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Facultad de Ciencias de la Salud
Departamento de Medicina
Alumna:
Almita Emileny Flores Estrada
Título:
PREVALENCIA DE NEFROPATÍA DIABÉTICA MEDIANTE LA DETERMINACIÓN MICROALBUMINURIA EN PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DEL CENTRO DE CONVERGENCIA,
“EL ESFUERZO II, COBÁN, A.V.”
Carné: 
2083117
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Asesor: 
INDICE GENERAL
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………………8 
1.1	Definición del Problema	8
1.2	Análisis del Problema	9
1.3	Delimitación del Problema………………………………………………………9 
1.3.1. Delimitación Temática……………………………………………………….…10
1.3.2. Delimitación de la Población a Estudio	10
1.3.3. Delimitación Geográfica	10
1.3.4. Delimitación Temporal	10
 1.3.5. Delimitación Institucional…………………………………………………...…10
1.4 Preguntas de Investigación	11
2. JUSTIFICACIÓN	11
3. MARCO TEÓRICO	11
3.1	Antecedentes	12
3.2 Definición de Diabetes Mellitus	14
3.2.1 Epidemiología	14
3.2.2 Clasificación	15
3.2.3 Fases……………………………………………………………………………… 15
3.2.4 Complicaciones……………………………………………………………………16
3.3 Enfermedad Renal Crónica	16
3.3.1 Factores de riesgo de la enfermedad renal crónica	17
3.4 Relación de Diabetes Mellitus con Enfermedad Renal Crónica	18
3.4.1 Bases fisiopatológicas del tratamiento	19
3.5 Nefropatía Diabética	20
3.5.1 Fisiopatología de la Nefropatía Diabética	21
3.5.2 La Hiperglucemia como Factor Determinante para el Desarrollo De La Nefropatía Diabética.	21
3.5.3 Tratamiento preventivo de la Nefropatía Diabética	22
3.6 Definición de Microalbuminuria	22
3.7 Significado Clínico De La Microalbuminuria	23
3.8 Diagnóstico diferencial	23
3.9 Medición de Microalbuminuria	23
3.9.1 Frecuencia de la enfermedad	24
3.9.2 Referencias estadísticas de la patología	24
3.9.3 Control de hiperglicemia	24
 3.10 Dieta hipoproteica………………………………………………………………24
3.11 Relación del tratamiento de la hipertensión arterial con nefropatía diabética	…………………………………………………………………………………25
3.12 La hiperglucemia como factor determinante para el desarrollo de la nefropatía diabética.	25
3.13 Fases Clínica	26
3.14 Diagnóstico De La Nefropatía Diabética	27
3.15 Cambios Hemodinámicos a nivel renal	27
3.16 Hiperactivación del sistema renina-angiotensina-aldosterona	28
3.17 Pronóstico renal y supervivencia pacientes con nefropatía diabética	28
3.18 Papel de la biopsia renal en el paciente diabético	28
3.19 Complicaciones asociadas a la biopsia renal	29
3.20 Pruebas Y Exámenes	29
3.21 Tratamiento	30
4.	OBJETIVOS	32
4.1	Objetivo General	32
4.2	Objetivos específicos	32
5.	Metodología	32
5.1	Diseño del Estudio	32
5.2	Unidad de Análisis	33
5.3	Población	33
5.4	Muestra	33
5.4.1	Tipo de Muestras	33
5.4.2	Marco Muestral	33
5.4.3	Plan de Muestreo	33
5.4.4	Criterios de inclusión y exclusión	34
5.4.5	Definición de Variables	35
5.4.6	Operacionalización de variables	36
5.5	Plan de recolección de datos	38
5.5.1	Obtención del aval institucional	38
5.5.2	Preparación y estandarización del recurso humano e instrumentos	38
5.5.3	Identificación de los participantes y solicitud consentimiento informado	38
5.5.4	Recolección de datos	38
5.5.5	Instrumento de Recolección de Datos	39
5.6	Procesamiento y Análisis de datos	42
5.7	Alcances y Limites de la investigación	42
5.7.1	Alcances	42
5.7.2	Limites	42
5.8	Aspectos Éticos de la investigación	42
5.9	Recursos	42
5.9.1	Recursos Humanos	42
5.9.2	Recursos Materiales	43
5.9.3	Presupuesto	43
5.10	Cronograma de Actividades	43
6.	Análisis y Discusión de Resultados	45
7.	Conclusiones	57
8.	Recomendaciones	58
9.	Referencias Bibliográficas	59
10.	Anexos	67
PREVALENCIA DE NEFROPATÍA DIABÉTICA MEDIANTE LA DETERMINACIÓN MICROALBUMINURIA EN PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DEL CENTRO DE CONVERGENCIA,
“EL ESFUERZO II, COBÁN, A.V.”
RESUMEN
La Nefropatía Diabética se caracterizada por la hiperfiltración, continuando con la microalbuminuria y eventualmente de uremia. En relación a la Diabetes mellitus es una de las principales causas de demanda en la atención médica, incapacidad como también de mortalidad. Por otro lado, la enfermedad renal crónica ha adquirido las proporciones de una verdadera epidemia, cuyo espectro completo recién comienza a entenderse. La presente investigación, se encuentra relacionada a la importancia de detectar la nefropatía diabética en los pacientes con riesgo a desarrollar lesión del glomérulo renal en una etapa en la cual todavía no existen evidencias clínicas de nefropatía, tomando las medidas terapéuticas adecuadas al caso, pudiendo evitar complicaciones en los pacientes. Es importante identificar las principales causas que genera la enfermedad renal crónica que son la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y las enfermedades glomerulares primarias. Es por ello que el principal objetivo del presente estudio es determinar la prevalencia de nefropatía diabética mediante la determinación microalbuminuria en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 del centro de convergencia, “EL ESFUERZO II, COBÁN, A.V.” Metodológicamente paradigma cuantitativo, estudio descriptivo transversal, aplicándose la encuesta como instrumento para la recolección de información.
Palabras claves: Nefropatía Diabética, diabetes mellitus tipo 2, microalbuminuria
INTRODUCCIÓN
Al hablar de la Diabetes Mellitus, es hacer referencia a los trastornos metabólicos, caracterizándose por el aumento de los niveles de glucosa en la sangre, su causado principalmente por la baja producción de hormona Insulina secretada por las células B de los islotes de Langerhans del páncreas endocrino o por su inadecuado uso por el cuerpo. La cual puede causar daños al corazón, los vasos sanguíneos, ojos, riñones y nervios, como también aumenta el riesgo de cardiopatía y accidente vascular cerebral (AVC). Esta enfermedad se presenta cuando los niveles de glucosa en la sangre están muy elevados (por encima de lo normal). Los alimentos que se consumen se transforman en azúcar o glucosa, que genera energía utilizada en el cuerpo humano.
Por otro lado, es importante mencionar que el desarrollo en etapas de la Nefropatía Diabética se caracterizada por la hiperfiltración, continuando con la microalbuminuria y eventualmente de uremia. Entre el diagnóstico de la microalbuminuria y la nefropatía clínica es de una duración media, que se reportan en 7 años para la diabetes tipo 1 y entre los 9 y 10 años para la diabetes tipo 2.
A través de los estudios e investigaciones se conoce que la enfermedad renal crónica (ERC) es una patología que ha incrementado progresivamente su cifra en los últimos años, tomando en cuenta que se conoce que afecta a más del 10% de la población mundial, por lo que está catalogada como una epidemia mundial. Se conoce a través del Unites States Renal Data System (USRDS) un incremento exponencial en lo que es la incidencia por millón de habitantes de esta enfermedad ya en una etapa avanzada a partir de 1996 con 74,917 pacientes hasta el 2014 con 118,014 pacientes, de estos el 44.2% son casos de nefropatía diabética (ND) y otro 28.6% por nefropatía hipertensiva (NH), encontrando que afecta al grupo etario de 45-74 años en mayor porcentaje con un 64.4%, por lo que se recomienda emplear medidas preventivas en los años previos y así poder evitar el incremento desenfrenado de la ERC ya en una etapa avanzada. En Guatemala, la Unidad Nacional de Atención al Enfermo Renal Crónico (UNAERC) reporta un promedio de 108 pacientes nuevos cada mes1.
Hablando ahora de la diabetes mellitus (DM) como una causa de la ERC, se conoce que ha incrementado tanto su incidencia como su prevalencia de manera creciente a nivel mundial en los últimos años y a través de las estadísticas globales se ha podido estimar que podrían llegar a 366 millones de personas en el año 2025, es especial a expensas de la DM tipo 2 (DM2)2. La microalbuminuria se considera un parámetro de expresión de daño renal, así como biomarcador de morbimortalidad y constituye un factor de riesgo de progresión de insuficiencia renal, como también de morbimortalidad cardiovascular según los diferentes estudios realizados3.Las repercusiones de la DM sobre la salud de la población se basan en una elevada prevalencia, que implica un alto coste socio-económico, por la aparición a lo largo del tiempo de numerosas complicaciones micro y macrovasculares conforma avanza la historia natural de la enfermedad. Todo ello implicará una tremenda comorbilidad que desembocará en tasas de mortalidad muy elevadas en dicha población4. 
Es importante resaltar que la Federación Internacional de Diabetes estima que 415 millones de personas presentaban diabetes mellitus (DM) tipo 1 y 2 en el 2015 (más del 80% de ellas en zonas urbanas y países de medianos ingresos); además, informa que para el año 2040 la cifra incrementaría a 642 millones de habitantes con DM 1. En la región de América se registraron prevalencias de DM tipo 1 y 2 entre 6,2% y 16,2% en el 2015 5.
En lo que respecta a Guatemala, se ha detectado la prevalencia de diabetes mellitus es más elevada que la reportada en otros países de Latinoamérica. Es particularmente importante el hecho de que, a pesar de albergar una población más joven, Guatemala presentó una prevalencia de diabetes similar a la notificada en los Estados Unidos. Esto quiere decir que en el futuro se producirá un incremento importante en la prevalencia de diabetes a medida que la población envejezca, esto está relacionado con la presencia de obesidad, sedentarismo e hipertensión asociada, a menos que se introduzcan estrategias preventivas 6.
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. Definición del Problema 
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera a la diabetes como problema de salud pública. En sólo dos décadas los estudios epidemiológicos han tenido un gran impacto en la investigación, diagnóstico, atención y prevención de la diabetes. Se espera aproximadamente de 300 millones de pacientes diabéticos para el año 2025. Las prevalencias más altas del mundo se observan en el Medio Oriente, principalmente en Chipre (13%) y Líbano (13.7%), el incremento global esperado en estos países para el 2025 es de 38%. El incremento mayor en la prevalencia se observa en China (68%) e India (59%). En Latinoamérica y el Caribe la prevalencia global es de 5.7%, y para el año 2025 se espera 8.1%. El país latinoamericano con mayor incremento en la prevalencia es México 7.
La Diabetes mellitus es una de las principales causas de demanda en la atención médica, incapacidad como también de mortalidad; tiene enormes repercusiones económicas y sociales, y un costo bastante alto para cualquier sistema de salud. La atención del paciente de forma ideal debe ofrecer como resultado la ausencia de síntomas atribuibles a la enfermedad, como lesiones a nivel endotelial y a la prevención de las complicaciones tanto agudas como las tardías. Hablando ya de la perspectiva actual en el mundo y en nuestro país la cifra de la incidencia va en aumento, cada vez se ve que se presenta a edades más tempranas, el diagnóstico se tiende a establecer en forma tardía y lastimosamente el tratamiento es en muchos de los casos es inadecuado para el paciente o bien, no cuentan con disponibilidad o acceso al mismo a causa de costos o por distancia 8.
La microalbuminuria es un signo precoz que indica un daño vascular en el glomérulo, que refleja la enfermedad vascular en todo el organismo. La evidencia epidemiológica indica que la albuminuria es predictiva de un aumento de morbilidad y mortalidad cardiovascular independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular. Por lo que dependiendo del grado de lesión se puede determinar en el estado en el que se encuentra el paciente y así poder lograr un abordaje terapéutico adecuado 9. 
En relación al diagnóstico, a la tolerancia de la glucosa esta se clasifica en tres categorías amplias que son: homeostasis normal de la glucosa, diabetes mellitus y homeostasis alterada de la glucosa. La tolerancia a la glucosa se puede valorar utilizando la glucosa plasmática en ayunas, la respuesta a una carga oral de glucosa o la hemoglobina glucosilada 10.
Para el diagnóstico de la diabetes mellitus se encuentran los siguientes criterios: síntomas de diabetes más concentraciones de glicemia al azar de 200mg/100ml o bien glucosa plasmática en ayunas > 126mg/100ml o bien hemoglobina glucosilada >6.5% o bien glucosa plasmática a las 2 horas >200mg/100ml durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa 10.
La nefropatía diabética raramente se desarrolla antes de 10 años en pacientes con diabetes tipo1. El pico de incidencia es usualmente en personas que tiene diabetes por 10 a 20 años. La edad media de los pacientes que desarrollan enfermedad renal crónica es alta a los 60 años. Ahora bien, en general, la incidencia de nefropatía diabética es alta en pacientes mayores que han tenido diabetes tipo2 por varias generaciones. El rol de la edad en el desarrollo de nefropatía diabética no es claro 11. La diabetes mellitus (DM) como causa de ERC, ha incrementado su incidencia y prevalencia de forma creciente en los últimos años en todo el mundo. Se han hecho cálculos respecto al número global de pacientes diabéticos en el mundo y se ha estimado que podrían llegar a 366 millones de personas en el año 2025, sobre todo a expensas de la DM tipo 2 (DM2). 12
En relación al Centro De Convergencia, “El Esfuerzo II, Cobán, A.V, presentan una problemática, en relación a que no cuentan con un protocolo que puedan identificar un diagnóstico de pacientes con diabetes mellitus que presenten la prevalencia de nefropatía de forma temprana por lo que se realizó, para poder realizar la presente investigación en los pacientes con esta patología, se tomó muestra de orina la primera de mañana, pero se presentó debido a la distancia en que viven los pacientes se ha hecho difícil tomar la muestra a las 7:00 horas.
1.2 Análisis del Problema
La enfermedad renal crónica ha adquirido las proporciones de una verdadera epidemia, cuyo espectro completo recién comienza a entenderse. Se aprecia que en el mundo afecta al 4,5% de la población adulta13. La microalbuminuria es un buen indicador del daño renal en los pacientes diabéticos de la consulta del centro de convergencia, “EL ESFUERZO II, COBÁN, A.V.” Los exámenes de laboratorio clínico son de gran aporte fundamental al diagnóstico de los niveles de glucemia en la población en estudio, no cabe dudas que la nefropatía diabética tipo 2 (DM2) es una enfermedad metabólica compleja, presencia multifactorial y global, que afecta a la calidad y el estilo vida de los afectados, lo que conlleva a una reducción de la esperanza de vida de los pacientes. 
	
1.3 Delimitación del Problema
La detección de Micro albuminuria permite el rápido diagnóstico de nefropatía incipiente y en forma más relevante predecir el desarrollo de proteinuria clínica y de aumento de mortalidad. Siendo el examen de orina de 24 horas el patrón de oro para la medición de albuminuria14.
	
1.3.1. Delimitación Temática
Se Identificó el daño renal a través de presencia de microalbuminuria en pacientes mayores de 35 años de edad, diagnosticados con Diabetes Mellitus y asistan al Centro d Convergencia de El Esfuerzo II, Cobán, Alta Verapaz durante el año 2022.
	
1.3.2. Delimitación de la Población a estudio
La población a estudio estará comprendida por habitantes de Cobán, Alta Verapaz, de sexo femenino y masculino, mayores de 35 años de edad que se realizan sus chequeos médicos en el Centro de Convergencia de El Esfuerzo II, Cobán, Alta Verapaz.
	
1.3.3. Delimitación Geográfica
La investigación se llevará a cabo en el Municipio de Cobán, Alta Verapaz, siendo la cabecera departamental de Alta Verapaz y se localiza al norte del país a 219 kilómetros de la capital de Guatemala, por las rutas CA-9 carretera al Atlántico y CA-14 Las Verapaces. Colinda al Norte con el departamento de Petén, al Noroeste con Ixcán Municipio de Quiché, al sur con San Cristóbal Verapaz, Santa Cruz Verapaz, Tactic y Tamahú municipios del departamento de Alta Verapaz, al Este colinda con Chisec, San Pedro Carchá, y SanJuan Chamelco municipios de Alta Verapaz, al Oeste colinda con Uspantán, departamento del Quiché. Se ubica en la latitud 15° 28' 07" y longitud 90° 22' 36". Su altura es de 1316 MSNM, el monumento de elevación se encuentra en la cabecera departamental15.
Centro de Convergencia de colonia El Esfuerzo, localizado al suroeste de la ciudad de Cobán, Alta Verapaz, actualmente se encuentra divido en 2 barrios conocidos como El Esfuerzo I y El Esfuerzo II, esto como consecuencia de no contar con un plan de ordenamiento urbano, entre otros; y debido al bajo nivel económico en el que se encuentra categorizado, así como la falta de inversión y olvido por parte de las autoridades municipales locales. El barrio El Esfuerzo carece de los medios y condiciones mínimas para brindar una calidad de vida digna a los habitantes15. 
1.3.4. Delimitación Temporal
Esta investigación se llevará a cabo durante el año 2022.
1.3.5. Delimitación Institucional
La presente investigación se llevará a cabo en el Centro de Convergencia de colonia El Esfuerzo, localizado al suroeste de la ciudad de Cobán, Alta Verapaz, actualmente se encuentra divido en 2 barrios conocidos como El Esfuerzo I y El Esfuerzo II, esto como consecuencia de no contar con un plan de ordenamiento urbano, entre otros; y debido al bajo nivel económico en el que se encuentra categorizado, así como la falta de inversión y olvido por parte de las autoridades municipales locales. El barrio El Esfuerzo carece de los medios y condiciones mínimas para brindar una calidad de vida digna a los habitantes15.
	
1.4 Preguntas de Investigación
¿Cuál es el porcentaje de pacientes diabéticos presentan microalbuminuria? 
¿Cuál es el estado de los pacientes diabéticos con microalbuminuria que presentan Nefropatía diabética?
¿Cuáles son las comorbilidades más frecuentes en los pacientes diabéticos con Microalbuminuria?
¿Cuál debe ser el tratamiento adecuado para los pacientes diabéticos con Microalbuminuria que presentan Nefropatía diabética?	
2. JUSTIFICACIÓN	
No caben dudas que la enfermedad renal crónica es un problema de salud pública que, a nivel mundial, es considerada una enfermedad común, también dañina, y a lo que compete la presente investigación es que es tratable. Según los diferentes estudios se ha indicado que su prevalencia en el mundo es bastante alta y que su incidencia se ha incrementado sobre todo durante la última década, lo que ha generado un gran problema para la economía de la salud.
Es importante resaltar que la Microalbuminuria (MA) ha sido reconocida como un importante biomarcador que ha permitido predecir las complicaciones micro y macrovasculares y la mortalidad de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Existen ya establecidos los factores de riesgo en relación con el desarrollo de MA, la resistencia a la insulina es sin duda una de las características patogénicas fundamentales de la DM2, la cual merece especial atención.
Por tal motivo la justificación de la presente investigación, se encuentra relacionada a la importancia de detectar la nefropatía diabética en los pacientes con riesgo a desarrollar lesión del glomérulo renal en una etapa en la cual todavía no existen evidencias clínicas de nefropatía, tomando las medidas terapéuticas adecuadas al caso, pudiendo evitar complicaciones en los pacientes.
Otra importancia relevante de la investigación, es relacionada a identificar las principales causas que genera la enfermedad renal crónica son la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y las enfermedades glomerulares primarias. Hablando de estas tres patologías mencionadas podemos decir que agrupan cerca del 50% de los pacientes que se encuentran en programas de reemplazo renal crónico actualmente y cada una de estas se van a caracterizar por tener como marcadores temprano o tardío de la enfermedad la presencia de proteinuria16.
Cabe destacar que se ha evidenciado en el transcurso de la investigación, que existen muchos estudios que se han basado en el diagnóstico precoz de nefropatía diabética y así poder influir de manera positiva en las vidas, no solo de los pacientes, sino también de su familia, considerando que su entorno como tal sea de una buena calidad de vida. 
Es por ello, que este estudio, a pesar que el alcance es en un lugar determinado de Alta Verapaz, ayudará a muchas personas que tienen problemas para el acceso de atención de salud o que acuden a uno y no se les da el adecuado, para poder establecer cuidados económicos, accesibles y aplicables en el primer nivel de atención para poder detectar lesión glomerular temprana y/o tardía y así poder realizar un adecuado abordaje disminuyendo de esta manera complicaciones de la enfermedad, que después de un tiempo requieren atención especializada y en nuestro medio no se cuenta con la misma, por lo que les genera serios problemas en diferentes ámbitos.
A través de los resultados que se podrán obtener por esta investigación se podrá conocer si hay o no progresión del daño renal en los pacientes que estén incluidos en el estudio para así poder diagnosticar presencia o no de Nefropatía diabética y verificar la incidencia en nuestro medio, para que se pueda contribuir a que, a través, tanto de parte del personal como de los pacientes se optimice el manejo de la patología.
3. MARCO TEÓRICO
3.1 Antecedentes	
A nivel Internacional
Estudio realizado por Polanco A. (2020) en Ciudad de México titulad: “Resultados de un programa de detección temprana de nefropatía diabética”, con el objetivo de evaluar los factores de riesgo del inicio y progresión de la nefropatía diabética. Fue un estudio descriptivo, retrospectivo, transversal, mediante análisis de pruebas de función renal, como la creatinina y albuminuria de 24 hrs, en el que se realizó la búsqueda intencionada de hallazgos anormales de pacientes atendidos de enero a diciembre del 2019 en el área de consulta externa de un hospital de segundo nivel de atención. En donde se incluyeron a 56 pacientes, fue posible detectar nefropatía diabética en 61% de la población contra 30% mediante técnicas tradicionalmente utilizadas. Con los datos anteriores se concluyó que la detección de Nefropatía Diabética es primordial para evaluar factores de riesgo e identificar Nefropatía Diabética17.
Otro estudio que guarda relevancia con la investigación es el de Indira, T., & Hernández Martha, L. (2017) en Barranquilla, titulado: “Microalbuminuria factor de riesgo de daño renal en pacientes diabéticos e hipertensos en residentes en el sur de Barranquilla en edades entre 45-80 años”. Cuyo objetivo es de establecer la importancia de la microalbuminuria como factor pronóstico del daño renal en pacientes diabéticos e hipertensos residentes en el sur de Barranquilla, se utilizó un intervalo de confianza del 95%, la muestra fue de 349 pacientes a quienes se realizaron la prueba de microalbuminuria durante el periodo enero-julio 2017, en donde se concluyó que la microalbuminuria es un factor pronóstico de daño renal mayor en los pacientes con diabetes que en pacientes hipertensos los cuales presentaron una estimación del riesgo menor. Este análisis puede ser utilizado como referencia desde la vigilancia de salud pública y para realizar seguimiento del efecto como patología y gestión de riesgo18.
En ese mismo orden de ideas el estudio realizado por Polanco F, N. A., & Rodríguez, F. (2018). En la Ciudad de México, titulado: “Detección temprana de nefropatía diabética, a propósito de su cribado”, con el objetivo de la detección temprana de nefropatía diabética y determinación de factores de riesgo asociados. Fue un estudio descriptivo retrospectivo transversal, mediante análisis de pruebas de función renal, incluido el estudio de albuminuria de 24 hrs, se realizó una búsqueda intencionada de hallazgos anormales. Los datos fueron analizados usando el paquete estadístico SPSS versión 15 para Windows19. 
En donde fue posible detectar la nefropatía diabética en el 61% de la población contra 30% mediante técnicas utilizadas en la consultageneral de pacientes diabéticos. Se encontró la hiperglicemia persistente como el principal factor asociado al desarrollo de nefropatía. Este estudio concluyó que, considerando que la nefropatía diabética es una enfermedad prevenible, es de fácil detección al realizar un cribado adecuado en el primer y segundo nivel de atención, que permita su referencia oportuna al especialista en nefrología para su apoyo en el tratamiento19.
A nivel Nacional
La investigación realizada por Sagastume (2019), titulada: “Necesidades Educativas de Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 del Hospital Nacional de Chimaltenango”, el objetivo fue Identificar los contenidos que debe incluir una intervención educativa,
culturalmente adaptada, para reforzar los conocimientos, las actitudes y las prácticas de autocuidado de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, atendidos en el Hospital Nacional de Chimaltenango (HNCH). El estudio trasversal que evaluó conocimientos, actitudes y prácticas de autocuidado de su enfermedad, con el propósito de identificar aspectos que necesitan ser reforzados en una futura intervención educativa. Concluyendo que la población mayormente femenina entre
la 5ta y 6ta década de vida, con poca escolaridad, con conocimientos inadecuados, actitudes desfavorables y prácticas inadecuadas20.
Se cita a García M. (2016), en su investigación titulada: “Detención de microalbuminuria en pacientes adultos con diabetes mellitus como predictor de nefropatía diabética incipiente”. El objetivo fue determinar la presencia de microalbuminuria en pacientes con Diabetes Mellitus en consulta externa del Hospital Departamental Pedro de Betancourt, Antigua Guatemala en el periodo comprendido de 1 de septiembre del 2013 al 31 de agosto de 2014. El método utilizado fue un estudio descriptivo transversal con 57 pacientes en consulta externa del Hospital Departamental Pedro de Betancourt, para determinar la presencia de microalbuminuria en primera orina de pacientes con diabetes mellitus e interpretación con tira reactiva Micralt-Test. En sus conclusiones, se detectó microalbuminuria en orina de los pacientes en estudio por medio de tira reactiva de Micral-Test en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 mayor de 20 mg/L en el 86% de los estudiados, lo cual indica que estos pacientes ya inician con nefropatía diabética como consecuencia de mantener los niveles de glicemia elevados. La lectura del Micral-Test como predictor más temprano de nefropatía en relación a TFG21.
3.2 Definición de Diabetes Mellitus
La diabetes mellitus como causa de enfermedad renal crónica ha incrementado su incidencia y prevalencia de forma paulatina en los últimos años en todo el mundo. Se han hecho cálculos respecto al número global de pacientes diabéticos en el mundo y se ha estimado que podrían llegar a 366 millones de personas en 2025, sobre todo a expensas de la diabetes mellitus tipo 2.
Entre 25 y 40% de los pacientes diabéticos tendrá algún grado de nefropatía a lo largo de su evolución, prevalencia que dependerá de numerosos factores implicados en su patogenia (genéticos, grado de control de la glucemia, manejo adecuado o no de la presión arterial, dislipidemia, tabaquismo, aparición de microalbuminuria y progresión hacia macroalbuminuria), lo que marcará la evolución hacia la nefropatía establecida22.	
3.2.1 Epidemiología
La Prevalencia de la Diabetes Mellitus, cuya forma más común es la Diabetes tipo 2 (DM2) ha alcanzado proporciones epidémicas durante los primeros años del siglo XXI. Se estima que su prevalencia aumentará de 285 millones de personas en el año 2,010 a 438 millones en el año 2,030, lo que se traduce en un 54% de incremento. Este aumento de prevalencia, corre en paralelo con el aumento mundial de la obesidad. El otro cambio aparecido recientemente en las diferentes publicaciones, es el aumento de la prevalencia de la Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes obesos, hijos de afro-americanos e hispanos; se estima que anualmente unos 76.000 niños menores de 15 años desarrollan Diabetes tipo 1 en el mundo y el total de niños con Diabetes tipo 1 es aproximadamente de 480.000.23
	
3.2.2 Clasificación	
Actualmente se encuentran diversas maneras de clasificar la Diabetes Mellitus, en el 2014 la Asociación Americana de Diabetes (ADA) presenta una clasificación basada en el aspecto etiológico y las características fisiopatologías de la enfermedad24.Comprendiéndose así:
• Diabetes tipo 1 (DM1): Su característica distintiva es la destrucción autoinmune de la célula β, lo cual ocasiona deficiencia absoluta de insulina, y tendencia a la cetoacidosis. Tal destrucción en un alto porcentaje es mediada por el sistema inmunitario, lo cual puede ser evidenciado mediante la determinación de anticuerpos.
• Diabetes tipo 2 (DM2): Es la forma más común y con frecuencia se asocia a obesidad o incremento en la grasa visceral. Muy raramente ocurre cetoacidosis de manera espontánea. El defecto va desde una resistencia predominante a la insulina, acompañada con una deficiencia relativa de la hormona, hasta un progresivo defecto en su secreción.
• Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): Agrupa específicamente la intolerancia a la glucosa detectada por primera vez durante el embarazo.
• Otros tipos específicos de Diabetes: como defectos genéticos en la función de las células beta o en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística) o inducidas farmacológica o químicamente (como ocurre en el tratamiento del VIH/sida o tras trasplante de órganos)24
3.2.3 Fases
La presentación clínica depende de la etapa metabólica en la cual se encuentre la persona al momento de la consulta:
Fase inicial: la población de células beta aún está por encima del 20 a 30% de la cantidad total, razón por la cual aún existe una producción aceptable de insulina. Se evidencia solo una intolerancia a la glucosa expresada por aumento en los niveles de glicemia pre o postprandiales. Clínicamente puede encontrarse una leve pérdida de peso, así como enuresis25.
Fase establecida: la disminución de la insulina circulante es significativa por lo que la hiperglicemia es manifiesta con cifras diagnosticas: Preprandiales: iguales o mayores a 126 mg/dl. Postprandiales: iguales o mayores a 200 mg/dl. Se encuentra al paciente ansioso, con polidipsia muy marcada acompañada de poliuria y deshidratación. Debe tenerse presente que en individuos con deshidratación y poliuria siempre debe descartarse Diabetes tipo 125.
Fase severa: con gran dificultad respiratoria, angustiado, confuso y posteriormente entra en coma diabético con gran riesgo de muerte25.
3.2.4 Complicaciones
Las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus consisten en:
Hipoglucemia: Para un diabético se define como cifra de glucemia menor de 60-70 mg/dL y las manifestaciones clínicas se expresan por síntomas autonómicos y neuroglucopénicos, tales como palidez, temblor, sudoración fría, desorientación, palpitaciones, irritabilidad; en casos severos puede llegar a la pérdida de conciencia, convulsiones y muerte. En lactantes y preescolares muchas veces la sintomatología no es clara. La hipoglucemia requiere intervención rápida, administración de líquidos azucarados si el paciente está consciente y capaz de deglutir. Idealmente estos líquidos deben ser sin proteínas ni grasas, para una absorción más rápida26.
Cetoacidosis Diabética: Se caracteriza por intensificación de la tríada clásica de la enfermedad, a lo que se agrega deshidratación, vómitos, dolor abdominal, dificultad respiratoria, con o sin compromiso de conciencia. El diagnóstico se confirma con una glucemia mayor de 250 mg/dL, pH menor a 7,3, bicarbonato menor de 15 mEq/L, cuerpos cetónicos positivos en sangre y orina26.
Las complicaciones crónicas consisten en:
Microvasculares: Nefropatía, Retinopatía y Neuropatía diabética. La hiperglucemia afecta los vasos sanguíneos de los ojos, riñones y nervios provocando incapacidad y muerte. A nivel ocular se puede producir retinopatía, cataratas, glaucoma y ceguera. La Microalbuminuriaes la primera manifestación de la nefropatía que puede conducir a albuminuria franca, Hipertensión Arterial e insuficiencia renal. La Neuropatía periférica o autonómica es la expresión de las alteraciones a nivel del sistema nervioso con la presencia de dolor y/o gastroparesia. Todas estas complicaciones requieren una detección temprana26.
En la Diabetes tipo 2 las comorbilidades características del síndrome de resistencia a la insulina están comúnmente presentes al momento del diagnóstico, apareciendo tempranamente en el curso de la enfermedad, y requieren ser descartadas más tempranamente que en la Diabetes tipo 126.
3.3 Enfermedad Renal Crónica
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es la disminución de la función renal, expresada por una tasa de filtración Glomerular (TSG) disminuida ò como la presencia de daño renal (alteraciones histológicas, micro albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen) de forma persistente durante al menos 3 meses, es una enfermedad general que resulta de la pérdida del control normal de la hemostasia secundaria a la reducción de nefronas funcionales. La enfermedad renal crónica conduce progresivamente a la pérdida de las libertades metabólicas que proporciona el riñón27.
Es un proceso fisiopatológico con múltiples causas, cuya consecuencia es la perdida inexorable del número y funcionamiento de las nefronas, y que a menudo desemboca en Enfermedad Renal Crónica, situación clínica en la que ha ocurrido la perdida irreversible de función endógena, de una magnitud suficiente para que el sujeto dependa en forma permanente del tratamiento sustitutivo renal (diálisis o trasplante) con el fin de evitar la uremia28.	
3.3.1 Factores de riesgo de la enfermedad renal crónica	
Existen diversos factores de riesgo que habitualmente dañan la función renal (Diabetes, Hipertensión, enfermedades autoinmunes, glomerulopatías primarias, edad, etc.), pero en nuestra región se ha venido observando que la ERC ha venido afectando con una frecuencia importante a personas jóvenes de origen rural en los cuales no se han encontrado estos factores de riesgo; sin embargo en dicha población se han encontrado factores de riesgo no habituales como la exposición a plaguicidas, trabajos a altas temperaturas que producen deshidratación29. 
Diabetes: Es una causa común de ERC en Norteamérica. El control meticuloso de la glucosa sanguínea se ha encontrado que reduce el desarrollo de la microalbuminuria en un 35% en los diabéticos tipo I y II (Untited Kindong Prospective Diabetes Study) otros estudios han indicado que el control de la glicemia reduce la progresión de la enfermedad diabética renal; atenuando con el control adecuado de la presión arterial con una variedad de agentes antihipertensivos incluidos los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), han demostrado que retrasan la progresión de la albuminuria en ambos tipos de diabetes. Recientemente los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) han demostrado tener efecto renoprotectores tanto en períodos iniciales o tardíos de la nefropatía diabética29. 
Hipertensión Arterial: Es un factor de riesgo importante, pero a la vez puede ser una complicación común de la enfermedad renal crónica y amerita un cuidadoso control en todos estos pacientes. Al aumentar la presión actúa la respuesta compensadora de la nefrona para mantener la FG, Vasodilatación renal primaria, reducción compensatoria de la permeabilidad de la pared del capilar glomerular a pequeños solutos y agua. La caída de la FG es soportada por un aumento de la presión intraglomerular, respuesta mediada por una reducción del flujo hacia la macula densa con la subsecuente activación túbulo Glomerular30.
Proteinuria: Se produce por aumento de la presión intra glomerular secundario a daño en la hemostasia del riñón y esto produce el pase de macromoléculas en la barrera glomerural (como hemoglobina y proteínas). Se ha demostrado que la reducción de la excreción renal de proteínas enlentece la progresión del daño a la función renal en pacientes diabéticos y no diabéticos con enfermedad renal30.
Dislipidemia: Experimentalmente se ha demostrado que la dislipidemia puede promover la proteinuria y el daño tubular intersticial: el mecanismo del daño incluye inhibición del óxido nítrico, modulación del crecimiento y proliferación mesangial, infiltración de monocitos y estimulación de crecimiento y liberación de citosinas30. 
Tabaquismo: El fumado además de aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares es un factor de riesgo independiente del desarrollo del estado terminal de la enfermedad renal. El fumado es factor de riesgo para la proteinuria independientemente de la presencia de diabetes o HTA y acelera la ateroesclerosis e isquemia nefropatía, el fumado es un factor que acelera la progresión de la enfermedad30. 
Plaguicidas: Los mecanismos de afección de los plaguicidas a la salud humana son variables. Generalmente actúan disolviéndose en la membrana lipídica que rodea a las fibras nerviosas, interfiriendo en el transporte de iones a su través, modificando la acción de algún enzima del metabolismo, etc. De esta manera la salud humana puede verse afectada por los plaguicidas en dos aspectos diferentes. Por un lado, la toxicidad crónica derivada de una prolongada exposición a dosis muy bajas a uno o varios de estos productos, provocada generalmente por la ingestión de alimentos que los contienen. Por otro lado, la toxicidad aguda causada accidentalmente en su manipulación o aplicación o por intentos suicidas. Es la toxicidad crónica y los efectos desconocidos que de ella puedan derivarse (Enfermedad renal, infertilidad, carcinogénesis. mutagénesis, etc.) las que más preocupan30.
Obesidad: Se ha visto en la población obesa mayor prevalencia de proteinuria, con el desarrollo de glomérulo esclerosis focal y segmentaria, como hallazgo en la histopatología renal de estos pacientes. La fisiopatología no es del todo conocida, se han propuesto teorías acerca de cambios hemodinámicos, aumento de sustancias vasoactivas, fibrogénicas, entre las que se incluyen la angiotensina II, insulina, leptina y factor de crecimiento transformante beta. Dentro de los cambios hemodinámicos reportados se ven fenómenos de hiperfiltración glomerular en los pacientes obesos, así como reabsorción de sodio tubular mayor al promedio de la población general30.
3.4 Relación de Diabetes Mellitus con Enfermedad Renal Crónica
Al considerar que la diabetes mellitus representa la principal causa de enfermedad renal crónica en todo el mundo, los esfuerzos deben concentrarse en el primer y segundo nivel de asistencia sanitaria, con un enfoque preventivo en la atención de los pacientes; sin embargo, a la fecha no existe un programa con ese enfoque en esta población, sobre todo desde el punto de vista nefrológico, lo que genera alta prevalencia e incidencia de casos avanzados diagnosticados tardíamente que requieren terapia dialítica, e incrementa la morbilidad y mortalidad asociadas, el gasto en salud y reducción de la calidad y expectativa de vida en los pacientes. En nuestro sistema sanitario es una práctica tradicional usar el examen general de orina como prueba de detección de nefropatía, lo que está alejado de una buena práctica médica de detección temprana de nefropatía diabética31.
Entre el 25-40% de los pacientes diabéticos presentarán algún grado de nefropatía a lo largo de su evolución, prevalencia que dependerá de numerosos factores de riesgo implicados en su patogenia (genéticos, grado de control de la glucemia, manejo adecuado o no de la presión arterial, dislipemia, tabaquismo, aparición de microalbuminuria y progresión hacia macroalbuminuria), lo que marcará la evolución hacia la nefropatía establecida31.
La diabetes mellitus como causa de enfermedad renal crónica ha incrementado su incidencia y prevalencia de forma paulatina en los últimos años en todo el mundo. Se han hecho cálculos respecto al número global de pacientesdiabéticos en el mundo y se ha estimado que podrían llegar a 366 millones de personas en 2025, sobre todo a expensas de la diabetes mellitus tipo 231.
Entre 25 y 40% de los pacientes diabéticos tendrá algún grado de nefropatía a lo largo de su evolución, prevalencia que dependerá de numerosos factores implicados en su patogenia (genéticos, grado de control de la glucemia, manejo adecuado o no de la presión arterial, dislipidemia, tabaquismo, aparición de microalbuminuria y progresión hacia macroalbuminuria), lo que marcará la evolución hacia la nefropatía establecida31.
	
Entre un 30-40% de los pacientes con DM tipo 1 o tipo 2, desarrollarán a lo largo de su vida, enfermedad renal crónica (ERC).29 La afectación renal en el paciente diabético es muy diversa. La ERD corresponde a la afectación renal consecuencia de la DM, sin evidencia histológica. La nefropatía diabética (ND) es el conjunto de los hallazgos histológicos compatibles con afectación de la DM a nivel renal (es decir, que se dispone de una biopsia renal). En último lugar, está la nefropatía no diabética (NND), en la que los hallazgos en la biopsia renal corresponden a una afectación renal diferente de la DM32.
	
3.4.1 Bases fisiopatológicas del tratamiento	
En las enfermedades renales crónicas hay un factor productor y otros que contribuyen a la progresión del daño producido por el primero. En modelos experimentales con ratas sometidas a nefrectomía 5/6, aparece una enfermedad glomerular absolutamente independiente del daño producido por la cirugía, que se caracteriza por proteinuria y progresión de la insuficiencia renal. La histología muestra hipertrofia y esclerosis focal y segmentaria en los glomérulos remanentes33. 
En ese modelo es evidente que después del factor productor de insuficiencia renal, la nefrectomía 5/6, se agregan otros responsables de la enfermedad glomerular y la progresión del daño renal. Hay evidencias experimentales que el aumento del flujo plasmático renal (QB), presión del capilar glomerular (PCG) la consecuente hiperfiltración que aparece en las nefronas remanentes es la causa del daño glomerular agregado a la condición de fondo y progresión del daño renal. A la semana de nefrectomía 5/6 en ratas machos Munich-Wistar se observa que la PCG de las nefrectomizadas 5/6 respectivamente es 63 mmHg vs 49 mmHg en los controles y la (taza de filtración glomerular por nefrón aislada (SNGFR) es de 62nL/min vs 28nL/min. (Figura 1). Estos cambios funcionales se acompañan de alteraciones estructurales iniciales como gotas de reabsorción proteica en las células epiteliales, fusión podocitaria y expansión del mesangio33.
3.5 Nefropatía Diabética
Este término se aplica al conjunto de lesiones que aparecen en los riñones debido al exceso de glucosa en sangre, de esta manera produce toxicidad a las nefronas, que afecta la filtración glomerular y dando lugar a cuadros clínicos como proteinuria subnefrótica, síndrome nefrótico e insuficiencia renal crónica. El desarrollo de nefropatía diabética se asocia a un gran incremento de la morbilidad y mortalidad prematura en pacientes con diabetes mellitus, siendo además la causa individual más importante de insuficiencia renal en el mundo occidental. Constituye la etiología de insuficiencia renal con mayor aumento proporcional en las últimas décadas y las previsiones contemplan un mayor crecimiento en los próximos años34.
Clasificar a los pacientes con nefropatía diabética de acuerdo a la fase evolutiva puede ser de gran utilidad clínica tanto por su valor predictivo como para establecer la estrategia terapéutica más adecuada en cada caso34. Es por esto que a la nefropatía diabética se la divide en cinco estadios que son:
Estadío I
Tipo I Aumento del tamaño renal. Hipertrofia glomerular. Hiperfiltración (aumento del FG a 150 ml/m)
Tipo II El tamaño renal puede no estar aumentado. El FG está aumentado comparado con población sana de igual edad y peso (> 15 % del FG esperado). La hiperfiltración puede mantenerse por un período de 10 años.
Estadío II
Tipo I: A partir de los 5 años del diagnóstico. Expansión mesangial. Engrosamiento de la membrana basal.
Tipo II: El comienzo de aparición es incierto. Iguales cambios histológicos. Etapa clínicamente silente. Puede aparecer microalbuminuria en forma transitoria en presencia de hiperglucemia o actividad física.
Estadío III (Microalbuminuria o Nefropatía incipiente)
Tipo I Se presenta entre los 5 y 15 años de enfermedad. Prevalencia < 20%. TA puede aumentar con la progresión de la MA Disminuye el FG. El 80% progresa a estadío IV.
Tipo II Puede estar presente al momento del diagnóstico. Prevalencia 20- 40%
Estadío IV: Aparecen manifestaciones evidentes de nefropatía, hay reducción progresiva de la filtración glomerular, la proteinuria sobrepasa los niveles de microalbuminuria y puede alcanzar niveles nefróticos; además se presenta hipertensión arterial secundaria a la nefropatía. La nefropatía diabética es definida por la presencia de proteinuria clínicamente detectable, con excreciones que exceden de 300 mg/min (500mg/24horas).
Estadío V: Existen manifestaciones de uremia y los pacientes requieren tratamiento substitutivo con diálisis. La duración media del estadio IV es de 10 años. El pronóstico de los pacientes que evolucionan a este estadio es pobre; la sobrevida media es únicamente de 7 meses.
3.5.1 Fisiopatología de la Nefropatía Diabética
Son múltiples los mecanismos que se identifican como participantes en la fisiopatología del daño renal del diabético y algunos de ellos se interrelacionan claramente. Deben resaltarse por su particular importancia las alteraciones del metabolismo de la glucosa, así como otras alteraciones metabólicas y factores hemodinámicos35.
a. Alteraciones metabólicas: Los niveles elevados de glucosa favorecen la glucosilación de proteínas estructurales, lo cual puede llevar a engrosamiento de la membrana basal glomerular, pérdida de la capacidad de selección por carga de moléculas filtradas y daño celular directo. Por otra parte, la acumulación de polioles en las células renales puede conducir a alteraciones funcionales y estructurales.
b. Alteraciones hemodinámicas: Con frecuencia el paciente con DM2 presenta en la etapa temprana de su enfermedad una elevación en la tasa de filtración glomerular. Los mecanismos que conducen a este aumento son múltiples y entre ellos se cuenta la hiperglicemia, un incremento local de prostaglandinas vasodilatadoras, elevación de glucagón, hormona de crecimiento y catecolaminas.
c. Alteraciones anatómicas: El engrosamiento de la membrana basal glomerular y la expansión del mesangio son las lesiones glomerulares características de la nefropatía diabética.
d. Proteinuria: En el riñón sano los capilares glomerulares impiden el paso de macromoléculas hacia el espacio urinario mediante una selección por tamaño de la molécula y por la carga eléctrica de la misma35.
	
3.5.2 La Hiperglucemia como Factor Determinante para el Desarrollo De La Nefropatía Diabética.
Una de las características que sin duda es determinante en la fisiopatología de las complicaciones que se asocian a la diabetes mellitus lo constituye la presencia de una situación de hiperglucemia crónica, lo cual es evidente que un mal control glucémico constituye un predictor independiente del desarrollo y progresión de la enfermedad renal asociada a la diabetes, así como de otras complicaciones de la enfermedad36.
La eficacia de un estricto control glucémico puede reflejarse en una remisión parcial de la hiperfiltración inicial e hipertrofia glomerular y el retraso en la aparición de microalbuminuria. Se ha observado que una normoglucemia mantenida y prolongada puede llegar a estabilizar o disminuir la microalbuminuria. Algunos autores postulan que el estricto control de la glucemia no frena la progresión del daño renal una vez que ha aparecido proteinuria36.
3.5.3 Tratamiento preventivo de la Nefropatía Diabética	
La estrategia dirigida a prevenir la progresión de la enfermedad comprende: diagnóstico e instituciónprecoz del manejo; control de la presión arterial y de la proteinuria (que implica el uso de inhibidores de la ECA, boqueadores del receptor AT1, bloqueo dual con ECA y AT1), bloqueadores del calcio no dihidropiridínicos y, eventualmente, antagonistas de la aldosterona); restricción de la ingesta proteica; control del tabaquismo; tratamiento de la dislipidemia; control de la glicemia y de la obesidad; manejo de la hiperfosfemia y corrección de la acidosis; y también se plantea la necesidad de corregir precozmente la anemia y favorecer la quelación del plomo37.
El buen control de la diabetes es el mejor método de prevención de la nefropatía diabética. Cuando está presente el síndrome clínico de esta nefropatía diabética, el tratamiento debe ser realizado por un equipo que incluye el clínico diabetólogo, nefrólogo, oftalmólogo cardiólogo y la nutricionista37. El tratamiento optimizado de la diabetes como método de prevención de la nefropatía diabética o como tratamiento en la nefropatía incipiente o clínica se afirma en base a los resultados del estudio clínico DCCT y UKPDS. Este estudio demostró que el control metabólico cercano al normal reduce la aparición de microalbuminuria en un 39%, mientras que respecto a la presencia de macroproteinuria en un 54%38.
3.6 Definición de Microalbuminuria
La microalbuminuria (μAlb) es un marcador precoz de daño renal la cual aumenta en complicaciones cardiovasculares presentes en diabetes hipertensión arterial. El análisis de micro albúmina-creatinina es una práctica clínica que para los médicos especialistas es considerada un factor no solo de riesgo vascular si no renal que se debe autorizar desde la práctica ambulatoria. Hablamos de microalbuminuria cuando la cantidad de albúmina en la orina está comprendida entre 20 y 300 mg/24 horas. Este aumento débil de la albúmina en la orina suele indicar una nefropatía en su fase de inicio. Habitualmente se busca la presencia de albúmina en la orina para controlar el funcionamiento del riñón, especialmente en las personas diabéticas o pacientes con hipertensión arterial para prevenir los riesgos cardiovasculares39.
La prueba de microalbuminuria se hizo conocida en los estudios clásicos de diabéticos tipo 1, donde se demuestra que es el marcador más temprano de daño renal y un predictor de pacientes con riesgo de llegar con insuficiencia renal terminal. En cambio, en pacientes con diabetes tipo 2 también es un marcador precoz de daño renal, el significado del hallazgo de microalbuminuria es un predictor de riesgo cardiovascular elevado, la diferencia radica en que pacientes con diabetes tipo 2 tienen mayor edad, posiblemente muchos años de hipertensión arterial y dislipemia y por lo tanto mayor riesgo cardiovascular que los pacientes con diabetes tipo 1 que comienzan con microalbuminuria. Habitualmente en pacientes con diabetes tipo 1 la hipertensión comienza con la aparición de microalbuminuria40.
3.7 Significado Clínico De La Microalbuminuria
Pacientes diabéticos con una tasa de excreción de albúmina entre 20 y 300 μg/min, tienen un riesgo 20 veces mayor de desarrollar nefropatía clínica. Mientras que sólo un 4% de los pacientes diabéticos con tasas de excreción normales desarrollan la nefropatía clínica. Cuanto mayor y más consistente sea la tasa de excreción, mayor es el riesgo de progreso y subsecuente deterioro en la función renal41. 
Valores persistentes entre 20 y 300 mg/día se consideran como microalbuminuria y mayores a 300 mg/día se consideran macroproteinuria o clínicamente significativa. Debe reconocerse que el término microalbuminuria no refleja la medición de una albúmina de menor tamaño, sino que es un modo de referir a un rango determinado de la concentración de albúmina en orina42. 
3.8 Diagnóstico diferencial
La albumina se considera como patológica cuando la concentración está por encima de 30 y 300 mg en esta existe una relación muy cercana cuando se elevan los niveles séricos de la creatinina lo que lleva a un aumento de daño renal. La descripción del valor pronóstico de la micro albuminuria, que expresa una elevación anormal de la excreción urinaria de albúmina en ausencia de proteinuria clínica leva a identificar la relación entre la hipertensión y la secreción de proteínas en orina lo que indica que una alta prevalencia oculta de enfermedad renal en la población adulta hipertensa. Entre los valores para determinar si la microalbuminuria en orina es anormal se tiene de referencia entre 20 a 300 mg/24 horas. Científicos han podido afirmar que la micro albuminuria es un predictor para enfermedad a nivel cardiaco y renal evaluándose que los pacientes con menos microalbumuria en los niveles de orina tienen mejor pronóstico43.
	
3.9 Medición de Microalbuminuria
Inicialmente, la microalbuminuria se medía en orina de 24 h o en una muestra matinal expresada como mg/ml. Estas mediciones presentan múltiples inconvenientes desde la recolección de toda la orina de un día hasta el efecto de la dilución o concentración urinaria. Por ello, se ha propuesto que la determinación se realice en una muestra de orina matinal, efectuando en ella la medición de albúmina y creatinina, y que los resultados se expresen como el cuociente albuminuria/creatininuria, en mg/g. Este cuociente tiene una excelente correlación con la medición tradicional en orina de 24 h. Por otro lado, en la actualidad las cintas reactivas, diseñadas especialmente para su medición, permiten medir la EUA con mucha confiabilidad y sensibilidad, comparado con técnicas más sofisticadas como la nefelometría44. 
3.9.1 Frecuencia de la enfermedad
La microalbuminuria es uno de los laboratorios utilizados en la prevención primaria. 9 En el mundo se estima que el 50% de las enfermedades cardiovasculares es producto de la elevación de la presión arterial, afecta entre el 25 y el 30% de toda la población del planeta. Según lo señala el Ministerio de Salud y Protección Social en el 2014 la OMS, la consulta médica más frecuente es Hipertensión arterial, en el año 2015 la hipertensión fue la más altas del país con un incremento del 9.46%.45
3.9.2 Referencias estadísticas de la patología	
La enfermedad renal crónica (ERC) es un padecimiento que progresivamente ha venido incrementando su incidencia y prevalencia en los últimos años, considerándose que afecta a más del 10% de la población mundial, catalogándose como una epidemia mundial. Aunque no en todos los países se cuenta con estadísticas al respecto, el Unites States Renal Data System (USRDS) muestra un incremento exponencial en la incidencia por millón de habitantes de esta enfermedad en etapa avanzada desde 1996, con 74,917 pacientes hasta 2014 con 118,014 pacientes, de los cuales el 44.2% es por nefropatía diabética (ND) y el 28.6% por nefropatía hipertensiva (NH), afectando al grupo etario de 45-74 años en mayor proporción (64.4%), lo cual implica que deben emplearse medidas preventivas en los años previos para evitar este incremento desenfrenado de la ERC avanzada en estas 3 décadas, algo que magnifica la morbimortalidad en los pacientes, aunque estos datos corresponden en su mayoría a población no hispana (86.5%),la tendencia es similar en el continente europeo, América Central y Sudamérica46.
3.9.3 Control de hiperglicemia	
No se discute que es este el principal mecanismo de tratamiento, existiendo una serie de trabajos publicados en la literatura que así lo indican. Los estudios de la diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT), han demostrado que en pacientes diabéticos en tratamiento insulínico intensivo con más de 5 años de evolución, se logró una prevención primaria en el 34% de los casos y que los que presentaban albuminuria en rango mayor de 40 g/min, con un control adecuado de la glicemia, se detuvo la progresión hacia nefropatía diabética etapa V en 58% de los casos. Estudios más recientes del DCCT, con 6,5 años de seguimiento de tratamiento intensivo, revelan una disminución de ND 35 a 90% de retinopatía, nefropatía y neuropatía, en los distintos grupos,siendo mayor mientras antes se haya instalado el tratamiento intensivo y con hemoglobinas glicosiladas menores de 7% en adultos y menores de 8% en niños47.
3.10 Dieta hipoproteica
Es un elemento terapéutico frecuentemente utilizado en diversas nefropatías, ya que se sabe disminuye la presión en el interior del ovillo glomerular, con lo que se logra el retardo del daño. En este caso específico su utilidad parece estar también en su uso preventivo. El aumento del aporte proteico intensifica la hiperfiltración lo que origina hipertensión intracapilar en el ovillo glomerular y daño. Sin embargo, para que se produzca el efecto protector la disminución en el aporte debe ser bastante drástica (0,6 g/kg/día de aporte proteico), lo que hace al régimen mal tolerado, y lo que es más importante en el paciente pediátrico, interfiere con el crecimiento y desarrollo, por lo que no se aconseja en etapas tempranas de la ND48.
3.11 Relación del tratamiento de la hipertensión arterial con nefropatía diabética
Prácticamente el 100% de los pacientes diabéticos con afectación renal, en cualquiera de sus grados, es hipertenso. El tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) en estos pacientes debe enfocarse, como primera medida, hacia el control de las cifras de presión arterial hasta los valores recomendados, pero es imprescindible la utilización de fármacos que hayan demostrado “nefroprotección”, es decir, que sean capaces, si no de regresar, al menos de enlentecer la progresión del daño renal49. 
Cualquier medida que reduzca los niveles de hipertensión arterial retarda la evolución de la ND hacia su fase terminal. Sin embargo, los mejores resultados se han obtenido con el uso de inhibidores de la enzima convertidora. Uso de inhibidores de la enzima convertidora en pacientes no hipertensos: Se ha demostrado que el uso precoz de estos medicamentos en pacientes diabéticos adultos no hipertensos ejerce un poderoso efecto protector en el daño renal, que va más allá de su efecto sobre la presión arterial. Este efecto se explica por la disminución de la presión en el interior del ovillo glomerular, ya que su acción vasodilatadora es mucho más marcada a nivel de la arteriola eferente49.
3.12 La hiperglucemia como factor determinante para el desarrollo de la nefropatía diabética.
Es típico que la presencia de un estado hiperglucémico crónico sea sin duda un factor determinante en la fisiopatología de las complicaciones relacionadas con la diabetes, demostrando que el mal control glucémico es un predictor independiente del desarrollo y progresión de la enfermedad renal diabética. así como otras complicaciones de la enfermedad50.
La evidencia que respalda el papel de la hiperglucemia en la patogénesis de la nefropatía diabética, deriva del estudio del Diabetic Control and Complications Trial (DCCT), que demostró como la terapia intensificada con insulina (HbA1c <7%) disminuyo en un 50% el desarrollo de la nefropatía diabética. Estudios más recientes, como el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) en DM2, evidencian una disminución de 29% de la microalbuminuria y de 39% de riesgo para proteinuria49; sin embargo, con niveles de HbA1c superior al 10% el riesgo de desarrollar microalbuminuria se incrementa de forma exponencial con independencia de la duración de la diabetes50
La eficacia de un estrecho control glucémico puede reflejarse en la remisión parcial de la hiperfiltración inicial y la hipertrofia glomerular y en el retraso del inicio de la microalbuminuria. Se ha encontrado que la normoglucemia prolongada y prolongada puede estabilizar o reducir la microalbuminuria. Algunos autores plantean la hipótesis de que un control glucémico estricto no previene la progresión del daño renal tras la aparición de proteinuria50.
A pesar del reconocimiento de la hiperglucemia como condición necesaria y principal elemento determinante del desarrollo de la nefropatía diabética, existen diversos procesos que confluyen para iniciar los cambios funcionales y estructurales a nivel renal, y que van a conducir a una modificación de la hemodinámica corpuscular y la estimulación de procesos de proliferación e hipertrofia celulares. La modificación de diversas moléculas por el ambiente hiperglucémico, con la formación final de los productos avanzados de la glicosilación, juega un papel fundamental. Asimismo, los niveles elevados de glucosa ejercen sus efectos tóxicos en el interior de las células a través de su incorporación por transportadores de glucosa, activándose una cadena enzimática de distintas reacciones que incluyen: formación de sorbitol, aumento de stress oxidativo, activación de la protein kinasa C y activación de la ruta de la hexosaminasa50.
	
3.13 Fases Clínica	
La presentación clínica depende de la etapa metabólica en la cual se encuentre la persona al momento de la consulta:
Fase inicial: la población de células beta aún está por encima del 20 a 30% de la cantidad total, razón por la cual aún existe una producción aceptable de insulina. Se evidencia solo una intolerancia a la glucosa expresada por aumento en los niveles de glicemia pre o postprandiales. Clínicamente puede encontrarse una leve pérdida de peso, así como enuresis51.
Fase establecida: la disminución de la insulina circulante es significativa por lo que la hiperglicemia es manifiesta con cifras diagnosticas: Preprandiales: iguales o mayores a 126 mg/dl. Postprandiales: iguales o mayores a 200 mg/dl. Se encuentra al paciente ansioso, con polidipsia muy marcada acompañada de poliuria y deshidratación. Debe tenerse presente que en individuos con deshidratación y poliuria siempre debe descartarse Diabetes tipo 1.51
Además, hay presencia de cuerpos cetónicos en orina y sangre, lo que genera hiperventilación. Esta etapa se conoce como cetoacidosis y es la fase en la cual el 20 al 40% de los pacientes son diagnosticados. Si el diagnóstico no se realiza en este momento la acidosis metabólica progresa y tendremos a un paciente en fase
Severa51.
Fase severa: con gran dificultad respiratoria, angustiado, confuso y posteriormente entra en coma diabético con gran riesgo de muerte51.
3.14 Diagnóstico De La Nefropatía Diabética	
Se puede decir que una vez identificada la nefropatía diabética directa es inevitable su progresión a insuficiencia renal crónica terminal. Por ello, es muy importante detectar precozmente a los pacientes con factores de riesgo y formas incipientes de daño renal. Para ello, es necesario controlar la diabetes y la presión arterial, evitando la acumulación de derivados de la glucosa y el exceso de sangre que ingresa a los glomérulos.
Clínicamente la enfermedad renal en pacientes diabéticos se caracteriza por el aumento de excreción urinaria de albúmina, a partir de normoalbuminuria, que progresa a microalbuminuria, macroalbuminuria, y eventualmente a enfermedad renal terminal52.
El riesgo de desarrollar una insuficiencia renal se hace significativo cuando se empieza a detectar en la orina la presencia constante de albúmina en cantidades significativas, esto se determina por métodos de inmuno ensayo, pero todavía no son detectables con los métodos químicos para medir proteinuria, por este motivo, la detección temprana de daño renal se lo realiza por la presencia de pequeñas cantidades de albúmina en orina, a las cuales se las denomina microalbuminuria52.
3.15 Cambios Hemodinámicos a nivel renal
La hiperfiltración es la primera consecuencia de los cambios hemodinámicos producidos por la hiperglicemia. Esto se produce por una dilatación de la arteriola aferente mediante agentes vasoactivos, tales como el factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1), glucagón, óxido nítrico, factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y las prostaglandinas. El aumento de la filtración provoca que llegue más glucosa al túbulo proximal y se activen los co-transportadores de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2). De esta forma, la cantidad de cloruro sódico que llega a la mácula densa disminuye, perpetuándose la dilatación de la arteria aferentepor el feedback túbulo-glomerular. A su vez, se produce una constricción de la arteriola eferente por el aumento a nivel local de Angiotensina II, que contribuye a los cambios en la autorregulación y conlleva a una hipertensión glomerular53.
Por otro lado, la hiperglucemia, la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensatoria causan de forma independiente daño endotelial mediante mecanismos intracelulares, a través del aumento de la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS), la activación de la proteína kinasa C (PKCs) y productos avanzados de la glucosilación. Además, la hiperinsulinemia aumenta la secreción de endotelina-1 (ET-1) a nivel endotelial, y como consecuencia, se produce vasoconstricción y disfunción vascular. Además, la activación del receptor A de la endotelina a nivel renal, también produce daño podocitario, estrés oxidativo, inflamación y fibrosis54.
3.16 Hiperactivación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
La hiperglicemia y los productos avanzados de la glicosilación inducen una expresión de renina y angiotensinógeno en las células renales mediante ROS y la proteína G-receptor acoplado GPR91 específica renal55. La activación del sistema renina-angiotensina- aldosterona (SRAA) empeora la evolución de la ND55. La angiotensina II (junto con el factor de crecimiento transformante (TGF-β1)) está involucrada en el proceso de fibrosis tisular, incluyendo disfunción tubular renal y atrofia, reducción del número de pequeños vasos y una hipoxia crónica55. La aldosterona también juega un papel importante en la fisiopatología de la ND, regulando la expresión genética, incluyendo la sobreexpresión de factores pro-escleróticos como el inhibidor de la activación del plasminógeno 1 (PAI-1) y TGF-β1, promoviendo la infiltración de macrófagos y la consecuente fibrosis renal56.
	
3.17 Pronóstico renal y supervivencia de los pacientes con nefropatía diabética
Los pacientes diabéticos con complicaciones crónicas tienen un aumento del riesgo cardiovascular, y de éstos los pacientes que tienen ND aún tienen mayor riesgo57. A su vez la ND es la primera causa de ERC conocida en nuestro medio58, como se ha explicado previamente. Así, es importante encontrar marcadores pronósticos clínicos para poder realizar un seguimiento de los pacientes. Como ya hemos visto en la historia natural de la enfermedad, conforme avanza la ND en el tiempo aumenta la EUA. Se ha evidenciado que en las ND demostradas por biopsia renal, los pacientes con mayor proteinuria tienen un peor pronóstico renal, ya sea con función renal normal o alterada59. 
En cuanto a los hallazgos histológicos y su pronóstico, la clasificación de Tervaert60, tiene un gran valor clínico. En cuanto a los hallazgos glomerulares, conforme se avanza en el número de clase, y por tanto con mayor cronicidad en las lesiones, se evidencia un peor pronóstico renal. De igual forma, a medida que aumenta el score de afectación intersticial y la arterosclerosis, se evidencia un peor pronóstico renal61. Además, la presencia de mesangiolisis, lesiones nodulares y exudativas a nivel glomerular, la presencia de IFTA, aterosclerosis son factores independientes de mal pronóstico renal.
En relación a la supervivencia de estos pacientes con ND demostrada por biopsia renal se ha evidenciado que la presencia de una proteinuria severa, mayor edad, mal control de las cifras de PAS y la presencia de IFTA son factores independientes de mortalidad por cualquier causa62. Por tanto, existe una clara correlación entre los hallazgos clínicos e histológicos de la ND y su pronóstico.
3.18 Papel de la biopsia renal en el paciente diabético
En la última década se ha evidenciado un aumento de diagnóstico de ND en las biopsias renales realizadas en riñón nativo. Si en la década de 1986-1995 la ND constituía un 5,5% del total de las biopsias renales, en la década 2006-2015 este porcentaje aumentó hasta un 19,1%63. Las indicaciones mayores de biopsia renal en el paciente afecto de diabetes serían: la sospecha de enfermedad sistémica, la presencia de hematuria (micro hematuria o macrohematuria), el fracaso renal agudo, el síndrome nefrótico y la aparición de proteinuria con una DM con menos de cinco años de evolución y sin retinopatía diabética. Por otra parte, las indicaciones menores de biopsia renal serían la presencia de microalbuminuria sin retinopatía diabética, un rápido aumento de la proteinuria y si este aumento se produce en una DM con menos de cinco años de evolución64.
3.19 Complicaciones asociadas a la biopsia renal
La biopsia renal guiada por ecografía es un procedimiento que ha mejorado en las últimas dos décadas. Sin embargo, es invasivo y no está exento de riesgos asociados. Se ha descrito que un 3% de las biopsias renales presentan hematuria macroscópica como complicación, y requiere trasfusión sanguínea un 0,9% de los casos65. Las complicaciones mayores, con necesidad de embolización de la arteria renal o intervención quirúrgica son raras y la mortalidad es extremadamente rara66. 
El sexo femenino, la edad avanzada, la insuficiencia renal y la presencia de vasculitis son factores de riesgo de complicaciones asociadas a la biopsia renal66. Estos riesgos asociados no se han visto aumentados en la población diabética, si bien se necesitan más estudios en este tipo de población dado que con frecuencia la DM tipo 2 se asocia con sobrepeso y obesidad, y éstas sí, se han visto asociadas a un mayor riesgo de complicaciones asociadas a la biopsia renal67. 
3.20 Pruebas Y Exámenes
Se puede realizar un análisis de orina en la búsqueda de hiperglucemia; sin embargo, hay que tener en cuenta que la prueba de orina sola no diagnostica diabetes. La sospechar que el paciente tiene diabetes si su azúcar en la sangre es superior a 200 mg/dL. Para confirmar el diagnóstico, se deben hacer uno o más de los siguientes exámenes68: 
Exámenes de sangre:
a. Glucemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor de 126 mg/dL en dos oportunidades. Los niveles entre 100 y 126 mg/dL se denominan alteración de la glucosa en ayunas o prediabetes. Dichos niveles se consideran factores de riesgo para la diabetes tipo 2.
b. Examen de hemoglobina A1c:
Normal: menos de 5.7%
Prediabetes: entre 5.7% y 6.4%
Diabetes: 6.5% o superior
c. Prueba de tolerancia a la glucosa oral: se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dL luego de 2 horas (esta prueba se usa con mayor frecuencia para la diabetes tipo 2)69. 
Las pruebas de detección para diabetes tipo 2 en personas asintomáticas se recomiendan para:
Niños obesos que tengan otros factores de riesgo para diabetes, comenzando a la edad de 10 años y repitiendo cada dos años.
Adultos con sobrepeso (IMC superior a 25) que tengan otros factores de riesgo.
Adultos de más de 45 años, repitiendo cada tres años70.
3.21 Tratamiento
No hay cura para la diabetes. El tratamiento consiste en medicamentos, dieta y ejercicio, y tiene como objetivo mantener el nivel de azúcar en la sangre dentro de los límites normales para minimizar el riesgo de complicaciones de la enfermedad.
En muchos pacientes con diabetes tipo II no sería necesaria la medicación si se controlase el exceso de peso y se llevase a cabo un programa de ejercicio físico regularmente. Sin embargo, es necesaria con frecuencia una terapia sustitutiva con insulina o la toma de fármacos hipoglucemiantes por vía oral71.
 
Fármacos hipoglucemiantes orales. Se prescriben a personas con diabetes tipo II que no consiguen descender la concentración de azúcar en sangre a través de la dieta y la actividad física, pero no son eficaces en personas con diabetes tipo I71. 
Tratamiento con insulina. En pacientes con diabetes tipo I es necesario la administración exógena de insulina ya que el páncreas es incapaz de producir esta hormona. También es requerida en diabetes tipo II si la dieta, el ejercicio y la medicación oral no consiguen controlar los niveles de glucosa en sangre. La insulina se administra a través de inyecciones en la grasa existentedebajo de la piel del brazo, ya que si se tomase por vía oral sería destruida en aparato digestivo antes de pasar al flujo sanguíneo. Las necesidades de insulina varían en función de los alimentos que se ingieren y de la actividad física que se realiza. Las personas que siguen una dieta estable y una actividad física regular varían poco sus dosis de insulina71. 
Sin embargo, cualquier cambio en la dieta habitual o la realización de algún deporte exigen modificaciones de las pautas de insulina. La insulina puede inyectarse a través de distintos dispositivos72: 
Jeringuillas tradicionales, de un solo uso, graduadas en unidades internacionales (de 0 a 40)
Plumas para inyección de insulina. Son aparatos con forma de pluma que tienen en su interior un cartucho que contiene la insulina. El cartucho se cambia cuando la insulina se acaba, pero la pluma se sigue utilizando.
Jeringas precargadas. Son dispositivos similares a las plumas, pero previamente cargados de insulina. Una vez que se acaba la insulina se tira toda la jeringa. El nivel de glucosa en sangre depende de la zona del cuerpo en que se inyecta la insulina. Es aconsejable que se introduzca a través del abdomen, los brazos o muslos. Penetra más rápidamente si se inyecta en el abdomen.
Se recomienda inyectar siempre en la misma zona, aunque desplazando unos dos centímetros el punto de inyección de una vez a otra. Hay que evitar las inyecciones en los pliegues de la piel, la línea media del abdomen y el área de la ingle y el ombligo72. 
Es importante señalar que la temprana detección de Microalbuminuria en los diabéticos pesquisa individuos en riesgo de progresión a etapas avanzadas de enfermedad renal, eventos cardiovasculares y muerte, permitiendo la implementación precoz de terapias efectivas de protección renal y cardiovascular. Considerando que la Microalbuminuria se asocia a diversos factores de riesgo renal y cardiovascular, se recomienda una estrategia terapéutica intensiva multifactorial para controlar todos los factores de riesgo73
	BASES
	INTERVENCION
	OBJETIVO
	Optimizar glicemia
	Dieta,	insulina	o
hipoglucemiantes orales
	HbA1c <7%
	Control de la PA
	IECA, ARA II*
	<130/80
	Control	de	la
Microalbuminuria
	IECA, ARA II*
	< 30mg/día
	Corregir Dislipidemia
	Estatinas
	LDL < 100 mg/dl
HDL > 45 mg/dl
Fuente: KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J KidneyDis 2007; 49 (Supply 2): S1-S17974.
ESPIRONOLACTONA: La espironolactona pertenece a una clase de medicamentos llamados antagonistas del receptor de la aldosterona. Hace que los riñones eliminen en la orina el agua y el sodio innecesarios del cuerpo, pero reduce la pérdida de potasio del cuerpo.
SGLT2: Los SGLT incluyen una gran variedad de proteínas de membrana que actúan en el transporte de glucosa, aminoácidos, vitaminas, iones y osmolitos a través de la membrana del borde "en cepillo" de los túbulos renales proximales, así como el epitelio intestinal75.
IECAS: Los IECA disminuyen rápidamente la presión arterial al impedir la transformación de angiotensina I en angiotensina II. Por tanto, su administración reduce los niveles plasmáticos de angiotensina II, elevándose la renina y la angiotensina I75.
ARA II: Son fármacos utilizados habitualmente para el tratamiento de la hipertensión arterial. Actúan bloqueando a distinto nivel el sistema renina-angiotensina, un mecanismo que tiene el organismo para regular de forma precisa la presión arterial76.
ESTATINAS: Las Estatinas son medicamentos que ayudan a disminuir la cantidad de colesterol y otras grasas en la sangre. Funcionan al: Bajar el colesterol LDL (malo). Aumentar el colesterol HDL (bueno) en la sangre77.
4. OBJETIVOS
4.1 Objetivo General	
Determinar la prevalencia de nefropatía diabética mediante la determinación microalbuminuria en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 del centro de convergencia, “EL ESFUERZO II, COBÁN, A.V.”
4.2 Objetivos específicos	
Identificar el porcentaje de pacientes diabéticos presenta microalbuminuria.
Determinar el estado de los pacientes diabéticos con microalbuminuria que presentan Nefropatía diabética.
Describir las comorbilidades más frecuentes en los pacientes diabéticos con Microalbuminuria.
Indicar el tipo de tratamiento adecuado para los pacientes diabéticos con Microalbuminuria que presentan Nefropatía diabética.
5. Metodología
5.1 Diseño del Estudio
La presente investigación corresponde al paradigma cuantitativo, El estudio que se realizará será un estudio descriptivo transversal de pacientes que constituyen el Club de diabéticos del Centro de Convergencia del barrio El Esfuerzo II de Cobán, A.V. Al respeto sobre el estudio cuantitativo para Tamayo y Tamayo (2009), enfatiza la necesidad de medir variables a través de codificaciones requeridas para el análisis de los hechos observados, valiéndose de procedimientos científicos78. En este sentido Arias (2006), establece que la investigación descriptiva “consiste en la caracterización de un hecho, fenómeno con el fin de establecer su estructura o comportamiento. Estos estudios miden de forma independiente las variables, aun cuando no se formulen hipótesis”79. Para Hurtado (2008) el diseño transversal descriptivo es aquel estudiado por el investigador en un momento único específico en el tiempo. En ese orden de ideas, los datos son recabados por la investigadora en un momento único, cuando aplica el instrumento tipo cuestionario a las unidades informantes determinadas de la investigación80.
5.2 Unidad de Análisis	
Esta unidad de análisis estará conformada por los pacientes de sexo masculino y femenino diagnosticados con Diabetes que formen parte del Club del diabético del Centro de Convergencia del barrio El Esfuerzo II de Cobán, A.V.	
5.3 Población	
La población de este estudio son los pacientes diabéticos tipo 2, que acuden al del Centro de Convergencia del barrio El Esfuerzo II de Cobán, A.V. los cuales conforman un grupo al que denominan “Club del diabético”.
5.4 Muestra	
Por ser una pequeña población para el estudio, se tomará la misma cantidad de pacientes diabéticos, los cuales son 44 personas pacientes diabéticos de la referida institución.
5.4.1 Tipo de Muestras	
Pacientes de sexo femenino y masculino en edades a partir de 35 años diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 2 y que conforman el Club del diabético del Centro de Convergencia del barrio El Esfuerzo II de Cobán, A.V. Se trata de un muestreo no probabilístico por conveniencia.
5.4.2 Marco Muestral
Se utilizarán papeletas de los registros médicos de pacientes diabéticos diagnosticados, con control médico en Centro de Convergencia de El Esfuerzo II, Cobán, Alta Verapaz.
5.4.3	Plan de Muestreo	
Considerando la accesibilidad del centro de salud comunitario y actualmente elevada afluencia de pacientes al mismo, y de ser de referencia Nacional, se procederá al cálculo del tamaño de la muestra utilizando la siguiente fórmula:
n=	(N) x (Z2 x (p) x (q)
(d2) x (N-1) + Z2 x (p) x (q)
Dónde:
n: Muestra.
N: es el tamaño de la población o universo (número total de posibles encuestados).
Z: es una constante que depende del nivel de confianza que asignemos. El nivel de confianza indica la probabilidad de que los resultados de nuestra investigación sean ciertos.
d: error muestral deseado. Es la diferencia que puede haber entre el resultado que obtenemos preguntando a una muestra de la población y el que obtendríamos si preguntáramos al total de ella.
p: proporción de individuos que poseen en la población la característica de estudio. Este dato es generalmente desconocido y se suele suponer que p=q=0.5 que es la opción más segura.
q: proporción de individuos que no poseen esa característica, es decir, es 1-p.
5.4.4	Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de Inclusión 
Pacientes con diagnóstico de Diabetes que cuente con registro médico en el Centro de Convergencia del barrio El Esfuerzo II de Cobán, A.V.
Pacientes miembros del Club del diabético del Centro