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Escuela Universitaria de Enfermería Casa de Salud Valdecilla Universidad de Cantabria Trabajo Fin de Grado Departamento de Enfermería Julio 2017 Rol de enfermería en pacientes con Trastornos de la Conducta Alimentaria Nursing role in patients with eating and feeding disorders Autor: Jorge de la Serna Maté | Directora: Silvia González Gómez RESUMEN………………………………………………………………………………………………………………… 1 INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………………………………. 2 CAPÍTULO 1. Descripción de los TCA……………………………………………………………………….. 6 1.1. Epidemiología……………………………………………………………………………………….. 6 1.2. Criterios diagnósticos de los TCA…………………………………………………………… 7 1.2.1. Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos.. 7 1.2.2. Pica………………………………………………………………………………………… 8 1.2.3. Trastorno de rumiación………………………………………………………….. 8 1.2.4. Anorexia nerviosa…………………………………………………………………... 8 1.2.5. Bulimia nerviosa……………………………………………………………………… 8 1.2.6. Trastorno por atracones…………………………………………………………. 9 1.2.7. Trastorno de la conducta alimentaria no especificado……………. 9 1.3. TCA de reciente aparición……………………………………………………………………… 10 1.3.1. Diabulimia……………………………………………………………………………… 10 1.3.2. Ortorexia nerviosa…………………………………………………………………. 10 1.3.3. Vigorexia………………………………………………………………………………… 11 1.3.4. Adicción al ejercicio………………………………………………………………… 11 1.3.5. Ebriorexia……………………………………………………………………………….. 11 CAPÍTULO 2. Valoración clínica……………………………….……………………………………………… 12 2.1. Valoración…………………………………………………………………………………………….. 12 2.1.1. Complicaciones físicas…………………………………………………………… 12 2.1.2. Etiología………………………………………………………………………………… 13 2.1.2.1. Factores predisponentes………………………………………… 14 2.1.2.2. Factores precipitantes……………………………………………. 17 2.2. Instrumentos de cribado y de utilidad en prevención primaria……………… 18 2.2.1. Cuestionario SCOFF ……………………………………………………………….. 18 2.2.2. The Eating Attitudes Test (EAT) ……………………………………………… 18 2.2.3. The Restraint Scale ………………………………………………………………… 18 2.2.4. Cuestionario de influencias del modelo estético corporal………. 19 2.2.5. BULIT……………………………………………………………………………………… 19 2.2.6. Test APGAR……………………………………………………………………………. 19 2.3. Niveles de actuación……………………………………………………………………………… 19 2.3.1. Prevención primaria………………………………………………………………. 20 2.3.2. Prevención secundaria…………………………………………………………… 20 2.3.3. Prevención terciaria………………………………………………………………. 20 CAPÍTULO 3. Intervenciones de enfermería………………….………………………………………… 21 3.1. Contribución del enfermero en el diagnóstico………………………………………. 21 3.2. Señales de alarma que orientan el diagnóstico……………………………………… 21 3.3. Manejo en Atención Primaria………………………………………………………………… 23 3.4. Objetivos de enfermería……………………………………………………………………….. 25 3.5. Intervenciones NIC asociadas a los TCA…………………………………….…………… 26 3.6. Organización funcional de la UTCA del HUMV……………………………………….. 27 CONCLUSIONES……………………………………………………………………………………………………….. 29 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………………………………………....... 30 ANEXOS…………………………………………………………………………………………………………………… 33 1 Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) están alcanzando cifras de prevalencia e incidencia alarmantes en un grupo de población cada vez más amplio. Muchos hablan de ellos, pero son pocos los que verdaderamente los conocen. Producto del desconocimiento de la población en general y de los profesionales sanitarios en particular, unida a la falta de conciencia de enfermedad de los pacientes, hace que se demore la búsqueda de atención sanitaria y, en consecuencia, el tratamiento se instaure tardíamente, reduciendo la probabilidad de recuperación, lo que provoca el aumento de la cronicidad y la pérdida de calidad de vida. El profesional de enfermería es especialmente importante en la prevención y detección precoz de estos trastornos. Debe estar entrenado en la valoración de las esferas humanas afectadas –la física, mental y social– y en el uso de instrumentos de cribado sencillos y de fácil interpretación que apoyen o descarten el diagnóstico, agilizando la derivación al dispositivo asistencial correspondiente, siempre formado por un equipo multidisciplinar en el que destaca el rol de enfermería. Palabras clave: Trastornos de Alimentación y de la Ingestión de Alimentos, Atención de enfermería, Anorexia nerviosa, Bulimia nerviosa, Promoción de la salud. Eating and feeding disorders are raising alarming amounts of prevalence and incidence on a broad group of population. A lot of people talk about them, but only truly know them a few group. Result of lack of awareness of general population and healthcare professionals, linked to the lack of insight of patients, cause delays in medical attention and, therefore, establish treatment too late, reducing the likelihood of recovery, increasing cronification and losing quality of life. Healthcare professionals are especially important in prevention and early detection of these disorders. They have to practice evaluation of affected human spheres (physical, mental and social) and in the use of simple screening tests to support or reject diagnosis, speeding up patient referrals to the appropriate care device, consisting of a multidisciplinary team where underscored the nursing role. Key words: feeding and eating disorders, nursing care, anorexia nervosa, bulimia nervosa, health promotion. 2 Estos son los diez mandamientos de las anoréxicas, difundidos en Internet1: “Si no estás delgada, no eres atractiva. Estar delgada es lo más importante. Compra la ropa adecuada, córtate el pelo, toma laxantes, muérete de hambre para parecer más delgada. No comerás sin sentirte culpable. No comerás comida que engorde sin castigarte después. Contarás calorías y limitarás tus comidas de acuerdo con ellas. Los designios de la báscula son los únicos importantes. Perder peso es bueno, engordar es malo. Nunca se está lo suficientemente delgada. Estar delgada y no comer demuestran la auténtica fuerza de voluntad y el nivel de éxito” (p57). Es un ejemplo de la gravedad que reviste la anorexia, patología que forma parte de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Estábamos acostumbrados a oír hablar del término Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA); sin embargo, en la 5ª edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) se les otorga una denominación más extensa: Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingestión de alimentos (TCAIA). La definición proporcionada de los TCAIA en el DSM-5 es la que sigue2: “Los TCAIA se caracterizan por una alteración persistente en la alimentación o en el comportamiento relacionado con la alimentación que lleva a una alteración en el consumo o en la absorción de los alimentos y que causa un deterioro significativo de la salud física o del funcionamiento psicosocial” (p329). La comida se convierte en el auténtico protagonista en torno al que gira su vida. Se hace necesario reconducir y desmontar las ideas falsas relativas al significado de tener un cuerpo sano, dejando de asociarlo obligatoriamente a que sea muy delgado. Los TCA no son una entidad que haya aparecido en los últimos años. En el caso de la anorexia, su origen se remonta a antes de Cristo. Para la bulimia, la primera referencia escrita data de 1979; sin embargo, ya desde la antigua Roma se hablaba de conductas de atracones y posteriores vómitos provocados3. El denominador común de las personas que sufren un TCA es la demora en solicitar atención, al carecer de conciencia de enfermedad, sumado a su habilidad para ocultarla. Es por ello especialmente importante establecer herramientas y dotar de conocimientos y habilidades a los profesionales de enfermería para que, a su vez, empoderen a otros profesionales,a las familias y a la población en general, con el objetivo de que ayuden en la prevención y detección precoz de estos trastornos. Los TCA no cesan de aumentar. La prevalencia de anorexia nerviosa (AN) en España se sitúa en el 0,1-1,5%, y la de bulimia nerviosa (BN) entre el 0,5-1,5%, mientras que la prevalencia de los TCA denominados como no especificados (TCANE) está entre el 1,7 y 3,8%. La prevalencia total para los TCA se sitúa entre el 4,1 y el 6,41%. Está aumentando la incidencia y la prevalencia de forma sorprendente en los países occidentales, sobre todo en el grupo joven de población femenina3. Los TCA se erigen como la tercera enfermedad crónica entre la población adolescente4. Se analizarán los porcentajes de recuperación y mejoría, de cronicidad y los de muerte por inanición o suicidio. 3 El grupo de mayor riesgo son las adolescentes y mujeres jóvenes. Sin embargo, en los últimos años está aumentando el número de casos de TCA en varones5. Estos pacientes tienen una habilidad especial para ocultar o enmascarar sus síntomas. Otro gran inconveniente que retrasa la detección son los actuales ideales sociales respecto a la delgadez asociada al éxito y belleza, que se promueven continuamente6. Se produce la búsqueda incesante de la delgadez, convirtiéndose en una obsesión1. Se pretende que se comprenda qué le lleva a una persona a iniciarse en un trastorno de la conducta alimentaria, y que se rompan mitos como los siguientes: ‘la anorexia y la bulimia son episodios sin importancia propios de adolecentes mimadas; no entiendo por qué se ven gordas cuando están esqueléticas; ellas nunca se recuperarán de esas enfermedades’. Multitud de personas, sobre todo en su etapa adolescente, han tenido escarceos con las dietas. Con los contenidos abordados en páginas posteriores, se pretende saber cuándo las conductas observadas atraviesan la barrera de lo patológico, siendo indicativas de padecer un TCA. Nos encontramos en la era digital, en la que internet se ha convertido en un auténtico peligro para los adolescentes que, insatisfechos con su imagen corporal, buscan métodos de pérdida de peso en páginas web pro-anorexia y pro-bulimia. Actualmente, a través del servicio de mensajería instantánea WhatsApp®, las víctimas de estos trastornos han encontrado una excelente vía de comunicación, formando grupos en los que comparten su evolución y frustraciones, ejerciendo de auténticas consejeras para continuar con el ciclo de destrucción en el que están inmersas. Estos son algunos escalofriantes consejos reflejados en páginas que realizan apología de los TCA: consumir grandes cantidades de agua muy fría o masticar hielo, de forma que el cuerpo consuma más calorías para mantener la temperatura corporal; incitan a la hiperactividad en reposo para contribuir al aumento del gasto calórico, animando a mover continuamente sus piernas; si sienten hambre, animan a golpearse el estómago; deben visitar la cocina frecuentemente, para hacer creer a su familia que está comiendo; utilizar enjuagues bucales fuertes antes de comer para reducir la palatabilidad de los alimentos y, por consiguiente, el apetito. Se estima oportuno que los profesionales y la población en general tome conciencia de la magnitud del problema, mostrando las vías de tratamiento existentes cuando el problema está instaurado, evitando el fatal desenlace con el que en ocasiones nos encontramos, como es el suicidio. A lo largo de los años, he podido escuchar a determinados profesionales sanitarios realizar comentarios inapropiados respecto a estos pacientes, afirmando que ellos mismos han elegido estar en esa situación, responsabilizándoles de la enfermedad. Esta falsa idea puede reducir la empatía y aumentar el rechazo hacia dichos pacientes7. Se hace necesario aumentar el nivel de conocimientos de los profesionales de la salud en esta área. La complejidad de los TCA, dada la variedad de factores que los originan, hace necesario y obligatorio su abordaje por parte de un equipo multidisciplinar, con especial importancia de enfermería. Del párrafo anterior se deriva que la prevención y el tratamiento de los TCA precisa de la colaboración de diferentes profesionales que atienden la salud, cuales son: médicos, psicólogos, enfermeros, nutricionistas, trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales. Los recursos asistenciales de que se dispone para realizar el tratamiento son la consulta de atención primaria, la consulta ambulatoria de Salud Mental, las unidades de hospitalización 4 de día o, en último lugar, la hospitalización completa. También se pretende empoderar a la enfermera de atención primaria para que sea capaz de prestar cuidados a pacientes aquejados de TCA, evitando la derivación inmediata a una Unidad de Salud Mental. La experiencia vivida como alumno de enfermería en la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria (UTCA) del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, en el mes de diciembre de 2016, me despertó una batería de emociones muy dispares y nunca antes experimentadas, que me llevaron a querer profundizar en el conocimiento de dichos trastornos, plasmándolos en el presente Trabajo de Fin de Grado, que espero sea de ayuda para aquellos interesados en conocer o mejorar el manejo de estos pacientes. El presente trabajo está constituido por tres capítulos: en el primero se hace un repaso de los trastornos alimentarios más conocidos, para seguidamente introducir los novedosos o de relativa reciente aparición; en el segundo capítulo figuran las herramientas de que nos podemos servir como personal de enfermería para detectar precozmente los TCAIA y las alteraciones o complicaciones en la salud que conllevan; y en el último, se reflejan las intervenciones de enfermería a realizar en pacientes que presentan dichos trastornos. OBJETIVOS Definir los Trastornos de la Conducta Alimentaria clásicos, así como los de reciente aparición. Describir los instrumentos empleados en la detección de los TCA. Describir las complicaciones y la evolución de los TCA. Enumerar las intervenciones de enfermería realizadas con los pacientes que padecen un TCA. METODOLOGÍA La presente monografía está desarrollada a partir de la literatura científica publicada desde el año 2012 hasta el 2016. Se efectuó la búsqueda bibliográfica empleando el vocabulario estructurado con los descriptores DeCs y MeSH, haciendo uso del operador booleano de intersección AND para combinarlos entre sí, bien en español, bien en inglés. Dichos descriptores son: Figura 1. Descriptores empleados. DeCs MeSH Trastornos de Alimentación y de la Ingestión de Alimentos feeding and eating disorders Atención de enfermería nursing care Anorexia nerviosa anorexia nervosa Bulimia nerviosa bulimia nervosa Promoción de la salud health promotion Fuente: elaboración propia. Las bases de datos utilizadas en la realización de las búsquedas fueron: PubMed, Dialnet, CuidenPlus, Web of Science y PubPsych. 5 También hice una lectura exhaustiva de la Guía de Prevención de los Trastornos de la Conducta Alimentaria, publicada en 2012 por la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales del Gobierno de Cantabria, y de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria, publicada por el Ministerio de Sanidad. Además, aproveché mi estancia en la UTCA del HUMV, durante el Practicum IV-Módulo 3, perteneciente al Área de Enfermería en Salud Mental, para: obtener información de los TCA, participar en la consulta de enfermería responsable de la detección de nuevos casos y de la prevención de recaídas, comprobar la sintomatología y evolución de los pacientes en primera persona, aprender su abordaje terapéutico y el importante papel de la enfermería en este campo. Finalizada la búsqueda y guardados todos los artículos, eliminé los que no tenían relación con el tema a estudiar,aquellos cuya información no consideré que aportara datos significativos, los publicados en una fecha previa al 2012, aquellos cuyo acceso precisaba la realización de un pago a su editorial, o los que estuvieran redactados en un idioma diferente al español o inglés. 6 1.1. Epidemiología de los TCA Actualmente, el principal problema de salud mental en la población joven es el de los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA)8. El TCA más frecuente es el trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE), seguido de la bulimia nerviosa (BN) y de la anorexia nerviosa (AN)9. La incidencia de TCA adoptó una tendencia de crecimiento en las últimas décadas, llegando al 5%, si bien se desconoce si esto se debe al aumento del número de casos o a la rapidez con la que se detectan y diagnostican10. La prevalencia mundial de los TCA oscila desde el 0,5 al 3,7%10. En EE.UU., una de cada 100 mujeres de 16 a 18 años presenta anorexia nerviosa10. En España, la prevalencia de TCA se sitúa en el 4,1-6,41% de las mujeres de 12-21 años, mientras que en hombres de esa misma franja de edad está en el 0,27-0,9%11. En Cantabria, del total de pacientes seleccionados para la realización del estudio de prevalencia por diagnósticos de TCA, atendidos en la UTCA del HUMV, se hallaron estos datos: en el grupo de mujeres, el 64% presentaba AN, el 27% BN y un 9% TCANE; mientras que en los hombres, se diagnosticó de anorexia nerviosa restrictiva al 50% y de TCANE al otro 50%. El grupo de edad en el que se concentraba la muestra comprendía de los 16 a los 25 años. Del estudio también se dedujo algo ya sabido, y es que los TCA son propios del sector femenino12. La prevalencia de la AN en mujeres oscila entre 0,3% y 3,7%, mientras que para la BN, la prevalencia está entre el 1% y 4,2%12. La incidencia de AN es de 0,3 a 1% en mujeres, y 0,1% en hombres10. Aunque puede diagnosticarse en menores de 13 años, presentan mayor riesgo de AN los adolescentes entre 15 y 19 años, que representan hasta 40% de los casos. Existen dos picos de incidencia: entre los 13 y 14 años, y entre los 16 y 17 años10. En la población pediátrica, se estima una incidencia de 3,01 casos por 100.000 habitantes, de los cuales aproximadamente un 37% reúne los criterios de anorexia nerviosa, un 1.4% de bulimia nerviosa y un 43% de TCANE13. Los TCA son, tradicionalmente, más prevalentes en la población femenina10. A pesar de que la mayoría de las personas afectadas por estos trastornos son mujeres adolescentes y jóvenes, la prevalencia se amplía cada vez más a hombres y adultos. La presencia de los TCA es cada vez más frecuente entre la población adolescente, así como de aparición más temprana9. La incidencia de TCA en países no desarrollados es menor, aunque en aumento. En Uruguay, si bien no existen cifras oficiales, los TCA no han adquirido la dimensión que presentan en países desarrollados10. Si bien se decía que los TCA son característicos de países occidentales, los estudios confirman la inversión de esta tendencia. Así, se afirma que en las sociedades no occidentales, los TCA han alcanzado dimensiones muy elevadas14. Los Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados, conformados por aquellos trastornos que no reúnen todas las características requeridas para catalogarlos como anorexia, bulimia o trastorno por atracón, son el grupo más relevante, con una prevalencia del 2,76- 5,3%11. 7 La BN es un trastorno que se da principalmente en mujeres (solo entre el 5-10% de los afectados son varones), y el grupo con mayor incidencia son las adolescentes entre 15 a 19 años14. La AN es una enfermedad grave, con mortalidad entre 7-10%. El 50% de las defunciones tiene relación con la desnutrición y 24% son por suicidio. Los estudios a largo plazo muestran que 15-25% evoluciona a cronicidad, 25% mantiene dificultades psicológicas invalidantes como depresión, fobias y retraimiento social, y 30% pueden evolucionar a BN10. En un estudio realizado a 1306 estudiantes universitarios españoles, presentaron criterios de susceptibilidad de un TCA 255, lo que se traduce en una prevalencia del 19,5%, siendo más frecuente en las mujeres que en los hombres (21,2% vs 15,0%). A nivel de España, se han encontrado prevalencias de riesgo en población universitaria del 19%. Sin embargo, a nivel internacional, las prevalencias de riesgo muestran una gran variabilidad en esta población oscilando de valores del 39,7% en Grecia y Colombia, al 5,8% de México8. En un estudio realizado sobre familiares de pacientes con TCA, se concluyó que existe mayor prevalencia de AN en familiares de pacientes con AN (3%-12%) en comparación con familiares de controles (0%-4%). El riesgo de BN en familiares de primer grado de pacientes con BN está entre 4,4 y 9,6 veces más que en el caso de los familiares de controles. Así, se puede confirmar que los TCA se dan más en familiares de pacientes con TCA que en familiares de controles15. Los TCA son trastornos multidimensionales generados por un conjunto de factores fisiológicos, emocionales, familiares y socioculturales16. Son trastornos que en ocasiones cronifican, que asocian importante morbi-mortalidad y que frecuentemente se presentan con múltiples recaídas10. El tratamiento requiere la participación de un equipo multidisciplinario, sin claras evidencias que indiquen la efectividad de diversas estrategias terapéuticas. Su evolución es muy caótica, con episodios de remisión de duración variable, tentativas de suicidio frecuentes y complicaciones somáticas severas10. Los TCA cuentan además con la tasa de mortalidad más elevada de todos los trastornos psiquiátricos, causada principalmente por fallo cardiaco o suicidio. Por ello, es prioritario el diagnóstico y tratamiento temprano de estos trastornos13. 1.2. Criterios diagnósticos de los TCA Los trastornos de la conducta alimentaria se clasifican en: trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por atracones y trastorno de la conducta alimentaria no especificado. 1.2.1. Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos Se trata de un trastorno evidenciado por el fracaso continuado en el cumplimiento de unas adecuadas necesidades energéticas y/o nutritivas, vinculadas a estos hechos: pérdida de peso, deficiencia nutritiva, recurrir frecuentemente a alimentación enteral o suplementos nutritivos y afectación de la esfera psicosocial. En este TCA se aprecia una pérdida de interés en comer, que puede verse motivada por las propiedades de los alimentos (presencia, coloración, aromas que desprenden, textura, temperatura o sabor). No existe una distorsión de la imagen corporal que explique la aparición del trastorno2. 8 1.2.2. Pica Se denomina así al trastorno caracterizado por la ingestión de sustancias que carecen de aporte nutricional, como papel, jabón, ropa, pelo, cuerdas, lana, tierra, tiza, pintura, chicles, metales, guijarros, carbón vegetal, barro o hielo. Dicha ingestión no es propia conforme al grado de desarrollo del individuo que lo presenta (por lo que el diagnóstico no se establece en niños de edad inferior a dos años) ni a la cultura del grupo. El tiempo de consumo debe ser al menos de un mes2. 1.2.3. Trastorno de rumiación Consiste en la regurgitación repetida de alimentos, después de comer, durante al menos un mes. Una vez deglutido el alimento, que puede estar parcialmente digerido, se devuelve a la boca aparentemente sin náuseas, arcadas involuntarias ni desagrado, para seguidamente volver a tragarla o desecharla. El trastorno no aparece en el contexto de una afección gastrointestinal como reflujo gastroesofágico o estenosis pilórica, y no se produce exclusivamente durante el curso de una AN, BN, un trastorno de atracones o un trastorno de evitación/restricción de la ingestiónde alimentos2. 1.2.4. Anorexia nerviosa El significado etimológico de anorexia es inapetencia, es decir, falta de apetito. Es una distorsión de la imagen corporal que conduce a un trastorno alimentario. En esta alteración, el paciente considera tener mayor peso del que en realidad posee, o aprecia algunas partes de su cuerpo deformes o excesivas (sobremanera el abdomen, glúteos y piernas), lo que le lleva a desear adelgazar, y a presentar conductas destinadas a conseguir dicho objetivo. Así, la anorexia nerviosa se caracteriza por el rechazo a ingerir determinados alimentos o a limitar la ingesta, que actúa como respuesta a conflictos psíquicos. Ello conduce a un peso corporal significativamente bajo, aunque el trastorno hace que puedan llegar a sentirse con sobrepeso17. Existen dos formas de presentación de la anorexia nerviosa. En el tipo restrictivo, la pérdida de peso corporal se explica por el seguimiento de una dieta, el ayuno y/o el ejercicio físico excesivo, sin acontecer atracones o purgas. Por el contrario, en la AN con atracones o purgas, la persona ha recurrido al uso de laxantes, diuréticos, enemas o se ha provocado el vómito18. Para determinar la gravedad, se emplea el IMC en los adultos y el percentil del IMC en niños y adolescentes. Una AN es catalogada como leve cuando el paciente tiene un IMC de 17 kg/m2, moderado si es de 16-16,99, grave en caso de IMC de 15-15,99 y extremo si resulta menor de 152. En los adultos, se considera un IMC de 18,5 kg/m2 como límite inferior del peso corporal normal. Se consideraría un peso significativamente bajo en un individuo con un IMC menor de 17,0 kg/m22. El miedo a engordar hace que quieran tener perfectamente controlado su peso corporal. De esta forma, las veces que suben a la báscula son numerosas. Además, miden el perímetro abdominal, braquial y del muslo principalmente17. 1.2.5. Bulimia nerviosa La bulimia significa literalmente hambre muy intensa o hambre de buey. Psicopatología caracterizada por el descontrol alimentario, donde se suceden atracones y ayunos de manera exagerada. Estos atracones, reales o subjetivos, son vividos con gran 9 malestar y culpa, lo que obliga al individuo a compensarlos mediante vómitos o diarreas en las formas purgativas, y con ejercicio-ayuno en las no purgativas. Habitualmente existe un peso normal o sobrepeso, y se reserva el término anorexia purgo-bulímica para aquellas que cursan con bajo peso. Presentan vergüenza por miedo al descontrol en su vida17. La bulimia se caracteriza por la combinación de atracones seguidos de comportamientos compensatorios para evitar el consiguiente aumento de peso. Un atracón consiste en ingerir, en un breve periodo de tiempo, una cantidad de alimentos claramente superior al que una persona sería capaz de ingerir en el mismo espacio temporal, acompañado de la pérdida de control para detener la ingesta o controlar la cantidad o el tipo de alimentos consumidos. Los comportamientos compensatorios corresponden a la práctica del vómito sobre uno mismo, o al uso de laxantes, diuréticos u otros fármacos, incluso instaurar el ayuno posteriormente o practicar ejercicio físico de forma excesiva. Estos hechos deben producirse al menos una vez a la semana durante tres meses para que puedan catalogarse de bulimia2. El hecho de comer en pequeñas cantidades durante todo el día, popularmente conocido como picotear, no se puede definir como un atracón. Los atracones ocurren a espaldas del entorno del paciente, que procura por todos los medios que no se percaten de lo que sucede2. Los alimentos ingeridos en los atracones no pertenecen a un grupo concreto. Difieren entre los individuos que los padecen, pero puede afirmarse que suelen comer alimentos que tienden a evitar2. 1.2.6. Trastorno por atracones Se denomina así el trastorno en el que una persona ingiere de manera compulsiva una gran cantidad de alimentos. Después de este ataque, aparece un espacio de restricción alimentaria y de disminución del estado de ánimo, en la que hay una gran necesidad de comer. Hasta que no se da un nuevo atracón, la persona siente ansiedad y un estado de ánimo bajo. En estos episodios, la persona se siente culpable y reconoce que tiene una falta de autocontrol, hecho que olvida cuando comienza el siguiente atracón19. El trastorno por atracones, del inglés binge eating, se caracteriza por episodios recurrentes de atracones, los cuales se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes: comer mucho más rápidamente de lo normal, hasta sentirse desagradablemente lleno, grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente; comer en soledad debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere, o sentirse después a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado. La persona con este trastorno padece un malestar intenso respecto a los atracones. Estos hechos ocurren, al menos, una vez a la semana durante tres meses. Lo significativo y distintivo respecto a la bulimia, es que en el trastorno por atracones no tienen lugar comportamientos compensatorios2. El perfil de persona que habitualmente se encuentra con este trastorno responde a aquellos con un IMC normal o sobrepeso, o incluso con obesidad. No debe establecerse una comparación de igualdad entre la obesidad y el trastorno por atracones. Muchos obesos no tienen atracones. Las consecuencias sobre la salud y condiciones de vida de aquellos con el trastorno revisten mayor gravedad y peor calidad de vida19. 1.2.7. Trastorno de la conducta alimentaria no especificado Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos en la categoría diagnóstica de los TCA2. 10 La categoría del TCANE se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de un trastorno de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos específico, e incluye presentaciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico (p. ej., en servicios de urgencias)2. 1.3. TCA de reciente aparición Si bien el DSM-5 no recoge estos trastornos, que hasta el momento no se consideran propiamente como trastornos de la conducta alimentaria, se estima importante hacer una reseña sobre los mismos, definirlos y darlos a conocer a consecuencia de su incremento. 1.3.1. Diabulimia La diabulimia consiste en la conjunción de dos patologías: bulimia nerviosa y diabetes mellitus insulinodependiente. La persona que la padece evita de forma parcial o total la autoadministración de insulina, además de comer cantidades excesivas de comida para posteriormente provocarse el vómito, e incluso hacer uso de laxantes o diuréticos. Con ello pretende controlar el peso. Mediante el control de la insulina refieren facilitar la pérdida de peso que esta puede generarles, pues saben que su organismo, ante la ausencia o déficit de glucosa, utilizará los depósitos lipídicos almacenados para obtener la energía necesaria20. Existe una prevalencia mundial del 20% de este trastorno en mujeres diabéticas, mientras que los hombres presentan una relación frente a las mujeres de 1:10 respectivamente. El perfil de edad corresponde a personas jóvenes, si bien se encuentran también pacientes de mayor edad con un TCA crónico desde su juventud20. Se constata que algunos diabéticos aprovechan que lo son como medio de adelgazamiento. Las exigencias requeridas en pacientes que deben inyectarse insulina pueden llevarles a pensamientos que desencadenan en alteraciones en la alimentación. El ejercicio físico excesivo también es otra de las medidasadoptadas para conseguir llegar a la delgadez absoluta20. 1.3.2. Ortorexia nerviosa La ortorexia nerviosa consiste en una fijación patológica por comer la cantidad de alimento precisa y saludable. La dependencia psicológica recae en la calidad de los alimentos, el equilibrio del menú y la rigidez en los horarios. Comer a la manera ortoréxica requiere de una cantidad importante de tiempo y dinero. Las actividades cotidianas giran en torno a la planificación, la compra y la preparación de las comidas. Su incumplimiento conduce a un estado de ansiedad y malestar psicológico. Por lo tanto, encontramos a personas con dietas altamente restrictivas, y que se aíslan socialmente21. En sus menús no tienen cabida los alimentos que contengan colorantes artificiales, sabores, agentes conservantes o alimentos transgénicos, las grasas hidrogenadas, los alimentos con excesiva sal o azúcar. Además, el método y menaje utilizados a la hora de cocinar los alimentos también forman parte del ritual obsesivo21. La prevalencia de ortorexia nerviosa en la población general es del 6,9%. Los profesionales de la salud presentan una prevalencia de 35 a 57,6%, lo que es indicativo de un elevado riesgo para su salud mental y física, lo que invita a la reflexión y a dedicar esfuerzos en su prevención21. 11 1.3.3. Vigorexia Este trastorno se caracteriza por individuos excesivamente centrados en tener un estado muscular tonificado y deshacerse de la mayor cantidad de grasa posible que rodea sus músculos. Ello lo consiguen con una estricta rutina de ejercicios junto a unas pautas nutricionales determinadas, actividades que se convierten en el eje central en torno al que gira su vida y sus pensamientos. Además, lo complementan con la ingesta de anabolizantes22. A pesar de que los demás les vean como personas fuertes por su estado físico, los vigoréxicos presentan una distorsión de su imagen corporal, sienten vergüenza por su físico, que aprecian como pequeño y débil. La consecuencia fatal puede ser el suicidio. Otras denominaciones que recibe este trastorno son anorexia inversa y dismorfia muscular22. 1.3.4. Adicción al ejercicio Una práctica excesiva de ejercicio físico puede provocar adicción, suponiendo una afectación en las esferas física y psicológica. La adicción al ejercicio se divide en primaria y secundaria. La adicción primaria no se asocia con TCA, pero en la secundaria sí que está presente algún trastorno de la conducta alimentaria y la práctica excesiva de ejercicio es uno de los síntomas del TCA23. Otro autor estima la prevalencia para las deportistas de élite en un 50%. La incidencia de TCA en el deporte en general se sitúa en el 4,2-39,2%24. 1.3.5. Ebriorexia Este trastorno consiste en dejar de comer para compensar las calorías obtenidas después de consumir alcohol. Suele darse en personas entre los 18 y 30 años. Además del abuso de bebidas alcohólicas, la ebriorexia se conjuga con otras conductas dañinas como realizar atracones, para luego provocarse el vómito. De ahí que se afirme que es una extraña combinación entre anorexia, bulimia y adicción al alcohol25. 12 Ante la sospecha de un TCA, se elaborará la historia clínica completa del paciente. El principal obstáculo para el diagnóstico de estos trastornos recae en la mentira y ocultación de síntomas. Es por ello que se debe crear una atmósfera de confianza, asegurándole la confidencialidad de cuanta información confiese al profesional sanitario, quien evitará formular preguntas directas que puedan intimidarlo. Su papel será la motivación, la comprensión y el apoyo6. La entrevista clínica se vertebrará en dos ejes: por un lado se halla la valoración de posibles trastornos físicos, emocionales, conductuales y cognitivos; y por otro, el cribado mediante cuestionarios que miden síntomas y conductas de riesgo que ayudan en la detección de posibles casos de TCA. 2.1. Valoración La valoración que realice el profesional de enfermería mostrará especial atención a los siguientes apartados16: Su insight, es decir, si tiene conciencia respecto a su problema. Empleo de fármacos para controlar el apetito, inducir el vómito, aumentar la digestión o la motilidad intestinal mediante laxantes, aumentar la diuresis. Y consumo de sustancias tóxicas. Los hábitos alimentarios del paciente, detectando el nivel de control ejercido sobre la dieta (alimentos permitidos y prohibidos). Recomendar elaborar un diario de alimentación de semanas completas, anotando los pensamientos relacionados con las ingestas. Actitudes hacia el peso, recogiendo su historia de pérdida o ganancia de peso (sospechando de las pérdidas de origen desconocido), la metodología empleada para el control de ingestión. Su nivel de actividad y actitud hacia el ejercicio. Pertenencia a grupos de riesgo (modelos, atletismo, etc.). Autoimagen, pidiéndole que se describa físicamente y cómo cree que le ven los demás, y su posible distorsión. Nivel de autoestima; patrón cognitivo y de afrontamiento del estrés. Miedos. Existencia de conductas de autoagresión. Estado de sus relaciones familiares, apoyo recibido, y grado de interacción con el entorno social. Nivel de ansiedad. Sexualidad. Presencia de amenorrea, incidencias en sus primeros contactos sexuales, abusos, grado de satisfacción. Preguntar por su ideal de belleza y su idea de perfección. 2.1.1. Complicaciones físicas La exploración física es fundamental en la valoración de una enfermedad mental de esta magnitud. La información objetiva obtenida mediante esta vía se considera determinante en el grado de evolución, favorable o desfavorable, del trastorno alimentario. A continuación se muestran los posibles hallazgos físicos en la AN y BN. 13 Tabla 1. Signos y síntomas de AN y BN10. Metabólicos Disminución del metabolismo basal Hipoglucemia Hipercarotineamia Hipercolesterolemia Distermias Alcalosis metabólica Alteraciones hidroelectrolíticas Cardiovasculares Bradicardia Hipotensión Arritmias Óseos Osteopenia Retraso en la maduración ósea Osteoporosis Endocrinológicos Hipogonadismo hipogonadotrófico Amenorrea Aumento enzimas hepáticas Hematológicos Pancitopenia Hipoplasia de médula ósea Renales Uremia prerrenal Fallo renal agudo/crónico Dermatológicos Piel seca Lanugo Callosidades a nivel dorsal de articulaciones interfalángicas (signo de Russell) Fragilidad capilar Gastrointestinales Gastroparesia Estreñimiento Distensión abdominal Erosión del esmalte dental Gingivitis Hipertrofia de glándulas parotídeas Esofagitis Rotura esofágica Cognitivos y del comportamiento Depresión Dificultad de concentración Obsesión por la comida En el caso del trastorno de atracón, el aspecto corporal más frecuente es el sobrepeso o la obesidad. Cuando ambas condiciones se dan conjuntamente, también se observan las complicaciones ligadas a la obesidad como problemas cardiocirculatorios, respiratorios, endocrinos y osteoarticulares. 2.1.2. Etiología Si hay algún trastorno que precise adoptar un enfoque multifactorial y dimensional, es el caso de los TCA, que son el producto final de un conjunto de fuerzas que interactúan como factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes. Los factores predisponentes inciden en una persona vulnerable, que podrá desarrollar un TCA (factores precipitantes) y que se prolongará en el tiempo a causa de los factores perpetuantes o de mantenimiento. Estos tres tipos de factores pueden estar influenciados por factores biológicos, socio-culturales, psicológicos y cognitivos. No podemos hablar de la causa, sino que hay que analizar las distintas dimensiones involucradas para que el trastorno alimentario finalmentese desarrolle26. Se decide centrar la atención en los factores predisponentes y precipitantes, de especial importancia para enfermería, ya que sobre ellos puede ejercer mayor control mediante su función preventiva. 14 2.1.2.1. FACTORES PREDISPONENTES Los factores predisponentes hacen referencia a las variables que contribuyen a hacer a las personas más vulnerables a padecer un TCA. Dentro de ellos se encuentran factores individuales, familiares y socioculturales25. a. Factores individuales Vulnerabilidad genética y biológica. Hay una clara contribución genética tanto a la AN como a la BN, e incluso últimamente también se empiezan a acumular evidencias sobre el trastorno de atracón. El riesgo de padecimiento de una AN es 11 veces más probable en familiares de primer grado. Las tasas de transmisión hereditaria varían entre 40-88% para la AN, de 28-83% para la BN y entre 40- 82% para el trastorno de atracón27. En un estudio se refleja un número significativo de pacientes presentaba antecedentes personales de problemas psiquiátricos en la infancia o antecedentes familiares de algún TCA. Se sostiene que la genética puede ser responsable en la pubertad de hasta el 50-85% de los factores de riesgo para desarrollar TCA, superando a esta edad a los factores ambientales13. Quizá lo que se herede no sea el trastorno en sí mismo, sino una cierta predisposición a la inestabilidad emocional o a un escaso control de los impulsos, que combinado con los factores ambientales, puede desencadenar un TCA25. Historia premórbida de sobrepeso u obesidad. Está presente tanto en casos de AN (7-20%) como de BN (18-40%). Constituye un factor de riesgo por la presión social que incita a la delgadez, lo que conduce a la insatisfacción corporal y realización de dieta, pero no constituye un factor de riesgo que favorezca directamente el desarrollo o mantenimiento de un TCA25. Poseer rasgos de carácter que pueden predisponer al desarrollo de un TCA. Estos son no aceptarse como persona, tener escasas habilidades comunicativas y de interrelación, poseer poco autocontrol y una elevada dependencia afectiva, tener una elevada autocrítica, ser demasiado tímido e introvertido, o tener baja autoestima. Así, la autoestima alta actúa como factor protector para evitar desarrollar alteraciones en el comportamiento alimentario19,27. Tener tendencias depresivas. Este hecho puede conllevar a sufrir trastornos de alimentación, pues favorece la insatisfacción corporal y el consumo de calorías. Estas pacientes suelen contar con una historia de críticas, burlas y situaciones negativas relacionadas con el cuerpo, lo que les podría llevar a formarse actitudes negativas y creencias disfuncionales sobre su cuerpo25. Un estudio reciente muestra que las personas con TCA se caracterizan por alteraciones en la afiliación y el apego (apego inseguro, bajo cuidado parental percibido y elevada sobreprotección paternal), en la comunicación social (alteración en el reconocimiento y comunicación de las expresiones faciales y evitación facial elevada), en la percepción y comprensión de sí mismo (reducida agencia del sí mismo, autoevaluación negativa y alexitimia elevada), en la percepción y comprensión de los otros (baja comprensión de los estados mentales) y en la dominancia social (inferioridad social)25. Haber elegido una afición o profesión que conceda gran importancia a la imagen corporal, como son el culturismo, la danza, las modelos, gimnasia artística, azafatas, etc. Las deportistas destacan por una elevada predisposición a los TCA, pues obtienen puntuaciones 15 elevadas en obsesión por la delgadez, insatisfacción corporal, baja autoestima, alienación personal, inseguridad interpersonal, desconfianza interpersonal y perfeccionismo28. El temperamento, determinado genéticamente, es una variable a tener en cuenta. Las personas que padecen un TCA muestran una respuesta a la estimulación ambiental y un nivel de actividad que oscila desde una posición extremadamente evitadora en el caso de la AN, hasta la necesidad continua de estímulos novedosos e impulsividad en el caso de la BN25. Respecto a la personalidad, el perfeccionismo es un factor de riesgo para la patología bulímica y un factor de mantenimiento para la patología alimentaria más general. En general, los rasgos de personalidad que se han asociado con vulnerabilidad a los TCA son: perfeccionismo, neuroticismo, emocionalidad negativa y evitación del daño. Se plantea que las pacientes con AN se caracterizan por baja búsqueda de novedad, alta persistencia y elevada restricción, mientras que las pacientes con BN se caracterizan por alta impulsividad, búsqueda de sensaciones, búsqueda de novedad y rasgos de personalidad límite25. Haber sido víctima de bullying. Insatisfacción corporal (IC). La insatisfacción con el propio cuerpo suele ser un sentimiento muy habitual en nuestra cultura, por lo que esta disforia corporal parece ser un factor necesario en los TCA, aunque no suficiente. Un estudio reciente considera la IC como una de las características nucleares de los TCA, actuando como un factor predisponente, desencadenante y perpetuante, que influye significativamente en el pronóstico y curso del tratamiento. Otros estudios han encontrado correlaciones significativas y positivas entre la IC y la depresión, los sujetos que mostraron altos niveles de síntomas depresivos percibieron fuertes influencias de los medios y de los compañeros sobre la imagen corporal. También se han encontrado correlaciones significativas y negativas entre la IC y la autoestima, los resultados muestran que la IC reduce la autoestima. Estudios donde se compara la IC en los distintos tipos de TCA, informan que los bulímicos reportaron más insatisfacción con la imagen corporal que los anoréxicos29. Dificultades de reconocimiento emocional. Uno de los factores con mayor peso respecto al desarrollo de los TCA son los problemas emocionales que padecen las pacientes y sus dificultades de reconocimiento emocional. Cuando las emociones negativas se reconsideran y se reinterpretan de forma positiva, aumenta el bienestar. Sin embargo, la negación o represión de dichas emociones negativas, provoca el incremento en la excitación de algunas estructuras cerebrales y una disminución de la sensación de bienestar. Diversos modelos teóricos sugieren que los comportamientos patológicos sirven como evitación de emociones negativas, o como mecanismo para regularlas. La restricción alimentaria serviría para reducir las emociones negativas a través de un mecanismo de control que adquiere propiedades de refuerzo negativo. El atracón se utilizaría como medio de distracción o alivio de dichas emociones negativas. Incluso la intensidad de la gravedad de los trastornos se ha relacionado con la gravedad de las dificultades emocionales15. Estudiantes universitarios. La población universitaria española está sujeta a una serie de cambios sociológicos y culturales. En las mujeres, hay una relación estadísticamente significativa entre el riesgo de TCA y estudiar una carrera distinta a las ciencias de la salud (23.4%/17.1%), ser fumadoras (29,0%/18,6%) y el uso de internet de forma problemática (36.5%/20.1%)8. 16 En ambos sexos, la prevalencia del estado de “percepción de la salud regular, mala y muy mala” es mayor en aquellos estudiantes que presentaban riesgo de TCA respecto a los que no, tanto en hombres (28,3% / 12,0%;) como en mujeres (37,1% / 20,0%). En la población femenina se apreció también que haber padecido depresión a lo largo de la vida es más elevada en aquellas que presentaban riesgo de TCA en comparación a las que no presentaban riesgo (24,8% / 10,3%;), lo que no se observó en los hombres. Además, la prevalencia de padecer dolores menstruales es mayor en las mujeres que presentaban criterios de padecer TCA que en aquellasque no lo presentaban (38,6% / 22,4%)8. En las personas con un trastorno alimentario, se aprecia mayor prevalencia de problemas de abuso y adicción a drogas como el tabaco, cannabis o alcohol. Las personas diagnosticadas con un TCA tenían 3 veces más probabilidad de sentir la pérdida de control por el alcohol. En cuanto al consumo de tabaco, se ha observado que aquellas personas que consumen tabaco presentan prevalencias más elevadas de TCA. Algunos autores han puesto de manifiesto cómo el fumar es utilizado por las mujeres para mantener el peso y la forma corporal8. b. Factores socioculturales Los factores sociales pueden jugar un papel muy importante en los trastornos alimentarios. Los medios de comunicación, por ejemplo, nos bombardean continuamente con ideas en relación a la belleza y al cuidado del cuerpo. Estos asocian el éxito a las personas que son atractivas, que tiene un físico cuidado, hecho que no atribuyen a los individuos con un aspecto más descuidado a los que se les llega a asociar con el fracaso a nivel personal y social. La explotación de esta imagen responde a una estrategia comercial de sectores muy diferentes: el agroalimentario (con productos dietéticos), el de la moda, el de la salud (tratamientos, cirugías, implantes, medicación, etc.) e incluso el del deporte (fitness, proliferación de gimnasios)30. La presión social a estar delgada fomenta la internalización de la delgadez como ideal y la insatisfacción corporal, pudiendo llevar a la realización de dieta y al riesgo de sufrir una patología alimentaria. Asimismo, se ha resaltado que la objetificación del cuerpo femenino contribuye al riesgo de enseñar a las chicas que tienen que ser valoradas primeramente por su apariencia, reforzando la necesidad de perseguir el atractivo físico. Ante esta situación en la que el culto al cuerpo se ha convertido en un fenómeno social, están los adolescentes, especialmente el sector femenino. Los cambios fisiológicos y psicológicos que experimentan, producto del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, dan lugar a un aumento del tejido adiposo, que provoca en algunas adolescentes insatisfacción con su imagen corporal, apareciendo en este momento el riesgo de desarrollar un TCA. Asimismo, las adolescentes tienen una imagen corporal poco definida e inestable, por lo que son más sensibles a la manipulación. Tienden a definirse comparando su apariencia física con la de otros y no poseen los recursos psíquicos necesarios como protección25. c. Factores familiares La familia y la organización de esta es otro de los factores influyentes en que una persona sea más vulnerable a sufrir algún tipo de TCA. Las familias sobreprotectoras provocan que cuando sus hijos han de enfrentarse a situaciones problemáticas, no saben resolver estos conflictos, haciéndoles más vulnerables. Otros factores que también pueden influir en la persona son: que algún miembro de la familia sea obeso o, por el contrario, que padezca o haya padecido algún trastorno de la alimentación; que existan problemas de depresión, el consumo 17 excesivo de alcohol o violencia de género. Además, también ha de tenerse en cuenta los antecedentes de familiares con trastornos depresivos. Debe valorarse si en el hogar del paciente se da mucha importancia a la apariencia física y al peso, a la autovalía y al éxito personal25. Sin embargo, se apunta que no hay un tipo de familia asociada invariablemente con un TCA. Hay que evitar culpabilizar a la familia. Es más beneficioso desde el punto de vista terapéutico investigar cómo las familias pueden afrontar el problema, que intentar patologizarlas, es decir, los familiares deben ser valorados como recursos de ayuda25. 2.1.2.2. FACTORES PRECIPITANTES Se refieren a situaciones y condiciones que inducen a la aparición del trastorno en un momento dado. Los más relevantes se reseñan a continuación. a. Dificultades y eventos vitales adversos Un TCA se inicia en un contexto de cambio que demanda un mayor nivel de responsabilidad y madurez por parte de la persona. Suelen ser factores desencadenantes del problema los antecedentes de sobrepeso, los cambios físicos propios de la pubertad, padecer una enfermedad, irse a vivir fuera de casa de los padres, haber recibido críticas por el aspecto o haber sufrido algún acontecimiento vital que implique un cambio brusco en la vida de la persona. Los problemas familiares, la presencia de psicopatología en los padres y una historia de abuso sexual y físico se han planteado como factores de riesgo de los TCA. Otras veces, el inicio del trastorno alimentario ocurre tras la experimentación de algún tipo de fracaso personal25. b. Insatisfacción corporal La insatisfacción corporal es el predictor de riesgo más potente en el desarrollo y mantenimiento de la patología alimentaria. La presión sociocultural por conseguir la delgadez ideal, promovida por los medios de comunicación, se ha relacionado de manera robusta con la insatisfacción corporal en las mujeres. Se indica que existen tres fuentes primarias de influencia que ejercen influencia en la insatisfacción corporal: los iguales, los padres y los medios de comunicación. Aunque la insatisfacción corporal es un factor necesario para el desarrollo del TCA, no es suficiente, siendo necesarios otros factores, como la realización de dieta25. c. Realización de dieta La asociación más citada en las teorías relacionadas con la etiología de estos trastornos es la realización de dieta. Se ha sugerido que la realización de dieta favorece la patología alimentaria porque los atracones compensan los efectos de la privación calórica. La realización de dieta produce una bajada de triptófano, que incrementa la probabilidad de comer alimentos ricos en carbohidratos para restaurar dichos niveles de triptófano. La dieta puede favorecer el atracón debido a la violación de las reglas estrictas de alimentación. También la realización de dieta puede contribuir a aumentar el efecto negativo, incrementando las posibilidades de que un individuo tenga la ingesta de comida para mejorar su estado de ánimo25. Algunos autores consideran que el antecedente más importante que explica el desarrollo de un TCA es tomar la decisión de hacer dieta, con el propósito de modificar la apariencia y sentirse bien. 18 2.2. Instrumentos de cribado y de utilidad en prevención primaria Es necesario contar con instrumentos que permitan detectar y orientar a un diagnóstico temprano, que eviten complicaciones posteriores, para que los profesionales que trabajan en atención primaria puedan, de forma relativamente rápida, identificar personas concretas que presentan actitudes y conductas de riesgo de un TCA. De esta forma, el diagnóstico se confirmará con la entrevista clínica y la valoración física. 2.2.1. Cuestionario SCOFF Este cuestionario –The Sick, Control, Out weight, Fat, Food Questionnaire, SCOFF– en referencia al constructo evaluado en cada uno de sus cinco ítems. Autoinforme breve y sencillo de cribado de TCA, que consta de cinco ítems dicotómicos (Sí/No; valores 1/0 respectivamente), que miden pérdida de control sobre la ingesta e insatisfacción corporal. El rango de puntuación oscila de 0 a 5 puntos; una puntuación total de 2 o más identifica personas en riesgo de TCA. Posee una sensibilidad del 98% y especificidad del 94%. Su uso se recomienda a partir de los 11 años de edad (anexo 1). 2.2.2. The Eating Attitudes Test (EAT) Su versión original consta de 40 ítems, pero hay una versión reducida de 26 ítems que es la más utilizada (anexo 2). En la versión EAT-26 los ítems se distribuyen en tres factores: hacer dieta (evitación de alimentos altos en calorías y preocupación de estar más delgada), bulimia y preocupación por la comida (creencias relacionadas con comida e indicadores de bulimia; correlaciona con un mayor rango de peso y es indicativo de un peor pronóstico)y control oral (autocontrol en la conducta de comer y presión percibida que ejercen los demás para que la persona gane peso; este factor se asocia a un menor peso y a un mejor pronóstico). La puntuación de corte en el sumatorio de la puntuación total en el EAT-26 es de 20 o superior, puntuación en la que se detectan en la población general a personas que tienen dificultades importantes relacionadas con los TCA. En definitiva, el EAT es un buen instrumento para discriminar entre grupos clínicos TA (bien sea de AN, BN o trastorno de atracón) y población general; sin embargo, no es un instrumento capaz de diferenciar entre grupos de AN y BN31. La sensibilidad del EAT-26 adaptado al español es del 59%, la especificidad del 93% y el porcentaje de bien clasificados del 92%31. Por último, es necesario comentar que este instrumento es sensible al cambio y refleja los cambios en la sintomatología de los pacientes recuperados, por lo que además de un buen instrumento de cribado, es un muy útil con pacientes como indicativo de su gravedad y control de su evolución31. También existe una versión del EAT para niños, denominado ChEAT (children versión of the EAT), adaptado al lenguaje de niños entre 8 hasta 13 años. Es una versión compuesta de 26 ítems y una puntuación total igual o superior a 20 indicaría posible presencia de TA (anexo 3)31. 2.2.3. The Restraint Scale (RS) El constructo restricción se define como la intención que tiene la persona de limitar voluntariamente su ingesta con el fin de mantenerse o alcanzar el peso deseado. Cuando la persona rompe, o cree romper su restricción, contrarregula, es decir, paradójicamente empieza a comer de manera excesiva. Sin embargo, aquellas personas que no suelen restringir su ingesta, no manifiestan este patrón31. 19 La RS se diseñó para identificar a aquellas personas que hacen dieta siempre y, por tanto sin éxito, rompen su restricción con atracones periódicos y ganan peso. La escala consta de 10 ítems que rastrean conductas de dieta, la preocupación por el peso y el comer y las fluctuaciones de peso en diferentes periodos de tiempo. Los ítems se contestan en una escala de elección múltiple de 5 o 4 puntos dependiendo de los ítems (el rango de puntuación de los ítems es de 0 a 4, o de 0 a 3). La puntuación de corte para diferenciar entre comedores restrictivos de los que no los son es 16. Consta de dos factores: fluctuación en el peso e implicación en la dieta31. Este instrumento se ha utilizado como alternativa al EAT como cribado de población subclínica y especialmente útil para cuando se buscan poblaciones de riesgo con importantes oscilaciones de peso (anexo 4)31. 2.2.4. Cuestionario de influencias del modelo estético corporal (CIMEC) El cuestionario de influencias del modelo estético corporal fue diseñado para medir las influencias socioculturales que contribuyen a que los adolescentes se impliquen en prácticas que les lleven a adelgazar debido a la internacionalización del modelo corporal. Existe una versión reducida de 26 ítems, que se compone de 5 factores: preocupación por la imagen corporal, influencia de la publicidad, influencia de los mensajes verbales, influencia de los modelos sociales e influencia de las situaciones sociales31. Aunque como se ha dicho, es un instrumento para evaluar la influencia del modelo estético corporal de la delgadez en adolescentes, lo cierto es que es capaz también de discriminar entre población general y pacientes con TCA, especialmente con AN. La puntuación de corte para este cuestionario es de 17-1831. 2.2.5. BULIT - Test de bulimia El BULIT es un cuestionario empleado en la detección de casos de bulimia nerviosa. Consta de 32 ítems (más cuatro ítems informativos en referencia al abuso de laxantes y diuréticos, así como sobre amenorrea) que se distribuyen en cinco áreas: atracones o descontrol de las comidas, malestar, vómitos, tipo de alimento y oscilaciones en el peso. Cada ítem se puntúa mediante una escala de Likert de 5 puntos (de 1 a 5). Tiene una puntuación de corte de 88. Detecta adecuadamente al 90% de las personas con BN, al tiempo que clasifica correctamente al 100% de personas sin TCA, datos que apoyan ampliamente su uso como instrumento de cribado (anexo 5)32. 2.2.6. Test APGAR (Adaptability, Partnertship, Growth, Affection, Resolve). Es un breve cuestionario unidimensional formado por cinco preguntas con escala Likert (0-2 puntos) que sirve para evaluar la funcionalidad o disfunción familiar. Una puntuación superior a seis puntos indica una buena funcionalidad familiar, mientras que una puntuación menor o igual a seis puntos indica una disfunción moderada-grave (anexo 6)33. 2.3. Niveles de actuación La actividad preventiva se distribuye en tres niveles: una prevención primaria dirigida a la reducción del riesgo de padecer la enfermedad, una prevención secundaria cuya finalidad es la reducción de la duración de la enfermedad, su diagnóstico precoz y su tratamiento efectivo, y una prevención terciaria volcada a evitar la aparición de secuelas, complicaciones y rehabilitar al sujeto para su reinserción social17. 20 2.3.1. Prevención primaria Centra sus intenciones en el abordaje y actuación sobre el motivo de los problemas, ayudando a la adquisición de comportamientos saludables, a la vez que facilita una disminución de todos aquellos factores de riesgo que pueden afectar negativamente al individuo. Con esta estrategia de intervención se pretende anticiparse para evitar todos aquellos eventos indeseados, reduciendo la incidencia de los TCA. Las intervenciones de prevención primaria más frecuentes son: psicoeducativas, ayudar a formar actitudes críticas hacia los medios de comunicación, técnicas de inducción y disonancia, intervenciones dirigidas a eliminar los factores de riesgo de los TCA y en empoderar a la población susceptible. A través de la educación para la salud, la enfermera abordará las esferas biológica, psicológica y social de las personas17,32. 2.3.2. Prevención secundaria La prevención secundaria engloba todas aquellas acciones orientadas a detener la evolución de la enfermedad en la fase preclínica, momento embrionario en el que los síntomas y signos no son aparentes. Esta situación permite realizar una detección rápida y prematura del proceso de la enfermedad, favoreciendo el establecimiento de diferentes medidas que procuran bloquear la evolución a estadios más avanzados. Su objetivo fundamental es la disminución de la prevalencia, proporcionando una serie de actividades, como pueden ser la detección y el diagnóstico precoz, a lo que seguirá la derivación al dispositivo competente para un tratamiento especializado17. 2.3.3. Prevención terciaria La prevención terciaria facilita el aprendizaje de conductas que evitan las recaídas posteriores a las intervenciones terapéuticas, que procurarán ir orientados a: informar y formar con respecto a los signos-síntomas que puedan ser indicativos de aviso a nivel médico y psicológico; acercar herramientas que procuren un manejo integral del individuo enfermo a los miembros que componen su entorno; asesorar con respecto a los recursos y dispositivos de los que se dispone dentro de la red asistencial y social; valoración-control del desarrollo de la psicopatología y sus posibles complicaciones; seguimiento de todas aquellas posibles conductas de riesgo a nivel alimentario, conductual y psicológico, fortaleciendo la concepción de su propia imagen y la autoestima ; y, por último, promocionar una dieta equilibrada17. 21 3.1. Contribución del enfermero en el diagnóstico El enfermero desempeña un papel fundamental en la detección de signos y síntomas clínicos relacionados con el TCA, como la amenorrea, la osteoporosis, el hallazgo analítico casual de un descenso de los niveles de potasio, una alteración llamativa en su curva ponderal o el retraso del crecimiento34.Estos signos pueden ser la primera señal de alarma de que existe un TCA subyacente. Su identificación y la explicación que hagamos al paciente y a su familia pueden ayudar a la comprensión de la enfermedad y a la toma de conciencia necesaria para que el paciente acepte iniciar un tratamiento especializado. Así, vemos cómo la formación de los diversos profesionales respecto a los TCA es fundamental para su identificación precoz y para el inicio de un tratamiento especializado, que será de mayor eficacia que los tratamientos que se inicien de forma tardía34. Sin embargo, la formación no debe limitarse a los profesionales de la salud. Especial importancia tiene la enfermería en el ámbito comunitario, donde desarrolla una función preventiva respecto a los TCA, con especial mención al personal docente de los centros escolares, que están al lado de los adolescentes durante años, comprobando su desarrollo físico y mental, ya que es una población altamente susceptible de padecer un TCA por las características propias de una etapa de especial vulnerabilidad, como es la adolescencia. De esta forma, la enfermería será la encargada de la alfabetización en este campo para que sepa reconocer: Las características de los TCA y las graves consecuencias que conllevan. Los factores predisponentes y precipitantes de los TCA. Los signos de alarma que pueden hacer sospechar la existencia de un TCA en fases precoces y favorecer la solicitud de valoración sanitaria. 3.2. Señales de alarma que orientan el diagnóstico Las personas afectadas de un TCA no suelen ser conscientes de la gravedad de su enfermedad, principalmente en fases iniciales, y no suelen solicitar ayuda. En este sentido, es muy importante el papel de los familiares y amigos de la persona que padece un TCA, con el objetivo de favorecer la toma de conciencia de su padecimiento y la necesidad de solicitar ayuda profesional. Los cambios característicos que se aprecian en las personas que padecen anorexia nerviosa son34: Cambios en la conducta alimentaria en forma de enlentecimiento del ritmo de ingesta, con tendencia a juguetear y desmenuzar los alimentos y a dejar siempre el plato con comida. Acostumbran a aumentar la ingesta de líquidos. Controlan la cantidad de calorías y la proporción de grasas y azúcares de los alimentos. Suelen elegir alimentos light, que suelen calificar como sanos, a pesar de que su alimentación es claramente insuficiente. Hablan continuamente sobre la comida y se aficionan a cocinar para la gente que les rodea. Preparan platos hipercalóricos que ellos no comerán. Suelen aumentar mucho su actividad física para aumentar el gasto de energía y favorecer la pérdida de peso, tanto en forma de actividad deportiva como en sus actividades cotidianas. Por ejemplo, se desplazan andando a todos los sitios, suben muchas escaleras, etc. 22 A pesar de la pérdida de peso progresiva, los pacientes siguen haciendo comentarios sobre su vivencia de sobrepeso e insatisfacción corporal, influenciados claramente por la percepción distorsionada que tienen de sí mismos. En ocasiones, visten con prendas que destacan la silueta, aunque habitualmente tienden a vestir ropa muy ancha para disimular la extrema delgadez. También es habitual que se centren en los estudios de forma obsesiva y muestren unos elevados niveles de exigencia y unos planteamientos claramente perfeccionistas. Suele observarse un cambio de carácter, con reacciones de irritabilidad y clara tendencia al aislamiento social. Huyen de las personas cercanas que intentan relacionarse con ellas, se muestran calladas y tienen una expresión emocional muy aplanada, sin oscilaciones frente a los estímulos ambientales. Pueden aparecer rituales relacionados con el orden y la limpieza. Los pacientes ordenan sus ropas de una forma estricta según colores, tejidos, etc., sin permitir que nadie modifique esta organización. Estas conductas también pueden afectar a sus hábitos de higiene personal, al orden de la cocina, etc. Si alguien invade su espacio personal y modifica su orden o no permite que realice sus rituales, la reacción del paciente es de intensa ansiedad e irritabilidad, presentando claras dificultades para controlar su reacción emocional. Les cuesta adaptarse a los cambios y necesitan tener todas sus actividades programadas. Por otra parte se hallan los cambios característicos en las personas que padecen bulimia nerviosa34: Este tipo de pacientes muestran una gran preocupación por la comida, su peso y su imagen corporal, los cuales son también sus principales temas de conversación. No suelen perder tanto peso como en el caso de la anorexia, pero sí son frecuentes las variaciones de peso, tanto al alza como a la baja. En las comidas que están acompañados, suelen mostrarse comedidas con la ingesta, o incluso ayunar, justificando que han comido anteriormente. Suelen comer a un ritmo muy acelerado y parece que engullen más que comen. Los atracones suelen llevarlos a cabo cuando están solos. Una señal de alarma será la desaparición de grandes cantidades de comida de la nevera y la despensa, lo cual no cuadra con la aparente dieta que sigue el paciente. Tras las comidas acostumbran a ir al lavabo, donde pasan bastante tiempo, ya que es entonces cuando suelen vomitar o purgarse. Podemos observar también una tendencia al desorden o al caos en la planificación de sus actividades, sus relaciones sociales, el orden de sus enseres. Suele apreciarse una disminución en su rendimiento académico o laboral. Se asocian otras conductas impulsivas, como compra compulsiva, tendencia a la sustracción de objetos, abuso de alcohol y otras drogas, desinhibición sexual, etc. Las recomendaciones en cuanto a la actitud a seguir con los pacientes con TCA son34: Estos cambios en la manera de comportarse de las personas afectadas de un TCA provocarán en su entorno la vivencia de que la persona ha cambiado. Para conseguir que su familiar o amigo se conciencie de la importancia de su problema, es muy importante transmitirle su preocupación respecto a los cambios observados. Este proceso debe ser muy cuidadoso y nada agresivo, y debe transmitir sensación de seguridad y apoyo. 23 Es muy difícil para la persona que padece un TCA compartir sus temores y dificultades, y además suele percibir que el TCA le aporta control y seguridad. Por lo tanto, el acercamiento debe ser cuidadoso y fomentar siempre la seguridad de la persona en sí misma y en las personas que le rodean. Es frecuente que la persona que padece el TCA se muestre distante y rechace hablar del tema, o muestre una reacción de irritabilidad. Serán necesarios varios intentos de acercamiento hasta que consigamos una respuesta favorable y la persona afectada del TCA pueda hablar de sus dificultades y acepte iniciar un tratamiento. Aunque las personas del entorno tengan la sensación de que el paciente rechaza su ayuda repetidamente, esto no debe desanimarles, porque hay que entender que muchas veces este proceso de toma de conciencia es lento y hay que persistir en nuestra intención y buscar distintos momentos para abordar el problema. En ocasiones, el profesional sanitario puede ser un buen interlocutor para abordar el problema más fácilmente y con menos carga emocional que los familiares o amigos del paciente. 3.3. Manejo en Atención Primaria La enfermera puede encontrarse con pacientes con un TCA en una consulta de atención primaria, de atención especializada o en una unidad de hospitalización de pacientes agudos. Los profesionales de atención primaria deben seguir estas pautas de actuación32: Identificar a las personas con riesgo de padecer un TCA, realizando el diagnóstico lo más rápidamente posible. Elegir el lugar de seguimiento y/o tratamiento: atención primaria o atención especializada. Los criteriosque orientarán la elección serán: la clase de TCA de que se trata, la edad del paciente, su nivel de gravedad y conciencia de enfermedad, y su estado físico y mental. Tomada la decisión de tratar al paciente en atención primaria, comenzará el tratamiento nutricional: conseguir el control ponderal, corregir la malnutrición, controlar o tratar las complicaciones médicas, realizar educación nutricional con el objetivo de corregir los patrones dietéticos disfuncionales, en el paciente y su familia, y prevenir o controlar las recaídas. En el seguimiento de pacientes con AN se les pedirá el registro diario de la ingesta, nivel de hiperactividad, uso de laxantes y diuréticos; se le prohibirá pesarse y se procederá al registro semanal del peso en la consulta, sin que el paciente pueda acceder al mismo. En la BN, se valorará la presencia o el cese de atracones y/o purgas, el autoconsumo de fármacos, y se incidirá en la prevención de recaídas Informar de manera clara y veraz a las personas afectadas y familiares sobre los TCA. Los familiares que conviven con el paciente precisan de intervenciones para saber qué hacer, qué no hacer y el curso esperado de la enfermedad. Efectuar control de las complicaciones físicas. 24 Figura 2. Actuación ante la sospecha de un TCA. Fuente: Guía de Práctica Clínica sobre TCA32. Asimismo, se considera clave en la actuación de enfermería en Atención Primaria con estos pacientes las siguientes acciones35: Reforzar las conductas positivas. Conseguir alto grado de empatía y confianza. Determinar la evolución de la paciente como un todo: ponderal-psicológica-social- afectiva. Mantener una postura firme sin criticar ni menospreciar. 25 Integrar a la familia (padres, pareja) en la actuación diaria, asesoramiento y seguimiento personalizado. 3.4. Objetivos de enfermería en los TCA La enfermería, como miembro del equipo multidisciplinar, se encarga de proporcionar cuidados que difieren considerablemente de los cuidados tradicionales proporcionados en una unidad clásica de hospitalización, dejando apartado el componente más técnico de la enfermería para atender las esferas psicosocial y emocional del ser humano. El proceso de atención de enfermería es un procedimiento válido para estructurar el ejercicio profesional. Desde una perspectiva científica, el proceso de enfermería requiere tener en cuenta una serie de aspectos relacionados con los marcos de actuación y el tipo de profesionales con los que interactúa. Estos aspectos son el conocimiento profesional, el respeto por la interdisciplinariedad, el uso del método científico y el diseño de instrumentos de registro, protocolos y programas de intervención. Los conocimientos, las habilidades y las actitudes constituyen el núcleo de la calidad en el proceso enfermero. Debido a que esta enfermedad afecta a todas las esferas del ser humano, es necesaria una formación específica que junto con la experiencia clínica asegure la capacitación para anticiparse a los problemas y garantizar unos cuidados de calidad36. La atención y asistencia de enfermería debe estar dirigida hacia36: Recuperación física: obtener un IMC acorde a su constitución; recuperación hidroelectrolítica; solucionar las complicaciones físicas; uso del proceso de ayuda enfocado hacia la necesidad de modificación de la dieta. Recuperación conductual: ofrecer alternativas a las conductas de ingesta/eliminación ya presentes; control de comportamientos compulsivos; enseñar hábitos nutricionales sanos, facilitar normas sobre actividad física y evitar el consumo de tóxicos. Recuperación cognitiva: ayudar a establecer una percepción realista de la imagen corporal; incrementar la autoestima y la confianza; reforzando sus valores, creencias y sentimientos frente a los estereotipos sociales de moda. Recuperación emocional: prevenir la posible asociación entre estados emocionales alterados y las conductas alimentarias, control de otras psicopatologías asociadas; dar seguridad y ánimo en situaciones críticas. Trabajar la personalidad, buscar mecanismos o alternativas de defensa más maduras, tratar de definir la identidad y el autocontrol. Recuperación familiar y social: resolución de conflictos presentes en su entorno; mejora de las habilidades sociales; superación del aislamiento social. La enfermera debe mostrar actitudes que favorezcan la evolución del paciente con TCA17: minimizar cualquier comentario relacionado con la alimentación. mantener conductas coherentes que hagan hincapié en su valor como ser humano durante la interrelación para evitar la presencia de comportamientos o actitudes manipuladoras. establecer metas u objetivos de manera clara, implicando al individuo en el tratamiento, esencial para reforzar su sentimiento de autocontrol y el aumento de la confianza en los profesionales. mostrarse disciplinados frente a determinadas conductas que pueda presentar el individuo, reforzando positivamente todas aquellas que manifiesten cooperación por su parte. 26 confrontar al individuo con el papel que desempeña cada vez que muestre algún tipo de comportamiento que se pueda considerar negativo. favorecer el reconocimiento de las sensaciones corporales que el individuo pueda presentar. hacerle entender la necesidad de supervisar en todo momento que el programa terapéutico se cumple correctamente. 3.5. Intervenciones NIC asociadas a los TCA Dentro de las intervenciones NIC de enfermería tenemos que destacar el manejo de los trastornos de la alimentación. Se define como la prevención y el tratamiento de restricciones severas en la dieta, el ejercicio excesivo y los atracones y purgas de alimentos y líquidos. Dentro de las actividades que engloba esta intervención, podemos destacar36,37: Enseñar y reforzar los conceptos de alimentación equilibrada y cantidad de actividad física tanto al paciente como a las personas con las que convive. Animar al paciente a que realice anotaciones diarias en las que registre sus sentimientos, así como las circunstancias del entorno relacionadas con los síntomas que presenta y con las comidas. Mediante el trabajo con los registros o diarios de alimentación, la enfermera puede tratar con el paciente varios aspectos: En cuanto a una alimentación equilibrada, las dudas y/o distorsión en cuanto a cantidad, variedad y forma de preparación; se pueden clarificar mediante ayudas visuales como imágenes, vajillas de control o, simplemente, comparando las raciones de alimentos con la palma de la mano, una cajetilla de tabaco, etc. Las fotografías realizadas por el paciente que muestran qué cantidades toma, cómo las prepara y qué vajilla utiliza, son útiles para valorar el cumplimiento en su domicilio y hacerle una devolución de los aspectos que debe mejorar. Dado que la independencia con relación a la necesidad de nutrición no solamente supone la elección de una dieta equilibrada en cuanto a cantidad y variedad, sino que además la persona debe ser capaz de cocinar y de adquirir los alimentos, se hace necesario detectar este tipo de necesidades y ayudar muchas veces a organizar las compras y a elegir recetas. Con relación a posibles déficits de conocimientos del paciente relacionados con el funcionamiento de su cuerpo e interpretaciones erróneas de sensaciones corporales como el hambre, la saciedad y plenitud; es de suma importancia que estas cuestiones sean exploradas y abordadas mediante la educación para la salud con una información clara, sencilla y adaptada a las necesidades de cada individuo. Para ello nos valemos de vídeos y dibujos. Otros aspectos que quedan plasmados en los registros son el emocional y el cognitivo. El estilo de pensamiento rígido y negativo, la dificultad para reconocer las propias emociones, ese “sentirse tan mal consigo mismo” característicos de los trastornos
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