Carcinoma escamocelular (37)

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ISSN (versión electrónica): 2605-1699
Volumen 4
N.º extraordinario 1 - 2021 Páginas 1-36
Cáncer cutáneo de células escamosas 
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
E. Espinosa
Revisiones
Epidemiología y clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
J. Pérez Anker 
Carcinoma de alto riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
A.Toll Abelló
Tratamiento locorregional: cirugía y radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
B. Escutia Muñoz, R. Botella Estrada
Cáncer cutáneo de células escamosas: quimioterapia y anti-EGFR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
J. Medina
Carcinoma escamoso cutáneo y su relación con el sistema inmune, 
o cómo la inmunooncología es la base de los tratamientos actuales y futuros . . . . . . . . . . . . . . . 23
A. J. Cunquero-Tomás 
Inmunoterapia: inhibidores de checkpoints . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
E. Muñoz-Couselo
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Andrés Yepes (Medellín, Colombia)
Olga Marcela Urrego (Cali, Colombia)
Aylen Vanessa Ospina Serrano (Bogotá, Colombia)
Sumario
Vol. 4 N.º extraordinario 1
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
E. Espinosa
Revisiones
Epidemiología y clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
J. Pérez Anker 
Carcinoma de alto riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
A.Toll Abelló
Tratamiento locorregional: cirugía y radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
B. Escutia Muñoz, R. Botella Estrada
Cáncer cutáneo de células escamosas: quimioterapia y anti-EGFR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
J. Medina
Carcinoma escamoso cutáneo y su relación con el sistema inmune, 
o cómo la inmunooncología es la base de los tratamientos actuales y futuros . . . . . . . . . . . . . . . 23
A. J. Cunquero-Tomás 
Inmunoterapia: inhibidores de checkpoints . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
E. Muñoz-Couselo
Summary
Vol. 4 Extraordinary No. 1
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
E. Espinosa
Reviews
Epidemiology and clinical presentations of cutaneous squamous cell carcinoma . . . . . . . . . . . 2
J. Pérez Anker 
High-risk cutaneous squamous cell carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
A.Toll Abelló
Cutaneous squamous cell carcinoma. Loco-regional treatment: surgery 
and radiation therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
B. Escutia Muñoz, R. Botella Estrada
Cutaneous squamous cell carcinoma: chemotherapy and anti-EGFR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
J. Medina
Cutaneous squamous cell carcinoma and its relationship with the immune system, 
or how immuno-oncology is the basis for current and future treatments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
A. J. Cunquero-Tomás 
Immunotherapy: checkpoint inhibitors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
E. Muñoz-Couselo
Editorial
Estimados lectores:
El carcinoma epidermoide de la piel ocupa este monográfico de la Revista de Cáncer de Piel por dos motivos principales: el 
aumento de su incidencia y la mejora de los tratamientos. La mayor incidencia en muchos países obedece a múltiples factores, 
entre los que cabe destacar la longevidad de la población, la exposición solar y la inmunosupresión. Si bien la mayoría de los 
casos se diagnostican de forma precoz, todavía es habitual encontrar casos avanzados que suponen un reto terapéutico.
Precisamente, el manejo de la enfermedad localmente avanzada ha mejorado a lo largo de los últimos años. Contamos con 
mejores técnicas de cirugía y de radioterapia que minimizan las secuelas y permiten tratamientos de rescate incluso en los casos 
con recaídas múltiples. Por otra parte, el tratamiento sistémico ofrece hoy resultados más favorables que los de la quimioterapia 
clásica con la incorporación de la inmunoterapia y de algunas terapias dirigidas. Todos estos avances merecen reunirse en un 
monográfico.
Sin embargo, si hubiera que señalar el avance más significativo que se ha realizado para abordar estos casos complejos, este 
sería el trabajo en equipos multidisciplinares. Por eso, el esquema de este número extraordinario de la Revista de Cáncer de 
Piel pretende recalcar la importancia del trabajo en equipo, abordando desde la epidemiología hasta el tratamiento sistémico y 
pasando por los tratamientos locales y regionales. Para ello contamos con representantes destacados de las distintas especialida-
des involucradas. El objetivo final es que los especialistasque tratan a pacientes con carcinoma epidemoide de la piel consigan 
una visión de conjunto de la enfermedad y de su abordaje.
Quiero terminar agradeciendo a Arán Ediciones su excelente labor editorial y a los autores el esfuerzo por sus excelentes actua-
lizaciones.
Enrique Espinosa
Junta Directiva del GEM
[Rev. Cáncer de Piel 2021;4(N.º extra. 1):1]
Revisión
Correspondencia: 
Javiera Pérez Anker. Servicio de Dermatología. 
Hospital Clínic de Barcelona. C/ Villarroel, 170. 
08036 Barcelona
e-mail: perez12@clinic.catPérez Anker J. Epidemiología y clínica del carcinoma de células escamosas cutáneo. Rev Cáncer de Piel 2021;4(N.º extra. 1):2-5
Epidemiología y clínica del carcinoma de células escamosas cutáneo
Epidemiology and clinical presentations of cutaneous squamous cell carcinoma
Javiera Pérez Anker 
Servicio de Dermatología. Hospital Clínic de Barcelona. IDIBAPS. Universitat de Barcelona. Barcelona 
Palabras clave: 
Carcinoma escamoso. 
Epidemiología. 
Formas clínicas. 
Keywords: 
Squamous cell carcinoma. 
Epidemiology. 
Clinical presentation.
Abstract
Squamous cell carcinoma is the second most common skin cancer, and is responsible for at least 20 % of the deaths asso-
ciated with skin cancer. In Spain, as in the rest of the world, there are no reliable epidemiological data on its incidence 
and mortality due to the underregistration of cases. The most frequent clinical forms are the keratinizing ones; however, the 
most aggressive forms are usually non-keratinizing. An accurate knowledge of the clinical forms will lead to early diagnosis 
and appropriate therapeutic conduct.
Resumen
El carcinoma escamoso es el segundo tumor de piel más frecuente y el responsable de al menos el 20 % de las muertes 
asociadas al cáncer cutáneo. En España, así como en el resto del mundo, no hay datos epidemiológicos fiables sobre la 
incidencia y la mortalidad debido al subregistro de los casos. Las formas clínicas más frecuentes son las queratinizantes; sin 
embargo, las formas más agresivas suelen ser aquellas no queratinizantes. El conocimiento preciso de las formas clínicas 
llevará al diagnóstico precoz y a una adecuada conducta terapéutica. 
3Epidemiología y clínica del carcinoma de células escamosas cutáneo
[Rev Cáncer de Piel 2021;4(N.º extra.1):2-5]
INTRODUCCIÓN
El carcinoma escamoso (CE) es el cáncer derivado de los teji-
dos epiteliales escamosos y no escamosos (1,2) presentes tan-
to en la piel como en las mucosas y semi-mucosas, así como 
en distintos órganos del cuerpo como el pulmón, el páncreas, 
la vejiga, la próstata y el tiroides. Sorprendentemente, las mu-
taciones en las distintas localizaciones pueden ser semejantes 
e incluyen alteraciones de los genes TP53, SOX2, TP63, CDK-
N2A, CDKN2B, NOTCH1, KMT2D, PIK3CA y PTEN (1).
La patogénesis del CE cutáneo (CEC) está íntimamente rela-
cionada con la exposición a inductores de la carcinogénesis 
tanto físicos, como la exposición a la luz ultravioleta (UVA y 
UVB), como químicos (tabaco, alcohol) o biológicos, como la 
infección por el virus del papiloma humano (HPV), el virus de 
Epstein-Barr (VEB) o parásitos como S. haematobium (2). Se 
ha observado que la activación del oncogén Kras y la deleción 
de Trp53 en la epidermis interfolicular y en las células pluripo-
tenciales del folículo piloso inducen la formación del CEC (1).
El CEC puede ser agresivo localmente y, en un 5 % de los 
casos, progresar a formas metastásicas (3). Por este motivo, 
algunos autores han propuesto que en los carcinomas de 
alto riesgo, según los criterios de estadificación de la AJCC-8 
y del Brigham and Women’s Hospital, se contemple la rea-
lización de una biopsia selectiva del ganglio centinela (3).
EPIDEMIOLOGÍA 
Los CEC se encuentran en el rango de los tumores cutáneos 
infrarregistrados en la mayor parte del mundo, ya que su 
registro no se realiza de forma sistemática debido a su alta 
incidencia. Es el segundo cáncer cutáneo más frecuente, 
representando entre el 20 % y el 50 % de los cánceres de 
piel, y su incidencia continúa en aumento. En Estados Uni-
dos ha aumentado en un 263 % entre los períodos de 1976 
a 1984 y de 2000 a 2010 (4). En Europa, la incidencia es-
tandarizada registrada (2002-2007) por edades varía de 9 a 
96/100.000 habitantes en los varones y de 5 a 68/100.000 
habitantes en las mujeres (4). Respecto a la población mun-
dial, la tasa de incidencia estandarizada registrada es de 
13,38 por 100.000 personas-año (4). La incidencia aumenta 
con la edad debido a la acumulación del daño solar o de la 
exposición a carcinógenos, así como también en poblacio-
nes específicas como los inmunodeprimidos. 
En un gran esfuerzo para poder obtener valores epidemio-
lógicos españoles, Tejera-Vaquerizo y cols. realizaron en el 
año 2016 un metaanálisis de los registros disponibles hasta 
ese momento, calculando una incidencia global para el CEC 
de 38,16 (IC 95 %: 29,82-46,49)/100.000 personas-año (5). 
La tasa de mortalidad se calculó en apenas dos estudios y va-
rió entre 0,90 (IC 95 %: 0,54-1,25)/100.000 personas-año 
y 1,10 (IC 95  %: 1,00-1,20)/100.000 personas-año (4), 
estimándose que estos tumores son los responsables del 
20 % de las muertes por cáncer cutáneo (2). 
FORMAS CLÍNICAS
La gran diversidad de presentaciones clínicas de los CEC 
varía de acuerdo tanto con la topografía en que se en-
cuentran como del tipo histológico que presentan (5). 
Suelen aparecer en áreas fotoexpuestas, aunque también 
pueden desarrollarse en cualquier localización de la piel o 
las mucosas. 
Respecto a la topografía, pueden dividirse en: cutáneos, 
faciales, acrales, mucosos y situaciones clínicas especiales 
(Fig. 1-5). Dentro de cada topografía habrá distintos tipos 
histológicos según la clasificación del Royal College of Pa-
thologists (6).
Figura 2. Queratoacantoma en el dorso de la mano.
Figura 1. Carcinoma escamoso infiltrante, bien diferenciado, en 
cuero cabelludo.
4 J. Pérez Anker 
[Rev Cáncer de Piel 2021;4(N.º extra.1):2-5]
Cutáneos 
Dentro de esta forma encontramos la mayor parte de los 
CEC, como el CEC que se ha propuesto como derivado de 
la queratosis actínica, el queratoacantoma (QA), o el CEC 
similar al QA (KA-like) (clínicamente, estos últimos suelen 
presentar un halo eritematoso peritumoral). 
Faciales
La mayor parte de estos tumores son idénticos a los cutá-
neos de otras partes del cuerpo. Sin embargo, cuando aún 
se encuentran en su forma precursora y son pigmentados, 
muchas veces se hace necesaria la diferenciación de estas 
formas con otras lesiones faciales como el lentigo maligno 
incipiente o el lentigo solar. 
Acrales
En esta topografía, el virus del papiloma humano (HPV) tie-
ne un papel fundamental en la patogénesis. Pueden verse 
en el dorso de las manos o los dedos (áreas fotoexpuestas), 
en las uñas o en localizaciones subungueales. 
El CEC subungueal puede confundirse con una verruga víri-
ca durante años, viniendo a ser reconocido una vez que ya 
presenta síntomas como el dolor, por el compromiso ner-
vioso o por la destrucción de la lámina ungueal al compro-
meter la matriz. 
Mucosos
Los CEC pueden desarrollarse tanto en la mucosa oral como 
en la genital o anal. El virus del papiloma humano también 
tiene un rol decisivo en su patogénesis. La infección por el HPV 
genera un campo de cancerización donde muchas veces el tu-
mor puede controlarse localmente, pero la aparición de nue-
vos tumores en la piel circundante es muy frecuente. 
Situaciones especiales
Campo de cancerización 
Se encuentra en las áreas de intensa fotoexposición crónica, 
como el cuero cabelludo, los miembros y las áreas acrales. 
Pacientes inmunodeprimidos 
Los carcinomas cutáneos pueden asociarse a extensas áreas 
de campo de cancerización. 
Úlcera de Marjolin 
Es el CEC que se genera sobre una úlcera crónica o una que-
madura y suele ser de mal pronóstico por su diagnóstico tardío. 
Metástasis cutáneas
Cuando el carcinoma escamoso ya se ha extendido al siste-
ma linfático, suelen verse nódulos eritematososdérmicos o 
subcutáneos en el área peritumoral. 
Figura 3. Carcinoma escamoso in situ bowenoide en el muslo. 
Figura 4. Carcinoma escamoso infiltrante indiferenciado en el cuero 
cabelludo. 
Figura 5. Carcinoma escamoso infiltrante ungueal. 
5Epidemiología y clínica del carcinoma de células escamosas cutáneo
[Rev Cáncer de Piel 2021;4(N.º extra.1):2-5]
CONCLUSIONES
El CEC representa gran parte de las muertes por cáncer cu-
táneo distinto del melanoma. La extensa variedad de for-
mas clínicas y anatomopatológicas establece la necesidad 
del reconocimiento precoz de las formas clínicas agresivas, 
así como de la identificación de los pacientes de alto ries-
go, siendo esto decisivo para mejorar la sobrevida de los 
pacientes. El manejo terapéutico adecuado y temprano, así 
como la monitorización a largo plazo, son fundamentales 
en estos pacientes. 
BIBLIOGRAFÍA
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squamous cell carcinomas. Nat Rev Cancer 2018;18(9):549-61. 
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on biology and genetics. Cancer Cell 2016;29(5):622-37. 
3. Tejera-Vaquerizo A, Cañueto J, Llombart B, Martorell-Calatayud 
A, Sanmartín O. Predictive Value of Sentinel Lymph Node 
Biopsy in Cutaneous Squamous Cell Carcinoma Based on the 
AJCC-8 and Brigham and Women’s Hospital Staging Criteria. 
Dermatol Surg 2020;46(7):857-62. 
4. Que SKT, Zwald FO, Schmults CD. Cutaneous squamous cell 
carcinoma: Incidence, risk factors, diagnosis, and staging. 
J Am Acad Dermatol 2018;78(2):237-47. DOI: 10.1016/j.
jaad.2017.08.059
5. Tejera-Vaquerizo A, Descalzo-Gallego MA, Otero-Rivas 
MM, Posada-García C, Rodríguez-Pazos L, Pastushenko I, 
et al. Cancer Incidence and Mortality in Spain: A Systemat-
ic Review and Meta-Analysis. Actas Dermosifiliogr [Internet] 
2016;107(4):318-28. DOI: 10.1016/j.ad.2015.12.008
6. Slater DN, Barrett P. Standards and datasets for reporting can-
cers Dataset for the histological reporting of primary invasive 
cutaneous squamous cell carcinoma and regional lymph nodes. 
The Royal College of Pathologists, London; 2019. p. 1-57. 
Revisión
Correspondencia: 
Agustí Toll Abelló. Servicio de Dermatología. 
Hospital Clínic de Barcelona. C/ Villarroel, 170. 
08036 Barcelona 
e-mail: atollcolateral@gmail.comToll Abelló A. Carcinoma escamoso cutáneo de alto riesgo. Rev Cáncer de Piel 2021;4(N.º extra. 1):6-11
Carcinoma escamoso cutáneo de alto riesgo
High-risk cutaneous squamous cell carcinoma
Agustí Toll Abelló
Servicio de Dermatología. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona 
Palabras clave: 
Carcinoma escamoso 
cutáneo. Alto riesgo. 
Infiltración perineural. 
Diferenciación 
histológica. Desmoplasia. 
Inmunosupresión.
Keywords: 
Squamous cell carcinoma. 
High risk. Perineural 
invasion. Histological 
differentiation. 
Desmoplasia. 
Immunosuppression.
Abstract
High-risk squamous cell carcinoma (SCC) is associated with a higher rate of recurrence, metastasis, and mortality. A series 
of clinicopathological factors confer a worse prognosis to SCC. Clinical factors include immunosuppression, tumor diameter 
> 2 cm, location on the pinna or lip, and recurrent tumors. On the other hand, the histological factors that are associated 
with a higher risk of progression are tumor thickness > 6 mm, desmoplasia, poor histological differentiation, and presence 
of perineural infiltration of nerves > 0.1 mm. To date, no biomarkers have been described that improve the metastatic risk 
information provided by the above parameters, which have been incorporated into the main CEC staging guidelines.
Resumen
Los carcinomas escamosos cutáneos (CEC) de alto riesgo se asocian a una mayor tasa de recurrencias, metástasis y mor-
talidad. Se conocen una serie de factores clínico-patológicos que confieren peor pronóstico al CEC. Los factores clínicos 
incluyen la inmunosupresión, el diámetro tumoral > 2 cm, la localización en el pabellón auricular o el labio y los tumores 
recurrentes. Por otro lado, los factores histológicos que se asocian a mayor riesgo de progresión son el grosor tumoral 
> 6 mm, la desmoplasia, la pobre diferenciación histológica y la presencia de infiltración perineural de nervios de > 0,1 mm. 
Hasta el momento no se han descrito biomarcadores que mejoren la información de riesgo metastásico que proporcionan 
los anteriores parámetros, que se han incorporado a las principales guías de estadificación del CEC.
7Carcinoma escamoso cutáneo de alto riesgo
[Rev Cáncer de Piel 2021;4(N.º extra.1):6-11]
INTRODUCCIÓN
A pesar de que la mayoría de los carcinomas escamosos 
cutáneos (CEC) presentan un pronóstico excelente, existe 
un subtipo conocido como CEC de alto riesgo (CECAR) que 
se asocia a un comportamiento más agresivo, con elevada 
frecuencia de recurrencias, metástasis (hasta en un 37 %) y 
una mayor tasa de mortalidad (1,2).
Se han descrito distintos factores clínicos, histológicos y mo-
leculares asociados a los CECAR, y diferentes guías (AJCC, 
NCCN, EADO) se acogen a diferentes variables para etique-
tar un CEC como de alto riesgo (3-5) (Tabla I). Existe una 
cierta variabilidad con respecto a los factores asociados al 
mal pronóstico en las distintas guías y estudios. Sin embar-
go, los principales factores considerados de mal pronóstico 
incluyen la inmunosupresión, el diámetro tumoral > 2 cm, la 
localización en el pabellón auricular o el labio, los tumores 
recurrentes, el grosor tumoral > 6 mm, la pobre diferen-
ciación histológica y la presencia de infiltración perineural. 
El factor asociado a un mayor riesgo de recurrencia y me-
tástasis es la profundidad tumoral, mientras que el tamaño 
tumoral > 2 cm se asocia a un mayor riesgo de muerte es-
pecífica por enfermedad (6). 
FACTORES CLÍNICOS
Diámetro tumoral 
Es el factor de riesgo más fuertemente asociado al riesgo de 
muerte específica por enfermedad (6). El diámetro superior 
a 20 mm se ha asociado a un mayor riesgo de recurrencias 
y de metástasis (7-10) (Fig. 1). 
Localización tumoral 
El riesgo de recurrencia y de metástasis del CEC varía en 
función de la localización, siendo los sitios considerados 
de mayor riesgo el labio y la oreja, así como la sien para 
algunos autores (7,8,10,11). La National Comprehensive 
Cancer Network (NCCN) clasifica el riesgo de los tumores 
en función de la localización, separándolos en 3 zonas: 
H de High o alto riesgo (áreas de máscara de la cara, los 
genitales, las manos y los pies), M de Medium o riesgo 
medio (mejillas, frente, cuero cabelludo, cuello y zona 
pretibial) y L de Low o bajo riesgo (tronco y resto de las 
extremidades) (4). 
Tumores recurrentes 
Aproximadamente, el 75 % de las recurrencias aparecerán 
dentro de los 2 años siguientes al diagnóstico (12). Los CEC 
recurrentes son biológicamente más agresivos, con un ries-
go aumentado de metástasis (2,13). Además, tienen ten-
dencia a presentar mayor tamaño e invasión en profundi-
dad (más allá del tejido celular subcutáneo), perineural y 
linfovascular (14). 
Inmunosupresión 
La inmunosupresión es el factor dependiente del paciente 
que tiene el mayor impacto en el pronóstico del CEC. Los 
pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia 
humana (VIH), con enfermedades hematológicas del tipo 
de la leucemia linfática crónica y con trasplante de órga-
no sólido u otras enfermedades, como las enfermedades 
autoinmunes que requieren tratamiento prolongado con 
inmunosupresores, tienen un riesgo aumentado de desa-
rrollar CEC más agresivos (15,16).
Genodermatosis 
Diversas enfermedades genéticas predisponen al desarrollo 
de CEC de alto riesgo, entre ellas el albinismo, el xeroderma 
pigmentoso, la epidermodisplasia verruciformis y la epider-
modisplasia bullosa. 
Inflamación crónica 
Existe un mayor riesgo de metástasis en aquellos CEC que 
se desarrollan sobre áreas con inflamación crónica, como 
cicatrices, quemaduras, úlceras crónicas, radiodermitis o hi-
drosadenitis supurativa.
FACTORES HISTOPATOLÓGICOS
Grosor tumoralEl grosor tumoral es el factor de riesgo más relevante 
asociado a recurrencias y metástasis (2,6,8,14,17). En al-
gunos estudios se ha evidenciado un riesgo de metástasis 
prácticamente nulo en los tumores con un grosor ≤ 2 mm 
Figura 1. Carcinoma escamoso de gran tamaño en el cuero cabellu-
do de un paciente inmunosuprimido (trasplante renal).
8 A. Toll Abelló
[Rev Cáncer de Piel 2021;4(N.º extra.1):6-11]
y de casi un 16 % en los CEC con un grosor ≥ 6 mm (8). 
En una revisión sistemática reciente de 23 estudios se 
evidenció que tanto el grosor > 6 mm como el diámetro 
tumoral > 2 cm se asociaban a una mayor tendencia a 
presentar un ganglio centinela positivo (9). Los tumores 
con un grosor ≥ 6 mm presentan un riesgo aumentado 
de muerte específica por enfermedad (14,18). Reciente-
mente, algunos autores defienden la relevancia del nivel 
de invasión del tumor (más allá del tejido celular subcu-
táneo) por encima del grosor en milímetros (19). Debe te-
nerse en cuenta también que la afectación del hueso en 
profundidad se asocia a peor pronóstico y a los estadios 
T3 (tumor con erosión ósea) o T4 (tumor con invasión de 
hueso cortical, médula ósea y/o base del cráneo) de la 
clasificación de la AJCC-8 (3).
Invasión perineural y linfovascular 
La incidencia de la invasión perineural en el CEC oscila 
entre el 2 y el 16 % (20) y habitualmente es un hallazgo 
incidental. La invasión perineural puede ser clínica/radio-
lógica o bien incidental (detectada durante el examen mi-
croscópico). La afectación perineural, tanto clínica como 
incidental, se considera como un marcador pronóstico 
tanto de recurrencia local como de riesgo metastásico 
y muerte específica de enfermedad (6,10,18,21,22). Sin 
embargo, en aquellos CEC con infiltración perineural 
incidental solo la afectación de nervios de calibre igual 
o superior a 0,1 mm conferiría este aumento de riesgo 
(3,23,24) (Fig. 2).
La invasión linfovascular también se ha relacionado en al-
gunos estudios con un peor pronóstico (10,25), aunque su 
impacto en la supervivencia es controvertido (10,14), no ha-
biéndose incluido dentro de la clasificación AJJC-8. 
Figura 2. Imagen histológica (HE) de un carcinoma escamoso con 
infiltración perineural de un nervio con grosor > 0,1 mm.
Grado de diferenciación 
A la hora de realizar el estudio histopatológico del CEC se 
aconseja que el patólogo informe del grado de diferenciación 
histológica (bien diferenciado, moderadamente diferenciado, 
mal diferenciado e indiferenciado) (12,26). Los tumores mal 
diferenciados se han asociado a mayor riesgo metastásico, 
mortalidad y recurrencia (6,8,10,27,28) (Fig. 3). 
Subtipo histológico 
Algunos subtipos histológicos del CEC conllevan también un 
peor pronóstico. La variante desmoplásica del CEC se ha aso-
ciado a un riesgo de recurrencias (x 10) y de metástasis (x 6) 
(8,29) (Fig. 4) mayor que el de otras variantes del CEC (30). 
Este subtipo histológico se caracteriza por un crecimiento 
Figura 3. Imagen histológica (HE) de un carcinoma escamoso cutá-
neo pobremente diferenciado.
Figura 4. Imagen histológica (HE) que muestra un carcinoma esca-
moso con desmoplasia.
9Carcinoma escamoso cutáneo de alto riesgo
[Rev Cáncer de Piel 2021;4(N.º extra.1):6-11]
altamente infiltrativo, con frecuente distribución perivascular 
y perineural, junto a una abundante cantidad de estroma 
y delgados cordones celulares (12). En un estudio reciente 
realizado en 2149 CEC invasivos, la desmoplasia se asoció 
con mayor riesgo de muerte específica de enfermedad (18). 
Otras variantes histológicas del CEC consideradas de mal 
pronóstico son la adenoescamosa y el CEC de células fusifor-
mes que aparece sobre una zona previamente irradiada (12).
MARCADORES MOLECULARES DE ALTO RIESGO
Se está desarrollando una intensa búsqueda de biomarca-
dores moleculares que permitan discriminar aquellos CEC 
con mayor riesgo metastásico. La búsqueda de dichos 
marcadores ha permitido conocer mejor los procesos de 
carcinogénesis del CEC pero su sensibilidad/especificidad 
y su valor predíctivo negativo/positivo están todavía lejos 
de permitir su uso a nivel asistencial. Quizá el estudio que 
más se ha acercado a este objetivo es un trabajo reciente 
que propone el uso de un panel de 40 genes obtenido a 
partir de un test de expresión génica (31). Este panel con-
siguió un valor predictivo positivo del 60 % para el gru-
po de mayor riesgo (2B), superior a los obtenidos con las 
clasificaciones de la AJCC y de la BWH pero con valores 
predictivos negativos, sensibilidad y especificidad parecidos 
a las de estas.
Otros mecanismos genómicos/epigenéticos que se han ex-
plorado como biomarcadores de CECAR son el fenómeno 
de transición epitelio-mesénquima (TEM) y la expresión de 
PD-L1. 
La interacción tumor-estroma es clave para que se produzca 
el fenómeno metastásico. Para que se dé una diseminación 
hematógena óptima de las células tumorales, esta debe rea-
lizarse de manera individual a través de la TEM. Estos cam-
bios fenotípicos tendrían lugar a partir de células tumorales 
pluripotenciales que actuarían como células madre neoplá-
sicas. La TEM se caracteriza por la pérdida de la expresión de 
cadherina E por las células epiteliales, que adquieren rasgos 
fenotípicos de las células mesenquimales y un aumento de 
su capacidad migratoria (32,33). 
La TEM puede detectarse en el CEC metastásico mediante 
la expresión inmunohistoquímica de cadherina E (visualiza-
ción de su traslocación de la membrana al núcleo) y vimen-
tina, siendo esta última un mejor indicador de la TEM y del 
riesgo metastásico (33). 
La vía de la proteína de muerte celular programada 1/li-
gando de muerte programada 1 (PD-1/PDL-1) actúa como 
punto de control inmunológico, manteniendo la tolerancia 
periférica e impidiendo la autoinmunidad (34). El PD-1 es un 
receptor transmembranoso que se expresa principalmente 
en la membrana de los linfocitos T activados. Tiene como 
ligandos las proteínas transmembranosas PD-L1 y PD-L2, 
que a su vez se expresan en la superficie de las células tu-
morales en diversas neoplasias malignas. La unión de estos 
ligandos con el PD-1 expresado en la membrana de los lin-
focitos citotóxicos CD8+ que infiltran los tumores da lugar 
a una señal inhibitoria que impide la respuesta inmunitaria 
antitumoral, permitiendo a las células tumorales escapar de 
la vigilancia inmunológica (34). Otras poblaciones celulares 
que infiltran el tumor, como las células dendríticas mieloides 
y los macrófagos, también pueden expresar los ligandos de 
PD-1 (34). 
La expresión de PD-L1 por las células tumorales se ha aso-
ciado al mal pronóstico en una amplia variedad de cánce-
res (35). Sin embargo, los estudios de la expresión de esta 
proteína en el CEC son escasos y la mayoría no incluyen un 
número significativo de muestras de casos metastásicos o 
de biopsias de metástasis. Además, los resultados de es-
tos estudios son heterogéneos (36-44), por lo que no se 
pueden establecer conclusiones definitivas sobre el posible 
papel de PD-L1 como biomarcador en el CEC. 
Tabla I. Resumen de los factores clínicos 
e histológicos que definen la variante 
de alto riesgo del CEC
Factores clínicos
Inmunosupresión
 Trasplantados de órgano sólido, enfermedades 
hematológicas
Enfermedades genéticas
Tumores sobre piel crónicamente dañada
 Úlceras, cicatrices, quemaduras…
Diámetro tumoral > 20 mm
Localización tumoral
 Labio, oreja, zona H
Tumores recurrentes
Factores histológicos
Grosor tumoral ≥ 6 mm
Invasión perineural nervios ≥ 0,1 mm
Invasión linfovascular
Tumores mal diferenciados
Subtipo histológico
 Desmoplásico, adeno-escamoso
CONCLUSIONES
En la búsqueda de mejores biomarcadores pronósticos para 
el CEC, las variables clínico-patológicas ya reconocidas que se 
asocian a un mayor riesgo metastásico y peor supervivencia 
se han adaptado a la nueva clasificación de la AJCC-8, en par-
te sobre la base de la propuesta de criterios de la BWH. 
10 A. Toll Abelló
[RevCáncer de Piel 2021;4(N.º extra.1):6-11]
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Revisión
Correspondencia: 
Rafael Botella Estrada. Servicio de Dermatología. 
Hospital Universitari i Politècnic La Fe. 
Avinguda de Fernando Abril Martorell, 106. 46026 Valencia 
e-mail: rbotellaes@gmail.com
Escutia Muñoz B, Botella Estrada R. Cáncer cutáneo de células escamosas. Tratamiento locorregional: cirugía y radioterapia . 
Rev Cáncer de Piel 2021;4(N.º extra. 1):12-17
Cáncer cutáneo de células escamosas. Tratamiento locorregional: cirugía y radioterapia 
Cutaneous squamous cell carcinoma. Loco-regional treatment: surgery and radiation therapy
Begoña Escutia Muñoz1, Rafael Botella Estrada1,2
1Servicio de Dermatología. Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia. 2Facultad de Medicina. Universidad de Valencia. Valencia 
Palabras clave: 
Tratamiento locorregional. 
Cirugía. Radioterapia.
Keywords: 
Loco-regional treatment. 
Surgery. Radiation therapy.
Abstract
The goal of local treatment for squamous cell carcinoma is complete removal of the tumor. In the case of squamous cell 
carcinoma in situ in addition to surgical excision, other options are curettage plus electrocoagulation, imiquimod, 5-fluo-
rouracil, therapy photodynamic and cryotherapy, none of them being preferred to the rest. For low-risk invasive squamous 
cell carcinoma apart from simple excision with a margin of 4-6 mm, alternatives are curettage plus electrodessication and 
radiotherapy. High-risk squamous cell carcinoma should be removed with a larger margin, although there is no consensus 
on its measure. Mohs surgery is the most commonly recommended option for high-risk carcinomas located in the head and 
neck. Local radiotherapy is an alternative to surgery and may also be used as an adjuvant therapy in cases of perineural 
infiltration of nerves with a caliber ≥ 0.1 mm, when tumor-free margins are ≥ 1 mm, and when re-excision of affected 
margins is not possible. Radical dissection is the treatment of choice when there is lymph node involvement, and adjuvant 
radiotherapy should be considered whenever there is more than one node affected.
Resumen
El objetivo del tratamiento local del carcinoma escamoso es la eliminación completa del tumor. En el caso del carcinoma 
escamoso in situ, además de la escisión quirúrgica existen como opción el curetaje más electrocoagulación, el imiquimod, 
el 5-fluorouracilo, la terapia fotodinámica y la crioterapia, sin que ninguno de ellos se prefiera al resto. En el carcinoma 
escamoso invasor de bajo riesgo, además de la escisión simple con margen de 4-6 mm, las alternativas son el curetaje 
más electrocoagulación y la radioterapia. El carcinoma escamoso de alto riesgo debe extirparse con un margen mayor, 
aunque no existe consenso sobre la medida. La cirugía de Mohs es la opción más recomendada para los carcinomas de 
alto riesgo localizados en cabeza y cuello. La radioterapia local también es una alternativa a la cirugía y también tiene su 
papel como adyuvancia en los casos de infiltración perineural de nervios con calibre ≥ 0,1 mm, cuando los márgenes libres 
de tumor sean menores de 1 mm o cuando no es posible la re-extirpación de márgenes afectos. La afectación ganglionar 
debe tratarse con disección radical de la cadena ganglionar afectada, y la radioterapia adyuvante debe considerarse 
siempre que haya más de un ganglio afectado.
13Cáncer cutáneo de células escamosas. Tratamiento locorregional: cirugía y radioterapia 
[Rev Cáncer de Piel 2021;4(N.º extra. 1):12-17]
INTRODUCCIÓN
Actualmente disponemos de varias guías que nos indican 
cuál es el mejor tratamiento para el carcinoma escamoso 
cutáneo y en todas ellas ajustan el tratamiento según nos 
encontremos ante un carcinoma escamoso de alto o bajo 
riesgo de recurrencia, metástasis regionales o a distancia y 
mayor riesgo de mortalidad. Las guías más empleadas son 
la de la AJCC-8 (The American Joint Committee on Cancer 
staging, 8th edition) y la guía del BWH (Brigham and Wo-
men’s Hospital) (1,2).
Para elaborar estas guías se precisan datos clínicos e his-
tológicos del tumor a fin de determinar su estadificación; 
pero, además de los datos relativos al tumor, en todas las 
revisiones se reconocen otros factores de riesgo que deben 
considerarse para establecer el tratamiento correcto (2-5).
Los datos clínicos imprescindibles del paciente, aquellos 
de los que debemos disponer, son el estado de inmunosu-
presión, si es un trasplantado, si padece leucemia linfática 
crónica o linfoma sistémico, si recibe tratamiento inmuno-
supresor de forma crónica, y si es portador de alguna en-
fermedad genética que lo predisponga, como el xeroderma 
pigmentoso, el albinismo o el síndrome de Lynch. La pre-
sencia de adenopatías palpables debe confirmarse con una 
prueba de imagen y una biopsia de la adenopatía. 
Los datos clínicos del tumor son el tamaño clínico y la de-
finición de los bordes clínicos, la localización, el tiempo de 
evolución, la recurrencia y la presencia de síntomas neuro-
lógicos tanto sensitivos como motores.
El tamaño ≥ 2 cm se ha establecido como umbral de riesgo. 
Sin embargo, el tamaño se reduce a ≥ 1 cm si nos encon-
tramos en localizaciones de riesgo moderado y no importa 
si nos encontramos en localizaciones de alto riesgo. Estas 
áreas son denominadas L (low), M (Moderate) y H (High), 
respectivamente (6). 
Las localizaciones M (de riesgo moderado) son las mejillas, 
la frente, el cuero cabelludo, el cuello y la región pretibial. 
Las localizaciones H (de alto riesgo) son la llamada mask 
area –que comprende la zona central de la cara, los párpa-
dos, las cejas, la zona periorbitaria, la nariz, los labios (zonas 
cutáneas y mucosas), el mentón, la arcada mandibular, las 
áreas pre y postauricular, el pabellón auricular y la sien–,área 
genital, las manos y los pies.
Las localizaciones L son el resto, es decir, el tronco y las 
extremidades (excluyendo manos y pies, unidad ungueal, 
tobillos y región pretibial). 
Las zonas irradiadas previamenteo la localización sobre un 
área sometida a un proceso inflamatorio crónico también 
son factores de riesgo de recurrencia o metástasis.
Los datos histológicos que deben incluirse en el informe de 
la biopsia o de la extirpación completa del tumor son el 
grado de diferenciación, el tipo histológico, la presencia de 
desmoplasia, la profundidad o el nivel de invasión y la pre-
sencia de infiltración perineural y linfovascular. 
Actualmente, la NCCN (National Comprehensive Cancer 
Network) simplifica la diferenciación histológica en dos gru-
pos: los bien o moderadamente diferenciados y los pobre-
mente diferenciados. Aunque el valor pronóstico es objeto 
de debate, los subtipos adenoescamoso, acantolítico y car-
cinosarcomatoso tienen un riesgo elevado de recurrencia, 
motivo por el cual se consideran subtipos de alto riesgo (2).
La profundidad también es un factor de riesgo de recurren-
cia y de metástasis. La AJCC, en su octava edición, clasifi-
ca como de alto riesgo los tumores que tienen un Breslow 
≥ 2 mm o un nivel de Clark de IV-V (2,8).
La infiltración perineural se considera un factor de riesgo 
independiente para la aparición de metástasis ganglionares, 
si el nervio afectado es ≥ 0,1 mm, por lo que este dato 
debe medirse y hacerse constar en todo informe histológi-
co. El valor pronóstico de la afectación perineural de nervios 
< 0,1 mm está cuestionado en caso de ausencia de otros 
factores de riesgo (8).
Finalmente, la infiltración linfovascular se ha asociado a la 
presencia de metástasis ganglionares y, en caso de aparecer 
el tumor primario en el territorio de drenaje de la glándula 
parótida, también a la afectación de dicha glándula (9).
Por tanto, una vez que tenemos clasificado el carcinoma 
escamoso como de alto o bajo riesgo, podremos realizar un 
abordaje correcto, aunque existen diferencias que debemos 
tener en cuenta.
El objetivo, en todos los casos, es la eliminación del tumor 
de forma completa, preservando al máximo la funcionali-
dad y la cosmética. 
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA ESCAMOSO DE BAJO RIESGO
En este epígrafe incluimos el tratamiento del carcinoma esca-
moso in situ y el carcinoma escamoso invasor de bajo riesgo.
El tratamiento del carcinoma escamoso in situ incluye el 
tratamiento no quirúrgico mediante las llamadas técnicas 
superficiales y el tratamiento quirúrgico bien mediante cu-
retaje y electrocoagulación de la base o bien mediante exé-
resis convencional.
Las técnicas superficiales deben reservarse exclusivamen-
te para el carcinoma in situ, ya que en ningún caso puede 
comprobarse su efectividad salvo por la ausencia clínica del 
tumor y de su recidiva. Estas técnicas incluyen el 5-fluorou-
racilo (5-FU) al 5 % en crema, el imiquimod al 5 % en cre-
ma, la crioterapia y la terapia fotodinámica (2,10-13).
El imiquimod al 5 %, frente al 5-FU al 5 %, parecer tener 
una tasa de respuesta mejor, pero los efectos secundarios 
locales son parecidos y la causa de que no se complete 
14 B. Escutia Muñoz y R. Botella Estrada
[Rev Cáncer de Piel 2021;4(N.º extra. 1):12-17]
el tratamiento correctamente. No obstante, no existen es-
tudios comparativos que induzcan a decantarse por uno u 
otro (10).
La crioterapia es un tratamiento clásico muy extendido por 
su rapidez de realización, su bajo coste y alta efectividad. 
Sin embargo, el éxito de la técnica es muy dependiente de 
la habilidad y la práctica de quien la realiza, y –además– 
los efectos secundarios locales y el resultado cosmético no 
aportan mucha ventaja con respecto al curetaje más elec-
trocoagulación (11). 
La terapia fotodinámica es otra de las técnicas no quirúrgi-
cas que han mostrado buenos resultados en cuanto a res-
puesta y tolerancia. Sin embargo, ninguno de los tratamien-
tos descritos para el carcinoma escamoso in situ merece un 
posicionamiento unánime entre los expertos (12).
El curetaje con electrocoagulación es uno de los tratamien-
tos clásicos del carcinoma escamoso in situ y de bajo grado. 
Esta técnica consiste en raspar mediante cucharilla el tu-
mor hasta alcanzar la dermis clínicamente sana y entonces 
electrocoagular, repitiendo el proceso hasta tres veces en 
cada sesión. Tiene el inconveniente de la falta de control 
histológico de los márgenes, por lo que la guía europea y 
la guía británica no contemplan su realización. Sin embar-
go, la NCCN sí la contempla, pero han de cumplirse tres 
requisitos (2,14,15). El primero es que esta técnica no debe 
emplearse en las áreas de crecimiento de pelo terminal, ya 
que el tumor puede extenderse aprovechando el epitelio 
folicular cuando llega a planos profundos donde el curetaje 
no alcanza. Es decir, no debe realizarse en el cuero cabe-
lludo, las axilas, el pubis y la barba del varón. El segundo 
requisito es que, si durante el curetaje se alcanza el tejido 
celular subcutáneo, debemos cambiar de técnica y realizar 
una escisión simple, ya que delimitar el área de tumor en 
la grasa mediante la cucharilla es muy difícil. Por último, 
siempre hemos de remitir el tejido extirpado mediante la 
cucharilla ya que, si en la biopsia se observan datos de car-
cinoma de alto riesgo, debemos realizar una escisión de la 
cicatriz. Por tanto, el curetaje más electrocoagulación solo 
debemos realizarlo teniendo en cuenta estas condiciones; 
si no es así, la mejor opción es realizar directamente una 
escisión simple con estudio histológico del tumor y de los 
márgenes quirúrgicos (2). 
La escisión convencional con márgenes clínicos apropiados y 
con control histológico de los mismos en el postoperatorio es 
la técnica de elección aprobada por todas las guías de trata-
miento del carcinoma escamoso. La medida de los márgenes 
clínicos de seguridad depende de si se trata de un carcino-
ma de bajo o de alto riesgo de recurrencia y metástasis. Así 
se ha establecido en todas las guías mediante el consenso 
de expertos y estudios observacionales tanto retrospectivos 
como prospectivos. Se ha tomado una tasa de curación del 
95-96 % como referencia. La NCCN establece un margen 
de 4 mm para los tumores de bajo grado de malignidad, es 
decir, < 2 cm y bien delimitados; si son > 2 cm, el margen de 
seguridad aumenta a 6 mm (2). La guía europea aconseja un 
margen de 5 mm. En todos los casos, el informe histológico 
debe informar sobre el estado de los márgenes laterales y 
profundos (14). La guía británica ha establecido como mar-
gen libre que el tumor se encuentre al menos a 1 mm del 
borde histológico de la pieza. En caso de encontrarse tumor 
a menos de 1 mm, debe considerarse el borde como positivo 
y debe extirparse de nuevo, salvo que se trate de un tumor 
de bajo riesgo. En este último caso se puede hacer un segui-
miento estrecho de paciente sin reintervenirlo (15). 
La forma de re-extirpación puede ser mediante cirugía de 
Mohs o mediante la llamada cirugía CCPDMA (Complete 
Circumferential Peripheral and Deep Margin Assessment) y, 
si no es posible la re-extirpación, la radioterapia es la alter-
nativa aconsejada en todas las guías. Debido a las secuelas 
locales que puede generar la radioterapia a largo plazo, así 
como a la aparición de segundos tumores en la zona irra-
diada, se aconseja reservarla para los pacientes inoperables 
o en los que se suponga un resultado posquirúrgico inacep-
table tanto funcional como estético (2,14,15).
La NCCN también restringe su uso como primera opción a 
los pacientes mayores de 60 años y contraindica esta mo-
dalidad en los pacientes con enfermedades genéticas que 
predispongan al cáncer de piel, como el síndrome de Gorlin 
o el xeroderma pigmentoso, incluyendo como contraindi-
cación relativa a los pacientes con conectivopatías como la 
esclerodermia y el lupus (2). 
El carcinoma escamoso es radiosensible y una dosis total 
de 50-60 Gy es suficiente para su control, independiente-
mente del fraccionamiento. Existen múltiples esquemas de 
fraccionamiento y, aunque cuanto más fraccionado mejor 
tolerancia y menos secuelas, en los pacientes ancianos el 
hipofraccionamientoes una opción para evitar alargar 
el tratamiento (16).
Los márgenes recomendados son de 10-15 mm para los 
carcinomas escamosos de bajo riesgo y de hasta 2 cm para 
los de alto riesgo, ya que la recurrencia se ha observado que 
es mayor cuanto más grande es el tamaño clínico y más 
profunda es la lesión, y cuando el tumor es recurrente y no 
primario (17). 
TRATAMIENTO LOCAL DEL CARCINOMA ESCAMOSO 
DE ALTO RIESGO
El tratamiento de elección en estos casos también es la ex-
tirpación total del tumor (Tabla I). Sin embargo, los már-
genes clínicos que se aconsejan en la cirugía convencional 
son más amplios que en el caso de los escamosos de bajo 
riesgo. No existe un margen estándar ni en la guía ame-
ricana NCCN, ni en la alemana. La NCCN explica que la 
ausencia de un margen definido se debe a la gran variabi-
lidad de las características clínicas del tumor y del paciente, 
15Cáncer cutáneo de células escamosas. Tratamiento locorregional: cirugía y radioterapia 
[Rev Cáncer de Piel 2021;4(N.º extra. 1):12-17]
por lo que debe ajustarse en cada caso. La guía alemana 
apela a la falta de estudios con suficiente evidencia científi-
ca para recomendar un margen clínico concreto (18).
Sin embargo, en las guías británica y europea sí que se 
concreta el margen. La guía británica diferencia dos tipos 
de tumores, los de alto riesgo y los de muy alto riesgo. El 
margen aconsejado para los tumores de alto riesgo es de al 
menos 6 mm y para los de muy alto riesgo es de al menos 
10 mm (15). La guía europea, aunque no establece un margen 
concreto, sugiere un margen de entre 6 y 10 mm según la 
valoración del riesgo individual del paciente y el tumor (14). 
La cirugía de Mohs y la cirugía con valoración completa cir-
cunferencial de los márgenes periféricos y profundo (CCPD-
MA o histología 3D), como la alternativa a la cirugía de 
Mohs, resuelven la duda sobre qué margen tomar para la 
extirpación completa del carcinoma, especialmente cuando 
este está mal delimitado o es preciso ahorrar al máximo el 
tejido sano para preservar la funcionalidad. Su rentabilidad es 
mayor cuando el tumor es primario ya que en los recurrentes 
se ha demostrado una mayor tasa de recidivas (6). Todas las 
guías recogen esta opción para los carcinomas escamosos de 
alto riesgo siempre que sea posible, especialmente en el caso 
de los tumores localizados en cabeza y cuello.
La radioterapia, al igual que en el carcinoma escamoso de 
bajo riesgo, también tiene su papel como tratamiento local 
primario como alternativa a la cirugía. Esto vendrá determi-
nado por la situación del paciente, no susceptible de cirugía 
cuando la rechaza, o bien porque la cirugía curativa no es 
posible –incluida también la posibilidad de no poder reinter-
venir los márgenes afectos– o provocaría una desfiguración 
o alteración funcional importante. Sin embargo, es impor-
tante recordar que las recurrencias sobre áreas irradiadas 
previamente no son candidatas a una nueva irradiación. La 
reirradiación tiene un riesgo elevado de necrosis debido a 
la acumulación de dosis en el mismo tejido (17). 
En todas las guías viene recogida otra situación en la que la 
radioterapia estaría indicada en el tratamiento local del car-
cinoma escamoso, que es como tratamiento adyuvante tras 
la cirugía. En concreto, la guía europea recoge que en caso 
de infiltración perineural microscópica o clínica, aunque su 
beneficio en la supervivencia es muy limitado, parece que 
puede mejorar su control local. La NCCN considera la radio-
terapia adyuvante cuando la infiltración perineural afecta 
a nervios gruesos o con nombre propio, siendo un nervio 
grueso localizado en cabeza y cuello un nervio de diámetro 
≥ 0,1 mm. En estos casos de afectación de los nervios grue-
sos, la irradiación debe realizarse sobre un campo amplio, 
aunque no es necesario abarcar todo el trayecto del nervio 
(16,17). Sin embargo, la NCCN recomienda incluir el trayec-
to proximal del nervio en este contexto (2).
La radioterapia también puede ser beneficiosa como trata-
miento paliativo del dolor neuropático resistente al trata-
miento farmacológico (5,19). 
En la guía británica también se considera la radioterapia ad-
yuvante en los casos en que los márgenes histológicos es-
tán libres pero a < 1 mm del borde o cuando la histología 
muestra múltiples factores de alto riesgo, incluidos un espesor 
> 6 mm e invasión más allá del tejido celular subcutáneo (15).
La braquiterapia, según la guía NCCN (2), únicamente debe 
considerarse en casos muy seleccionados, ya que no existen 
datos que avalen su seguridad y eficacia a largo plazo. Los 
pacientes candidatos son los pacientes ancianos, frágiles y 
cuyo estado general impide otro tratamiento (16).
Tabla I. Tratamiento local del carcinoma escamoso cutáneo
Técnicas 
superficiales
Curetaje más 
electrocoagulación 
Cirugía 
convencional
Cirugía de Mohs 
o CCPDMA
Radioterapia local 
primaria
Radioterapia 
adyuvante 
tras la cirugía
Carcinoma in situ Carcinoma in situ Carcinoma in situ Carcinoma de bajo 
riesgo recurrente o 
con margen afecto
Carcinoma de bajo 
riesgo; alternativa a 
la cirugía
Infiltración 
perineural 
≥ 0,1 mm
Carcinoma de bajo 
riesgo (salvo áreas 
pilosas y afectación 
del tejido celular 
subcutáneo)
Carcinoma de 
bajo riesgo con un 
margen de 4-6 mm
Carcinoma de alto 
riesgo primario:
• Mal delimitado
• Zona H
• Carcinoma 
de alto riesgo 
recurrente y 
margen afecto
Carcinoma de alto 
riesgo: alternativa a 
la cirugía
Margen libre en la 
cirugía < 1 mm
Histología de alto 
riesgo.
Espesor > 6 mm 
Invasión más allá 
del tejido graso 
Carcinoma de alto 
riesgo con margen 
de 6-10 mm
16 B. Escutia Muñoz y R. Botella Estrada
[Rev Cáncer de Piel 2021;4(N.º extra. 1):12-17]
TRATAMIENTO REGIONAL
En cuanto al tratamiento regional (Tabla II), la realización 
de la biopsia del ganglio centinela en los carcinomas esca-
mosos de alto riesgo en que no se aprecien adenopatías en 
las pruebas de imagen no se plantea en la guía europea, y 
tanto en la guía NCCN como en la británica solo se plantea 
en el contexto de un ensayo clínico o por decisión de un 
comité multidisciplinar. El beneficio de esta técnica para la 
estadificación y el pronóstico, así como para el manejo, está 
todavía por determinar y, tomando el manejo del melano-
ma cutáneo como modelo, la biopsia del ganglio centinela 
debería realizarse cuando la probabilidad de casos positivos 
alcance al menos un 10  %, es decir, a partir del estadio 
T2b según la guía BWH, o del T2 según la AJCC (20). Esta 
técnica no está exenta de dificultades en su realización, es-
pecialmente en los tumores localizados en cabeza y cuello 
debido a su complejo drenaje linfático y al porcentaje de ca-
sos negativos con posteriores metástasis sistémicas, situado 
en torno al 6 % (5). 
Una vez detectada la afectación ganglionar mediante biop-
sia o punción, la disección radical de la cadena ganglionar 
afectada es el tratamiento de elección. Según la guía euro-
pea, en caso de afectación axilar deben extirparse los tres 
niveles de ganglios axilares. En caso de afectación ganglio-
nar inguinal se deben incluir tanto la cadena superficial 
como la profunda, y en caso de afectación de los ganglios 
del cuello deben incluirse los 5 niveles ganglionares. Si la 
parótida está afectada, debe añadirse al vaciamiento del 
cuello una parotidectomía superficial (14). Sin embargo, la 
guía británica es más conservadora y preserva los niveles 
ganglionares no afectados para reducir la morbilidad en el 
vaciamiento cervical (15).
La NCCN también considera la radioterapia adyuvante 
como tratamiento de la extensión ganglionar del carcino-
ma escamoso: en concreto, cuando la extensión ganglionar 
afecta a múltiples ganglios o existe afectación extracapsular. 
En el caso del carcinoma escamoso de cabeza y cuello, la ra-
dioterapia del lecho ganglionar está indicada en tres situa-
ciones. La primera, cuando existen 2 o más ganglios afectoso uno mayor de 3 cm sin rotura extracapsular; la segunda, 
cuando existe rotura ganglionar de cualquier ganglio; y la 
tercera, cuando la resección ganglionar ha sido incompleta 
(2). Sin embargo, la guía europea establece simplemente 
que se realice la radioterapia adyuvante tras la resección 
ganglionar, sin establecer subgrupos concretos (14). La guía 
británica aconseja la radioterapia adyuvante tras la linfade-
nectomía en los casos de alto riesgo ganglionar, es decir, 
cuando están afectos 2 o más ganglios, que sean de gran 
tamaño o tengan extensión extracapsular (15).
Finalmente, se ha intentado añadir a la radioterapia la qui-
mioterapia adyuvante con carboplatino, pero el resultado 
de un ensayo no demostró un beneficio adicional (22). 
Tabla II. Tratamiento regional del carcinoma escamoso cutáneo
Biospia del ganglio 
centinela
Linfadenectomía 
electiva
Linfadenectomía 
radical
Radioterapia 
adyuvante
Radioterapia paliativa
No considerada salvo 
en el contexto de un 
ensayo clinico o por 
decisión de un comité 
multidisciplinar
No considerada por 
ninguna guía
Afectación ganglionar 
demostrada con 
histología
Afectación ganglionar 
de > 2 ganglios.
En cualquier afectación 
ganglionar en la 
que exista extensión 
extracapsular
Control del dolor.
Control de la 
progresión local
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Revisión
Correspondencia: 
Javier Medina. Servicio de Oncología Médica. 
Hospital Virgen de la Salud. Avda. de Barber, 30. 
45004 Toledo
e-mail: boladiez39@yahoo.es Medina J. Cáncer cutáneo de células escamosas: quimioterapia y anti-EGFR. Rev Cáncer de Piel 2021;4(N.º extra. 1):8-22
Cáncer cutáneo de células escamosas: quimioterapia y anti-EGFR
Cutaneous squamous cell carcinoma: chemotherapy and anti-EGFR
Javier Medina
Servicio de Oncología Médica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo 
Palabras clave: 
Cáncer. Piel. Escamoso. 
Quimioterapia. Cetuximab.
Keywords: 
Cancer. Skin. Squamous. 
Chemotherapy. Cetuximab.
Abstract
Although most cutaneous squamous cell carcinomas (CSCCs) can be treated surgically or with radiation therapy, the 
management of locally advanced or metastatic disease is challenging even within a multidisciplinary committee. The use 
of chemotherapy is a feasible approach based on small studies with high toxicity, especially in the elderly population. Theuse of targeted therapies in this setting may provide an opportunity for rapid efficacy with less toxicity, but without powerful 
prospective studies, which prevents the extrapolation of results to a more general population.
Resumen
Si bien la mayoría de los carcinomas cutáneos de células escamosas (CCCE) se pueden tratar quirúrgicamente o con 
radioterapia, el abordaje de la enfermedad localmente avanzada o metastásica supone un reto incluso dentro de un comité 
multidisciplinar. El uso de quimioterapia es un abordaje factible pero basado en pequeños estudios y con una elevada 
toxicidad, especialmente en la población de edad avanzada. La utilización de tratamientos dirigidos a una diana espe-
cífica en este contexto puede brindar una oportunidad de rápida eficacia con menor toxicidad, pero no existen estudios 
prospectivos potentes, lo que impide la extrapolación de los resultados a una población más general. 
19Cáncer cutáneo de células escamosas: quimioterapia y anti-EGFR
[Rev Cáncer de Piel 2021;4(N.º extra. 1):18-22]
INTRODUCCIÓN
El cáncer cutáneo de células escamosas (CCCE) es, después 
del carcinoma de células basales, el segundo tumor de piel 
maligno más frecuente y afecta principalmente a personas 
de edad avanzada (1).
Habitualmente, el CCCE se presenta como un área eritema-
tosa y escamosa o como una placa sobreelevada, pero puede 
tener características ulcerativas, papulonodulares o exofíticas 
en su forma invasiva. El estado de riesgo bajo o alto asociado 
a una lesión de CCCE está determinado por la estadificación 
de la enfermedad (2). Los factores de riesgo adicionales inclu-
yen la ubicación del tumor, el tamaño, un historial de inmu-
nosupresión, la afectación de los ganglios linfáticos y estar en 
el sitio de una radioterapia (RT) previa (3). Los CCCE que se 
consideran de alto riesgo de hacerse localmente avanzados o 
incluso de desarrollar metástasis son a menudo de un tamaño 
superior a 2 cm de diámetro o exhiben una invasión profunda 
(es decir, > 2 mm de espesor o invaden la dermis reticular 
profunda o la grasa subcutánea), incluida la invasión del te-
jido angiolinfático y perineural. La supervivencia a diez años 
después de la cirugía supera el 90 % para el CCCE, pero des-
ciende drásticamente cuando se producen metástasis (1,2). 
A diferencia del carcinoma de células basales, que rara vez 
produce metástasis, el CCCE puede hacer con relativa fre-
cuencia una diseminación a distancia, inicialmente a los gan-
glios linfáticos regionales y posteriormente a otros órganos 
distantes. Aunque se ha estimado que la tasa de metástasis 
del CCCE varía del 2 % al 5 %, esta estimación se ha ba-
sado principalmente en evaluaciones de subgrupos sesgados 
y, por lo tanto, debe considerarse con precaución. A pesar 
de su bajo potencial metastásico a distancia, la presencia de 
metástasis a distancia se asocia con un pronóstico desalenta-
dor y una mediana de supervivencia de menos de 2 años. Por 
tanto, es crucial preservar las altas posibilidades generales de 
curación de los CCCE mediante una evaluación cuidadosa y 
un manejo temprano y adecuado de todos los casos, además 
de no subestimar la potencial agresividad de este tumor (1).
Debido al cambio demográfico de nuestro entorno, se pue-
de suponer un aumento adicional de la incidencia en el fu-
turo, lo que plantea el reto del manejo de esta enfermedad 
en todas las fases de su evolución.
La escisión quirúrgica completa está indicada para la mayoría 
de los pacientes con CCCE y, acompañada o no de radio-
terapia, supone la piedra angular sobre la que se cimenta 
el manejo multidisciplinar de esta entidad. El uso aislado de 
la radioterapia se plantea en los pacientes con tumores no 
resecables o en aquellos otros que no son elegibles para la ci-
rugía, mientras que hoy en día la terapia sistémica se reserva 
para los CCCE que no pueden tratarse con intención curativa 
ni mediante cirugía y/o radioterapia debido a una extensa 
diseminación local y/o regional o a metástasis distantes. Se 
recomienda la toma de decisiones dentro de un comité mul-
tidisciplinar debido a la complejidad de la enfermedad.
En esta revisión se repasará el tratamiento sistémico basa-
do en la quimioterapia y en los fármacos que actúan sobre 
el receptor del factor de crecimiento epidermoide (EGFR). 
Ambos grupos comparten la particularidad de que sus con-
clusiones se basan en series de casos y pequeños ensayos 
clínicos que encuentran en sus limitaciones metodológicas 
el principal problema a la hora de trasladar esta información 
al paciente que tenemos en nuestra práctica diaria. 
QUIMIOTERAPIA 
Existen datos muy limitados, basados en pequeños estudios 
y series de casos, que demuestran una eficacia variable de 
las monoterapias o las combinaciones de fármacos de qui-
mioterapia sobre el CCCE, lo que en muchas ocasiones no 
se puede corroborar en ensayos clínicos o estudios de casos 
de similares características. Los agentes que se han utiliza-
do más habitualmente son: derivados del platino (es decir, 
cisplatino o carboplatino), 5-fluorouracilo, bleomicina, me-
totrexato, adriamicina, taxanos, gemcitabina e ifosfomida, 
bien solos o en combinación. Las combinaciones basadas 
en el cisplatino parecen ser los regímenes más activos (4,5) 
y en muchas ocasiones se han extrapolado esquemas utili-
zados en carcinomas epidermoides de otras localizaciones, 
donde su uso está más generalizado, como pueden ser los 
pulmonares o de la región de la cabeza y el cuello. Además, 
las respuestas son en su mayoría de corta duración, van se-
guidas de una rápida recurrencia y no conducen a un efecto 
curativo.
Un ejemplo de esta situación está en la publicación, en 
1990 (4), de un estudio en el que los autores trataron a 
14 pacientes con CCCE de piel o labio con uno a cuatro 
ciclos de quimioterapia consistente en cisplatino por inyec-
ción en bolo y en 5-fluorouracilo (5-FU) y bleomicina por 
infusión continua de 5 días. Se observaron respuestas ob-
jetivas en 11 de los 13 pacientes evaluables (84 %). Cuatro 
pacientes tuvieron una remisión completa (30  %) y siete 
pacientes una remisión parcial (54 %). Se logró el control 
local tras la radioterapia complementaria definitiva y/o el 
tratamiento quirúrgico en 7 pacientes. Los efectos secunda-
rios tóxicos consistieron en náuseas y vómitos en todos los 
pacientes, cambios cutáneos transitorios, anomalías hema-
tológicas (grado 3/4) en 4 pacientes y fibrosis pulmonar en 
un paciente anciano. 
En un estudio presentado en 2002, de pacientes tratados 
con quimioterapia basada en el cisplatino, el 28 % lograron 
una remisión completa y el 40  % lograron una remisión 
parcial después del uso de la quimioterapia sola. Además, 
todos los pacientes que se sometieron a cirugía después 
de la quimioterapia basada en cisplatino (n = 5) lograron 
una remisión completa y solo 1 paciente recidivó. Además, 
7 de 8 pacientes que recibieron radioterapia después de la 
quimioterapia basada en cisplatino lograron una remisión 
completa, sin que se notificaran recaídas (6). Un estudio 
20 J. Medina
[Rev Cáncer de Piel 2021;4(N.º extra. 1):18-22]
del año 2002 que investigaba los efectos combinados del 
interferón alfa, el ácido retinoico y el cisplatino en 35 pa-
cientes demostró tasas de respuesta del 67 % en los suje-
tos con enfermedad localizada y del 17 % en aquellos con 
enfermedad metastásica. La mediana de supervivencia fue 
de 14,6 meses. La toxicidad incluyó generalmente fatiga de 
leve a moderada y sequedad mucocutánea, neutropenia de 
moderada a severa (38 %) y fiebre neutropénica (6 %). No 
hubo muertes relacionadas con el tratamiento (7).
En otro estudio con uso en primera línea de cisplatino y 
5-fluorouracilo se obtuvieron respuestas en 6 de 7 pacientes 
(86  %), con 3 remisiones completas (43  %) y 3 remisio-
nes parciales (43 %). La duración media de la respuesta fue 
de 11,8 meses (3 y 24). Cinco de cada 7 pacientes (71 %) 
tenían náuseas de leves a graves, en algunos de los casos 
acompañadas