CASO CLINICO PERITONITIS

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INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería es utilizado con la finalidad de sistematizar datos que nos permiten identificar los problemas de los pacientes y brindar atención adecuada en el momento oportuno. 
En este caso se trata de paciente que esta recluido en el Hospital Central, en el Servicio de C.R.H. paciente con Dx: Peritonitis. 
Además se realizará el siguiente caso clínico para aplicar los conocimientos adquiridos sobre los problema de enfermería y así conocer tantas necesidades y problemas relacionados con su patología, para así lograr un individuo integrado con la familia y la comunidad en optimas condiciones tomando al individuo en un todo en mente, cuerpo y espíritu. 
OBJETIVO GENERAL
Analizar mediante estudio de un caso clínico el proceso de atención integral de enfermería. 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
· Identificar los signos y síntomas de enfermedades presentadas por el paciente. 
· Identificar los patrones alterados para ejecutar planes y labores de cuidados de enfermería que lo lleven a establecer su salud integral. 
FISIOPATOLOGÍA
PERITONITIS 
 (
Inflamación 
del
 Per
itoneo 
)
 (
Dolor a
bdominal 
) (
Anorexia 
) (
Efecto de deshidratación 
) (
Fiebre 
) (
Vómitos 
) (
Perforación o ruptura
 
de
 un órgano del abdomen 
) (
Infección ascendente a través del tracto genital femenino 
) (
Invasión 
Bacteriana 
) (
Fuga o contaminación en el curso de una intervención abdominal 
)
TEORIAS DE ENFERMERIA 
Dorotea Orem 
	La enfermera actúa cuando el paciente por cualquier razón no puede autocuidarse. 
El proceso de Enfermería 3 Etapas: 
1. Determinar porque una persona necesita cuidados de enfermería. 
2. ayuda y orienta al paciente por medio de la acción necesaria. 
3. Brinda apoyo físico y psicológico al paciente. 
El Modelo se aplica en nuestro caso de la siguiente manera: 
· Sistema de Apoyo Educativo: El paciente necesita orientación con respecto al reposo que debe guardar para su mejoría. 
· Sistema de comprensión parcial: Paciente y enfermera intervienen para llevar a cabo los autocuidados y medidas antitérmicas. 
Paciente y enfermera intervienen para llevar a cabo cuidados de cura diaria en lesión. 
DATOS DEMOGRÁFICOS 
 
Nombre y Apellido: C. C. 
Edad: 15 años 
Sexo: Masculino 
Servicio: C.R.H. 
Lugar y Fecha de Nacimiento: Sta. Bárbara del Zulia. 14-03-1987 
Estado Civil: Soltero 
Dirección: Barrio José Gregorio Hernández. Sector C. Nº C-26. Vereda 20 A. Barquisimeto, Estado Lara. 
Dx.: 	1. P.O. tardío TRM Abdominal por arma de fuego 
2. Colección intraabdominal 
3. Flebitis Vena iliaca derecha 
Motivo de Admisión: Fiebre y dolor abdominal 
RESUMEN DEL CASO
	Se trata de paciente de más de 15 años de edad quien desde hace 10 días posterior a egreso presenta hipertermia sostenida que atenúa con medidas antitérmicas, dolor abdominal difuso por lo que acude y se ingresa. 
RESUMEN DE ENFERMERÍA
	Paciente masculino de 15 años de edad natural de Santa Bárbara del Zulia y procedente de esta localidad, en postoperatorio tardío por traumatismo abdominal por arma de fuego, quien después de 10 días de egreso presenta dolor abdominal y fiebre motivo por el cual consulta e ingresa a este centro asistencial. 
Es reintervenido el día 22-03-23 por peritonitis adhesiva actualmente en regulares condiciones generales, con signos vitales: TA.: 110/70 Pulso: 100x´ Fr.: 24 x´ F.C.: 96 x´ Temp..: 39º C. 
Antecedentes Personales 
· Niega alergias a medicamentos 
· Intervenido hace año y medio por T.R.M. (Fémur Izquierdo)
· Intervenido el 03-03-03 por T..R.M. Abdominal por arma de fuego, con lesión de vena iliaca derecha. 
Antecedentes Familiares 
· Padre: Sano 
· Madre. Muerta por accidente de tránsito 
EXAMEN FÍSICO CEFALO-CAUDAL
Al examen físico se observa paciente: 
· Piel: Morena hidratada 
· Cabeza: Normocefálica 
· Ojos: Simétricos con pupilas normoreactivas 
· Oídos: Permeable sin secreciones 
· Nariz: Permeable, sin secreción 
· Boca: Mucosa húmeda 
· Cuello: Móvil sin presencia de ganglios 
· Tórax: Simétrico con murmullo vesicular presentes en ambos campos pulmonares. 
· Abdomen: Blando depresible, doloroso a la palpación con ruidos hidro aéreo presente, con herida vertical desde epigastrio hasta hipogastrio. 
· Genitales: De aspecto normal. 
· Miembros: Inferior-superior: de aspecto normal sin edema, sin lesiones. 
TRATAMIENTO AL INGRESO
21-03-03 
9 am 
1. Dieta blanda 
2. Ecosonograma abdominal 
3. Profenid 1 amp. E.V. cada 8 horas S.O.S. 
4. Amikacina 500 mg E.V. cada 12 horas 
5. Flegil 500 mg E.V. cada 8 horas 
22-03-03 Tratamiento Postoperatorio 
3:50 p.m.
1. Dipirona 1 amp. E.V. Stat 
2. Medidas antitérmicas 
3. Hidratación parenteral 500 cc E.V. Stat 
4. Laboratorio: Electrolitos Séricos Na+, k+, Cl 
EXAMEN DE LABORATORIO
21-03-03 
Sodio		139.0 mmol/l 
Potasio 	3.72 mmol/l
Glucosa 	110.0 mg/dl
Creatinina 	0.93 mg/dl
WBC		15.7 k/ul
HGB		10.2 g/dl 
HCT 		31.5 % 
PLT 		718 k/ul
MCH 	29.4 pg 
Examen de Laboratorio
22-03-03 
Sodio		138.9 mmol/l 
Potasio 	4.87 mmol/l
Glucosa 	93.7 mg/dl
Creatinina 	0.72 mg/dl
WBC		12.2 k/ul
HGB		10.9 g/dl 
HCT 		35.0 % 
PLT 		507 k/ul
MCH 	26.5 pg
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
1. Dolor abdominal relacionado con lesión de herida post-operatoria tardía manifestado por expresión facial de dolor. 
2. Hipertermia relacionado a proceso infeccioso evidenciado por temperatura (39º C). 
3. Insomnio relacionado con estrés (Hospitalización) evidenciado por ojeras acentuadas. 
4. Déficit de autocuidado relacionado a su estadía en cama evidenciado por mal olor. 
5. Alteración de la nutrición por defecto relacionado con carencia de alimento registrada (orden médica) evidenciado por factores biológicos. 
6. Aislamiento social relacionado con maltrato psicológico manifestado verbalmente por el paciente. 
7. Riesgo a traumatismo relacionado con debilidad. 
8. Riesgo a deterioro de la integridad cutánea, relacionado a l estadía en cama. 
9. Riesgo a septicemia relacionado a post-operatorio complicado. 
10. Baja autoestima situacional relacionada por patología (Peritonitis) manifestado por depresión. 
11. Riesgo a muerte relacionado con depresión. 
1
16
NECESIDADES INTERFERIDAS 
	NECESIDADES INTERFERIDAS
	PROBLEMAS REALES
	PROBLEMAS POTENCIALES
	
Sentimiento y Sensación 
	
Dolor 
	
Alto riesgo a shock 
	
Termorregulación 
	
Hipertermia 
	
Alto riesgo a deshidratación 
	
Sueño 
	
Insomnio 
	
Alto riesgo a desequilibrio mental 
	
Equilibrio Emocional 
	
Depresión
	
Alto riesgo a muerte
CUADRO ANALÍTICO
	Datos Subjetivos
	Datos Objetivos
	Categoría Diagnóstica
	Patrón Alterado
	Diagnóstico de Enfermería (Real)
	Diagnóstico de Enfermería Potencial
	Familiar refiere que ha tenido mucho dolor, aun colocándole calmante. 
	Paciente consciente orientado en los 3 planos, poco colaborador, signos vitales: TA.: 110/70 Pulso: 100x´ Fr.: 24 x´ F.C.: 96 x´ Temp..: 39º C. Con expresión facial de dolor. 
	Dolor 
	Sentimiento y Sensaciones 
	Dolor abdominal relacionado por lesiones herida post-operatoria tardía manifestado por expresión facial de dolor. 
	Alto riesgo a shock 
	Familiar refiere que le tomo la temperatura y tuvo fiebre toda la noche. 
	Temperatura Corporal de 39º C. 
	Hipertermia 
	Intercambio 
	Hipertermia relacionado a proceso infeccioso evidenciado por temperatura (39º C)
	Alto Riesgo a deshidratación 
CUADRO ANALÍTICO
	Datos Subjetivos
	Datos Objetivos
	Categoría Diagnóstica
	Patrón Alterado
	Diagnóstico de Enfermería (Real)
	Diagnóstico de Enfermería Potencial
	Familiar refiere que no durmió en toda la noche
	Se observa paciente con ojeras acentuadas y bostezos frecuentes.
	
Insomnio
	
Movimiento
	Insomnio relacionado con estrés (hospitaliza ción) evidenciado por ojeras acentuadas. 
	Alto riesgo a desequilibrio mental
	Paciente refiere “me ponen pura soluciones y no me dan comida”
	Se observa paciente con soluciones parenteral
	
Nutrición
	
Intercambio
	Alteración de la nutrición pordefecto relacionado con carencia de alimentos registrada (orden medica) evidenciada por factores biológicos 
	Alto riesgo a desnutrición
	Familiar refiere no quiere seguir adelante ni mejorar, lo vemos deprimido
	Se observa deprimido, callado
	
Depresión
	
Percepción
	Baja autoestima situacional, relacionada con patología (perito nitis) manifestada por depresión 
	Alto riesgo a muerte.
PLAN DE ATENCIÓN 
Paciente: C.C. 			Cama Nº 5 			 Unidad: C.R.H. 
	Diagnóstico de Enfermería
	Razonamiento del Diagnóstico
	Modelo de Enfermería
	Criterio de Resultado
	Acciones de Enfermería
	Razonamiento de enfermería
	Evaluación
	Dolor abdominal relacionado por lesiones herida post-operatoria tardía manifestado por expresión facial de dolor.
	Experiencia social y emocional desagradable que aparece como consecuencia de la lesión 
	Dorotea Orem 
	En el transcurso de 1 hora el paciente verbalizar la disminución del dolor
	Explicar las causas del dolor al paciente 
	Este ayudara a la orientación del paciente en cuanto a la causa de aparición del dolor . 
	Al cabo de ½ Hora el paciente verbalizo alivio del dolor y facie de tranquilidad
	
	
	
	
	Evaluar el dolor 
	Al evaluar la intensidad del dolor podemos saber el umbral del dolor. 
	
	
	
	
	
	Cumplir analgésico indicado (Profenid E.V.)
	La administración del tratamiento calma el dolor. 
	
	
	
	
	
	Explicar al paciente que la acción del analgésico dura 8 horas. 
	Al explicar la duración farmacológica le ayuda a sentirse mas seguro del tiempo que volverá a aparecer el dolor. 
	
PLAN DE ATENCIÓN 
Paciente: C.C. 			Cama Nº 5 			 Unidad: C.R.H. 
	Diagnóstico de Enfermería
	Razonamiento del Diagnóstico
	Modelo de Enfermería
	Criterio de Resultado
	Acciones de Enfermería
	Razonamiento de enfermería
	Evaluación
	Hipertermia relacionado a proceso infeccioso evidenciado por temperatura (39º C)
	Estado en que la temperatura corporal de un individuo aumenta sus limites normales.
	Dorotea Orem
	Al cabo de 1 ½ el paciente mostrará una temperatura normal 
	Aplicar medidas antitérmicas. 
Colocar pañitos de agua templada y frotar el cuerpo. 
Orientar al paciente sobre procedimiento. 
	Mantener temperatura corporal dentro de los limites normales. 
Evitar complicacio nes por causa de hipotermia e hiper termia
	El paciente logró su termorregulación eficaz a 37º C
	Alteración de la nutrición por defecto relacionado con carencia de alimentos registrada (orden medica) evidenciada por factores biológicos
	Estado en el que el individuo experimenta un aporte de nutrientes insuficientes para cubrir sus necesidades metabólicas. 
	Dorotea Orem 
	La paciente presentara signos de apetencia 
	Relación interpersonal enfermera paciente. 
Dar apoyo emocional, medir y registrar controles de signos vitales. 
	Permite que la paciente se sienta segura y confiada. 
	Paciente logró una mejor comprensión y presenta signos de apetencia. 
PLAN DE ATENCIÓN 
Paciente: C.C. 			Cama Nº 5 			 Unidad: C.R.H. 
	Diagnóstico de Enfermería
	Razonamiento del Diagnóstico
	Modelo de Enfermería
	Criterio de Resultado
	Acciones de Enfermería
	Razonamiento de enfermería
	Evaluación
	Insomnio relacionado con estrés (hospitaliza ción) evidenciado por ojeras acentuadas.
	Interrupción limitada del tiempo del sueño natural. 
En la vida de individuo existen muchos factores que contribuyen en los trastornos del patrón del sueño. 
	Dorotea Orem 
	El paciente lograra conciliar el sueño en el transcurso de 2 días 
	Respetar las horas de sueño. 
Reducir ruidos. 
Usar técnicas de relajación (masajes, lectura, música suave). 
Cambio de posición 
Luz poco luminosa 
	Evitar un equilibrio emocional y físico. 
Eliminar factores de alteración del sueño, para lograr una mejor recuperación. 
	El paciente logró conciliar el sueño en 2 días. 
	Baja autoestima situacional, relacionada con patología (perito nitis) manifestada por depresión
	Auto evaluación negativa y sentimientos negativos sobre si misma que desarrolla como repuesta a una perdida o cambio en un individuo que previamente tenia una auto evaluación positiva 
	Dorotea Orem 
	El paciente logrará mejorar la depresión al cabo de 3 días 
	Valorar y movilizar los sistemas de apoyo 
Ayudar a identificar y expresar sentimientos. 
Ayudar a aceptar tanto los sentimientos positivos como los negativos. 
Ayudar a controlar su propia personalidad y controlar la situación 
Sugerir valoración con psicólogo (paciente familia) 
	Fomentar el estimulo y seguridad y ayuda a una rápida recuperación del paciente. 
La compañía y actividades recreativas ayudan al paciente a mantener la mente ocupada proporcionando una autoestima positiva. 
	El paciente mejoró la depresión en 2 días 
BIBLIOGRAFÍA
Anderson, Lois E. Diccionario de Medicina “Océano Mosby”. Cuarta Edición. Editorial Océano. España. 
Brunner, Lillian y Smith Doris. Manual de la Enfermera. Tomo 1 y 3. Cuarta Edición. Editorial Interamericana. México, 1991. 
De Chavez, Susana y Otros. Diagnóstico de enfermería de la Nanda. Edición en Español: 1997-1998. 
Schneider, Carlos y otros. Vademécum Farmacológico Venezolano. Última Edición. Colombia, 2002 – 2003.