos de enfermería …………… páginas 18-20 
Ejecución ………………………………………… página 21-22 
Evaluación ………………………………………. página 23-24 
 
Conclusiones …………………………………………………………… página 25 
 
Bibliografía …………………………………………………………….. páginas 26-28 
 
Anexos …………………………………………………………………… páginas 29-33 
	
   3	
  
RESUMEN 
 
Introducción 
Actualmente la fractura de cadera (FC) es la fractura más frecuente en el 
servicio de urgencias con una alta morbimortalidad. Su incidencia aumenta 
exponencialmente con la edad y según la Organización Mundial de la Salud 
(OMS) y la Fundación Internacional de Osteoporosis (FIO) se espera que para 
el año 2050 se lleguen a los 6,3 millones de personas afectadas por este tipo 
de fractura. Entre los factores de riesgo (FR) encontramos la osteoporosis, ser 
de raza blanca, exceso en el consumo de cafeína, el alcoholismo, la inactividad 
física y un bajo peso corporal, entre muchos otros, siendo la osteoporosis la 
responsable de la mayor parte de las fracturas que se producen tras los 50 
años de edad. Las estrategias de prevención deben ser dirigidas a personas 
con riesgo de sufrir una fractura, fomentando actividades para reducir o 
modificar los FR a través de cambios en el estilo de vida, además de 
intervenciones no farmacológicas dirigidas a la población en general y con 
especial énfasis a los pacientes osteoporóticos. Siendo conscientes de este 
gran problema y de los costos económicos y sociales que conlleva, este trabajo 
pretende realizar un plan de cuidados enfocado en la prevención de los 
factores de riesgo así como en los cuidados destinados a pacientes que 
ingresen con un diagnóstico de fractura de cadera para conseguir recobrar la 
movilidad y la funcionalidad previa lo antes posible. 
 
 
Objetivo 
Elaborar un plan de cuidados de enfermería que ayude a los pacientes con FC a 
recuperar de manera temprana la movilidad y la capacidad de realizar las 
actividades básicas de la vida diaria de forma independiente. 
	
   4	
  
Metodología 
Se ha realizado una revisión bibliográfica en bases de datos científicas, junto a 
la valoración del paciente a través de las 14 necesidades de Virginia Henderson 
y la elaboración de los diagnósticos de enfermería mediante la taxonomía 
NANDA, NIC y NOC. 
 
 
Conclusiones 
Se concluye que los pacientes que han sufrido una fractura de cadera requiere 
un equipo de enfermería para proporcionar los cuidados necesarios al paciente. 
Entre las funciones del personal de enfermería se encuentra conseguir una 
movilidad e independencia temprana y óptima de la extremidad afectada, por 
lo que se tiene que llevar a cabo un plan de cuidados donde se aborden todos 
los aspectos biopsicosociales. 
 
 
Palabras clave 
Fractura cadera, cuidados enfermería fractura de cadera, osteoporosis, 
prevención osteoporosis, epidemiología fractura de cadera, prevención fractura 
de cadera, fractura de cadera clasificación. 
	
   5	
  
ABSTRACT 
 
Introduction 
Currently hip (FC) fracture fracture most often in the emergency room with a 
high morbidity and mortality. Its incidence increases exponentially with age 
and according to the World Health Organization (who) and the International 
Osteoporosis Foundation (FIO) is expected for the year 2050 is reaching 6.3 
million people affected by this type of fracture. (FR) risk factors include 
osteoporosis, being Caucasian, excess consumption of caffeine, alcohol, 
physical inactivity and a low body weight, among many others, being 
osteoporosis responsible for most of the fractures that occur after 50 years of 
age. Prevention strategies should be addressed to people at risk of suffering a 
fracture, by promoting activities to reduce or modify the FR through changes in 
lifestyle, in addition to non-pharmacological interventions aimed at the 
population in general, with special emphasis to the osteoporotic patients. Being 
aware of this major problem and the economic and social costs involved, this 
work aims to carry out a plan of care focused on prevention of risk factors as 
well as care for patients who enter with a diagnosis of hip fracture to regain 
mobility and the previous functionality as soon as possible. 
 
 
Objective 
Develop a plan of nursing care that helps patients with FC regain early mobility 
and the ability to perform the basic activities of daily living in an independent 
way. 
	
   6	
  
Methodology 
It was carried out extensive literatura review in scientific databases along with 
the development of using NANDA, NIC, and NOC taxonomy nursing diagnoses. 
 
 
Conclusions 
It is concluded that patients who have suffered a hip fracture requires a team 
of nurses to provide care to the patient. Among the functions of the nursing 
staff is get a mobility and early and optimal independence of the affected limb, 
so it should carry out a care plan where all biopsychosocial aspects are 
addressed. 
 
 
Keywords 
Hip fracture, care nursing broken hip, osteoporosis, preventing osteoporosis, 
hip fracture epidemiology, classification hip fracture, hip fracture prevention.
	
   7	
  
INTRODUCCIÓN 
 
La fractura de cadera (FC) no es una patología actual sino que aparecen 
descritas por primera vez en los trabajos de Hipócrates, por lo que podemos 
afirmar que la FC es tan antigua como el hombre en sí mismo, demostrado por 
hallazgos arqueológicos de fracturas consolidadas en mejor o peor posición (1-
2). 
Actualmente la FC es la fractura más frecuente en el servicio de urgencias y 
conlleva una alta morbimortalidad. 
Mortalidad en fase aguda, aquella que se produce durante el primer mes tras 
la fractura debido a complicaciones agudas como pueden ser procesos 
tromboembólicos, cardiovasculares o infecciosos, que oscila entre un 5,6% y 
un 8,3%. Mortalidad al cabo de un año tras la fractura que se sitúa entre un 
15% y un 20%. Morbilidad que provoca una gran cantidad de incapacidades y 
un importante deterioro en la calidad de vida. De los pacientes que sufren FC 
el 50% volverán a su situación posterior, el 25% necesitará cuidados en su 
domicilio y el 20% serán dependientes totales (3-4-5). 
La incidencia aumenta exponencialmente con la edad y son el doble en la 
mujer que en el hombre. La Organización Mundial de la Salud (OMS) 
conjuntamente con la Fundación Internacional de Osteoporosis (FIO), afirman 
que se espera que el número de FC aumente, pasando de 1,7 millones en 1990 
hasta 6,3 millones en 2050, lo que supondrá un aumento de la incidencia (6). 
Entre los factores de riesgo (FR) encontramos la osteoporosis, ser de raza 
blanca, exceso en el consumo de cafeína, el alcoholismo, la inactividad física, 
un bajo peso corporal, fractura de cadera previa, discapacidad visual y 
demencia senil (3). 
 
La osteoporosis es responsable de la mayor parte de las fracturas que se 
producen tras los 50 años de edad, a pesar de ser un problemaprevenible y 
tratable. Se define como un trastorno esquelético generalizado caracterizado 
	
   8	
  
por masa ósea baja y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, que se 
traduce en una disminución de la resistencia ósea que predispone a la fractura. 
La resistencia ósea es el resultado de la densidad y la calidad óseas, 
integrando en el concepto de calidad factores como la microarquitectura, el 
grado de recambio, el acúmulo de lesiones o microfracturas y el grado de 
mineralización(3-4) . 
 
Tabla 1: Criterios diagnósticos de osteoporosis de la OMS (T-Score: valor de 
DMO comparado con valor medio del adulto joven expresado en términos de 
desviación estándar DE) (4). 
Valoración Valor de DMO 
Normal T-Score mayor de -1 DE 
Osteopenia T-Score entre -1 y -2,5 DE 
Osteoporosis T-Score menor de -2,5DE 
 
La FC se presenta en pacientes que refieren haber sufrido una caída (caída a 
nivel de superficie de sustentación 80%, de altura 5%, de transporte público 
5%, de la cama 3%, silla 2% y otras 5%) con dolor severo en la cadera 
afectada y con imposibilidad o dificultad para caminar, además de movilidad 
limitada para la rotación y flexión tanto pasiva como activa. En casos 
excepcionales, el paciente puede presentarse deambulando de manera normal, 
sólo refiriendo dolor en nalgas, rodillas, muslo, ingles o espalda. Por otro lado, 
en pacientes jóvenes generalmente se producen por accidentes de alta 
energía, que son aquellos en los que hay una transferencia de una gran 
cantidad de energía entre dos o más cuerpos de manera accidental. 
 
Su diagnóstico se realiza a través de la historia clínica, una correcta 
anamnesis, un minucioso examen físico y un estudio radiográfico mediante 
radiografías AP y lateral, tomografía axial computerizada (TAC) o resonancia 
magnética nuclear (RMN) (3). 
 
 
	
   9	
  
Existen varias clasificaciones en FC, siendo las siguientes las más utilizadas: 
1. Clasificación de Garden: basada en el desplazamiento de los fragmentos 
-­‐ Tipo I: fractura incompleta o en abducción 
-­‐ Tipo II: fractura completa sin desplazamiento 
-­‐ Tipo III: fractura completa, parcialmente desplazada, menos de 50% 
-­‐ Tipo IV: fractura completa, pérdida de contacto entre fragmentos 
 
2. Clasificación anatómica: 
-­‐ Intracapsulares: pueden ser de la cabeza femoral, subcapitales, 
transcervicales o basicervicales 
-­‐ Extracapsulares: pueden ser pertrocantéricas o subtrocantéricas 
 
Otras clasificaciones son las de Pawells, Pipkin, Evans, Tronzo, Bouyd y Griffin, 
Kyle y Gustilo, Seinsheiner (7-3). 
 
En cuanto al tratamiento de FC, el objetivo es devolver al paciente su nivel de 
funcionalidad previo a la fractura. Puede ser tratamiento ortopédico 
(tratamiento conservador que requiere una estancia hospitalaria prolongada) o 
quirúrgico (tan rápido como sea posible, preferiblemente dentro de las 24-48h 
tras el ingreso para evitar complicaciones postoperatorias). 
El tipo de cirugía dependerá de las características de la fractura, localización, 
calidad del hueso, desplazamiento y conminución (3-8-9). 
 
Tabla 2: Opciones quirúrgicas para FC 
Fracturas subcapitales 
 
Osteosíntesis, prótesis total o parcial 
Fracturas transcervicales y 
peritroncatereas 
Placas DHS, clavos Gamma 
Fracturas subtrocantéreas 
 
Clavos Gamma, placas DCS 
 
	
   10	
  
En este tipo de intervenciones lo más importante es la movilización precoz 
para recobrar lo antes posible la movilidad. Esto requiere unos cuidados de 
enfermería basados en ayudar al paciente a recobrar la capacidad de caminar y 
realizar las actividades de la vida diaria, y de esta manera recuperar la 
independencia funcional por parte del paciente. Estos cuidados comienzan en 
el momento del diagnóstico y se basan en una serie de intervenciones como 
pueden ser la administración de analgesia pautada, inmovilización de la 
extremidad afectada, profilaxis antibiótica pre-quirúrgica y antitrombótica, cura 
y prevención de infecciones de la herida quirúrgica. Por otro lado, dar consejos 
al paciente de cómo debe sentarse y levantarse, caminar con ayuda de 
andador o muletas, subir y bajar escaleras, etc.., es otra labor importante de 
enfermería, rehabilitadores y fisioterapeutas (10). 
 
También es muy importante la prevención de nuevas fracturas. Hay que 
fomentar el consumo apropiado de Calcio (1000-1500mg/día) y Vitamina D 
(400-800UI/día), la realización de ejercicio para fortalecer musculatura y 
mantener un adecuado peso corporal, el abandono del hábito tabáquico, el 
consumo moderado de alcohol y el uso de dispositivos para prevenir caídas. 
Las estrategias de prevención deben dirigirse a identificar a las personas con 
riesgo de fractura, seguido de intervenciones enfocadas a reducir o modificar 
los FR a través de cambios en el estilo de vida. Las intervenciones no 
farmacológicas se deben recomendar a la población en general y con especial 
énfasis a los pacientes osteoporóticos (3-11). 
 
La ocupación de camas en hospitales por FC es muy elevada, con costos 
económicos y sociales muy altos, siendo dichos costos muy altos debido a que 
casi un tercio del cuidado total de todas las fracturas son por FC. En España la 
estancia media por FC es de 15 días, lo cual se traduce en un coste medio 
entre 7.700 y 12.000 euros. Además, el paciente presenta invariablemente 
consecuencias médicas, socioeconómicas, psicológicas y familiares. Por todo 
ello la FC se debe considerar como un problema de salud pública que nos 
afecta a todos (12). 
	
   11	
  
JUSTIFICACIÓN 
 
Por todo lo expuesto anteriormente, se decide elaborar un plan de cuidados de 
enfermería estandarizado dirigido a pacientes que han sufrido FC. 
 
En dicho plan de cuidados se pretende elaborar unos cuidados enfermeros pre 
y post-quirúrgicos pautados, proporcionar la información necesaria a paciente 
y familia para evitar posibles complicaciones y/o recaídas, conseguir una 
movilización temprana de la extremidad afectada para una recuperación lo más 
temprana posible con una buena calidad de vida y que el paciente consiga 
recuperar su nivel de funcionalidad previo a la fractura. 
	
   12	
  
OBJETIVOS 
 
Objetivo general 
Elaborar un plan de cuidados de atención enfermera dirigido para pacientes 
con FC para recuperar la movilidad y la capacidad de realizar las actividades de 
la vida diaria de forma independiente lo antes posible. 
 
Objetivos específicos 
1. Elaborar pautas de cuidados enfermeros pre y post-quirúrgicos dirigidos 
a pacientes y familiares afectados con fractura de cadera para conseguir 
una recuperación lo más temprana posible. 
 
2. Ofrecer la información necesaria a paciente y familiares para evitar 
posibles complicaciones y/o recaídas. 
 
3. Aliviar la ansiedad ocasionada por la nueva situación personal dando 
toda la información necesaria a paciente y familiares. 
 
4. Prevenir la infección de la herida quirúrgica, el deterioro de la integridad 
cutánea y del patrón de sueño, aliviar el dolor y ayudar al paciente a 
recuperar la movilidad de la extremidad afectada con cuidados 
adecuados y protocolizados 
	
   13	
  
METODOLOGÍA 
 
Diseño del estudio 
El trabajo se basa en una revisión bibliográfica con el objetivo de elaborar un 
plan de cuidados de enfermería dirigido a pacientes diagnosticados con 
fractura de cadera. 
 
Estrategia de búsqueda 
Se han utilizado palabras clave (tabla 1) para la realización de una búsqueda 
bibliográfica en bases de datos, además de visitas a páginas web y el uso de 
libros disponibles en la biblioteca de la Facultad de Ciencias de la Salud de la 
Universidad de Zaragoza (tabla 2). Taxonomía usada NANDA, NIC, NOC. 
 
Tabla 1: Fuentes bibliográficas consultadas 
FUENTE PALABRAS 
CLAVE 
LÍMITES RESULTADOS 
HALLADOS 
RESULTADOS 
UTILIZADOS 
Science Direct Fractura de 
cadera, 
factores de 
riesgo 
Fecha de 
publicación 
2016-201772 2 
Google 
académico 
Fractura de 
cadera, 
epidemiología, 
prevención 
Fecha de 
publicación 
2000-2017 
Sólo 
resultados en 
español 
64 14 
Dialnet Fractura de 
cadera, 
cuidados de 
enfermería 
Fecha de 
publicación 
2000-2017 
88 1 
 
 
	
   14	
  
Tabla 2: Libros consultados 
AUTOR TÍTULO AÑO 
Herdman, Kamitsuru Nanda Internacional. 
Diagnósticos enfermeros 
2015 
Moorhead, Johnson, 
L. Maas, Swanson 
Clasificación de 
resultados de enfermería 
NOC 
2014 
Bulechek, Butcher, 
Dochterman, Wagner 
Clasificación de 
intervenciones de 
enfermería NIC 
2014 
Luis Rodrigo, Fernández 
Ferrín, Navarro Gómez 
De la teoría a la práctica 2007 
Alfaro Lefevre Aplicación del proceso 
enfermero 
2002 
 
	
   15	
  
ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 
 
Valoración 
El personal de enfermería debe realizar un anamnesis más completa y 
exhaustiva del paciente. 
Se deben confirmar otros datos de interés como antecedentes personales y 
familiares, alergias conocidas, enfermedad actual o medicación que toma en 
casa, y por otro lado, realizar una valoración completa basándonos en el 
modelo de cuidados biopsicosociales de Virginia Henderson, recogiendo datos 
objetivos y subjetivos. 
 
La valoración se realiza siguiendo las 14 necesidades del modelo de Virginia 
Henderson: 
 
1. Respiración Se valora la necesidad de aportación 
de oxígeno 
2. Alimentación e hidratación Se valora la presencia de algún tipo 
de déficit (calórico, hidroelectrolítico) 
3. Eliminación Se valora el patrón de micciones y 
deposiciones 
4. Moverse y mantener posturas 
adecuadas 
Se valora el nivel de confort debido a 
la disminución de la movilidad y el 
nivel de dolor en duración, frecuencia 
e intensidad (escala de Barthel y 
escala EVA) 
5. Dormir y descansar Se valora la calidad y cantidad de 
sueño reparador, horas habituales de 
sueño y necesidad de fármacos para 
conciliar el sueño 
6. Vestirse y desvestirse Se valora la necesidad de ayuda o 
suplencia debido a la disminución de 
la movilidad 
	
   16	
  
7. Temperatura corporal Se valora la fluctuación de la 
temperatura para descartar 
infecciones o complicaciones (toma de 
temperatura cada 8/12/24h) 
8. Higiene corporal e integridad de la 
piel 
Se valora la necesidad de ayuda o 
suplencia debido a la disminución de 
la movilidad. También se valora si 
existe sangrado, integridad de la piel 
y aparición de úlceras (escala de 
Norton modificada). Vigilancia de la 
herida quirúrgica ante posible signos 
de infección 
9. Evitar peligros y lesiones Se valora el nivel de conciencia 
10. Comunicación Se valora la capacidad de 
comunicación 
11. Valores y creencias No valorable 
12. Realización personal Se valora el grado de ansiedad y 
depresión debido a la pérdida de la 
independencia (escala de ansiedad y 
depresión Hamilton) 
13. Actividades recreativas Se valora la capacidad de adaptación 
a la nueva situación 
14. Aprender, descubrir o satisfacer 
un desarrollo normal 
Se valora la capacidad de adaptación 
a la nueva situación 
 
Utilizaremos varias escalas durante la valoración del paciente: 
- Escala de Barthel (Anexo 1): 
Con esta escala valoraremos la autonomía del paciente para las actividades de 
la vida diaria. Se trata de un cuestionario heteroadministrado que evalúa 10 
actividades básicas de la vida diaria (ABVD) o ítems, con un rango de valores 
entre 0 y 100. A menor puntuación, más dependencia, y viceversa. 
 
	
   17	
  
- Escala analógica visual o EVA (Anexo 2): 
Con esta escala valoraremos el nivel de dolor del paciente. 
Se muestra al paciente un escala para que gradúe su dolor que va desde 
ausencia de dolor a la izquierda hasta máximo dolor a la derecha. 
 
- Escala de Norton modificada (Anexo 3): 
Con esta escala valoraremos el riesgo del paciente para desarrollar úlceras por 
presión o lesiones por presión (UPP o LPP). Se trata de un cuestionario 
heteroadministrado con 5 ítems, con un rango de valores entre 1 y 20. Un total 
de 14 puntos o menos indica que el paciente es de riesgo de presentar UPP o 
LPP, siendo mayor el riesgo cuando más baja sea la puntuación. 
 
- Escala de ansiedad de Hamilton (HARS) (Anexo 4): 
Con esta escala valoraremos el nivel de ansiedad del paciente. Es una escala 
heteroaplicada que evalúa cuantitativamente la gravedad de los síntomas y 
cambios del paciente. Se valora de acuerdo con la información obtenida en la 
entrevista clínica y otras fuentes secundarias. 
 
Por otro lado, también habrá que valorar en los exámenes de laboratorio la 
presencia de niveles elevados l de proteína C reactiva (PCR) y/o velocidad de 
sedimentación (VDS), ya que nos indicaría la presencia de un proceso 
inflamatorio activo junto con pérdidas sanguíneas recientes. 
Además, se valorará la presencia de leucocitosis, ya que nos indicaría la 
presencia de una infección en curso (13). 
 
Tras la realización de la anamnesis, exploración física completa y pruebas 
diagnósticas por imagen para confirmar la FC se valora el tratamiento médico a 
seguir (ortopédico o quirúrgico). 
	
   18	
  
Diagnósticos de enfermería 
Tras la valoración se establecen los diagnósticos de enfermería junto a 
objetivos e intervenciones de cada uno de ellos. 
 
Se deben valorar los más adecuados al paciente teniendo en cuenta los 
fundamentales de la patología a tratar, tanto diagnósticos físicos como 
psicológicos. 
 
Diagnósticos de enfermería de aspecto físico: 
1. Deterioro de la movilidad física (00085) 
2. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) 
3. Riesgo de infección (00004) 
4. Riesgo de caídas (00155) 
 
Diagnósticos de enfermería de aspecto psicológico: 
5. Trastorno del patrón del sueño (00198) 
6. Dolor agudo (00132) 
7. Ansiedad (00146) 
	
   19	
  
Diagnósticos de enfermería de aspecto físico según la taxonomía NANDA, NIC, 
NOC (14-15-16-17): 
Deterioro de la movilidad física (00085) r/c disminución de la fuerza 
muscular, disminución del control muscular, dolor m/p alteración de la 
marcha, disminución de las habilidades motoras finas y gruesas, disconfort 
NOC Recuperación de la movilidad (0208) 
NIC Ejercicios de ambulación (0221) 
Cuidados de tracción e 
inmovilización (0940) 
Vestirse y arreglo personal (1802) 
Aseo y eliminación (1804) 
 
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) r/c edades 
extremas, factor mecánico (fuerzas de cizallamiento, presión, inmovilidad 
física), alteración del metabolismo, presión sobre prominencia ósea 
NOC Prevenir úlceras por presión (3540) 
NIC Integridad tisular de piel y mucosas 
(1101) 
 
Riesgo de infección (00004) r/c procedimiento invasivo, obesidad, 
alteración de la integridad de la piel, supresión de la respuesta inflamatoria 
(PCR o proteína C reactiva) 
NOC Detectar signos y síntomas que 
indican riesgo de infección (190801) 
NIC Técnica adecuada para cuidado de 
heridas (654005) 
Técnica aséptica en la manipulación 
de heridas, vías, catéteres (655018) 
Observar y controlar signos de 
infección local y sistémicos (655020) 
 
 
	
   20	
  
Riesgo de caídas (00155) r/c uso de dispositivos de ayuda (andador, 
bastón, silla de ruedas), deterioro de la movilidad, dificultades con la 
marcha, período de recuperación postoperatoria 
NOC Prevención de caídas (6490) 
NIC Dispositivos de ayuda (649001) 
Ayudar al paciente en la 
deambulación (649002) 
 
Diagnósticos de enfermería de aspecto psicológico según la taxonomía NANDA, 
NIC, NOC (14-15-16-17): 
Trastorno del patrón del sueño (00198) r/c inmovilización, falta de 
intimidad, interrupción causada por la persona que duerme con el paciente 
m/p cambios en el patrón de sueño, dificultad para conciliar el sueño, no 
sentirse descansado 
NOC Sueño (0004) 
NIC Mejorar el sueño (1850) 
 
Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos biológicos (infección, isquemia), 
físicos (procesos quirúrgicos, traumatismos)o químicos m/p autoinforme 
de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas, cambio en 
parámetros fisiológicos (TA, FC, Sat O2), conducta defensiva o expresiva 
NOC Contribuir a disminuir y controlar el 
dolor (1605) 
NIC Manejo del dolor (1400) 
 
Ansiedad (00146) r/c amenaza al estatus habitual, crisis situacional, 
factores estresantes, grandes cambios (estado de salud, rol) m/p angustia, 
irritabilidad, temor, insomnio 
NOC Manifestación de estar tranquilo 
(1402) 
NIC Disminución de la ansiedad (5820) 
Potenciar la seguridad (5380) 
	
   21	
  
Ejecución 
Se llevarán a cabo actuaciones en base a cubrir los objetivos NOC de los 
diagnósticos de enfermería. 
 
Con respecto al diagnóstico de deterioro de la movilidad física intentaremos 
que el paciente se levante de la cama al sillón lo antes posible, siguiendo unas 
pautas para la movilización y cargando el peso del cuerpo sobre la extremidad 
sana. 
Una vez tolere bien el estar sentado comenzará a andar con ayuda, siempre 
con cautela y aumentando las distancias recorridas poco a poco. 
 
Teniendo en cuenta este deterioro de la movilidad hay que evitar el riesgo de 
que el paciente sufra una caída proporcionándole dispositivos de seguridad y 
sujeción, como pueden ser andadores, muletas, barandillas de la cama siempre 
elevadas. Por otro lado, también será necesario asistir al paciente en los 
cuidados de aseo, vestirse y desvestirse, debido a este deterioro de la 
movilidad. 
Posteriormente, mediante la escala de Barthel (18) realizaremos una valoración 
funcional del paciente. 
 
Usando la escala Norton modificada (19) se valorará el riesgo del paciente a 
desarrollar UPP o LPP, adoptando las medidas de prevención necesarias para 
evitarlo, entre las cuales se encuentran los cambios posturales, higiene e 
hidratación de la piel, vigilar la aparición de eritemas sobre todo en las zonas 
más comprometidas, uso de almohadas y taloneras si fuera necesario para 
aliviar la presión ejercida en talones. 
Si aún tomando estas medidas preventivas se produjera una lesión, se 
valoraría el grado (I, II, III o IV) y se llevaría a cabo las curas y cuidados 
necesarios con alginatos, hidrogeles, hidrocoloides o plata, según el grado de 
la lesión. En caso de que esto ocurriera se definiría un nuevo diagnóstico de 
enfermería, para los grados I y II deterioro de la integridad cutánea y para los 
grados III y IV deterioro de la integridad tisular. 
	
   22	
  
Con respecto al diagnóstico de infección, se vigilará la herida quirúrgica para 
detectar lo antes posible posibles signos de infección. 
Se realizará una revisión del apósito por turno, anotando si está sucio, tipo y 
características de sangrado o exudado si existiera, presencia de dolor, olor, 
etc. Las curas se llevarán a cabo cada 48h con técnica aséptica. 
 
En el manejo del dolor usaremos la escala EVA (20) que nos dará información 
sobre el nivel de dolor (duración, frecuencia e intensidad) que presenta el 
paciente, para así poder administrar una analgesia adecuada y proporcionada. 
También se le enseñará a adoptar posturas adecuadas y cómodas que 
ayudarán a aliviar el dolor y proporcionan una mejor adaptación para evitar 
trastornos del patrón de sueño debido al dolor y a la nueva situación en la que 
se encuentra. 
 
Por último, para evitar estados de ansiedad se realizará la acogida del paciente 
informando de todo lo necesario tanto al paciente como a familiares y nos 
pondremos a su disposición para resolver dudas en cualquier momento. Esto 
será útil para potenciar la seguridad y hacer que se sientan más seguros y con 
más confianza en un medio desconocido. Por otro lado, a través de la escucha 
activa, mostrando interés por el paciente y sus inquietudes sin prejuicios ni 
presunciones, animando a que exprese sus sentimientos y sus miedos, usando 
técnicas de relajación y fomentando el ejercicio físico podemos conseguir 
disminuir el nivel de ansiedad. 
Usaremos la escala de ansiedad de Hamilton (21) para valorar la gravedad de 
los síntomas y cambios del paciente. 
	
   23	
  
Evaluación 
Se realizará una valoración biopsicosocial del paciente al alta hospitalaria para 
comprobar que los objetivos planteados a su ingreso son los objetivos 
conseguidos. Para ello utilizaremos las mismas escalas que en el momento del 
ingreso. 
 
Con la escala de Barthel se evaluará la funcionalidad del paciente midiendo la 
capacidad para realizar 10 ABVD (actividades básicas de la vida diaria). La 
puntuación será de 0 a 100, sabiendo que si se obtiene un resultado más 
cercano a 0 significa un grado de dependencia mayor, siempre teniendo en 
cuenta el grado de dependencia del paciente antes del ingreso. 
 
Utilizaremos la escala de Norton modificada para evaluar el riesgo del paciente 
de sufrir una UPP o LPP. La puntuación de esta escala será de 0 a 14, siendo 
un valor más alto indicativo de menor riesgo. 
El momento en el que el paciente tiene más riesgo de sufrir una UPP o LPP es 
cuando permanece inmóvil en la cama, por lo que es cuando más se debe 
vigilar la piel, prestando especial atención a las zonas que sufren mayor 
presión como son sacro, talones e incluso cabeza o escápulas. 
Si en el momento del alta el paciente obtiene una puntuación muy baja se 
proporcionará información y consejos de cómo evitar el desarrollo de las 
mismas. Si ya presentará una UPP o LPP se enviaría un informe con los 
cuidados a llevar a cabo al enfermero de Atención Primaria de su centro de 
salud. 
 
Con la escala EVA se evalúa de manera sencilla el nivel de dolor que presenta 
el paciente al alta hospitalaria. La puntuación será de 0 a 10, en la que 0 es 
ausencia de dolor y 10 un dolor máximo. 
Es importante saber el nivel de dolor que presenta el paciente en el momento 
del alta para poder proporcionarle una analgesia adecuada una vez se 
encuentre en su domicilio. 
 
	
   24	
  
Con la escala de Hamilton se realizará una evaluación del grado de ansiedad 
que presenta el paciente en el momento del alta. Se intentará que el nivel de 
ansiedad sea el mínimo, y más bajo que en el momento del ingreso. 
 
Toda esta información proporcionada por las escalas junto a la valoración 
general del estado del paciente y a los objetivos e intervenciones llevadas a 
cabo durante la estancia del paciente en el hospital se recogerán en un informe 
de continuidad de cuidados de enfermería que se entregará a la enfermera de 
atención primaria, en el cual se detallan los cuidados que se deben 
proporcionar para conseguir una rápida recuperación. 
	
   25	
  
CONCLUSIONES 
 
Una vez realizada la evaluación del paciente en el momento del alta 
hospitalaria mediante el uso de las diferentes escalas podemos destacar que 
mediante un plan de cuidados de enfermería se puede conseguir: 
 
- Una movilización óptima de la extremidad intervenida, siguiendo las 
intervenciones proporcionadas para conseguir andar lo antes posible 
 
- Una disminución del nivel de dolor y ansiedad, poder evitar el riesgo de 
caídas, la posibilidad de desarrollar UPP o LPP o infección de la herida 
quirúrgica siguiendo las intervenciones proporcionadas 
 
- Una recuperación temprana y óptima del paciente, para poder recuperar 
su nivel de dependencia para las ABVD antes de la intervención 
	
   26	
  
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ANEXOS 
Anexo 1. Índice de Barthel 
 
 
Fuente: 
http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documento
s/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/pacientes_pluripatologicos/08_a
nexos_pluri.pdf 
	
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Fuente: 
http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documento
s/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/pacientes_pluripatologicos/08_a
nexos_pluri.pdf 
	
   31	
  
Anexo 2. Escala visual analógica 
 
 
 
 
Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-
56912006000800004
	
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Anexo 3. Escala Norton modificada 
 
 
Fuente: http://www.anedidic.com/protocolos/escala-norton 
	
   33	
  
Anexo 4. Escala de ansiedad de Hamilton 
 
 
Fuente: 
https://telemedicinadetampico.wordpress.com/2012/11/13/trastornos-de-
ansiedad-psiquiatra-tampico-panuco-madero-tamaulipas-ssa-ansiedad-de-
hamilton-tafil-paroxetina-escitalopram-sertralina-fobia-social-fobia-especifica-
encuesta-nacional-epidemiologica-psiq/escala-de-ansiedad-de-hamilton/ 
	
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