Hospitalaria 2 Examen

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Hospitalaria 2 Examen – Aranza Molero 
SISTEMA INMMUNE, VIH, SIDA 
Sistema inmune: estamos hablando de múltiples células que se forman en la medula ósea (origen) es allí donde se forman las células madre (hematopoyética pluripotencial)
Hematopoyética Pluripotencial: se llama así porque de esta célula madre puede derivar una célula madre mieloide o linfoide. Capacidad que tiene esa cedula para subdividirse de acuerdo a la necesidad del organismo. 
· La célula madre se puede subdividir de acuerdo al lugar en donde se forman.
· La célula madre está en la medula ósea 
· Resto de las células inmune la podemos encontrar: en sangre que es donde se forman y en tejidos 
CELULA MADRE MIELOIDE: tenemos que tomar en cuenta que medula ósea está conformado por la parte donde tenemos la linfa y la medular. La mieloide viene del área medular y tenemos allí los; 
COMPONENTES SANGUINEOS 
· Eritrocitos; primeras células del sistema inmune que favorecen la defensa de nuestro organismo, son conocidos como los glóbulos rojos o células rojas encargados de transportar oxigeno, hierro y favorecen la coloración de la sangre.
· Plaquetas; componentes celulares que conforman los eritrocitos 
· Basófilos: células cebadas que conforman parte del proceso inflamatorio 
· Eosinófilo: son células citotóxicas que fagocitan ( destruyen ) a los microorganismos a través de una síntesis de una sustancia que permite la destrucción de estos organismos. 
· Neutrófilo ( polimorfo nucleares) : función principal es la fagocitosis y la lisis de microorganismos de forma precoz para evitar procesos infecciosos. 
COMPONENTES TEJIDOS:
· Mastocitos: célula cebada que es parte de procesos inflamatorios 
· Macrófagos: sus función principal es fagocitar los cuerpos extraños como las bacterias. Cuidan todos los tejidos de nuestros órganos de las bacterias. 
· Detríticas ( micro vías); estas son especificas del sistema inmune y se encuentran exclusivamente en el cerebro porque su función es función es defender las neuronas. 
COMNPONENTES CELULA MADRE LINFOIDE;
LINFOCITO B
LINFOCITO T ; hay diversidad de vertientes que se encuentran en sangre y en tejido se transforma en linfocito t citotóxicos y linfocitos t auxiliar; tenemos que saber que son las encargadas de la respuesta mas especifica del sistema inmunitario porque ellas son las encargadas de liberar sustancias que liquidan básicamente las células infectadas a nivel de tejido y tumorales, regulan la repuesta inflamatoria, pero los linfocitos t no funcionan sin los linfocitos b porque los b se encargan de señalizar al patógeno y asi favorece a la producción de los anticuerpos y es lo que se conoce como la memoria del sistema inmune. Los linfocitos b marca el microorganismo para recordarlo y pode generar anticuerpos y lo destruya. 
Linfocitos natural killers; son capaces de detectar células anormales( tumorales o infectadas por virus) se conoce también como el beso de la muerte de las células porque inmediatamente las tocan, las destruyen. 
Otra subdivisión de las CELULAS DEL SISTEMA INMUNE
FAGOCITOS: en esta celula están los monocitos, macrófagos , neutrofilio y eosinofilos. Fagocitan los organismos de células alteradas y restos celulares. Las células citoxicas que la única es la naturale killer que destruye y de fomra inmeidanta, luego están los fafilo que intervienen en la inflación y liberan aminas vasoactivas como la histamina. Es decir para marca el proceso inflamatorio responsable del reconocimiento especifico de los agentes patógenos. 
Sistema inmunológico/ inmunitario: primera barrera de defensa que se adquiere desde el nacimiento. 
Órganos específicos que favorecen en la producción y actividad del sistema inmunológico:
	Amígdalas y adenoides
	Nódulos linfaticos
	Vasos linfaticos
	Tino
	Medula osea 
	apendice
	placas de peyer
	Bazo
	Neumonía 
	Sinusitis
	Otros
	infecciones
 Patologías: enfermedades autoinmunes:
· Lupus
· Artritis 
· Vasculitis 
· Diabetes melitus tipo 1 
Fallas excesivas o recurrentes en el sistema inmunitario: alergias, urticaria, rinitis, conjuntivitis, asma. 
Sistema nervioso, sistema endocrino y sistema inmune: no trabaja de forma aislada sino que se señalizan entre sí interrelacionado para la producción de las células del sistema inmune, producción de hormonas, neurotransmisores. El sistema inmunitario envía señalización por todas las vías, estimulando los pépticos hormonales para enviarle una señalización al sistema endocrino diciéndole que hay algo produciéndose que no se ve beneficioso. 
Comportamiento, estrés emocional y fisico, factores psicosociales; inciden en el sistema inmunitario, entonces al incidir van a ser una especie de retroalimentacion, en el cual vamos a ver la sintesis de hormonas indocrinas, hormonas hipofisiarias y vamos a ver entonces que esto va a estimular la sintesis de hormonas que a su vez va a estimular la produccion del sistema inmunologico. 
Sistema nervioso central pasa la señalizacion a traves de inmunotrasmisores que a su vez van a favorecer al sistema inmunologico , que favore la calida de vida del sujeto o para preveer la enfermedad. 
MICROORGANISMOS: ( Virus, parasitos, hongos, bacterias, celulas cancerigenas)
1# Activación inmunológica; hay dos vías que se forma la activación inmunológica, la primera es la que se forma de manera fisiológica hay una debilidad general y degradación del comportamiento, ahora si lo vemos de tipo fisiológico ante la exposición de un microorganismo la persona va a tener cambios motivacionales y va a haber una reorganización del comportamiento y desencadena; letargia, desinteres social, somnolencia y depresión. Las dos vías son; lo físico y lo emocional, lo que tengo físico me va a modificar mi respuesta emocional y todo eso me va a llevar a una misma sintomatología. 
SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida)
Enfermedad en el que el sistema inmunológico pierde su efectividad, dejando al organismo sin defensas frente a las enfermedades bacterianas, virales, fúngicas, parasitarias, cancerosas y otros trastornos oportunistas. SE PRODUCE por el virus de inmunodeficiencia humana, si este virus progresa se transforma en sida. 
CIFRAS: 
	1930- se origina el virus del VIH en africa central
	1959- se conoce el primer caso en el congo
	1982- se define por primera vez los métodos de transmisión 
( sexual)
	1990- investigadores usa, anunciaron una prueba que detectaba el virus en sus primeros momentos 
	1995- brote de VIH en europa oriental . 
	1999- descubren la forma de replicación del virus 
	2005- desarrollan un medicamento que impide el crecimiento del virus
	2006- afirman que se origino en africa pero por medio de chimpancés. 
 
Historia: Epidemiologia del sida Venezuela (1999 -2013)
 
VIH ¿COMO SE REPLICA?
1. Acoplamiento y función de membrana; Esta como una celula encapsulado, luego se une a la célula mediante las proteínas , las proteínas se encargan de asociarse a nivel celular y como las células las reconocen , le dan paso, entonces estas proteínas se asocian a nivel celular y una de las capsulas donde viene el virus se abre y permite la salida de los Billones y de la transcriptasa inversa en la cual viene la información genética del virus . 
2. Transcripción inversa; se da gracias a la transcritapsa inversa, la cual se encarga de transformar el material genético del VIH . esta se transforma en un ADN de doble cadena y entra al interior, a la mitocondria donde se forma todas las cadenas de ADN 
3. Integración; se integra al ADN del individuo, al formarse esta nueva cadena de ADN va a dar paso a la formación de nuevo material genético para producir mas transcriptasa inversa y billones de RN. 
4. Transcripción; Este material se empieza a producir 
5. Traducción: ruptura de esas cadenas de transcriptasa inversa y de visión para formar nuevas células víricas. 
6. Ensamblaje : Se vuelve a formar un capside que esta integrado por transcriptasa inversay billiones
7. Salida de virus y sale esta celula para pasar al sistema sanguíneo y entonces es allí que vemos que todos los billiones empiezan a contaminar el resto de las células y producir mayor cantidad de células de VIH
Evolucion de la infección por el VIH
Cuando el paciente tiene contacto sexual con una persona que tiene VIH semanas o meses después es que se ve que el paciente va a tener una infección aguda por VIH, ya va haber una replicación viral de tal modo que va a disminuir la cantidad de linfocitos. Con el paso de los años va aumentando la carga viral porque el VIH lo que hace es crear mas células malas que buenas y esto se le va a denominar como una infección crónica por el VIH al punto que disminuye todo lo que es la producción de los linfocitos y posteriormente cuando ya es SIDA estamos hablando que hay células víricas y escasa protección de a través de los linfocitos. 
REDUCCION VIRICA ; a través de la terapia antirretroviral, lo que sucede cuando el paciente recibe su medicamentos se ve en sangre el nivel detectable de el virus comienza a disminuir, sigue estando pero a un nivel casi indetectable. Esto se hace para que el paciente pueda disminuir la carga vírica. 
¿Cómo se pasa de VIH A SIDA? Implica que el paciente tenga entre 10 y 12 años sin tomar medicación e incluso cuando tiene 10 años sin tomar medicamentos aun hay sistemas de defensa. De 2 a 8 años el paciente aun no tiene sintomatología alguna, luego de los 10 viene la sintomatología como tal del SIDA. 
Características a nivel fisiológico 
· Por ser una sintomatología ligera debido a que es un proceso viral se ve marcadores de inflamación
· 3-6 semanas de periodo asintomático
· Crece el virus y bajan las defensas del sistema inmune
· Crecimiento celular del virus
· Ligero malestar
· Sintomatología 1 semana ;Fiebre, dolor de garganta, Sarpullido, dolor de cabeza
· Periodo de latencia asintomático hasta por 10 años; El paciente no tiene síntomas por 10 años
· Sintomatología 3 fase; Inflamación de ganglios, fiebre, cansancio, sudores nocturnos, Pérdida del apetito, pérdida de peso, sarpullido agudo, asta
· Órganos afectados por el virus; Hígado, cerebro, pulmones, tracto gastrointestinal, huesos Se vuelven mucho más vulnerables
· Sintomatología sida ;Diarrea, dolor de huesos, ceguera, infección ginecológica
· Sintomatología ( SNC) Confusión , desorientación, demencia severa, convulsiones, coma 
· Signos ( SNC): Alteración de la memoria, dificulta para concentrarse, letargo, disminución de la habilidad psicomotriz, disminución de la agilidad mental, apatía, retraimiento, perdida de la libido , perdida de interés
CIFRAS DE VIAS DE TRANSMISION; 90% relaciones sexuales, VARONES; 46,9% se transmite por relaciones sexuales entre varones, 43,2% con mujeres, solo 1% se contagia por via perinatal, 0,7% por uso de drogas inyectables , 8,2% de origen desconocido. 
MUJERES; 90,6% relaciones sexuales con varones, 2,7% perinatal, 0,2% uso de drogas inyectables, 6,4% desconocido
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL: inhibe la carga viral, por la función del mecanismo de acción. 
	Miedo al rechazo, muerte y soledad
	Miedo a ser señalado y a contagiar
	Aislamiento social
	Sentimientos de desesperanza 
	Transgreden el cumplimiento del tratamiento
	Baja autoestima
	Victimización
	Sentimientos de culpa e inutilidad
	Percepción de la enfermedad como castigo
	Se preocupan por su imagen personal 
PERFIL DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE CON VIH-SIDA
Alteraciones psicológicas del paciente con VIH-SIDA; Trastorno del estado de ánimo; depresión y ansiedad. Demencia por contagio. Encefalitis aguda, hipocondriasis. 
Impacto psicosocial de la infección con VIH; aumenta el nivel de estrés, reducción drástica de actividades de riesgo, depresión mayor, ideas suicidas. EVALUACION o tratamiento a ABORDAR; cambio en la dieta, aumento de la realización de ejercicios, disminución de consumo de tabacos y drogas. 
Apertura del paciente con VIH; rappor, favorecer un vinculo, si no se logra un adecuado vinculo con el paciente puede haber; baja auto eficacia, falta de apoyo social, si el paciente da a revelar seropositivo puede estar influenciado por factores culturales 
Intervención cognitivo conductual; reducción del estrés, reducción de conductas de riesgo se busca que el paciente tome las acciones correctas para actuar, entrenamiento motivacional, reducción de actividades sexuales pero se puede llegar a una negociación como lo es hacerlo pero con el uso del condon. 
Afrontamiento del VIH+ Estatus del SIDA; Favorecer o aumentar esa necesidad de establecerse a nivel social, trabajamos en función de que el paciente entienda que tiene una enfermedad crónica que si no recibe o cumple con el tratamiento va a progresar y que esto puede comprometer su salud.
· Intervenciones preventivas para fomentar el trabajo. 
· sobrellevar el temor y el prejuicio
· Manejo de la salud y control de síntomas
· Modificación de percepción 
· Entrenamiento en habilidades sociales
· Construir apoyo como prioridad de salud mental. 
IMPORTANCIA DEL PSICOLOGO; Psicoeducacion y psico-profilaxias 
CANCER; ES un conjunto de enfermedades caracterizadas por la presencia de células malignas que crecen y se extienden sin control. Dichas células pueden formar tumores benignos o malignos. Es una celula que crece y se extiende sin control, anormal. 
Tipos; 
Meningiona (aquel que se da en las meninges que recubre el cerebro y la medula espinal) adenocarcinoma de esófago;
Mieloma multiple; aquel tipo de cáncer que ocurre justamente en las partes sensibles del organismo, todo lo relacionado a la periferia o vasos sanguíneos. 
Leucemia; cáncer que se produce en medula osea, que afecta todo lo que es la producción celular del sistema inmune 
Órganos; cáncer de riñon, utero, ovario, colon y recto, páncreas, estomago, vesicula, hígado, mama, tiroide. 
El + mortal FEMENINO; cáncer de mama luego los de utero y ovario
El+mortal MASCULINO; colon y recto, luego hígado y páncreas. 
Factores de riesgo conductuales del cáncer; ( hacen más propensa a la persona de tener cáncer)
Lo genético esta pero hay cosas en el ambiente que forman parte de lo que genera un riesgo para el paciente; 
residuos industriales ( personas que tienen un mayor contacto con las empresas o que viven en comunidades cercas)habito tabaquito excesivo ingestas exagerada de comidas chatarrasconsumo excesivo de medicamentosingesta excesiva de alcohol exposición al sol por los rayos ultra violeta contaminación del airesedentarismoEl no utilizar protección solaAlteraciones genéticasPersonas expuestas a rayo actividad Mala alimentación por bajo consumo de fibra Obesidad 
Factores psicológicos de riesgo del cáncer; la película manhatan hizo que los investigadores se interesaran sobre las emociones como detonante de un cáncer. Aquel paciente que no exterioriza sus emociones es un paciente que tiene un factor de riesgo psicológico por la acumulación de las emcoiones internas que causan un deterioro a nivel celular.
Inhibicion de las emociones; todo lo que implica una inhibición emocional trae consigo consecuencias de tipo psicológico. Que desencadena cáncer
Depresión mayor; conlleva a la aparición de cáncer. ¿Cómo? Todo nuestro sistema endocrino se ve alterado en presencia de sintomatología depresiva, evidentemente el cuerpo lo recibe como una amenaza y luego incrementa las citoquinas junto con H1, ellas tienen un carácter agresivo e inflamatorio, entonces antes esto hay dos mecanismos de defensa; 1 degredacion de triptófano y sertonina por la acción de la indo lasa que es la IDO la cual inhibe la formación de estos neuro transmisores, que va a desencadenar una alteración del EJE hipotalámico hipofisiario y al haber esta alteración la persona puede tener alteraciones a nivel neurológico y hay un predominio a nivel cerebral porque afecta básicamente a la microbia. La presencia de la INDO LAMINA va a inhibir el funcionamiento de la microbia. 2 Vemos la activación de la quino heroína monoxygenaza y esto a su vez incrementa el acido kino linicoquien se encarga de inhibir la función de la nucleo y inhibe el metil de aspartato y se incrementa la cantidad de glutamato el cual es un componente inflamatorio. Todo eso es un conjunto de cosas que modifica la expresión celular. Estas son las respuestas del organismo de acuerdo a la sintomatología depresiva en situaciones de estrés. 
Depresión en cáncer : de acuerdo del tipo de personalidad esto va a modificar la respuesta del paciente pero de una vez transcurrido el proceso de duele del diagnostico se hace evidente la sintomatología , el paciente va a tener pérdida de peso, energía y no necesariamente debe tener depresión si no que es la respouesta fisiológica. 
	comportamiento de la conducta con un paciente con cancer
	Depresión MAYOR
	Anhedonia
	Anhedonia
	Aislamiento social
	Aislamiento social
	Fatiga
Hiperalgesia 
	Fatiga
Anorexia
	Anorexia
	Baja de peso
	Baja de peso
Alteraciones del sueño
Alteraciones cognitivas
Disminución de libido
Elentecimiento psicomotor
	Alteraciones del sueño
Alteración cognitiva
Disminución de la libido
Elentecimiento psicomotor 
Animo depresiv o
Culpa/ inutilidad. Ideas suicidad
Sintomas Depresivos Como Continuum En Cancer
FASE1;tristeza no patología, sensación de pena o tristeza por lo que implica el diagnostico
Fase2: trastorno adaptativo con síntomas depresivos, el paciente se agota no quiere salir, pero maneja la situación
Fase3; cuadros depresivos subumbrales, los familiares dicen “dejo de comer porque comenzó la quimioterapia y eso le cae mal”, pero dejamos de lado el factor psicológico, ahí esta enmascara la depresión 
Faso 4: episodios depresivo mayor o de acuerdo a lo que este presentado en el paciente se puede dar un trastorno depresivo como tal. 
Es importante indagar cada una de las fases, como la vivió y de acuerdo a eso hacer la intervención 
Factores asociados a la depresión en oncología 
	Factores demográficos y médicos
	Factores vinculados a la enfermedad oncológica
	Factores psicosociales
	Edad, Genero, Red De Apoyo, 
	Dolor Y Destres Físico, Mecanismo Biológicos.
	Seguridad Del Apego( Calidad Del Vinculo)
	Diagnostico Oncológico, Tratamiento, Grado 
	Etapa De La Enfermedad, Proximidad De La Muerte 
	Autoestima, Soporte Y Apoyo Social, Espiritualidad Y Religiosidad 
Factores vinculados a la enfermedad oncológica=dolor y distrés físico, Mecanismos biológicos, etapa de la enfermedad, aproximación a la muerte, 
Factores psicosociales= seguridad del apego que tipo de apego tiene (calidad del vínculo) autonomía, soporte y apoyo social, espiritualidad y religiosidad.
Aspectos psicosociales del cáncer: el apoyo social es clave para el manejo del diagnostico
· Apoyo social: Aspectos negativos de las relaciones íntimas provocan tensión psicológica
· Aspectos positivos: Mejora la adaptación psicológica, Ayuda al paciente a lidiar con los pensamientos negativos, Mejora la respuesta inmunológica.
2. la manera en que una pareja sume la realidad del diagnostico puede determinar si va a haber tensión psicológica durante el tratamiento. Como lo conllevan, que se dicen, etc. 
3. se modifica la dinámica completa en función de la enfermedad y va a conllevar a un quiebre progresivo de esta dinámica de pareja. 
4. se ve comprometido, va ligado a 5 y 6 el tratamiento medico también disminuye lo sexual, a nivel psicológico y fisiologico desencadena un malestar. 
Pensamiento-emoción- conducta 
MANEJO PSICOLOGICO DEL CANCER
Intervención psicoterapéutica; tenemos que entender que hay que trabajar la sintomatología emocional que este experimentando el paciente, las alteraciones del sistema nervioso central por la enfermedad, trabajar en función de mejorar la tolerancia de la familia y del equipo médico, por las consecuencias fisiológicas que alteran lo cognitivo. El cancer afecta todas las áreas del paciente y evidentemente esto puede agudizar o no ese trastorno previo: 
· Ansiedad, depresión o pensamientos suicidas
· Disfunciones del SNC por enfermedad
· Incapacidad para concentrarse
· Alteraciones en la dinámica familiar
· Problemas psicológicos exacerbados por el cancer
PSICOONCOLOGIA (Nombre de nuestra rama para el cáncer): tiene 6 areas de funcionamiento, evidentemente el apoyo psicológico que debe ser continuo, atiende las emergencias psicológicas, entrenar al paciente en las técnicas corporales y de meditación, es decir que el paciente pueda tener un equilibrio en medio de estas situaciones en crisis. Identificar que debemos orientar a la familia y prepararla para los multiples desencadenantes emocionales que puede experimentar. 
	psicoterapia
	Orientación familiar
	Apoyo psicológico
	Emergencias psicológicas
	Técnicas corporales
	Intervención en crisis
· Afrontamiento del cáncer; estrategia 1# para el abordaje del paciente
· Buscar o usar el apoyo social
· Entrenar al paciente para enfocarse en lo positivo
· Una de las formas del afrontamiento es el distanciamiento; como manejo la situación TIPOS:Escapa y evitación cognitiva, Escape y evitación conductual . PASIVO; dirigido hacia la emoción, activo; dirigido a la conducta. Es importante identificar el tipo de afrontamiento para poder trabajar en función de eso.
· Es importante también que el paciente le encuentre un significado al cancer; que pueda crecer y sentir satisfacción en las relaciones personales, disminución de la reacción neuroendocrina ante el estrés (trabajar en función de aminorar las consecuencias del estrés) 
· Fortalecer la sensación de control y autoeficacia. ( entender que el paciente también tiene voz y guiarlo de forma apropiada) fortalecer la autonomía 
PNIE EN CANCER
Conjunción del aspecto psicológico, neurológico y endocrino e inmunológico que se da en el paciente, entendiendo que somo un todo y que en la interacción del sistema nervioso endocrino e inmune forma parte de la respuesta del organismo entonces nosotros utilizamos para ayudar a aminorar esta sintomatología depresiva.
DNIE; se utiliza como una estrategia de tratamiento en oncología y es una de las mas utilizadas y para esto es necesario preparas al paciente ( aspectos centrales)
Tenemos que ver la capacidad que tiene el paciente de interpretar los estímulos que recibe, es por eso que nosotros tenemos que evaluar la característica o el sistema interpretativo del individuo.
estímulos externos (algún evento); desencadena una serie de actitudes, creencias, valores y fisiología de vida que va a dar una respuesta emocional y una respuesta física ( lo mismo pasa en los estímulos internos) entonces al estar interrelacionado el aspecto psicológico, endocrino, neurológico e inmunológico, vemos que independientemente del estímulo traerá una respuesta positiva o negativa
positiva; respuesta emocional; alegría, diversión, calma, paz mental, confianza, seguridad
respuesta física; relajación, energía, armonía, salud. 
estímulos internos (proviene de algún pensamiento); respuesta negativa emocional; miedo, culpa, rabia, depresión, desesperación, tristeza, inseguridad.
Respuesta física: tensión, fatiga, poca energía, disfunción, enfermedad. 
CLAVES DEL MANEJO DE PNIE
· Todas las funciones del cuerpo están bajo la influencia de las emociones
· Non hay emociones buenas o malas, ellas son la vida, lo malo es la adicción a ellas.
· La heroína usa los mismos receptores que los neuropepticos emocionales, es decir que nuestras emociones pueden ser tan adictivas como la heroína, si podemos hacernos adicto a la heroína podemos hacernos adictos a cualquier péptico emocional. TODO EN EXCESO ES MALO
PSIQUENEUROINMUNOLOGIA
Trabaja con esta interrelación entre sistemas, básicamente neurologico, sistema endocrino y sistema inmunologico. ¿Cuál es la estrategia? Condicionamiento como técnica de aprendizaje por excelencia.
Nivel celular; nuestros receptores de mimbreña a nivel celular, tiene una respuesta especifica a ciertas señales energéticas, es decir nuestros pensamientos. Por eso es importante hacerle ver al paciente que es necesario modificar la forma en la que se piensa ante la enfermedad 
Neuro ciencia; se toman en cuenta nuestrasemociones y cada una de ellas tiene contenido informacionales que favoren la síntesis de neurotransmisores. Al responder las células y al entender que a nivel neurologico las emociones van a favorecer a una serie de respuestas en la producción de neuro transmisores entonces hacemos una conjunción y es allí donde se utiliza la IMAGINACION como HERRAMIENTA interacción a través de la imaginación guiada Esto se utiliza para aminorar la carga y el estrés de lo que representa la enfermedad y favorecer una dinámica DIFERENTE y una respuesta celular diferente. 
TECNICA POR EXCELENCIA; ante estos procedimientos médicos o estos diagnósticos básicamente es la integración de la psiconeuroinmunología como neurociencia y la biología celular para trabajar entonces la MENTE, EL CUERPO Y EL ESPIRITU. Todo se hace a través de la relajación e imaginación guiada. 
ALIMENTOS PARA COMBATIR EL CANCER
Dichos alimentos tienen mecanismos anticancerígenos al prevenir la oxidación a nivel celular, previenen el envejecimiento celular, y básicamente a ayudar a regular cada uno de los componentes metabólicos. 
	Te verde
	Frutos bosque
	brócoli
	Vinotinto
	Soja 
	Omega 3
	nuez
	Ajo 
	tomate
	Aguacate 
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Constructo que describe patrones de conducta que ayuda a conocer que tipo de paciente se encuentra en la consulta y a que enfermedades son más vulnerables.
PATRONES DE CONDUCTA: constructo psicológico que es útil únicamente para propósitos epidemiológicos. Se utiliza a nivel clínico para categorizar al paciente, no se usa para establecer un diagnóstico. También se conoce como patrón de personalidad y existen 4 tipos, cada uno de ellos especifica la conducta, las relaciones interpersonales y el riesgo patógeno, por lo que es importante diferenciar. 
Patrón de conducta tipo A: a nivel conductual es un paciente hiperactivo, impaciente, apresurado, competitivo, ambicioso, estresados, manifiestas ira y hostilidad y a su vez tienen un lenguaje agresivo. Con respecto a las relaciones interpersonales son personas problemáticas, tensas, dominantes y hostiles, es por ello, que su riesgo patógeno implica hiperreactividad fisiológica simpática y esto los hacen mas vulnerables a sufrir de enfermedades coronarias como angina o infarto agudo al miocardio. 
Características: se muestra competitivo, sobrecargado, tiene una dependencia social, son personas que usualmente se debe evaluar con 5 dimensiones que conforman este patrón. 
1. Componentes formales: alto volumen de voz al hablar y la rapidez psicomotora.
1. A nivel conductual: la velocidad, la hiperactividad, la urgencia en el tiempo.
1. Aspectos motivacionales: motivación al logro, ambición, competitividad.
1. Actitudes y emociones: agresividad, impaciencia, ira y hostilidad.
1. Aspectos cognitivos: necesidad de control ambiental, estilo atribucional interno que hace que el paciente diga que el es el que logra todas las cosas.
Patrón tipo B: a nivel conductual es un paciente relajado, apático, no se estresa, esta atento a sus necesidades, a la satisfacción y al bienestar, sobre todo si es personal, no es impulsivo y suele ser bastante paciente. En las relaciones interpersonales suele ser empático, confiado, es una persona cómoda consigo mismo y con los demás por lo tanto le permite tener cercanía a otras personas y no tiene un riesgo patógeno detectado, los seres humanos deberían tener un patrón de personalidad tipo B.
Característica mas resaltante y por eso es el patrón ideal, es la gestión emocional, el cual, es agradable, bien sea por disminución de la activación o por activación placentera (el paciente escoge que le molesta y que no).
Tipo C: persona pasiva, amable, conformista, se presenta desde una postura de indefensión, introvertido, reprime la ira y el miedo y no tiene un adecuado control de las emociones. Con respecto a las relaciones interpersonales es una persona sumisa, que tiene deseos de agradar a los demás por lo que suele evitar conflictos, se porta como alguien conciliador y suele ser poco asertivo, es por ello que el riesgo patógeno implica el deterioro de los marcadores de inmunidad, es decir, debilita el sistema inmune por lo que es una persona propensa a padecer cáncer, hipertensión y otras enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, entre otros.
Características, es diferente al tipo B, ya que al ser una persona cooperadora, perfeccionista, conformista, laboriosa y complaciente, se observa que esta persona reprime sus emociones como estrategia de afrontamiento, entonces el paciente se presenta desamparado, con desesperanza, inhibe mucho lo que siente y se niega, entonces es por eso que en ocasiones responde con agresividad y es como el colapso de este patrón de conducta.
Tipo D: a nivel conductual muestra distrés crónico, es una persona muy reprimida, con signos de infelicidad, una persona disfórica, irritable, preocupada, pesimista y muchas veces manifiesta inseguridad. En sus relaciones interpersonales, se evidencia inhibición social, aislamiento, es una persona reservada y percibe un escaso apoyo social, es por eso que su riesgo patógeno es a través de la reactividad cardiovascular, tiene una elevada carga de morbimortalidad a nivel cardiovascular porque son los pacientes que pueden sufrir infartos fulminantes. 
Características, personalidad angustiada, la persona tiene un forma crónica y encubierta de angustia que es muy distinta a la depresión, experimenta con facilidad emociones negativas y tiene una inhibición en la auto expresión sobre todo cuando le toca interaccional de tipo social, entonces nadie sabe que siente y como se siente, es por ello que el paciente se hace propenso a la angustia psicológica y puede fallecer de un infarto fulminante.
Las características de los patrones de condutas es que están relacionados directamente con el desempeño a nivel cardiovascular, entonces la forma en que una persona expresa sus emociones, experimenta a nivel social, cognitivo y conductual va a determinar su vulnerabilidad a la presencia de una u otra enfermedad cardiovascular. 
Las enfermedades cardiovasculares son la epidemia del siglo 21 en las sociedades desarrolladas, actualmente ya se conocen los riesgos ambientales, el perfil genético, que son claves para determinar si una persona puede tener una enfermedad cardiovascular a futuro. Se ha demostrado que niños y adolescentes ya tiene signos de hipertensión. 
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: todos los trastornos del sistema circulatorio que incluyen el corazón, los vasos sanguíneos y la sangre. 
FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
Los vasos sanguíneos: por donde circula la sangre y hay 3 clases de vasos sanguíneos la vena, la arteria y los capilares.
Las arterias llevan sangre del corazón a los tejidos, su característica principal es que sus paredes sueles ser gruesas y expandibles.
Las venas llevan sangre de los tejidos al corazón y sus pareces suelen ser delgadas.
Los capilares llevan la sangre al interior de los tejidos y ellos se encargan de unir arterias con las venas. 
Partes del corazón, circulación sistémica de la sangre: cuando comienza el recorrido sanguíneo viene de izquierda a derecha, la sangre desoxigenada entra a través de la Vena cava superior y pasa a la aurícula derecha, en esta aurícula derecha tenemos la válvula tricúspide, la sangre empieza a entrar a la aurícula derecha y cuando esta llena se abre la válvula tricúspide para dar paso a la sangre al ventrículo derecho, una vez este esta lleno de sangre se abre la válvula pulmonar para dar paso a la sangre desde el ventrículo derecho a la arteria pulmonar de modo que lleve esta sangre hacia los pulmones para recibir oxigenación. 
Luego a través de la vena pulmonar se va a dar el ingreso de la sangre oxigenada al corazón, resulta que esta vena pulmonar se conecta directamente con la aurícula izquierda y cuando esta se encuentra llena se abre la válvula mitral y da cabida o paso a la sangre al ventrículo izquierdo y cuando este está lleno la válvula aortica se abre y da paso a la sangre a través del calladoaórtico para que la sangre pueda circular para el resto de los órganos. 
Es importante que sepamos que el corazón esta conformado por una serie de cámaras y tiene 4, aurícula izquierda y aurícula derecha, ventrículo izquierdo y ventrículo derecho, estas 4 cámaras están divididas por válvulas (tricúspide, pulmonar, aortica y mitral), tenemos 4 cámaras y 4 válvulas que van a permitir el funcionamiento apropiado de este corazón. 
La vena cava superior y la inferior que son las que le dan paso a la sangre a la aurícula derecha, a su vez se utiliza la vena pulmonar izquierda para sacar la sangre del corazón hacia los pulmones y se utilizan las venas pulmonares superior e inferior izquierdas para permitir el paso de la sangre que viene de los pulmones a la aurícula izquierda y posteriormente esta sangre que ya ha entrado a la parte izquierda del corazón pasa al callado aórtico. El callado aórtico se llama de esa manera ya que tiene 3 vertientes, el tronco braquiocefálico, arteria carótida común y arteria subclavia. Todo esto son los vasos sanguíneos que necesita el corazón para su adecuado funcionamiento. 
A través de los impulsos eléctricos se dan los movimientos de las aurículas, los ventrículos y de las válvulas, cada uno tiene una coordinación eléctrica que viene dada por el grado de llenado de estas aurículas y ventrículos, y quien las controla básicamente son impulsos eléctricos. Cuando se abre una válvula para pasar de la aurícula al ventrículo el sonido es LUP DUP (así es que se identifica al nivel medico) y es algo que se da relativamente rápido. 
Todo esto es la circulación sistémica de la sangre en el corazón, necesitamos saber como se da este recorrido para saber el funcionamiento adecuado del corazón y como el permite que llegue sangre oxigenada al resto de los tejidos. En los órganos internos se pueden ver capilares que van a integrar un poco de sangre desoxigenada (aquella que tiene que ser llevada a los pulmones) y como también se puede integrar con sangre oxigenada (aquella que ya ha recibido oxigeno). 
En aurícula y ventrículo derecho comienza este recorrido de la sangre en el corazón, recordando que por allí entra la sangre desoxigenada y en la aurícula y ventrículo izquierdo es por donde se recibe la sangre oxigenada. 
ENFERMEDADES A NIVEL CARDIOVASCULAS:
Una de las mas conocidas es la HIPERTENSION ARTERIAL, nos indica que es una patología crónica, donde en los vasos sanguíneos hay una constricción y esto genera tensiones altas. Esto quiere decir, que hay una presión muy elevada en as paredes de las arterias y por eso los niveles de tensión arterial se incrementan. 
Cuando hablamos de tensión arterial, también se habla de la presión sanguínea la cual, es la tensión que ejerce la sangre que circula a través de los vasos sanguíneos, por eso precisamente la tensión arterial es uno de los signos vitales mas importantes porque sin duda alguna habla del funcionamiento adecuado del corazón, nosotros tenemos 2 tipos de tensión arterial, la tensión arterial sistólica y la diastólica, cada una de estos tipos de tensiones son etapas del ciclo cardiaco. Cuando hablamos de la sístole es la fase de contracción del corazón (fase donde se bombea la sangre) mientras que la diástole es la fase relajación (fase donde se recupera la sangre en estos vasos sanguíneos).
Entonces vemos que cuando hay hipertensión arterial las cifras de tensión se vuelven elevadas, lo normal para la tensión arterial es de 120/80 pero cuando hay hipertensión las cifras pueden pasar de 140/100, en ocasiones las cifras de tensión sistólica pueden ser mas elevadas que la diastólica, y es por eso que se pueden ver pacientes con cifras de tensión arterial sistólica (de bombeo) en 180, es cuando se dice que el corazón se está esforzando mucho por bombear sangre. 
El tener una presión elevada por mucho tiempo puede traer como consecuencia derrame cerebral, que es la primera causa de discapacidad en el mundo, este derrame cerebral ocurre cuando el flujo de sangre es interrumpido específicamente en una parte del cerebro que puede ser por un vaso sanguíneo que esta bloqueado o roto y este derrame cerebral, entonces permite que haya una lesión en el cerebro que se da por la falta de irrigación sanguínea. Es por eso que cuando un paciente tiene un accidente cerebrovascular puede presentar discapacidad, hay pacientes que tienen derrames cerebrales que tienen secuelas y hay otros que no, pero eso depende de la severidad del derrame cerebral. 
También tenemos el INFARTO CARDIACO, que es la primera causa de muerte en el mundo, este infarto cardiaco se da por una obstrucción o una interrupción del suministro de sangre a las fibras del musculo cardiaco. también tenemos el daño ocular producido por hipertensión, tomando en cuenta que los vasos sanguíneos que están a nivel ocular son de menor calibre y al sufrir elevaciones en la tensión arterial ellos se van a ver afectados de forma progresiva, y si esta tensión arterial se mantiene elevada de forma crónica puede llevar a la ceguera. Asimismo, tenemos la insuficiencia renal, y una de las causas de esta enfermedad es la hipertensión arterial debido a que la irrigación a través de los vasos sanguíneos en el riñón indica que si reciben elevadas cantidades de tensión arterial pueden irse rompiendo estos vasos sanguíneos y por lo tanto el paciente puede progresar a una enfermedad renal crónica que lo va a llevar a la hemodiálisis. 
CASCADA HIPERTENSIVA: muchas veces el paciente se presenta asintomático, es decir, tiene alteraciones de tensión pero el no siente nada, entonces puede que el paciente este presentando una pre hipertensión, pero ese exceso de tensiones arteriales elevadas de forma ocasional puede producir disfunción endotelial, y esta disfunción endotelial va a ir poco a poco progresando hasta que ya se le hace al paciente un diagnostico de HIPERTENSION. Entonces cuando el paciente es asintomático peor sigue teniendo niveles elevados de tensión vamos a ver esta disfunción endotelial progresiva que va a conllevar al diagnostico de hipertensión. 
Se establece la hipertensión, ya se hizo el diagnostico, entonces vemos que hay una serie de órganos que son afectados por esta disfunción endotelial a nivel cardiovascular, los órganos diana u órganos blancos son; el riñón, el corazón y el cerebro. Afecciones: a nivel renal, la estructura renal se va deteriorando y se va rompiendo por lo tanto el paciente empieza a excretar proteínas a través de la orina lo que se llama proteinuria, esto empieza a desencadenar síntomas como; arritmia, fibrilación ventricular, puede producir insuficiencia renal crónica, estos son los síntomas de esta descompensación en el riñón, pero estas arritmias y esta fibrilación ventricular puede llevar a una enfermedad renal terminal. En cuanto al corazón, como tenía la tensión elevada el paciente existe una disfunción endotelial, pero el órgano tiene que seguir funcionando y bombeando sangre por lo tanto, va a haber una hipertrofia ventricular izquierda, porque el corazón va a esforzar esa parte para enviar sangre oxigenada a los tejidos y es allí donde se desencadena una enfermedad coronaria como lo es la angina (primer síntoma de la hipertrofia ventricular izquierda) y puede agravarse, que es lo que se conoce como polisintomático o enfermedad terminal, es que esta enfermedad coronaria se establece y puede llevar al paciente a la muerte. Con respecto al cerebro, vemos que puede existir una disfunción cognitiva, el paciente puede experimentar demencia y esto es sintomático, es decir, el paciente tiene la presión arterial elevada, hay disfunción endotelial, se establece la hipertensión y resulta que el paciente empieza a olvidar las cosas, resulta que los niveles elevados de tensiona arterial afectaron la forma en que el individuo almacena el conocimiento y exacerba la demencia, otras de las áreas que puede verse afectada a nivel cerebral es la visión, el paciente puede desencadenar retinopatía y en este caso no es como en la diabetes, sino que es por hipertensión arterial,recordando que los ojos tienen unas asociación directa con el SNC y por lo tanto sus vasos sanguíneos que también son de menor calibre al tener elevadas cifras de tensión arterial también se van a ver afectados. 
FACTORES DE RIESGO 
Inherentes, es decir, propios del individuo:
· Antecedentes familiares.
· Genero, recordando que un hombre tiene mayor riesgo de enfermedad cardiaca. La mujer suele tener mayor protección, se piensa que los estrógenos de los ovarios son un factor protector cardiovascular en el género femenino.
· Raza, la raza negra es la mas propensa a tener enfermedades cardiovasculares.
Psicosociales:
· Estados afectivos negativos, como la depresión, la ansiedad, el enojo y el desasosiego. 
· Factores de personalidad como el patrón de conducta tipo A y el tipo D.
· Factores sociales, como la posición socioeconómica y el escaso apoyo social. Es importante tomar en cuenta que una persona que tiene escaso aporte o ingreso es una persona que suele preocuparse en función de sus necesidades y esto desencadena una hiperreactividad a nivel cardiovascular. 
F. conductuales, también se conocen como factores de riesgo ambientales:
· Consumo de cigarrillo, el hábito tabáquico implica que el sujeto permita la introducción en el torrente circulatorio de sustancias estimulantes y estas sustancias estimulantes van a ejercer un aumento en la presión arterial. 
· Los niveles de actividad física, en la medida en la que un individuo es mas sedentario menos actividad cardiovascular de protección tendrá.
· Ingesta de grasas saturadas, al consumir estas grasas, se pueden acumular en nuestros vasos y arterias formando así lo que se conoce como placa ateromatosa que va a impedir el flujo sanguíneo través de esa vena o arteria y por lo tanto al paciente le puede dar un infarto por obstrucción. 
Con respecto a la relación entre el estado afectivo negativo y la enfermedad cardiovascular es importante tomar en cuenta que aquel paciente que experimente depresión, ansiedad, enojo, hostilidad, estrés agudo o crónico, son pacientes que van a tener lo que se conoce como una reactividad cardiovascular al estrés, es decir, van a responder a nivel cardiovascular de acuerdo a sus emociones. 
La depresión es frecuente en individuos con cardiopatías, en especial, tras el infarto al miocardio, es importante entender que, un paciente puede no tener ninguna alteración del estado de ánimo, sin embargo, tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular, entonces resulta que le da un infarto y eso desencadena depresión, así como puede ocurrir el aspecto contrario, tenemos un paciente con sintomatología depresiva y esto altera su funcionamiento a nivel cardiovascular, y al paciente le puede dar un infarto. Pero es importante saber que es mas frecuente que el paciente sufra depresión después de un infarto agudo al miocardio por las limitaciones. 
Con respecto a la ansiedad, las personas ansiosas están en riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte súbita. Estas personas con ansiedad tienen una probabilidad 2 veces mayor a desarrollar hipertensión pero aquellas que experimentan una ansiedad fóbica tienen una probabilidad 3 veces mayor de sufrir una muerte repentina. 
Por su parte con respecto al enojo y a la hostilidad, debemos recordar que, el enojo se presenta como la emoción y la hostilidad como la respuesta conductual de este enojo, entonces vemos que la hostilidad es un factor de predicción de obstrucción arterial coronaria. Por ejemplo, una persona hostil que suele ser violenta, en alguno de eso momentos de hostilidad, si por ejemplo tiene una ingesta de grasas saturadas puede migrar un trombo y producir un infarto. Entonces se ha determinado que el enfado como respuesta a los problemas interpersonales, representan un mayor riesgo de enfermedad coronaria y es justamente este enojo y hostilidad que representan un factor de riesgo sobre todo en el género masculino. Se han hecho estudios donde se han demostrado que la ira y la hostilidad se asocian con un aumento de los eventos cardiovasculares en población sana y se ha demostrado que el efecto nocivo de la ira y la hostilidad, genera que los hombres tengan una propensión mayor que las mujeres a sufrir de estos eventos agudos al miocardio. 
Con relación al estrés, vemos que hay una asociación entre el estrés psicosocial y la enfermedad cardiovascular, una persona puede tener factores estresantes agudos que alteran la fisiología cardiaca, es decir, modifican la estructura del corazón y esto puede producir arritmias, isquemias miocárdicas e infarto agudo al miocardio, mientras que si el estrés es crónico esto va a producir una reactividad fisiológica al estrés, es decir, el sujeto se acostumbro a estar estresado y el corazón va a tener runa reactividad ante situaciones que sean abrumadores y pueda desencadenar un episodio cardiovascular. Entre los factores estresantes agudos tenemos eventos catastróficos como las guerras, los terremotos, las inundaciones, las erupciones de volcanes, etc. También están los eventos deportivos intensos como el mundial de futbol o actividades físicas agudas, como actividad física en si misma como hacer un ejercicio que sea intenso, hay jugadores de boxeo o de futbol que han fallecido en el ring o el campo. Los factores estresantes crónicos son aquellas alteraciones fisiológicas como la elevación persistente de la presión arterial y la modificación en los factores de coagulación, que se dan producto de un estrés relacionado con el trabajo, la insatisfacción conyugal y factores relativos al vecindario. 
Relación de la personalidad y enfermedad cardiovascular, tenemos que las personas que tienen un patrón de personalidad o de conducta tipo A o D, son más propensos, recordando que la persona de patrón tipo A tiene ambición intensa, competitividad, urgencia temporal y hostilidad, mientras que la persona de patrón D tiene niveles crónicos de desasosiego general, no se expresa, tiene una elevada negatividad emocional y también tiene gran inhibición social. 
Dentro de los factores sociales de la enfermedad cardiovascular debemos tomar en cuenta que el apoyo social, funciona de tipo protectora, porque representa un amortiguador, vemos que aquellas personas que tienen un apoyo social funcional y tangible, de verdad tienen personas con las que contar, se aminora la carga a nivel cardiovascular, porque resulta que este apoyo social si se comporta de tipo instrumental, es decir, se encarga del aporte económico, del aporte de información, del aporte emocional, entonces vemos que es una herramienta de cuidado. Se ha demostrado que un apoyo social escaso se asocia con un incremento de 2 veces mas riesgos de enfermedad cardiovascular, entonces una persona sin apoyo social es mas vulnerable a la enfermedad cardiovascular. 
Entre los factores sociales, está la posición económica, aquella persona con bajos ingresos, presentan niveles elevados de riesgos de enfermedad coronaria, evidentemente porque toda su atención esta centrada en el aspecto económico que están viviendo, como hacerles frente a las necesidades de la vivienda, del alimento, de la vestimenta y eso genera más vulnerabilidad en estos pacientes. 
ROL DEL PSICOLOGO EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:
Ya sabemos que los estados de animo forman parte de los factores de riesgo de esta enfermedad, entonces debemos trabajar con los pacientes, el manejo de la ira y de la hostilidad, debemos hacerle ver al paciente que conductas o que situaciones se desencadenan en ciertos momentos específicos que generan ira y hostilidad, es decir, que aprenda a reconocer porque actúa de esa manera ante situaciones específicas, para que pueda controlarse en esas situaciones. 
También tenemos que favorecer el entrenamiento en relajación, la relajación favorece una mejor oxigenación de nuestro cerebro por lo tanto no le exige demás al corazón y va a favorecer que el paciente aminore aquellas situaciones que lo van a ser mas reactivo a nivel emocional y cardiovascular. Asimismo, tenemos que entrenar al paciente a auto instruirse en tiempofuera, es decir, cuando sienta que va a explotar a nivel emocional por algo que lo esta agobiando, decirle que el mismo se dictamine un tiempo fuera, se aleja de la situación, se calma y después retoma. 
Es importante entrenar al paciente con estrategias de afrontamiento, debemos darle al paciente diversos escenarios de su cotidianidad a nivel familiar, a nivel laboral y clínico (ya que tiene un diagnostico), diferentes estrategias para que él pueda hacerles frente a todas las adversidades que se le presentes en esas situaciones. Debemos entrenar al paciente a que pueda establecer mecanismos de acción a un en medio de estas situaciones difíciles, porque si se estresa es esos momentos empeora la enfermedad cardiovascular, entonces hay que enseñarle a afrontar para manejarlo. 
Algo primordial que también hay que trabajar, es la aceptación de la enfermedad, muchas veces pasas que el paciente no es consciente de que lo que esta comprometido al tener hipertensión arterial, es la maquina mas importante de su cuerpo, que es el corazón, si este deja de funcionar todo lo demás también. Entonces es importante hacer entrar en contacto al paciente con la realidad de la enfermedad que se de cuenta que el corazón es un órgano importante y que comanda al resto de los órganos, y de ese modo hacer ver cuáles son esas conductas que está teniendo que altera ese funcionamiento de su corazón. 
Otra estrategia es la modificación conductual, a través de la terapia cognitivo conductual, nosotros debemos hacer uso de la TCC para identificar cuando son las creencias centrales del paciente que desencadenan conductas desadaptativas, entonces identificar esos pensamientos, creencias centrales, manejar y transformar de acuerdo a la necesidad del paciente pero todo que vaya en función de la salud. También debemos entrenar al paciente a que se de permiso de trabajar con el humor como estrategia de salud, que el paciente se tome un tiempo de repente para ver videos de personas cómicas o chistes, o memes para que este humor sea un factor de protección, mientras mas se ríe un paciente mas segrega endorfinas y mas esta protegiendo al corazón. 
Asimismo, hay que modificar los hábitos, como la actividad física, que deje el sedentarismo y empiece a ejercitarse mínimo 3 veces por semana 30 minutos. Que disminuya el consumo de alimentos ultra procesador y refinados y que comience a ingerir alimentos que aportan fibra, vitaminas y minerales y a su vez que disminuya el consumo de tabaco y alcohol, porque estos van a generar mayor resistencia a nivel cardiovascular y van a perpetuar la hipertensión arterial. 
Y por último el psicólogo debe formar parte del programa de rehabilitación cardiaca, recordemos que si un paciente tiene hipertensión arterial puede tener como consecuencia un derrame cerebral, un infarto agudo al miocardio que pueden dejar secuelas, entonces si dejan secuelas nosotros formamos parte del programa de rehabilitación donde enseñamos al paciente a retomar su cotidianidad desde una nueva condición o básicamente trabajando en función de que se aminoren las consecuencias de las enfermedad. 
CONJUNCION DE LOS FACTORES FISICOS, BIOLOGICOS Y PSICOLOGICOS:
Si una persona esta estresada y ese estrés se mantiene en magnitud, duración y frecuencia, vamos a ver que la persona va a tomar vías conductuales para poderlo manejar, como por ejemplo, el fumar, comer comida rápida, deja de hacer actividad física y empieza a tomar alcohol, lo que va a desencadenar el incremento del SNS y disminuir el SN parasimpático, generando así un desequilibrio entre la vaso constricción y la vaso dilatación, por lo tanto esto va a mantener o perpetuar los niveles elevados de la presión arterial desencadenando hipertensión por lo tanto puede haber un remodelamiento vascular, es decir, todas la fibras del corazón cambian en su estructura, hay una función endotelial disminuida debido a una hipertrofia (un daño a nivel endotelial) que va a generar una alteración en la regulación renal del equilibrio de fluidos. Entonces vemos como esta tensión arterial persistente empieza a dañar el riñón y eso va a desencadenar en el paciente enfermedades de tipo psicológico, fisiológico y que puede conllevar a la muerte. Nosotros debemos saber que es justamente allí donde le vamos a dar paso al entrenamiento en el control del estrés a través de técnicas de relajación, afrontamiento del estresor, para que disminuyamos la activación del SNS y aumentemos el SNP y de ese modo disminuir el estrés. 
Es importante saber que en la modificación del estilo de vida que tiene que hacer el paciente, debe tener una dieta baja en sal, dejar de fumar y de beber, hacer actividad física, controlar el peso, seguir el tratamiento farmacológico y el control del estrés. 
EXTRA: el enrejado de las fibras musculares permite que se del movimiento del corazón, la transmisión de los impulsos eléctricos y seguir favoreciendo la irrigación sanguínea a todas las partes del cuerpo. 
ABORDAJE PSICOLOGICO EN LOS PACIENTES EN ETAPA TERMINAL 
Cuidados paliativos o medicina paliativa o manejo psicológico paliativo 
HISTORIA; Comenzó siendo una tradición de Hipócrates, se dieron cuenta que en el cristianismo en el siglo 4, se empezó a sentir esas necesidad de ayudar al enfermo moribundo en sus últimos momentos y posteriormente Constantino decide establecer instituciones religiosas dedicadas a la calidad cristiana denominada hospitales o hospicios hospes (huésped ) se transforma posteriormente en hospitalia para significar (visitas forasteras ) de allí viene el termino que nosotros utilizamos en la actualidad. 
1989; publicación de la OMS por primera vez sobre las recomendaciones de los cuidados paliativos en pacientes con cáncer. Ya se habían establecido equipos y unidades que trabajaban con esos pacientes, eso da cavidad para que se estudie un poco mas sobre el abordaje en estos pacientes.
¿Qué implica la DEFINICION de una enfermedad terminal? Enfermedad avanzada he incurable por medios médicos existentes. Imposibilidad de respuesta a tratamientos específicos. Presencia de síntomas múltiples, multifactoriales y cambiantes que condicionan la inestabilidad evolutiva del paciente. Impacto emocional debido a la presencia explícita o implícita de la muerte en el paciente o la familia y o las personas afectivas relevantes y el equipo terapéutico. Pronostico de vida breve. Todos los factores mencionados implican una gran demanda de atención y soporte al paciente, familia y personal sanitario. 
¿Qué debemos identificar? Bayes 1998, Explico; un enfermo en situación terminal no es un paciente crónico, si no un enfermo que experimenta grandes cambios en un corto periodo de tiempo, a lo que hay que hacer frente con intervenciones rápidas, dinámicas y flexibles. (proximidad con la muerte implica nuestra acción inmediata dinámica que pueda ser cambiante y flexible tomando en cuenta la necesidad de la familia y el paciente)
Sanders (pionera en la terapéutica paliativa); debemos aprender a diferenciar en la denominación que le damos al paciente, no es lo mismo decir un paciente terminal que paciente con enfermedad terminal. 
NotaEXTRA; una enfermedad terminal no ocurre de la noche a la mañana, tiene que seguir una serie de procesos, por la tanto la situación terminal esta subdividida en fases dependiendo de la evolución del propio enfermo. Estas etapas están señaladas por 
FASES DE Benite Yasencio (2002)
1. Etapa inicial o de estabilidad; etapa en la cual el paciente no presente síntomas intensos ni alteraciones del estado de ánimo (parte afectivo)
2. Sintomática; se caracteriza por la presencia de complicaciones generadoras de sufrimiento con un mayor o menor grado de alteración emocional que no afecta las actividades básicas, es decir la enfermedad evoluciona de mnodo que el paciente empieza a sentir molestias y por eso se habla de sufrimiento, puede ser en mayor o menor medida, pero también la presencia de este sufrimiento permite que el paciente siga haciendo las actividades basicas. Aumenta el malestar y la sintomatología.3. Clive; surgen complicaciones que alteran funcionalmente las actividades diarias del paciente, se deteriora su funcionamiento puede ser que, en todos los ámbitos cotidianos de su vida, y a veces va mas halla, alterando el desempeño del paciente.
4. Etapa final/agónica; en la cual existe un gran deterioro de la situación funcional y estos presentes signos intensos del proceso de morir y complicaciones que llevan sufrimiento y dolor. 
Estas etapas nos ayudan a ver como vamos a atender a nosotros al paciente de acuerdo a la etapa en la que este. CLAVE; entender que es un proceso que en la cual se producen cambios rápidos en el cual hay que estar atentos. 
OBJETIVOS PRIMORDIAL DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Aliviar el sufrimiento humano y conseguir una mejora del bienestar de la persona controlando los síntomas que van surgiendo, entonces como psicólogo se trabaja en estas complicaciones que se puedan presentar, por ejemplo, dolor, trastorno metabólico, trastornos emocionales y dificultades físicas, nosotros sabemos que todo pensamiento genera una emoción y esa emoción genera una conducta por lo tanto se hace el ABORDAJE desde las creencias centrales del paciente. El abordaje debe ser de forma continua para poder detectar aquellas posibles necesidades del paciente y las situaciones particulares que se presenten en la cotidianidad.
Se aborda; como ser integral, se debe abordar igual a las necesidades físicas, al control del dolor, las alteraciones funcionales, pautas en la alimentación y sueño
Necesidades psicologicas; sentimientos de amor, confianza, aceptación, autoestima y desarrollo personal. 
Necesidades sociales; consiste en las relaciones con los demás, en el sentirse amado. En la comprensión y comunicación familiar, temores de los enfermos al morir.
Necesidades espirituales; en ese momento puede surgir aislamiento, miedo, angustia, ansiedad, tristeza, sentimiento de inutilidad, incapacidad, depresión, entre otras y para ello resulta un ancla el área espiritual y por eso también es una forma de abordaje terapéutico.
PRINCIPIOS ESTABLECIDOS DE ACUERDO A LA OMS 1990
1. Los cuidados paliativos afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal dentro de aquella. Los cuidados paliativos ni adelantan ni posponen la muerte, llega en su momento, pero afirmamos la vida y consideramos la muerte como parte de esta. 
2. Los cuidados paliativos proporcionan alivio de los síntomas, integran los aspectos psicológicos y espirituales de los pacientes, intentando realizar todos los cuidados en el entorno natural del paciente
3. Los cuidados paliativos ofrecen un soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte, considerando la enfermedad en función del sufrimiento que provoca
4. Los cuidados paliativos, ofertan un sistema de ayuda a las familias durante la enfermedad y durante el duelo. 
TRATAMIENTO; activo con una finalidad paliativa, trabajamos en el control de síntomas para mejorar la calidad de vida, trabajamos la situación terminal y la proximidad a la muerte, el confort y una muerte digna del paciente, todo lo que el necesite. 
Dolor; es parte de la experiencia física que tiene el paciente en enfermedad terminal, estamos hablando de una experiencia emocional, subjetiva, experiencia sensorial objetiva, que resulta desagradable y esta asociada con el daño emocional de un tejido en su organismo. 
Carácter indefinible del dolor; el dolor esta determinado por el contexto en el cual se presenta, tiene un componente genético, molecular, celular, biológico, fisiológico, orgánico, psicosocial y evidentemente cultural porque vemos que hay múltiples factores que determinan como se percibe, siente el dolor. 
UMBRAL DEL DOLOR; margen o tolerancia al dolor y cada es diferente. Y esta determinado a lo que la persona percibe. 
Factores que modifican el umbral del dolor; 
Aumentan; el sueño, el reposo, la simpatía, la comprensión, la solidaridad, el control de la ansiedad, un estado de animo afable y actividades de diversión. Esto se hace ver para que pueda resistir el dolor y el paciente tenga mayor tolerancia.
Disminución; insomnio, incomodidad, el miedo, la ansiedad, cansancio, tristeza, aislamiento, depresión y abandono socio. Si el paciente se expone a alguno de estos factores el dolor puede estar incrementado. 
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
1. Localización del dolor
2. Tipo de dolor (punzante, opresivo, lacerante o tipo colico)
3. Duración del dolor 
4. Frecuencia 
5. Periodicidad 
Evaluar; aquellos factores atenuantes es decir lo que los disminuye cada paciente tiene sus estrategias y hay pacientes que llegan a la consulta y dicen “a mi me quita el dolor tal cosa” y también hay que identificar aquellos factores agravantes que aumenta el dolor, es importante identificar la irradiación de este dolor (el trayecto que recorre desde su localización hasta otro lugar), síntomas que acompañan son parte de las características del dolor. 
¿COMO MEDIMOS EL DOLOR?
Mediante reportes verbales como el cuestionario de dolor de mag Gil, la escala multidimensional EMEDOR, el inventario breve de dolor. Son tres instrumentos cortos que podemos aplicar 
· Auto registro (MAGIL) medición de dolor en la cual se basa que el paciente logre identificar en que lugar le duele y las frecuencias. Implica que el paciente logre identificar que le preocupa, que siente, que hace, donde y con quien esta, que piensa y como reacciona la persona que llo acompañe. 
· Emedor; solicita que el paciente pueda identificar en intensidad numérica este dolor del 0-10, el cual el cero implica sin dolor y 10 dolor máximo, entonces se le va haciendo preguntas al paciente de acuerdo a si es agudo, crónico o máximo. El paciente identifique si es extraño, si es constante, todo lo que esta involucrado con lo que el paciente siente con ese dolor.
· Inventario breve de dolor; es una mezcla entre los dos anteriores, en la cual se muestra una imagen en donde se tiene que indicar la parte afectada y posteriormente el paciente tiene que indicar en una escala de 0-10 el dolor en las ultimas 24 horas, hablando de su expresión en su intensidad máxima o mínima y como lo esta viviendo en ese momento y entonces se hace una conjunción y eso nos permite identificar de forma breve lo que el paciente siente en ese momento 
· Observación; Hay conductas del dolor, como se queja, se mueve. 
FISIOLOGIA DEL DOLOR
La percepción del dolor viene determinada por un aspecto evidentemente neurológica, que se conoce como nocicepción, que es el proceso neuronal mediante el cual se codifican y se procesan estímulos potencialmente dañinos contra los tejidos. Se da a través de la señalización, por medio de los nociceptores, que están en todo nuestro cuerpo. 
Nociceptores térmicos; se activan cuando se detecta temperaturas muy elevadas o muy bajas
Nociceptores polimodales; son aquellos que responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos, porque ellos conducen las señales de dolor a través de la fibra c. ( fractura, quemaduras o acidos)
Fisiológica del dolor 
1. La persona es expuesta a un estimulo nocivo, por lo tanto el nosifactor recibe esta primera señal y comienza el proceso de transducción en el cual vemos que se empieza a interpretar esta señal, este estimulo nocivo y empieza a transmitirse, llega a la medula y empieza el proceso de modulación y en la modulación vemos como la información pasa a través del tálamo a la corteza cerebral para dar paso a la percepción, es decir como percibe el sujeto este dolor. 
Estimulo nocivo, transducción, modulacion y percepción 
CLASIFICACION DEL DOLOR SEGÚN SU DURACION
AGUDO; es resultado de una lesión especifica que produce algún daño en los tejidos como una herida o miembro roto, pero que tiene una resolución. Es un dolor que puede ser autolimitante en el momento pero que desaparece cuando la lesión tisular es reparada.
CRONICO; posee un inicio agudo, pero persiste a través del tiempo y no se alivia mediante farmacológica. se subdivide en; dolor crónico benigno es decir que no genera tanto malestar, dura6 meses, puede ser un dolor recurrente agudo ( son episodios recurrentes de dolor que persisten por más de 6 meses ), progresivo crónico ( persiste por mas de 6 meses y el dolor se va intensificando con el tiempo)
TECNICAS PARA CONTROLAR EL DOLOR:
· Farmacológico: el primer medicamento que se utilizo fue la morfina (nombre proveniente de Morfeo) luego fueron los analgésicos que eran medicamentos que influencia la trasmisión nerviosa. Brinda una sensación de anestesia, pero tiene consecuencias; puede haber una perdida del control de los esfínteres, parálisis en las extremidades y adicción. 
· Quirúrgico; es aquel proceso en el cual se corta o se crea lesiones en las fibras del dolor, en distintos puntos del cuerpo de manera que no se pueda trasmitir el dolor. Reaparece con el tiempo.
· Sensorial; control sensorial del dolor que se da por una actividad de contra irritación; es decir se inhibe el dolor que se percibe en alguna parte del cuerpo mediante la estimulación o la irritación leve de otra area (masajes, acupuntura el tens ) tens es mediante pequeñas descargas eléctricas 
· Tecinas de relajación progresiva de Jakobson; en la cual se pueden ir practicando las posturas de relajación, de la cara, brazos, piernas, espalda, vientre hasta finalizar con las piernas, es un recorrido que se hace con el paciente para aminorar ese dolor 
· Distracción, las técnicas de afrontamiento 
· imaginación guiada; evocación de imágenes durante la experiencia dolorosa y le recordamos al paciente a que se imagine algo que le genere malestar. 
Muerte: culminación de un ciclo cronológico en el individuo, sin embargo, la muerte tiene una definición biológica, psicológica y social, así como también tiene múltiples etapas (negación, rebelión, negociación, tristeza y aceptación). Estas etapas de la muerte están asociadas a las consecuencias psicológicas de esta perdida/ muerte, hay que tomar en cuenta que la persona al principio tenia un equilibrio con la familia, la economía, los estudios, el concepto de justicia. Pero cuando llega la muerte genera un desequilibrio una ruptura en aquello que era habitual.
Es necesario recordar que la perdida, no esta forzosamente ligada a la muerte sin embargo, constituye el paradigma del duelo. La muerte imprime al duelo un carácter particular en razón de su radicalidad, su irreversibilidad, su universalidad y de su implacabilidad, una separación no mortal deja siempre abierta la esperanza del reencuentro. Muchas veces pensamos que muerte y duelo es lo mismo, pero la muerte es radical, no es reversible, es universal porque todos nos morimos pero tambien es implacable, por lo que hay que entender que la muerte abarca multiples aspectos pero su característica muy clave es su irreversibilidad que le impone una carga emocional bastante significativa. 
Desde el nacimiento, salir del útero de mamá lo experimentamos como nuestra primera separación dolorosa y es por eso que la vida de cada uno de nosotros es un continuo de perdidas y separaciones, y la mas temida es la propia muerte o la muerte de nuestros seres queridos. Todas las pequeñas o grandes separaciones que vamos viviendo no solamente nos recuerdan provisionalidad de todos los vínculos sino que tambien nos va preparando para el grande y definitivo adios, y eso es algo que tenemos que trabajar con los pacientes, cada perdida acarreara un duelo y la intensidad del duelo no dependerá de la naturaleza del objeto perdido sino del valor que se le atribuye, es decir, la inversión afectiva invertida en la perdida. 
ETAPAS:
1. Negación: 
2. Rebelión
3. Negociación 
4. Tristeza
5. Aceptación 
TIPOS DE PERDIDA CLASIFICACIÓN DE PANGRAZZI LAS PERDIDAS Y SUS DUELOS
	Pangrazzi enumera una gran cantidad de tipos de pérdidas que he condensado en cinco bloques:
· Pérdida de la vida. Es un tipo de pérdida total, ya sea de otra persona o de la propia vida en casos de enfermedades terminales en el que la persona se enfrenta a su final.
· Pérdidas de aspectos de sí mismo. Son pérdidas que tienen que ver con la salud. Aquí pueden aparecer tantas pérdidas físicas, referidas a partes de nuestro cuerpo, ej. Mastectomía (pierde el seno) incluidas las capacidades sensoriales ej. Pierde la vista, el tacto, la voz, cognitivas, motoras, alteraciones psicológicas, por ejemplo la autoestima, cambios en valores, ideales, ilusiones, etc.
· Pérdidas de objetos externos. Aquí aparecen pérdidas que no tienen que ver directamente con la persona propiamente dicha, y se trata de pérdidas materiales. Incluimos en este tipo de pérdidas al trabajo, la situación económica, pertenencias y objetos.
· Pérdidas emocionales. Como pueden ser rupturas con la pareja o amistades.
· Pérdidas ligadas con el desarrollo. Nos referimos a pérdidas relacionadas al propio ciclo vital normal, como puede ser el paso por las distintas etapas o edades, infancia, adolescencia, juventud, menopausia, vejez, etc.
DUELO: la raíz etimológica del duelo es dolor, por eso el duelo en si mismo trae dolor. Y cuando hablamos de duelo nos referimos a la respuesta de una perdida o separación. Una definición característica del duelo es que es una secuencia de estados subjetivos que siguen a la perdida y que tienden a la aceptación de esta y a una readaptación del individuo a una realidad que no incluye al ser amado. La perdida no es solamente de un individuo sino que pueden ser de múltiples aspectos y podemos experimentar duelos por múltiples cosas. 
SIGMUND FREUD en su escrito DUELO Y MELANCOLIA en 1915 hacia referencia al duelo como la reacción frente a la perdida de una persona amada o de una abstracción que haga sus veces como la patria, la libertad y un ideal. El hacia referencia a aquellas cosas que la gente se suponía que tenía que amar como la patria, su libertad y sus ideales y perder esto también implicaba duelo y melancolía. 
ASPECTO EMOCIONAL DEL DUELO LAS PERDIDAS Y SUS DUELOS
Experimentación de emociones y sentimientos, una persona puede experimentar tristeza, rabia, culpa, autorreproches, miedo, ansiedad, soledad, fatiga, indiferencia y alivio.
ASPECTO FÍSICO DEL DUELO LAS PERDIDAS Y SUS DUELOS
También pueden manifestar sensaciones físicas como una sensación de “vacío” en el estómago, opresión en el pecho, sensación de irrealidad, falta de aire y debilidad muscular. 
ASPECTO COGNITIVO DEL DUELO LAS PERDIDAS Y SUS DUELOS
Se refiere a lo mental y se experimenta dificultad para concentrarse, falta de atención, incredulidad, confusión y sensación de presencia de la persona. 
ASPECTO CONDUCTUAL DEL DUELO: LAS PERDIDAS Y SUS DUELOS
Se evidencia trastornos del sueño, alteraciones en el apetito (come demasiado o muy poco), distracción, aislamiento social, sueños recurrentes con la persona perdida o pesadillas, evita los recuerdos por la sensación de malestar o dolor que le genera, llanto recurrente y hay personas que atesoras objetos relacionados con la desaparición (puede ser familiar, el objeto o el trabajo que perdió).
FASES DEL DUELO SEGÚN JOHN BOWLBY LAS PERDIDAS Y SUS DUELOS 
Fase de embotamiento. Hay un aturdimiento e incapacidad para aceptar la realidad, por lo tanto la persona continua con sus actividades cotidianas con episodios intensos de rabia y de dolor. 
Fase de anhelo y búsqueda de la persona perdida. La persona tiene pensamientos obsesivos acerca de la figura que perdió, tiene sueños o imaginaciones y también tiene deseos de encontrar y a la vez olvidar a esta persona perdida. 
Fase de desorganización y desesperanza. Donde se intensifican los sentimientos de soledad y desesperanza hasta aceptar la muerte y comienza una fase de depresión y apatía. 
Fase de reorganización. Fase en la cual se acepta la perdida y la persona se re define a si mismo en el nuevo contexto.
FASES DEL DUELO SEGÚN M. HOROWITZ 
1. reacción inicial de shock 
2. La negación 
3. La intrusión del pensamiento 
4. la elaboración
FASES DEL DUELO SEGÚN ELISABETH K. ROSS LA MUERTE Y EL DUELO
1) Negación: En esta etapa es probable que las personas se sienten culpables porque no sienten nada; se apodera de ellas unestado de entumecimiento e incredulidad.
 2) Enojo o ira: se puede expresar externamente. El enojo puede proyectarse hacia otras personas o interiormente expresarse en forma de depresión, culpar a otro es una forma de evitar el dolor, aflicciones y desesperación personales de tener que aceptar el hecho de que la vida deberá continuar.
3) Negociación: se da en nuestra mente para ganar tiempo antes de aceptar la verdad de la situación, retrasa la responsabilidad necesaria para liberar emocionalmente las pérdidas.
4) Depresión: es el enojo dirigido hacia adentro, incluye sentimientos de desamparo, falta de esperanza e impotencia; 
5) Aceptación: se da cuando después de la pérdida se puede vivir en el presente, sin adherirse al pasado.
La autora expresa que aunque generalmente estas etapas son dadas en el orden identificado y son comunes en todos los seres humanos cuando nos vemos obligados a ajustarnos a los cambios en nuestras vidas sean positivos o negativos, no podemos perder de vista que las personas somos seres únicos, no todas pasan por estas etapas en la misma forma ni con la misma duración, quizá nos encontremos en una etapa y regresemos constantemente a otra.
TIPOS DE DUELO PATOLÓGICO: El duelo se puede agravar y se puede tranformar en un duelo patológico y hay diversidad de duelos patológicos.
Duelo crónico: en el cual la respuesta emocional que sigue a la perdida perduran por mucho tiempo y generalmente es muy intenso y la persona tiene incapacidad para replanificar su vida, ej. Ese paciente que perdio al esposo, mamá o hijo hace 10 años y todos los días siente que lo pierde, la sensacion es continua, diaria. 
Duelo evitado: aquella persona que tiene una incapacidad para elaborar el duelo, mantiene su cotidianidad, aparecen alteraciones psicológicas y fisiológicas y resulta que este duelo evitado suele ser producto de perdidas inesperadas que generan una reacción defensiva o de shock que impiden completar el duelo.
Duelo dependiente: es aquel que se presenta en aquellas relaciones de apego con aquella persona que se pierden entonces el sobreviviente se siente débil, desvalido o incapaz.
Duelo distorsionado por perdida repentina: es decir, aquella angustia excesiva que generan los pensamientos o recuerdos intrusivos intensos. 
Duelo conflictivo: aquel en el cual las dificultades para elaborar los esquemas del otro esta contaminado con emociones negativas hacia la figura perdida y vemos que hay una respuesta mínima al duelo para evolucionar y después puede convertirse en angustia o en depresión prolongada. Este duele conflictivo se puede dar en personas que hayan sido victimas de abuso o de maltrato, violencia de género, en el cual fallece la persona que abusó y resulta que esta persona que abuso sexualmente era parte de la familia, pero la persona tiene dificultad de elaborar el esquema del otro, mientras la familia esta llorando para ella implica una persona que lo abuso por ejemplo. Como no viven este proceso de duelo igual, posteriormente van a sentir angustia, depresión y culpa porque reviven, entonces hay un conflicto por la perdida que tuvieron a nivel físico, psicológico pero también por lo que implica esta perdida. 
ABORDAJE PSICOLOGICO
Debemos trabajar con las tareas del duelo:
1. Aceptar la realidad de la pérdida: 
Implica afrontar plenamente la realidad de que la persona esta muerta, se ha marchado y no volverá, y es importante asumir que el reencuentro con esta persona es imposible, a menos, no en esta vida tal y cual la concebimos. La realización de esta tarea es imprescindible para seguir adelante, si la persona no acepta la realidad de la perdida no va a poder progresar en las tareas del duelo porque es que lo opuesto a aceptar una perdida es la negación y si esta negación es persistente entonces vamos a tener un duelo patológico. En esta aceptación, debemos saber que la persona en duelo puede ser intelectualmente consciente de la perdida mucho antes que emocionalmente, es decir, es probable que al paciente le cueste mas trabajo aceptar plenamente la información como verdadera sino lo vive emocionalmente, entonces es importante hacer este contacto emocional con la perdida y es importante reconocer que en todas las circunstancias y especialmente ante una negación es fundamental el buen contacto emocional.
2. Trabajar las emociones y el dolor de la pérdida:
No todo el mundo experimenta el dolor con la misma intensidad ni de la misma manera, pero es imposible perder a alguien a quien se ha estado profundamente vinculado sin experimentar cierto nivel de dolor, por eso es importante reconocer que la negación de esta segunda tarea es no sentir, bloquear los sentimientos, negar que el dolor esta presente y a veces esto paraliza esta segunda tarea evitando los pensamientos dolorosos. El objetivo en esta tarea es conseguir que la persona no arrastre el dolor de la perdida a lo largo de su vida sino que pueda expresar tal como vive y siente sus emociones, sin censura, aun por muy horribles que parezcan esos sentimientos, aquí tenemos que permitir el paciente el espacio para expresar y librarse de ellos, también estas emociones pueden estar acompañadas por emociones corporales como trastorno de la alimentación, alteraciones perceptivas (ilusiones o alucinaciones) y las expresiones de la emoción ante alguien que escucha se convierte en una tarea necesaria, entonces debemos estar dispuestos a escuchar todo lo que el paciente nos quiera decir acerca de la figura perdida. 
3. Adaptarse a un medio en el que el fallecido está ausente
Involucra que esta persona que ha experimentado la perdida no esta consciente de todos los roles que desempeñaba la persona fallecida hasta que llega la muerte, entonces es importante que esta persona pueda desarrollar nuevas habilidades y asumir roles que antes desempeñaba la persona fallecida, entonces en esta etapa se aprende a vivir y a tomar decisiones sin el otro y a desempeñar tareas que antes compartía con esta persona que se perdió y en este momento es importante reforzar el desprenderse de ese ser querido sin renunciar a sus recuerdos, es decir, que a la persona se le facilite el vivir pero sin la otra persona. Detener esta tarea es no adaptarse a la perdida porque cuando una persona no se adapta a la perdida entonces deja de hacer su cotidianidad por el hecho de que todo le recuerda a esta persona perdida. 
4. Recolocar emocionalmente al fallecido para continuar viviendo
Implica la disponibilidad de la persona que esta en duelo para empezar nuevas relaciones laborales, personales, familiares, que no implican olvidar al fallecido sino encontrarle un lugar apropiado en su vida psicológica que le permita tener espacio para lo demás. Es ayudarle a entender a la persona que la vida esta llena de nuevas posibilidades, trabajamos en función de psicoeducar y demostrar que se puede disfrutar de nuevo, se puede pensar en ser feliz y establecer nuevas relaciones. Sin embargo, este es un proceso que tiene múltiples altibajos porque en ocasiones va a ver fechas, como aniversarios, cumpleaños, fechas especiales, lugares, que van a disparar nuevamente el dolor, la impotencia, la tristeza que se creía superada, entonces es importante saber que puede tomar tiempo recolocar emocionalmente al fallecido pero el final del duelo ocurre cuando el paciente encuentre aquellos motivos para vivir y pueda volver a vincularse con todo aquello que la vida le ofrece sin olvidar y sin dejar de amar.
· Estas tareas del duelo lo ideal es que se den de forma ordenada pero pueden pasar mucho tiempo desde una tarea a otra, por lo tanto requiere paciencia a nivel terapéutico.
125 mil personas infectadas
1070. reciben terapia antiviral 
1Relaciones conyugales y sexuales
2la adaptación conyugal predice la tensión psicológica como consecuencia del diagnostico.
4El funcionamiento sexual es vulnerable
5preocupación por imagen corporal y la reacción de su compañero
3Alteración/ruptura en la relación conyugal
6ansiedad o depresión durante el tratamiento, disminución del