CASO CLINICO DIABETES

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OBJETIVO GENERAL 
Aplicar el proceso de enfermería en paciente con diagnóstico de Diabetes Mellitus, hospitalizada en el Servicio de Medicina de Mujeres del Hospital 
Objetivos Específicos
· Realizar la valoración subjetiva y objetiva del paciente a través de la entrevista y examen físico. 
· Elaborar los diagnósticos de enfermería reales y potenciales del paciente. 
· Planificar cuidados oportunos individualizados a través de la planificación de la atención de enfermería. 
· Ejecutar las acciones de enfermería planificadas 
· Realizar la evaluación entre el estado de salud inicial y los resultados esperados del paciente. 
FISIOPATOLOGÍA
DIABETES MELLITUS 
Es una enfermedad que ocurre cuando el cuerpo no es capaz de usar el azúcar de una manera apropiada. El cuerpo necesita el azúcar como fuente de energía para realizar sus actividades diarias. 
 
Normalmente la glándula llamada páncreas produce una hormona, la insulina, que ayuda a convertir los alimentos en energía. La carencia de esta hormona permite el aumento del azúcar en la sangre y en la orina, ocasionando serios trastornos en el organismo. 
Signos y Síntomas 
Los pacientes suelen quejarse de ansiedad, falta de aliento y dolor torácico. 
· Poliuria (orinar con frecuencia) 
· Polidipsia (sed excesiva) 
· Polifagia (apetito exagerado)
· Pérdida de peso
· Debilidad 
· Exceso de peso 
· Fatiga excesiva 
· Visión borrosa 
· Hormigueo en manos y pies
· Cicatrización lenta de las heridas 
· Tendencia a dormir después de una comida 
· Irritabilidad 
· Prurito 
· Nicturia 
· Altos niveles de glucosa (sobre 180 mg/100ml)
Complicaciones
· Acidosis y coma 
· Retinopatía (enfermedad de la retina)
· Neuropatía (afecta los nervios) 
· Nefropatía (afecta los riñones)
· Vejiga Neurogénica 
· Complicaciones Cardiovasculares 
Cuidados de la Enfermera en la Patología 
Enfermería debe ayudar a reducir la ansiedad del paciente. 
Colocar una vía permeable para administración del medicamento. 
Atender a los familiares y evitar que su preocupación se transmita al paciente. 
 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
(Resumen)
Datos Sociales 
Nombre y Apellido: 	M. E. B. G. 
Sexo: 				Femenino 
Edad: 				42 Años 
Estado Civil: 			Casada 
Lugar de Nac.: 		San Cristóbal – Estado Táchira 
Lugar de Procedencia:	Barrio La Antena. Calle 16 entre 3 y 4. # 628. Bqto. 
Grado de Instrucción: 	Bachiller 
Profesión: 			Oficios del Hogar 
Religión: 			Católica 
Motivo de Ingreso
Vómitos y evacuaciones líquidas 
Dx Médico			
Diabetes Mellitus H.T.A. I.R.C. 
Ordenes Medicas Actuales
· Dieta para diabéticos de protección gástrica 
· Fipexiam 1 mp. EV. Cada 12 horas 
· Ranitidina 1 amp. E.V. O.D. 
· Pidman 	80 mgrs – 8 am 	
40 mgrs – 8 pm 
· Adalat oros 30 mgrs V.O. – O.D. 
· Intopan 1 amp. E.V. cada 8 horas S.O.S. 
· ADALAT S.L. 1 cap. 
· Lasix 20 mgrs E.V. – O.D. 8 am 
 
DATOS SUBJETIVOS
	A la valoración el paciente refiere, no duermo las horas completas, me despierto cuando encienden la luz del pasillo, no me gusta la dieta como la preparan, orino poco. 
DATOS OBJETIVOS
	
	Al examen físico el paciente presenta edemas en los miembros inferiores, dolor abdominal a la palpación y se observa poca cantidad de orina en el caso milimetrado. 
 
1
CUADRO DE NECESIDADES Y PROBLEMAS 
	NECESIDADES INTERFERIDAS
	PROBLEMA 
REAL
	PROBLEMA 
POTENCIAL
	
Descanso y sueño 
	
No puedo dormir mis horas completas (sueño interrumpido)
	
Riesgo de insomnio 
	
Alimentación 
	
“Casi no como porque no me gusta como preparan la dieta”, “siento el arroz duro y crudo”.
	
Riesgo de desnutrición 
Riesgo de deshidratación 
	
Eliminación urinaria 
	
“Orino poco”
	
Riesgo de infección urinaria 
	
Bienestar Emocional 
	
“Me preocupa que tengan que realizarme hemodiálisis”
	
Riesgo de temor 
Riesgo de tristeza 
CUADRO ANALÍTICO
	DATOS SUBJETIVOS
	DATOS OBJETIVOS
	PATRÓN ALTERADO 
	CATEGORÍA DIAGNÓSTICA PROBLEMA 
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 
(REAL)
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (POTENCIAL)
	El paciente refiere “no puedo dormir mis horas completas porque encienden la luz del pasillo” 
	Al examen físico se le observa ojeras y bostezos 
	Movimiento 
	Alteración del patrón del sueño 
	Alteración del patrón del sueño relacionado con ambiente hospitalario evidenciado por ojeras y bostezos 
	Riesgo de insomnio relacionado con la alteración del patrón sueño 
	Casi no como porque no me gusta como preparan la dieta “siento el arroz duro y crudo”
	Se observa el rechazo a los alimentos 
	Intercambio 
	 Alteración nutricional por defecto 
	Alteración nutricional por defecto relacionado con incapacidad para ingerir nutrientes debido a factores psicológicos evidenciado por rechazo a los alimentos a la hora de la comida 
	Riesgo de desnutrición relacionado con la alteración nutricional por defecto 
	El paciente refiere: “orino poco”
	Se observa en el vaso milimetrado poca cantidad de orina (200 cc) en (6 horas)
	Intercambio 
	Alteración de la eliminación urinaria
	Alteración de la eliminación urinaria relacionado con insuficiencia renal evidenciado por retención urinaria 
	Riesgo de infección urinaria relacionado con alteración de la eliminación urinaria 
1
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 
	RAZONAMIENTO DEL DIAGNÓSTICO 
	MODELO DE ENFERMERÍA 
	OBJETIVOS ESPERADOS 
	ACCIONES DE ENFERMERÍA 
	RAZONAMIENTO LÓGICO 
	EVALUACIÓN
	Sueño interrumpido relacionado con alteración del patrón del sueño evidenciado por ojeras y bostezos 
	Alteración de las horas del sueño que causa malestar e interfiere en el estilo de vida deseado 
	Dorothea Orem 
El sistema parcialmente compensatorio tanto la enfermera como el paciente realizan acciones de atención. 
	Fecha: 03-05-03 
Hora: 3:00 pm 
El paciente logrará dormir después de la intervención de enfermería al cabo de 1 día 
	Enseñar técnicas de relajación
Brindar apoyo y ayuda emocional 
Ayudar a encontrar métodos para conci-liar el sueño, evitar ruidos. 
Respetar horas de sueño.
	 En el sueño y des-canso las células del organismo necesitan periodos de disminu-ción de la actividad du-rante las cuales pueden reestablecerse. 
	Fecha: 04-05-03 
Hora: 11:00 am 
El paciente logró dormir y descansar (4 horas) después de la intervención de enfermería al cabo de 1 día
	Alteración nutricional por defecto relacionado con incapacidad para ingerir nutrientes debido a factores psicológicos evidenciado por rechazo a los alimentos a la hora de la comida 
	Estado en el que el individuo experimenta un aporte de nutrientes insuficientes para cubrir sus necesidades metabólicas 
	 Dorothea Orem 
El sistema parcialmente compensatorio tanto la enfermera como el paciente realizan acciones de atención.
	Fecha: 03-05-03 
Hora: 3:00 pm 
El paciente logrará alimentarse después de la intervención de enfermería al cabo de dos días 
	Reportar la dieta indicada por el médico 
Supervisar al paciente a la hora de la comida 
Verificar si realiza la dieta indicada 
Comunicar el bienestar de su dieta con respecto a su enfermedad. 
	· Para lograr que el paciente realice la dieta indicada. 
	Fecha: 05-05-03 
Hora: 11:00 am 
El paciente logró realizar su dieta después de la intervención de enfermería al cabo de dos días
INFORME DE ENFERMERÍA 
Nombre: M. E. B. G. 			 
Dx. Medico: Diabetes Mellitus H.T.A. I.R.C. 
Nº Cama: 41 				Hora: 11 am. 		 
	S
	
A la valoración de los patrones funcionales la paciente refiere: 
“me duele la cabeza, no me gusta la dieta que me ponen, orino poco, tengo dolor abdominal, no duermo mis horas completas, cuando encienden la luz de pasillo”. 
	O
	
Al examen físico el paciente presenta:
T.A.: 160/110 mmHg, se observa a la hora de las comidas el rechazo de las mismas, poca eliminación de líquidos (orina) 200 cc. 
	A
	
Hipertensión, alteración nutricional por defecto, líquidos eliminados insuficientes, alteración del descanso y sueño. 
	P
	
Seplanificaron acciones de enfermería orientadas a disminuir la T.A., acción para aumentar la ingesta de alimentos, aliviar la cefalea y lograr que el paciente duerma y descanse 
	E
	
El paciente presenta una T.A.: 130/90 mmHg, el paciente ingirió su dieta, se le alivio la cefalea y logró dormir y descansar 
	R
	
No hubo necesidad de hacer reajustes en órdenes de enfermería 
Nombre de la Enfermera: Reina Cortéz 
Turno: 7/1 
Fecha: 04/05/03 
Firma: _________________ 
CONCLUSIONES 
Este trabajo se realizó con el fin de conocer y llevar a la práctica el proceso de atención de enfermería. 
Conocer la fisiopatología, evolución, signos y síntomas y complicaciones de la Diabetes Mellitus. 
Quedando demostrado que las acciones de enfermería son de gran importancia para la recuperación del paciente en las cuales se les brinda apoyo emocional, enseñanza de autocuidado a la orientación de su enfermedad. 
FICHA FARMACOLÓGICA 
	Nombre Comercial 
	Nombre Genérico 
	Presentación 
	Vía de Adminis- tración 
	Indicaciones 
	Contraindicaciones 
	Reacciones Secundarias 
	
Ranitidina 
	
Vizerul 
Zantac 
	
V.O. – I.M. 
E.V. 
	
Tabletas 
Ampollas 
	
Protector de la mucosa gástrica 
	
Leucopemia 
Trombocitopenia 
	
Cefalea, mareos, confusión mental 
	Ciprofloxacina 
	Citaflor 
Cifroxila 
Baflox 
Ciflox 
Ciprolet 
	V.O . – E.V. 
	Vía Oral: 500 mg 
 E.V. 0,1 mg – 0,2 mg 
	Infección del tracto urinario 
Infecciones moderadas severas 
	No ingerir bebidas alcohólicas durante el tratamiento 
No ingerir antiácidos 2 horas antes o después del tratamiento
	Naúseas, vómitos, cefalea, vértigo, diarrea, dolor abdominal, convulsiones 
	Furosemida 
	Lasix 
Formin 
	E.V. – V.O. 
	V.O. 20-40 mg comp. 
1 amp 20 mg 
	Edemas 
Crisis hipertensivas 
Intoxicaciones 
	Insuficiencia renal con anuria 
Hipotensión 
	No administrar 
Reacciones hipersensibilidad 
Broncoespasmo 
 (
Como 
controlar tu Diabetes
)