caso clinico V semestre

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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA
 FUERZA ARMADA BOLIVARIANA
NÚCLEO SANTA ELENA DE UAIRÉN
 ESTADO BOLÍVAR
PROCESO DE ENFERMERO PACIENTE I.B CON DIAGNOSTICO MEDICO: APENDICITIS AGUDA, INGRESADO EN EL AREA DE HOSPITALIZACION EN EL “HOSPITAL ROSARIO VERA ZURITA DE SANTA ELENA DE UAIREN-ESTADO BOLIVAR MUNICIPIO GRAN SABANA”
FACILITADORA:
Mgtr: Janeth Vargas 
 BACHILLER:
 Br: Andy González
 
 
Santa de Uairén, noviembre 2023 
ÍNDICES
Introducción…………………………………………………………2
Objetivos generales y específicos………………………………..3
Teoría seleccionada………………………………………………..4
Cuadro Fisiopatológico…………………………………………….5
Proceso de enfermería. Historia …………………………………6
Examen físico………………………………………………………7
S.O.A.P.I.E………………………………………………………….8
Diagnóstico de enfermería………………………………………..9
Plan de cuidados………………………………………………….10
Conclusión…………………………………………………………11
Recomendación…………………………………………………..12
Anexos…………………………………………………………….13
INTRODUCCIÓN
La apendicitis es la inflamación del apéndice. Es una de las causas más frecuentes que requiere cirugía de urgencia en pediatría (mediante técnica abierta o técnica laparoscópica). El diagnóstico de la apendicitis aguda en edad preescolar es complicado; estos pacientes suelen ser aprehensivos y por tanto el diagnóstico es más tardío y muchas veces erróneo. En los niños más mayores, la presentación habitual es dolor abdominal difuso, fiebre, vómitos y localización del dolor en la fosa ilíaca derecha. El tratamiento puede ser de dos tipos, conservador en el que solo se administrarían antibióticos o quirúrgico donde se realizaría una apendicectomía. En una apendicitis normal, la intervención quirúrgica suele ser sencilla y el tiempo de recuperación es corto. Si hay peritonitis, la intervención es más complicada y hay más riesgo de complicaciones lo que se traduce en una recuperación más lenta y más días de ingreso en el hospital.
OBJETIVO GENERAL:
Realizar el proceso de enfermería a usuario I.B con diagnóstico médico:
Apendicitis aguda, en el hospital Rosario vera zurita de santa Elena de Uairén-Estado Bolívar. Municipio gran sabana.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
· Adaptar la teoría de Callista Roy: (enfermera-paciente).
· Cubrir las necesidades fisiológicas básicas.
· Desarrollar un concepto de si mismos positivo.
· Llevar a cabo funciones sociales.
· Conseguir un equilibrio entre dependencia e independencia.
· Los cuidados de enfermería ayudan al paciente a adaptarce.
TEORÍA SELECCIONADA
Según el modelo de adaptación de callista roy, el ser humano es un sistema adaptativo que esta constantemente interactuando con su entorno. Este modelo entiende que la enfermería dede centrarse en la adaptación del paciente a su entorno, con el fin de promover la salud y el bienestar.
Este modelo se basa en 4 modelos claves: 
Persona: es el centro del modelo y se define como un ser único y complejo que esta en constante interacción con su entorno.
Entorno: se refiere a todo lo que rodea al paciente, tanto como físico como psicológico. Este entorno puede afectar la salud del paciente y su capacidad para adaptarse a las situaciones.
Salud: se entiende como un estado de equilibrio entre la persona y su entorno.
Enfermeria: es el proceso de facilitar la adaptación del paciente a su entorno, con el objetivo de promover la salud y el bienestar.
Callista Roy se enfoca en la adaptación del paciente a su entorno, mientras que otros modelos de enfermería se enfoca en la patología.
Se puede aplicar en la práctica de enfermería a través de la valoración, el diagnóstico y el plan de cuidados personalizados.
Lo que puede mejorar la calidad de vida del paciente y promover a la salud y el bienestar. 
CUADRO FISIOPATOLOGÍCO
	DEFINICIÓN
	ETIOLOGÍA
	SIGNOS Y
SÍNTOMAS
	COMPLICACIONES
	TRATAMIENTO
	La apendicitis es una inflamación del apéndice cecal. Al ser una inflamación aguda, el dolor es de comienzo rápido. Inicialmente puede localizarse en forma inespecífica alrededor del ombligo para desplazarse posteriormente a la parte baja y del lado derecho del abdomen.
	La causa probable de la apendicitis es una obstrucción en el recubrimiento del apéndice que da como resultado una infección. Las bacterias se multiplican rápidamente y hacen que el apéndice se inflame, se hinche y se llene de pus. Si no se trata inmediatamente, el apéndice puede romperse.
	Dolor epigástrico.
Dolor en fosa iliaca.
Estreñimiento y diarrea.
Incapacidad para expulsar gases.
Fiebre e inflamación abdominal.
	Hemorragia. Evisceración por mala técnica. Ileodinámico. Dehiscencia del muñón apendicular. Atelectasia. Neumonía. I.T.U. Fistula estercorácea.
Infección de la herida operatoria. Acceso intraabdominal. 
	
Amoxicilina/clavulánico 1,5 gr (IV) c/8h.
Metronidazol 300 mg (IV) c/6h.
Gentamicina 160 mg (IV) c /12h.
Omeprazol 20 mg (IV) c/24h. 
Ondansetrón 4 mg (IV) c/8h.
Metamizol 1500 mg (IV) c/8h.
Paracetamol 600 mg (IV) c/8h.
Fluidoterapia: suero glucosalino 500 ml + 10 mEq ClK (2000 ml/24h).
Dieta absoluta
PROCESO DE ENFERMERÍA
HISTORIA DE ENFERMERÍA
· Fecha de ingreso: 13/10/23.
· Edad: 51 años.
· Estado civil: soltero.
· Sexo: femenino.
· Lugar de nacimiento: Santa Elena de Uairén.
· Procedencia: Santa Elena de Uairén.
· Profesión u oficio: ama de casa.
DIAGNÓSTICOS MEDICO ACTUAL:
1. Apendicitis aguda.
RESUMEN DE INGRESO:
Femenina de 51 años de edad que acude a urgencias por fiebre, diarrea, dolor abdominal y vómitos. Fiebre de hasta 38 ºC en las últimas 48 horas con buena respuesta a paracetamol. Presenta vómitos en las últimas 72 horas con mejoría en las últimas 12 horas. Último vómito hace 3 horas tras lo que ha tolerado suero. En las últimas 24 horas realiza varias deposiciones diarreicas. Desde ayer presenta dolor abdominal de curso cólico y localización generalizada. No cuadro catarral ni molestias urinarias. 
ANTECEDENTES PERSONALES:
· Antecedentes patológicos de interés: No ingresos ni cirugías previas. No tiene alergias a medicamentosas conocidas hasta la fecha. No medicación habitual.
· Vacunado. No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. No medicación habitual.
· Antecedentes Familiares: madre es hipertensa. Padre fallecido, 
EXAMENES DE LABORATORIO:
· Analítica sanguínea: Glucemia 113 mg/ml, 
· creatinina: 0,92 mg/dl. 
· Hematocrito de 41,6%,
· Hemoglobina: 14 gr/dl,
· pH: 7,37,
· pCO2: 50 mm hg,
· Sodio: 131 mmol/l, 
· Potasio: 3,8 mmol/l,
· Calcio: 1,115 mg/dl,
· INR: 1,71.
· PCR: 27,33 mg/dl.
· En resultados en orina no se observan alteraciones.
· Serología Covid-19: negativa.
· Hemocultivos: pendiente.
· PCR covid-19: negativo.
· Ecografía de abdomen: abundante cuantía de líquido en flanco inferior derecho y pelvis, con contenido ecogénico. Aumento de la ecogenicidad del tejido graso, más ostensible en flanco inferior derecho. En hemipelvis derecha se identifica una estructura tubular que impresiona de apéndice dilatado (hasta 16 mm de diámetro). Asas de íleon dilatadas y con marcada disminución del peristaltismo. Resto de la exploración sin alteraciones reseñables. Diagnóstico: los hallazgos son compatibles con apendicitis aguda con peritonitis asociad
EXAMEN CEFALO-CAUDAL:
Piel: morena, turgor y elasticidad conservada.
Cráneo: 136 cm.
Inspección: cabello liso, adecuado en higiene.
Palpación: Normo céfalo, sin presencia de cicatrices.
Inspección: simetría facial.
Ojo: simetría, movimientos oculares conservados. Pupila izquierda de tamaño normal.
Cuello: Inspección: cilíndrico, movilidad conservada.
Palpación: ganglio linfático no doloroso a la palpación.
Pulmones: Inspección: simétrico, respiración espontanea torácico.
Palpación: no presencia de masa.
Percusión: sonoridad conservada.
Auscultación: con murmullo vesicularconservada.
Abdomen.
Inspección: plano, no hay presencia de lesión.
Palpación: blando, depreciable doloroso a la palpación en la fosa iliaca derecho.
Percusión: sonido timpánico conservado.
Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes.
Área perineal: vellos pubianos característicos triangular, genitales conservados,
Ano: sin lesiones.
Extremidades: miembros superiores e inferiores: sin edema 
SIGNOS VITALES:
Tensión arterial 109/63 mmHg.
Frecuencia cardiaca 137 latidos por minuto.
 Temperatura 38’6ºC.
 Peso 52,9 Kg.
 Auscultación cardiaca: tonos rítmicos. 
Respiración eupneica sin signos de dificultad respiratoria.
 Auscultación pulmonar: normo ventilación bilateral sin ruidos patológicos. 
Abdomen difícil de explorar por dolor: defensa voluntaria sin clara focalización del dolor. 
Signos de irritación peritoneal: Blumberg negativo, Rovsing negativo, psoas dudoso. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado aumentado. Orofaringe sin alteraciones. Otoscopia bilateral sin alteraciones.
PATRONES FUNCIONALES DE MARYORI GORDON.
PATRON 1: percepción – manejo de la salud 
Conciencia de enfermedad: si
Relaciona los síntomas actuales con su enfermedad: si
Conocimiento del tratamiento: si
Efectos secundarios: si 
Cumplimientos del tratamiento de forma autónoma sigue con el tratamiento
Hábitos: alcohol
PATRON 2: NUTRICIONAL Y METABOLICO
Peso: 52. 9 kg
Apetito: reducido
Hidratación: deshidratada.
Alteraciones de piel y mucosas: presente
Alergias: no presenta
PATRON 3: ELIMINACION
Intestinal: alterado
Urinario: sin incontinencia
PATRON 4 ACTIVIDAD EJERCICIO:
Vestido personal adecuado
Comportamiento motriz: decaída
PATRON 5 SUEÑO Y DESCANZO:
Satisfacción con el sueño: no
PATRON 6 COGNITIVO PERSECTIVO:
Mantiene la mirada: si
Atención: adecuada
Orientación espacio – tiempo- persona.
Inteligencia: normal.
Contenidos del pensamiento: si
PATRON 7 AUTO PERCEPSION.
Apercepción personal: negativa
PATRON 8 RELACIONES.
Estructura familiar: vive con sus hijos y nietos
Relación familiar: positiva
Relaciones sociales: tolerante
PATRON 10 TOLERANCIA AL ESTRÉS:
Estado de tensión ansiedad: no
Estrategias de adaptación: normal.
PATRON 11 VALORES Y CREENCIAS:
Católica. 
 
Lista de problemas encontrados:
1. Perdida el apetito
2. Náuseas y vómitos.
3. Incapacidad para expulsar gases.
4. Calambres intensos
5. Dolor y dificultad para orinar
6. Dolor agudo en otras partes del cuerpo como el abdomen inferior y la espalda
7. Fiebre alta.
8. Estreñimiento.
9. Dolor en la parte baja específicamente en el lado derecho o dolor cerca del ombligo que se desplaza hacia abajo.
10. Inflamación en el área abdominal
SOAPIE:
Usuario de 51 años de edad natural de Manak-kru, procedente de Santa Elena de Uairén, quien ingresa con diagnostico medico de Apendicitis aguda.
S: usuario refiere fiebre, diarrea, dolor abdominal y vómitos. Fiebre de hasta 38 º motivo por el cual acudió al hospital Rosario Vera Zurita, la cual es evaluado por el médico de guardia quien decide su ingreso.
O: se observa usuario agitado, con lo ojos enrojecido, con malestar, presenta dolor abdominal, fiebre y diarrea.
Se cuantifica los signos vitales:
 Tensión arterial: 109/63 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 137 latidos por minuto.
 Temperatura: 38’6ºC.
 Peso: 39,9 Kg.
A: Hipertermia R/C evacuaciones liquidas, dolor abdominal y vómito, enfermedad base Apendicitis aguda.
P: Disminuir la temperatura corporal, mediante medio físico.
1. Reacción terapéutica.
1. Aplicación de medicamento prescrito 
1. Intervención quirúrgica.
I:. Se realizaron los tres programadas a, b y c.
E: El usuario disminuye la fiebre, diarrea en el lapso esperando.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p dolor en fosa ilíaca derecha (FID).
 Control del dolor, nivel del dolor, duración de los episodios del dolor, escala del dolor.
Manejo de la medicación, administración de analgésicos, administrar analgésicos cuando sea necesario. Analgésico, vía de administración y dosis correcta.
· Actividades: Aliviar el dolor del paciente con la administración de analgésicos intravenosos cuando precise. Evitar que se produzcan picos de dolor. Administrar analgesia de rescate cuando precise.
IDX de riego
 riesgo de infección R/C higiene ambiental inadecuada 
Plan de cuidado
	DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERÍA
	CRITERIO
DE
RESULTADOS
	ACCIONES
DE
ENFERMERÍA
	EVOLUCIÓN
	O: paciente refiere querer hacer oficios del hogar y regar sus plantas. 
S: usuaria presenta dolor en la herida. Estreñimiento, intolerancia al frio
	Usuario disminuirá dolor a mediano plazo
	Cateterizar vía periférica.
Medir los signos vitales.
Orientar al usuario I. B sobre técnicas de relajación (respiración profundas)5 minutos.
Administrar analgésicos según ordenes médicas.
	
	Verbalizo sentirse mejor en el tiempo determinado
IDX real:
dolor agudo R/C posicionamiento para aliviar el dolor M/P herida quirúrgica.
	DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
	RESULTADOS ESPERADOS
	ACCION DE ENFERMERIA
	EVALUACION
	O: paciente refiere sentirse mal por no poder regar sus plantas y acomodar su casa como a ella le gusta
S: paciente refiere sentir dolor en la herida la cual no le permite dormir.
	 El usuario mejorara a mediano plazo
	· Se coloco al paciente en posición fowler para disminuir dolor.
· el paciente mantiene el ayuno.
· Control de signos vitales.
· Enseñanza de cuidados pos operatorio al darse de alta al paciente.
· Administración de medicamentos
	El usuario disminuyo el dolor en el tiempo estipulado.
CONCLUSION
apendicitis aguda, también puede provocar ciertas alteraciones en la fosa iliaca. En su tratamiento podemos proceder tomando en cuenta la valoración médica, atención constante del personal enfermero.
Presentar al mayor, puede garantizar la recuperación y mejoramiento del usuario I.B, hacer que el paciente se siente seguro en la instalación medica cumpliendo los patones funcionales de callista Roy incluyen el interés incondicional empático en relación enfermero-paciente.
La intervención quirúrgica, es una opción obligatorio que puede o no garantizar su mejoramiento y vida, dependiendo en el que se presenta el apéndices.
Una vez que el paciente ingrese a la instalación el protocolo de atención debe ser primordial ante la situación presentada, llevando a cabo a la ejecución a criterio ético y profesional del personal médico-enfermero.
RECOMENDACCION
· Orientar al usuario referente al autocuidado:
· Cumplir con el tratamiento
· Guardar reposo.
· Continuar el medicamento si el medico lo indica.
· Tener buena alimentación.
Anexos
HISTORIA DE ENFERMERIA
Fecha de Ingres ______________Edad _____Estado Civil ____________Sexo________
Lugar de Nacimiento______________Procedencia_______________Religion__________
Profesión u Oficio________________Institucion_________________Direccion_________
Diagnostico Medico Actual___________________________________________________
Constelación Familiar______________ Expectativa y Percepción ___________________
Impresión Inicial del Entrevistador_____________________________________________
OBJETIVO DEL CUIDADO
 
	FECHA
	ACCIONES DELEGADAS
	ACCIONES PENDIENTES
	FECHA
	HORA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Nombres______________________Dieta_______________________Fecha:__________
Indicaciones: S.O.S:_______________________________
Ubicación_______________________________________
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECNICA DE LA FUERZA ARMADA BOLIVARINA-UNEFANB
Programa Enfermería
Departamento: Clínica de Enfermería
Asignatura: Concentración clínica I
EVOLUCION DE ENFERMERIA
NOMBRE DEL PACIENTE ___________________________ENF I: _________________
AMB: ____________CAMA: __________SERVICIO: ____________FECHA:__________
TURNO:____________S.O.A.P.I.E
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________