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La importancia de combinar diferentes estrategias para implantar la mejora de la seguridad 
quirúrgica 
Mesa: “La importancia de combinar diferentes estrategias para implantar 
 la mejora de la seguridad quirúrgica”. 
 Moderadora: Dña. Isabel Rodrigo Rincón. Jefe Sección de Investigación. 
Servicio de Investigación, Innovación y Formación Sanitaria. Dirección General de 
Salud de Navarra. 
 
Durante los días que estuvimos preparando esta ponencia, tuve la oportunidad de leer en 
el blog de Ángel Gabilondo un texto que decía, con mucho mejor estilo que el que yo 
pudiera redactar, las ideas que quería transmitir1 . 
Dice así: 
“Lo que no se evalúa se devalúa. Lo hemos reiterado, y resulta razonable. Pero lo que 
se evalúa mal se deteriora. No se trata, por tanto, de evaluar, sin más, como si ello por 
sí mismo, independientemente de toda condición, produjera excelentes resultados. La 
evaluación no es un fin en sí misma, ha de ser una valoración, una puesta en valor, 
un hacer valer. Y su objetivo ha de ser crear condiciones para mejorar , incluso señalar 
cómo hacerlo. 
Siempre, y muy especialmente en tiempos complejos, buscamos la seguridad objetiva 
que parecen procurarnos los datos numéricos, las cifras, las comparaciones, las 
estadísticas, los rankings… y es necesario hacerlo, ya que pueden ser decisivos para 
establecer criterios de valoración. Todo lo medimos, todo lo pesamos, pero no siempre 
lo sopesamos, no siempre equilibramos, ni tanteamos, ni examinamos. Rendidos ante 
los datos, los aireamos sin fuerzas ni ideas para mucho más. 
Tienen su razón quienes afirman que en cierto sentido “los datos hablan por sí mismos”, 
pero conviene que les pongamos voz, incluso palabra y relato, y que sepamos que los 
 
1 (http://blogs.elpais.com/el-salto-del-angel/2012/03/evaluaci%C3%B3n-y-
valoraci%C3%B3n.html#more) 
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leemos y que los oímos. No se trata de silenciarlos. Se trata de hacerlos decir. Y ello 
exige nuestra intervención, con miras a procurarlos y a descifrarlos, porque los datos, 
además de testimonio y fundamento, además de información adecuada, son un 
antecedente para proceder...” 
“Y no hemos de olvidar que en la evaluación hay evaluadores. Por ello, no basta con 
comparar resultados. Bien saben quienes se ocupan de estas tareas o quienes realizan 
una labor supuestamente, sólo supuestamente, más aséptica, como las estadísticas, que 
éstas son un estudio y no un mero acopio de datos cuantitativos, y que infieren y que se 
mueven en el cálculo de probabilidades. Y es preciso efectivamente estudiar y analizar, 
hacer prospectivas y evaluar para que los llamados “datos fríos” no sean independientes 
de una ciencia que es humana y social”. 
 
Por todas estas razones, nuestra mesa pretender informar con datos pero sin olvidarnos 
de la reflexión, y sobre todo teniendo en cuenta a las personas. Dividiremos la ponencia 
en tres partes. En la primera haremos una exposición de los resultados obtenidos de la 
estrategia implantada en el hospital para mejorar la seguridad de los pacientes 
quirúrgicos. En la segunda, acciones “más creativas” para sensibilizar a los 
profesionales. En la tercera escucharemos la voz de los protagonistas, de los 
profesionales estableciéndose un diálogo que tratará de dar respuesta a las principales 
dificultades y beneficios que perciben los propios profesionales de la implantación de la 
estrategia de cirugía segura, especialmente del listado de verificación quirúrgica. 
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La importancia de combinar diferentes estrategias para implantar la mejora de la seguridad 
quirúrgica 
 
La línea recta: un itinerario para mejorar la seguridad de los 
pacientes quirúrgicos. Dña. Belén Tirapu León. D.U.E. Medicina Preventiva 
y Gestión de la Calidad. Complejo Hospitalario de Navarra. 
 
¿PORQUÉ UNA LÍNEA RECTA? 
 Es el camino más corto entre dos puntos, pero de verdad, ¿creemos las organizaciones 
sanitarias, al describir el camino a seguir de los pacientes quirúrgicos, que hemos sido 
capaces de dibujar el más corto? Seamos realistas, no. 
 
En las organizaciones sanitarias el primer paso es este, la descripción de lo que vamos a 
hacer, ya que en cualquier camino nos encontramos piedras para quitar, obstáculos que 
sin darnos cuenta nos impiden avanzar (lo que hacemos y no debemos hacer) o cosas 
que no habíamos visto y las debemos incorporar (lo que no hacemos y deberíamos 
hacer) y por supuesto debemos caminar siempre con los ojos abiertos para mejorar lo 
que hacemos. 
¿LLAMAMOS LÍNEA RECTA AL ITINERARIO A SEGUIR DE LOS PACIENTES 
QUIRÚRGICOS? 
Si se trataba de marcar un itinerario, un itinerario por ejemplo desde el punto de vista 
turístico, es la descripción de un camino, ruta o recorrido especificando los lugares de 
paso y proponiendo una serie de actividades y servicios. Les muestro unas imágenes 
muy gráficas de los viajes a los que hemos sometido a nuestros pacientes, cuales han 
sido esos lugares de paso y que actividades y servicios les hemos dado. En muchos 
pacientes seguro que son necesarios largos recorridos, pero en la mayoría seguro que 
no. 
 
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Tras situarles en contexto, si el objetivo es mejorar la seguridad de estos pacientes, les 
enseñaré el itinerario que hemos intentado marcar desde el punto de vista de seguridad 
de pacientes, teniendo en cuenta que es una ruta marcada por los propios profesionales 
sanitarios con la ayuda del equipo de este proyecto, incluido el equipo directivo que en 
2009 lo apoyó e impulsó. 
 
Este proyecto debe ser considerado como un camino de reflexión para todos, ya que al 
hablar de seguridad puede parecer que nos cuestionamos lo que los profesionales en la 
práctica clínica han hecho o hacen, incluso si está bien o mal, y eso no es así. 
Desde los líderes sanitarios hasta la sociedad, todos formamos parte del sistema 
sanitario, y por ello es responsabilidad de todos dibujar bien las líneas rectas, teniendo 
en cuenta que todo lo que hacemos está diseñado desde nuestra condición de humanos y 
por tanto, lo normal es que sean diseños imperfectos por naturaleza. 
A lo largo de estos años, hemos estado en manos de la tecnología, que nos ha hecho 
avanzar a un ritmo que las organizaciones no hemos sabido seguir y se han utilizando 
términos como errores médicos, negligencia, iatrogenia, cuando en la mayoría de 
ocasiones, se hablaba de efectos adversos evitables. Esto en la práctica clínica, se 
traduce en que, hemos transmitido a la sociedad que la asistencia sanitaria está libre de 
riesgos, sin embargo estudiar efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria, 
es de actualidad pero no es reciente. 
 
ANTECEDENTES 
¿Qué antecedentes tenemos para decir esto? 
A mitad del siglo XX, varios autores ya nos advertían que el progreso de la medicina 
nos iba a salir caro, en todos los sentidos. 
� El precio que pagamos por los nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento 
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Barr DP. Hazards of modern diagnosis and therapy - the price we pay. JAMA 1955; 
159: 1452. 
� Las enfermedades del progreso de la medicina 
Moser RH. Diseases of medical progress. N Engl J Med 1956; 255: 606. 
� El 20% de los pacientes hospitalizados sufrió alguna complicación 
Schimmel EM. The hazards of hospitalization. Annals of Internal Medicine 1964; 60(1): 
100-110 
Centrándonos en la seguridad quirúrgica, debemos fijarnos en: 
� El Harvard Medical Practice Study (HMPS), proyecto en el que Brennan y 
colaboradores realizaron una revisión de más de 30.000 historias clínicasde 51 
hospitales del estado de Nueva York y mediante una selección de episodios, en 
los que presumiblemente se habían producido efectos adversos y negligencias, 
se produjeron un 3,7 % de efectos adversos y un 27,6% se atribuían a 
negligencia. Las especialidades quirúrgicas eran las que presentaban más 
efectos adversos pero no de negligencia. Las complicaciones quirúrgicas se 
clasificaron y revisaron siendo la infección de herida la complicación más 
frecuente. 
� A raíz del estudio anterior, en1995 se llevo a cabo el Quality in Australia Health 
Care Study, pero le daban un enfoque a mejorar la seguridad de la atención 
sanitaria y añadía al % de efectos adversos (16,6), el % de los evitables (50%). 
� Los resultados del estudio de Utah y Colorado, publicados posteriormente 
presentaron resultados similares a los del HMPS. 
� El estudio ENEAS (2005) realizado en España nos refleja un 8,4 % de EA 
siendo las especialidades quirúrgicas con el % mayor y un 42,8% son evitables. 
 
 
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quirúrgica 
CONTEXTO 
A nivel mundial, la realización de intervenciones quirúrgicas forma parte de la atención 
sanitaria. Se estima que anualmente se realizan aproximadamente 234 millones de 
operaciones (Weiser et al., 2008). La realización de intervenciones quirúrgicas no está 
exenta de riesgos. Según los estudios realizados, la tasa de mortalidad de los pacientes 
quirúrgicos oscilaría en países industrializados entre el 0,4 y el 0,8% y la de 
complicaciones mayores entre el 3 y el 17% (Gawande et al., 1999; Kable et al., 2002). 
En Estados Unidos, el Estado de Minnesota declaró 21 intervenciones quirúrgicas 
realizadas en el lugar incorrecto en un año (octubre 2007-octubre 2008) (Department of 
Health, Minnesota, 2009). La situación real será probablemente peor ya que la mayoría 
de los incidentes no se notifican (Sari et al., 2007). 
Con estos antecedentes las principales organizaciones de salud (OMS, OPS, Comité 
Europeo de Sanidad), agencias y organismos internacionales (AHRQ, NPSA, 
ACSQHC, OCDE) han desarrollado estrategias para proponer planes, acciones y 
medidas para controlar los efectos adversos evitables en la práctica clínica. En el año 
2008, la OMS publicó unas guías con un conjunto de recomendaciones para mejorar la 
seguridad de los pacientes quirúrgicos (World Alliance for patient Safety, 
 
El Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, tiene como estrategia número 8 
“Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del Sistema 
Nacional de Salud”, reflejo de esta preocupación a nivel mundial ya que la prevención 
de riesgos ligados a los cuidados hospitalarios es una cuestión de suma importancia para 
el sistema de salud, tanto en su dimensión sanitaria como económica, jurídica, social e 
incluso mediática (Aranaz et al., 2005) 
 
 
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NUESTRO ITINERARIO 
Los sistemas sanitarios, centran su interés en el paciente y plantean estrategias cuyo fin 
es la mejora de la calidad de los servicios asistenciales. El Hospital de Navarra 
estableció en 2009 la Estrategia de Seguridad del Paciente Quirúrgico cuyo objetivo 
general era mejorar la seguridad de los pacientes quirúrgicos. En este proyecto están 
implicados cerca de 300 profesionales. 
Para ello se trabajó en las siguientes líneas estratégicas: 
� Identificación de pacientes 
� Higiene de manos 
� Implantación del listado de verificación quirúrgica (LVQ) y análisis de 
percepción de los profesionales 
� Utilización de protocolo quirúrgico informatizado. 
 
Derivadas de la implantación de las anteriores, se añadieron las siguientes: 
� Formación en cirugía segura, 
� Adecuación de profilaxis antibiótica 
� Preparación del paciente quirúrgico. 
Se creo un grupo de trabajo multidisciplinar (coordinador quirúrgico, anestesia, 
medicina preventiva y enfermería) para poder trabajar en todas estas líneas estratégicas. 
 
Dentro de las recomendaciones en seguridad quirúrgica, se incluía un listado de 
verificación quirúrgica (check-list) con 19 ítems para que los profesionales revisasen en 
quirófano en tres momentos diferentes. Desde la publicación del listado de verificación 
por la OMS, 1.600 centros sanitarios a nivel mundial y 10 en nuestro país han 
implantado el listado de verificación quirúrgica (LVQ), o una adaptación del mismo, en 
parte o en la totalidad del centro. Adía de hoy serán más pero no está actualizada. 
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Tal como lo manifiestan diversos autores (Clark and Hamilton, 2010; Mahaffey, 2010; 
Vats et al., 2010) la implantación del LVQ en un centro hospitalario, es una tarea ardua 
que requiere claridad de objetivos y empeño. 
Nuestro LVQ fue aprobado por la comisión quirúrgica del centro con el apoyo de la 
dirección, comienza la verificación en planta y en quirófano cada profesional se 
responsabiliza de su parte. Desde entonces ha habido hasta 15 ediciones con los 
cambios propuestos por los profesionales. 
En 2009 hicimos un pilotaje en los servicios de traumatología y vascular y 
posteriormente en el 2010 lo extendimos a todos los servicios quirúrgicos del hospital, 
incluidos los pacientes de cirugía mayor sin ingreso. Se evaluaron tanto el grado de 
cumplimentación como la percepción de los profesionales. Se evaluaron 147 LVQ en 
2009 (pilotaje), 452 LVQ en el 2010 y 464 LVQ en 2011. 
Derivado del pilotaje salió la línea de formación en seguridad quirúrgica. Se realizaron 
sesiones formativas a todos los profesionales con el fin de sensibilizar y recoger 
sugerencias de mejora. 
Se ha hecho la comparativa, tal y como verán en la exposición, se observa un aumento 
en el año 2010 y un descenso en el 2011 del grado de cumplimentación con respecto al 
pilotaje. 
 
En este momento el grupo de trabajo estamos reflexionando sobre los factores que 
pueden contribuir a un mayor/menor grado de cumplimiento, y valorando las últimas 
aportaciones de los profesionales para mejorar el cumplimiento. 
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La importancia de combinar diferentes estrategias para implantar la mejora de la seguridad 
quirúrgica 
La Evaluación de los resultados de la estrategia global (año 2010) fue la siguiente: 
 
 
Durante el año 2011, se ha evaluado el grado de cumplimiento del listado de 
verificación quirúrgica (LVQ). Se ha realizado un LVQ en el 79% de las intervenciones, 
cumplimentándose el 71% de los ítems. 
En este momento también estamos evaluando los resultados en salud, proyecto para el 
que tenemos una beca FIS. 
Para motivar a los profesionales tal y como ellos lo manifestaron en la evaluación de 
percepción, se realizaron acciones que mi compañero Pedro nos va a exponer ahora en 
la línea curva. 
 
 
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La importancia de combinar diferentes estrategias para implantar la mejora de la seguridad 
quirúrgica 
La línea curva: ¿hay otros caminos para transmitir los mensajes en una 
organización sanitaria? D. Pedro Zabalza López. D.U.E. Medicina Preventiva y 
Gestión de la Calidad. Complejo Hospitalario de Navarra 
La línea curva: ¿hay otros caminos para transmitir los mensajes en una organización 
sanitaria? 
¿POR QUÉ LA LÍNEA CURVA? 
Es un tópico, amén de algo de sentido común, decir que el camino más corto entre dos 
puntos es la línea recta. También para la transmisión de un mensaje, el camino más 
corto entre dos puntos (léase, el interés del emisor y el intelecto del receptor) debería ser 
la línea recta. 
Sucede que muchas veces ese camino está congestionado por un montón de estímulos: 
otros mensajes que se amontonan en el canal casi en concurrencia competitiva, creando 
una situación de atasco:mensajes de correo electrónico, llamadas de pacientes, 
información de actualización profesional (diarios, revistas médicas, congresos), la 
propia información de los procesos asistenciales en los que el profesional está 
implicado, y un largo etcétera. Mensajes probablemente de una mayor trascendencia en 
la actuación diaria de los profesionales sanitarios, y ante los que los mensajes de 
carácter organizativo que podemos transmitir nosotros, pese a que también sean 
relevantes, pueden quedar relegados (sin contar con las reticencias que a veces provocan 
las instrucciones dirigidas a variar modelos organizativos bien asentados y en los que 
introducir cambios se considera cuando menos engorroso). 
 
 
 
 
RECEPTOR EMISOR 
REVISTAS 
CONGRESOS 
CORREO 
TELÉFONO 
PACIENTE 
PACIENTE 
NUESTRO 
MENSAJE 
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La importancia de combinar diferentes estrategias para implantar la mejora de la seguridad 
quirúrgica 
 
 
En estos casos, si queremos que nuestro mensaje llegue a su destino, no nos queda más 
remedio que buscar vías nuevas que se alejen del axioma que dice que el camino más 
corto es la línea recta. La línea curva puede ser más larga, pero nos asegura llegar al 
final del viaje. 
 
 
 
 
 
 
¿Nos lo asegura? Bueno, seamos un poquito humildes: podemos acercarnos un poco 
más a nuestro objetivo; podemos incluso tener la certeza aproximada de que el mensaje 
ha captado la atención del receptor, pero nada nos asegura que efectivamente nuestro 
mensaje vaya a provocar el efecto deseado. Eso es algo que queda probablemente fuera 
de nuestro alcance. 
¿Cuál es el sistema para que nuestros mensajes tracen esa línea curva, esa parábola que 
los eleve por encima del tráfico congestionado de información que los haga caer en su 
destino? Desde nuestro punto de vista, la clave está en dos palabras, dos pilares que 
sustentan ese trazo curvo al que nos estamos refiriendo: creatividad y diferenciación. 
Pretendemos que, dentro de nuestras posibilidades modestas, gracias a un cierto 
esfuerzo imaginativo, nuestros mensajes tengan una serie de rasgos que los hagan 
únicos dentro de una maraña de mensajes más o menos indiferenciados. 
RECEPTOR EMISOR 
REVISTAS 
CONGRESOS 
CORREO 
TELÉFONO 
PACIENTE 
PACIENTE 
NUESTRO 
MENSAJE 
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Sigamos siendo humildes, y, en cierta medida, razonables: no es que todos nuestros 
mensajes sean sin excepción un prodigio de innovación comunicativa. Tampoco se 
pretende. Puede haber casos en los que probablemente tampoco sería lo más adecuado, 
y podría ser percibido como una cierta falta de seriedad que generaría una reacción 
contraproducente, opuesta a nuestras intenciones. Sobre estos peligros, volveremos 
luego. 
Tampoco presumimos de desarrollar una estrategia integral de comunicación. No 
disponemos de los medios ni humanos ni materiales para llegar tan lejos. Lo que 
tratamos de hacer es, como suele decirse, “darle una vuelta” a algunos de los mensajes 
que generamos para intentar hacerlos más atractivos, con el fin de captar mejor la 
atención de sus destinatarios. 
¿Y cuáles son sus destinatarios? Pues, en el entorno de una organización sanitaria, 
nuestro “público objetivo” han sido mayoritariamente los profesionales. No obstante, en 
algunos casos también ha habido campañas dirigidas a los pacientes. Pensamos que 
ambos son públicos lógicos si tenemos en cuenta que nuestro trabajo puede precisar de 
la colaboración tanto de unos como de otros. Hay que tener en cuenta que, en muchos 
casos, y cada vez más, nuestros mensajes están orientados a producir un efecto en los 
pacientes: promoción de estilos de vida saludables, autocuidado… Tal vez no seamos 
muy conscientes de ello, pero la comunicación es una de nuestras áreas de trabajo, 
aunque quizá no la más cuidada. 
En fin, estoy hablando mucho de creatividad, de hacer los mensajes atractivos, y no 
hago más que soltar una monserga bastante aburrida. Creo que va a ser mejor que 
veamos algo del trabajo que hemos realizado para que sepamos de qué hablamos 
exactamente. 
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El tema central de esta mesa es la seguridad quirúrgica. Mi compañera Belén acaba de 
hacer una completa exposición del itinerario que hemos seguido hasta ahora en este 
camino orientado hacia la seguridad del paciente. Y lo ha hecho exponiendo la realidad 
tal cual es, el dato concreto: la línea recta ente la realidad y el entendimiento de los 
profesionales. Algo completamente necesario para avalar cualquier medida que se 
pretenda implantar en el ámbito de una disciplina que, como la nuestra, pretende apelar 
siempre a fundamentos científicos. Por eso, los datos son absolutamente 
imprescindibles. No obstante, a lo largo de las sesiones para explicar esta estrategia de 
seguridad quirúrgica, nos pareció que sería conveniente acompañar los datos con otro 
tipo de información que complementara la parte más científica y tratara de persuadir al 
oyente con argumentos más emotivos: la línea curva. Se nos ocurrió que las medidas 
que tratábamos de implementar suponían un reconocimiento de la posibilidad de 
cometer errores, y cometer errores es precisamente una de las características esenciales 
del género humano. Los humanos nos equivocamos. Los únicos que nunca cometen 
errores son los dioses… y los superhéroes. En un hospital de superhéroes, las medidas 
de seguridad serían superfluas. Si existieran los hospitales de superhéroes, claro está. 
[Vídeo: “Superhospital”] 
El lavado de manos es una de las medidas más recomendadas y con mayor evidencia 
para evitar la transmisión de enfermedades, y al mismo tiempo es una de las medidas 
más sencillas de realizar y con menos costes. Quizá precisamente esa sencillez hace que 
se la mire con cierto escepticismo, como si fuera una reminiscencia de tiempos pasados 
o algo más propio de sistemas sanitarios menos desarrollados que el nuestro, donde 
parece que cualquier medida sanitaria, para que la consideremos eficaz, tiene que venir 
rodeada de un halo de sofisticación y complejidad tecnológica. 
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quirúrgica 
Precisamente, cuando el año pasado nos planteamos hacer algún tipo de campaña de 
difusión de esta práctica con motivo del Día Mundial del Lavado de Manos, quisimos 
darle la vuelta a ese argumento. Bajo el nombre de Preventronic 5.5, situamos en el 
exterior del Complejo Hospitalario un enorme artefacto con apariencia de máquina. 
Junto a esta máquina, un profesional sanitario, en realidad, un actor, explicaba a la gente 
que se concentraba alrededor, los beneficios de una nueva tecnología destinada a 
prevenir toda clase de enfermedades y les invitaba a probar el prodigioso aparato. Lo 
que hacía era introducirlos en la máquina, en realidad, un decorado, y allí dos 
profesionales les explicaban la técnica correcta del lavado de manos. Veamos ahora un 
pequeño vídeo de la acción desarrollada en torno al Preventronic: 
[Vídeo: Preventronic] 
Además de la difusión directa a las personas que vieron el Preventronic “en directo”, 
conseguimos que la mayoría de los medios navarros se hicieran eco de la iniciativa, con 
lo cual la extensión del mensaje fue seguramente muchísimo mayor que si nos 
hubiéramos limitado a una campaña más convencional. La campaña, además, recibió el 
segundo premio en el concurso de ideas para promocionar el lavado de manos 
organizado por el Ministerio de Sanidad. 
La campaña de Preventronic iba dirigida tanto a profesionales como a público general. 
También a los pacientes estaba destinada otra actividad que realizamos este invierno 
para prevenir la transmisión de la gripe. Ya habíamos utilizado previamenteel circuito 
cerrado de las televisiones que hay en varias salas comunes del Complejo para difundir 
diversos mensajes. De hecho, el año pasado, difundimos también una serie de consejos 
para la prevención de la gripe, pero este año decidimos darle una presentación algo 
mejorada. Estamos encantados del oscar a “The artist”, porque, en cierta medida, 
supone un reconocimiento hacia la estética de cine mudo que pretendimos en “Una 
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historia de amor”, que fue como titulamos este pequeño “cortometraje”. La intención 
era mostrar los consejos para prevenir la gripe, pero dándoles un formato narrativo, 
como si fuera una historia, porque pensábamos que de ese modo se iba a captar de modo 
más eficaz la atención de la gente. 
[Vídeo: “Una historia de amor”] 
Esta idea de dar una forma distinta a los mensajes de modo que capten la atención la 
utilizamos también en unos carteles para recordar al personal de quirófano la necesidad 
de cambiarse de uniforme cuando salen de los espacios quirúrgicos. 
 
Hemos intentado ser creativos no solo en la transmisión de mensajes, sino también en 
alguna actividad formativa. Por ejemplo, cuando introdujimos un sistema de 
identificación de pacientes en Hospital de Día mediante un sistema de lectura 
electrónica de códigos de barras, dibujamos un flujograma con la nueva definición de 
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funciones del personal. El resultado era bastante complicado. Casi indescifrable, diría 
yo. 
R ecepc ió n de l 
pac ien te
¿ P ac ien te 
nue vo ?
Im pre sión d e 
ta rje ta
R ea lizac ión 
consu lta
¿ C onsu lta 
m éd ica?
¿ T ra tam ien to?
Ind icac ión de la 
sa la o hab itac ión
S e le so lic ita la 
ta r je ta
¿ L leva la 
ta rje ta?
C om probac ión en 
e l lis tad o
¿ O lv ido o 
pé rd ida?
Im pres ión 
p rov is iona l de un 
b raza le te
P resen ta ta rje ta a 
en fe rm era 
responsab le de l 
tra tam ien to
C om probac ión de 
ide n tidad de fo rm a 
ac tiva
¿ O K ?
P os ib le e rro r en la 
en trega de la 
ta r je ta 
iden tifica tiva
¿ S e encuen tra 
la iden tificac ión 
co rrec ta?
R ea liza r una 
nueva
R ecepc ión ho ra ria 
de los fá rm acos
C om probac ión de 
los fá rm acos con 
la ficha de l 
pac ien te
¿ O K ?
C om prob ación de los 
da tos pe rsona les de l 
pac ien te de cada 
e tique ta de l fá rm aco 
con los da tos de la 
ta rje ta
A v iso a F a rm ac ia
¿ E rro r 
F a rm ac ia?
E spe ra r nuevo 
env ío
A v isa r a m éd ico 
de con su lta y 
co rreg ir ficha
¿ O K ?
P asa r lec to r po r 
p rim er fá rm aco y 
lue go po r la ta rje ta
V e rifica r de nuevo 
la iden tida d de l 
pac ien te
¿ C o incide co n 
la ta r je ta?
P ac ien te con 
iden tificac ión 
inco rrec ta. B usca r la 
que le co rresponde .
P ac ie n te e rróneo . 
B usca r e l 
co rrec to .
¿ O K ?
R epe tir la 
ope rac ión co n e l 
res to de los 
fá rm acos 
C om proba r la 
iden tid ad de l 
pac ien te con la 
ta rje ta 
¿ O K ?
C om p roba r da tos 
de l pa cien te con 
e tique ta de l 
fá rm aco 
¿ O K ?
In ten ta r 
iden tificac ión con 
o tro lec to r
¿ O K ?
A v iso a 
in fo rm á tica
¿ O K ?
A dm in is tra r 
tra tam ien to
Sí
S í
S í
S í
S í
S í
S í
S í
N o N o O lv ido
P é rd ida
N o
N o
F in
N o
N o
S í
N o
S í
N o
N o N o
Sí
N o S í
S í
N o
S í
R eso luc ión de l 
p rob lem a
N o
N o
P ro toco lo Iden tificac ión de P ac ien tes en H osp ita l de D ía
S í
C om p roba r de nuevo los 
fá rm acos con la ficha 
¿ O K ?S í
N o
 
 
Así que decidimos darle la vuelta y convertir ese inconveniente en una ventaja. El 
aspecto del diagrama era tan complicado, tenía tantos vericuetos y revueltas que daba 
para convertirlo en un juego, y eso fue lo que hicimos: 
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Convertimos el diagrama en un tablero. La identificación de pacientes no es un juego, 
por eso nos gusta más decir que esto tampoco es un juego, sino un simulador. Para que 
el simulador fuera lo más real posible, además del tablero, diseñamos incluso una serie 
de reglas para que la formación no fuera una exposición fría, sino un acto participativo 
en el que los participantes desarrollarían todos los papeles que tendrían que jugar en 
cada uno de las situaciones relacionadas con el proceso de identificación. Finalmente, 
por la falta de tiempo para desarrollar varias sesiones de formación con este sistema 
(que tendría que desarrollarse forzosamente con grupos pequeños), utilizamos el tablero, 
aunque sin todo el sistema de reglas que habíamos ideado. No obstante, pensamos que, 
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con todo, la exposición fue más atractiva y visualmente más clara que lo que habría sido 
con el diagrama de flujo que hemos visto antes. 
En cualquier caso, esto nos conduciría a una reflexión, que es la de si esta clase de 
mensajes o este modo de presentar la información es siempre la mejor opción o hay 
casos en los que, dentro de una organización como la nuestra puede ser inconveniente. 
Existe el riesgo de que esta clase de mensajes sean considerados por algún sector como 
poco adecuados para un hospital. Si bien es cierto que en otros congresos hemos podido 
ver experiencias similares en otros hospitales que aplican técnicas como la de los juegos 
o simuladores al aprendizaje de situaciones más o menos semejantes a la que hemos 
descrito, también es verdad que debemos ser cuidadosos y no traspasar unas líneas rojas 
que podrían hacer que el mensaje produjera rechazo y que, por tanto, obtuviéramos el 
efecto contrario al buscado. De todos modos, estas líneas rojas tampoco están definidas 
en ningún sitio. Tenemos que dejarnos guiar por nuestro sentido común, ayudados por 
nuestra condición de profesionales sanitarios que compartimos con aquellos a los que 
nos dirigimos. 
En lo que hemos hecho hasta ahora, no hemos recogido ninguna queja por la posible 
inconveniencia de los mensajes. Más bien al contrario, solemos tener la sensación de 
que, en general, suelen ser bien acogidos. No obstante, hemos de reconocer que tenemos 
como asignatura pendiente la evaluación posterior de la percepción de las campañas, 
especialmente porque la mayoría de las que hemos hecho se dirigen a un público 
demasiado amplio o disperso. Sí que hemos realizado un cuestionario de satisfacción 
para el personal del Hospital de Día, a raíz de la reciente implantación del sistema de 
identificación electrónica, y en ese cuestionario preguntamos por la formación 
impartida, entre la que se incluía el juego o simulador que hemos comentado 
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La importancia de combinar diferentes estrategias para implantar la mejora de la seguridad 
quirúrgica 
previamente. De este modo podremos tener un poco más de información sobre cómo se 
reciben nuestros mensajes. 
Espero que ustedes los hayan recibido adecuadamente y no se les haya hecho muy 
pesada esta exposición. Muchas gracias por su atención. 
 
 
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La importancia de combinar diferentes estrategias para implantar la mejora de la seguridad 
quirúrgica 
La línea discontinua: encuentros y encrucijadas en la ruta de la 
seguridad. Dña. Marta Martín Vizcaíno. Jefe del Servicio de Anestesia y 
Reanimación. Complejo Hospitalario de Navarra. 
D. Cruz Zazpe Ripa. Facultativo Especialista en Cirugía General. Área Clínica 
de Cirugía. Complejo Hospitalario de Navarra. 
 
La Dra. Martín y el Dr. Zazpe establecerán un diálogo como “vividores”de la 
implantación de la estrategia de cirugía segura en el hospital, comentando los 
puntos positivos y las áreas de mejora percibidos desde la óptica de los 
profesionales. 
 
Las preguntas que se les hará versarán sobre las características que tiene el Listado 
de verificación quirúrgica (LVQ) del centro (50 ítems frente a 22 de la OMS), sobre 
las repercusiones que debería tener poner en marcha el LVQ, la manera de 
implantarlo en el centro y sobre su utilidad real (según la encuesta realizada en el 
centro, los profesionales le dieron al LVQ una utilidad de 6,6 puntos en una escala 
de 0 al 10 y consiguieron evitar 19 errores).