4 DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO

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Revista Paceña de Medicina Familiar REVISIONES 
 
Rev Paceña Med Fam 2018; 7(11): 5-10 5 
DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO 
 
Dr. Pedro Pérez Quispe, Dr. Arturo Arias Ledezma 
Médicos Familiares, Policlínico CIMFA Manco Kapac 
Caja Nacional de Salud, La Paz – Bolivia. 
 
 
INTRODUCCIÓN. 
 
El dolor crónico no oncológico es un problema 
de Salud Pública de alta prevalencia e impacto 
en sistema la familiar, industria, sociedad y en 
el sistema salud. El aumento de expectativa 
de vida y búsqueda de la calidad de vida, ha 
impulsado a implementar estrategias 
preventivas y asistenciales para el manejo del 
dolor. La IASP (Asociación Internacional para 
el Estudio del Dolor) y EFIC (Federación 
Europea de Sociedades del Dolor) proponen 
que el dolor crónico sea considerado como 
una enfermedad y no como un síntoma, con el 
objetivo de concienciar, a la sociedad en 
general y las autoridades sanitarias. 
 
DEFINICIÓN. 
 
La IASP (International Asociation for the Study 
of Pain) define el dolor como “una experiencia 
sensorial o emocional desagradable, asociada 
a daño tisular real o potencial, o bien descrita 
en términos de tal daño”. Duración superior a 
los seis meses de evolución, intensidad entre 
moderado a severo, en una valoración igual o 
superior a cinco puntos en la escala de 
valoración de 0 a 10 o 100 puntos. 
 
EPIDEMIOLOGÍA. 
 
Se estima que el 25 al 29% de la población 
general a nivel internacional padece de dolor 
crónico y, sin embargo, diversos reportes han 
documentado una prevalencia entre el 8 y el 
80%., esto debido a las controversias en la 
definición de cronicidad. En México 5 de cada 
Díez y chile 3 de cada Díez atenciones son por 
causa del dolor crónico. 
 
La EFIC el 83% de los pacientes con dolor 
crónico son atendidos por los médicos de 
Atención Primaria, y tan sólo el 51% de estos 
pacientes está satisfecho con el tratamiento 
médico. 49% opina que el médico está más 
preocupado por la enfermedad de base, y sólo 
al 10% de ellos se les valora la intensidad del 
dolor mediante alguna de las escalas 
validadas. 
 
FISIOPATOLOGÍA 
 
Los receptores especializados del dolor se 
denominan nociceptores localizados en la piel, 
musculoesquelético y visceral, activados por 
mínimos estímulos, son terminaciones 
nerviosas libres, activadas por sustancias 
químicas como ser; bradicinina, serotonina, 
iones de potasio, prostaglandinas, el péptido 
relacionado con el gen de la calcitonina, la 
adenosina, leucotrienos, neuropéptido e 
interleucina-1 (IL-1), factores de crecimiento 
neuronal y la sustancia P, esta última funciona 
como neurotransmisor en las células del 
ganglio de la raíz dorsal. 
 
Las fibras nerviosas axonales periféricas 
aferentes rápidas A delta, mielinizadas, y 
fibras lentas C, no mielinizadas. hacia la asta 
posterior de la médula espinal. que establecen 
conexiones anormales latero-laterales que 
ponen en contacto fibras eferentes con fibras 
aferentes generando así un circuito algésico 
autónomo sin lesión axonal. 
Las neuronas que conforman las fibras A delta 
y C hacen sinapsis en la sustancia gris 
medular en el asta posterior y tienen 
conexiones con otras facilitando el paso de 
información (excitatorios), e dificultando la 
entrada de información (inhibitorios) , hacia la 
corteza contralateral pasando por el tálamo. 
 
Los axones que llevan esta información tienen 
dos componentes, el tracto 
neoespinotalámico procedente de fibras A 
delta y el tracto paleoespinotalámico 
 
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procedente de fibras C. esta última es el 
responsable de la sensación dolorosa 
prolongada o crónica y lleva los impulsos 
nociceptivos a otras partes del cerebro 
incluyendo la sustancia reticular activadora, el 
mesencéfalo y gran parte del sistema límbico, 
terminando también en el tálamo. 
 
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR. 
 
Según sus mecanismos fisiopatológicos, se 
clasifican los siguientes tipos: 
1. Nociceptivo. 
2. Neuropático. 
3. Psicógeno. 
4. Mixto. 
 
1. Dolor nociceptivo. 
Está bien localizado como respuesta a la 
activación de los nociceptores a una lesión 
tisular real o potencial de la piel, músculos, 
articulaciones y viscerales, no hay lesión del 
sistema nervioso, además se clasifica en 
somática y visceral. 
 
A) Somático 
Puede ser superficial localizada o 
profundo. Es debido a la activación de los 
nociceptores de la piel con lesión precisa, 
músculos y articulaciones. responde bien a 
analgésicos menores. Es un dolor sordo, 
constante y bien localizado. De causa con 
lesiones traumáticas, degenerativas, 
inflamatorias o tumorales. (las patologías 
Reumáticas, artrosis, artritis reumatoide, 
espondiloartropatías, lumbalgias 
traumáticas, inflamatorias, infecciosas y 
tumorales). 
 
B) Visceral 
Se produce por activación de los 
nociceptores existentes en las vísceras 
torácicas pleura, pericardio, abdominales 
(peritoneo). y pélvicas Es un dolor 
importante que varía de intensidad con el 
movimiento, es episódico, mal localizado y 
presenta reacciones autónomas, las 
causas son la distensión, compresión, 
infiltración, isquemia o lesión química de 
vísceras. El dolor visceral responde bien a 
AINEs y opioides. 
 
 
2. Dolor neuropático. 
Es una manifestación sensitiva de un trastorno 
fisiopatológico central y periférica de las fibras 
nerviosas, que provoca una actividad anormal 
en las vías de trasmisión sensorial. Es un 
dolor que en ocasiones aparece 
espontáneamente, sin estímulo aparente, El 
dolor neuropático espontáneo puede ser 
continuo o paroxístico, y es descrito como 
urente, quemante, como pinchazos, 
hormigueos o parestesias o como sensación 
desagradable o disestesias, alodinia y la 
hiperalgesia. 
 
Las causas pueden estar en relación con 
lesiones o enfermedades del sistema nervioso 
central o periférico. Neuropatías tóxicas y 
metabólicas; (Neuropatía diabética, SIDA, 
herpes zóster, radiculopatias), son 
enfermedades que pueden producir daño al 
nervio. 
 
3. Psicógeno 
 
El dolor psicógeno es un dolor en el que 
predomina la dimensión afectiva-emocional y 
no encontramos causa de enfermedad 
orgánica que lo justifique. Somáticamente, en 
ocasiones se advierte una evidencia 
psicológica del enfermo. Es un dolor casi 
siempre prolongado, que no cede al 
tratamiento habitual con analgésicos. 
 
El dolor somatoforme es un dolor óseo y 
muscular que pudo ser somático en su inicio, 
pero que es mantenido en el tiempo 
generalmente son pacientes conflictivos, 
responden a psicoterapia y antidepresivos 
tricíclicos. El dolor psicógeno puede ser 
secundario a enfermedades psiquiátricas: 
depresión, trastornos de ansiedad, psicosis y 
esquizofrenia, tanto en el inicio, la gravedad, 
la exacerbación o la persistencia del dolor. 
 
En los trastornos de conversión, el dolor tiene 
relación con la emotividad y hay búsqueda de 
 
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ganancia afectiva. A diferencia de las 
somatizaciones, el número de síntomas es 
limitado, uno o dos, y suelen ser de tipo 
neurológico (pseudoconvulsiones, parálisis, 
ceguera, etc.)., se trata de una reacción 
inadaptativa al estrés psicosocial. La 
simulación, es un dolor inventado por el 
paciente. En el diagnóstico es importante una 
anamnesis, exploración física y una historia 
psicosocial detallada; familiares, laborales, 
psicopatología previa, estresores vitales y la 
existencia de litigios. 
 
4. Dolor mixto. 
 
El dolor crónico a menudo comprende 
elementos nociceptivos y neuropáticos,esto 
sucede, por ejemplo, en la lumbalgia crónica y 
en el dolor oncológico por metástasis óseas e 
infiltración nerviosa. 
 
DIAGNÓSTICO DEL DOLOR CRÓNICO. 
 
Antes de iniciar el tratamiento del dolor crónico 
no oncológico es preciso indagar la etiología, 
la cuantificación del grado, para el cual 
actualmente se cuentan con diferentes 
escalas y métodos de evaluación que cada 
vez nos acercan a la realidad, sobre todo en 
el dolor crónico: 
 
• Localización: generalizado, focalización 
reflejo, superficial o profundo. 
• Calidad: Doloroso, opresivo, pulsátil o 
quemante, etc. 
• Intensidad: Para evaluar intensidad 
acudimos a las escalas de puntuación. 
• Impacto del dolor: valoramos impacto 
sobre la función física, mental y calidad 
de vida utilizando herramientas numéricas 
y multidimensionales. 
• Características temporales: comienzo, 
duración, curso y el patrón. 
• Factores influyentes: Agravantes y 
aliviadores. 
• Concepto del paciente: Puramente 
somático o compromete su actividad y 
calidad de vida. Factores asociados: 
Humor, dolor emocional, mala calidad de 
sueño o depresión. 
• Signos y síntomas secundarios: Déficit 
neurológico, hiperalgesia o alodinia. 
• Respuesta al tratamiento: Tipo de 
tratamiento, dosis, duración, efectos 
secundarios y razones para suspender el 
tratamiento. 
 
Escalas de valoración. 
• Escala de puntuación numérica: El 
paciente debe dar una puntuación numérica a 
su dolor en función de la intensidad. siendo 0 
la ausencia de dolor y 10 ó 100 el dolor 
máximo. 
• Escala de puntuación verbal: Son rápidas, 
simples, pero limitadas, ya que usan adjetivos 
para describir la magnitud (0 no dolor, 1 leve, 
2 moderado, 3 grave y 4 angustiante).la 
percepción varía dependiendo de la raza, 
cultura y nivel social. 
• Escala visual analógica: Es práctica, fiable 
y fácil de ejecutar. Se compone de una línea 
vertical con dos horizontales en sus extremos: 
la de abajo representa ausencia de dolor y la 
de arriba dolor máximo. El paciente debe 
señalar un punto sobre la vertical que 
corresponda con la intensidad del dolor, 
traducido en números, escala milimetrada 
permite cuantificar la intensidad, diagramas y 
análisis estadísticos. 
• Escala de Luesher: Se fundamenta en la 
EVA. Consiste en tonalidades de grises, 
desde el blanco hasta el negro; el blanco 
simboliza bienestar y el negro el mayor dolor. 
• Escala luminosa analógica: Consiste en 
colores codificados (blanco, amarillo, naranja, 
rojo, violeta), dispuestos a lo largo de una 
línea analógica, que corresponden a un 
determinado nivel de dolor (no dolor para el 
blanco hasta dolor intolerable para el violeta). 
• Escala de expresión facial: Son dibujos de 
caras con expresión álgida. Muy útil para 
valorar el dolor en niños. 
 
Herramientas multidimensionales. 
Permiten medir el dolor y su impacto en la 
función física y mental. La sensibilidad (66-
91%) y especificidad (74-94%) de estos 
instrumentos son adecuadas para la 
evaluación eficaz del dolor crónico. 
 
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TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO NO 
CONCOLÓGICO. 
 
El objetivo radica en la búsqueda de 
eliminación del dolor o en todo caso la 
reducción del mismo, con recuperación en el 
aspecto psicológico, físico, funcionalidad y 
calidad de vida. Para la cual se debe de 
iIndividualizar acordando con el paciente el 
plan de tratamiento, buscando el equilibrio y 
evitar efectos adversos. 
 
Tratamiento farmacológico 
El tratamiento farmacológico del Dolor Crónico 
No Oncológico, hay que tener en cuenta a los 
AINES y paracetamol que son útiles para la 
inflamación y nocicepción periférica. Los 
opioides son potentes y eficaces en el 
tratamiento del dolor nociceptivo y sólo 
parcialmente eficaces en el alivio del dolor 
neuropático. Antidepresivos, 
anticonvulsivantes, son de primera línea en el 
dolor neuropático. 
 
Escala Analgésica de la OMS 
Primer escalón 
Dolor leve 
Segundo escalón 
Dolor moderado 
Tercer escalón 
Dolor severo 
No Opioides 
+/- Coadyuvantes 
Opioides débiles 
+/- no opioides 
+/- Coadyuvantes 
Opioides fuertes 
+/- no opioides 
+/- Coardyuvantes 
 
Los analgésicos. 
 
Analgésicos no opioides con los opioides es 
el pilar básico del tratamiento del dolor, tienen 
acción analgésica, antiinflamatoria y 
antipirética, producen inhibición de la 
ciclooxigenasa, útiles para el dolor leve-
moderado, principalmente para el no visceral, 
como el dolor musculoesquelético. cefalea. 
Las principales limitaciones efecto techo y sus 
efectos secundarios a nivel gastrointestinal, 
renal, hematológico y hepático. 
 
Salicilatos,. Paracetamol, Metamizol, Otros 
AINEs. No deben administrarse en pacientes 
asmáticos o con úlcera péptica activa, y debe 
tenerse precaución en pacientes con 
insuficiencia cardíaca o hipertensión 
arterial;(diclofenaco) Derivados del ácido 
pirrolacético (ketorolaco) indicado en dolor 
agudo, Derivados del ácido arilpropiónico: 
(ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, 
dexketoprofeno)- 
 
OPIOIDES 
Los opioides son eficaces para tratamiento del 
dolor crónico no oncológicos. Son sustancias 
que actúan uniéndose a los receptores 
opioides. se pueden clasificar según su 
afinidad, actividad intrínseca o potencia: 
Fuertes: Buprenorfina., Hidromorfona, 
fentanilo, metadona, petidina, 
oxicodona,morfina, Pentazocina Naloxona, 
naltrexona.y tapentadol. Y Débiles: Tramadol, 
Destropropoxifeno, codeína. 
 
El desarrollo de la tolerancia a opioides está 
relacionado por razones moleculares y 
celulares que puede ocurrir con cualquier 
opioide, en diferentes tiempos e inclusive en 
el mismo paciente. Por tanto, la tolerancia 
puede desarrollarse desde el primer día del 
inicio del tratamiento, durante el uso 
prolongado y después del cambio de opioide. 
La rotación de opioide es muy importante, 
cambiar de un opioide a otro en un intento de 
controlar mejor el dolor o reducir los efectos 
adversos (disfunción cognitiva, alucinaciones, 
delirio, mioclonía, náusea, vómito, 
constipación e hipotensión ortostática). En 
particular en los pacientes con riesgo de 
dependencia necesitan mayor control. 
 
DOLOR CRÓNICO DE TIPO NEUROPÁTICO 
 
El mecanismo, fisiopatológico y los síntomas 
son distintos de los del dolor nociceptivo y, por 
tanto, el tratamiento difiere. Se debe averiguar 
si existen mecanismos generadores de dolor 
neuropático en cada paciente, ya que la 
 
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eficacia del tratamiento depende de su 
detección precoz y de los síntomas, para ello 
se ha establecido una nueva Escalera 
Analgésica de cuatro peldaños, específica 
para el manejo de dicho dolor:
ESCALERA ANALGÉSICA PARA DOLOR NEUROPÁTICO 
ESCALON FARMACO 
1ro. 
• Antiepilépticos (gabapentina, pregabalina) +/- 
antidepresivos (amitriptilina). 
• Neuropatía diabética: amitriptilina, duloxetina. 
• Neuralgia del trigémino: carbamazepina. 
• AINE si dolor mixto. 
2do. • Antiepilépticos +/- antidepresivos +/- opioides débiles. • AINE si dolor mixto. 
3ro. • Antiepilépticos +/- antidepresivos +/- opioides potentes. • AINE si dolor mixto. 
4to. • Técnicas analgésicas 
 
El tratamiento del dolor neuropático se ha de 
Iniciar con monoterapia con fármacos de 1ra 
línea. Si la respuesta es parcial, añadir otro 
fármaco de 1ra línea y es ineficaz o mal 
tolerado, añadir un opioide débil. Si la 
respuesta es ineficaz o mal tolerada, cambiar 
por otro fármaco de 1ra línea. 
 
Si es ineficaz o mal tolerado lo anterior, iniciar 
monoterapia con un opioide potente y si estoes ineficaz o mal tolerado, remitir a una 
Unidad del Dolor, para uso de fármacos de 
tercera línea y técnicas intervencionistas. 
 
Antidepresivos. 
• Tricíclicos son de primera línea de 
tratamiento. De los cuales tenemos a: la 
amitriptilina con dosis bajas se alcanza 
efecto analgésico, independientemente 
del efecto antidepresivo, dosis 10 mg/día e 
incrementar semanalmente hasta alcanzar 
la mínima eficaz tolerada, sin superar los 
75 mg/día toma nocturna, la dosis media 
es de 25-75 mg/día. 
• Los inhibidores selectivos de la 
recaptación de serotonina y 
noradrenalina son utililes en pacientes 
con neuropatía diabética. Como la 
duloxetina a 30 mg/día e incrementar 
hasta 60-120 mg/día en una o dos tomas. 
Antiepilépticos. 
• La pregabalina eficaz en neuralgia 
postherpética y neuropatía diabética. A 
dosis de 75 mg/día y ascender 
semanalmente 50-75 mg/día hasta 
máximo tolerado 600 mg/día, fraccionar en 
dos o tres tomas díaria. Ajustar dosis en 
insuficiencia renal. 
• La gabapentina No presenta diferencias 
conel anterior, la dosis 300 mg/8 h, 
debiendo incrementar 300 mg cada 
semana hasta alcanzar la mínima eficaz 
tolerada (máximo 3.600 mg/día) 
• La carbamazepina de elección en la 
neuralgia del trigémino. La dosis de inicio 
es de 100 mg/12 h, con incrementos 
semanales de 100-200 mg hasta alcanzar 
la mínima eficaz tolerada (máximo 1.200 
mg/día) 
• La capsaicina en presentaciones de 
crema y en parches, indicada en el dolor 
neuropático periférico localizado a 
0,075%. Los parches al 8% son de uso 
hospitalario en Unidades del Dolor.se 
aplican durante 30-60 minutos y tienen 
una duración de 3 meses. Puede producir 
irritaciones cutáneas causa de abandonan 
el tratamiento 
• La lidocaína en parches al 5% está 
indicada en el dolor neuropático 
secundario a Herpes Zóster. 1-2 parches 
durante 12 horas continuas en la zona 
afectada y descanso las siguientes 12 
horas. 
 
 
 
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