Ependimoma (23)

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Reirradiacián para Ependimoma
Recurrente: reporte de los
primeros dos casos en Costa Rica.
(Reirradiation for Recurrent Ependymoma: Report of
First Two Cases in Costa Rica)
Carlos Rodríguez-Rodríguez, Juan Carlos Rivera-Coronado, Stéphanie López-Mena
o Resumen
Se presentan dos casos de pacientes con diagnóstico de Ependimoma Recurrente, los
cuales fueron tratados con cirugía, quimioterapia y radioterapia.
El primer caso presentó un cuadro de 1 mes de debilidad en miembro inferior derecho que
producía marcha claudicante, asociando posteriormente debilidad de miembro superior
ipsilateral, vómitos y fiebre no cuantificada. Se le realiza un TAC que mostró una masa a nivel
parietal izquierda de características quísticas.
El segundo caso inició con historia de 7 meses de evolución de cefalea y vómitos de
predominio nocturno, asociado luego a vértigo y dificultad para la marcha. Se le realiza un
TAC que mostró una masa tumoral a nivel de fosa posterior.
En ambos casos se valoró por parte de un equipo multidisciplinaria la reirradiación como
tratamiento para el control local del tumor.
Descriptores: radioterapia, ependimoma, recurrente.
o Abstract
Two patients diagnosed with Recurrent Ependymoma treated with surgery,
chemotherapy and radiotherapy are presented.
The first case had a month of weakness in his lower right limb causing a walking
impairment then associating ipsilateral upper Iimb weakness, vomiting and non quantified
fever.
The CAT scan revealed a cystic left parietal tumor.
The second case was characterized by 7 months of headaches and vomiting manly at
night time, associated then to vertigo and walking difficulties. A CAT scan showed a tumor
in the posterior cranial fossa.
In both cases a multidisciplinary team considered reirradiation as the treatment for the
local tumoral control.
Key words: radiotherapy, ependymoma, recurrent.
ISSN 1409-0090/2010/22/1/99-103
Acta Pediátrica Costarricense,©2010
Asociación Costarricense de Pediatría
Departamento de Hemato-oncología.
Servicio de Radioterapia. Hospital México,
Caja Costarricense de Seguro Social
Abreviaturas: SNC, sistema nervioso
central; TAC, tomografia axial
computarizada, Gy, gray; LCR, líquido
cefalorraquídeo. IRM: resonancia
magnética.
Correspondencia: Dr. Carlos
Rodríguez-Rodríguez, correo electrónico:
carlos.rodriguez@medicos.cr
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El ependimoma es el tumor cerebral que nace de las
células ependimarias que revisten el canal central de la
médula espinal, los ventrículos y los plexos coroides; así
mismo, provienen de los remanentes ependimarios del filo
terminal o de la sustancia blanca que se encuentra
adyacente a la superficie ventricular muy angulada. (1)
Además, los tumores ependimarios pueden ser causados
por la migración de células fetales residuales ependimarias
de las áreas periventriculares en el parénquima cerebral. (2)
Es el tercer tumor más frecuente del SNC en niños, donde
constituye cerca del 10%; su aparición ocurre como
promedio a los 5 años y luego a los 35 años de edad. En la
infancia aparecen especialmente en el cuarto ventrículo. (3)
o Caso Clínico
El primer caso trata de un paciente de 11 años con
historia que en agosto del 2001, a la edad de 2 años y 9
meses ingresa al Servicio de Oncología del Hospital
Nacional de Niños con historia de tener 1 mes de debilidad
en miembro inferior derecho que producía marcha
claudicante, a la cual asoció posteriormente debilidad
de miembro superior ipsilateral, vómitos y fiebre no
cuantificada.
Se le realiza TAC que evidencia masa a nivel parietal
izquierda de características quísticas. Es llevado a sala de
operaciones donde se le realiza una resección parcial del
tumor y cuyo diagnóstico fue el de Ependimoma Mixto
(papilar y de células claras).
Inició con esquema de quimioterapia con Cisplatino,
Vincristina y Etopósido que finalizó en mayo 2002. En este
momento se le realiza resección del tumor residual. Se le
dio tratamiento con radioterapia externa a una dosis de
39,6 Gy en 22 sesiones a la zona del tumor.
En octubre el 2004 presenta nueva recurrencia a nivel
local y es llevado a sala de operaciones donde se realiza una
resección completa.
Cinco años después presenta una tercera recaída
manejada por el Servicio de Neurocirugía con resección
completa y con secuelas posteriores de secreción
inadecuada de hormona antidiurética.
En enero del 2010 reingresa con síntomas compatibles
de recaída. Se le realiza TAC que muestra tumor extenso
fronto-parietal izquierdo sólido y quístico. Se lleva a sala de
operaciones donde se realiza resección amplia del lóbulo
frontal con resección completa del tumor según estudios
postquirúrgicos inmediatos.
Se discutió caso con otros miembros del equipo de
Oncología y Radioterapia y se decide reirradiar y ofrecer
una segunda línea de quimioterapia con Ciclofosfamida,
Etopósido y Vincristina.
Se le realiza radioterapia 3D conformacional a una dosis
de 45 Gy en 25 fracciones con campos mixtos y energías
de fotones combinadas a nivel de lóbulo frontal en área de
resección quirúrgica, con protección al máximo de órganos
de riesgo. (Figura 1).
Figura 1.- Esta imagen muestra la zona a irradiar con el histograma de dosis de
radioterapia que cubre adecuadamente el área de resección quirúrgica donde se
localizaba el tumor en el primer caso.
A los 8 meses post-reirradiación, se encontraba en buen
estado general, asintomático y con TAC control negativo
por recidiva.
El segundo caso se trata de una paciente de 16 años,
que ingresó al Servicio de Oncología cuando tenía 4 años
de edad, con historia de 7 meses de evolución de cefalea y
vómitos de predominio nocturno. Asociando además
vértigo y dificultad para la marcha.
Se le realiza un TAC que muestra una masa tumoral a
nivel de fosa posterior. Por lo que es llevada a sala de
operaciones donde se le realiza una resección total del
tumor dando el diagnóstico de Ependimoma; un mes
después inicia con quimioterapia con Cisplatino,
Metilprednisolona y Vincristina.
En ese momento, se le realiza radioterapia externa con
acelerador lineal a nivel de fosa posterior a una dosis de 40
Gy en 30 sesiones de tratamiento con una reducción de
campo, a una dosis total del cráneo de 50 Gy.
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Continúa en seguimiento en el Hospital de Niños y 4
años después se le realiza un TAC de control que muestra
evidencia de recidiva local a nivel de fosa posterior. Por lo
que es llevada a sala de operaciones donde se le realiza una
resección completa del tumor.
Dos años después presenta una nueva recaída local, se
le realiza una nueva resección completa y se inicia un
nuevo ciclo de quimioterapia de segunda línea.
Tres años después en un TAC control se encuentra una
imagen tumoral en hemisferio cerebeloso con extensión
hacia el espacio subdural. Es llevada nuevamente a sala de
operaciones y se le realiza resección completa de la
lesión tumoral. Se indica quimioterapia con
Ciclofosfamida, Etopósido y Vincristina para un total de 6
ciclos. El TAC control al final de la quimioterapia no muestra
evidencia de tumor, por lo que en sesión de la Clínica de
Tumores Cerebrales se plantea realizar una reirradiación.
Se le realiza radioterapia 3D conformacional a una dosis
de 45 Gy en 25 fracciones con campos mixtos y energías
de fotones combinadas a nivel de fosa posterior, con
protección al máximo de órganos de riesgo. (Ver figura 2).
A 6 meses post-reirradiación, se encontraba con mejoría
de la marcha. Además se le realizó un análisis cognitivo
para readecuación curricular e ingresó de nuevo a clases en
el colegio de referencia. El TAC control post-tratamiento se
encuentra libre de enfermedad recidivante.
Figura 2.- Esta imagen muestra una reconstitución de imágenes en radioterapia 3D
conformacional de la zona de localizaciónde la recaída tumoral del caso número
dos.
0' Discusión
Los tumores ependimarios se clasifican en cuatro
subtipos principales: Subependimoma (Grado I de la OMS),
Ependimoma mixopapilar (Grado I de la OMS),
Ependimoma (Grado II de la OMS), y Ependimoma
anaplásico (Grado 111 de la OMS). (1)
El subependimoma es una neoplasia benigna de
crecimiento lento que por lo general se une a la pared
ventricular. El ependimoma mixopapilar nace casi
exclusivamente en la ubicación del cono medular terminal,
la cauda equina y el filo terminal de la médula espinal. (1,4)
El ependimoma, se considera una neoplasia de grado II
que se origina en las paredes de los ventrículos o el canal
espinal, y se compone de células ependimarias neoplásicas.
El ependimoma anaplásico se considera un glioma maligno
de diferenciación ependimaria, y muestra un aumento de
celularidad y de la actividad mitótica que se relaciona con
proliferación microvascular y necrosis pseudoempalizada.
(1,4)
Los ependimomas se pueden dividir en tumores
supratentoriales, infratentoriales y de la columna vertebral.
En los niños, aproximadamente 30% de los ependimomas
surgen en regiones supratentoriales del cerebro y 70% en la
fosa posterior. Estos tumores se pueden diseminar por
todo el eje cerebro medular, aunque se da en menos del
, 0% de los pacientes con ependimomas de grado 11 o grado
111. (1,3)
Se debe evaluar a cada paciente de ependimoma con
imagenología diagnóstica de la columna vertebral y de
todo el cerebro. El método disponible más sensible para
evaluar la metástasis subaracnoidea de la médula espinal
es la exploración con imágenes por resonancia magnética
con gadolinio de la columna vertebral. (5) Además, se
debe realizar una evaluación citológica del LCR.
Aunque a veces se relacionó una serie de factores con
desenlaces desfavorables (menor edad en el momento del
diagnóstico, dosis más bajas de radiación, histología
anaplásica, resección subtotal, proliferación más alta de
marcadores, índice de clasificación MIB-'), la edad, la
histología y el alcance de la resección fueron de manera
constante los factores más importantes
El tratamiento de elección es la resección total, pero
lamentablemente ello es posible solamente en menos de la
mitad de los casos, dependiendo básicamente de la
localización del tumor y no de su estirpe histológica. (2,5)
Acta pediátr costarric. Volumen 22, número 2. Setiembre-Diciembre 2010
En los ependimomas de fosa posterior, ya sean de bajo
grado o anaplásico, solo es posible la resección total en los
casos que nacen del techo del IV ventrículo, pero la
mayoría nace del piso del IV ventrículo, por lo que la
resección subtotal es la regla para no producir un daño
neurológico permanente en el niño. (1,3)
En estos casos de resección subtotal, se completa el
tratarniento con radioterapia conformada utilizando el
acelerador lineal; sea un ependimoma de alto grado o no.
Actualmente se está realizando radioterapia conformada
también en niños menores del año de edad. Investigadores
del Sto Jude Children's Hospital han reportado que el
tratamiento de pacientes en este grupo de edad con
radioterapia conformada, no presenta significativo déficit
en su posterior función neurocognocitiva. Por otro lado,
ningún esquema de quimioterapia ha demostrado ser
efectivo en estos tumores, por lo que por el momento su
uso ha sido restringido. (6)
En el ependimoma supratentorial la posibilidad de
resección total es mucho más frecuente. Cuando se logra
resección total, confirmada por biopsia negativa de las
paredes, la impresión del cirujano, y la IRM libre de tumor,
no se aplica radioterapia aunque se trate de un
ependimoma anaplásico. Si la resección no es total, se
espera su crecimiento y se le somete a una reintervención.
En cambio, en el ependimoma anaplásico, si la resección
no pudo ser total, se completa con radioterapia
conformada local.
El fracaso en nlnos con este tipo de tumor es
relativamente común, la mayoría de los eventos consisten
en el fracaso local. (3,6) Históricamente la terapia de rescate
para estos niños tiene pobre resultados, por lo que se dan
las recurrencias locales nuevamente.
La tasa de supervivencia general es de
aproximadamente 55 %, donde la edad y la extensión de la
resección tumoral son factores predictivos independientes.
Los niños menores de un año tienen un 25 % de
esperanza de vida a 5 años, los de 1- 4 años tienen un 46%
y los niños mayores de 5 años presentan un 70% (2).
La distorsión directa y la destrucción del tejido cerebral
normal causada por el tumor, así como el aumento de la
presión intracraneal y el trauma quirúrgico, causan un
grado irreversible de deterioro neurológico. (5,6) También el
volumen y la localización de la radioterapia necesaria para
el tratamiento puede generar un daño cognitivo.
La radioterapia se aplica en los tumores directamente,
añadiendo márgenes de 1-2 cm, tanto si se ha practica una
resección completa o subtotal del ependimoma; aquellos
casos con diseminación leptomeníngea reciben radiación
craneoespinal, y la radioterapia conformal es efectiva en los
tumores de la fosa posterior localizados totalmente
resecados. (2)
Los niños con ependimomas donde ha fallado el
tratamiento con cirugía y radioterapia tienen pocas
opciones: la quimioterapia puede prolongar su
supervivencia pero no es curativa, la mayoría de los
cirujanos no están dispuestos a acudir a la enfermedad
recurrente sin el respaldo de una terapia adyuvante eficaz
de rescate. (5)
La reirradiación fraccionada puede ser un tratamiento
potencial para estos pacientes, sin embargo, esta
modalidad debe ser considerada para aquellos niños con
tumores ependimarios recurrentes después de irradiación
focal adyuvante, por lo que se ven favorecidos por los
intentos agresivos de resección local y de su enfermedad
metastásica. (3,7) Dichos pacientes necesitan una vigilancia
cuidadosa de los efectos secundarios que se pueden
presentar en este enfoque de tratamiento de rescate
combinado.
Un estudio en Denver, Colorado, demostró que la
reirradiación hipo-fraccionada (24-30 Gy en 3 fracciones)
posterior a la resección de la recurrencia local primaria es
bien tolerada en niños, además de que provee un buen
control local en al menos 28 meses de seguimiento. (7)
La radiocirugía en pacientes con ependimoma
recurrentes, tienen como resultado una toxicidad
significativa del tronco cerebral (con una dosis mediana de
18 Gy). Los pacientes con recurrencias locales que tienen
un control local del tumor duradero, mantienen un riesgo
significativo de metástasis; y aquellos donde el fracaso se
presenta, la terapia de rescate incluye la irradiación
cráneoespinal. (8)
En otro análisis se mostró que la radioterapia
estereotáctica fraccionada posterior a la cirugía es bien
tolerada y altamente efectiva en el manejo de tumores
ependimarios, donde hay una tasa de supervivencia a 3
años del 83% y a los 5 años del 50%. Se utilizó una dosis
promedio de 36 Gy, que fue aplicada a aquellos pacientes
con ependimomas sin un mayor riesgo de fallos
marginales. (3)
La principal ventaja de la radioterapia de alta precisión es
que se pueden dar grandes cantidades de radiación con
una menor afectación del tejido normal; lo que es de
~ Reirradiación para ependimoma recurrente I Rodríguez-Rodríguez e et al...... L- --=-----=- -=----_---=--- -----'
especial interés en los niños pequeños, ya que lo ideal es
la prevención de secuelas neurocognitivas y deficiencias
del crecimiento. La radioterapia estereotáctica fraccionada
es una herramienta útil para la reirradiación de las
recurrencias locales y da un buen rendimiento en las tasas
de control local en una proporción considerable de
pacientes. (1, 3)
o Referencias
1. Combs SE, Thilmann C, Debus J. Local radiotherapeutic
management of ependymomas with fractionated
stereotactic radiotherapy (FSRT). Heidelberg: BMC
Cancer 2006; 6:222.
2. MacDonald T, Packer RJ. Ependymoma. Washington:
Cancer Cel 2009; 8: 323-335.
3. Merchant TE, Boop FA, Kun LE. A retrospective studyof
surgery and reirradiation for recurrent ependymama.
Memphis: Int J Radiat Oncal Bial Phy 2008; 71: 87-97.
4. Kasper DL, Fuci AS, Londo DI. Principios de Medicina
Interna. 16° edición. México: McGraw Hill
Interamericana, 2006.
5. Veninga T, Langendijk HA, Slotman BJ, et al.
Reirradiation of primary brain tumors: survival, c1inical
response and prognostic factors. Nijmegen: Radiother
Oncol 2001; 59: 127-137.
6. Zuccaro G. Ependimoma Intracraneano en la Infancia.
Rev Argent Neuroc 2008; 22: 191-196.
7. Liu AK, Foreman NK, Gaspar LE. Maximally safe
resection followed by hypofractionated reirradiation for
locally recurrent ependymoma in children. Pediatr
Blood Cancer 2009; 52: 804-807.
8. Nieder C, Grosu AL, Andratschke NH. Proposal of
human spinal cord reirradiation dose based on
collection of data from 40 patients. BMC Cancer 2005;
61:851-855.
Acta pediátr costarric. Volumen 22, número 2. Setiembre-Diciembre 2010