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Curso de Manejo de analgésicos
Bloque I. Mecanismo de acción de los analgésicos
Introducción
Introducción
El dolor es el más penoso y constante síntoma que acompaña a la enfermedad. Es un síntoma tan viejo como la propia humanidad, siendo una parte
inseparable de la misma. La historia del hombre es, de algún modo, la historia del dolor.
Es, por tanto, una vivencia consustancial a la propia existencia del ser humano, independiente de cualquier otro atributo o condición de la persona:
edad, sexo, situación social o económica, e incluso del momento histórico. Tanto el hombre primitivo, como hoy nosotros mismos, sentimos dolor, lo
tememos, e intentamos evitarlo enfrentándonos a él con todos los medios disponibles.
Habrá cambiado nuestra forma de abordarlo y de entenderlo, pero no su presencia junto al hombre, invariable a lo largo de la historia de la
humanidad.
Hablamos, por tanto, de un «viejo conocido»; un compañero de viaje de la raza humana a lo largo de la historia.
Si hay algo que nos une, que nos iguala a todos los hombres, es la experiencia del dolor. Es por todo ello un fenómeno universal; conocido y vivido
por todos en su multitud de variantes y matices.
La conceptualización del dolor y su tratamiento han evolucionado desde una visión lineal biomédica, en la que se entendía el dolor como un
mecanismo de defensa activador de una señal de alarma, a un modelo biopsicosocial mucho más complejo1.
Superadas las teorías unidimensionales del dolor, hoy en día el concepto de este constituye un modelo multidimensional, donde aparte del
componente meramente sensorial, confluye una serie de elementos contextuales y personales que hacen de esta experiencia algo más complejo que lo
propuesto por las teorías unidimensionales2,3. En 1975, Loeser fue el primero en exponer este nuevo modelo, definiendo el dolor como una
experiencia sensorial provocada por la percepción de la nocicepción4. Difícilmente podría entenderse este nuevo modelo multidimensional sin hacer
una referencia a la teoría de la puerta de entrada expuesta por Melzack y Wall en 1965, constituida como un modelo neurofisiológico de modulación
del dolor5.
El dolor, por tanto, no es un fenómeno unitario ni refleja una relación directa, biunívoca, entre la lesión tisular y la actividad sensorial. El dolor, en
general, es definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (International Association for the Study of Pain, IASP) como una
experiencia sensorial y emocional desagradable que se encuentra asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de dicho
daño6,7. Esta nueva concepción multidimensional del dolor ha logrado que el enfoque terapéutico resulte más ambicioso, atendiendo, no sólo a los
factores fisiológicos, sino también a los factores psicológicos y sociales de la enfermedad8,9.Acompañando al dolor se encuentran también presentes
otras funciones biológicamente importantes, si bien no siempre debidamente reconocidas, que suelen denominarse «comorbilidades», como el sueño,
la depresión o la ansiedad10.
Para aproximarnos mejor a un conocimiento más exacto del dolor crónico, debemos centrarnos en la definición de John Bonica: «Es una fuerza
maléfica que carece de función biológica, y que impone al paciente y a sus familiares una importante carga emotiva, física, económica y
social»11. Si bien el fisiólogo inglés Charles Scott Sherrington consideró en 1898 el dolor como el primer sistema de alarma del cuerpo y no un
mecanismo de castigo12, sino algo que nos avisa, que nos informa de que algo anda mal, y que o bien debemos prestarle atención a alguna parte de
nuestro cuerpo o no utilizarla por estar dañada, y en proceso de curación o cicatrización. Pero cuando este ha ejecutado su servicio de alerta, de
aviso, empieza a carecer de sentido. Lo que en un principio era una forma de defenderse de la injuria exterior o interior, se torna, como dice Bonica,
en algo que carece de función biológica, y el paciente empieza a percibir el dolor como un elemento pernicioso en sí, y que, llegado un momento, le
preocupa más que la propia enfermedad que lo generó, produciéndose el tránsito de dolor­síntoma a dolor­enfermedad.
Como se puede colegir, la definición de la IASP es tan válida para el dolor agudo como para el dolor crónico. El concepto de ambos tipos de dolor,
así como su afrontamiento y tratamiento, son distintos. El dolor agudo es una consecuencia inmediata de la activación de los sistemas nociceptivos
por una noxa externa o interna, indicativa de una agresión externa o de una enfermedad. Su intensidad desaparece tras el período estándar de
curación, al contrario de lo que sucede en el caso del dolor crónico, que persiste incluso a pesar de haber desaparecido la causa que lo originó. En
comparación con el crónico, el dolor agudo es más fácil de medir, al tratarse de un acontecimiento limitado en el tiempo, unidimensional y corto.
Además, se reproduce con más facilidad y no se ve afectado de manera significativa por otras variables. Por el contrario, el dolor crónico, debido a
los numerosos factores (psicológicos, sociales, ambientales, económicos y culturales) que inciden sobre él, constituye un fenómeno más complejo de
medir.
No obstante, las diferencias entre el dolor agudo y crónico no son meramente temporales, ya que existen además numerosas diferencias entre ambos,
tales como en el estado emocional, la finalidad biológica, el objetivo terapéutico e incluso el tipo de tratamiento. Mientras que en el dolor agudo el
tratamiento ha de ser etiológico y las dosis de tratamiento promedias, en el dolor crónico el tratamiento ha de ser multidisciplinar y las dosis de
tratamiento individualizadas.
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Figura 1: Diferencias entre dolor agudo y dolor crónico (I)
Figura 2: Diferencias entre dolor agudo y dolor crónico (II)
Figura 3: Diferencias entre dolor agudo y dolor crónico (III)
Sin embargo, no debemos olvidar que la diferenciación entre el dolor agudo y el crónico tampoco es tan drástica como en un principio pudiera
parecer, ya que un dolor agudo no tratado puede devenir en un dolor crónico mediante un complejo proceso de sensibilización periférica y central.
La sensibilización periférica supone una plasticidad funcional del nociceptor, inducida por estímulos que modifican las propiedades de sus canales
durante la injuria del nervio o tejido. Dichos estímulos proceden de mediadores inflamatorios liberados por el tejido lesionado, y por células como
macrófagos y neutrófilos.
La propia neurona dañada envía, desde su soma, vesículas que liberan tanto sustancia P como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina
(PRGC). Estas dos sustancias, una vez liberadas a la periferia, se unen a receptores ubicados en distintas células relacionadas con el proceso
inflamatorio, incluyendo neutrófilos, mastocitos y basófilos. Esta unión causa la liberación de una serie de sustancias proinflamatorias (citocinas,
bradicinina e histamina), y favorece la síntesis de otras, como las ciclooxigenasas (COX), que a su vez promueven la síntesis de prostaglandinas y
eicosanoides. También se liberan factores tróficos, como el factor de crecimiento nervioso (FCN)13-17.
Toda esta «sopa inflamatoria» desencadena cambios en el pH, la liberación de trifosfato de adenosina (ATP, por sus siglas en inglés) de las células
lesionadas, la síntesis y liberación de óxido nítrico (NO), etc., lo que induce la amplificación de la señal hacia la médula espinal y los centros
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superiores, y causa lo que se conoce como sensibilización periférica, que contribuye considerablemente a la persistencia del dolor crónico.
Estas sustancias pronociceptivas modifican la capacidad de respuesta de las terminaciones nerviosas libres y de los aferentes primarios, estimulando
la membrana del nociceptor y facilitando la transduccióndel estímulo nociceptivo. Si la exposición a estos cambios es breve, se producirá una
percepción dolorosa, también breve. Pero si se extiende en el tiempo, provocará una reducción mantenida de los umbrales de activación del
nociceptor y un incremento en la transmisión de los impulsos nociceptivos a lo largo del aferente primario7,18.
La sensibilización central (SC) consiste en una intensificación de la excitabilidad de las neuronas del sistema nervioso central (SNC), especialmente
de las neuronas medulares de segundo orden, encargadas de transmitir hacia el encéfalo información aferente que, procedente de los nociceptores
periféricos, alcanza la médula espinal por medio del sistema aferente primario. En un estado de SC, las neuronas hiperexcitables se activan con
mayor facilidad ante la entrada de una señal nociceptiva periférica, tendiendo a amplificar la transmisión de información nociceptiva hacia centros
superiores y pudiendo, de esta manera, contribuir a la generación de estados clínicos de dolor patológico. En este proceso intervienen nuevos
neurotransmisores y receptores, especialmente los situados en las neuronas de segundo orden, incluyendo neuropéptidos como el glutamato o la
sustancia P, y activadores de receptores metabotrópicos, ionotrópicos y NMDA17.
La consecuencia funcional de estos cambios es un proceso de amplificación del impulso aferente nociceptivo conocido como fenómeno de WIND­
UP, en el que los estímulos presinápticos generan un aumento progresivo de la descarga de potenciales de acción de la neurona postsináptica17.
No debemos olvidarnos tampoco del importante papel que juegan las células de la glía, especialmente la microglía y posteriormente los astrocitos,
en la cronificación del dolor19,20, cuyas consecuencias clínicas incluyen alodinia, hiperalgesia primaria, aumentos en la duración de la respuesta
frente a estímulos breves (dolor persistente), e hiperalgesia secundaria en tejidos no lesionados (dolor referido). Estos fenómenos pueden persistir a
pesar de que ya se haya resuelto la lesión periférica.
Figura 4: Respuesta aumentada de las neuronas nociceptivas
Figura 5: Sensibilización Periférica
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Figura 6: Sensibilización Centrar
Todas estas modificaciones en el SNC ocurren por su neuroplasticidad, entendiéndose esta como la capacidad de las células del sistema nervioso
(SN) para regenerarse tanto a nivel anatómico como funcional, después de estar sometidas a influencias patológicas, ambientales o del desarrollo,
incluyendo traumatismos y enfermedades.
Dos últimas consideraciones sobre el proceso de sensibilización:
La sensibilización central no se produce sin una sensibilización periférica inicial previa.
El proceso puede iniciarse tanto por un daño tisular (nociceptivo) como por una lesión neuronal (neuropático).
Si bien, como hemos visto, es necesario tratar el dolor de forma adecuada y precoz a fin de evitar un proceso de sensibilización y, por tanto, de
cronificación; también lo es diferenciar el dolor agudo del crónico en base a sus distintos mecanismos de origen y objetivos de tratamiento. Del
mismo modo, se hace indispensable realizar un correcto diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de dolor, ya que su tratamiento varía en
función de las características fisiopatológicas del mismo.
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Según su patogenia
Neuropático
Está producido por un estímulo directo del SNC o por una lesión en las vías nerviosas periféricas. Se acompaña de alteraciones sensitivas,
descritas por el paciente como sensaciones extrañas. Son ejemplos de dolor neuropático la neuropatía diabética o la neuralgia postherpética.
Nociceptivo: este tipo de dolor es el más frecuente, y puede ser:
Somático:
Se produce por la excitación de los nociceptores somáticos superficiales o profundos (piel, sistema musculoesquelético, etc.). Se trata
de un dolor bien localizado, punzante y mordiente. Ejemplos de este tipo de dolor incluyen el dolor provocado por fracturas y lesiones
musculares, o el causado por metástasis óseas.
Visceral:
Se produce por la excitación de los nociceptores viscerales, y se presenta como un dolor profundo, opresivo y mal localizado, pudiendo
irradiarse a zonas alejadas del lugar donde se originó. Se puede acompañar también de síntomas neurovegetativos. Los dolores de tipo
cólico y los provocados por el cáncer de páncreas son ejemplos de este tipo de dolor.
Mixto
Consiste en un dolor con componente nociceptivo y neuropático. Suele presentarse como un dolor generalmente irradiado a través de una
estructura nerviosa periférica, y que se acompaña de síntomas asociados con alteraciones sensitivas y características nociceptivas. Un ejemplo de
este dolor es la lumbociatalgia por hernia discal.
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Según su curso
Continuo: un dolor persistente que no desaparece a lo largo del día.
Irruptor: una exacerbación transitoria del dolor en pacientes con dolor de base bien controlado con opioides.
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Según su intensidad
Leve: el paciente puede realizar actividades habituales de la vida diaria (EVA 0-4*).
Moderado: el dolor interfiere con las actividades habituales de la vida diaria del paciente. Precisa tratamiento con opioides menores (EVA
4-7).
Intenso: el dolor interfiere con el descanso del paciente. Precisa opioides mayores (EVA 7-10).
* La escala visual analógica (EVA) es una escala empleada para el diagnóstico de la intensidad del dolor.
Todas estas circunstancias fisiopatológicas del dolor no constituyen una mera disquisición doctrinal, sino que tienen una aplicación práctica
inmediata. Así, tanto las características como el tipo de dolor son factores esenciales que se deben de tener en cuenta a la hora de determinar su
adecuado tratamiento farmacológico.
Ya se indicó previamente que en el dolor agudo se deben utilizar dosis promedio, mientras que en el dolor crónico el tratamiento ha de ser
individualizado. Del mismo modo, en el dolor nociceptivo tendrá más peso el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y el de opioides
mayores y menores, primando más el uso de uno u otro en función de la presencia de un componente inflamatorio o mecánico. Por su parte, en el
dolor neuropático, además de emplearse fármacos de primera línea, se deben administrar coadyuvantes tales como anticonvulsivos, antidepresivos
duales, y parches de capsaicina o lidocaína.
En función de la intensidad del dolor podremos administrar un fármaco u otro. En 1986, la Organización Mundial de la Salud (OMS) presentó la
escalera analgésica como un trabajo realizado por John Bonica, Kathleen Foley y Vitorio Ventafridda21, para establecer los fundamentos del manejo
del dolor oncológico.
Figura 7: Escalón Informativo
Algunos autores están revisando este concepto y proponen iniciar, de manera pautada y paulatina, un aumento progresivo del tratamiento analgésico;
iniciando este con AINE, seguido de opioides débiles, y cuando estos fracasen, incorporar los opioides potentes. Este concepto, que ha resultado útil
en el pasado, puede haberse quedado anticuado en la actualidad una vez demostrada la seguridad y eficacia de los opioides potentes, y la llegada al
mercado de nuevas y más seguras vías de administración21,22.
También resulta fundamental conocer tanto la farmacocinética de los medicamentos, entendiendo esta como los distintos procesos por los que tiene
que pasar un fármaco para ser absorbido, llegar a nivel sanguíneo, y generar su efecto farmacológico; como su farmacodinámica, siendo esta la
relación que existe entre la concentración plasmática y su efecto, es decir, cómo actúa el fármaco en el organismo23.
Estos conceptos son relevantes parael tratamiento del dolor continuo o irruptor. En el primero de los casos, se debe utilizar un analgésico de
liberación prolongada; mientras que, para tratar un dolor episódico, transitorio y exacerbado, estará más indicado el uso de analgésicos de liberación
rápida.
No debemos olvidar que los pacientes cuyo dolor tratamos suelen ser polipatológicos y, por ende, polimedicados; por lo que, a la hora de
administrar un fármaco analgésico, siempre debemos valorar las posibles interacciones farmacológicas, entendiendo estas como la modificación del
efecto de un fármaco por la acción de un alimento o de otro fármaco cuando se consumen conjuntamente. Los efectos de las interacciones
farmacológicas suelen ser indeseados, y en la mayoría de las ocasiones, perjudiciales. Estas interacciones pueden tener un efecto agonista o
antagonista, y dar lugar a efectos secundarios o al fracaso del tratamiento.
Por último, no debemos olvidar que el dolor no es solo una mera sensación, sino algo más, presentando también un determinante y vital componente
emocional. Según Loesser, el dolor crónico consta de cuatro componentes esenciales: la nocicepción, entendida como un fenómeno producido por el
daño tisular a los nociceptores; el dolor, entendido como el reconocimiento y la cuantificación del estímulo doloroso en el SNC; el sufrimiento,
entendido como la respuesta emocional negativa al dolor; y la conducta ante el dolor, entendida como una manifestación externa del sujeto que
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experimenta este síntoma24.
Todos estos componentes que conforman el dolor crónico hacen que este se suela acompañar de distintas y variadas comorbilidades, incluyendo
ansiedad, depresión, alteraciones del sueño, restricción de la autonomía individual y disminución de la calidad de vida.
Estas comorbilidades provocan que, a la hora de plantearnos la estrategia terapéutica, esta no se reduzca simplemente a conseguir un alivio en la
intensidad del dolor, sino que constituya un tratamiento multidimensional que englobe y mejore estos parámetros.
En resumen, antes de iniciar un manejo adecuado de analgésicos, debemos cerciorarnos del tipo de dolor que presenta el paciente: agudo o crónico;
neuropático o nociceptivo; somático o visceral; mecánico o inflamatorio; continuo o irruptor; y leve, moderado o intenso. También debemos tener en
cuenta la farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos a utilizar, así como sus posibles interacciones, y la necesaria consideración del
tratamiento adecuado de las comorbilidades.
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Curso de Manejo de analgésicos
Bloque I. Mecanismo de acción de los analgésicos
Introducción
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